Đánh giá thay đổi về kiến thức và thái độ chăm sóc rốn trẻ sơ sinh sau tư vấn cho sản phụ

Kết quả nghiên cứu ở Banglades của Mahbubul Hoque 2011 đãchứng minh rằng kiến thức sản phụ còn nghèo nàn thường thực hành chămsóc TSS truyền thống dễ mắc các sai lầm như: chậm ủ ấm, tắm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

* * * * * * * * *

ĐÀO THỊ BÍCH LIÊN

ĐÁNH GIÁ THAY ĐỔI VỀ KIẾN THỨC

VÀ THÁI ĐỘ CHĂM SÓC RỐN TRẺ SƠ SINH

Thành phố Hồ Chí Minh – 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

ĐÀO THỊ BÍCH LIÊN

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Sinh lý và giải phẫu học dây rốn 4

1.2 Sinh lý rụng rốn 6

1.2.1 Quá trình rụng rốn bình thường 6

1.2.2 U hạt rốn 7

1.3 Cơ chế nhiễm khuẩn rốn 8

1.3.1 Nguyên nhân nhiễm khuẩn rốn 9

1.3.2 Tác nhân của nhiễm khuẩn rốn 9

1.3.3 Dấu hiệu của nhiễm khuẩn rốn 9

1.4 Uốn ván rốn 10

1.5 Nghiên cứu chăm sóc rốn trẻ sơ sinh ở Việt Nam và trên thế giới 11

1.5.1 Băng rốn 13

1.5.2 Bôi rốn 14

1.5.3 Rửa rốn 15

1.6 Khuyến cáo của các Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTTG) năm 2014 về chăm sóc rốn của trẻ sơ sinh sau sinh 17

1.6.1 Tiếp xúc da kề da ngay sau đẻ 17

1.6.2 Băng rốn 18

1.6.3 Bôi rốn 18

1.6.4 Rửa rốn 18

1.6.5 Tắm trẻ 18

1.6.6 Tã lót 18

1.6.7 Cho trẻ bú bú sớm 18

1.7 Tình hình nơi nghiên cứu 19

1.8 Ứng dụng học thuyết trong nghiên cứu 21

1.8.1 Vài nét giới thiệu về giáo sư Albert Bandura 21

1.8.2 Vài nét giới thiệu về thuyết “Nhân cách học tập xã hội”của giáo sư Albert Bandura 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 24

2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào 24

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.4 Bộ công cụ nghiên cứu 25

2.4.1 Thu thập thông tin trước, trong và sau sinh (phụ lục 2) 25

2.4.2 Đánh giá kiến thức và thái độ chăm sóc rốn trẻ sơ sinh (phụ lục 2) 25

2.4.3 Tư vấn can thiệp (phụ lục 3) 25

2.4.4 Quản lý và phân tích số liệu 26

2.5 Cỡ mẫu 26

2.5.1 Cỡ mẫu được ước lượng theo công thức 26

2.5.2 Phương pháp chọn mẫu 27

2.6 Biến số nghiên cứu 27

2.6.1 Biến số độc lập 27

2.6.2.Biến số phụ thuộc 29

2.7 Phương pháp tiến hành 31

2.7.1 Thành lập và huấn luyện nhóm nghiên cứu 31

2.7.2 Vai trò của tác giả trong nghiên cứu 32

2.7.3 Các bước tiến hành 32

2.7.4 Quản lý và phân tích số liệu 37

2.7.5 Nơi thực hiện đề tài 37

2.7.6 Thời gian thực hiện 37

2.8 Y đức 37

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

Qua khảo sát trước và sau tư vấn có 98 mẫu được đưa vào phân tích Kết quả: 39

3.1 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu 40

3.3 Nguồn thu nhận thông tin chăm sóc rốn 42

3.4 Khác biệt kiến thức trước và sau tư vấn chăm sóc rốn trẻ sơ sinh 43

3.5 Khác biệt thái độ trước và sau tư vấn chăm sóc rốn trẻ sơ sinh 43

3.6 Các yếu tố liên quan đến thay đổi kiến thức sau khi tư vấn 44

3.6.1 Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan đến thay đổi kiến thức đúng sau khi tư vấn 44

3.6.2 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với tỷ lệ cải thiện kiến thức chăm sóc rốn sau khi tư vấn 47

3.7 Yếu tố liên quan đến thay đổi về thái độ chăm sóc rốn của đối tượng 49

3.7.1 Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan đến thay đổi về thái độ sau khi tư vấn 50

3.7.2 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với thay đổi về thái độ chăm sóc rốn sau khi tư vấn 52

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Bàn luận về nghiên cứu 55

4.1.1 Lý do chọn hướng nghiên cứu 55

4.1.2 Bàn luận về thiết kế nghiên cứu 56

4.1.3 Bàn luận về công cụ nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57

4.3 Đặc điểm sinh của sản phụ 58

4.4 Tiếp cận thông tin về chăm sóc sau sinh của đối tượng nghiên cứu 60

4.5 Hiệu quả tư vấn kiến thức, thái độ của sản phụ về chăm sóc rốn trẻ sơ sinh 61

4.5.1 Kiến thức chung của sản phụ trước và sau khi tư vấn 61

4.5.2 Thái độ chung của sản phụ trước và sau khi tư vấn 64

4.6 Yếu tố liên quan đến tỷ lệ cải thiện kiến thức nhiều sau tư vấn 66

4.6.1 Yếu tố đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 66

4.6.2 Các yếu tố về đặc điểm sinh 68

4.6.3 Tiếp cận thông tin về chăm sóc sau sinh của đối tượng nghiên cứu 69

4.7 Yếu tố liên quan đến tỷ lệ cải thiện thái độ nhiều sau tư vấn 69

4.7.1 Yếu tố đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 69

4.7.2 Yếu tố đặc điểm sinh của đối tượng nghiên cứu 70

4.7.3 Yếu tố tiếp cận thông tin về chăm sóc sức khỏe sinh sản 70

4.8 Hạn chế của đề tài 71

4.9 Ứng dụng của đề tài 72

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu.

Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu.

Phụ lục 3: Tư vấn cho sản phụ về cách chăm sóc rốn trẻ sơ sinh.

Phụ lục 4: Hình ảnh thu thập số liệu.

Phụ lục 5: Tờ rơi.

Phụ lục 6: Chấp thuận của Hội Đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

Phụ lục 7: Quyết định cho phép tiến hành đề tài nghiên cứu Khoa học tại Bệnh viện Từ Dũ.

Phụ lục 8: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu.

Nhiễm khuẩn rốnNhiễm khuẩn rốn sơ sinh

UVRUVRSS

Uốn ván rốnUốn ván rốn sơ sinh

(Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu 39Bảng 3.2 Đặc điểm sinh của các đối tượng nghiên cứu 40Bảng 3.3 Nguồn thu nhận thông tin chăm sóc rốn 42Bảng 3.4 So sánh điểm kiến thức của đối tượng trước và sau khi tư vấn chăm

sóc rốn trẻ sơ sinh 43Bảng 3.5 So sánh điểm thái độ của đối tượng trước và sau khi tư vấn chăm

sóc rốn trẻ sơ sinh 43Bảng 3.6 Các yếu tố liên quan đến đến thay đổi kiến thức của thai phụ sau khi

tư vấn với các đặc điểm thông tin cá nhân 44Bảng 3.7 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với tỷ lệ cải

thiện kiến thức chăm sóc rốn trẻ sơ sinh 48Bảng 3.8 Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố với thái độ chăm sóc rốn 50Bảng 3.9 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với tỷ lệ cải

thiện thái độ chăm sóc rốn trẻ sơ sinh 53

DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ

HÌNH

Hình 1.1: Di tích phôi thai học của dây rốn 5

Hình 1.2: Quá trình rụng rốn bình thường 6

Hình 1.3: Chảy máu sau khi rụng rốn 7

Hình 1.4: U hạt rốn 7

Hình 1.5: Nhiễm trùng rốn 10

Hình 1.6: Minh dọa da kề da sinh ngả âm đạo 17

Hình 1.7: Trẻ được da kề da với mẹ sau sinh 17

SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sơ đồ khung lý thuyết học tập xã hội của Albert Bandura 21

Sơ đồ 1.2 Dàn ý của nghiên cứu 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 1999 đã ghi nhận nhiễmtrùng rốn (NTR) và uốn ván rốn (UVR) là một trong những nguyên nhân hàngđầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh (TSS) tại các nước đang phát triển trong đó cóViệt Nam[75] Mỗi năm trên toàn cầu có khoảng 500.000 trẻ bị uốn ván rốn

sơ sinh (UVRSS) v nhiễm trùng huy à hơn 460.000 TSS nhiễm trùng nặngdẫn đến tử vong Hầu hết TSS bị chết, viêm màng não, viêm nội tâm mạc,viêm phúc mạc chủ yếu từ triệu chứng báo trước của NTR [75] Tại Việt Namtheo nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Duy Hương (2006) tỉ lệ NTR được ghinhận tại các Bệnh viện thuộc Thành phố Hồ Chí Minh dao động khoảng 23%đến 43%, đặc biệt có một số trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng dẫn đến tửvong [5]

Một số yếu tố thường gặp do tồn tại hủ tục nuôi con trong cộng đồngdân cư với những thói quen tập quán mất vệ sinh trong chăm sóc rốn TSS cóthể làm tăng tỉ lệ NTR và UVR sơ sinh Tại các nước đang phát triển cáctrường hợp sinh con tại nhà không đảm bảo vô trùng, không hợp vệ sinh dongười đỡ đẻ chưa qua đào tạo hầu hết dẫn đến nguy cơ NTR và UVR Cáctrung tâm y tế với trang thiết bị y tế còn nghèo nàn lạc hậu, không đảm bảo vôtrùng trong các khâu chăm sóc của nữ hộ sinh góp phần tăng nguy cơ NTRcho TSS Kết quả nghiên cứu ở Banglades của Mahbubul Hoque (2011) đãchứng minh rằng kiến thức sản phụ còn nghèo nàn thường thực hành chămsóc TSS truyền thống dễ mắc các sai lầm như: chậm ủ ấm, tắm sớm trongvòng một giờ sau sinh và sử dụng dầu bôi chân rốn [50]

Nghiên cứu của Kushyar và cộng sự (2008) cho thấy vai trò người điềudưỡng thực sự rất quan trọng trong việc hỗ trợ hướng dẫn các sản phụ đạt

được hiệu quả trong thay đổi hành vi nhằm cải thiện hơn việc chăm sóc sứckhỏe (CSSK), cách chăm sóc rốn cho TSS tốt hơn [47].

Hiện nay, trong và ngoài nước có nhiều nghiên cứu về chăm sóc rốn tạibệnh viện và tại nhà an toàn nhằm tránh NTR và UVR [28,39] Sự phát triểncủa ngành y học, chăm sóc thiết yếu trong và sau sinh áp dụng trên thế giớitrong đó có Việt Nam Năm 2014 Bộ Y tế có quyết định về chăm sóc thiết yếu(CSTY) tại các cơ sở y tế như: cho trẻ nằm sấp trên ngực mẹ thời gian tốithiểu 90 phút ngay sau sinh và kể cả mổ lấy thai, không bôi chân rốn vàkhông băng rốn Mục đích CSTY nhằm tăng cường tình cảm mẹ con, cho búsớm, giúp giữ thân nhiệt trẻ, kích thích thở, ngăn ngừa nhiễm trùng

Theo nghiên cứu của World Health Organization (WHO) – (TCYTTG)năm 2014 cho rằng khi sắp xếp phù hợp các hành vi chăm sóc sơ sinh sẽ giúpgiảm nguy cơ tử vong 22% cho TSS [76] Tuy nhiên, các bước CSTY nhiềusản phụ còn bỡ ngỡ và khó chấp nhận, bởi vì phương pháp da kề da, khôngbôi chân rốn, không băng rốn là những điều mới và lạ so với truyền thống.Cần giải đáp vấn đề “Tư vấn CSRTSS cho sản phụ có làm cải thiện kiếnthức, thái độ về việc CSR cho trẻ sơ sinh hay không?” Chúng tôi tiến hành đềtài: “Đánh giá thay đổi về kiến thức và thái độ chăm sóc rốn trẻ sơ sinh sau tưvấn cho sản phụ” Qua quy trình tư vấn cách chăm sóc rốn (CSR) cho sản phụ

và đánh giá hiệu quả sau tư vấn Từ hiệu quả đạt được, góp phần giảm thiểutình trạng NTR trẻ sơ sinh, đặc biệt là giảm tốn thời gian, kinh tế và công việccho gia đình cũng như nhân viên y tế Kết quả nghiên cứu đạt được sẽ nhânrộng trong cộng đồng nhằm tác động tích cực lên kiến thức và thái độ CSRcho các sản phụ ở tuổi sinh sản

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Sinh lý và giải phẫu học dây rốn

Dây rốn được xem là dây an toàn của thai nhi trong suốt thai kỳ, cụ thể

là dây rốn mang chất dinh dưỡng từ bánh nhau sang con và các chất thải từcon sang bánh nhau Khi trẻ được sinh ra thì dây rốn không còn chức năngtrên nữa vì nó sẽ khô đi ngay khi sinh và rụng trong hai tuần Vào cuối thai kỳdây rốn dài khoảng 50cm đường kính khoảng 2cm, là một dây duy nhất có haiđộng mạch và một tĩnh mạch nằm trong mô liên kết gọi là thạch Wharton và

có màng nhầy mỏng bao ngoài [15]

Dây rốn không có mạch máu riêng nên việc hấp thụ chất dinh dưỡngthực hiện nhờ vào thẩm thấu, vì thế dây rốn dễ bị khô khi ra ngoài bọc ối; dâyrốn cũng không có dây thần kinh nên không sợ đau khi cắt và khi chăm sóc.Dây rốn kết dính với bánh nhau, rồi bánh nhau tiếp nối với thành cơ tử cungcủa mẹ Trong bánh nhau có mạng lưới mạch máu và mạng lưới mạch máunày kết thúc tại dây rốn bằng một tỉnh mạch rốn, tĩnh mạch rốn và hai độngmạch rốn mang máu chứa nhiều CO2 và các chất thải từ thai nhi trở lại bánhnhau, tế bào máu mất khoảng 30 giây cho một chu trình bánh nhau đến dâyrốn và cuối cùng là đến thai nhi, đồng thời chiều dài của dây rốn 120cm ởcuối thai kỳ [12], [17], [37]

Tĩnh mạch rốn tiếp tục qua rốn vào thai nhi nối với tĩnh mạch gan đổvào tĩnh mạch chủ dưới về tâm nhĩ phải của thai nhi Động mạch rốn qua rốnnối với động mạch chậu trong đổ về động chậu chung về động mạch chủ sau

đó đổ về tâm thất trái của thai nhi Vì vậy mạch máu rốn là con đường thuậnlợi cho các tác nhân nhiễm trùng qua rốn trực tiếp vào máu của thai nhi gâynhiễm trùng toàn thân [37] Sau khi sổ thai, bánh nhau chưa bong hết, mạch

máu dây rốn còn đập thì một lượng máu có thể vẫn truyền từ nhau sang con.

Vì vậy, dây rốn phải được buộc hoặc kẹp chặc để làm cho mạch máu rốn bíthẳn ngăn ngừa chảy máu sau sinh, khi đó dây rốn bắt đầu đen và cứng (hoại

tử vô trùng) và khô dần cho đến rụng

Như vậy, dây rốn có những nét đặc trưng:

Mô rốn khác với mô sinh học, không có thần kinh, không cómạch máu riêng, nó không còn chức năng nữa nếu như bánh nhaubong, nó tự khô và tróc ra khỏi chân rốn

Dây rốn vận chuyển máu từ mẹ sang con, từ con sang mẹ nênthời điểm kẹp rốn quan trọng có thể làm thay đổi thể tích tuần hoàn củatrẻ

Dây rốn là cửa ngõ vào trực tiếp máu con nếu cắt bằng dụng cụkhông vô trùng và không chăm sóc rốn kỹ sau khi sinh thì nó có thểdẫn đến nhiễm trùng huyết

Ngoài ra nhiễm trùng còn có thể trực tiếp sang thành bụng con, nơi mà

mô rốn tiếp xúc với da thành bụng

Hình 1.1: Di tích phôi thai học của dây rốn [17]

1.2.1 Quá trình rụng rốn bình thường

Rốn tự rụng từ 5-15 ngày sau sinh, trung bình là 7 ngày, sinh non tháng

có thể là 2 tuần Trẻ sinh mổ chậm rụng rốn hơn trẻ sinh thường Trong quátrình rụng cuốn rốn khô dần theo thời gian, chân cuốn rốn nơi tiếp xúc với datiết ra một ít dịch vàng trong không kèm theo mùi hôi Tổ chức hạt vùng rốnrụng sẽ phát triển thành thượng bì liên tục với thượng bì da trẻ Các mạchmáu rốn (phần trong thành bụng) bị xơ hóa dần sau đó phát triển thành nhữngdây chằng cho đến khi trẻ lớn [15]

Hình 1.2: Quá trình rụng rốn bình thường [12]

1.2.2 U hạt rốn

Những tổ chức hạt có khi tồn tại rất lâu ở rốn, vài tuần hay vài thángsau khi rốn đã rụng dưới dạng một mảng lấm tấm đỏ hay một núm hạt tròntrẻ, đường kính hạt từ 2-10mm Tổ chức hạt đó luôn ướt, rướm máu khi bị cọxát vào áo và tả lót, đôi khi nặn ra nước trong như thanh dịch hoặc đục mờnếu như bội nhiễm Những u hạt đó chỉ làm phiền phức, kéo dài thời gian lànhrốn chứ không gây biến chứng gì trầm trọng [25]

Cách điều trị thông thường của u hạt rốn là dùng nitrate bạc nồng độ75% chấm tại chỗ Thuốc này tác dụng như một chất sát khuẩn, làm khô da và

ăn mòn tùy theo nồng độ sử dụng Thuốc có thể lập lại nhiều lần cho đến khisang thương lành hẳn [38], [56]

Hình 1.3: Chảy máu sau khi rụng rốn [17]

Hình 1.4: U hạt rốn [12]

1.3 Cơ chế nhiễm khuẩn rốn

Nhiễm khuẩn rốn (NKR) là nhiễm khuẩn cuống rốn sau khi sinh, có thểkhu trú hoặc lan rộng, không còn ranh giới bình thường giữa da và niêm mạcrốn chỗ thắt hẹp và vùng sung huyết sẽ lan rộng ra thành bụng kèm phù nề, rỉdịch hôi, đôikhi có mủ [12]

Lúc vừa sinh trẻ, da của trẻ sẽ không có vi khuẩn thường trú Thôngthường các vi khuẩn ngoài da sẽ xuất hiện trong vòng 24 giờ sau sinh Rốn trẻ

sơ sinh sẽ là nơi thường trú của các vi khuẩn từ môi trường xung quanh như

âm đạo của mẹ, vi khuẩn thường trú từ da bụng mẹ và từ bàn tay của các

người chăm sóc trẻ Trong Khoa Sơ sinh, vi khuẩn S aureus là thường gặp

nhất, hay thường trú tại rốn và có nguồn gốc từ bàn tay của người chăm sóctrong Khoa Một khi vi khuẩn này thường trú tại rốn thì nơi đây cũng sẽ là nơichứa vi khuẩn có khả năng lây lan trở lại trong Khoa Trẻ sơ sinh không có vikhuẩn bảo vệ lúc sinh, nếu trẻ được giữ với mẹ, được mẹ cho bú sớm, vikhuẩn thường trú ở trẻ có nguồn gốc từ da bụng của người mẹ và đại đa số là

vi khuẩn không gây bệnh Mức độ vi khuẩn thường trú gây bệnh và nhiễmkhuẩn thường rất thấp ở những trẻ được cho nằm với mẹ khi so với những trẻnằm trong Khoa Sơ sinh, hệ thống giữ trẻ cùng mẹ suốt 24 giờ tỏ ra rất hiệuquả Những trẻ ở cùng mẹ ban ngày thường có lượng vi khuẩn S aureusthường trú tại rốn nhiều hơn trẻ ở cùng với mẹ suốt 24 giờ, khi trẻ được xuấtviện [68]

Nhiễm trùng rốn có thể tại chỗ hoặc lan đến cơ quan nội tạng, đi trựctiếp vào máu của trẻ, thành lập huyết khối từ mạch máu rốn chuyển đến nhiều

cơ quan khác nhau: phổi, tụy, gan, thận gây ra nhiễm trùng cơ quan cũng nhưnhiễm trùng huyết, gây ra viêm phúc mạc Vì vậy, nhiễm trùng rốn được xem

là nhiễm trùng nghiêm trọng cần điều trị tấn công Ngoài ra, nhiễm khuẩn rốncòn được lây lan qua đường dưới da, mô cơ thành bụng tạo ra bệnh cảnh hoại

tử mô cơ, viêm phúc mạc, tắc tĩnh mạch chậu, nhiễm trùng huyết Khi nhiễmtrùng rốn xảy ra có sự ngăn cản đóng nút mạch máu, vì vậy nhiễm trùng rốnthường đi kèm với biến chứng chảy máu rốn [67].

1.3.1 Nguyên nhân nhiễm khuẩn rốn

Nhiễm khuẩn rốn đa dạng nhưng chủ yếu do [75]: Do cuộc sinh đẻkhông đảm bảo vô trùng Cắt rốn bằng dụng cụ không được vô trùng Chămsóc rốn không đúng quy cách do bôi những chất không sạch vào cuống rốn.Trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ

1.3.2 Tác nhân của nhiễm khuẩn rốn

Tác nhân của NKR thường gây bởi Streptococus Group B và E Coli, Klesiella, Staphylococus aureus Trong đó, tác nhân gây nhiễm khuẩn rốn khu dưỡng nhi ở các nước phát triển hầu hết là Staphylococus aureus, E Coli và Steptococus nhóm B Tác nhân gây NKR rốn ở các nước đang phát triển (cả ở

nhà và ở bệnh viện) thì không được biết rõ ràng Trong một nghiên cứu, 72%

nhiễm trùng rốn ở bệnh viện là do vi khuẩn gram âm (hầu hết là Klessiella và

E Coli), ngược lại vi khuẩn gram dương lại chiếm ưu thế trong các trường hợp nhiễm trùng rốn sinh tại nhà Staphylococus aureus là vi khuẩn thường

thấy nhất cả sinh tại nhà và bệnh viện [36]

Trong nghiên cứu Nguyễn Kiến Hậu năm 2000 thực hiện tại phòngkhám Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng I cho thấy tác nhân gây NKR gồm: vikhuẩn gram dương và gram âm với tỉ lệ gram dương/ gram âm tương dươngnhau gần xấp xỉ 50% [11]

1.3.3 Dấu hiệu của nhiễm khuẩn rốn

Các dấu hiệu của NKR thường rất đa dạng vì có khi không có triệuchứng, có khi biểu hiện tình trạng viêm mô vùng quanh rốn (sưng, nóng, đỏ)xung quanh rốn chảy dịch vàng hôi, dịch có mủ, xuất huyết, nổi ban đỏ, banxuất huyết quanh rốn, hay có khi biểu hiện toàn thân: trẻ lơ mơ bú kém, li bì,

bỏ bú, ọc sữa, sốt hạ thân nhiệt, v.v Khi nhiễm khuẩn rốn xảy ra, mạch máu

bị nghẽn lại, gây trì trệ và do đó thường gây chảy máu rốn Theo Antia Obong

OE và cộng sự (1992) ghi nhận 1/3 số sơ sinh họ khảo sát được chẩn đoánnhiễm trùng huyết do NTR không có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ trên lâmsàng [34], [77]

có giá trị Thực tế, rất hiếm tìm thấy vi khuẩn uốn ván từ vị trí bị nhiễm khuẩn

và thông thường cũng không phát hiện được sự đáp ứng kháng thể Bệnh gây

ra do trực khuẩn hiếm khí Clostridium tetani, một dạng bào tử tồn tại khắpmọi nơi mà đặc biệt tập trung nhiều ở đất và phân súc vật Uốn ván rốnthường đi đôi với việc sinh đẻ trong điều kiện vệ sinh kém và CSR không vôtrùng Uốn ván rốn là thể lâm sàng nặng nhất của uốn ván, có tỷ lệ tử cong rấtcao từ 40% - 70% [14].

Tỷ lệ UVRSS có chiều hướng giảm dần trong những năm gần đây Đó

là nhờ vào chương trình tiêm ngừa uốn ván cho các phụ nữ mang thai, cácphụ nữ trong tuổi sinh sản thực hiện tốt ở các quốc gia Điều này đồng nghĩavới việc chúng ta chỉ mới giải quyết được một trong ba nguyên nhân của uốnván rốn: sinh đẻ sạch, chăm sóc rốn đúng qui cách và tiêm ngừa uốn ván rốn)[74]

1.5 Nghiên cứu chăm sóc rốn trẻ sơ sinh ở Việt Nam và trên thế giới

Những thực hành chưa đúng về băng rốn, bôi rốn và rửa rốn ghi nhậnđược qua một số các chương trình nghiên cứu do TCYTTG thực hiện ở cácnước phát triển có thể xem xét qua các thực hành CSRTSS được đánh giá làchưa phù hợp là do Trên thế giới, tỷ lệ NKR sơ sinh tương đối hiếm ở cácnước phát triển nhưng cũng có thể là do ít ghi nhận bởi vì trẻ xuất viện sớm

và không được theo dõi tiếp tục tại nhà Tại các quốc gia phát triển, việc NKRvẫn xảy ra mặc dù khi sản phụ sinh trong bệnh viện đã thực hiện vô trùng.Tuy nhiên, trên thực tế tỉ lệ NKR ở các nước này lại thường gặp ít hơn ở nướcđang phát triển [75]

Một nghiên cứu tại bệnh viện Ấn Độ đã cho thấy, trong những trẻ nhậpviện do nhiễm trùng huyết thì 47% có nguồn lây từ rốn và những trẻ nhậpviện 21% là do NKR [35] Mỗi năm, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)500.000 trẻ chết vì bệnh uốn ván sơ sinh và hơn 460.000 ca tử vong do hậuquả của nhiễm khuẩn nặng [75]

Tại một số quốc gia, mặc dù đã cố gắng giáo dục cho bác sĩ về cáchphòng ngừa NKR, nhưng những bệnh lý nặng vẫn xảy ra, có lẽ do cách chămsóc rốn không đúng đã đưa đến uốn ván rốn được gây ra bởi vi khuẩnClostridium tetani Nguồn lây chính cho bệnh lý này việc sử dụng phân bòthoa lên rốn, đây là một thực hành có nguồn gốc từ tôn giáo hay phong tục tậpquán, nhất là ở Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh, Thổ Nhĩ Kỳ và những quốc giaChâu Phi như Zaire, Nigeria, Sudan Ngay tại Hoa Kỳ năm 1998 vẫn còn báocáo có ca UVR tại Montana [43].

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang của Achora và Susa (2001) tại Uganda

đã được thực hiện, nghiên cứu sử dụng bảng câu hỏi kiểm tra bao gồm cáckiến thức, thái độ và lĩnh vực hành nghề Trước tiên, một danh sách kiểm traquan sát được sử dụng để nghiên cứu trên 40 sản phụ tham gia Sau đó, 40 sảnphụ này tiếp tục được phỏng vấn và lại quan sát Cuối cùng, kết quả nghiêncứu cho thấy rằng kiến thức của sản phụ về chăm sóc rốn nhìn chung là tốt, cụthể là nhờ vào sự giúp đỡ của các nhân viên y tế về kinh nghiệm chăm sóc rốntại nhà hộ sinh Một điều đáng lưu ý là mối quan hệ giữa kiến thức và sản phụthường khám thai định kỳ là kiến thức của họ tốt hơn so với các sản phụkhông tham dự khám thai định kỳ tuy nhiên, mặc dù gần một nửa các sản phụ(47,7%) sử dụng cồn y tế để chăm sóc rốn nhưng một số đáng kể 52,3% vẫncòn áp dụng các chất truyền thống gây hại khác [70]

Một nghiên cứu tai nông thôn Uganda, trong số 101 trường hợp, 72 sơsinh chết, với 30% xảy ra trong tuần đầu tiên của vòng đời Các đánh giá độclập của các khám nghiệm tử thi nguyên nhân là do nhiễm trùng huyết Do đó,thực hành chăm sóc rốn truyền thống có thể đã góp phần vào cái chết donhiễm trùng ở sơ sinh Một chương trình can thiệp hỗ trợ của trung tâm WHOthực hành chăm sóc rốn của trẻ sinh ở nhà có thể làm giảm tỷ lệ tử vong sơsinh ở nông thôn Uganda Các chương trình này sẽ cần phải được phát triển

và thực hiện với sự tin tưởng và ủng hộ của các sản phụ, các đội y tế thôn bản,

hộ sinh truyền thống địa phương và cộng đồng [63]

Theo một nghiên cứu của Obimbo và cộng sự tại Khoa Nhi Trường Đạihọc Nairobi, Kenya (1999) trong một nghiên cứu cắt ngang về kiến thức, thái

độ, thực hành của người mẹ và kiến thức của nhân viên y tế liên quan đến vấn

đề CSRTSS, cho thấy người mẹ có kiến thức tốt trong việc giữ vệ sinh khi cắtrốn nhưng không biết về thực hành CSR sau sinh [60]

Hằng năm, tỉ lệ nhiễm khuẩn rốn ở Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng Ikhoảng 18% đa số là do cách sống ở nhà không đảm bảo điều kiện vô khuẩn,người đỡ sinh không được đào tạo tại các cơ sở hoặc còn nghèo nàn hiểu biết

về chăm sóc rốn, cách sống theo phong tục tập quán, truyền thống lâu đời củaông cha ta Thêm vào đó, nghiên cứu của tác giả Huỳnh Thị Duy Hương tạiViệt Nam cho thấy trong số 265 sản phụ tham gia vào chương trình CSRTSSthì có có 30% sản phụ có đủ kiến thức về lĩnh vực này, 69% các sản phụ cóthái độ đúng đắn trong việc chăm sóc rốn cho trẻ, và 33% trong số các sảnphụ thực hành tốt việc chăm sóc rốn [6]

1.5.1 Băng rốn

Phong tục tập quán của nhiều quốc gia cho phép băng bụng của trẻ sơsinh bằng vải hoặc băng thun Động tác này làm cuống rốn ẩm ướt, do đó làmchậm lành rốn và gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, nhất là khi các dung dịch sửdụng để bôi rốn không sạch Có rất nhiều lý do để giải thích cho phong tục tậpquán băng rốn, đó là tránh phình rốn, để bảo vệ các cơ quan bên trong cơ thể,bảo vệ rốn tránh xa “khí độc”làm trẻ dễ bị bệnh [77]

Việc sử dụng băng rốn đã ngưng trong hầu hết các bệnh trong cuối thậpniên 50 và đầu thập niên 60 khi người ta phát hiện ra rằng băng rốn là nơi ẩnnáu vi khuẩn, làm rốn lâu lành vì rốn không khô [75]

1.5.2 Bôi rốn

Tại một số nước, vài chất được dùng bôi vào cuống rốn như tàn thuốc,dầu, bơ, gia vị, cỏ và bùn Các chất bôi này thường xuyên nhiễm vi khuẩn vàcác bào tử và do đó làm tăng nguy cơ NKR Một trong những chất nguy hiểmbôi vào rốn trẻ là phân bò, gà và chuột, việc này thường làm gia tăng nguy cơUVR Bơ nấu lỏng ra, sữa trâu bôi vào rốn, cũng là một nguyên nhân gâyUVR [29]

Lý do để người dân bôi những chất này vào rốn là để ngăn ngừa chảymáu rốn Tác dụng của những chất này trên việc cầm máu và rụng rốn chưađược nghiên cứu Vài phong tục tập quán của nước Mỹ La Tinh xem ra có lợicho trẻ khi hơ cắt rốn trẻ với lửa của đèn cầy, than đá đốt nóng và que đốtcháy [49] Van Gorcum, Assen, Netherlandsvà một số cộng đồng ở Kenya,một số sản phụ nặn sữa non bôi lên rốn (cuống rốn có thể bảo vệ nếu xét vềphương diện những kháng thể có trong sữa mẹ) [46]

Tương tự tại Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu dùng sữa mẹ bôi lên rốn trẻ sơsinh lại thấy thời gian rụng rốn rút ngắn đáng kể và không có tác dụng ngoài ýmuốn nào xảy ra [45]

Nhưng có những nghiên cứu chứng minh các chất sát khuẩn kéo dàithời gian rụng rốn [44]

Những triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa của việc rụng rốn trễ khôngđược nghiên cứu, nhưng dường như không có hậu quả nào về mặt y Khoa.Tuy nhiên, rụng rốn trễ làm các sản phụ lo lắng và số lần khám bệnh sẽ tăng,

do đó làm tăng công việc cho nhân viên y tế và chi phí y tế chăm sóc sau sinhcũng vì thế mà gia tăng 16 [52]

Tại Bệnh viện Trà Vinh, năm 2001, Nguyễn Kiến Mậu thực hiện mộtnghiên cứu nhằm so sánh các phương pháp chăm sóc rốn cho trẻ sơ sinh chothấy không có bằng chứng cho việc sử dụng cồn rộng rãi và không có bằng

chứng ủng hộ việc băng kín rốn cho trẻ sơ sinh Nhưng nếu dùng chất sátkhuẩn cho việc chăm sóc rốn tại nhà cũng mang đến những tác dụng ích lợi,tuy nhiên việc dùng những dung dịch bôi rốn không rõ nguồn gốc nguy hiểm,

do nồng độ không thích hợp hoặc bị bội nhiễm hoặc đôi khi dùng que khôngsạch Khi sử dụng thuốc sát khuẩn tại nhà cần phải có sự giám sát chặt chẽcủa nhân viên y tế [10]

1.5.3 Rửa rốn

Chưa có nghiên cứu nào có thể xác định phương pháp nào tốt nhấtđược dùng để rửa rốn trở nên dính và khô Một nghiên cứu của Huỳnh ThịDuy Hương (2006) đã cho thấy rằng, rửa rốn bằng cách dùng nước sạch và xàphòng hoặc rửa rốn với nước sạch không có xà phòng được xem là có hiệuquả Rửa rốn bằng cồn không được khuyến khích vì làm chậm lành rốn vàchậm khô vết thương Người mẹ được khuyên không nên tắm con chìm trongnước cho đến khi rốn rụng vì cuống rốn ướt sẽ dễ dàng nhiễm khuẩn, chậmkhô rốn và chậm rụng rốn [4]

Một nghiên cứu ở huyện Cần Giờ, thành phố Hồ Chí Minh (2008) vềmối tương quan kinh tế-xã hội của kiến thức, thái độ và thực hành chăm sócrốn trẻ của các sản phụ Có ba yếu tố ảnh hưởng đến việc CSR của sản phụ[9]

Cung cấp thông tin không chính xác về việc chăm sóc rốn bởi các nhàcung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe: chuyên nhân viên y tế khuyên các sảnphụ để che dây rốn trẻ sơ sinh của họ, sử dụng povidine hoặc Milian hoặcgentian cho dây rốn của trẻ sơ sinh Các sản phụ tin tưởng và làm tất cả nhữngđiều đó cho trẻ

Cung cấp thông tin không chính xác từ gia đình Những sản phụ thườngchăm sóc dây rốn dựa trên phong tục, gia đình truyền thống và kinh nghiệmcủa những người lớn tuổi của họ Chẳng hạn như: Truyền thống của gia đình

là mẹ sẽ hướng dẫn con gái mình Chăm sóc rốn sẽ làm theo kinh nghiệm vàtruyền thống

Cung cấp thông tin không chính xác từ các sản phụ: Các sản phụ nghĩrằng bao bọc dây rốn của trẻ sơ sinh để tránh dây rốn chảy máu, nhiễm trùng,khí độc, ẩm ướt, rút ngắn thời gian rụng rốn và bảo vệ trẻ sơ sinh của họ

Thời gian rụng rốn và thực hành chăm sóc rốn khác nhau vì người mẹthường sử dụng biện pháp can thiệp không chính thống để rút ngắn thời gianrụng rốn Tuy nhiên, nguy cơ viêm rốn do phương pháp đó thường là có thật[53] Khuyến cáo rằng mỗi trung tâm sẽ chấp nhận và dạy cho các sản phụthực hành chăm sóc rốn đạt tiêu chuẩn vệ sinh hơn khi khuyến khích việc sửdụng các loại thảo mộc và các tài liệu chưa được kiểm tra Chăm sóc rốn y tế

sử dụng các thành phần chất sát khuẩn như cồn 70%, 10% povidoneiodine(Betadine), chlorhexidine, cồn i-ốt, và điều này được biết đến như là một cáchhiện đại hơn khi sử phương pháp điều trị truyền thống thường sử dụng cácthành phần sau đây như mật ong, sữa mẹ hoặc sữa non [41]

Một nghiên cứu của Aamer Imdad (2013) cho thấy khi sử dụng thuốckháng khuẩn Chlorhexidine giúp giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh do NTR là23% so với nhóm kiểm soát [22] Ngoài ra, nghiên cứu cũng cho thấy rửa rốnbằng xà phòng và nước là không thuận lợi so với việc CSR khô trong môitrường cộng đồng

Từ thực trạng trên, việc tạo ra một chương trình đào tạo CSR cho trẻđối với các sản phụ là hết sức cấp thiết và đầy ý nghĩa Offili (2011) từng chỉ

ra rằng thông qua GDSK cho công chúng kết hợp với các phương tiện truyềnthông đại chúng tại các cơ sở y tế sẽ góp phần khuyến khích mạnh mẽ trongviệc tránh được các rủi ro, mất mát và tốn kém cho gia đình và xã hội [62]

Bên cạnh đó, theo thông tư số 07/2011/TT – BYT hướng dẫn công tácĐiều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện ngày 26/01/2011 của bộ

trưởng Bộ Y tế (2011), thông tư 07/2011/TT- BYT hướng dẫn công tác Điềudưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, Bộ Y tế - Cục quản lý khámchữa bệnh [1], Trong đó quy định rõ: “Người bệnh nằm viện được điều dưỡngviên, hộ sinh viên tư vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tự chăm sóc, theodõi, phòng bệnh trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện”.

1.6 Khuyến cáo của các Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTTG) năm 2014

về chăm sóc rốn của trẻ sơ sinh sau sinh

1.6.1 Tiếp xúc da kề da ngay sau đẻ

Hình 1.6: Minh dọa da kề da sinh ngả âm đạo [76]

Ngay sau đẻ, đặt trẻ lên bụng mẹ, lau khô trẻ kỹ lưỡng, đánh giá tìnhtrạng trẻ (trong vòng 30 giây)

Trẻ khóc và thở bình thường, trẻ cần được đặt trên ngực mẹ tư thế nằm

úp cho da tiếp xúc với da, phủ một chăn ấm lên

Hình 1.7: Trẻ được da kề da với mẹ sau sinh [76]

Tiếp xúc da kề da làm giữ nhiệt cho trẻ, tăng tình cảm mẹ con, kíchthích trẻ thở Cho trẻ bú sớm, thuận lợi cho nuôi con hoàn toàn sữa mẹ ngănngừa thiếu máu.

1.6.2 Băng rốn

Không nên băng rốn cho trẻ sơ sinh sau khi sinh kể cả rốn chưa rụng vàrốn đã rụng dựa trên khuyến cáo của TCYTTG là nên để rốn tiếp xúc khôngkhí càng nhiều càng tốt, chính việc tiếp xúc này làm cho rốn mau khô và maurụng Mặc khác, khi sử dụng băng rốn, người ta đã nhận ra rằng băng rốn là ổchứa vi khuẩn và làm cho rốn ẩm ướt

1.6.3 Bôi rốn

Khuyến cáo cho rằng không nên bôi bất kỳ chất liệu gì lên rốn trẻ bởi

vì khi những chất bôi lên rốn trẻ mà không bảo đảm vô khuẩn sẽ làm tăngnguy cơ nhiễm khuẩn rốn (NKR) và uốn van rốn (UVR)

1.6.4 Rửa rốn

Chỉ nên rửa rốn khi rốn bị bẩn, dính phân, nước tiểu của trẻ và rữa bằngnước sôi để nguội hoặc nước muối sinh lý, không nên thoa thêm những chấtkháng khuẩn nào để rửa rốn

1.6.5 Tắm trẻ

Khuyến cáo cho rằng khi tắm trẻ tránh làm ướt rốn trẻ Nếu như lỡ làmướt rốn thì nên dùng miến gạc khô, sạch để lau khô rốn nhằm giảm bớt sựphát triển của vi khuẩn [72]

trình rụng rốn,tạo phản ứng thu hút bạch cầu dẫn đến gia tăng việc bào mòncuốn rốn làm giảm nguy cơ nhiễm trùng rốn.

Cho trẻ bú sớm ngay sau khi sinh, nguồn sửa non rất nhiều kháng thểgiúp trẻ ngừa được nhiễm trùng toàn thân trong đó có nhiễm trùng rốn

1.7 Tình hình nơi nghiên cứu

Bệnh viện Từ Dũ có khoảng 1200 giường bệnh, trong đó có hơn 800gường dành cho sản phụ sinh thường và sinh mổ, Khoa Sơ sinh với 200giường cho trẻ sơ sinh Năm 2015 bệnh viện Tù Dũ có tổng số sinh 52646,trong đó 54,7% sinh thường, 2,9% sinh giúp, 42,5% mổ lấy thai Có 392trường hợp tử vong sơ sinh, do suy hô hấp chiếm 43,1%, cực kỳ non tháng36%, nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh chiếm 20,8% Không có trẻ sơ sinh bị nhiễmtrùng rốn và uốn ván rốn, có khoảng 5-6 trường hợp mỗi tháng trẻ sơ sinh córốn chảy dịch vàng đục và chảy máu sau rụng rốn Những trường hợp này trẻđược giới thiệu sang bệnh viện Nhi Đồng II để điều trị

Trước tháng 11/2014 Bệnh viện Từ Dũ áp dụng phác đồ chăm sóc rốntrẻ sơ sinh sau sinh thường và sinh mổ như sau:

Bước 1: Khi sinh Cắt rốn hai lần

Bước 2: Dùng thuốc sát khuẩn (cồn i-ốt sát khuẩn rốn), sau đó sátkhuẩn mỗi ngày sau khi tắm trẻ

Bước 3: Che phủ rốn bởi miếng gạc mỏng vô khuẩn

Bước 4: Dùng băng thun vô khuẩn băng bụng ngang qua rốn trẻ.Đây là các bước chăm sóc rốn mà các cơ sở y tế áp dụng cho việc chămsóc rốn trẻ sơ sinh sau khi sinh Các sản phụ sau sinh tại bệnh viện áp dụngtheo hướng dẫn của nhân viên y tế Tại bệnh viện Từ Dũ, các sản phụ sau khixuất viện được cung cấp dụng cụ chăm sóc rốn: gạc vô khuẩn, cồn 700, băngrốn để về nhà các bà mẹ tự chăm sóc rốn con của mình Hầu hết các sản phụ

về nhà thực hiện cách chăm sóc rốn theo hướng dẫn của nhân viên y tế

Nhưng có một số ít sản phụ chăm sóc rốn theo quan điểm truyền thống (khảosát sơ bộ 30 sản phụ trong nghiên cứu thử): bôi rốn với dầu hôi, hơ rốn vớitiêu hột, rượu, dầu gió…

Sau tháng 11/2014 theo khuyến cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) vàcông văn hướng dẫn của Bộ Y Tế, bệnh viện Từ Dũ đã cập nhật qui trình

“ChuyênMôn Chăm Sóc Thiết Yếu Bà Mẹ, Trẻ Sơ Sinh Trong Và Ngay Sau Đẻ”:

Bước 1 Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻđược đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sausinh)

Bước 2 Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

Bước 3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3phút sau khi thai sổ), kẹp và cắt dây rốn một thì, không bôi hoặc đắpbất kỳ thứ gì lên chân rốn

Bước 4 Kéo dây rốn có kiểm soát

Bước 5 Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầusau đẻ

Bước 6 Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn

Trong đó, bước 1 tiếp xúc da kề da và bước 3 cắt rốn muộn, không bôihoặc đắp bất kỳ thứ gì lên chân rốn là những thực hành chăm sóc rốn mới sovới quy trình chăm sóc rốn trước 11/2014 cũng như thực hành truyền thống.Trẻ sinh ra không được bôi rốn bằng cồn i-ốt, không đắp gạc lên rốn, khôngbăng kín rốn Khi rốn bị dính phân hoặc nước tiểu chỉ cần rửa lại bằng nướcmuối sinh lý hoặc nước sôi để nguội, dùng bông gòn hoặc gạc sạch lau khô.Những sản phụ xuất viện, bệnh viện Từ Dũ không còn cung cấp dụng cụchăm sóc rốn như trước đây, mà chỉ hướng dẫn cách chăm sóc rốn theophương pháp mới Do đó, nhóm nghiên cứu muốn sử dụng thuyết “nhân cáchhoạt động xã hội” để tác động các sản phụ sau sinh có thể thay đổi tích cực

kiến thức và thực hành đúng về quy trình chăm sóc rốn lúc sinh và tại nhàtheo WHO.

1.8 Ứng dụng học thuyết trong nghiên cứu

1.8.1 Vài nét giới thiệu về giáo sƣ Albert Bandura

Albert Bandura sinh ngày 4 tháng 12 năm 1925 tại thành phố Nundarephía bắc Alberta, nước Canada Ông tốt nghiệp cử nhân tâm lý ở Trường đạihọc British Columbia năm 1949 Ông tiếp tục học ở trường đại học Iowa vànhận được bằng tiến sĩ vào năm 1952 Tại đây ông đã ảnh hưởng rất lớn củanhững học thuyết hành vi truyền thống và học thuyết học tập Bandura chorằng môi trường xã hội sẽ dẫn đến việc tạo nên những hành vi của một cá nhân

Sau đó, ông tiến thêm một bước xa hơn nữa Ông bắt đầu nhìn vàonhân cách như một quá trình tiếp cận giao thoa (interaction) giữa 3 đại lượng:(1) Môi trường – (2) Hành vi – (3) Quá trình phát triển tâm lý của một cánhân Theo ông quá trình phát triển tâm lý của một cá nhân tập trung vào khảnăng giữ cho mình một ấn tượng trong tâm thức và quá trình phát triển ngônngữ của chúng ta

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ khung lý thuyết học tập xã hội của Albert Bandura

Lý thuyết học tập xã hội của Bandura

1.8.2 Vài nét giới thiệu về thuyết “Nhân cách học tập xã hội”của giáo sƣ Albert Bandura

1.8.2.1 Lý thuyết học xã hội

Lý thuyết học tập xã hội là behaviorism trong tâm lý chủ - tâm lý cơbản lý thuyết của Bandura xã hội tâm lý học cho rằng việc học chủ yếu là phụthuộc vào tăng cường tích cực, tiêu cực tăng cường, không có tác dụng tăngcường trừng phạt, và thay đổi hành vi của các khả năng xảy ra

1.8.2.2 Đặc điểm của lý thuyết học tập xã hội

Mục đích của lý thuyết học tập xã hội là giải thích làm cách nào màmột người quy định các cách cư xử và sự củng cố của bản thân để đạt đượcmục đích có thể duy trì qua thời gian Có ba cấu trúc xây dựng nên học thuyếthọc tập xã hội và thêm một học thuyết về “sự tự tin”cũng đã được thêm vào

Nhận thức: quá trình nhận thức tác động mạnh, quyết định hành vi củacon người Nhận thức có vai trò quan trọng đặc biệt trong việc điều chỉnh cácchức năng tâm lí làm thay đổi (tăng hay giảm) một hành vi nào đó Quá trìnhnhận thức đóng vai trò là nhân tố cốt lỗi cho việc thúc đẩy hành vi của conngười Phản ứng đối với kích thích là những phản ứng tự kích hoạt

Niềm tin: Bandura nhấn mạnh ảnh hưởng của những tâm thế như niềmtin, kỳ vọng đến hành vi của con người Theo ông, các cá nhân sở hữu niềmtin rằng họ có khả năng để thực hành việc đo lường sự kiểm soát các ý nghĩ,xúc cảm và hành động

Củng cố gián tiếp: Theo Albert Bandura củng cố chỉ mang tính giántiếp, nó góp phần thúc đẩy hành vi của con người Theo ông, củng cố baogồm: sự củng cố trong quá khứ, sự củng cố được hướng trước, và sự củng cốngầm Theo ông, sự củng cố này không kích thích chúng ta học nhưng kíchthíchnhững gì chúng ta đã học được

1.8.2.3 Ứng dụng lý thuyết vào nghiên cứu:

Có một mối liên hệ giữa các khái niệm đã phân tích ở trên trong thuyếthọc tập xã hội với mục tiêu nghiên cứu và câu hỏi nghiên cứu Cụ thể, dướigóc độ của niềm tin, kiến thức và sự củng cố, người nghiên cứu tin rằng cácsản phụ sẽ lĩnh hội và hiệu chỉnh hành vi của mình theo hướng mà chươngtrình tư vấn đề ra

Sơ đồ 1.2 Dàn ý của nghiên cứu

Các đặc tính dân số - xã hội của sản phụ sau sinh

Thay đổi các hành vi của các sản phụ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi Experimental Study)

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu: sản phụ đến sinh tại bệnh viện Từ Dũ

Dân số nghiên cứu: sản phụ có dấu sinh,đến sinh tại bệnh viện Từ Dũ.Dân số chọn mẫu: các sản phụ đến sinh tại bệnh viện Từ Dũ từ01/3/2016 đến 30/6/2016 đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào

Tất cả các sản phụ đến sinh tại bệnh viện Từ Dũ

Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các sản phụ đến sinh có kèm với các yếu tố nguy cơ về sản Khoa như:nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, nhiễm trùng ối, nhau bong non, tiền sảngiật nặng, thai suy trong chuyển dạ

Sản phụ đang điều trị các bệnh lý nội Khoa: tiểu đường, tim mạch, tănghuyết áp, bệnh phổi…

Trẻ sơ sinh đang nằm Khoa Sơ sinh vì bất cứ lý do nào

2.4 Bộ công cụ nghiên cứu

2.4.1 Thu thập thông tin trước, trong và sau sinh (phụ lục 2)

2.4.2 Đánh giá kiến thức và thái độ chăm sóc rốn trẻ sơ sinh (phụ lục 2)

Đây là bộ câu hỏi đã được kiểm chứng trên thực địa của tác giả HuỳnhThị Duy Hương 2008 [6] bao gồm: 07 câu hỏi về thông tin cá nhân; 6 câu hỏi

về thông tin sản Khoa; 8 câu hỏi để đánh giá về kiến thức CSR, 5 câu hỏiđánh giá về thái độ CSR của sản phụ

Mỗi câu hỏi khi trả lời đúng được 1 điểm và sai là 0 điểm

Kiến thức đúng khi trả lời phần kiến thức ≥ 75% số câu đúng (trả lờiđúng ≥ 6 câu)

Thái độ đúng khi trả lời phần thái độ ≥ 75% số câu đúng (trả lời đúng ≥

2 Tư vấn cho sản phụ về cách chăm sóc rốn trẻ sơ sinh gồm:

Nhận thức của sản phụ về: sinh lý của rốn, phương pháp CSRtheo WHO và bộ y tế 2014, các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân dẫn đếnNTR trẻ sơ sinh

Niềm tin của sản phụ được thức đẩy qua tác động của nhân viên

y tế đã cho sản phụ thấy được mức nghiêm trọng biến chứng của nhiễmtrùng rốn

Củng cố lại kiến thức quá khứ và củng cố hướng trước qua sựhọc tập và sản phụ đã vượt qua rào cản, khó khăn đưa đến thay đổi thái

độ CSR đúng theo phương pháp CSR mới của WHO và bộ y tế để tránhnguy cơ nhiễm trùng rốn.

Thảo luận những thắc mắc, quan điểm về truyền thống CSR đểcủng cố “Niềm tin”của sản phụ về CSR theo hướng dẫn của nhân viên

2.5.1 Cỡ mẫu đƣợc ƣớc lƣợng theo công thức

Công thức so sánh 2 trung bình của một nhóm đối tượng trước và saucan thiệp:

r (hệ số tương quan giữa 2 lần đánh giá) Các nghiên cứu về kiến thức

và hành vi trước đây thường lấy bằng 0,6 [6]

Dự kiến 15% mất dấu nên cần ít nhất 80 đối tượng để đảm bảo năng lựcmẫu cho mục tiêu nghiên cứu chính.

2.5.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên đơn cho đến khi đủ mẫu.

Vào ngày thứ 2, thứ 4, thứ 6 mỗi tuần trong khoảng thời gian từ 01/3/

2016 đến 30/6/2016, chúng tôi có mặt tại phòng chờ sinh bệnh viện Từ Dũ.Lấy 5 sản phụ đầu tiên nhập vào phòng chờ sinh từ sau 7 giờ sáng Các sảnphụ này mới ở gian đoạn chuyển dạ tiềm thời: cơn gò thưa, ối còn, cổ tử cung

≤ 2cm Sản phụ đồng ý tham gia sẽ được tư vấn ký vào bảng đồng thuậnnghiên cứu Lấy mẫu ngẫu nhiên tuần tự trong ngày từ 7 giờ sáng cho tới khi

đủ 5 sản phụ thỏa điều kiện nhận vào nghiên cứu Mỗi ngày sẽ tập hợp chỉmột nhóm 5 sản phụ đó qua phòng tư vấn để hướng dẫn và can thiệp (hìnhminh họa phụ lục 4)

2.6 Biến số nghiên cứu

Bảng câu hỏi.

Ghi nhận nghề nghiệp hiện tại (nếu còn làm việc) của bệnh nhân.

Dân tộc Nhị giá 1) Kinh

2) Khác Bảng câu hỏi.

Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập

Học vấn Danh định

1) ≤ Cấp 1 2) Cấp 2 3) Cấp 3 4) > cấp3

Bảng câu hỏi.

Ghi nhận cấp, lớp cao nhất của bệnh nhân.

Khả năng kinh

tế Nhị giá 1) Đủ sống2) Nghèo

Nghèo ≤ 3,5 triệu

Đủ sống > 3,5 triệu (theo thu nhập bình quân theo đầu người của Việt Nam 2014) Khoảng cách

6) Thông tin đại chúng (tivi, đài, báo…)

7) Internet 8) Sách, cẩm nang 9) Khác

P4: Số con còn sống Tuổi thai hiện

tại Liên tục

Tính dựa vào siêu âm

3 tháng đầu hay kinh chót

Bảng câu hỏi

Phương pháp

sinh lần này Danh định

1) Sinh mổ 2) Sinh giúp 3) Sinh thường Bảng câu hỏiGiới tính sinh

con lần này Nhị giá

1) Con trai 2) Con gái Bảng câu hỏi Cân nặng của

trẻ ngay sau

sinh

Liên tục Dựa vào cân nặng trẻ

ngay sau sinh Bảng câu hỏi

Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập

Sau sinh bao

lâu thì cho trẻ

bú mẹ Danh định

1) Ngay sau sinh/

trong vòng 1 giờ đầu sau sinh

2) Trong vòng 2 giờ đầu sau sinh

3) Sau sinh 2 giờ hoặc lâu hơn

4) Khác

Bảng câu hỏi

2.6.2 Biến số phụ thuộc

biến Giá trị biến số Giải thích Kiến thức

Thời gian rốn rụng

Câu 9,9s: Chị có biết về quá

trình rốn rụng như thế nào

không?

Nếu biết thì theo chị rốn rụng sau

khi sinh bao nhiêu ngày là bình

thường?

Danh định

1 Đúng

2 Sai

3 Không biết

Chọn ý đúng là trong khoảng từ 5 đến 15 ngày sau sinh

Phương pháp chăm sóc rốn đúng

Câu 10, 10s: Trong giai đoạn

rốn chưa rụng, nên tắm rốn

đồng thời với tắm trẻ, theo chị

làm như vậy đúng hay sai?

Danh định 1 Đúng

2 Sai

3 Không biết

Chọn ý 2:Giữ rốn không ướt lúc tắm trẻ (khi rốn chưa rụng) Câu 11,11s: Lúc rời khỏi bệnh

viện, trẻ thường được nhân

viên y tế quấn rốn bằng gạc.

Danh định

1 Đúng

2 Sai

3 Không biết

Chọn ý 2: Không băng rốn từ khi trẻ vừa mới sinh ra

Câu 14, 14s: Trong giai đoạn

rốn chưa rụng, chị cần phải

băng rốn cho trẻ để tránh tình

trạng nhiễm trùng rốn?

Danh định 1 Đúng

2 Sai

3 Không biết

Chọn ý 2: Không băng rốn kín (khi rốn chưa rụng)

Câu 16, 16s: Theo chị có phải

khi rốn chưa rụng giữ cho

cuống rốn khô và sạch là điều

rất quan trọng để ngăn ngừa

tình trạng nhiễm trùng rốn?

Danh định 1 Đúng

2 Sai

3 Không biết

Chọn ý 1: Giữ rốn luôn khô và sạch (khi rốn chưa rụng)

Câu 15, 15s: Chị cần phải

băng rốn trẻ sau khi rốn rụng

Danh định

1 Đúng

2 Sai

Chọn ý 2: Không băng rốn kín (khi rốn đã

Tên biến Loại

biến Giá trị biến số Giải thích

Câu 12, 12s: Khi rốn chảy ít

dịch nhầy vàng trong không

có mùi hôi, theo chị có phải là

bất thường?

Danh định

1 Phải

2 Không phải

3 Không biết

Chọn ý 2: Dịch sinh lý: Rốn chảy ít dịch nhầy vàng trong hoặc hơi đục (đồng thời vùng quanh chân rốn không

có tình trạng sưng nề, tấy đỏ, không mùi hôi) trong giai đoạn rốn chưa rụng hoặc vài ngày sau khi rốn rụng cho đến lúc rốn khô hoàn toàn là biểu hiện bình thường.

Câu 13, 13s: Khi rốn chảy ít

dịch nhầy vàng đục, vùng

quanh chân rốn có tình trạng

sưng nề, có mùi hôi đi kèm,

theo chị có phải là bất thường

không?

Danh định

1 Phải

2 Không phải

3 Không biết

Chọn ý 1: Rốn chảy ít dịch nhầy vàng đục, đồng thời vùng quanh chân rốn có biểu hiện tình trạng sưng nề, tấy

đỏ và có mùi hôi đi kèm là biểu hiện tình trạng nhiễm trùng rốn.

1 Đồng ý

2 Không đồng ý

3 Không ý kiến

Chọn ý 2: Không băng rốn từ khi trẻ vừa mới sinh ra, để rốn thoáng mau khô

Câu 18.18s: Trong giai đoạn

rốn chưa rụng khi tắm trẻ nên

tắm rốn để rốn luôn được sạch

sẽ

Danh định

1 Đồng ý

2 Không đồng ý

3 Không ý kiến

Chọn ý 2: Giữ rốn không ướt lúc tắm trẻ (khi rốn chưa rụng)

Câu 19, 19s: Trong giai đoạn

rốn chưa rụng cần phải giữ

cho cuống luôn khô sạch

Danh định

1 Đồng ý

2 Không đồng ý

3 Không ý kiến

Chọn ý 1: Giữ rốn luôn khô và sạch (khi rốn chưa rụng) để tránh nhiễm trùng

Câu 20, 20s: Chị có đồng ý

bôi 1 dung dịch nào đó lên

Danh định

1 Đồng ý

2 Không đồng ý

Chọn ý 2: Không bôi bắt cứ dung dịch nào,

Tên biến Loại

biến Giá trị biến số Giải thích

chồi rốn trẻ để bảo vệ rốn

(cho dù rốn không có biểu

hiện sưng đỏ quanh vùng

chân rốn) hay không?

3 Không ý kiến chỉ bôi nước muối sinh

lý hoặc nước sôi để nguội khi rốn bẩn

Câu 21, 21s: Chị có đồng ý

băng rốn cho trẻ để bảo vệ rốn

trẻ (cho dù rốn không có sưng

đỏ quanh vùng chân rốn) hay

không?

Danh định

1 Đồng ý

2 Không đồng ý

3 Không ý kiến

Chọn ý 2: Không băng rốn từ khi trẻ vừa mới sinh ra, để rốn thoáng

là đúng còn lại là không đúng

(*) Nếu câu trả lời không biết, không ý kiến được xem là câu trả lời sai

Phổ biến các bước cần thiết trong quy trình thu nhập số liệu

Cách phỏng vấn và giải thích cho đối tượng nghiên cứu ký vào bảnđồng thuận tham gia nghiên cứu

Hướng dẫn sử dụng bảng câu hỏi gồm 2 phần: Phần thông tin chung và

bộ câu hỏi tự điền về kiến thức, thái độ của sản phụ về CSRTSS Thống nhấtcách ghi và thu nhận thông tin

Sau khi phất bộ câu hỏi khảo sát cho các sản phụ đánh vào xong, chúngtôi rà soát lại toàn bộ bảng câu hỏi để đánh giá sự hoàn tất bảng câu hỏi