Khảo sát các xử trí song thai có tuổi thai ≥ 32 tuần tại bệnh viện từ dũ

Tuy nhiên, tác giảcũng chỉ ra điểm yếu trong nghiên cứu hồi cứu của mình, đó là các thông tin vềngôi thai, thứ tự thai và nguyên nhân tử vong chu sinh không chắc chắn, thiếu lý do sinh n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ MINH HIẾU

KHẢO SÁT CÁC XỬ TRÍ SONG THAI

CÓ TUỔI THAI ≥ 32 TUẦN TẠI BỆNH

VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ MINH HIẾU

KHẢO SÁT CÁC XỬ TRÍ SONG THAI

CÓ TUỔI THAI ≥ 32 TUẦN TẠI BỆNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệutrình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

NGUYỄN THỊ MINH HIẾU

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐẶC ĐIỂM SONG THAI 4

1.2 XỬ TRÍ SONG THAI 9

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 26

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.3 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 27

2.4 CÁCH TIẾN HÀNH 28

2.5 XỬ LÝ BIẾN SỐ 40

2.6 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 40

2.7 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU 42

3.2 CÁCH SINH 48

3.3 KẾT CỤC CUỘC SINH Ở MẸ VÀ CON 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 BÀN LUẬN VỀ NGHIÊN CỨU 60

4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TRÍCH DẪN: HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN 2016 - XỬ TRÍ ĐA THAI

TRÍCH DẪN: HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN 2016 - XỬ TRÍ THAI THỨ HAI TRONG SINH ĐÔI

TRÍCH DẪN: PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THAI THỨ HAI TRONG SONG THAI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP NHẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

CHẤP THUẬN (CHO PHÉP) CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

Ước lượng cân nặng

Adjusted Odd RatioAmerican College of Obstetricians andGynecologists

Body Mass IndexCrown-Rump LengthFluorescence In Situ HybridizationHemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets

In Vitro FertilizationNasal Continuous Positive Airway PressureNeonatal Intensive Care Unit

Odds RatioRelative RiskSociety for Assisted Reproductive Technology

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Adjusted Odd Ratio Tỉ số chênh có hiệu chỉnhAmerican College of Obstetricians and

Gynecologists

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

Fluorescence In Situ Hybridization Lai miễn dịch huỳnh quangHemolysis, Elevated liver enzymes,

Neonatal Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức sơ sinh

Oral Glucose Tolerance Test Nghiệm pháp dung nạp

Glucose

Society for Assisted Reproductive

Technology

Hiệp hội kỹ thuật hỗ trợ sinhsản

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Cơ chế hình thành các dạng song thai đồng hợp tử 4

Bảng 1.2 Chẩn đoán dạng song thai bằng siêu âm trong tam cá nguyệt I 5

Bảng 1.3 Tỉ lệ mổ lấy thai của các nghiên cứu hồi cứu trong nước 13

Bảng 1.4 Danh sách những điều cần chuẩn bị cho việc sinh song thai 15

Bảng 1.5 Tỉ lệ mổ lấy thai: ngoại xoay thai so với sinh ngôi mông thai thứ hai trong song thai 18

Bảng 1.6 Tỉ lệ thai suy: ngoại xoay thai so với sinh ngôi mông thai thứ hai trong song thai 18

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng tham gia nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn sản khoa và tình trạng lúc nhập viện 44

Bảng 3.3 Phân bố các dạng song thai 46

Bảng 3.4 Kiểu ngôi thai 47

Bảng 3.5 Tỉ lệ mổ lấy thai theo tuổi mẹ, tuổi thai, cách thức có thai, dạng song thai, kiểu ngôi 49

Bảng 3.6 Chỉ định mổ lấy thai, phương pháp vô cảm lúc mổ lấy thai 50

Bảng 3.7 Đặc điểm các trường hợp sinh ngả âm đạo 51

Bảng 3.8 Kết cục ở mẹ và các can thiệp sau sinh 53

Bảng 3.9 Tuổi thai và cân nặng thai lúc sinh 55

Bảng 3.10 Kết cục sơ sinh theo cách sinh 56

Bảng 3.11 Kết cục sơ sinh và tuổi thai 58

Bảng 3.12 Kết cục sơ sinh ở thai kì có thai tự nhiên và hỗ trợ sinh sản 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ thể hiện cách sinh trong song thai 48

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt hình thức sinh ở song thai 2 ối 21

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu tại khoa Hậu sản, Hậu phẫu, khoa Nhi 29

Trong những năm gần đây, cách xử trí song thai lúc sinh đã có nhiều thayđổi, đặc biệt tỉ lệ mổ lấy thai đang có xu hướng tăng lên Trên thế giới, tỉ lệ mổlấy thai trong song thai ngày càng cao [47], [49], [73] Tại Việt Nam, từ năm

1997 đến 2015, tỉ lệ mổ lấy thai cũng đã tăng nhanh từ 35,4% lên 84,2% [2],[3], [6]

Bệnh viện Từ Dũ được biết đến như một bệnh viện đầu ngành về sảnphụ khoa của cả nước, đồng thời là trung tâm sản phụ khoa lớn nhất khu vựcphía Nam Theo số liệu thống kê của bệnh viện trong những năm gần đây, songthai chiếm tỉ lệ khá cao và đang có xu hướng tăng lên Trong năm 2016, songthai chiếm 1.473/66.086 (2,22%) tổng số sinh, tỉ lệ trong năm 2017 là1.596/68.921 (2,32%) và trong 6 tháng đầu năm 2018, song thai chiếm808/31.019 (2,60%) trường hợp sinh tại Từ Dũ Tuy nhiên, phác điều trị tạibệnh viện Từ Dũ năm 2015 chỉ đề cập đến cách sinh thai thứ hai trong songthai mà chưa có hướng dẫn cụ thể nào về thời điểm sinh cũng như cách sinh

đối với các trường hợp song thai Tại bệnh viện Từ Dũ cho đến nay cũng chưa

có nghiên cứu nào khảo sát cách xử trí song thai lúc sinh cũng như các kết cụcsau sinh ở mẹ và con, nhằm đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp lúcsinh Do đó, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu “Khảo sát các xử trí song thai

có tuổi thai ≥ 32 tuần tại bệnh viện Từ Dũ”, nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu:

Tỉ lệ mổ lấy thai trong song thai là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM SONG THAI

1.1.1 Tỉ lệ song thai

Song thai chiếm tỉ lệ 3,39% trong các ca sinh sống tại Mỹ trong năm

2014 [42] Tỉ lệ song thai đã tăng liên tục trong những thập kỉ qua do mẹ cótuổi mang thai ngày càng lớn và sự phát triển của công nghệ hỗ trợ sinh sản.Trong ba thập niên từ 1980 đến 2009, tỉ lệ sinh song thai đã tăng 76%, từ 1,89%lên 3,32% Tuy nhiên, kể từ năm 2004, tỉ lệ này khá ổn định [66] Những phụ

nữ sau điều trị IVF đối mặt với nguy cơ mang song thai lên gấp 20 lần so với

có thai tự nhiên [16], [60] Theo thống kê của SART, tại Mỹ, trong năm 2010

có 26% thai kì sau IVF là song thai [8]

1.1.2 Các dạng song thai - cơ chế hình thành

Song thai có thể là song thai đồng hợp tử hoặc dị hợp tử

Bảng 1.1 Cơ chế hình thành các dạng song thai đồng hợp tử [66]

Thời điểm phân chia

trứng đã thụ tinh Dạng song thai

Tỉ lệ trong song thai đồng hợp tử

Song thai đồng hợp tử là kết quả từ sự thụ tinh của một trứng với mộttinh trùng, hợp tử hình thành phân chia, tạo thành hai phôi thai Loại song thaiđồng hợp tử phụ thuộc vào thời gian phân chia này [66]

Song thai đồng hợp tử có nguy cơ gặp kết cục bất lợi cao hơn so với songthai dị hợp tử do song thai đồng hợp tử có tỉ lệ dị tật cao hơn, sinh sớm hơn,cân nặng lúc sinh thấp hơn và tỉ lệ chết lưu và tử vong sơ sinh cao hơn [66].

Song thai dị hợp tử là kết quả của hai trứng được thụ tinh bởi hai tinhtrùng và hình thành hai phôi riêng biệt

1.1.3 Chẩn đoán song thai

Chẩn đoán song thai: Siêu âm là một phương tiện an toàn và chính xác,được sử dụng để chẩn đoán song thai Vào tuần thứ 5 kể từ ngày đầu kì kinhcuối, có thể quan sát thấy 2 túi thai và 2 túi noãn hoàng riêng biệt, tuần thứ 6

có thể ghi nhận hoạt động của hai tim thai [66]

Chẩn đoán dạng song thai: Chẩn đoán dạng song thai bằng siêu âm trongtam cá nguyệt I Bên cạnh chẩn đoán song thai, chẩn đoán dạng song thai cũngđược đặt lên hàng đầu nhằm giúp bác sĩ sản khoa đưa ra hướng theo dõi vàchăm sóc tiền sản tối ưu cho thai Cần thiết phải chẩn đoán dạng song thai mộtbánh nhau hay hai bánh nhau, tư vấn cho thai phụ và gia đình cụ thể, chi tiếthơn về các nguy cơ sản khoa và kết cục chu sinh của chúng Số lượng bánhnhau là yếu tố có tính chất quyết định trong giám sát và quản lý thai, điển hìnhnhư trong trường hợp song thai một bánh nhau yêu cầu phải được theo dõi chặtchẽ hơn, đặc biệt theo dõi nguy cơ hội chứng truyền máu song thai

Bảng 1.2 Chẩn đoán dạng song thai bằng siêu âm trong tam cá nguyệt I [66]

Loại song thai Số túi thai Số túi ối Màng phân chia

1.1.4 Nguy cơ đối với thai kì song thai

Song thai làm tăng các biến chứng trong thai kì ở mẹ như đái tháo đườngthai kì, rối loạn tăng huyết áp, băng huyết sau sinh Điểm đáng lo ngại nhất ởthai kì song thai đó chính là song thai liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử vong

và bệnh tật ở sơ sinh Hầu hết bệnh suất và tử suất chu sinh trong song thai liênquan đến thai non tháng Những thai phụ mang song thai có nguy cơ sinh noncao hơn đơn thai Cụ thể, tỉ lệ song thai sinh trước 37 tuần và 32 tuần lần lượt

là 58,8% và 11,4%, ở đơn thai tỉ lệ sinh trước 37 tuần và 32 tuần lần lượt là10,4% và 1,6% [54] Tỉ lệ tử vong sơ sinh ở song thai là 23,6/1.000 ca sinhsống cao hơn ở đơn thai là 5,4/1.000 ca sinh sống Đặc biệt, sinh non trước 32tuần, sơ sinh ở thai kì song thai có nguy cơ cao hơn về xuất huyết não, bệnh lýnhuyễn chất trắng quanh não thất, bại não [65], [80]

1.1.5 Thời điểm sinh

Sơ sinh trong song thai luôn phải đối mặt với các nguy cơ của sinh nontuy nhiên nguy cơ tử vong chu sinh ở song thai lại bắt đầu tăng trở lại vàokhoảng 38 tuần [26] Muốn duy trì một thai kì song thai hai nhau – hai ối trên

38 tuần cần đảm bảo các yếu tố như sự tăng trưởng của thai, thể tích nước ốibình thường cũng như các khảo sát sức khỏe thai nhi bình thường Không nênkéo dài qua 39 tuần bởi nguy cơ rõ ràng mà không có lợi ích nào cả [66] Thờiđiểm sinh cũng cần cân nhắc đến những biến chứng trên mẹ và thai Nhữngtrường hợp mẹ có đái tháo đường, tiền sản giật, lupus hoặc bệnh hồng cầu hìnhliềm không được kiểm soát hiệu quả thì vẫn phải chấm dứt thai kì sớm dù thaiphát triển bình thường [66]

Song thai một nhau – hai ối có tất cả những nguy cơ giống như song thaihai bánh nhau như tăng nguy cơ chuyển dạ sinh non, tiền sản giật, song thaimột nhau – hai ối còn có những nguy cơ đặc thù của nó như hội chứng truyền

máu song thai, hội chứng thiếu máu đa hồng cầu trong song thai và chậm tăngtrưởng chọn lọc trong tử cung, đây là những tình trạng dẫn tới nguy cơ thai lưu[66] Hơn nữa, có nhiều nghiên cứu đã bày tỏ mối quan ngại về sự gia tăngnguy cơ thai lưu ở những thai kì song thai một bánh nhau (không biến chứng)trong tam cá nguyệt III, nguy cơ này cao hơn trong song thai hai nhau – hai ốilên 7 lần [31].

Một tổng quan hệ thống [23], được công bố năm 2016, gồm 32 nghiêncứu, trên 35.171 thai kỳ song thai Kết luận về thời điểm sinh song thai đượcđưa ra như sau: đối với các trường hợp song thai hai bánh nhau không biếnchứng, nên xem xét sinh khi thai 37 tuần, đối với song thai một bánh nhau nênsinh khi thai 36 tuần

1.1.6 Một số đặc điểm chuyển dạ ở song thai cần lưu ý

Các kiểu ngôi thai: Tất cả kiểu ngôi của song thai trong chuyển dạ có thể

chia thành 3 nhóm như sau: (1) Hai ngôi đầu (2) Thai thứ nhất không phải ngôiđầu, thai thứ hai có thể là ngôi đầu hoặc không (3) Thai thứ nhất ngôi đầu, thaithứ hai không phải ngôi đầu Một nghiên cứu loạt ca gồm 362 cặp song thaiđược tiến hành bởi Chervenak và cộng sự [25] cho thấy: nhóm (1) chiếm 42,5%,nhóm (2) chiếm 19,1% và nhóm (3) chiếm 38,4%

Thay đổi ngôi thai: điều này xảy ra ở thai thứ hai sau khi sinh thai thứnhất Nguyên nhân do tử cung sau khi sinh thai thứ nhất trở nên rộng hơn, ngôithai thứ hai không được cố định sẽ thay đổi Trường hợp song thai hai ngôi đầu

có thai thứ hai thay đổi ngôi thai có ý nghĩa rất quan trọng Hiện tượng này có

tỉ lệ xuất hiện khoảng 11% [35] đến 20% [44] tùy theo nghiên cứu Do đó, thaiphụ mang song thai hai ngôi đầu rất cần được tư vấn về hiện tượng này khi sinhngả âm đạo và người đỡ sinh vẫn phải chuẩn bị cho một cuộc sinh song thai cóthai thứ hai không phải ngôi đầu

Chuyển dạ kéo dài: ở song thai chuyển dạ kéo dài hơn so với đơn thai[50] nhất là trong giai đoạn chuyển dạ hoạt động Do tử cung giãn quá mức dẫntới rối loạn giảm trương lực cơ tử cung, cường độ mỗi cơn co yếu, không đủhiệu quả làm mở cổ tử cung Trong trường hợp song thai có thể sử dụngoxytocin để tăng co nếu không có các chống chỉ định sản khoa [55] Sau sinhthai thứ nhất, tử cung có giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý, thời gian này thường kéodài 10 - 15 phút, để rút ngắn giai đoạn này, có thể bắt đầu truyền oxytocin ngaysau khi sổ thai thứ nhất.

Khoảng thời gian sinh giữa hai thai: Khoảng thời gian sinh giữa thai thứnhất và thai thứ hai là một chỉ số quan trọng, ảnh hưởng đến kết cục của cácthai kì song thai Sau khi sinh thai thứ nhất, có thể có sa dây rốn ở thai thứ hai,nhau bong non, mỗi điều trên đều đưa đến nguy cơ không thể sinh được thaithứ hai Hơn nữa, cổ tử cung cũng dần thu nhỏ lại dẫn tới việc sinh thai thứ haitrở nên khó khăn và nguy hiểm hơn Leung và cộng sự [51] năm 2002 công bốkết quả của nghiên cứu hồi cứu trên 118 trường hợp song thai được sinh ngả

âm đạo ≥ 34 tuần Tác giả rút ra một mối tương quan nghịch giữa thời gian sinhgiữa hai thai và khí máu động mạch rốn (p < 0,05) Khi khoảng thời gian sinhgiữa hai thai kéo dài trên 30 phút, 73% trường hợp mổ lấy thai thứ hai vì thaisuy Không có trường hợp nào khí máu động mạch lớn hơn 7 ở sơ sinh thứ haiđược sinh trong vòng 15 phút Có hiện tượng toan chuyển hóa khi khoảng thờigian sinh giữa hai thai vượt quá 30 phút Vì vậy, tác giả kết luận rằng khoảngthời gian sinh tối ưu giữa hai thai nên dưới 30 phút

Trong giai đoạn ba chuyển dạ: nguy cơ băng huyết sau sinh tăng lên ởsong thai do đờ tử cung Do đó cần chuẩn bị các biện pháp dự phòng và điềutrị băng huyết sau sinh khi sinh song thai

1.2 XỬ TRÍ SONG THAI

1.2.1 Mổ lấy thai và song thai

1.2.1.1 Vai trò của mổ lấy thai trong song thai

Trong song thai, mổ lấy thai là một phương thức sinh khi có các chỉ địnhsản khoa như nhau tiền đạo, suy thai, ngôi mông Mổ lấy thai cũng được khuyếncáo cho trường hợp song thai dính, song thai một ối Trong song thai một ối,nguy cơ tử vong chu sinh cao hơn rất nhiều do xoắn dây rốn, thắt nút dây rốndẫn tới cản trở dòng máu đến thai, gây ngạt và tử vong sơ sinh Theo ACOG

2016 [8], song thai một túi ối nên được mổ lấy thai nhằm tránh các biến chứngdây rốn của thai thứ hai sau khi sinh thai thứ nhất

Một số nghiên cứu đã ghi nhận mổ lấy thai chủ động có thể tránh đượcnguy cơ sa dây rốn, nhau bong non, thay đổi ngôi thai ở thai thứ hai Yang vàcộng sự [79] đã thực hiện nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tại Mỹ (1995 – 1997)trên 86.041 trường hợp song thai hai ngôi đầu Tác giả chỉ ra rằng, ở song thaihai ngôi đầu có ƯLCN ≥ 2500g, so với mổ lấy thai việc sinh ngả âm đạo làmtăng nguy cơ tử vong và thương tật cho sơ sinh (aOR = 4,64, KTC 95%, [1,90– 13,92]), điểm số Apgar thấp (aOR = 2,39, KTC 95%, [1,43 – 4,14]), sử dụngthông khí hỗ trợ (aOR = 1,31, KTC 95%, [1,18 – 1,47]) Tuy nhiên, tác giảcũng chỉ ra điểm yếu trong nghiên cứu hồi cứu của mình, đó là các thông tin vềngôi thai, thứ tự thai và nguyên nhân tử vong chu sinh không chắc chắn, thiếu

lý do sinh ngả âm đạo hoặc lý do mổ lấy thai trong dữ liệu, vì đặc điểm nào đó

ở thai phụ khiến họ đồng ý sinh ngả âm đạo hoặc đồng ý mổ lấy thai mà nghiêncứu không phân tích được

Tại Scotland, Smith và cộng sự [70] đã thực hiện một nghiên cứu đoàn

hệ hồi cứu trong giai đoạn 1992-1997, trên 4.707 trường hợp song thai, mụctiêu nghiên cứu nhằm đánh giá xem liệu nguy cơ tử vong sơ sinh do các biến

chứng của chuyển dạ và sinh ở thai thứ hai có cao hơn thai thứ nhất hay không.Các tác giả kết luận rằng, đối với song thai đủ tháng, thai thứ hai có nguy cơ tửvong sơ sinh cao hơn do các biến chứng của cuộc sinh và mổ lấy thai chủ động

có thể ngăn chặn được nguy cơ tử vong sơ sinh

Một nghiên cứu hồi cứu khác được tiến hành tại Nova Scotia của tác giảArmson và cộng sự [12], trên 1.542 trường hợp song thai, trong khoảng thờigian từ 1988 đến 2002 Kết quả nghiên cứu đánh giá nguy cơ gặp các kết cụcnặng nề như sinh ngạt, suy hô hấp, chấn thương và nhiễm trùng ở thai thứ haicao hơn thai thứ nhất (RR 1,62; KTC 95%, [1,38-1,9]) Các nguy cơ này độclập với ngôi thai, dạng song thai, giới tính thai nhi nhưng có liên quan tới việcsinh ngả âm đạo, sự bất cân xứng cân nặng và khoảng thời gian sinh giữa haithai kéo dài Bệnh suất trên thai thứ hai ở nhóm mổ lấy thai chủ động (RR 1,0;KTC 95%, [0,14-7,10]) thấp hơn nhóm sinh ngả âm đạo (RR 3,0; KTC 95%,[1,47-6,11]) Tác giả khẳng định rằng, ở song thai đủ tháng, mổ lấy thai có thểcải thiện kết cục cho thai thứ hai

Trong năm 1987, Rabinovici và cộng sự [63] công bố kết quả nghiên cứungẫu nhiên có nhóm chứng về kết cục ở thai phụ và thai nhi trong song thai cóthai thứ nhất ngôi đầu, thai thứ hai không phải ngôi đầu > 35 tuần Có 60 thaiphụ được đưa vào nghiên cứu, 33 người trong nhóm dự kiến mổ lấy thai và 27người dự kiến sinh ngả âm đạo Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng: không có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục sơ sinh (điểm số Apgar, sang chấn, tửvong sơ sinh, sinh kết hợp) giữa hai nhóm, trong khi đó, tỉ lệ sốt ở sản phụ trongnhóm mổ lấy thai cao hơn trong nhóm sinh ngả âm đạo (40,7% so với 11,1%,

p < 0,05)

Trong năm 2003, một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp đượcHogle và cộng sự [43] công bố, đánh giá vai trò của mổ lấy thai và sinh ngả âm

đạo đối với song thai Trong 67 nghiên cứu và bài viết, có 4 nghiên cứu đượccác tác giả đưa vào phân tích gồm 1 nghiên cứu ngẫu nhiên và 3 nghiên cứuđoàn hệ hồi cứu Sau khi phân tích trên 1.932 sơ sinh ≥ 32 tuần và có cân nặng

≥ 1500g, kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về tỉ lệ tử vong sơ sinh, thương tật ở sơ sinh hay mẹ giữa nhóm mổ lấy thai

và nhóm sinh ngả âm đạo Kết luận từ phân tích hệ thống này là: Không cóbằng chứng ủng hộ việc mổ lấy thai chủ động đối với song thai

Trong y văn trước đây, cách xử trí song thai lúc sinh còn nhiều bàn cãi,

có nhiều quan điểm khác nhau do thiếu các bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ đểhướng dẫn ra quyết định can thiệp Ngoại trừ nghiên cứu của Rabinovici vàcộng sự [63] hầu như tất cả các nghiên cứu khác đều là những nghiên cứu quansát hoặc so sánh không ngẫu nhiên Những nghiên cứu này có những thiếu sótcủa việc thu thập dữ liệu hồi cứu, sai lệch lựa chọn Có thể thấy sự khác biệt vềkết cục trong các nghiên cứu phản ánh sự khác biệt lâm sàng của các trườnghợp song thai dẫn tới việc lựa chọn phương pháp sinh, kết cục trong các nghiêncứu không hoàn toàn phản ánh tính hiệu quả của phương pháp sinh

Năm 2013, Barrett và cộng sự [14] đã tiến hành một nghiên cứu ngẫunhiên đa trung tâm có nhóm chứng trên các thai phụ mang song thai từ 32 tuầnđến 38 6/7 tuần và có thai thứ nhất ngôi đầu Các thai phụ được chia ngẫu nhiênvào nhóm mổ lấy thai và nhóm sinh ngả âm đạo Các thai phụ và thai nhi đượctheo dõi đến 28 ngày sau sinh Đánh giá các kết cục ban đầu gồm tử vong sơsinh, các tổn thương nghiêm trọng trên sơ sinh, và tử vong sản phụ, các tổnthương nghiêm trọng trên sản phụ trong 28 ngày hậu sản Đánh giá kết cục lâudài gồm tử vong hoặc chậm phát triển trí tuệ ở trẻ cho đến 2 tuổi và tình trạngrối loạn kiểm soát tiêu, tiểu hoặc tử vong ở sản phụ trong 2 năm Các yếu tốkhác cũng được đánh giá như sự hài lòng với phương pháp sinh, việc nuôi con

bằng sữa mẹ, chất lượng cuộc sống, sự mệt mỏi và trầm cảm sau sinh Cả hainhóm trong nghiên cứu đều có những đặc điểm tương tự nhau Có 1.398 thaiphụ trong nhóm được mổ lấy thai, 1.406 thai phụ trong nhóm sinh ngả âm đạo.Trong nhóm dự kiến mổ lấy thai, có 89,9% được mổ lấy thai, 0,8% sinh kếthợp, 9,3% sinh ngả âm đạo cả hai thai Trong nhóm dự kiến sinh ngả âm đạo,56,2% sinh ngả âm đạo cả hai thai, 4,2% sinh kết hợp và 39,6% mổ lấy thai Tỉ

lệ mổ lấy thai (bao gồm mổ lấy thai cả hai thai và sinh kết hợp) trong nhóm dựkiến sinh ngả âm đạo là 43,8%, trong nhóm dự kiến mổ lấy thai là 90,7% Tuổithai là biến duy nhất có liên quan đến kết cục ban đầu ở sơ sinh Tần suất kếtcục (tử vong và thương tật nghiêm trọng) ở sản phụ là 7,3% trong nhóm mổ lấythai và 8,5% trong nhóm sinh ngả âm đạo (p = 0,29) Không có sự khác biệt vềcác kết cục ban đầu (tử vong và thương tật nghiêm trọng) ở thai phụ và thai nhitrong cả hai nhóm Mặc dù sơ sinh thứ hai có nguy cơ gặp kết cục xấu cao hơn

sơ sinh thứ nhất (OR = 1,90, KTC 95%, [1,34 – 2,69], p < 0,001) tuy nhiên việc

mổ lấy thai không làm giảm nguy cơ này (OR = 1,3 ở thai thứ nhất; OR = 1,09

ở thai thứ hai; p = 0,63) Tác giả kết luận: Với song thai có thai thứ nhất ngôiđầu, mổ lấy thai không làm giảm nguy cơ tử vong và các thương tật nghiêmtrọng ở sơ sinh so với sinh ngả âm đạo

Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016,song thai có chỉ định mổ lấy thai khi:

- Song thai một ối, song thai có thai thứ nhất ngôi bất thường

- Song thai kèm theo yếu tố sinh khó (ối vỡ sớm, sẹo mổ cũ)

- Trường hợp sau khi sinh thai thứ nhất, thai thứ hai thành ngôi bất thườnghoặc suy thai không đủ điều kiện để tiếp tục theo dõi sinh ngả âm đạo(sa dây rốn, nhau bong…)

1.2.1.2 Tình hình mổ lấy thai ở thai kì song thai

Tỉ lệ mổ lấy thai trong thai kì song thai đã được ghi nhận tăng lên rấtnhiều ở nhiều nơi trên thế giới Tỉ lệ mổ lấy thai ở Mỹ đã tăng nhanh từ 53,9%trong năm 1995 lên 75% trong năm 2008 [49] Ngay cả trong song thai ngôiđầu, tỉ lệ mổ lấy thai tăng đột biến từ 45% trong năm 1995 lên 68% trong năm

2008 [49] Boyle A và cộng sự [19] thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu

đa trung tâm tại Mỹ (2002 - 2008), kết quả nghiên cứu cho thấy đa thai đượccoi như một chỉ định mổ lấy thai đối với 1.187 thai phụ (3,1% mổ lấy thai lầnđầu, bao gồm 1.035 song thai và 152 trường hợp từ tam thai trở lên) Trong1.035 trường hợp song thai, có 263 trường hợp song thai hai ngôi đầu (25,4%),

255 trường hợp thai thứ nhất ngôi đầu, thai thứ hai không phải ngôi đầu(24,6%), 276 trường hợp thai thứ nhất không phải ngôi đầu (26,7%), và ngôithai không ghi nhận trong 241 trường hợp (23,3%)

Bảng 1.3 Tỉ lệ mổ lấy thai của các nghiên cứu hồi cứu trong nước

thai (%)

1997 Nguyễn Minh Nguyệt [6] Bệnh viện Phụ Sản

Trung Ương

35,4(67/189)

2007 Nguyễn Minh Nguyệt [6] Bệnh viện Phụ Sản

Trung Ương

67,7(474/699)

2011 Ninh Văn Minh [4] Bệnh viện Phụ Sản

Thái Bình

56,4(135/239)

2013 Nguyễn Trung Nam [5] Bệnh viện Phụ Sản Hà

Nội

77,8(577/742)

2014 Vũ Hoàng Lan [3] Bệnh viện Phụ Sản

Trung Ương

83,7(443/529)

2015 Vũ Thị Hường [2] Bệnh viện Phụ Sản

Trung Ương

84,4(394/467)

Tỉ lệ mổ lấy thai cao trong song thai với thai thứ nhất ngôi đầu có liên quan đếntăng tỉ lệ mổ lấy thai trong song thai vì kiểu ngôi này chiếm hơn 70% trongsong thai [25], và mổ lấy thai có thể tránh được một lượng đáng kể nếu quyếtđịnh cách sinh được đưa ra dựa trên chứng cứ mức độ I từ nghiên cứu củaBarrett và cộng sự [14] Song thai bản thân nó không phải là một chỉ định mổlấy thai, tuy nhiên, lời giải thích hợp lý nhất cho sự gia tăng tỉ lệ mổ lấy thai là

do sự gia tăng việc mổ lấy thai yêu cầu, thiếu người có kinh nghiệm trong đỡsinh ngôi mông ngả âm đạo, và sự lo lắng về nguy cơ mổ lấy thai thứ hai sausinh thai thứ nhất [17]

1.2.2 Nguyên tắc chung về quản lý thai kì song thai lúc sinh

Theo dõi sinh song thai cần một sự chuẩn bị cẩn thận và đầy đủ (Bảng1.3) và lưu ý một số nguyên tắc chung quan trọng [66]

Nguyên tắc đầu tiên và quan trọng nhất là phải có đội ngũ nhân viên y tế

có kinh nghiệm, những người đỡ sinh nên nắm chắc những rủi ro trong sinhsong thai, thành thạo các thủ thuật trong đỡ sinh và mổ lấy thai, có kinh nghiệmtrong theo dõi chuyển dạ, siêu âm trong lúc sinh và người có khả năng phối hợpvới người đỡ sinh trong các thủ thuật Những người quan trọng khác là bác sĩgây mê, đủ bác sĩ nhi sơ sinh để hồi sức cho cả hai sơ sinh

Nguyên tắc quan trọng thứ hai đó là xác định kiểu ngôi thai và ƯLCNmỗi thai khi thai phụ nhập phòng sinh Đánh giá lại ngôi thai thứ hai sau sinhthai thứ nhất

Thứ ba, cần theo dõi liên tục và đồng thời cả hai thai trong suốt quá trìnhchuyển dạ bằng monitoring có hai đầu dò tim thai Việc này giúp phát hiện sớmdiễn biến bất thường của thai trong tử cung do nhau bong non, rối loạn cơn co

tử cung, sa dây rốn, suy tuần hoàn tử cung nhau Cần đảm bảo theo dõi đượchai biểu đồ tim thai của cả hai thai

Nên sử dụng các biện pháp vô cảm trong lúc sinh Phương pháp vô cảmbằng gây tê ngoài màng cứng được khuyên dùng và ủng hộ bởi ACOG [8].Việc giảm đau trong lúc sinh tạo điều kiện thuận lợi trong lúc sinh ngả âm đạo,ngoại xoay thai hoặc nội xoay thai và sinh ngôi mông, nếu cần có thể chuyểnthành mê toàn thân khi phát sinh mổ lấy thai cấp cứu Việc kiểm soát đau bằnggây tê ngoài màng cứng giúp người mẹ hợp tác hơn, cho phép thực hiện các thủthuật sản khoa tốt hơn Cần chuẩn bị sẵn một phương pháp vô cảm trong trườnghợp mổ cấp cứu khi cần, vô cảm vùng hoặc gây mê là thích hợp cho việc mổlấy thai trong song thai.

Nguyên tắc cuối cùng, đảm bảo có sẵn máu và các chế phẩm của máu.Trong song thai, lượng máu mất trung bình cao hơn so với đơn thai và nguy cơbăng huyết cao hơn do đờ tử cung Nguy cơ nhau bong non và mổ lấy thai cũngtăng cao ở song thai Những biến chứng lúc sinh này còn có thể trên một thểtrạng thiếu máu (thường gặp ở thai phụ mang song thai) Do đó, cần có sẵn máu

và các chế phẩm của máu khi sinh song thai

Bảng 1.4 Danh sách những điều cần chuẩn bị cho việc sinh song thai [66]

Nhân sự và phòng sinh

- Một đội ngũ sản khoa có kinh nghiệm trong theo dõi chuyển dạ, đỡsinh và mổ lấy thai

- Bác sĩ gây mê

- Đủ bác sĩ và nữ hộ sinh sơ sinh để hồi sức cho cả hai sơ sinh

- Phòng mổ sẵn sàng cho mổ lấy thai cấp cứu

1.2.3 Xử trí song thai lúc sinh

Có rất nhiều yếu tố cần phải cân nhắc khi quyết định đưa ra cách sinhcho một thai phụ mang song thai Những yếu tố này bao gồm: tình trạng thaiphụ, loại song thai, tuổi thai, ƯLCN của thai, ngôi thai, kết quả siêu âm lúcchuyển dạ trong phòng sinh, tất cả những yếu tố đánh giá thai nhi và thai phụtrong suốt quá trình theo dõi chuyển dạ và các điều kiện đảm bảo cho cuộc sinhnhư cơ sở vật chất và nhân lực của cơ sở y tế Nhận định một cách cẩn trọng tất

cả những yếu tố này, bởi song thai bản thân nó đã mang những nguy cơ caotrong quá trình chuyển dạ

1.2.3.1 Song thai hai ngôi đầu

Khoảng 42% trường hợp là song thai hai ngôi đầu [25], đây là kiểu ngôiphổ biến trong song thai Đồng thuận chung trong trường hợp này là nên sinhngả âm đạo không kể tuổi thai [30], [33]

Tuy nhiên, bác sĩ sản khoa cần phải được chuẩn bị cho biến cố thai thứhai thay đổi ngôi sau khi sinh thai thứ nhất Một số nghiên cứu đã ghi nhậntrong song thai hai ngôi đầu, có khoảng 0,8 - 3,9% phải sinh ngôi mông thaithứ hai và 10 - 25% trường hợp song thai hai ngôi đầu dự kiến sinh ngả âm đạo

đã được mổ lấy thai do sa dây rốn, thai suy hoặc ngôi không lọt [25], [72]

1.2.3.2 Song thai có thai thứ nhất ngôi đầu – thai thứ hai không phải ngôi đầu

Khoảng 40% song thai có thai thứ nhất ngôi đầu - thai thứ hai không phảingôi đầu ACOG 2016 [8] khuyến cáo song thai hai túi ối ≥ 32 tuần, có thai thứnhất ngôi đầu, trong trường hợp bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm trong nội xoaythai và sinh ngôi mông ngả âm đạo, nên được thử sinh ngả âm đạo bất kể ngôithai thứ hai

Trong trường hợp này, các tình huống xử trí có thể là:

- Sau khi sinh thai thứ nhất, thai thứ hai được sinh ngôi đầu sau khi ngoạixoay thai từ ngôi mông hoặc ngôi ngang

- Đỡ sinh ngôi mông cho thai thứ hai (khi thai thứ hai là ngôi mông hoặcsau nội xoay thai)

- Sinh kết hợp, nghĩa là sinh thai thứ nhất và mổ lấy thai thứ hai

- Cuối cùng, mổ lấy cả hai thai, mặc dù tình huống này không được ủng

hộ (chứng cứ mức độ I) [14]

Khi thai thứ hai không phải ngôi đầu, bác sĩ sản khoa có 2 lựa chọn đểvẫn tiếp tục đỡ sinh ngả âm đạo Lựa chọn thứ nhất là ngoại xoay thai và sinhngôi đầu thai thứ hai Lựa chọn thứ hai là sinh ngôi mông, nếu thai thứ hai làngôi ngang, nội xoay thai sau đó sinh ngôi mông Chervenak và cộng sự [24]ủng hộ ngoại xoay thai để chuyển ngôi ngang hoặc ngôi mông thành ngôi đầu.Trong một báo cáo loạt ca năm 1983, tác giả ghi nhận áp dụng ngoại xoay thai

25 trường hợp, thành công 18 trường hợp (72%) Tác giả giả đề nghị nên thựchiện ngoại xoay thai thứ hai trong song thai giống như đối với đơn thai, khôngnên thực hiện ngoại xoay thai khi chênh lệch cân nặng giữa hai thai > 500g.Nên phá ối và sử dụng oxytocin sau khi ngoại xoay thai thành công Các điềukiện cần có đó là phòng mổ sẵn sàng cho trường hợp mổ lấy thai, monitoringtheo dõi liên tục tim thai và phương tiện siêu âm trong phòng sinh

Việc sinh ngôi mông thai thứ hai được các bác sĩ sản khoa sử dụng nhiềuhơn so với ngoại xoay thai Đỡ sinh ngôi mông khi thai thứ hai là ngôi mônghoặc sau nội xoay thai thứ hai từ ngôi ngang thành ngôi mông Có 5 nghiên cứuđoàn hệ hồi cứu đã báo cáo về tỉ lệ mổ lấy thai thứ hai sau sinh thai thứ nhấttrong nhóm được sinh ngôi mông thấp hơn rất nhiều so với nhóm thực hiệnngoại xoay thai (Bảng 1.5) Tỉ lệ thai suy trong nhóm sinh ngôi mông cũng thấphơn (Bảng 1.6) Những nghiên cứu này kết luận tỉ lệ sinh ngả âm đạo thànhcông trong sinh ngôi mông là 98% [22], [40], [56], [71], [78].

Bảng 1.5 Tỉ lệ mổ lấy thai: ngoại xoay thai so với sinh ngôi mông thai thứ haitrong song thai

thai

Sinh ngôi mông

OR (KTC 95%)

Gocke và cộng sự [40] 39% (16/41) 4% (2/55) 16.9 (3.6-79.5)Well và cộng sự [78] 48% (11/23) 2% (1/43) 38.5 (4.5-329.1)Chauhan và cộng sự [22] 48% (10/21) 4% (1/23) 20.0 (2.3-176.9)Smith và cộng sự [71] 24% (8/33) 2% (1/43) 13.4 (1.6-113.9)Mauldin và cộng sự [56] 63% (12/19) 0% (0/41) 138.3 (7.37-2597.0)

OR (KTC 95%)

Gocke và cộng sự [40] 12% (5/41) 0% (0/55) 16.7 (0.9-311.9)Well và cộng sự [78] 23% (4/23) 0% (0/43) 29.0 (1.5-574.2)

Tác giả Ngoại xoay

thai

Sinh ngôi mông

OR (KTC 95%)

Chauhan và cộng sự [22] 19% (4/21) 0% (0/23) 12.1 (0.6-239.5)Smith và cộng sự [71] 24% (8/33) 2% (1/43) 13.4 (1.6-113.4)Mauldin và cộng sự [56] 21% (4/19) 0% (0/41) 24.1 (1.2-474.5)Tổng 18% (21/137) 0.5% (1/205) 36.9 (4.9-278.3)

Đối với song thai non tháng nhẹ cân, khi thai thứ hai không phải ngôiđầu, thái độ xử trí vẫn còn nhiều bàn cãi và chưa có nghiên cứu có mức độ bằngchứng đủ mạnh Barrett và cộng sự [13] đã công bố kết quả một nghiên cứuđoàn hệ hồi cứu trong năm 1982, trên 198 trường hợp sinh song thai tại bệnhviện đại học Vanderbilt và 127 trường hợp sinh song thai bệnh viện đa khoathủ đô Nashville Nghiên cứu ghi nhận khi thai thứ hai nặng từ 601- 999g, nguy

cơ tử vong sơ sinh tăng lên nếu sinh ngả âm đạo Khi thai thứ hai có cân nặng

từ 1000 – 1490g, nếu được sinh ngả âm đạo, thai thứ hai có điểm số Apgar thấp

và tăng bệnh suất sơ sinh, nếu mổ lấy thai, không có sự khác biệt về điểm sốApgar cũng như bệnh suất sơ sinh giữa thai thứ hai và thai thứ nhất Khi thaithứ hai có cân nặng từ 1500 - 2000g, sinh ngả âm đạo không làm tăng nguy cơcác biến chứng cho sơ sinh Tác giả kết luận rằng, xử trí song thai khi thai thứhai có cân nặng dưới 1500g, lựa chọn tối ưu chính là mổ lấy thai

Zhang và cộng sự [81] cũng đưa ra kết luận tương tự Tác giả hồi cứu hồ

sơ của 4.428 trường hợp song thai sinh sống có cân nặng ≥ 500g (1988-1991),chia sơ sinh nhẹ cân ra 3 nhóm cân nặng và so sánh kết cục sau khi sinh ngả

âm đạo và mổ lấy thai Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong nhóm 500 - 749g,

mổ lấy thai là giảm nguy cơ tử vong chu sinh (OR 0,4; KTC 95%, [0,2-0,8]) và

sơ sinh (OR 0,3; KTC 95%, [0,1-0,6]), Apgar 5 phút tốt hơn (p < 0,05), đặc biệtđối với thai thứ hai Trong nhóm 750 - 1000g, không có sự khác biệt về kết cục

sơ sinh giữa mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo Trong nhóm > 1000g, phươngthức sinh không liên quan đến các kết cục điểm số Apgar, tử vong chu sinh và

sơ sinh

Nghiên cứu hồi cứu khác chỉ ra rằng mổ lấy thai không bảo vệ được thainhi nhẹ cân Davison và cộng sự [32] nghiên cứu trên kết cục 54 trường hợpthai thứ hai trong song thai có trọng lượng từ 750 - 2000g và được sinh ngôimông ngả âm đạo và so sánh kết cục đó với các trường hợp được mổ lấy thai.Tác giả kết luận không có sự khác biệt về sinh sống, trọng lượng sơ sinh, suy

hô hấp, viêm ruột hoại tử, hay xuất huyết não thất nặng trong nhóm được sinhngả âm đạo và mổ lấy thai Mổ lấy thai là không phù hợp đối với thai < 2000g

Tóm lại, cách sinh song thai có thai thứ nhất ngôi đầu – thai thứ haikhông phải ngôi đầu phụ thuộc vào ƯLCN của hai thai và kinh nghiệm củangười đỡ sinh Theo tài liệu hướng dẫn về xử trí các thai kỳ nguy cơ cao [55],ngoại xoay thai hoặc nội xoay thai khi ƯLCN của thai thai trên 1500g và chênhlệch cân nặng giữa hai thai không quá 20% Nếu ƯLCN của cả hai thai dưới1500g hoặc chênh lệch cân nặng trên 20% (thai thứ hai lớn hơn thai thứ nhất),

có thể ngoại xoay thai thứ hai, nếu thất bại thì mổ lấy thai

1.2.3.3 Song thai không phải ngôi đầu

Khoảng 20% song thai không phải ngôi đầu, đây là dạng ngôi ít gặp nhất.Yếu tố được cân nhắc chủ yếu trong sinh ngả âm đạo đó là biến chứng songthai khóa, tuy nhiên hiện tượng này cực kì hiếm Rydhstrom và Cullberg [67]

đã báo cáo chỉ có 41 trường hợp song thai khóa trong 27 năm từ 1961 đến 1987tại Thụy Điển Nguy cơ song thai khóa là 1/645 thai kì song thai (0,15%), tănglên 1/91 (1,1%) khi song thai có kiểu ngôi mông - đầu, trong trường hợp songthai không phải ngôi mông – đầu thì vẫn có khả năng gặp song thai khóa trongchuyển dạ với tỉ lệ 1/1.982 (0.05%) Dù hiếm gặp nhưng tỉ lệ tử vong ở các

trường hợp song thai khóa rất cao, lên tới 38,9% Hơn nữa, việc sinh ngôi môngphụ thuộc rất nhiều vào sự cúi ngửa cổ thai nhi, trong trường hợp song thai, sựlinh hoạt cổ của thai thứ nhất bị ảnh hưởng rất nhiều bởi thai thứ hai Việc sinhngả âm đạo đối với song thai có thai thứ nhất ngôi mông có thể trở thành mộtngôi sinh khó và có nguy cơ chấn thương cột sống cổ thai nhi, kẹt đầu hậu.Với kiểu ngôi này, đồng thuận chung là mổ lấy thai [55].

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt hình thức sinh ở song thai 2 ối [66]

1.2.3.4 Song thai một nhau một ối

Loại song thai một buồng ối không phổ biến, trong song thai một bánhnhau, tỉ lệ của loại song thai này chỉ khoảng 1% [66] Hai thai đều nằm chungtrong một túi ối Các nguy cơ của dạng song thai này: tỉ lệ tử vong chu sinh đãđược báo cáo vào khoảng 50% [66], thường là do sinh non, thai chậm tăngtrưởng, song thai dính và dị tật bẩm sinh, nhưng biến chứng hay gặp nhất đó làxoắn dây rốn Song thai một ối được khuyến cáo phải mổ lấy thai nhằm tránh những biến chứng liên quan đến dây rốn trong lúc sinh [66].

1.2.3.5 Sinh kết hợp

Sinh kết hợp trong song thai (sinh ngả âm đạo thai thứ nhất sau đó mổlấy thai thứ hai) xảy ra khi thai thứ hai là ngôi đầu không lọt, sa dây rốn, nhaubong non, cổ tử cung co lại, biểu đồ tim thai bất thường, nội xoay hoặc ngoạixoay thai thất bại Sinh kết hợp gặp ở song thai hai ngôi đầu với tỉ lệ 4,2% và

ở song thai có thai thứ nhất ngôi đầu - thai thứ hai không phải ngôi đầu 22%[61] Khi so sánh các kết cục của thai phụ và thai thứ hai ở những trường hợpsinh kết hợp với những trường hợp mổ lấy thai cả hai thai thấy rằng tỉ lệ viêmnội mạc tử cung ở thai phụ và nhiễm trùng ở thai thứ hai tăng lên khi sinh kếthợp (OR 1,6; KTC 95%, [1,0-2,7]; OR 1,8; KTC 95%, [1,0- 3,4]) [11]

Tác giả Persad và cộng sự (2001) [62] trong nghiên cứu hồi cứu tỉ lệ vàcác yếu tố liên quan đến sinh kết hợp trong 20 năm (1980 - 1999) đã kết luận

có sự tăng lên của tỉ lệ sinh kết hợp và mổ lấy thai trong song thai Sinh kết hợp

có liên quan đến khoảng thời gian sinh giữa hai thai bị kéo dài và song thai cóthai thứ hai không phải ngôi đầu Cụ thể, khoảng thời gian sinh giữa hai thaitrên 60 phút làm tăng nguy cơ mổ lấy thai thứ hai lên gấp 8 lần (RR 8,2; KTC95% [4,6-14,6]; P < 0,001) và khi thai thứ hai không phải ngôi đầu tăng nguy

cơ mổ lấy thai thứ hai lên 2 lần (RR 2,3; KTC 95% [1,3-3,8]; P < 0,001) Trongnghiên cứu, các tác giả nhận xét trong các trường hợp thai thứ hai không phảingôi đầu nếu được sinh nhanh bằng nội xoay thai và sinh ngôi mông thì sẽ tránhđược nguy cơ mổ lấy thai

Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 9năm 2009, trên 287 trường hợp song thai, tác giả Fox và cộng sự [39] cũng đãkết luận xử trí tích cực giai đoạn thứ hai của chuyển dạ (bao gồm sinh ngôimông cho thai thứ hai không phải ngôi đầu và những trường hợp ngôi đầu cao

được nội xoay và sinh ngôi mông) dẫn tới kết cục tốt ở sơ sinh và làm giảm tỉ

lệ sinh kết hợp

1.2.3.6 Bất cân xứng trọng lượng giữa hai thai và cách sinh

Sự bất cân xứng trọng lượng giữa hai thai được xem là một chống chỉđịnh tương đối của sinh ngả âm đạo đối với song thai có thai thứ hai không phảingôi đầu do nguy cơ kẹt đầu hậu và sang chấn khác khi sinh [17]

Kontopoulos và cộng sự [46] trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, đãphân tích dữ liệu sinh ở Mỹ từ năm 1995 đến 1998 trên 340.446 trường hợpsong thai, nhằm đánh giá tỉ lệ tử vong sơ sinh theo sự bất cân xứng cân nặnglúc sinh và cách sinh Kết quả nghiên cứu là đối với song thai ≥ 32 tuần, tỉ lệ tửvong sơ sinh tăng lên cùng với mức độ bất cân xứng trọng lượng giữa hai thaibất kể hình thức sinh như thế nào Đối với song thai có bất cân xứng trọnglượng dưới 40% thì cách sinh không ảnh hưởng lên tỉ lệ tử vong sơ sinh Trongnhóm song thai có sự bất cân xứng trọng lượng ≥ 40%, mổ lấy thai làm giảm tỉ

lệ tử vong sơ sinh

Peaceman và cộng sự [61] trong một nghiên cứu hồi cứu dựa trên dữ liệucủa các trường hợp song thai tại Mỹ từ năm 1995 đến năm 2000, nghiên cứukết luận đối với song thai hai ngôi đầu, việc sinh ngả âm đạo không làm tăng tỉ

lệ thương tật hoặc tử vong sơ sinh so với mổ lấy thai Đối với song thai có thaithứ nhất ngôi đầu - thai thứ hai không phải ngôi đầu được sinh ngả âm đạo, tỉ

lệ tử vong sơ sinh không tăng lên khi cân nặng lúc sinh của thai thứ hai lớn hơnthai thứ nhất 25%

Những dữ liệu trên cho thấy sự bất cân xứng cân nặng giữa hai thai khôngphải là chống chỉ định tuyệt đối của sinh ngả âm đạo khi thai thứ hai khôngphải ngôi đầu Trong thực hành nên đánh giá sự bất cân xứng cân nặng trongsong thai và khả năng sinh ngả âm đạo tùy từng trường hợp cụ thể Trong trường

hợp sự bất cân xứng là quá lớn, khi cân nặng thai thứ hai lớn hơn thai thứ nhấthơn 40%, nên mổ lấy thai nhằm tránh việc sinh kết hợp [17].

1.2.3.7 Song thai và vết mổ cũ

Có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng việc theo dõi sinh ngả âm đạo đối vớisản phụ có vết mổ cũ mang song thai cũng có những nguy cơ tương tự như cáctrường hợp đơn thai

Varner và cộng sự [74] thực hiện nghiên cứu tiến cứu trong 4 năm 2002) trên 412 thai phụ mang song thai kèm vết mổ cũ trên tử cung (từ một lầntrở lên) Có 226 thai phụ được mổ lấy thai (54,9%) với lý do có vết mổ cũ màkhông có chỉ định sản khoa khác và những trường hợp này cũng chưa vàochuyển dạ Trong 186 trường hợp còn lại, có 120 trường hợp sinh ngả âm đạothành công cả hai thai (64,5%) và 66 trường hợp (35,5%) được theo dõi sinhngả âm đạo nhưng không thành công và được mổ lấy thai, trong 66 trường hợpnày có 30 trường hợp là sinh kết hợp với 9 trường hợp song thai hai ngôi đầu

(1999-và 21 trường hợp có kiểu ngôi đầu - mông Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỉ lệviêm nội mạc tử cung ở nhóm đơn thai kèm vết mổ cũ sinh ngả âm đạo là 2,9%tăng lên ở các sản phụ mang song thai dù họ được sinh ngả âm đạo hay được

mổ lấy thai (6,6% ở nhóm mổ lấy thai và 7% trong nhóm sinh ngả âm đạo).Không có sự khác biệt đáng kể giữa ba nhóm về tỉ lệ vỡ tử cung Đối với songthai ≥ 34 tuần có kèm vết mổ cũ, việc sinh ngả âm đạo không làm tăng nguy cơtruyền máu, viêm nội mạc tử cung, nhập đơn vị hồi sức tích cực hay vỡ tử cung

so với việc lặp lại mổ lấy thai

Cahill và cộng sự [20] tìm ra kết quả tương tự Trong một nghiên cứuđoàn hệ hồi cứu trên 535 trường hợp song thai và có một lần mổ lấy thai trước

đó, có 177 trường hợp được theo dõi chuyển dạ (33,1%), 134 trường hợp thànhcông (75,7%) và 43 (24,3%) thất bại Khi so sánh với đơn thai, các thai phụ

song thai ít được theo dõi sinh ngả âm đạo hơn (aOR 0,29; KTC 95%, 0,41]), nhưng các nguy cơ ở thai phụ song thai không cao hơn so với đơn thai,

[0,21-cụ thể: vỡ tử cung (aOR 1,22; KTC 95%, [0,27-4,6]), sinh ngả âm đạo thất bại(aOR 1,09; KTC 95%, [0,75-1,58]), bệnh suất ở mẹ (aOR 1,62; KTC 95%,[0,70-3,74])

Ford và cộng sự [38] hồi cứu trên 6.555 thai kì song thai, trong đó 4.705thai phụ được mổ lấy thai chủ động, 1.850 bệnh nhân được theo dõi chuyển dạ

và thành công 45,2%, nguy cơ vỡ tử cung trong nhóm sinh ngả âm đạo cao hơntrong nhóm được chọn mổ lấy thai (OR 13,7; KTC 95%, [4,0-47,0]; p < 0,01),tuy nhiên, tỉ lệ vỡ tử cung khi theo dõi sinh ngả âm đạo trong song thai (0,9%)

là tương tự đơn thai (0,8%) Tỉ lệ các biến chứng khác bao gồm cắt tử cung,truyền máu, nhiễm trùng hậu sản, thuyên tắc mạch, huyết tụ vùng chậu, nứt vết

mổ cũ không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm

Những dữ liệu hồi cứu [15], [29], [36], [48], [58], [68], [74], [76] gợi ýrằng, nguy cơ vỡ tử cung đối với song thai là tương đương với đơn thai Theokhuyến cáo của ACOG 2016 [8] về song thai, những thai phụ đã được mổ lấythai một lần ở đoạn dưới tử cung có thể được theo dõi chuyển dạ khi không cóchống chỉ định sinh ngả âm đạo khác Song thai không phải là một chống chỉđịnh của việc sinh ngả âm đạo trên vết mổ cũ [55]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào

- Tất cả những sản phụ mang song thai đã sinh hoặc mổ, đang điều trị tạikhoa hậu sản hậu phẫu bệnh viện Từ Dũ với:

o Tuổi thai ≥ 32 tuần

o Cả hai thai sống

o Tuổi thai được tính chính xác theo siêu âm 3 tháng đầu (theo chiềudài đầu mông – CRL – từ đủ 7 tuần đến 13 tuần 6 ngày) hoặc dựavào ngày kinh cuối đối với chu kì kinh nguyệt đều 28 ngày và sảnphụ nhớ ngày kinh cuối

- Đồng ý tham gia nghiên cứu bằng văn bản Trong trường hợp là người

vị thành niên hoặc suy giảm trí tuệ, việc lấy bảng đồng thuận tham gianghiên cứu từ người đại diện hợp pháp

2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai dị tật bẩm sinh nặng, bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể được chẩnđoán bằng nhiễm sắc thể đồ (Karyotype) hoặc phương pháp lai miễn dịchhuỳnh quang (Fluorescence In Situ Hybridization- FISH) thông qua chọc

ối hoặc bất thường hình thái học qua siêu âm 4 chiều

- Có bằng chứng nhiễm trùng bào thai bằng chọc ối xét nghiệm TORCH

2.3 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

2.3.1 Cỡ mẫu

𝑵 =

𝒁(𝟏−𝜶 𝟐)

2.4 CÁCH TIẾN HÀNH

2.4.1 Nhân lực

Nghiên cứu viên:

- Chọn các trường hợp sản phụ đã sinh song thai

- Mời sản phụ tham gia nghiên cứu, kí tên bảng đồng thuận

- Phỏng vấn để thu thập các thông tin cơ bản

- Sàng lọc sản phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ

- Thu thập từ hồ sơ bệnh án các thông tin: sức khỏe thai phụ và thai nhi,các can thiệp lúc sinh và sau sinh, tình trạng sơ sinh

- Ghi nhận thông tin vào bảng thu thập số liệu

- Xử lý số liệu khi kết thúc thời gian nghiên cứu

- Phân tích và đánh giá kết quả

2.4.2 Công cụ thu thập

- Sử dụng bảng thu thập số liệu soạn sẵn với 3 phần:

o Phần thu thập thông tin cơ bản: thu thập bằng cách phỏng vấn trựctiếp đối tượng tham gia nghiên cứu tại khoa Hậu sản, khoa Hậuphẫu

o Phần thu thập thông tin từ cuộc sinh và sau sinh: nghiên cứu viênthu thập thông tin cuộc sinh và kết cục sơ sinh trong hồ sơ bệnh

án tại khoa Hậu sản, khoa Hậu phẫu, khoa Nhi

- Phần mềm quản lý bệnh viện trên máy tính (Hsoft)

2.4.3 Các bước thực hiện

Bước 1: Chọn lọc các trường hợp có chẩn đoán song thai trong sổ sinh tại

khoa Sanh

Bước 2: Phỏng vấn các sản phụ vào thời điểm hậu sản ngày 2 và thu thập

thông tin lúc sinh trong hồ sơ bệnh án tại khoa hậu sản và hậu phẫu

- Giải thích lý do thực hiện nghiên cứu.

- Sản phụ đọc và kí bản đồng thuận tham gia nghiên cứu

- Thu thập thông tin cơ bản trực tiếp từ đối tượng

- Xem lại sổ khám thai để xác định tuổi thai và dạng song thai

- Loại khỏi nghiên cứu các trường hợp song thai có ít nhất một trong haithai bị dị tật bẩm sinh gây ảnh hưởng đến khả năng sống của trẻ hoặc cónhiễm trùng bào thai và các trường hợp không nhớ kinh chót hoặc không

có dự sinh theo kết quả siêu âm 3 tháng đầu

- Trong hồ sơ bệnh án tại khoa Hậu sản, khoa Hậu phẫu và khoa Nhi bệnhviện Từ Dũ, xem kết quả siêu âm chẩn đoán kiểu ngôi, cân thai ước lượng

và ghi nhận kết quả siêu âm trong vòng 1 tuần (nếu có) Thu thập thôngtin lúc sinh, kết cục thai phụ và thai nhi

Bước 3: Nhập, xử lý và phân tích số liệu.

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu tại khoa Hậu sản, Hậu phẫu, khoa Nhi

Phỏng vấn trực tiếp.

Là cấp mà sản phụhọc cao nhất

Nơi cư trú Danh định 1 Thành phố Hồ Chí

Minh

2 Nơi khác

Phỏng vấn trực tiếp.Thời gian lưu trúđược tính khi sảnphụ sống trên 12tháng

Biến số độc lập

vòng 6 tháng trước

khi mang thai vàkéo dài nhất trong 6tháng nếu có daođộng nhiều

có chia vạchChỉ số khối cơ

thường:18,5-3 Thừa cân: 29,99

25-4 Béo phì: > 30

BMI trước khi mangthai = cân nặng/chiều cao2Tiền căn sinh