---oOo---NGUYỄN DUY TÂN ĐẶC ĐIỂM NUÔI DƯỠNG – DINH DƯỠNG CỦA TRẺ NHẸ CÂN NON THÁNG NHẬP KHU CÁCH LY VÀ KHẢ NĂNG MẸ CHO CON SỮA TRONG CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ TẠI KHOA SƠ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng
Dân số mục tiêu : tất cả trẻ non tháng ( 60 lần/phút, co lõm ngực, thở rên, cơn ngƣng thở > 20 giây, tím.
Xquang ngực: hình ảnh tổn thương phổi gồm thâm nhiễm nhu mô phổi, hình ảnh lưới hạt, phế quản đồ, mờ toàn bộ thùy hay phân thùy.
Chẩn đoán xác định: lâm sàng và xquang.
Thân nhiệt không ổn định.
Lừ đừ, thay đổi tri giác, bỏ bú, bú kém.
Huyết động không ổn định.
Nhịp tim nhanh >180l/p, hay chậm< 100 l/p.
Nhịp thở nhanh >60l/p, kèm thở rên hoặc giảm nồng độ oxy máu.
Rối loạn đường huyết (glucose máu> 10mmol/l).
Thời gian đổ đầy mao mạch > 3s.
Bạch cầu > 34.000/mm3 hoặc < 5000/mm3.
Band Neutrophil > 10%, bạch cầu non/ Neutrophil > 0,2.
Chẩn đoán xác định: cấy máu dương tính hoặc PCR dương tính ở trẻ có biểu hiện nhiễm trùng.
Chẩn đoán có thể: biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng và có ít nhất 2 kết quả xét nghiệm bất thường khi kết quả cấy máu âm tính.
Nghi ngờ nhiễm trùng huyết: biểu hiện lâm sàng nhiễm trùng cộng với tăng CRP hoặc IL-6/IL-8 khi kết quả cấy máu âm tính.
Lâm sàng: triệu chứng không đặc hiệu trẻ sốt hoặc hạ thân nhiệt, đừ, kích thích, bú kém, ọc sữa, tiêu chảy, suy hô hấp, co giật, thóp phồng.
Xét nghiệm dịch não tủy: khi lâm sàng nghi ngờ trẻ viêm màng não Kết quả cấy dịch não tủy dương tính giúp chẩn đoán xác định.
Gợi ý chẩn đoán viêm màng não khi tế bào dịch não tủy > 20/mm3.
Lâm sàng: trẻ non tháng khởi phát suy hô hấp sớm sau sinh, kèm theo nhịp tim nhanh, co kéo có hô hấp, phập phồng cách mũi, rên rĩ, tím.
Hình ảnh Xquang: đặc trưng thể tích phổi nhỏ, hình ảnh lưới hạt, cây phế quản đồ.
Chẩn đoán: trẻ non < 32 tuần vẫn còn lệ thuộc oxy tới 28 ngày tuổi sau sinh, hoặc tới 36 tuần tuổi thai hiệu chỉnh, hay trẻ > 32 tuần vẫn còn lệ thuộc oxy tới 28 ngày tuổi sau sinh.
Cơn khó thở nhanh thoáng qua: Triệu chứng thường xảy ra trong 6 giờ đầu sau sinh [28]
Thở nhanh, có thể kết hợp co kéo cơ hô hấp, thở rên, phập phồng cánh mũi, giảm độ bảo hòa oxy máu hoặc tím thường ít gặp, thường đáp ứng tốt với cung cấp oxy, hiếm khi cần thông khí cơ học.
Xquang ngực còn ứ dịch giống nhƣ phổi thai nhi, ứ dịch khoảng kẻ.
Các triệu chứng và hình ảnh xquang thường tự giới hạn trong 12-24 giờ sau sinh, những trường hợp nặng có thể kéo dài 72 h sau sinh.
Lâm sàng: gồm biểu hiện toàn thân và biểu hiện ở bụng.
Biểu hiện toàn thân: suy hô hấp, ngƣng thở và/hoặc nhịp tim chậm, lừ đừ,nhiệt độ không ổn định, kích thích, ăn kém, hạ huyết áp (shock), giảm tưới máu ngoại biên, xuất huyết tạng.
Biểu hiện tại bụng: bụng chướng hoặc sờ đau, ứ dịch dạ dày, nôn (mật, máu hoặc cả hai), dấu hiệu tắc ruột (giảm nhu động ruột), tiêu máu, hồng ban thành bụng, sờ thấy khối mass ở bụng.
Xquang: Bất thường x quang bụng thường biểu hiện hình ảnh tắc ruột Chụp ở cả 2 tư thế trước sau, và nghiên trái Những biểu hiện trên phim Xquang có thể là dày thành ruột, các quai ruột bất động trên 1 chuổi các phim, hiện diện khối mass, hơi thành ruột (dấu hiệu chẩn đoán xác định), hơi tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, hơi đường mật, hay hơi tự do dưới cơ hoành khi có thủng ruột.
Xét nghiêm máu: giảm tiểu cầu, toan chuyển hóa, giảm natri máu nặng kháng trị là ba dấu hiệu thường gặp Xét nghiệm CRP giúp chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị, cấy mấu xác định tác nhân gây nhiễm trùng huyết.
Xét nghiệm tìm máu trong phân đƣợc dùng để phát hiện viêm ruột hoại tử dựa trên sự thay đổi tính toàn vẹn ruột.
Vàng da cần can thiệp [25]
Trẻ < 1000g, bắt đầu chiếu đèn trong 24h sau sinh, thay máu đƣợc xem xét khi ngƣỡng billirubin từ 10-12 mg/dl.
Trẻ từ 1000g đến 1500g, chiếu đèn khi ngƣỡng billirubin từ 7-9 mg/dl, thay máu đƣợc xem xét khi ngƣỡng billirubin từ 12-15 mg/dl.
Trẻ từ 1500-2000g, chiếu đèn khi ngƣỡng billirubin từ 10-12 mg/dl, thay máu đƣợc xem xét khi ngƣỡng billirubin từ 15-18 mg/dl.
Trẻ từ 2000-2500g, chiếu đèn khi ngƣỡng billirubin từ 13-15 mg/dl, thay máu đƣợc xem xét khi ngƣỡng billirubin từ 18-20 mg/dl.
Xuất huyết não: dựa trên hình ảnh siêu âm não [70]
Chậm tăng trưởng ngoài tử cung [12]
Khi bách phân vị cân năng, chiều dài, vòng đầu < 10th.
Thu thập và phân tích dữ liệu
Dữ liệu đƣợc ghi nhận vào bảng thu thập dữ liệu
Cân chuẩn: cân điện tử, sai số ± 0,2g.
Thước đo chiều dài: bằng bảng thước gổ có vạch chia cm, chính xác 1mm, với bảng đầu cố định, bảng ở chân di chuyển đƣợc.
Vòng đầu được đo bằng thước dây, chính xác tới 1mm.
Chỉ số Zscore, percentile đƣợc tính trên công cụ http//peditools.org/fenton2013/ dựa theo biểu đồ Fenton.
Số liệu đƣợc nhập và xử lý bằng phần mềm STATA:
Tính tần số (%) đối với các biến định danh
Tính trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (ĐLC) (Min - Max) đối với biến định lƣợng.
Sử dụng phép kiểm t-test khi so sánh trung bình, Chi-square so sánh tỷ lệ.
Vấn đề y đức
Nghiên cứu của chúng tôi không vi pham y đức vì:
Lợi ích của sữa mẹ đối với trẻ non tháng hay nhẹ cân đã đƣợc chứng minh.
Do đó, việc tuyên truyền về lợi ích của sữa mẹ và thành lập tủ lưu trữ sữa mẹ không vi phạm y đức.
Các bà mẹ có con tham gia trong nghiên cứu có ký tờ Đồng thuận.
Các bà mẹ đƣợc cung cấp thông tin miễn phí.
Các thông tin thu thập đƣợc hoàn toàn đƣợc bảo mật.
Điểm yếu của nghiên cứu
Nuôi con bằng sữa mẹ là phương pháp tự nhiên và tốt nhất cho trẻ non tháng đã đƣợc chứng minh Do đó, chúng tôi thu nhận vào nghiên cứu tất cả các trẻ non tháng hay nhẹ cân phải nhịn ăn qua đường tiêu hóa lúc vào khu cách ly mà bà mẹ đồng ý tham gia vào chương trình vắt sữa mẹ và sử dụng tủ lưu trữ sữa mẹ tại khoa cho con mình Vì thế, nghiên cứu này không có nhóm chứng và chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Nhƣ vậy, chúng tôi không thể chỉ ra sự khác biệt giữa nhóm can thiệp và nhóm không can thiệp.
Chúng tôi chỉ so sánh sự khác biệt giữa 2 giai đoạn có bác sĩ tƣ vấn thêm(giai đoạn 2) so với giai đoạn 1 chỉ có chương trình của bệnh viện đơn thuần.Khác biệt này có thể do nhiều yếu tố khác ngoài sự tƣ vấn của bác sĩ.
KẾT QUẢ 51 3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẹ và đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng của trẻ 51
Đặc điểm nuôi dƣỡng của trẻ
Bảng 3.5 Đặc điểm về nuôi dƣỡng của trẻ (N) Đặc điểm n (%) hoặc TB ± ĐLC
Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch đơn thuần (ngày) 3,1±2,7
Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch + ruột (ngày) 6,1±3,5
Thời gian nuôi ăn đường ruột đơn thuần (ngày) 8,4±1,6 Đường truyền tĩnh mạch
Cách nuôi ăn đường ruột khi bắt đầu
Sonde dạ dày nhỏ giọt 97(100)
Loại sữa ăn khi nhập viện
Loại sữa khi bắt đầu ăn đường ruột
Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn là 3,1±2,7 ngày Đường nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên chiếm tỷ lệ cao hơn 55,7% Thời điểm cho ăn đường ruột
Loại sữa khi ăn đường ruột hoàn toàn
Loại sữa khi rời khu cách ly
Loại sữa khi xuất viện
Chướng bụng 6(6,2) Ứ dịch dạ dày 8(8,3)
XHTH 8(8,3) đơn thuần sau nhập viện 9,2±5,1 ngày (thời gian tĩnh mạch đơn thuần + thời gian nuôi ăn ruột + tĩnh mạch) Khi trẻ nhập viện đa số là chƣa đƣợc ăn đường ruột (89,7%), tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ khi nhập viện chiếm tỷ lệ thấp 3,1%.
Khi trẻ bắt đầu ăn đường ruột, tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ hoàn toàn thấp 4,1%. Nhưng có sự cải thiện tỷ lệ ăn sữa mẹ hoàn toàn vào các thời điểm ăn đường ruột hoàn toàn, rời khu cách ly và lúc xuất viện lần lƣợt là 42,3%, 65% và 72,2%.
Khi ăn qua đường ruột, tỷ lệ trẻ có biến chứng đường tiêu hóa khá cao như XHTH 8,3%; ứ dịch dạ dày 8,3%; chướng bụng 6,2%
Xác định tỷ lệ bà mẹ có sữa mẹ khi xuất viện
Bảng 3.6 Đặc điểm về tình trạng có sữa mẹ lúc xuất viện Đặc điểm n(%)
* thiếu: trẻ phải ăn thêm sữa công thức ở các cử bú, bất kỳ cử bú nào trong ngày
Nhận xét: Đa số khi xuất viện các bà mẹ đều có sữa cho con 94,2%. Đa số các bà mẹ vắt sữa bằng máy 73,2%.
Khi xuất viện có 5,2% bà mẹ không có sữa cho con, 21,6% bà mẹ thiếu sữa, 64,9% bà mẹ đủ sữa, và có 8,3% bà mẹ dƣ sữa cho con.
So sánh 2 giai đoạn về đặc điểm dịch tễ mẹ, đặc điểm dịch tễ, bệnh lý,
Bảng 3.7 So sánh đặc điểm dịch tễ của mẹ, đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, nuôi dƣỡng, dinh dƣỡng của con ở 2 giai đoạn Đặc tính n (%) hay TB ± ĐLC p
0,7 Đặc điểm bệnh lý con
Số ngày tuổi nhập viện (ngày) 1,1±1,06 1,1±1,5 0,79 Tổng số ngày nằm viện (ngày) 19,1±7,5 15,9±5,5 0,02
Số ngày cách ly (ngày) 15,3±6,9 13,4±5,6 0,13 Đặc điểm bệnh lý
Chậm hấp thu phế nang 0(0) 1(2,1)
BL tiêu hóa nội khoa
BL rối loạn đường huyết
Vàng da cần can thiệp
Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch đơn thuần (ngày)
Thời gian nuôi ăn bán phần
Bắt đầu nuôi ăn đường ruột đơn thuần (ngày)
Thời gian ăn đường ruột đơn thuần (ngày)
8,8±1,6 8,1±1 0,8 Đường truyền nuôi ăn TM
Cách nuôi ăn đường ruột
Sonde dạ dày nhỏ giọt 50(100) 47(100) 1
Loại sữa ăn khi nhập viện
Khi bắt đâu ăn đường ruột
Khi ăn đường ruột hoàn toàn
Khi rời khu cách ly
Chướng bụng 4(8) 2(4,2) 0,35 Ứ dịch dạ dày 5(10) 3(6,5)
XHTH 6(12) 2(4,2) Đặc điểm dinh dƣỡng
Khi vào khu cách ly
Khi rời khu cách ly
Thời điểm rời cách ly (ngày)
Thời điểm xuất viện (ngày)
1(2,1) 44,4±2 -0,54±0,7 30,2±1,29 -1±0,64 Tốc độ tăng cân (g/ngày)
Lúc nằm khu cách ly 5,7±6,9 6,5±6,6 0,48
Lúc rời khoa sơ sinh 9,8±6,4 8,8±5,3 0.39
Tốc độ phát triển vòng đầu 0,5±0,1 0,46±0,1 0,08
Tốc độ phát triển chiều dài
Sữa mẹ khi xuất viện
Nhận xét: Đặc điểm dịch tễ học và thai kỳ của mẹ ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2 là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Đặc điểm dịch tễ học và bệnh lý của trẻ: Đặc điểm dịch tễ học của trẻ ở 2 giai đoạn không có sự khác biệt Tuy nhiên trung bình thời gian nằm viện ở giai đoạn 2 ngắn hơn giai đoan 1 lần lƣợt là 15,9 ± 5,5 ngày so với 19,1 ± 7,5 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,02. Đặc điểm bệnh lý của trẻ ở 2 giai đoạn gần nhƣ không có sự khác biệt Tuy nhiên giai đoạn 2 trẻ vàng da cần chiếu đèn nhiều hơn giai đoạn 1 tương ứng là 72,3% so với 57,3% sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm về nuôi dƣỡng:
Thời gian nuôi ăn bán phần của giai đoạn 2 ngắn hơn giai đoạn 1 sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,04 Và giai đoạn 2 thời điểm nuôi ăn đường ruột hoàn toàn cũng ngắn hơn giai đoạn 1 tương ứng là 8±3,6 ngày so với 10,3± 5,9 ngày sự khác biệt này có ý ghĩa thống kê (p=0,02).
Có sự cải thiện về ăn sữa mẹ từ khi bắt đầu ăn qua đường ruột đến khi ăn đường ruột hoàn toàn cho đến khi xuất viện ở giai đoạn 1 là 8%, 30%, 50% và ở giai đoạn 2 là 0%; 55,3%; 95,7% Ở giai đoạn 2 cải thiện hơn so với giai đoạn 1, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê.
Cả 2 giai đoạn đều có xuất hiện biến chứng tiêu hóa khi ăn qua đường ruột. Giai đoạn 1 xuất hiện nhiều biến chứng chướng bụng 8%, ứ dịch dạ dày 10%, xuất huyết tiêu hóa 12% hơn giai đoạn 2, nhƣng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm dinh dƣỡng: không có sự khác biệt về chiều cao, vòng đầu, cân nặng ở các thời điểm nhập khu cách ly, rời khu cách ly, xuất viện và tốc độ phát triển của trẻ (tốc độ tăng cân, tốc độ phát triển vòng đầu, tốc độ phát triển chiều dài) ở 2 giai đoạn.
Khả năng mẹ cho sữa lúc xuất viện: đa số khi xuất viện các bà mẹ có sữa cho con, giai đoạn 1 90%, giai đoạn 2 100% Tỷ lệ bà mẹ vắt sữa bằng máy chiếm tỷ lệ cao, giai đoạn 1 là 74%, giai đoạn 2 là 72,3%, không có sự khác nhau giữa 2 giai đoạn Tỷ lệ bà mẹ có đủ sữa, dƣ sữa cho con ở giai đoạn 2 lần lƣợt là 82,9%; 12,8% cao hơn giai đoạn 1 lần lƣợt là 48%; 4%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p70% trong nghiên cứu của Martin A và cs [46]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi nhập viện trung bình là 1,1 ± 1,3 ngày tuổi Tổng số ngày nằm viện trung bình là 17,6 ± 6,7 ngày, ngày tuổi xuất viện trung bình là 18,7 ±8,1 ngày tuổi Tổng số ngày nằm cách ly khá dài trung bình là 14,4 ± 6,4 ngày. Đặc điểm về bệnh lý của trẻ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% trẻ đều mắc bệnh; thường gặp nhất là vàng da cần chiếu đèn (64.6%), nhiễm trùng huyết (40,2%), bệnh lý ngoại khoa (27,8%), bệnh màng trong (27%), hạ đường huyết (10,1%) Đây cũng là những bệnh thường gặp ở trẻ non tháng vừa và muộn trong giai đoạn sơ sinh sớm được ghi nhận trong y văn [24]; [53] Kết quả này có phần tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Altman và cs, đánh giá nguy cơ mắc bệnh ở trẻ sinh non từ 30-34 tuần, trên 6674 trẻ sinh non: vàng da tăng billirubine gián tiếp (59%), nhiễm trùng (15%), bệnh màng trong (14%), hạ đường huyết (16%) [4] Tỷ lệ nhiễm trùng huyết trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn tỷ lệ tìm thấy trong nghiên cứu của tác giả Altman, vì nghiên cứu của chúng tôi nhận cả những trẻ có bệnh lý ngoại khoa, thường bị nhiễm trùng huyết hậu phẫu; mặt khác, nghiên cứu Altman thực hiện ở Thụy Điển, nơi có kiểm soát nhiễm khuẩn tốt.
Không có trẻ nào trong dân số nghiên cứu của chúng tôi bị viêm ruột hoại tử. Nghiên cứu của Wu và cs tại Trung Quốc, khi đánh giá tác động nhật ký vắt sữa mẹ lên tỷ lệ vắt sữa mẹ cho trẻ sinh non tại khoa hồi sức sơ sinh, cho thấy không có trẻ nào viêm ruột hoại tử trong phân nhóm trẻ rất nhẹ cân ăn sữa mẹ hoàn toàn; tỷ lệ viêm ruột hoại tử ở nhóm ăn sữa hỗn hợp và sữa công thức cũng thấp, lần lƣợt là 2 ca /45 ca và 1 ca/35 ca Theo y văn, tỷ lệ viêm ruột hoại tử ở trẻ non vừa và non muộn thấp hơn trẻ rất non Tác giả Loftin và cs tổng hợp từ các nghiên cứu ở trẻ non tháng muộn ghi nhận tỷ lệ viêm ruột hoại tử ở trẻ sinh non là thấp ở nhóm trẻ non vừa và non muộn, lần lƣợt là 0,27%; 0,03% và 0,049% ở trẻ 34 tuần; 35 tuần và 36 tuần [41] Đặc điểm dinh dưỡng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng dinh dƣỡng ghi nhận lúc nhập viện là: trọng lƣợng trung bình 1847,4±393,2(g); số trẻ có cân nặng phù hợp với tuổi thai chiếm 80,4%, trẻ nhẹ cân so với tuổi thai 14,4%; lớn cân so với tuổi thai 5,2% Chiều dài trung bình 43,1± 2,43 (cm), trung bình Zscore chiều dài 0±1, chiều dài theo tuổi thai 3 ngày, và thực hành nuôi ăn tĩnh mạch tăng cường ngay từ ngày đầu, tăng đến lượng tối đa vào ngày thứ 4, và tốc độ tăng cân của trẻ tính từ ngày đầu nuôi ăn tĩnh mạch đến ngày cuối nuôi ăn tĩnh mạch, tốc độ tăng cân sử dụng công thức tính trung bình gam/kg/ngày.
Đặc điểm nuôi dƣỡng chung
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nuôi ăn tĩnh mạch trung bình là 3,1±2,7 ngày Trung bình trẻ ăn đường ruột hoàn toàn vào ngày 9,2±5,1 Khi nuôi ăn tĩnh mạch, 55,7% đường truyền là ngoại biên; đường truyền trung ƣơng chiếm tỷ lệ 44,3%.
Khi vào viện, đại đa số trẻ chưa được ăn qua đường ruột (89,7%), tỷ lệ ăn sữa mẹ hoàn toàn chỉ là 3,1% Khi bắt đầu cho trẻ ăn qua đường ruột, tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ hoàn toàn cũng còn thấp 4,1% Tuy nhiên tỷ lệ trẻ đƣợc ăn sữa mẹ hoàn toàn qua các thời điểm tăng dần: lúc ăn đường ruột đơn thuần, lúc rời khu cách ly và lúc xuất viện lần lƣợt là 42,3%; 65% và 72,2%.
Khi so sánh với kết quả của tác giả Smith và cs thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 361 cặp bà mẹ-trẻ rất nhẹ cân, xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ ăn sữa mẹ ban đầu, 60% trẻ có sữa mẹ khi bắt đầu ăn qua đường ruột [69] Còn trong nghiên cứu của Maastrup và cs, cũng nhằm xác định các yếu tố mẹ và con lên tỷ lệ ăn sữa mẹ hoàn toàn và thời gian ăn sữa mẹ, tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ lúc bắt đầu khá cao 99%, lúc xuất viện tỷ lệ ăn sữa mẹ là 68% [43]
Có thể thấy tỷ lệ ăn sữa mẹ khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hóa của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của tác giả Smith và tác giả Maastrup. Điều này có thể giải thích nhƣ sau: nghiên cứu của Smith đƣợc thực hiện ở
361 cặp bà mẹ - trẻ non tháng, trẻ không bị cách ly khỏi mẹ, mà bà mẹ cùng nhập viện với con khi trẻ bệnh; còn nghiên cứu của Maastrup lại loại ra những bà mẹ không có dự định cho con ăn sữa mẹ và không thực hiện vắt sữa lúc bắt đầu Ngƣợc lại, nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ở khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2, là đơn nguyên chuyên sơ sinh, khi trẻ bắt đầu ăn đường tiêu hóa thì phần lớn các bà mẹ vẫn còn chƣa xuất viện khỏi bệnh viện sản, tỷ lệ tiếp xúc mẹ - con lúc đầu thấp dẫn đến tỷ lệ ăn sữa mẹ lúc đầu trong nghiên cứu chúng tôi khá thấp; tuy nhiên tỷ lệ ăn sữa mẹ hoàn toàn đã cải thiện vào các thời điểm ăn đường ruột hoàn toàn, rời khu cách ly và lúc xuất viện, do khi đó, các bà mẹ thường đã xuất viện từ bệnh viện sản và vào bệnh viện Nhi đồng 2 để sẵn sàng chăm sóc và cung cấp sữa mẹ cho trẻ Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ ăn sữa mẹ của trẻ non tháng khi bắt đầu ăn qua đường ruột nhƣ tuổi thai lớn, không hỗ trợ thông khí nhân tạo, tiếp xúc với mẹ sớm, mẹ có trình độ học vấn cao, bà mẹ đã từng cho con ăn sữa mẹ, mẹ nhập viện cùng với con, bà mẹ có dự định nuôi con bằng sữa mẹ [54]; [69] Ngoài ra, còn các yếu tố bà mẹ ảnh hưởng tới ăn sữa mẹ khi xuất viện như tuổi thai, mẹ có học vấn cao, hạn chế tối đa sử dụng núm vú giả, bắt đầu vắt sữa sớm trước 12h sau sinh [44]
Biến chứng tiêu hóa trong thời gian nuôi ăn đường ruột
Tỷ lệ biến chứng tiêu hóa, cho thấy tình trạng kém dung nạp thức ăn qua đường ruột, như chướng bụng, ứ dịch dạ dày và XHTH, lần lượt là 6,2%; 8,3% và 8,3% Nghiên cứu của Khashana và cs, thực hiện ở Ai Cập, tại khoa hồi sức sơ sinh, xác định tỷ lệ kém dung nạp thức ăn qua đường ruột, ở 998 trẻ sinh non, tỷ lệ kém dung nạp thức ăn qua đường ruột là 2,6% Tỷ lệ kém dung nạp thức ăn khi ăn qua đường ruột trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao, có thể là do tỷ lệ dị tật đường tiêu hóa cần phẫu thuật và nhiễm trùng huyết cao, cũng như tỷ lệ ăn sữa mẹ lúc bắt đầu ăn đường ruột thấp Trong khi đó, nghiên cứu của Khashana đã loại những trẻ có dị tật đường tiêu hóa lẫn những trẻ nhiễm trùng huyết nặng Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới khả năng dung nạp thức ăn qua đường ruột của trẻ non tháng, trong đó sữa mẹ giúp trẻ non tháng dung nạp tốt hơn, trẻ nhanh đạt được ăn hoàn toàn qua đường ruột, tỷ lệ viêm ruột hoại tử thấp hơn sữa công thức Trong nghiên cứu của Hogewind-Schoonenboom và cs, không có sự khác biệt giữa nhóm ăn sữa mẹ hoàn toàn và nhóm ăn sữa mẹ 1 phần ở khả năng dung nạp thức ăn khi ăn qua đường ruột; tác giả kết luận rằng chỉ một lượng sữa mẹ ít cũng đủ giúp trẻ non tháng dung nạp tốt khi ăn qua đường ruột [13]; [30]; [34]; [76]
Đặc điểm khả năng mẹ cho sữa
Theo kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi, 94,9% bà me có sữa mẹ khi xuất viện Khi xuất viện, đa số các bà mẹ có đủ sữa mẹ cho con (64,9%), tuy nhiên vẫn còn 21,6% bà mẹ thiếu sữa và 5,2% không có sữa mẹ Trong lúc vắt sữa cho con, đa số các bà mẹ sử dụng cụ máy vắt sữa (73,2%)
Các bà mẹ của trẻ non tháng gặp nhiều khó khăn khi bắt đầu nuôi con bằng sữa mẹ và duy trì sữa mẹ, đặc biệt khi con phải cách ly khỏi mẹ, vào nằm ở đơn vị chăm sóc sơ sinh đặc biệt Ngoài ra, các biến chứng trong mang thai và sinh đẻ (bệnh lý thai kỳ, mổ lấy thai, sử dụng thuốc…), bà mẹ sinh non còn bị stress đều này ức chế trực tiếp tác dụng của prolactin, oxytocin, kèm theo đó làm tăng trương lực của ống dẫn sữa, vì thế vừa ức chế cả quá trình tạo sữa và bài tiết sữa Ngoài ra, nhiều bệnh viện không có hỗ trợ nơi cho mẹ nghĩ, nơi vắt sữa, lưu trữ sữa mẹ khi trẻ nằm cách ly khỏi mẹ Trẻ có thể bị mắc bệnh không thể ăn qua đường ruột lúc đầu Vì vậy, các bà mẹ này cần được hổ trợ vắt sữa sớm đều đặn trong thời gian đầu sau sinh để tăng khả năng tạo sữa đầy đủ cho trẻ [21];[ 36]
Ngoài ra, việc tƣ vấn lợi ích của sữa mẹ và khuyến khích bà mẹ vắt sữa cho con, không những giúp mẹ lên sữa tốt, mà còn giúp giảm căng thẳng cho bà mẹ (qua trung gian Oxytocin) [66] Điều này, nhƣ đã giải thích ở trên, lại giúp tăng cường sữa mẹ
Khi so sánh kỹ thuật vắt sữa bằng tay và sử dụng máy vắt sữa ở 67 bà mẹ trẻ sinh non, nghiên cứu của Morton và cs cho thấy bà mẹ vắt sữa bằng máy tăng lƣợng sữa lên 48%, mặc dù số lần vắt ít hơn [51] Nghiên cứu của Slusher và cs cũng cho thấy kết quả tương tự bà me sử dụng máy vắt sữa cho sữa nhiều hơn vắt sữa bằng tay, 578±228 ml/ngày so với 323±199 ml/ngày [67]
Tóm lại, những bà mẹ của trẻ sinh non, nên đƣợc tƣ vấn, khuyến khích vắt sữa cho con mình, không những có lợi cho trẻ mà còn có lợi cho bà mẹ Dụng cụ vắt sữa bằng máy cho thấy khả năng lên sữa tốt hơn so với vắt sữa bằng tay
So sánh về đặc điểm dịch tễ của mẹ, đặc điểm dịch tễ , bệnh lý, dinh dƣỡng, nuôi dƣỡng của trẻ giữa 2 giai đoạn
Giai đoạn 1 từ 15/8-31/11/2016, có NP
Giai đoạn 2 từ 01/12/2016-31/4/2017, có NG
Bệnh viện Nhi Đồng 2 là một trong hai bệnh viện chuyên khoa Nhi hàng đầu của khu vực phía Nam Khoa Sơ sinh của bệnh viện là tuyến cuối tiếp nhận những trường hợp sơ sinh bệnh lý nặng, cần phẩu thuật từ tuyến trước chuyển đến Các trẻ bệnh nặng cần được theo dõi sát phải cách ly khỏi mẹ và không được bú mẹ trực tiếp, hay phải ngưng ăn qua đường tiêu hóa hoàn toàn Do đó nhiều bà mẹ sẽ phải vắt sữa ra cho con mình, và để bảo vệ nguồn sữa mẹ cho con mình, từ nhu cầu thực tế đó tháng 5/2016 khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 2 thành lập khu vực vắt sữa, gửi sữa, tủ lưu trữ sữa mẹ để các bé nằm cách ly không bú mẹ trực tiếp đƣợc có thể ăn sữa mẹ và bảo vệ nguồn sữa mẹ cho bé Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả đặc điểm dinh dưỡng nuôi dưỡng trẻ nhẹ cân, non tháng trong chương trình “Hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ” từ 1/8/2016- 31/4/2017 Trong quá trình này chúng tôi chia ra làm 2 giai đoạn: giai đoạn I từ 1/8/2016- 31/11/2016, chúng tôi chỉ tiến hành quan sát và lấy số liệu trên mẫu bệnh án có sẵn, không tham gia vào quá trình “Hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ”; và giai đoạn II từ 01/12/2016- 31/4/2017, chúng tôi tham gia trực tiếp vào chương trình “Hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ” Ở giai đoạn này, lúc trẻ vào viện, chúng tôi đã tiến hành tƣ vấn cho bà me (hay thân nhân trẻ nếu bà mẹ chƣa vào bệnh viện Nhi Đồng 2) về lợi ích của sữa mẹ, cách bảo vệ nguồn sữa mẹ, quy trình vắt sữa, gửi sữa cũng nhƣ số lần vắt sữa trong ngày và khuyến khích bà mẹ nhập viện với con sớm nhất có thể khi xuất viện khỏi bệnh viện sản Sau đó, chúng tôi đã chủ động gặp lại bà mẹ mỗi ngày, nhằm tƣ vấn giải quyết những khó khăn cụ thể trong quá trình vắt sữa, cho đến khi bà mẹ có đủ sữa cho con mình
So sánh đặc điểm dịch tễ của mẹ, dịch tễ, bệnh lý, dinh dưỡng của con Đặc điểm dịch tễ của mẹ
Không có sự khác biệt về đặc điểm dịch tễ mẹ về tuổi mẹ, học vấn, BMI trước sinh, số con, thu nhập ở cả 2 giai đoạn Đặc điểm dịch tễ của con: không có sự khác biệt về giới, tuổi thai trung bình, CNLS, số ngày tuổi nhập viên, thời gian nằm cách ly ở 2 giai đoạn Tuy nhiên theo kết quả giai đoạn 1 có thời gian nằm viện kéo dài hơn giai đoạn 2 lần lƣợt là 19,1±7,5 (ngày) so với 15,9±5,5 (ngày), điều này có thể giải thích một phần là giai đoạn 2 tỷ lệ ăn sữa mẹ cao hơn một cách có ý nghĩa so với giai đoạn 1, dẫn đến thời gian nuôi ăn tĩnh mạch ngắn hơn, tăng sữa ăn qua đường ruột nhanh hơn nên thời gian nằm viện ngắn hơn Đặc điểm bệnh lý gần nhƣ không có sự khác biệt đặc điểm bệnh lý giữa 2 giai đoạn tất cả trẻ ở cả 2 giai đoạn đều mắc bệnh, các bệnh thương gặp là bệnh lý ngoại khoa, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, bệnh màng trong, hạ đường huyết, vàng da cần chiếu đèn
So sánh đặc điểm dinh dƣỡng giữa 2 giai đoạn gần nhƣ không có sự khác nhau khi đánh giá dinh dƣỡng trẻ ở các thời điểm lúc vào khu cách ly, rời khu cách ly, lúc xuất viện Điều này có thể giải thích 1 phần ở cả 2 giai đoạn tỷ lệ nuôi dƣỡng bằng sữa mẹ khá cao, mặc dù giai đoạn 2 tỷ lệ trẻ có sữa mẹ cao hơn; kèm theo đó ở 2 giai đoạn khá tương đồng về mặc dịch tễ và bệnh lý của trẻ
Khi so sánh kết quả với tác giả Hogewind-Schoonenboom và cs cho thấy rằng không có sự khác nhau khi đánh giá dinh dƣỡng, sự phát triển ở các nhóm ăn sữa mẹ bán phần và nhóm ăn sữa mẹ hoàn toàn [30] Ngƣợc lại, nghiên cứu của Mass C và cs ở trẻ rất non tháng, cho thấy hiệu số Zscore của cân nặng vào ngày 28 và lúc xuất viện so với lúc nhập viện của nhóm trẻ ăn sữa mẹ <
25% tổng lƣợng sữa lớn hơn so với nhóm trẻ ăn sữa mẹ >75% tổng lƣợng sữa, nhƣng không có sự khác biệt về hiệu số Zscore của vòng đầu giữa 2 nhóm này [47].Còn theo kết quả nghiên cứu của tác giả Zachariassen G và cs tiến hành trên 478 trẻ rất non, trẻ ăn sữa công thức có tốc độ tăng cân tốt hơn trẻ ăn sữa mẹ hoàn toàn vào thời điểm xuất viện [86] Ngoài vấn đề về nuôi dưỡng, có nhiều yếu tố dẫn đến sự chậm tăng trưởng ngoài tử cung ở trẻ non tháng mà không liên quan trực tiếp đến các hổ trợ nuôi dƣỡng Trẻ non tháng thường bệnh nặng trong giai đoạn đầu sau sinh, dẫn đến giảm đáng kể khả năng đồng hóa và tăng trưởng như suy hô hấp nặng, phẩu thuật, nhiễm trùng, viêm ruột hoại tử, tình trạng thiếu máu nuôi cơ quan có hoặc không tổn thương cơ quan, bệnh phổi cấp hoặc mạn Tất cả các bệnh này đều trải qua quá trình viêm, chính quá trình viêm gây cản trở quá trình đồng hóa Tình trạng thiếu máu ở trẻ non tháng, mà chủ yếu liên quan đến các lần lấy máu xét nghiệm huyết học hoặc sinh hóa để chuẩn đoán hoặc theo dõi bệnh, làm giảm lƣợng hồng cầu dẫn đến giảm cung cấp oxy cho mô đều này hạn chế quá trình đồng hóa Những trẻ đƣợc thông khí hỗ trợ với nồng độ oxy cao cũng gây ra quá trình viêm hệ thống Sử dụng nhiều loại thuốc có ảnh hưởng bất lợi đến quá trình chuyển hóa các chất dinh dưỡng và tăng trưởng như catecholamine ức chế sản xuất và hoạt động của insulin, corticoid tăng quá trình dị hóa, lợi tiểu làm mất canxi, phospho, natri, là những chất cần thiết cho sự phát triển của xương và cơ Kháng sinh tiêu diệt vi sinh vật có lợi ở ruột, có thể dẫn đến kém tiêu hóa và hấp thu chất dinh dƣỡng và có liên quan đến sự phát triển của VRHT [11]; [71]; [75]; [77]; [84] Đặc điểm nuôi dưỡng của 2 giai đoạn
Khi vào viện, đa số trẻ phải nhịn ăn qua đường ruột (90% trong giai đoạn 1, 89,3% trong giai đoạn 2 ) Tỷ lệ ăn sữa mẹ lúc nhập khoa sơ sinh rất thấp, giai đoạn 1 là 4%, giai đoạn 2 là 2,1% Khi bắt đầu cho trẻ ăn qua đường ruột, tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ, sữa hổn hợp lần lƣợt ở giai đoạn 1 là 8%; 2%; ở giai đoạn 2 là 0%; 14,9% Vào thời điểm cho ăn qua đường ruột hoàn toàn, tỷ lệ ăn sữa mẹ giai đoạn 1 là 76% (sữa mẹ hoàn toàn 30%, sữa hỗn hợp 46%), có tăng lên đáng kể trong giai đoạn 2 là 91,5% (sữa mẹ hoàn toàn 55,3%, sữa hỗn hợp 36,2%) Lúc rời khu cách ly tỷ lệ ăn sữa mẹ của giai đoạn 1 là 82% (sữa mẹ hoàn toàn 40%, sữa hỗn hợp 42%), giai đoạn 2 là 97,9% (sữa mẹ hoàn toàn 91,5%, sữa hỗn hợp 6,4%) Khi xuất viện tỷ lệ ăn sữa mẹ giai đoạn
1 90%( sữa mẹ hoàn toàn 50%, sữa hỗn hợp 40%), giai đoạn 2 100% trẻ có sữa mẹ (sữa mẹ hoàn toàn 95,7%, sữa hỗn hợp 4,3%) Kết quả này cho thấy chương trình hổ trợ nuôi con bằng sữa mẹ tích cực của chúng tôi thành công
So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả Smith và cs trong can thiệp cải thiện ăn sữa mẹ ở trẻ sinh non ở khoa sơ sinh tỷ lệ ăn sữa mẹ ban đầu tăng từ 76% lên 90% , vào ngày 14 tỷ lệ ăn sữa mẹ tăng từ 45% đến 90%, vào thời điểm xuất viện tăng từ 30% đến 54% [68]
Chương trình cải thiện ăn sữa mẹ ở trẻ non tháng thực hiện Iceland cuả tác giả Philip R và cs cũng đạt đƣợc 100% trẻ cực nhẹ cân có sữa mẹ, 80% trẻ rất nhẹ cân có sữa mẹ [57] Theo tác giả Wu và cs, sử dụng nhật ký vắt sữa mẹ để cải thiện ăn sữa mẹ ở trẻ non tháng ở khoa hồi sức sơ sinh, tỷ lệ vắt sữa mẹ tăng từ 28,1% lên 53,3%, tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ hoàn toàn và sữa hỗn hợp cũng cải thiện tương ứng từ 6,6% và 32,8% lên 23,8% và 55,3% [85]
Có nhiều phương pháp được chứng minh là có hiệu quả tăng tỷ lệ ăn sữa mẹ ở trẻ non tháng, nhƣ tiếp xúc thể chất sớm giữa mẹ và con, tác động tƣ vấn viên tại nhà hoặc tại bệnh viện, kích thích tiết sữa bằng máy vắt sữa, tập huấn nhân viên y tế lợi ích của sữa mẹ, sự đồng ý cam kết của bệnh viện sản là bệnh viện bạn hữu bà mẹ trẻ em [60]
So sánh đặc điểm nuôi dƣỡng và dinh dƣỡng 2 nhóm rất nhẹ cân và nhẹ cân vừa
Đặc điểm nuôi dưỡng Ở trẻ rất nhẹ cân, thời gian nuôi ăn tĩnh mạch đơn thuần trung bình 2,5±2,46 (ngày), thời gian nuôi ăn bán phần 7±3,8 (ngày), thời điểm ăn đường ruột hoàn toàn 9,5±4,5 (ngày) Ở trẻ nhẹ cân vừa, thời gian nuôi ăn tĩnh mạch đơn thuần trung bình 3,1±2,7 (ngày), thời gian nuôi ăn bán phần 5,9±3,4 (ngày), thời điểm ăn đường tiêu hóa hoàn toàn 9,1±5,1 (ngày) sự khác biệt này không có ý nghĩ thống kê Đường nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ rất nhẹ cân đường trung ương chiếm tỷ lệ cao hơn (66,7% so với 33,3%), ở trẻ nhẹ cân vừa đường ngoại biên chiếm tỷ lệ cao hơn (58,8% so với 41,2%)
Khi nhập viện, 100% trẻ rất nhẹ cân chưa được ăn qua đường ruột, còn trẻ nhẹ cân vừa tỷ lệ chƣa ăn, ăn sữa mẹ, sữa hỗn hợp và sữa công thức lần lƣợt là 88,3%; 3,5% và 4,7% Khi bắt đầu ăn đường ruột tỷ lệ ăn sữa mẹ rất thấp ở cả 2 nhóm trẻ rất nhẹ cân 0%, trẻ nhẹ cân vừa là 4,7 %
Không có sự khác biệt tỷ lệ ăn sữa mẹ hoàn toàn và sữa hỗn hợp ở các thời điểm ăn đường ruột hoàn toàn, lúc rời khu cách ly, lúc xuất viện giữa 2 nhóm rất nhẹ cân và nhẹ cân vừa
Khi so sánh với kết quả của tác giả Lee và cs trong chương trình cải thiện ăn sữa mẹ ở trẻ rất nhẹ cân tỷ lệ ăn sữa mẹ tăng từ 54,6% lên 64% [38] Theo tác giả Philip và cs, cũng thực hiện chương trình cải thiện ăn sữa mẹ ở trẻ non tháng thực hiện Iceland, đạt đƣợc 100% trẻ cực nhẹ cân có sữa mẹ, 80% trẻ rất nhẹ cân có sữa mẹ lúc xuất viện [57] Còn theo tác giả Ward và cs cũng trong chương trình cải thiện tỷ lệ ăn sữa mẹ ở trẻ rất nhẹ cân tỷ lệ trẻ nhận đƣợc ít nhất 500 ml sữa mẹ / ngày tăng từ 50%-80% trong 11 tháng thực hiện chương trình [79] Đặc điểm dinh dưỡng
Khi nhập viện nhóm trẻ rất nhẹ cân có cân nặng trung bình 1310,2±82,4 g, tỷ lệ nhẹ cân so với tuổi thai cao 41,7%, chiều dài trung bình 41,2 ±1,7 (cm), Zscore -0,038 ± 1,17, vòng đầu 27,6±1,7 (cm), Zscore -0,8±0,75 Nhóm trẻ nhẹ cân vừa cân nặng trung bình 1923,3±358 g, tỷ lệ nhẹ cân so với tuổi thai 10,6%, chiều dài trung bình 43,3±2,4 (cm), Zscore 0,01±0,97, vòng đầu trung bình 29,4±1,3 (cm), Zscore -0,55±0,82 Ở nhóm rất nhẹ cân tỷ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi thai cao hơn nhóm nhẹ cân vừa, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, khi so sánh chỉ số Zscore của chiều dài và vòng đầu 2 nhóm không có sự khác biệt
Khi rời khu cách ly: nhóm trẻ rất nhẹ cân có cân nặng 1476 ±138,1g, tỷ lệ nhẹ cân so với tuổi thai cao 58,3%, chiều dài 42,7±1,5 (cm), Zscore -0,62±1, vòng đầu trung bình 29±1,5 (cm), Zscore -1,2±0,65 Nhóm trẻ nhẹ cân vừa cân nặng trung bình 2034,3±379 (g), tỷ lệ nhẹ cân so với tuổi thai cao 25,9%, chiều dài trung bình 44,5±2,4 (cm), Zscore -0,46±0,8, vòng đầu trung bình 30,3±1,2 (cm), Zscore -0,89±0,73
Khi xuất viện: nhóm trẻ rất nhẹ cân có cân nặng trung bình 1567,2±153,7g, tỷ lệ nhẹ cân so với tuổi thai cao 58,3%, chiều dài trung bình 43,1±1,4 (cm), Zscore -0,7±0,98, vòng đầu trung bình 29,3±1,43 (cm), Zscore -1,3±0,68 Nhóm trẻ nhẹ cân vừa cân nặng trung bình 2104,5±383,9 (g), tỷ lệ nhẹ cân so với tuổi thai cao 25,9%, chiều dài trung bình 44,9±2,3 (cm), Zscore - 0,6±0,85, vòng đầu trung bình 30,6±1,2 (cm), Zscore -0,97±0,71
Khi so sánh đặc điểm dinh dƣỡng của 2 nhóm rất nhẹ cân và nhẹ cân vừa ta thấy tỷ lệ nhẹ cân so với tuổi thai của nhóm rất nhẹ cân khá cao, và cao hơn nhóm nhẹ cân vừa, ở các thời điểm nhập viện, rời khu cách ly và xuất viện Khi so sánh với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Lima và cs, với mục đích xác định tỷ lệ chậm phát triển ngoài tử cung ở trẻ rất nhẹ cân, kết quả là cân nặng trung bình lúc sinh 1131±267 (g), vòng đầu trung bình lúc sinh 27±2 (cm), chỉ số zscore của cân nặng lúc sinh -0,96 ± 0,78; lúc xuất viện -1,54 ± 0,75; tương tự Zscore của vòng đầu lúc sinh -0,63±1,18; lúc xuất viện - 0,45±0,94 tỷ lệ nhẹ cân so với tuổi thai cũng lúc mới sinh khá cao 33% đến khi xuất viện tăng lên là 54,2% [40] Theo nghiên cứu của tác giả Lemon và cs trên 4438 trẻ rất nhẹ cân (500-1500g), tại 14 trung tâm SS trong giai đoạn 1995-1996, 22% trẻ nhẹ cân so với tuổi lúc sinh, tăng lên 97% chậm tăng trưởng ở thời điểm 36 tuần tuổi hiệu chỉnh.[39]
Sự khác biệt giữa các nghiên cứu này có thể liên quan đến việc sử dụng các biểu đồ tăng trưởng khác nhau cũng như hướng dẫn thực hành nuôi dưỡng khác nhau Tuy nhiên, dựa vào kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác cho thấy rằng tỷ lệ chậm phát triển ngoài tử cung ở nhóm trẻ non tháng rất nhẹ cân cao Sự chậm tăng trưởng ở trẻ rất nhẹ cân có thể do sự tương tác phức tạp của nhiều yếu tố, bao gồm dinh dưỡng không đầy đủ, các bệnh tật ảnh hưởng đến nhu cầu chất dinh dưỡng, các bất thường nội tiết, tổn thương hệ thống thần kinh trung ương và việc sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến sự dị hóa các chất dinh dƣỡng.[14]