ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Trẻ dưới 3 tháng tuổi có triệu chứng nôn, nghi ngờ hẹp phì đại môn vị và được chỉ định siêu âm bụng.
Trẻ dưới 3 tháng tuổi có triệu chứng nôn có thể nghi ngờ bị hẹp phì đại môn vị, và để xác định tình trạng này, các bác sĩ đã tiến hành khảo sát cơ môn vị bằng siêu âm tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Để tính cỡ mẫu cần thiết trong nghiên cứu về độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán hẹp phì đại môn vị ở trẻ em, cần xác định các số liệu liên quan.
+ Xác suất dương tính thật (hay độ nhạy – pse) tối thiểu 96,8% [7].
+ Xác suất âm tính thật (hay độ đặc hiệu – psp) tối thiểu 98% [40].
+ Tỉ lệ lưu hành của bệnh trong quần thể (p) là 3/1000 [35].
+ Hệ số khoảng tin cậy từ luật phân phối chuẩn (z) là 1,96.
+ Khoảng rộng của tin cậy (w) là 0,05.
- Số lượng cỡ mẫu cần thiết để ước tính độ nhạy, theo công thức:
- Số lượng cỡ mẫu cần thiết để ước tính độ đặc hiệu, theo công thức:
Trong nghiên cứu này, có hai ước tính cỡ mẫu khác nhau dựa trên tiêu chí độ nhạy và độ đặc hiệu Nếu dựa vào độ nhạy, cần 15.866 đối tượng, nhưng nếu dựa vào độ đặc hiệu, chỉ cần 30 đối tượng Để thuận tiện cho nghiên cứu, lựa chọn dựa vào tiêu chí độ đặc hiệu là hợp lý, do đó cỡ mẫu cần thiết là 30 đối tượng.
- Trẻ dưới 3 tháng tuổi, có triệu chứng nôn, có khảo sát cơ môn vị trên siêu âm bụng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
- Thời gian vào viện: từ 1/2014 đến tháng 4/2017.
- Kết quả siêu âm không ghi nhận đầy đủ kích thước cơ môn vị bao gồm chiều dài ống môn vị và bề dày cơ môn vị.
- Không liên hệ được người nhà bệnh nhân sau khi xuất viện.
2.1.6 Định nghĩa các nhóm nghiên cứu
Bảng 2.1 Các nhóm nghiên cứu
Dương tính A (Dương tính thật) B (Dương tính giả) Âm tính C (Âm tính giả) D (Âm tính thật)
- Dương tính thật: Gồm những bệnh nhân có kết quả siêu âm và kết quả phẫu thuật đều xác định là bệnh hẹp phì đại môn vị.
Dương tính giả xảy ra khi bệnh nhân được chẩn đoán hẹp phì đại môn vị qua siêu âm nhưng sau phẫu thuật lại không phải là hẹp phì đại môn vị Ngoài ra, tình trạng này cũng áp dụng cho những bệnh nhân đã ổn định ít nhất 3 tháng sau khi xuất viện.
- Âm tính giả: Gồm những bệnh nhân có kết quả siêu âm là bình thường, nhưng kết quả phẫu thuật là hẹp phì đại môn vị.
Âm tính thật bao gồm những bệnh nhân có kết quả siêu âm và phẫu thuật cho thấy không bị hẹp phì đại môn vị, hoặc là những bệnh nhân đã ổn định sau khi xuất viện ít nhất 3 tháng.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu và tiến cứu, mô tả có phân tích.
2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh viện Nhi Đồng 1.
- Thời gian hồi cứu: từ 1/2014 đến 9/2016.
- Thời gian tiến cứu: từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017.
Thời gian hồi cứu từ tháng 1/2014 đến 9/2016:
- Lập danh sách các bệnh nhân có khảo sát cơ môn vị trên siêu âm tại phòng siêu âm Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2016.
Dựa trên mã ICD10 Q40.0, chúng tôi đã lập danh sách các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp phì đại môn vị sau phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong khoảng thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2016.
Chọn lựa và đưa vào lô nghiên cứu cần tuân thủ tiêu chuẩn chọn bệnh và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân có mặt trong cả hai danh sách chỉ được tính là một trường hợp duy nhất.
- Lấy số liệu từ bệnh án ghi vào phiếu nghiên cứu đối với các bệnh nhân nhập viện trong thời gian từ 1/2014 đến 9/2016.
Thời gian tiến cứu từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017:
Tiếp nhận trẻ dưới 3 tháng tuổi có triệu chứng nôn, nghi ngờ hẹp phì đại môn vị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 Quan sát quy trình siêu âm khảo sát cơ môn vị do bác sĩ thực hiện và ghi nhận thông tin vào phiếu nghiên cứu (phụ lục 1).
- Đối với bệnh nhân được phẫu thuật, theo dõi kết quả phẫu thuật sau đó.
Để theo dõi tình trạng sức khỏe của trẻ sau khi xuất viện, cần liên hệ với người nhà bệnh nhân ít nhất 3 tháng sau đó và thực hiện các câu hỏi theo phiếu nghiên cứu được đính kèm trong phụ lục 1.
Lưu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu
Lấy danh sách bệnh nhân có HPĐMV sau phẫu thuật
Kết quả siêu âm trước mổ Âm tính giả
Trẻ có khảo sát cơ môn vị trên siêu âm
Siêu âm: Không HPĐMV Phẫu thuật: HPĐMV
Phẫu thuật Âm tính giả Âm tính thật
Siêu âm và phẫu thuật đều là HPĐMV
Không HPĐMV Lọc những ca trùng lặp
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
2.3.1 Liệt kê biến số nghiên cứu
Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu
STT Tên biến số Loại biến Thống kê Giá trị/Đơn vị Đặc điểm chung
1 Tuổi Định lượng Trung bình
2 Giới tính Nhị giá Tỉ lệ
3 Nơi ở Nhị giá Tỉ lệ
4 Con Nhị giá Tỉ lệ
5 Tuổi thai Định lượng Trung bình Tuần tuổi Định tính Tỉ lệ
6 Dị tật khác Nhị giá Tỉ lệ
7 Chế độ dinh dưỡng Danh định Tỉ lệ
8 Thời điểm nôn Nhị giá Tỉ lệ
9 Thời gian trống Định lượng Trung bình Ngày
10 Thời gian có triệu chứng Danh định Tỉ lệ
11 Nôn có máu Nhị giá Tỉ lệ
12 Háu bú sau nôn Nhị giá Tỉ lệ
13 Tình trạng dinh dưỡng Danh định Tỉ lệ
15 U cơ môn vị Nhị giá Tỉ lệ
16 Dãn ứ dịch dạ dày Nhị giá Tỉ lệ
17 Dày thành dạ dày Nhị giá Tỉ lệ
18 Hẹp phì đại môn vị Nhị giá Tỉ lệ
19 Định lượng Trung bình Milimet (mm)
Chiều dài ống môn vị Nhị giá Tỉ lệ
20 Bề dày cơ môn vị Định lượng Trung bình Milimet (mm)
21 Hẹp phì đại môn vị Nhị giá Tỉ lệ
2.3.2 Định nghĩa biến số nghiên cứu
- Tính từ lúc sinh đến lúc siêu âm tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
- Đơn vị tính bằng tuần, ngày tuổi.
- Tính trung bình, trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị ứng với 25%, giá trị ứng với 75%.
- Tính từ ngày đầu của kinh chót, trẻ đủ tháng là trẻ được sinh ra từ tròn
37 đến 41 tuần 6 ngày; trẻ non tháng là trẻ < 37 tuần và trẻ già tháng là trẻ sinh quá 42 tuần.
- Dị tật bẩm sinh khác ngoài dị tật ống tiêu hóa chính gây nôn.
- Tính từ lúc sinh cho đến lúc có triệu chứng nôn lần đầu tiên.
- Đơn vị tính bằng ngày Tính trung bình, trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị ứng với 25%, giá trị ứng với 75%.
2.3.2.5 Thời gian có triệu chứng
- Tính từ ngày có triệu chứng nôn đầu tiên đến lúc siêu âm lần đầu tiên.
- Chia thành 5 nhóm, khoảng cách là 1 tuần.
- Tính trung bình, trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị ứng với 25%, giá trị ứng với 75%.
2.3.2.6 Tình trạng dinh dưỡng Đánh giá dinh dưỡng của trẻ khi nhập viện dựa vào các chỉ số: cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao, BMI theo tuổi Các chỉ số này được so sánh với quần thể tham khảo được Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) khuyến cáo áp dụng năm 2007 dành cho trẻ dưới 5 tuổi (xem phụ lục 3) [74].
Bảng 2.3 Chỉ số cân nặng theo tuổi [74]
Chỉ số cân nặng theo tuổi với Z-Score Chỉ số Z-Score Đánh giá
< -3SD Trẻ SDD thể nhẹ cân, mức độ nặng
< -2SD Trẻ SDD thể nhẹ cân, mức độ vừa -2SD 3 tuần)
Trong nghiên cứu về nhóm trẻ không có hẹp môn vị (HPĐMV), có 16,7% trường hợp cho thấy sự thay đổi về chiều dài và bề dày môn vị trên siêu âm sau 4 tuần có triệu chứng Trong khi đó, ở nhóm trẻ có HPĐMV, chỉ có 1 trường hợp có thời gian triệu chứng dưới 1 tuần mà không thấy sự thay đổi cấu trúc, trong khi các trường hợp còn lại đều cho thấy sự thay đổi Tuy nhiên, mối liên quan giữa thời gian có triệu chứng và các chỉ số đo trên siêu âm không đạt ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.25 Liên quan giữa u cơ môn vị và kết quả siêu âm bụng
Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có 18 ca (25,7%) được phát hiện u cơ môn vị qua khám lâm sàng, và tất cả đều có dấu hiệu HPĐMV trên siêu âm Mối liên hệ giữa việc phát hiện u cơ môn vị và siêu âm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
BÀN LUẬN
Hẹp phì đại môn vị là một bất thường tiêu hóa phổ biến ở trẻ sơ sinh, gây tắc nghẽn đường ra dạ dày Phương pháp điều trị mở cơ môn vị ngoài niêm mạc Fredet – Ramstedt được áp dụng rộng rãi và chẩn đoán sớm là rất quan trọng để giảm biến chứng và tỉ lệ tử vong Trước đây, chụp dạ dày tá tràng cản quang là phương pháp chẩn đoán chính, nhưng siêu âm đã dần thay thế nhờ tính không xâm lấn và chính xác Nghiên cứu “Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh hẹp phì đại môn vị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1” nhằm làm rõ vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh này.
Từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2017, chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 103 đối tượng bệnh nhân và so sánh kết quả với nhiều tác giả khác Dưới đây là bảng tổng quan về các nghiên cứu liên quan trên thế giới và tại Việt Nam mà chúng tôi sẽ thảo luận trong phần này.
4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU
4.1.1.1 Phân bố bệnh của đối tượng nghiên cứu
Trong tổng số 103 bệnh nhi tham gia nghiên cứu, có 30 ca không mắc bệnh HPĐMV và 73 ca mắc bệnh này Số liệu thu được phù hợp với cỡ mẫu đã được tính toán ban đầu, đồng thời cũng tương đồng với kết quả từ nghiên cứu trước đó.
Nghiên cứu của Niedzielski J và cộng sự vào năm 2011 đã ghi nhận 115 ca bệnh, trong khi chỉ có 29 ca ở nhóm không mắc bệnh Ngược lại, một số nghiên cứu khác như của Iqbal C.W và cộng sự năm 2012 cho thấy tỷ lệ ca bệnh thấp hơn, chỉ chiếm 22%.
(2013) với 14,9% [35], [64] Sự khác biệt này có thể do thời gian và địa điểm nghiên cứu khác nhau.
Trước đây, nhiều nghiên cứu tại Việt Nam chỉ tập trung vào các trường hợp mắc bệnh HPĐMV mà không có nhóm chứng, như nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Mỹ vào năm 2004 trên 124 bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, hay nghiên cứu của Choeu Hor trên 125 trẻ tại cùng bệnh viện này.
4.1.1.2 Phân bố bệnh theo thời gian
Trong nghiên cứu của chúng tôi, Bệnh viện Nhi Đồng 1 tiếp nhận hơn 20 bệnh nhi mắc HPĐMV mỗi năm Đặc biệt, trong 4 tháng đầu năm 2017, chỉ ghi nhận 3 ca bệnh HPĐMV Trước đây, cả hai Bệnh viện Nhi Đồng đều có số lượng bệnh nhân cao hơn.
Trong khoảng thời gian hơn 10 năm, số ca bệnh HPĐMV đã tăng lên đáng kể, với khoảng 24 trường hợp được điều trị Sự gia tăng này có thể do bệnh được chẩn đoán nhiều hơn hoặc do tần suất mắc bệnh tăng lên.
Nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh HPĐMV xảy ra rải rác trong suốt cả năm, với tỷ lệ cao nhất vào tháng 3 Điều này trái ngược với quan điểm của tác giả Nguyễn Thị Kim Mỹ, người cho rằng bệnh chủ yếu tập trung vào các tháng 10, 11 và 12, có thể do sự khác biệt trong thời điểm nghiên cứu.
Bảng 4.1 So sánh phân bố tuổi Đặc điểm
Tuổi của trẻ được tính từ khi sinh đến thời điểm siêu âm, với đơn vị là ngày và tuần Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của nhóm trẻ HPĐMV là 36 ngày, dao động từ 6 đến 75 ngày, tương đồng với nghiên cứu của Sivitz A.B và CS, nhưng thấp hơn so với các tác giả khác Nguyên nhân là do nghiên cứu chỉ bao gồm trẻ nhỏ hơn 3 tháng tuổi, dẫn đến độ tuổi trung bình của nhóm trẻ không HPĐMV cũng thấp hơn so với các nghiên cứu khác.
Mặc dù tuổi trung bình mắc bệnh là 5,6 ± 0,3 tuần phù hợp với nhiều tài liệu y khoa như Health Policy and Clinical Effectiveness Program (2007) và Nelson (2015), nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trường hợp ngoại lệ với bệnh nhân nhỏ tuổi nhất dưới 1 tuần Điều này tương tự với trường hợp trẻ mắc HPĐMV có triệu chứng tắc nghẽn xuất hiện sớm từ 2 ngày tuổi, như báo cáo của tác giả Sang-won Choa và cộng sự vào năm 2015.
[18] Như vậy, HPĐMV vẫn có thể xuất hiện sớm ở những ngày đầu sau sinh.
Trong 103 đối tượng nghiên cứu, có 22 nữ (21,4%) và 81 nam (78,6%).
Tỉ lệ nam giới trong nhóm trẻ mắc HPĐMV đạt 86,3%, vượt trội so với 60% ở nhóm trẻ không mắc bệnh Theo Nelson Textbook of Pediatrics (2015), trẻ nam có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 4 đến 6 lần so với trẻ nữ, điều này tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Chúng tôi cũng đã so sánh các kết quả với những nghiên cứu khác, được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 4.2 So sánh phân bố về giới
Tỉ lệ nam (%) Nghiên cứu
Tỉ lệ phân bố giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh HPĐMV thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, tương tự như các nghiên cứu trước đây Trước đây, bệnh được cho là có liên quan đến di truyền liên kết giới tính Tuy nhiên, nghiên cứu gen năm 2006 của Francesca và cộng sự đã xác định vị trí gen trên nhiễm sắc thể 16 gây HPĐMV thông qua phân tích hệ gen nhiều thế hệ Tỉ lệ bệnh giữa hai giới là ngang nhau, cho thấy sự khác biệt về giới có thể liên quan đến đột biến gen và các yếu tố đặc trưng giới như nồng độ hormone Do đó, HPĐMV có thể được gây ra bởi nhiều đột biến gen khác nhau với mức độ tác động khác nhau.
Trong nghiên cứu về nơi ở, chúng tôi ghi nhận có 26 ca tại Hồ Chí Minh, chiếm 25,2%, và 77 ca ở các tỉnh khác, chiếm 74,8% Tỉ lệ trẻ em không HPĐMV sống ở các tỉnh khác là 84,9%, cao hơn so với nhóm không HPĐMV chỉ đạt 50% Kết quả này cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ mắc bệnh HPĐMV ở các tỉnh trong nhóm là 74,6% Điều này đặt ra câu hỏi về ảnh hưởng của nơi ở đến nguy cơ mắc bệnh Hedback và cộng sự đã chỉ ra rằng trẻ em miền Nam Thụy Điển có tỉ lệ mắc bệnh cao gấp 3 lần so với miền Bắc, nhưng mối liên hệ giữa yếu tố môi trường và tần suất mắc bệnh vẫn chưa được làm rõ Tương tự, một nghiên cứu tại Ontario, Canada cũng không đưa ra được lý giải cụ thể về mối liên quan giữa tần suất mắc bệnh HPĐMV và các yếu tố môi trường xã hội của trẻ em.
Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 55 trẻ con so (53,4%) và 48 trẻ con rạ (46,6%) Tỉ lệ con so ở nhóm mắc bệnh HPĐMV là 56,2%, cao hơn so với nhóm không mắc bệnh (46,7%) Tỉ lệ này tương đương với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Thị Kim Mỹ và Choeu Hor vào năm 2004, lần lượt là 57,7% và 52,3% Thống kê cũng cho thấy bệnh HPĐMV thường gặp hơn ở trẻ đầu lòng, với khoảng 40-60% trẻ mắc bệnh là trẻ trai đầu Các yếu tố môi trường sau sinh và tâm lý lo lắng của mẹ có thể ảnh hưởng đến dạ dày của trẻ.