Đánh giá kết quả sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---****---NGUYỄN CÔNG CỮU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-**** -NGUYỄN CÔNG CỮU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là một trong những bệnh có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vonghàng đầu trên thế giới Với sự phát triển của y học, ngày àng nhiều tiến ộmới trong điều trị nội ho ũng như ngoại khoa về bệnh mạch vành Trongnhững năm gần đây, n thiệp động mạch vành qua da phát triển mạnh mẽ,nhưng phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn đ ng v i trò vô ùng qu n trọng

Trong một số trường hợp nhồi máu ơ tim ấp có biến chứng ơ họcnhư hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ thành tự do thất hoặc sốc timthì h trợ tuần hoàn theo phương pháp ơ họ ho ph p ải thiện đượ t nhtrạng huyết động, gi p ho hứ năng thất trái thời gi n hồi phụ trở ạitrong thời gi n trước, trong hoặc sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành Thiết bị

ơ họ thường được sử dụng nhất à ng đối xung nội động mạch chủ(BĐXNĐMC) (IABP - Intra Aortic Balloon Pump) [3], [62], [71]

tâm trương, àm giảm hậu tải và công củ ơ tim, có hiệu quả duy trì cân bằngcung cầu oxy ơ tim do cải thiện tình trạng rối loạn huyết động, tăng chỉ sốtim, giảm thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái ũng như ải thiện tìnhtrạng co bóp củ vùng ơ tim bị thiếu máu [25], [58], [60], [75]

Bên cạnh sự hiệu quả củ BĐXNĐMC, có những biến chứng do việc

sử dụng BĐXNĐMC gây r Có nhiều biến chứng được ghi nhận từ nhiều nhàlâm sàng và nhà nghiên cứu như thiếu máu nuôi chi, chảy máu, nhiễm trùng,

tá h động mạch chủ chậu, thuyên tắc, huyết khối, giả phình động mạch,tổn thương v n động mạch chủ, tán huyết, suy thận cấp, nhồi máu mạc treo,hoặc các biến chứng do tổn thương ể ng ơm, thời gi n ng ơm hônghiệu quả àm tăng gánh tâm thu và thất trái [25], [33], [54]… thậm chí có thểxảy ra những biến chứng lớn như: đoạn chi do thiếu máu nuôi chi, nhồi máu

á ơ qu n há như ruột, đại tràng hoặc tử vong [19], [33], [41]

Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật, vì vậy các tỉ lệ biến chứngđược giảm thiểu rất nhiều, tăng hiệu quả của việc sử dụng BĐXNĐMC Hiệuquả củ BĐXNĐMC trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành được thể hiện ởviệc giảm liều thuốc vận mạch, giảm thời gian thở máy, giảm thời gian nằmhồi sức và thời gian nằm viện, giảm nhiễm trùng bệnh viện, và giúp giảm chiphí điều trị [29], [44].

Tại Việt Nam, bệnh lý mạ h vành ngày àng gi tăng và xuất hiện nhiềutrường hợp nặng, việc sử dụng BĐXNĐMC rất cần thiết trong á trường hợphồi sức và phẫu thuật này BĐXNĐMC được sử dụng trong khoảng hơn 10năm gần đây, nhưng vẫn còn hạn chế sử dụng ở một số trung tâm phẫu thuậttim mạch lớn củ nước ta Và tại khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim của bệnh việnChợ Rẫy ũng đã đư vào sử dụng BĐXNĐMC trong nhiều năm nay

Có một vài áo áo trong nước về việc sử dụng BĐXNĐMC trongphẫu thuật bắc cầu mạch vành Tuy nhiên, còn nhiều tranh luận về việc tìmthời điểm ý tưởng để đặt bóng, dự đoán ệnh nhân cần dùng bóng và hiệuquả của việc đặt BĐXNĐMC như thế nào thì ũng hư được trả lời rõ ràng

Câu hỏi nghiên cứu: Hiệu quả sử dụng ng đối xung nội động mạchchủ trước phẫu thuật so với trong và sau phẫu thuật như thế nào?

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại khoa Hồi sức – phẫu thuậttim, bệnh viện Chợ Rẫy với đề tài : “Đánh giá ết quả sử dụng ng đối xungnội động mạch chủ trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành” với các mục tiêu:

1 Xá định bệnh cảnh và đặ điểm của bệnh nhân đượ đặt ng đốixung nội động mạch chủ trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành

phẫu thuật bắc cầu mạch vành

chủ trước phẫu thuật so với trong và sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu và sinh lý tim mạch liên quan đến BĐXNĐMC

1.1.1 Sơ lược giải phẫu động mạch chủ và xoang Valsava

Ðộng mạ h hủ (ĐMC) à thân động mạ h hính ủ hệ tuần hoàn Cánhánh ên và nhánh tận ủ n đem máu đi nuôi hắp ơ thể Bắt đầu từ tâm thấttrái hạy ên trên, ng ng mứ đốt sống ngự 4 vòng s ng trái rồi quặt xuốngdưới, đi dọ theo ột sống ngự , qu ơ hoành xuống ổ ụng và tận hết ngang

mứ đốt sống thắt ưng 4 hi thành h i nhánh tận à động mạ h hậu hung phải

và trái Ðộng mạ h hủ thường đượ hi àm đoạn à ĐMC lên, cungĐMC và ĐMC xuống Thành ĐMC dày và đượ nuôi dưỡng ởi á mạ hnuôi mạ h [7]

Động mạ h hủ ên hạy từ ĐMC lên trên và sang phải, đến ng ng

mứ g xương ứ (góc Loius - tương ứng đốt sống ngự thứ 4) L ĐMC

v n ĐMC, sẽ mở r trong th tâm thu ho ph p máu từ tim đượ ơm vàoĐMC và đ ng ại trong th tâm trương để ngăn máu trào ngượ từ ĐMC vàotim Trong quá tr nh đ ng ại, những á v n này ùng với thành ủ ĐMC sẽtạo nên á xo ng V s v , gi p máu vào 2 động mạ h vành (ĐMV) tối ưuvào th tâm trương [7] Ứng dụng vấn đề này, BĐXNĐMC đượ ơm ăngvào th tâm trương g p phần gi tăng áp ự dội máu vào xo ng V s v , làmtăng áp ự tưới máu mạ h vành Tuy vậy, áp ự dội hỉ hiệu quả trong

á trường hợp v n ĐMC đượ đ ng ín Đối với trường hợp v n ĐMC ị hở

th ng sẽ hông phát huy tá dụng, ngượ ại òn àm nặng thêm t nh trạng

hở v n ĐMC, do vậy đặt BĐXNĐMC trong những trường hợp này à hống

hỉ định

Đoạn thứ h i à ung ĐMC, à đoạn tiếp theo ủ ĐMC ên, hạy s ngtrái và r s u, tạo thành một ung õm xuống dưới Đoạn này ho á nhánh à

động mạ h (ĐM) thân t y đầu, ĐM ảnh hung trái và ĐM dưới đòn trái Khiđặt BĐXNĐMC nên tránh đầu ng đặt quá o hèn vào á nhánh ĐM nàygây tắ hoặ giảm ưu ượng máu vào á nhánh này.

Đoạn thứ à ĐMC xuống, à đoạn tiếp nối ung ĐMC ng ng mứđốt sống ngự 4 hạy xuống đến ĐMC ủ ơ hoành ng ng mứ đốt sốngngự 12 th đổi tên thành ĐMC ụng ĐMC ụng hạy xuống tiếp cho đến

ng ng mứ đốt sống thắt ưng 4 th hi đôi r h i ĐM hậu hung phải vàtrái ĐMC ụng ho á nhánh qu n trọng à ĐM thân tạng, ĐM mạ treotràng trên, h i nhánh ĐM thận và ĐM mạ treo tràng dưới Đặt BĐXNĐMCđượ xem à đ ng hi đặt trên vị trí xuất phát á nhánh ĐM này nhưng dưới

ĐMV phải (RCA) xuất phát từ ĐMV phải ở xo ng V s v hạytheo rãnh vành xuống mặt hoành ủ tim, ho r nhánh gi n thất s u rồi tiếp

tụ s ng trái và thể nối với nhánh ĐM mũ ĐMV phải ung ấp máu hophần ớn tim phải và một phần thất trái [10]

Đặ điểm ủ hệ thống ĐM vành này à ít sự thông nối giữ ánhánh ĐM với nh u, ho nên hi một ĐMV nào đ ị tắ th sự tưới máu ơtim sẽ ị ảnh hưởng rất ớn, gây r sự thiếu máu thậm hí à nhồi máu ơ tim

1.1.2.2 Áp lực tưới máu mạch vành

Áp ự tưới máu mạ h vành (ALTMMV) đượ tính ởi hiệu số ủ áp

ự ĐMC thời ỳ tâm trương (gọi tắt à P ) và áp ự thất trái (gọi tắt à P ):

1.1.3 Chu chuyển tim và cung lượng tim

C thể hi hu i hoạt động ơm nhịp nhàng iên tụ ủ tim thành từng

hu ỳ ặp đi ặp ại riêng rẽ Chu huyển tim đượ định nghĩ à hoảng thời

gi n từ uối ỳ o thắt này đến uối ỳ o thắt tiếp theo, o gồm h i thời ỳ là

ỳ tâm thu (gồm nhĩ thu và thất thu) và ỳ tâm trương Cá gi i đoạn này đượ

á nhà sinh ý họ nghiên ứu, phân tí h và đồng ộ với á đường iểu diễn

về áp suất, ưu ượng máu ĐMC, thể tí h tâm thất, tiếng tim, điện tâm đồ [6].

Với sự đồng ộ này, việ xá ập nguồn tín hiệu ơm BĐXNĐMC dễdàng hơn Để điều hiển thiết ị ơm ng vào đầu ỳ tâm trương ( hi vanĐMC đ ng) thể họn nguồn tín hiệu vào gần uối s ng T Để xả ng vào

đ ng đầu ỳ tâm thu (v n h i á đ ng, v n ĐMC mở) th thể họn nguồntín hiệu ng y đỉnh s ng R

Hình 1.1 Chu huyển tim và mối tương qu n á đường iểu diễn

“Nguồn: Nguyễn Thị Đoàn Hương, 2012” [6]

Cung ượng tim (CLT): à ượng máu do tim ơm r hệ tuần hoàn trongmột ph t.

Công thứ tính như s u: CLT = thể tích nhát bóp x tần số tim (Q=V x f)

CLT ở một người trưởng thành nh thường hoảng 5 – 6 lít/phút [6].Thể tí h nhát p: à thể tí h tống máu r ởi tâm thất trong một huhuyển tim Thể tí h nhát p iên qu n đến tiền tải, hậu tải và tính o p

ủ ơ tim BĐXNĐMC hi hoạt động sẽ ảnh hưởng đến tiền tải và hậu tải.Quá tr nh xả ng vào uối ỳ tâm trương àm giảm háng ự thất trái, v vậythể àm giảm hậu tải

Nhịp tim đ ng v i trò qu n trọng trong một hu huyển tim Khi nhịptim tăng thể àm tăng ung ượng tim Tuy nhiên, hi nhịp tim nh nh quá

mứ th àm giảm đổ đầy thất trái do giảm thời gi n tâm thu và tâm trương,nên sẽ àm giảm tưới máu mạ h vành Đối với BĐXNĐMC th thời gi n ơm

xả ng nh nh ũng àm giảm đi hiệu quả hoạt động ủ ng

àm tăng áp ự và ưu ượng tưới máu mạ h vành, v vậy àm tăng ungượng tim, giảm hậu tải ho thất trái Tuy nhiên, phương pháp này ị hạn hế

ởi v vấn đề đường vào động mạ h (thường phải xẻ ả 2 động mạ h đùi), ịtán huyết hi ơm máu ngượ trở ại và rối oạn huyết động Thậm hí à ánghiên ứu hỉ r rằng hông hiệu quả và hông sự gi tăng ưu ượng

vành nào ở á trường hợp đượ thử nghiệm [1], [60], [64].

Bốn năm s u đ , Mou opou os và á đồng nghiệp tại viện nghiên ứulâm sàng Cleveland Clinic đã nghiên ứu và phát triển thử nghiệmBĐXNĐMC thể ơm ng và xả ng trong một hy ỳ tim Năm 1968,Kantrowitz [51] đã áo áo h i trường hợp ệnh nhân ị số tim đượ ải thiệnhuyết áp động mạ h hệ thống và ưu ượng nướ tiểu ằng á h sử dụngBĐXNĐMC, trong đ có một trường hợp đã hồi phụ và đượ xuất viện

Trong những năm đầu, BĐXNĐMC sử dụng ng ỡ ớn, í h thướ

ng hoảng 15F nên ần đượ đặt ởi á á sĩ ngoại ho , ần ộ ộ và

xẻ động mạ h để đặt đượ ng Vào năm 1979, Với sự phát triển ủ ho

họ ỹ thuật, ỹ thuật sử dụng BĐXNĐMC phát triển một á h vượt ậ với

sự r đời ủ BĐXNĐMC qu d , í h thướ ng nhỏ hơn từ 7F đến 9,5F

Sự tiến ộ này đã tạo điều iện thuận ợi ho việ sử dụng BĐXNĐMC một

á h dễ dàng mà hông ần phải phẫu thuật ngoại ho Bergm n và ộng sự

à người đầu tiên đặt BĐXNĐMC qu d vào năm 1980 [1], [60], [64]

Từ đượ sử dụng n đầu ho đến n y, nhiều trung tâm tim

mạ h trên toàn thế giới sử dụng và đánh giá rất hiệu quả B n đầu, hỉ định

ho BĐXNĐMC à á trường hợp số tim s u NMCT ấp, h trợ thất tráitrướ phẫu thuật ắ ầu mạ h vành ấp ứu vào những năm trướ năm1976,

s u đ đượ hỉ định rộng rãi hơn s u từng năm

Gi i đoạn những năm 1980 đến 1989, hỉ định sử dụng BĐXNĐMC

o gồm: suy thất h hồi phụ , số tim, đ u thắt ngự hông ổn định(ĐTNKÔĐ) hông đáp ứng điều trị nội ho , dấu hiệu đe dọ NMCT hoặNMCT iến hứng ơ họ (như thủng vá h iên thất, hở v n h i á ấphoặ đứt trụ ơ), oạn nhịp thất hông hồi phụ iên qu n đến thiếu máu ơtim, h trợ tim ở á ệnh nhân ần phẫu thuật ngoại ho nguy ơ o, và

số nhiễm trùng [60]

Gi i đoạn những năm 1990 – 1999 hỉ định rộng r thêm trong nhữngtrường hợp h trợ i máy tuần hoàn ngoài ơ thể trong á ệnh nhân phẫuthuật tim mạ h, h trợ và tạo sự ổn định trong thời gi n hụp mạch vành và

n thiệp mạ h vành [60]

Gi i đoạn s u những năm 2000 đến nay, các nhà lâm sàng đã mở rộngthêm hỉ định sử dụng BĐXNĐMC như h trợ trướ những ệnh nhân phẫuthuật tim, rối oạn hứ năng ơ tim s u mổ, đụng dập ơ tim, sử dụng h trợtạm thời trong thời gi n huẩn ị để đặt á thiết ị h trợ thất trái như LVAD,

h trợ trong những phẫu thuật sử hữ những ất thường giải phẫu ở tim, tạo

h nh v n tim và mạch máu trong á ệnh tim ẩm sinh và mắ phải [37], [60]

Việ sử dụng BĐXNĐMC đã m ng ại hiệu quả tốt trong điều trị áệnh ý ần phẫu thuật tim mạ h C nhiều nghiên ứu ho thấy hiệu ủ ủBĐXNĐMC trong á vấn đề như thời gi n nằm hồi sứ , sử dụng thuố vận

mạ h, á t nh trạng nhiễm trùng, suy đ ơ qu n đượ ải thiện nhiều

1.3 Cấu tạo, nguyên lý hoạt động và hiệu quả sinh lýcủa BĐXNĐMC

ng đầu xa kích cở 25 – 50m ( hi ng đượ ơm đầy khí Heli thì kíchthước chiếm khoảng 80%-90% hu vi òng động mạch chủ) [1], [35], [57]

Một chuôi gồm một ống dẫn nối với bộ máy ơm hí he i để ơm ng

và một ống dẫn để nối với áp đo áp ự động mạch

Hình 1.2 Cấu tạo củ ng đối xung nội động mạch chủ

“Nguồn: Deranged Physiology, 2016” [35]

1.3.1.2 Hệ thống máy bơm và điều khiển

Gồm: Bình khí Heli, màn hình hiển thị, và hệ thống điều khiển

Khí He i đƣợc sử dụng vì tính chất tỷ trọng thấp và độ nhớt thấp nên dễdàng ơm và xả hí, đồng thời hí He i ũng đƣợc hấp thu nhanh nếu có tìnhtrạng bể bóng xảy ra [1], [35], [57]

Hình 1.3 Hệ thống máy IABP CS300

“Nguồn: Maquet group, 2017” [57]

Lòng khíHelilòng máu

áp đo áp ựcđộng mạch

Hệ thống máy

và bình Heli

Đầubóng

Màn hình

BìnhkhíHeli

Bàn phímđiềukhiển

1.3.2 Nguyên lý hoạt động cơ bản và hiệu quả sinh lý của BĐXNĐMC

1.3.2.1 Nguyên lý hoạt động cơ bản của BĐXNĐMC

Thời gian bóng tự ơm đầy và xả tùy theo tín hiệu ài đặt điều khiểnkích hoạt ng theo điện tâm đồ hay huyết áp (HA) động mạch

Thời điểm ơm ng tương ứng với đầu thời kỳ tâm trương (đỉnh sóng

T nếu tín hiệu điều khiển bằng điện tâm đồ hoặ điểm đ ng v n ĐMC tươngứng điểm có hình dạng chữ V (dicrotic notch) của sóng huyết áp nếu tín hiệuđiều khiển bằng huyết áp) (hình 1.4) [1], [38], [60]

Thời điểm xả bóng ng y đầu thời kỳ tâm thu tương ứng sóng R hoặcđỉnh sóng huyết áp (điểm mở v n động mạch chủ) Tần số ng ơm xảthường là 1:1, 1:2 hoặc 1:3 (tương ứng với tỉ lệ của chu kỳ ơm xả bóng sovới chu chuyển tim) [1], [38], [60]

Hình 1.4 Thời kỳ ơm bóng

“Nguồn: Murli Krishna, 2009” [60]

Ch thí h: E e tro rdiogr m: Điện tâm đồ; Arterial Pressure: Huyết

áp động mạch; Di roti Not h: Điểm đ ng v n ĐMC IAB inflate: khoảng

ng ơm

Hình 1.5 Biểu đồ thời gi n ơm và xả bóng

“Nguồn: Trần Duy Anh, 2012” [1]

A: Đường biểu diễn trên điện tâm đồ B: Đường biểu diễn thời gian

ơm ng C: Khoảng thời gi n ơm và xả bóng D: Thời gian của khoảng

h trợ (n t đứt) và không được h trợ BĐXNĐMC (n t iền)

Hình 1.6 Hình biểu thị s ng động mạch lúc bóng h trợ

“Nguồn: Murli Krishna, 2009” [60]

A: Một chu chuyển tim hoàn toànB: Áp lự ĐMC uối tâm trương hư được bóng h trợC: Áp lự tâm thu hư được bóng h trợ

D: B ng ơm th tâm trương  tăng tưới máu mạch vànhE: Áp lụ ĐMC uối tâm trương được bóng h trợF: Áp lực tâm thu giảm  Giảm nhu cầu oxy ơ tim

Hình 1.7 Hình dạng sóng trên màn h nh hi được bóng h trợ

“Nguồn: Bashir Alaour, 2011” [24]

1.3.2.2 Hiệu quả sinh lý của BĐXNĐMC

Mụ đí h sử dụng BĐXNĐMC à ải thiện chứ năng tâm thu thất trái

ở bệnh nhân bị suy tim bằng á h tăng ung ấp và giảm nhu cầu oxy ơ tim

Bóng đượ ơm phồng ên ng y đầu th tâm trương, àm tăng áp ựctâm trương ở gố động mạch chủ, hính điều này đã đẩy máu vào 2 l mạchvành, àm tăng ưu ượng vành Kết quả là tạo ra một lực àm đầy động mạchvành chủ động, àm tăng oxy ho ơ tim

Bóng ơm ũng àm tăng ưu ượng máu di chuyển trong động mạchchủ xuống, àm tăng áp ực tuần hoàn hệ thống, àm tăng ưu ượng máu ở cáctạng trong ở bụng, thận và mạc treo ruột

B ng được xả xẹp ở đầu th tâm thu, điều này đã àm giảm hậu tải dẫnđến làm giảm công thất trái và giảm tiêu thị oxy ơ tim

Như vậy, sử dụng BĐXNĐMC ải thiện tỉ số cung cấp oxy ơ tim vànhu cầu tiêu thụ oxy ơ tim [1], [24], [46], [60]

Nhịptim

HA tâmthu/tâmtrươngHAtrungbình

Hình 1.8 Hoạt động củ BĐXNĐMC ảnh hưởng lên huyết động

Mặc dù sự ảnh hưởng huyết động củ BĐXNĐMC thường liên quanđến chứ năng thất trái, BĐXNĐMC òn thể hiệu quả lên cả chứ năngthất phải theo ơ hế phức tạp hơn đ à giảm hậu tải thất trái sẽ làm giảm áp

lự nhĩ trái và mạch máu phổi, làm giảm hậu tải thất phải dẫn đến gi tăngcung cấp máu ho ơ tim thất phải [1], [60]

giảm hậu tải

giảm hậu tải

Sơ đồ 1.1 Hiệu quả sinh lý củ BĐXNĐMC

“Nguồn: Bashir Alaour, 2011” [24]

Cải thiệntưới máu

ơ tim

Giảm sứcăng thànhthất trái

Bóng xả thì

th tâm trươngTăng tuần hoàn

Tuy nhiên, ng ơm và xả hông đ ng thời điểm sẽ gây ra huyết độngkhông ổn định Có những dạng như s u [34], [60]:

- B ng ơm sớm: B ng ơm trước thời điểm đ ng v n ĐMC (hình 1.9A).Trong dạng này bóng sẽ àm đ ng v n ĐMC sớm, àm tăng áp ực vàthể tích thất trái cuối tâm trương, àm tăng sứ ăng thành thất trái, àm tănghậu tải, gây ra hở v n ĐMC, tăng nhu ầu oxy ơ tim

- B ng ơm muộn: B ng ơm s u thời điểm đ ng v n ĐMC (h nh 1.9B).Trong dạng này sẽ thấy mất hình dạng chữ V Dạng này sẽ gây r tướimáu mạch vành không hiệu quả

- Bóng xả sớm: Bóng xả hi đ ng trong thời kỳ tâm trương (h nh 1.9C).Dạng này sẽ gây r tưới máu mạch vành không tối ưu, có thể gây ratrào ngượ dòng máu trong động mạch cảnh và mạch vành trở lại ĐMC,không làm giảm hậu tải tối ưu, và tăng nhu ầu oxy ơ tim

- Bóng xả muộn: Bóng xả sau thời điểm bắt đầu tâm thu (hình 1.9D).Dạng này gây chặn đường ra của buồng tống thất trái, àm tăng hậu tải,tăng nhu ầu oxy ơ tim Thậm chí nếu bóng xả muộn kéo dài, sẽ gây ra giaiđoạn o đẳng tích kéo dài gây thiếu hụt tuần hoàn hệ thống

Hình 1.9 Các dạng sóng biểu thị ng ơm hông đ ng thời điểm

“Nguồn: Murli Krishna, 2009” [60]

1.4 Chỉ định

Trong nhiều năm qu , ể từ BĐXNĐMC được sử dụng lần đầu tiênđến nay, càng ngày càng nhiều bệnh ý được chỉ định dùng BĐXNĐMC, gồm

cả bệnh lý nội khoa và ngoại khoa [24], [34], [50], [60]:

- Rối oạn nhịp thất d i dẳng, hông đáp ứng với điều trị nội ho

- Đ u thắt ngự hông ổn định, đáp ứng m hoặ trơ với điều trị thuố

- Hội hứng ung ượng tim thấp o dài dù đã điều hỉnh nhịp, tiền tảitối ưu và dùng thuố vận mạ h tối đ

- H trợ tạm thời trướ và trong hi tái thông động mạ h vành ị tắ(như n thiệp mạ h vành hoặ tiêu sợi huyết) trong ệnh ảnh số tim doNMCT ấp hông đáp ứng với điều trị nội ho tối ưu

- Nhồi máu ơ tim iến hứng ơ họ ấp như hở v n hai á ấp dođứt trụ ơ, thủng vá h iên thất àm huyết động hông ổn định, t nh trạng suytim d i dẳng, hông ải thiện mặ dù đã điều trị nội ho tối ưu

- H trợ tạm thời hu phẫu ho phẫu thuật BCMV hoặ phẫu thuật ngoàitim ở ệnh nhân nguy ơ o như EF < 30%, hẹp thân hung vành trái…

- H trợ i máy tuần hoàn ngoài ơ thể trong á trường hợp phẫuthuật tim mà i máy h hăn

- H trợ tạm thời t nh trạng suy tim mất ù trướ hi giải quyết nguyênnhân ơ họ hoặ gh p tim hoặ đặt thiết í h trợ thất (VAD)

- Đã đượ đặt stent graft động mạ h hủ.

- Đã phẫu thuật ắ ầu nối hoặ stent động mạ h hậu đùi hai bên

1.5.2 Chống chỉ định tương đối

- Bệnh mạ h máu ngoại iên nặng

- Rối oạn đông máu nặng

- Nhiễm trùng hư iểm soát

1.6 Kỹ thuật đặt bóng đối xung nội động mạch chủ

1.6.1 Chọn bóng

Chọn kích cở bóng ứng với chiều cao của BN Và đường kính bóng khiđượ ơm đầy í h thước chiếm không quá 80-90% đường kính lòngĐMC ngực xuống [24], [27], [60]

Bảng 1.1 Kí h thước bóng theo chiều cao

- Đặt ng theo phương pháp Se dinger qu đường động mạ h đùi

- Chí h im vào động mạ h đùi đã được chọn Luồn dây dẫn(guidewire) chữ J ên đến ung động mạch chủ

- Dùng que nong (dilator) từ số nhỏ đến số lớn, và đặt ống thông có van

1 chiều vào lòng mạch (sheath) đư vào động mạch đùi theo dây dẫn

- Trước khi luồn bóng, dùng ống tiêm 50cc hút hết khí cho bóng thật xẹp

- B ng được luồn qua ống thông theo dây dẫn đến đoạn ĐMC ngựcxuống trước vị trí xuât phát của dưới ĐM dưới đòn trái một khoảng 1 – 2cm

và trên ĐM thận, vị trí đầu ng tương ứng với khoảng iên sườn II – III trái,được kiểm tra hàng ngày bằng Xquang ngực thẳng để xem xét vị trí đầu bóng

Vị trí bóng thường đượ ướ ượng trên lâm sàng bằng á h đo hiều dài củabóng từ g Louis đến rốn và từ rốn đến vị trí hí h động mạch

Vị trí ng đượ đặt như vậy là vì lý do tránh làm tắc các nhánh ĐMnuôi tạng trong ổ bụng nếu bóng quá thấp và tắc ĐM dưới đòn trái nếu bóngquá cao, thậm chí có thể làm tắc luôn ĐM cảnh chung trái [1], [24], [60], [87]

- Rút bỏ dây dẫn, nối phần đo áp ực củ ng vào máy để đo áp ực,phần ng vào nh hí He i để ơm ng Cố định hệ thống bóng

Hình 1.10 Vị trí đ ng ủa ng đối xung nội động mạch chủ

ĐM dưới đòn

ĐM thận

điện tâm đồ, trong trường hợp rối loạn nhịp hoặ h đo đượ điện tâm đồ thì

sử dụng chế độ điều khiển theo huyết áp động mạch Tần số hoạt động của

ng thường là 1:1, 1:2, hoặc 1:3 theo tình trạng huyết động của bệnh nhân.Theo dõi tình trạng lâm sàng, huyết động , tình trạng của bóng để điều chỉnhbóng cho hợp lý Trong quá trình sử dụng BĐXNĐMC, duy trì Heparinhông phân đoạn qu ơm tiêm điện và chỉnh liều theo aPTT s o ho đạtkhoảng 2 lần chứng [1], [57], [60]

Hình 1.11 Hệ thống phím điều chỉnh BĐXNĐMC máy M quet CS300

“Nguồn: M quet group, 2017” [57]

1.8 Theo dõi và các tai biến, biến chứng

Tần số bónghoạt độngChế

độhoạt

động

Theo dõi dấu hiệu thiếu máu hi dưới để n thiệp ịp thời.

Theo dõi hảy máu, tụ máu tại vết họ động mạ h

Theo dõi t nh trạng nhiễm trùng tại h và toàn thân

Theo dõi á x t nghiệm như: ông thứ máu, hứ năng g n thận,bilirubin máu, lactate máu, và xét nghiệm đông máu hàng ngày [1], [54], [78]

1.8.2 Tai biến, biến chứng

Có 3 nhóm biến chứng chính do sử dụng BĐXNĐMC [1], [24], [60]

- Biến chứng trên mạch máu:

+ Thủng hoặc bóc tách động mạch

+ Giả ph nh động mạch hoặc thông động tĩnh mạch

+ Thuyên tắc mạch chi, nhồi máu ơ qu n do bong mảng xơ vữa, hoặchuyết khối, hoặc do khí

+ Thiếu máu thận, mạc treo hoặ động mạ h dưới đòn, thậm chí là não

+ Giảm tiểu cầu do Heparin

+ Nhiễm trùng tại chổ hoặc nhiễm trùng huyết

1.9 Cai và rút bóng đối xung nội động mạch chủ

1.9.1 Cai bóng

Để cai bóng thành công thì yêu cầu:

- Bệnh nhân phải ổn định trong khoảng 12-24 giờ

- Thuốc vận mạch còn sử dụng liều thấp hoặc không sử dụng

- HA trung bình > 65mmHg, HA tâm thu > 100mmHg

- Nhịp tim <100 lần/ phút.

- Nước tiểu trên 30ml/giờ (>0.5 ml/kg/giờ)

Cai bóng bằng cách giảm tần số ng ơm xả so với chu chuyển tim từ1:1, 1:2 xuống còn 1:3 và chuyển sang chế độ chờ (stanby) và chuẩn bị rútbóng [1], [27], [34], [ 54]

- Băng p trong 24 giờ và kiểm tra mạch, màu sắ , độ ấm của chi

1.10 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về bóng đối xung nội động mạch chủ

1.10.1 Trên thế giới

Từ phát minh r BĐXNĐMC đến nay, trên thế giới có nhiều côngtrình nghiên cứu về chỉ định, về tính an toàn và hiệu quả, về biến chứng do sửdụng BĐXNĐMC Phần lớn các nghiên cứu đều cho thấy nhiều chỉ định được

sử dụng và sự hiệu quả BĐXNĐMC cho kết quả khả quan

Theo thống kê tại Mỹ, ướ tính năm 1990 hoảng 70000 trường hợp[1], [4],[50], và năm 2002 hoảng 42000 trường hợp phải đặt BĐXNĐMC[72] Còn theo Gargiulo và cộng sự cho thấy ước tính m i năm trên toàn thếgiới có khoảng 160000 bệnh nhân cần sử dụng BĐXNĐMC [43] Nghiên cứuBenchmark Registry của Ferguson và cộng sự [41] từ tháng 6/1996 đến tháng

8/2000 với 16909 trường hợp ở 203 bệnh viện với độ tuổi trung bình là 66tuổi, bệnh nhân nam chiếm 69%, trong đ hơn 90% ệnh viện ở Mỹ thì cóđến 18.8% trường hợp sử dụng BĐXNĐMC trong sốc tim, cai THNCT trongphẫu thuật tim 16%, dùng h trợ trước phẫu thuật nguy ơ o à 13%, đ uthắt ngực không ổn dịnh hông đáp ứng điều trị chiếm 12%.

Stone và cộng sự đã nghiên ứu 22633 trường hợp trong 5 năm 2001) dùng BĐXNĐMC, 5495 trường hợp bị NMCT cấp (24%), sốc timchiếm 27%, h trợ can thiệp mạch vành qua da cấp cứu là 27%, h trợ trướcphẫu thuật nguy ơ o à 11%, NMCT ấp biến chứng ơ họ à 12%, đ uthắt ngực không ổn định hông đáp ứng với điều trị chiếm 10% [79]

(1996-Còn theo thống kê của Roger và cộng sự, tỉ lệ sử dụng BĐXNĐMC trong

á trường hợp phẫu thuật tim nói chung là khoảng 1,5 –17% [71] Các nghiêncứu về hội chứng CLT thấp ũng ho thấy kết quả tốt khi sử dụng BĐXNĐMC

để h trợ sau phẫu thuật tim có hội chứng CLT thấp, để dự phòng trước phẫuthuật ngoài tim nguy ơ o Theo Christeson [28] nghiên cứu trên 30 trườnghợp ngẫu nhiên sau mổ tim nguy ơ o được sử dụng và không sử dụngBĐXNĐMC trước phẫu thuật cho thấy cải thiện huyết động trước và sau phẫuthuật ý nghĩ thống kê (p< 0,0001) Ngoài ra, nghiên cứu ũng ho thấy cảithiện rõ rêt ở bệnh nhân hậu phẫu mà trướ đ sử dụng BĐXNĐMC trướcmổ: giảm tỉ lệ viêm phổi và suy thận cấp, giảm thời gian thở máy, bệnh nhânũng giảm số ượng và thời gian sử dụng vận mạch và thời gian nằm phòng hồisức, nằm viện ũng ngắn hơn

Miceli [59] ũng ho ết quả tốt khi nghiên cứu 141 trường hợp phẫuthuật tim trong 4 năm (2004-2007) có sử dụng BĐXNĐMC trước mổ, chothấy cải thiện hội chứng CLT thấp sau mổ van tim (với OR 0,007; p<0,006),sau mổ BCMV (OR 0,004; p< 0,004) và thời gian hồi phục khỏi hội chứngCLT thấp nh nh hơn nh m hông sử dụng với p<0,0001

Rubinoa và các cộng sự [72] đã thực hiện 1 nghiên cứu so sánh nhằmđánh giá hiệu quả hi đặt ng đối xung sớm cho các bệnh nhân phẫu thuậtBCĐMV ngay khi có xảy ra biến chứng NMCT chu phẫu với nhóm chứngkhông có biến chứng và không dùng bóng đối xung, tác giả phân tích các kếtquả lâm sàng, sinh hóa, siêu âm khi bệnh nhân còn nằm viện và theo dõitiếp 2 năm s u hi r viện Kết quả tại hồi sức, nhóm biến chứng có Troponin I

o nhưng hông o giờ đạt giá trí chẩn đoán NMCT (p<0,001), chứ năngthất trái kém tại hồi sứ nhưng hồi phụ nh nh h ng s u đ Thời gian thởmáy, thời gian nằm viện và tỉ lệ sống òn s u 2 năm ở cả 2 nh m à như nhau

Sanborn T và cộng sự [73] thực hiện thử nghiệm SHOCK có so sánhtrên 856 bệnh nhân bị NMCT có ST chênh lên bằng phương pháp tiêu sợihuyết có h trợ BĐXNĐMC Kết quả cho thấy tỉ lệ tái tưới máu ở nhóm có sửdụng tiêu sợi huyết kết hợp BĐXNĐMC h trợ so với nhóm chỉ dùng tiêu sợihuyết đơn thuần là 68% so với 20%, tỉ lệ tử vong nhóm có sử dụngBĐXNĐMC h trợ là 47% so với 63%

Trong nghiên cứu của Barron về sốc tim cho thấy BĐXNĐMC iên

qu n đến việc giảm thể tích cuối tâm trương và uối tâm thu thất trái, giảm áp

lự động mạch phổi bít, tăng ung lượng tim, tăng phân xuất tống máu và thểtích nhát bóp và trên tất cả á trường hợp đều cho thấy cải thiện về lâm sàng

và huyết động sau khi dùng bóng [23]

Một nghiên cứu về tỉ lệ tử vong trong các bệnh lý can thiệp vào mạchvành BCIS-1(balloon pump-assisted coronary intervention study) của Perera

và cộng sự [68] khi nghiên cứu 301 bệnh nhân bị NMCT cấp có EF < 30%trong đ 151 BN được sử dụng BĐXNĐMC và 150 BN hông được sử dụngtrước và trong can thiệp đã đư r ết luận sử dụng BĐXNĐMC àm giảm tỉ

lệ tử vong đến 34% trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong dài hạn Nghiên

cứu này ũng hỉ ra tỉ lệ tử vong trong 6 tháng đầu củ nh m được sử dụngBĐXNĐMC à 4,6% so với nh m hông được sử dụng là 7,4%.

Zhong -Guo Fan và cộng sự [85] đã thực hiện nghiêm cứu thử nghiêmlâm sàng ở 33 trung tâm tim mạch ở Trung Quốc với 18889 bệnh nhân bị nhồimáu ơ tim ấp đã đư r ết luận tỉ lệ tử vong dài hạn của nhóm có sử dụngBĐXNĐMC thấp hơn nh m hông sử dụng với OR=0,66; 95% CI: 0,48-0,91;p= 0,001 Tuy nhiên nhóm có sử dụng BĐXNĐMC ại tăng nguy ơ truyềnmáu do chảy máu nặng (OR= 2,05; 95% CI: 1,29 – 3,25; p= 0,002) và nguy

ơ đột quỵ (OR=1,71, 95% CI: 1,04 – 2,82; p= 0,035)

Một số hướng dẫn (guidelines) của một số hiệp hội trên thế giới như:Khuyến cáo của ACCF/AHA (2012) [15] sử dụng BĐXNĐMC à hữuích nếu bệnh nhân bị đ u thắt ngực không ổn định hoặc NMCT ST khôngchênh lên có huyết động không ổn định mặ dù đã dùng thuốc tối đ ho đến

hi được chụp mạ h vành và tái tưới máu mạch vành bằng á phương pháp(Nhóm IIa, Mức chứng cứ (MCC): C)

ACCF/AHA (2013) [16] khuyến cáo rằng: sử dụng BĐXNĐMC thểhữu dụng trong trường hợp số tim s u NMCT ST hênh ên mà hưđược sử dụng liệu pháp điều trị thuốc hiệu quả nào (Nhóm IIa, MCC: B)

Theo Hiệp hội tim mạch châu Âu ESC (2014) khuyến cáo BĐXNĐMCnên sử dụng ở BN có huyết động không ổn định hoặc sốc tim do biến chứngcủa NMCT(Nhóm IIa, MCC: C) và việc sử dụng thường quy BĐXNĐMCcho BN số tim à hông được khuyến cáo (nhóm III, MCC: A) [37]

1.10.2 Trong nước

Ở Việt N m, BĐXNĐMC đã được sử dụng trong đầu thập niên nhữngnăm 90 ở những bệnh viện tuyến trung ương Trong khoảng hơn 10 năm gầnđây th ng đối xung được sử dụng rộng rãi hơn Có các bài báo cáo khoahọc của các tác giả như ủa Nguyễn Thị Quý, của Lê Tất Bình, củ Vũ Hoàng

Vũ, Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Anh Dũng, ủa Lê Trung Hiếu và HuỳnhKhiêm Huynh về kết quả, biến chứng và một số tiên ượng tử vong của việc

sử dung BĐXNĐMC trong á ệnh lý phẫu thuật tim mạch

Theo tác giả Nguyễn Thị Quý [8] dùng BĐXNĐMC sớm cho các bệnhnhân phẫu thuật BCMV có phân suất tống máu m ướ đầu cho thấy kết quảkhả quan Với tác giả Nguyễn Tất Bình và cộng sự [2] đư r ết luận khinghiên cứu 37 BN đượ đặt BĐXNĐMC trên tổng số 3112 BN mổ tim từnăm 2005 – 2010 rằng BĐXNĐMC có vai trò h trợ tuần hoàn hiệu quả trong

gi i đoạn chu phẫu cho các bệnh nhân phẫu thuật tim mạch nặng Tuy nhiên,đây à một phương tiện h trợ xâm lấn nên tỉ lệ biến chứng còn cao Nhữngyếu tố iên qu n đến nguy ơ tử vong sớm bao gồm: mổ cấp cứu và thờigian gây mê phẫu thuật kéo dài trên 8 giờ

Còn theo nghiên cứu của các tác giả Vũ Hoàng Vũ, Phạm Quốc Hùng,Trần Bá Khoa, Trần Hòa, Nguyễn Anh Dũng, Nguyễn Hoàng Định, TrươngQuang Bình khi nghiên cứu tại BV Đại họ Y dược TPHCM (2012) [11] chothấy BĐXNĐMC thể sử dụng an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân choángtim sau NMCT nói riêng và trong suy tim cấp nói chung với tỷ lệ tử vong vàbiến chứng có thể chấp nhận được mặc dù tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đặtBĐXNĐMC chủ khá cao, chủ yếu là do bệnh ơ bản nặng và biến chứng nặngiên qu n đến đặt BĐXNĐMC thấp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại khoa Hồisức – Phẫu thuật tim, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2015 đến hết tháng12/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bao gồm tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành cóhoặ hông đặt BĐXNĐMC

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được phẫu thuật bệnh mạch vành và bệnh van tim kết hợp

- Bệnh nhân có các bệnh ý đi èm s u:

+ Phình, tá h động mạch chủ chậu

+ Bệnh động mạch máu hi dưới như: hẹp nặng, xơ vữa nặng, huyếtkhối, thuyên tắ động mạch chậu đùi

+ Đã ắc cầu hoặ đặt stent động mạch chủ, chậu, đùi

+Các bệnh về máu như rối loạn đông máu, các bệnh Thalassemia,Hemophilia, giảm các dòng tế ào máu…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca

2.2.2 Thu thập số liệu

Thu thập số liệu từ các hồ sơ ệnh nhân của khoa Hồi sức – Phẫu thuậttim, bệnh viên Chợ Rẫy từ tháng 1/2015 đên tháng 12/2016 đầy đủ các tiêuchuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ

Các dữ liệu thu thập được ghi vào phiếu thu thập số liệu đã thiết kế sẵn

2.2.3 Định nghĩa biến số

số

Định nghĩa

sinh

hoặc đ ng sử dụng thuốc hạ đường huyếthoặc trị số đường huyết đo đượ đủ tiêuchuẩn của ADA

huyết áp hoặc đ ng sử dụng thuốc hạ huyết

áp hoặc trị số huyết áp đo được theo tiêuchuẩn JNC VII

thuốc điều trị COPD (giãn phế quản,corticoid)

Bệnh động mạch

hi dưới

ảnh tổn thương gây hẹp hơn 70% ĐMchậu đùi qu siêu âm hoặc CTScan, hoặcđược phẫu thuật tái tưới máu ĐM hi dưới

Rối loạn lipid

máu

hoặc đ ng sử dụng thuố điều trị hạ lipidhoặc có trị số mỡ máu theo tiêu chuẩn rốiloạn lipid máu

Tai biến mạch

máu não

không có triệu chứng)

theo tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT

Đ u thắt ngực

không ổn định

CCS

Mạch, huyết áp,

nhịp thở,

Định ƣợng Mạch (lần/phút), huyết áp (mmHg), nhịp

thở (lần/phút)

cao(m)]

(EUROSCORE II), đƣợc tính bằng phần

Liều thuốc vận

mạch

Định ƣợng Liều ƣợng thuốc Adrenalin, Noradrenalin,

Dopamin, Dobutamin (microgam/kg/phút)

(ml/h)

Siêu âm tim

(LVDd, LVDs,

EF, PAPs)

Định ƣợng Các giá trị đo qua siêu âm tim qua thành

ngực EF: phân suất tống máu đo theoSimpson (%), PAPs: áp lự động mạchphổi tâm thu (mmHg)

ECG: Nhịp

Rối loạn nhịp

ST chênh

Định ƣợngĐịnh danhĐịnh danh

nghiệm điều trị và theo dõi BN

Đông máu (PT,

aPTT, INR)

Định ƣợng Chỉ số xét nghiệm về tình trạng đông và

chảy máu của BN

Tiêu chuẩn hội chứng ung ượng tim thấp.

C i THNCT dùng trong trường hợp phẫuthuật tim có THNCT khó cai máy, dựphòng trước mổ hoặc lý do khác

(1:1, 1:2 hay 1:3)

Đ ng hi đầu bóng ở gi n sườn II- III.Sai khi nằm o hơn hoặc thấp hơn vị trítrên

Phương pháp

phẫu thuật

công, xuất viện ổn hoặc bệnh nhân nặng,

tử vongBiến chứng suy

Biến chứng thiếu

máu, tắc mạch

bắt hoặc không bắt được, da nhợt nhạthoặc có dấu hiệu nổi bông tím, hoại tử.Biến chứng

nhiễm trùng

đượ xá định trên lâm sàng, cận lâm sàng

và đượ điều trị háng sinh theo phá đồ.Biến chứng tụ

diễn áp lực trên màn hình hiển thị, thấybóng hoạt động không hiệu quả

Kẹt, đứt gãy bóng xá định khi rút bónghông được cần can thiệp ngoại khoa.Thời gian nằm

hồi sức (ngày)

Định ượng Hiệu số của ngày BN ra khỏi hồi sức và

ngày BN bắt đầu nằm hồi sức

Thời gian thở

máy (ngày)

Định ượng Thời gian (ngày) từ lúc BN sau mổ được

đư r phòng hồi sức cho đến khi rút nộikhí quản thành công

Thời gian đặt

bóng(ngày)

Định ượng Thời gi n (ngày) BN đượ đặt bóng đến

khi rút bóng

Các tiêu chuẩn của định nghĩa biến số:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của JNC VIII [67].

- Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg

- Và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg

- Đau thắt ngực ổn định (theo Hiệp hội tim mạch Canada CCS 2010) [15].

nh thường

Đ u thắt ngự xuất hiện hi eo o

>1 tầng gá thông thường ằng ầuthang hoặ đi ộ dài hơn 2 dãy nhà

ự thông thường

Đ u thắt ngự hi đi ộ dài từ 1-2dãy nhà hoặ eo o 1 tầng gá

thường đều gây đ u thắt ngự

Đ u thắt ngự hi àm việ nhẹ, higắng sứ nhẹ

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của ADA (2015 [12].

1 Đường huyết tương đ i ≥ 126mg/d (7mmo / ) s u một đêm nhịn

đ i ít nhất sau 8 giờ hông ăn (≥ 2 ần thử) hoặc

2 Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g G u ose ≥ 200mg/d (11,1mmol/l) (≥ 2 ần thử) hoặc

3 Đường huyết tương ất kỳ ≥ 200mg/d (11,1mmo / ) + triệu chứngtăng đường huyết hoặc

4 HbA1C ≥ 6,5%

- Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu theo ACCF/AHA 2013 [17].

Có một hay nhiều rối loạn sau:

- Phân độ BMI theo WHO và dành riêng cho người châu Á [12].

Bảng 2.2 Phân oại BMI theo WHO và dành riêng ho người Châu Á

Phân loại BMI WHO (kg/m2) BMI Người châu Á (kg/m2)

- Phân độ suy tim theo NYHA [14].

+ Độ I: Không hạn chế Vận động thể lự thông thường không gây mệt,khó thở hoặc hồi hộp

+ Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.Vận động thể lự thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặ đ u ngực

+ Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khinghỉ ngơi, nhưng hỉ vận động nhẹ đã triệu chứng ơ năng

+ Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu Triệuchứng ơ năng ủa suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi

- Phân loại Chức năng tâm thu thất trái EF (qua siêu âm tim) theo hiệp hội phẫu thuật lồng ngực tim mạch Hoa Kỳ [26].

+ B nh thường: EF > 50%

+ Giảm vừ : 30% < EF < 50%

+ Giảm nặng: EF ≤ 30%

- Tiêu chuẩn RIFLE [47].

Bảng 2.3 Tiêu huẩn RIFLE

Risk

Nguy ơ

Tăng Cr gấp1,5 ần mứnền Hoặ GFR giảm ≥ 25%

Nướ tiếu < 0,5mL/ g/giờ x 6giờ

Injury

Tổn thương

Tăng Cr gấp 2 ần mứ nềnHoặ GFR giảm ≥ 50%

Nướ tiểu < 0,5mL/ g/giờ x 12giờ

Failure

Suy thận

Tăng Cr gấp 3 ần mứ nềnHoặ GFR giảm ≥ 75%

Hoặ Cr ≥ 4mg/dL

Nướ tiểu < 0,3mL/ g/giờ x 24giờ hoặ vô niệu trong 12 giờ

- Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc tim: theo ACC/AHA 2015 [74]:

+ Không đáp ứng với truyền dị h đơn thuần+ Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg o dài hoặ phải sử dụng thuố vận

mạ h để duy tr huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg hoặ huyết áp tâm thu giảm trên30mmHg so với huyết áp tâm thu nền ủ ệnh nhân

+ C ằng hứng ủ giảm tưới máu á ơ qu n (nướ tiểu dưới30m /giờ (0,5 m / g/giờ) hoặ hi ạnh/vã mồ hôi hoặ rối oạn tri giá

+Bằng hứng tăng áp ự đổ đầy thất trái (áp ự m o mạ h phổi ít

>18mmHg) hoặ phù phổi

- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp [42]

+ Nhịp tim nh nh

+ Hạ huyết áp

+ Áp ự mạ h nẩy nhẹ

+ Thiểu niệu hoặ vô niệu

+ Giảm tưới máu mô ơ qu n : D ạnh, mạ h yếu, thời gi n àm đầy

m o mạ h hậm

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thần kinh [32]: hi àm 2 oại.

+ Loại 1: Triệu hứng rối oạn tâm thần xuất hiện trướ 24 giờ s uphẫu thuật

+ Loại 2: Những tổn thương thự thể mới xuất hiện s u phẫu thuậtđượ ghi nhận qu dấu thần inh định vị và những tổn thương mới trên phimhụp CT Scan

Bệnh nhân hông hịu n thiệp g từ nghiên ứu này.

Quá tr nh tiến hành nghiên ứu hông àm th y đổi ết quả hay làmhậm trễ hẩn đoán ũng nhƣ điều trị ủ ệnh nhân

Tất ả á ệnh nhân trong nghiên ứu đƣợ viết tắt họ tên, các thôngtin á nhân ủ ệnh nhân đƣợ ảo mật tuyệt đối Số iệu thu thập đƣợ từ hồ

sơ ệnh án hỉ sử dụng phụ vụ ông tá nghiên ứu, nhằm nâng o sứ hỏe

ho ệnh nhân và ộng đồng, hông nhằm mụ đí h nào há

Do đ , nghiên ứu này hông vấn đề vi phạm y đứ

Chương 3 KẾT QUẢ

Trong hoảng thời gi n từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2016, tại hoHồi sứ - Phẫu thuật tim, ệnh viện Chợ Rẫy 280 ệnh nhân đượ phẫuthuật ắ ầu mạ h vành, trong đ 47 ệnh nhân có sử dụng BĐXNĐMC và

233 ệnh nhân không sử dụng BĐXNĐMC Nh m đặt BĐXNĐMC (47ệnh nhân) chúng tôi chia thành 2 nhóm: nh m đượ đặt BĐXNĐMC trướphẫu thuật (nhóm 1) có 36 ệnh nhân và nhóm đượ đặt BĐXNĐMC trong và

s u phẫu thuật (nhóm 2) có 11 ệnh nhân

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu được đặt BĐXNĐMC

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới và các chỉ số nhân trắc

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1 Đặ điểm về tuổi

Tuổi Nhóm NC (n=47) Nhóm 1 (n=36) Nhóm 2 (n=11) p

Trong nhóm nghiên ứu ủ h ng tôi, độ tuổi nhỏ nhất à 40 tuổi và

ớn nhất à 79 tuổi Nh m BN đặt ng trướ mổ độ tuổi o hơn nh m

Sự khác nhau về chiều cao, cân nặng, BMI giữa nhóm 1 và nhóm 2hông ý nghĩ thống kê.

3.1.2 Tiền căn bệnh lý và các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.4 Tiền ăn ệnh lý và các yếu tố nguy ơ

Tiền căn và các yếu tố nguy cơ

Nhóm NC (n=47)

Nhóm 1 (n=36)

3.1.3.2 Phân loại suy tim theo NYHA

Bảng 3.6 Phân oại suy tim theo NYHA

(n=47)

Nhóm 1 (n=36)

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.4.1 Hẹp thân chung động mạch vành trái

Ghi nhận á trường hợp hẹp thân hung mạ h vành trái (LM) > 50%

Bảng 3.8 Tỉ ệ hẹp thân chung động mạ h vành trái

(n=47)

Nhóm 1 (n=36)