Đặc điểm lâm sàng và yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện ở nhóm nguy cơ cao

Một số yếu tố nguy cơ thúc đẩy bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT đã đượccông bố trong các công trình nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam, tuy nhiênkết quả của những nghiên cứu này chưa mang t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-MÃ VĨNH ĐẠT

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY VÀO ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN

Ở NHÓM NGUY CƠ CAO

Chuyên ngành: Nội khoa

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài này ngoài

sự nỗ lực của bản thân tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tìnhcủa các thầy cô, những người bạn, người thân cũng như các đồng nghiệptrong các cơ quan Nhân dịp hoàn thành luận văn cao học:

Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Bộ mônNội Trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, khoa Nội Hô Hấpbệnh viện Chợ Rẫy, các phòng Nghiên cứu khoa học đã giúp đỡ, tạo điều kiệncho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS TS Trần Văn Ngọc đãtận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đềcương, Hội đồng chấm đề tài tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quýbáu để luận văn của tôi được hoàn thiện hơn

Tôi xin được cảm ơn sự động viên và hỗ trợ về mọi mặt của nhữngngười thân trong gia đình và bạn bè dành cho tôi

Xin chân thành cảm ơn!

TP Hồ Chí Minh, ngày 28 tháng 08 năm 2017

Tác giả nghiên cứu

MÃ VĨNH ĐẠT

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

công bố trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nghiên cứu nào khác

Mã Vĩnh Đạt

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình và biểu đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Yếu tố nguy cơ 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 9

1.1.4 Lâm sàng 10

1.1.5 Cận lâm sàng 11

1.1.6 Chẩn đoán 14

1.1.7 Đánh giá BPTNMT 14

1.1.8 BPTNMT nhóm nguy cơ cao 17

1.1.9 Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định 18

1.1.10 Một số thuốc dạng hít thường được dùng trong điều trị BPTNMT 28

1.2 ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 30

1.2.1 Định nghĩa 30

1.2.2 Chẩn đoán 30

1.2.3 Phân loại độ nặng đợt cấp 31

1.2.4 Điều trị đợt cấp BPTNMT 31

1.2.5 Phòng ngừa đợt cấp BPTNMT 34

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Cỡ mẫu 38

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 39

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 39

2.2.5 Định nghĩa biến số 39

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu 42

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 43

2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 44

3.1.1 Đặc điểm dân số học 44

3.1.2 Tiền căn tiếp xúc yếu tố nguy cơ và bệnh lý của bệnh nhân 47

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 50

3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 50

3.2.2 Phân loại độ nặng đợt cấp 50

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 51

3.3.1 Bạch cầu đa nhân trung tính 51

3.3.2 Sinh hóa máu 52

3.3.3 Khí máu động mạch 52

3.4 CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY VÀO ĐỢT CẤP BPTNMT NHẬP VIỆN 53

3.4.1 Liên quan đến đặc điểm dân số và bệnh lý nền 53

3.4.2 Liên quan đến một số hành vi 57

3.4.3 Phân tích đa biến các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT nhập viện ở nhóm nguy cơ cao 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 61

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 61

4.1.1 Đặc điểm dân số học 61

4.1.2 Tiền căn tiếp xúc yếu tố nguy cơ và bệnh lý của bệnh nhân 63

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 66

4.2.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 66

4.2.2 Phân loại độ nặng đợt cấp 67

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 67

4.3.1 Bạch cầu đa nhân trung tính 67

4.3.2 Sinh hóa máu 68

4.3.3 Khí máu động mạch 68

4.4 CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY VÀO ĐỢT CẤP BPTNMT NHẬP VIỆN 69

4.4.1 Liên quan đến đặc điểm dân số và bệnh lý nền 69

4.4.2 Liên quan đến một số hành vi 72

4.4.3 Các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT nhập viện ở nhóm nguy cơ cao 77

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập số liệu Phiếu đồng thuận Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức Danh sách bệnh nhân

(Thang điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân BPTNMT)

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

(Bình hít dạng bột khô)

(Hội hô hấp châu Âu)

(Dung tích sống gắng sức)

(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)

(Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT)

ICS Inhaled corticosteroids

(Corticosteroids dùng theo đường hít)

(Thuốc kích thích beta-adrenergic tác dụng kéo dài)

(Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài)

(Bình xịt định liều)

(Thang điểm đánh giá mức độ khó thở của hội đồng Y khoa Anh đã chỉnh sửa)

(Corticosteroids dùng theo đường uống)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số chỉ số chính trong hô hấp ký 12

Bảng 1.2 Nguy cơ của BPTNMT nhóm nguy cơ cao 18

Bảng 1.3 Điều trị BPTNMT không dùng thuốc 20

Bảng 1.4 Điều trị thuốc ban đầu của BPTNMT 24

Bảng 1.5 Các thuốc giãn phế quản thường được dùng trong BPTNMT 25

Bảng 1.6 Các thuốc Corticosteroids thường được dùng trong BPTNMT 26

Bảng 1.7 Kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít 29

Bảng 3.8 Tiền căn hút thuốc lá của dân số nghiên cứu 47

Bảng 3.9 Bệnh đồng mắc của dân số nghiên cứu 48

Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến tiền căn BPTNMT của bệnh nhân 49

Bảng 3.11 Phân loại độ nặng đợt cấp nhập viện theo Anthonisen 50

Bảng 3.12 Giá trị bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính của bệnh nhân 51 Bảng 3.13 Các giá trị sinh hóa máu của bệnh nhân nghiên cứu 52

Bảng 3.14 Giá trị trung bình các thông số khí máu động mạch 53

Bảng 3.15 Liên quan giữa nhóm tuổi và nhập viện 53

Bảng 3.16 Liên quan giữa giới tính và nhập viện 54

Bảng 3.17 Liên quan giữa nơi cư ngụ và nhập viện 54

Bảng 3.18 Liên quan giữa mức BMI và nhập viện 55

Bảng 3.19 Liên quan giữa thời gian phát hiện BPTNMT và nhập viện 55

Bảng 3.20 Liên quan giữa bệnh đồng mắc và nhập viện 56

Bảng 3.21 Liên quan giữa hút thuốc lá và nhập viện 57

Bảng 3.22 Liên quan giữa việc tuân thủ điều trị thuốc và nhập viện 57

Bảng 3.23 Liên quan giữa tái khám và nhập viện 58

Bảng 3.24 Liên quan giữa sinh hoạt câu lạc bộ BPTNMT và nhập viện 58

Bảng 3.25 Liên quan giữa kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít và nhập viện 59

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT

nhập viện ở nhóm nguy cơ cao qua phân tích đa biến 60

Bảng 4.27 So sánh tiền căn hút thuốc lá ở một số nghiên cứu 64

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Thang điểm CAT 15

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 45

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nơi cư ngụ 45

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp 46

Biểu đồ 3.5 Tần suất một số triệu chứng hay gặp trong đợt cấp BPTNMT 50

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ tăng bạch cầu đa nhân trung tính 51

Biểu đồ 3.7 Phân loại tình trạng suy hô hấp dựa vào khí máu động mạch 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đã và đang là một trong nhữngvấn đề y tế thời sự được quan tâm hàng đầu ở tất cả các nước trên thế giới.Năm 2015, BPTNMT là bệnh gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh thiếumáu cơ tim và tai biến mạch máu não, với 3,2 triệu người chết trong năm dobệnh này [16], tổ chức Y tế thế giới cũng dự đoán BPTNMT là nguyên nhân

tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn cầu vào năm 2030 [14] Tỉ lệ BPTNMTngày một gia tăng mỗi năm ở hầu hết các nước đặc biệt là các nước đang pháttriển với tình trạng hút thuốc lá tăng cao và đầu lọc thuốc lá kém chất lượng,Việt Nam cũng không phải trường hợp ngoại lệ Theo một nghiên cứu thựchiện trên 12 quốc gia vùng lãnh thổ Châu Á Thái Bình Dương, tần suấtBPTNMT tại Việt Nam ước tính là 6,7%, cao nhất trong 12 nước ở vùng này[39] Báo cáo dựa trên nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trên toàn quốc 2006– 2007 cho thấy tỉ lệ mắc chung trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổitrở lên chiếm 4,2% [3]

Trong diễn biến tự nhiên của BPTNMT, đợt kịch phát hay còn gọi là đợtcấp được đặc trưng bởi sự thay đổi so với tình trạng hiện tại về khó thở, hovà/hoặc khạc đờm của bệnh nhân, có khởi phát cấp tính và đòi hỏi thay đổiđiều trị hàng ngày của bệnh nhân [45] Đợt cấp BPTNMT ảnh hưởng tiêu cựclên chất lượng cuộc sống, đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi, làmtăng nguy cơ tử vong đồng thời tạo một gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân[45] Nguyên nhân thường gặp nhất của đợt cấp là nhiễm trùng cây khí phếquản nhưng bên cạnh đó cần phải có nhiều yếu tố nguy cơ tham gia mới dễdàng đẩy bệnh nhân vào đợt cấp và làm tăng nguy cơ nhập viện [36], có thểliệt kê một số yếu tố đã được nghiên cứu trước đây như thời gian mắc bệnh[25], [24], [87]; dinh dưỡng kém [35], [87]; bệnh đồng mắc [24]; không tuân

thủ điều trị [1], [26]… Các yếu tố này có thể tác động riêng rẽ hoặc phối hợp

để nhanh chóng đưa bệnh nhân BPTNMT vào đợt cấp Trong những bệnhnhân BPTNMT, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao có tần suất đợt cấp caohơn, tốc độ suy giảm chức năng phổi nhanh hơn, suy giảm sức khỏe toàn thânnhanh hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn [45]

Một số yếu tố nguy cơ thúc đẩy bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT đã đượccông bố trong các công trình nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam, tuy nhiênkết quả của những nghiên cứu này chưa mang tính thống nhất cao và toàndiện, đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao Xuất phát từ mong muốnnhận biết được các yếu tố nguy cơ thúc đẩy bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMTdẫn đến nhập viện ở nhóm nguy cơ cao, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặcđiểm lâm sàng và yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhnhập viện ở nhóm nguy cơ cao” Nghiên cứu này được thực hiện trên đốitượng bệnh nhân nhập viện tại khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy, gópphần trong việc nhận định lâm sàng, cận lâm sàng cũng như giúp ích trongviệc đề xuất các biện pháp phòng ngừa hữu hiệu trên cơ sở nhận biết và tácđộng lên các yếu tố thúc đẩy, từ đó kỳ vọng làm giảm tần suất các đợt cấpBPTNMT, nhằm giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống cho ngườibệnh, giảm bớt gánh nặng do chi phí chăm sóc y tế mang lại

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhậpviện ở nhóm nguy cơ cao

2 Khảo sát các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhnhập viện ở nhóm nguy cơ cao

Tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính trong BPTNMT gây ra bởi sự kết hợpgiữa bệnh lý đường thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu

mô (khí phế thũng), vai trò của từng cơ chế bệnh sinh khác nhau ở từng cáthể Viêm mạn tính gây ra những thay đổi cấu trúc và làm hẹp đường thở nhỏ.Phản ứng viêm phá hủy nhu mô phổi dẫn đến mất sự liên kết của phế nangvới đường thở nhỏ và giảm đàn hồi phổi, làm giảm khả năng duy trì sự thôngthoáng của đường dẫn khí trong suốt thì thở ra Sự giảm thông khí được đánhgiá tốt nhất bằng đo hô hấp ký, vì đây là phương pháp thăm dò chức năngphổi phổ biến nhất và có thể thực hiện được nhiều lần

1.1.2 Yếu tố nguy cơ

Việc nhận biết các yếu tố nguy cơ là bước quan trọng trong việc xây dựngchiến lược phòng ngừa và điều trị cho bất kỳ bệnh lý nào BPTNMT xuất hiện

do sự tương tác giữa các yếu tố cơ địa và môi trường [45]

- Gen: Yếu tố nguy cơ di truyền được ghi nhận rõ nhất là sự thiếu hụt di

proteases lưu hành trong máu Đây là yếu tố nguy cơ liên quan đến khoảng1-5% những người mắc BPTNMT ở Hoa Kỳ Tuổi phát bệnh trung bìnhkhoảng 45-50 tuổi ở người không hút thuốc lá và sớm hơn 10 năm ở người

liên quan đến một phần nhỏ dân số, nó minh họa sự tương tác giữa gen vàphơi nhiễm môi trường dẫn đến BPTNMT

- Tuổi và giới: Tuổi tác cũng được liệt kê là một yếu tố nguy cơ của

BPTNMT Tuy nhiên không rõ sự lão hóa dẫn đến BPTNMT hay tuổi tácphản ánh tổng của phơi nhiễm tích lũy trong suốt cuộc đời Trong quá khứ,hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc BPTNMT và tỉ lệ tử vong ở namgiới cao hơn phụ nữ, nhưng dữ liệu từ các nước phát triển cho thấy tỉ lệ mắccăn bệnh này hiện nay gần như bằng nhau ở nam và nữ, có thể phản ánh sựthay đổi hiện trạng hút thuốc lá Một số nghiên cứu thậm chí còn cho rằngphụ nữ nhạy cảm với khói thuốc lá hơn nam giới [34], [72]

- Sự tăng trưởng và phát triển của phổi: Sự tăng trưởng của phổi liên

quan đến tiến trình phát triển trong giai đoạn bào thai, sinh đẻ và phơi nhiễmtrong giai đoạn thơ ấu và vị thành niên [23] Tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến

sự phát triển của phổi trong thai kỳ hoặc thời thơ ấu đều tiềm ẩn nguy cơ dẫnđến bệnh BPTNMT Một nghiên cứu lớn và phân tích gộp đã khẳng định mốiquan hệ chặt chẽ giữa cân nặng lúc sinh và FEV1 ở người trưởng thành [45],những nghiên cứu khác đã tìm ra được sự ảnh hưởng của sự nhiễm trùng phổi

ở trẻ nhỏ

- Phơi nhiễm với các phần tử:

Hút thuốc lá được xem là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của BPTNMT.Theo WHO, khoảng 1,1 tỉ người hút thuốc lá có đến 800 triệu người từ cácnước đang phát triển Khoảng 80-90% các trường hợp BPTNMT có liên quanđến thuốc lá Những người hút thuốc lá có tỉ lệ mắc triệu chứng hô hấp và bấtthường chức năng phổi cao hơn, tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhiều hơn và tỉ

lệ tử vong do BPTNMT cao hơn những người không hút thuốc [53] Hút ống

điếu, hút xì gà tuy có nguy cơ mắc bệnh và tử vong do BPTNMT thấp hơn ởngười hút thuốc lá nhưng lại cao hơn ở người không hút thuốc Tiếp xúc thụđộng với khói thuốc (hay còn gọi là khói thuốc trong môi trường: hỗn hợp của

cả khói chính và phụ cùng các tạp chất khuếch tán qua giấy cuốn, đầu lọc)cũng góp phần gây ra triệu chứng hô hấp và BPTNMT bằng việc gia tăngtổng gánh nặng với phổi do hít các phần tử bụi và khí [83], [89] Hút thuốctrong giai đoạn mang thai cũng gây ra nguy cơ cho thai nhi, do ảnh hưởng đến

sự tăng trưởng phổi và sự phát triển trong tử cung và có thể ảnh hưởng đến cả

hệ thống miễn dịch Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu kỹ nhất,nhưng không phải duy nhất, các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy những ngườikhông hút thuốc cũng xuất hiện tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính

Bụi và hóa chất nghề nghiệp: Sự phơi nhiễm nghề nghiệp, gồm bụi vô

cơ và hữu cơ, chất hóa học và khói là yếu tố nguy cơ của BPTNMT [44] chưađược đánh giá đầy đủ Một nghiên cứu phân tích về dân số Mỹ trên diện rộngdựa trên khảo sát NHANES III trên hầu hết 10,000 người trưởng thành độtuổi từ 30-75 tuổi ước tính tỉ lệ BPTNMT do nghề nghiệp là 19,2% tổng sốngười, và 31,1% trong số những người chưa từng hút thuốc [43] Những ướctính này phù hợp với một báo cáo đã xuất bản của Hội lồng ngực Hoa Kỳ kếtluận phơi nhiễm nghề nghiệp gây ra 10-20% triệu chứng hoặc sự suy giảmchức năng phổi trong BPTNMT

Ô nhiễm không khí trong nhà: Củi, gỗ, phân động vật, rơm rạ sau thuhoạch và than thường được đốt cháy ngoài trời hoặc trong lò kém chất lượng

có thể dẫn đến ô nhiễm không khí trong nhà mức độ rất cao Ngày càng cónhiều bằng chứng cho thấy ô nhiễm không khí trong nhà từ việc nấu ăn, sưởi

ấm bằng chất đốt sinh khói ở nơi có thông khí kém là một yếu tố nguy cơquan trọng đối với BPTNMT [77] Khoảng 3 tỷ người trên thế giới sử dụngchất đốt sinh khối hoặc than là nguồn năng lượng chính để nấu ăn, sưởi ấm và

là từ khí thải động cơ xe tại các thành phố, có liên quan đến sự suy giảm củachức năng hô hấp [17].

- Tình trạng kinh tế xã hội: Đói nghèo là yếu tố nguy cơ rõ ràng đối với

BPTNMT nhưng vai trò của những bộ phận cấu thành nên đói nghèo gópphần vào vấn đề này còn không rõ Có chứng cứ rõ ràng cho thấy nguy cơmắc BPTNMT tương quan nghịch biến với tình trạng kinh tế xã hội [65] Tuynhiên, không rõ đói nghèo làm tăng phơi nhiễm với ô nhiễm không khí trongnhà và ngoài trời, đông đúc, thiếu dinh dưỡng, nhiễm trùng hay là các yếu tốkhác liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội ở mức thấp

- Dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng và sụt cân có thể làm giảm sức mạnh và

sức bền của cơ hô hấp thông qua việc giảm khối lượng cơ và sức mạnh củanhững sợi cơ còn lại [68] Mối liên hệ giữa đói và tình trạng đồng hóa – dịhóa với sự phát triển của khí phế thũng đã được chứng minh qua nhữngnghiên cứu thực nghiệm trên động vật

- Hen/Tăng tính phản ứng phế quản: Hen có thể là yếu tố nguy cơ mắc

BPTNMT, mặc dù chứng cứ chưa đủ thuyết phục Trong một nghiên cứu theodõi dọc của nghiên cứu dịch tễ Tucson về bệnh lý tắc nghẽn đường thở,những người trưởng thành bị hen được xác định tăng nguy cơ mắc BPTNMTtheo thời gian gấp 12 lần so với người không bị hen, sau khi hiệu chỉnh thông

số về hút thuốc lá [70] Trong Điều tra sức khỏe hô hấp cộng đồng Châu Âu,tăng tính phản ứng phế quản là yếu tố nguy cơ quan trọng chỉ đứng thứ haisau hút thuốc lá dẫn đến BPTNMT, gây ra 15% nguy cơ của cộng đồng (hútthuốc lá có nguy cơ đến 39% cộng đồng) [28] Tuy nhiên, sự phân biệt về mặtlâm sàng giữa hen và BPTNMT có thể không dễ dàng

- Viêm phế quản mạn tính: Một số nghiên cứu đã tìm ra mối liên quan

giữa tăng tiết nhầy, giảm FEV1, ho và khạc đờm có liên quan với tăng tỉ lệ

tử vong ở những bệnh nhân BPTNMT nhẹ tới trung bình Ở người trưởngthành trẻ tuổi hút thuốc lá bị viêm phế quản mạn tính có liên quan với tăngnguy cơ mắc BPTNMT [40]

- Nhiễm trùng: Tiền sử nhiễm trùng hô hấp nặng khi còn nhỏ có liên quan

với giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng hô hấp khi trưởng thành[23], [28] Sự nhạy cảm với nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng trong đợtcấp BPTNMT nhưng vai trò với nguy cơ mắc bệnh BPTNMT thì chưa rõràng Mắc lao phổi là một yếu tố nguy cơ quan trọng làm gia tăng tần suấtmắc BPTNMT đặc biệt là ở các nước đang phát triển với tần suất mắc lao từ3,7% đến 5%

Tóm lại, BPTNMT là kết quả từ mối tương tác giữa gen và môi trường.Trong số những người có tiền sử hút thuốc như nhau, không phải tất cả sẽmắc BPTNMT do sự khác biệt trong yếu tố di truyền, hoặc thời gian sống.Những yếu tố nguy cơ đối với BPTNMT cũng có thể liên quan theo nhiềucách phức tạp hơn Ví dụ, giới tính có thể ảnh hưởng đến việc một người cóhút thuốc lá hoặc không, hoặc phơi nhiễm với các yếu tố nghề nghiệp hoặcmôi trường nhất định; tình trạng kinh tế xã hội có thể liên quan đến trọnglượng sơ sinh của trẻ (như ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển củaphổi và tiếp đó thích ứng đến việc phát triển của bệnh); và tuổi thọ dài hơn sẽ

- Mất cân bằng giữa men protease và antiprotease: có bằng chứng thuyết

phục cho thấy sự mất cân bằng giữa men protease – là chất phá hủy mô liênkết và men antiprotease – là chất bảo vệ chống lại quá trình phá hủy Một vàiloại protease phóng thích từ các tế bào viêm và tế bào biểu mô thường tănglên ở người bệnh BPTNMT Ngày càng có thêm nhiều bằng chứng cho rằngnhững men protease này có sự tương tác với nhau Sự phá hủy elastin – mộtthành tố của mô liên kết nhu mô phổi – qua trung gian protease được cho làmột yếu tố quan trọng tạo ra khí phế thũng và không hồi phục được

- Vai trò của thuốc lá: khói thuốc lá có hoạt tính oxy hóa mạnh gây tích

lũy các tế bào viêm hoạt hóa trong phổi, giải phóng ra các chất trung gian hóahọc, phá vỡ sự cân bằng protease – antiprotease, gây tổn thương cấu trúcphổi, do đó dẫn đến khí phế thũng

- Cơ chế tế bào: trong BPTNMT, đáp ứng viêm tồn tại rất lâu, ngay cả

khi đã loại bỏ nguyên nhân Có nhiều tế bào viêm gia tăng, hoạt hóa và sựtương tác giữa các tế bào viêm có liên quan đến BPTNMT, trong khi đó, vaitrò trung gian hóa học viêm ở BPTNMT còn chưa được hiểu biết nhiều

Các tế bào viêm: Chủ yếu là neutrophil, lymphocyte, đại thực bào phếnang, eosinophil, vai trò tế bào biểu mô còn chưa được biết rõ Sự hoạt hóađại thực bào phế nang dễn đến chiêu mộ neutrophil, cả 2 loại tế bào này giảiphóng ra proteinase làm tăng tiết nhầy và phá hủy cấu trúc phế nang, có thểgây khí phế thũng và viêm phế quản mạn tính

Các trung gian hóa học viêm: trong BPTNMT, trung gian hóa học viêmbao gồm: leucotriene B4 (LTB4), interleukin 8 (IL8), các cytokine tiền viêm,các yếu tố tăng trưởng, các proteinase (elastase N, cathepsin G, MMP)

Ngoài 3 cơ chế trên gây BPTNMT, còn có một số cơ chế khác như:

- Tính phản ứng phế quản

- Vai trò nhiễm khuẩn phổi – phế quản

- Vai trò dinh dưỡng

- Rối loạn cân bằng giữa tổn thương và tái tạo đường thở

1.1.4 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng kinh điển của BPTNMT thường được nhắc đến là haidạng: pink puffer (khí phế thũng là chủ yếu) và blue bloater (viêm phế quảnmạn là chủ yếu) Tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân biểu hiện lâm sàng phốihợp cả hai dạng bệnh cảnh trên

Các triệu chứng cơ năng và toàn thân:

- Ho: thường không được bệnh nhân lưu ý vì cho rằng do thuốc lá gây ra

Ho thường về sáng khi thức dậy và kèm theo đờm Ho thường không làmbệnh nhân mất ngủ Ho thường nặng lên về mùa lạnh và trong các đợt nhiễmtrùng hô hấp Ho tăng dần theo thời gian, lúc đầu ho không liên tục, về sau hoxuất hiện mỗi ngày và dần dần cả ngày Ho mạn tính không nhất thiết phảikèm khạc đờm, có thể là ho khan

- Khạc đờm: thường lúc đầu là dịch nhầy, lượng ít Đờm sẽ có dạng đụchoặc mủ trong các đợt cấp Triệu chứng khạc đờm thường có đánh giá vì bệnhnhân nuốt đờm nhiều hơn là khạc ra bên ngoài [45]

- Khó thở: đây là triệu chứng chính của BPTNMT, triệu chứng này xuấthiện âm thầm, trở nên thường xuyên và nặng dần Khó thở là cảm giác cần cốgắng thở, thở nặng và thiếu không khí Triệu chứng khó thở có thể nặng hơntrong các đợt cấp, và là lý do phổ biến khiến bệnh nhân yêu cầu dùng thuốc

- Cảm giác nặng ngực và tiếng thở rít: cảm giác nặng ngực có thể do sựcăng giãn lồng ngực quá mức gây ra Cảm giác này thường xuất hiện saugắng sức Tiếng thở rít thường thấy ở giai đoạn nặng

- Các triệu chứng khác: ở giai đoạn nặng có thể thấy các triệu chứng suy

chứng trầm cảm và/hoặc lo âu cũng hay gặp trong BPTNMT

- Nghe lồng ngực: thời gian thở ra dài hơn bình thường Tiếng thở giảmđều, tiếng tim mờ Có thể nghe được ran rít, ran ngáy nhất là trong đợt cấp

- Các triệu chứng suy tim phải: phù nhẹ chi dưới, tĩnh mạch cảnh phồng,khó thở khi nằm

1.1.5 Cận lâm sàng

- Hô hấp ký:

Đo hô hấp ký là xét nghiệm cơ bản góp phần chẩn đoán Hô hấp ký còn là

cơ sở để phân loại mức độ tắc nghẽn phế quản và theo dõi bệnh Tình trạngtắc nghẽn đặc biệt thể hiện rõ trên các đường thở nhỏ gây ra do các thay đổibệnh lý ở các phế quản bị viêm mạn tính và giảm phối hợp hỗ trợ của độ đànhồi phổi do khí phế thũng Các đường thở nhỏ bị xẹp ở thì thở ra tạo ra tìnhtrạng bẫy khí (tăng dung tích cặn chức năng và tăng thể tích cặn) Khí phếthũng cũng có thể làm tăng dung tích phổi toàn bộ và làm giảm vùng trao đổikhí Do vậy có nhiều thông số có thể thực hiện giúp ích cho việc chẩn đoán vàđánh giá chức năng hô hấp trong BPTNMT Trong thực hành, đo các thể tích

khí thở ra và thời gian để thở ra các thể tích này thực hiện trên máy hô hấp ký

là các thông số quan trọng nhất Các biểu hiện sớm của tình trạng tắc nghẽn làcác biểu hiện tắc nghẽn ở các phế quản nhỏ (<2mm)

Bảng 1.1 Một số chỉ số chính trong hô hấp ký

bình thường

sức

> 80%

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

> 80%

FVC: lưu lượng thở ra khoảng giữa của dungtích sống gắng sức

> 60%

BPTNMT thường chỉ biểu hiện rõ ở giai đoạn muộn Trên X-quang ngực cóthể thấy các triệu chứng gợi ý viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng, tìnhtrạng căng giãn quá mức lồng ngực và tăng áp tuần hoàn phổi loại trước maomạch Ở Việt Nam, quan trọng nhất là loại trừ lao phổi tiến triển

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực không được khuyến cáo thường quy Tuynhiên chụp cắt lớp vi tính có thể giúp chẩn đoán phân biệt BPTNMT với cácbệnh phổi kèm khác khi chẩn đoán BPTNMT bị nghi ngờ Thêm vào đó chụpcắt lớp vi tính lồng ngực rất cần thiết khi cần tiến hành phẫu thuật giảm thểtích phổi, vì mức độ giãn phế nang là một dữ kiện quan trọng quyết định khảnăng phẫu thuật

- Siêu âm tim:

Siêu âm tim hai chiều và siêu âm tim Doppler giúp đánh giá được áp lựctrung bình động mạch phổi, chức năng thất phải Siêu âm đầu dò thực quản dễnhận biết tình trạng tâm phế mạn tính hơn nhưng đây không phải là kỹ thuật

dễ thực hiện thường quy Trên siêu âm tim có thể thấy các biểu hiện suy timphải: dày thất phải, phun ngược máu qua van 3 lá (hở van) mức độ trung bìnhđến nặng, chênh áp giữa thất phải và nhĩ phải > 35 mmHg, chậm khởi động

đổ đầy thất phải > 80ms kể từ cuối giai đoạn tống máu

- Đo khí máu động mạch và độ bão hòa oxy mao mạch:

Đo độ bão hòa oxy mao mạch có thể được sử dụng để đánh giá độ bãohòa oxy của bệnh nhân và sự cần thiết của liệu pháp oxy Độ bão hòa oxymao mạch nên được sử dụng để đánh giá tất cả những bệnh nhân ổn định vớiFEV1 < 35% giá trị lý thuyết hoặc với các dấu hiệu lâm sàng gợi ý suy hô hấphoặc suy tim phải Nếu độ bão hòa oxy mao mạch < 92% thì cần xét nghiệmkhí máu động mạch [52]

1.1.6 Chẩn đoán [45]

Nghĩ đến BPTNMT và chỉ định đo chức năng thông khí, nếu bất kì yếu tốnào sau đây xuất hiện ở bệnh nhân trên 40 tuổi Những yếu tố này khôngdùng để chẩn đoán nhưng sự xuất hiện của nhiều yếu tố làm tăng khả năngnghĩ đến BPTNMT Thăm dò dung tích phổi là bắt buộc để thiết lập chẩnđoán BPTNMT

- Khó thở tiến triển (nặng dần theo thời gian), nặng lên khi gắng sức, daidẳng

- Ho mạn tính (có thể ngắt quãng hoặc không có đờm)

- Khạc đờm mạn tính

- Tiền sử phơi nhiễm khói thuốc lá, khói từ nấu nướng và chất đốt, bụi vàhóa chất nghề nghiệp

- Tiền sử gia đình có người bị BPTNMT

Chỉ số FEV1/FVC < 0,7 sau test phục hồi phế quản khẳng định sự tồn tạicủa hiện tượng giới hạn lưu lượng khí thở do BPTNMT

1.1.7 Đánh giá BPTNMT [45]

- Đánh giá triệu chứng:

Đặc điểm triệu chứng BPTNMT là các triệu chứng khó thở, ho, khạc đờmkéo dài và nặng dần.Triệu chứng của bệnh nhân được đánh giá bằng 2 thangđiểm mMRC (modified Medical Research Council) và thang điểm CAT(COPD Assessment Test)

+ Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từnhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0-5, tổng điểm từ 0-40 (nhưhình 1.1 bên dưới)

Hình 1.1 Thang điểm CAT

+ Bộ câu hỏi được sửa đổi của hội đồng y khoa Anh để đánh giá mức độnặng của khó thở (mMRC):

 Độ 0: khó thở khi gắng sức mạnh

 Độ 1: khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoặc đi lên dốc thấp

 Độ 2: đi bộ chậm hơn người cùng tuổi trên đường bằng vì khó thởhoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trênđường bằng

 Độ 3: phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trênđường bằng

 Độ 4: khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khó thở khi thayquần áo

- Đánh giá chức năng hô hấp:

Phân loại mức độ nặng của giới hạn lưu lượng khí thở trong BPTNMT(Dựa vào chỉ số FEV1 sau test phục hồi phế quản)

Ở những bệnh nhân với chỉ số FEV1/FVC < 0,7

- Đánh giá đợt cấp:

Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa khi các triệu chứng về hô hấp củabệnh nhân trở nên xấu hơn và vượt ra khỏi ngưỡng thay đổi hằng ngày dẫnđến bệnh nhân phải thay đổi thuốc Bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu và nguy

cơ tử vong cao nếu có hơn 2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp do BPTNMT phải nhậpviện trong năm qua

- Đánh giá bệnh đi kèm:

Các bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch, loãngxương, nhiễm trùng hô hấp, lo lắng, trầm cảm, đái tháo đường, ung thưphổi… Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỉ lệ tử vong, tỉ lệ nhập viện

và nên được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp

- Đánh giá toàn diện BPTNMT:

Dựa trên các yếu tố trên BPTNMT được phân thành các nhóm sau:

 Nhóm A: Nguy cơ thấp, triệu chứng ít, đặc trưng với GOLD 1 hoặcGOLD 2 (giới hạn đường thở nhẹ hoặc trung bình), và/hoặc có 0-1 đợtcấp trong một năm, không có đợt cấp phải nhập viện, và thang điểmCAT < 10 hoặc mMRC từ 0-1

 Nhóm B: Nguy cơ thấp, triệu chứng nhiều, đặc trưng với GOLD 1hoặc GOLD 2 (giới hạn đường thở nhẹ hoặc trung bình), và/hoặc có0-1 đợt cấp trong một năm, không có đợt cấp phải nhập viện, và thangđiểm CAT ≥ 10 hoặc mMRC ≥ 2

 Nhóm C: Nguy cơ cao, triệu chứng ít, đặc trưng với GOLD 3 hoặcGOLD 4 (giới hạn đường thở nặng hoặc rất nặng), và/hoặc có ≥ 2 đợtcấp trong một năm, có ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, và thang điểm CAT

< 10 hoặc mMRC từ 0-1

 Nhóm D: Nguy cơ cao, triệu chứng nhiều, đặc trưng với GOLD 3hoặc GOLD 4 (giới hạn đường thở nặng hoặc rất nặng), và/hoặc có ≥ 2đợt cấp trong một năm, có ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện, và thang điểmCAT ≥ 10 hoặc mMRC ≥ 2

1.1.8 BPTNMT nhóm nguy cơ cao [45]

GOLD 2016 đã đưa ra phân loại nguy cơ đợt cấp BPTNMT thành nhómnguy cơ thấp là những bệnh nhân thuộc nhóm A, B và nhóm nguy cơ cao lànhững bệnh nhân thuộc nhóm C, D Như vậy những bệnh nhân BPTNMTnhóm nguy cơ cao phải thỏa 1 trong 3 tiêu chí sau:

- Đo dung tích phổi để phân độ mức độ giới hạn lưu lượng khí thở cho kếtquả thuộc GOLD 3 (nặng, 30% ≤ FEV1< 50% giá trị dự đoán) hoặc GOLD 4(rất nặng, FEV1 < 30% giá trị dự đoán)

- Có từ 2 đợt cấp trở lên trong vòng 12 tháng trước đó

- Có từ một đợt cấp phải nhập viện trong vòng 12 tháng trước đó

Sự nặng lên của giới hạn lưu lượng khí thở liên quan đến sự tăng tần sốđợt cấp và nguy cơ tử vong Nhập viện do đợt cấp trong BPTNMT đồngnghĩa với tiên lượng kém và tăng nguy cơ tử vong Từ đó bệnh nhânBPTNMT thuộc nhóm nguy cơ cao có tần suất đợt cấp cao hơn, tốc độ suygiảm FEV1 cao hơn, sức khỏe toàn thân suy giảm nhanh hơn và tỉ lệ tử vongcao hơn bệnh nhân nhóm nguy cơ thấp

Bảng 1.2 được tổng hợp từ dữ liệu nhánh - đối chứng từ nghiên cứuTORCH [48], nghiên cứu UPLIFT [29] và nghiên cứu ECLIPSE [46]

Bảng 1.2 Nguy cơ của BPTNMT nhóm nguy cơ cao

Mức độ chức năng

hô hấp theo GOLD

Số đợt cấp trong 1 năm

Số lần nhập viện trong 1 năm

Tỉ lệ tử vong trong 3 năm

1.1.9 Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định [45]

Mục tiêu: Giảm các triệu chứng, cải thiện khả năng gắng sức, cải thiệntình trạng sức khỏe, ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh, phòng ngừa và điều trịcác đợt cấp và giảm tử vong

Điều trị không dùng thuốc

- Giáo dục sức khỏe: Giáo dục bệnh nhân thường được xem là thành phần

chính trong việc chăm sóc bất kỳ bệnh mạn tính nào nhằm cải thiện sự tuânthủ với các điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc như duy trì việc tập

luyện thể lực sau chương trình phục hồi chức năng phổi, hiểu và duy trì việccai thuốc lá và biết cách sử dụng đúng các dụng cụ như máy khí dung, dụng

cụ hít, máy tạo Oxy

- Giảm tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: nhận biết và giảm tiếp xúc với các

yếu tố nguy cơ như khói thuốc lá, phơi nhiễm nghề nghiệp, ô nhiễm khôngkhí trong nhà và ngoài trời, đặc biệt là phụ nữ và trẻ em Cai nghiện thuốc lácần được coi là can thiệp quan trọng nhất cho tất cả các bệnh nhân BPTNMThút thuốc cho dù bệnh nhẹ hay nặng Nhân viên y tế đóng vai trò quan trọngđối với việc cung cấp các thông điệp và can thiệp cai nghiện thuốc lá, nênkhuyến khích tất cả các bệnh nhân hút thuốc bỏ thuốc lá ngay cả khi bệnhnhân đến khám vì lý do không liên quan đến BPTNMT hoặc khó thở Ở cácnước đang phát triển, các bệnh nhân nữ thường mắc BPTNMT do khói từ việc

sử dụng các chất đốt sinh khối (than, củi, rơm, trấu…) trong môi trườngkhông khí không tốt Đối với những bệnh nhân này, việc hướng dẫn họ thayđổi lối sống, ngừng tiếp xúc với khói bụi, tránh hút thuốc lá thụ động là quantrọng nhất

- Hoạt động thể chất: được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân BPTNMT.

Vì lợi ích chung của cộng đồng, tập thể dục có vai trò trong phòng ngừa tiênphát và thứ phát bệnh tim mạch, do đó tập thể dục được khuyến cáo là hoạtđộng thể chất hàng ngày

- Phục hồi chức năng hô hấp: mang lại lợi ích cho tất cả các bệnh nhân

BPTNMT thể hiện qua việc duy trì hoạt động thể chất, cải thiện khả nănggắng sức, giảm khó thở và mệt mỏi Một số nghiên cứu đã chứng minh tácdụng phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân khó thở với mMRC > 1, và sauđợt cấp Những lợi ích này có thể được duy trì ngay cả sau khi thực hiện mộtchương trình phục hồi chức năng phổi đơn giản Theo nghiên cứu của tác giả

Đỗ Thị Tường Oanh, chương trình phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân

BPTNMT kéo dài 8 tuần đã cải thiện khả năng gắng sức cho người bệnh thểhiện qua cải thiện khoảng cách đi bộ 06 phút [7]

- Tiêm chủng: Vắc xin cúm và vắc xin phế cầu nên được dùng cho tất cả

bệnh nhân BPTNMT; tiêm vắc xin có hiệu quả hơn trên những trường hợpbệnh nhân lớn tuổi, bệnh nặng hoặc có bệnh tim mạch kèm theo Vắc xin cúm

có thể giảm các tình trạng bệnh nghiêm trọng (như nhiễm trùng đường hô hấpdưới cần phải nhập viện) và giảm tử vong ở bệnh nhân BPTNMT Các chủngđược bổ sung vào mỗi năm cho hiệu quả phù hợp và nên tiêm mỗi năm mộtlần Vắc xin polysaccharide phế cầu khuẩn được khuyến cáo dùng cho bệnhnhân BPTNMT trên 65 tuổi và cả những bệnh nhân trẻ hơn với các bệnh đồngmắc nặng như bệnh lý tim mạch

Điều trị không dùng thuốc của BPTNMT theo đánh giá từng cá thể về cáctriệu chứng và nguy cơ đợt cấp được thể hiện trong Bảng 1.3

Bảng 1.3 Điều trị BPTNMT không dùng thuốc

Cai thuốc lá (có thể bao gồm điều trị bằng thuốc)

Phục hồi chức năng hô hấp

mức độ nặng của triệu chứng, nguy cơ đợt cấp, hiệu lực của thuốc và đáp ứngcủa bệnh nhân

- Thuốc giãn phế quản:

+ Thuốc giãn phế quản chủ yếu tập trung vào kiểm soát triệu chứng trong

BPTNMT

+ Điều trị thuốc giãn phế quản dạng hít được ưa chuộng

+ Lựa chọn giữa thuốc nhóm kích thích beta2, thuốc kháng cholinergic,theophylline, hoặc liệu pháp kết hợp phụ thuộc vào sự sẵn có, đáp ứng củatừng bệnh nhân về giảm triệu chứng và tác dụng phụ

+ Giãn phế quản chỉ định khi cần hoặc điều trị thường xuyên giúp phòngngừa hoặc giảm các triệu chứng

+ Thuốc giãn phế quản đường hít tác dụng kéo dài thích hợp và hiệu quảhơn trong việc duy trì giảm triệu chứng hơn là thuốc giãn phế quản tác dụngngắn

+ Kết hợp các nhóm thuốc giãn phế quản khác nhau có thể giúp cải thiệnhiệu quả điều trị và giảm nguy cơ xảy ra tác dụng phụ so với việc tăng liềucủa một thuốc giãn phế quản dùng đơn độc

Các thuốc giãn phế quản thường được dùng trong BPTNMT được trìnhbày trong bảng 1.5

- Corticosteroids Thuốc hít Corticosteroids.

+ Điều trị thường xuyên với thuốc hít corticosteroids giúp cải thiện triệuchứng, chức năng phổi, chất lượng cuộc sống và giảm mức độ trầm trọng củabệnh ở bệnh nhân BPTNMT với FEV1 nhỏ hơn 60% giá trị dự đoán Điều trịthường xuyên với thuốc hít corticosteroids không thay đổi được sự suy giảmchỉ số FEV1 thời gian dài cũng như tử vong ở bệnh nhân BPTNMT

+ Điều trị dài hạn với corticosteroids dạng hít được khuyến cáo ở bệnhnhân BPTNMT nặng và rất nặng hoặc có đợt cấp thường xuyên không đượckiểm soát bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

+ Đơn trị liệu dài hạn với corticosteroids dạng hít không được khuyến cáotrong BPTNMT vì nó ít hiệu quả hơn so với sự kết hợp của corticosteroidsdạng hít với kích thích beta2 tác dụng kéo dài

+ Không nên điều trị thuốc dài hạn có chứa corticosteroids dạng hít nếukhông có chỉ định, do nguy cơ viêm phổi và khả năng tăng nguy cơ gãyxương khi sử dụng lâu dài

Liệu pháp kết hợp thuốc hít corticosteroids/ thuốc giãn phế quản:

Corticosteroids dạng hít kết hợp với kích thích beta2 tác dụng kéo dài có hiệuquả hơn sử dụng từng thành phần riêng lẻ trong việc cải thiện chức năng phổi,tình trạng sức khỏe và giảm các đợt cấp ở các bệnh nhân BPTNMT mức độtrung bình và những bệnh nhân BPTNMT mức độ rất nặng

Corticosteroids đường uống:

+ Không có bằng chứng thử nghiệm điều trị ngắn hạn với corticosteroidsđường uống ở bệnh nhân BPTNMT khi những bệnh nhân này có đáp ứng vớicorticosteroids dạng hít hoặc thuốc khác

+ Đơn trị liệu dài hạn với corticosteroids đường uống không được khuyếncáo trong BPTNMT

Các thuốc Corticosteroids thường được dùng trong BPTNMT được trìnhbày trong bảng 1.6

- Các thuốc ức chế Phosphodiesterase-4: Roflumilast, cũng có thể được

sử dụng để làm giảm các đợt cấp ở các bệnh nhân viêm phế quản mạn,BPTNMT nặng và rất nặng, và đợt cấp thường xuyên không kiểm soát đượcđược bằng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

- Kháng sinh: Trong những nghiên cứu dự phòng trước đây, sử dụng

kháng sinh liên tục chứng minh không có hiệu quả hạn chế xuất hiện đợt cấpBPTNMT

- Các thuốc long đờm (mucokinetic, mucoregulator) và những chất chống

oxy hóa (ambroxol, erdosteine, carbocysteine, iodinated glycerol, acetylcysteine): Việc sử dụng rộng rãi các thuốc long đờm hiện nay không

N-được khuyến cáo Những loại thuốc như N-acetylcysteine có thể có tác dụngchống oxy hóa, dẫn đến quan điểm cho rằng những loại thuốc này có thể cóvai trò trong việc điều trị bệnh nhân với các đợt cấp tái đi tái lại

- Điều hòa miễn dịch (kích thích miễn dịch, điều biến miễn dịch): đòi hỏi

những nghiên cứu tiếp theo để đánh giá hiệu quả lâu dài của liệu pháp này, vàhiện tại việc sử dụng thường xuyên liệu pháp này không được khuyến cáo

- Các thuốc chống ho: Việc sử dụng thường xuyên các thuốc chống ho

không được khuyến cáo trong BPTNMT giai đoạn ổn định

- Các thuốc giãn mạch: Ở những bệnh nhân BPTNMT bị thiếu oxy do

bất tương xứng tưới máu- thông khí hơn là do tăng shunt trong phổi (nhưtrong phù phổi không do tim), nitric oxide dạng hít có thể làm trầm trọngthêm sự trao đổi khí do sự thiếu oxy làm thay đổi sự cân bằng thông khí- tướimáu Như vậy, dựa trên bằng chứng sẵn có, nitric oxide chống chỉ định trongBPTNMT giai đoạn ổn định

- Các thuốc gây nghiện (morphine) Nedocromil và các chế phẩm

leukotriene: không được khuyến cáo.

Các lựa chọn điều trị thuốc ban đầu cho BPTNMT giai đoạn ổn định đượctrình bày trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Điều trị thuốc ban đầu của BPTNMT*

Nhóm bệnh nhân

Lựa chọn hàng đầu

Lựa chọn thứ 2 Lựa chọn điều trị

Bảng 1.5 Các thuốc giãn phế quản thường được dùng trong BPTNMT

Thuốc Dạng hít (mcg) Dung dịch

khí dung (mg/ml)

tiêm (mg)

Thời gian tác dụng (giờ) Kích thích Beta2

Tác dụng kéo dài

Kết hợp kích thích beta2 tác dụng ngắn với kháng cholinergic trong một lần hít

Bảng 1.6 Các thuốc Corticosteroids thường được dùng trong BPTNMT

Thuốc Dạng hít (mcg) Dung dịch

khí dung (mg/ml)

Uống Lọ pha

tiêm (mg) Corticosteroids dạng hít

(MDI & DPI)

Kết hợp kích thích beta2 tác dụng kéo dài với corticosteroids

- Liệu pháp điều trị oxy

Cung cấp oxy dài hạn (>15 giờ một ngày) đối với bệnh nhân suy hô hấpmạn tính được chỉ định để gia tăng thời gian sống thêm ở các bệnh nhân cógiảm oxy máu nặng khi nghỉ Liệu pháp oxy dài hạn được chỉ định cho nhữngbệnh nhân có:

nghiệm hai lần trong vòng 3 tuần

tăng áp lực động mạch phổi, phù ngoại biên do suy tim xung huyết và đahồng cầu (hematocrit>55%)

- Điều trị phẫu thuật + Phẫu thuật giảm thể tích phổi: là một phương pháp phẫu thuật trong đó

các phần của phổi được cắt bỏ để giảm tình trạng căng phồng phổi, làm chocác cơ hô hấp hoạt động hiệu quả hơn bằng việc cải thiện khả năng thông khí.Ngoài ra, phẫu thuật này làm tăng độ đàn hồi của phổi và do đó cải thiện tỉ lệdòng thở vào và làm giảm các đợt cấp Ưu điểm của phẫu thuật so với điều trịthuốc có ý nghĩa hơn ở những bệnh nhân khí phế thũng khu trú ở thùy trên vàkhả năng gắng sức thấp

+ Giảm thể tích phổi qua nội soi: Trong một nghiên cứu, điều trị giảm thể

tích phổi qua nội soi ở bệnh nhân BPTNMT có giới hạn dòng khí nặng (FEV1

từ 15-45% giá trị dự đoán), giãn phế nang rải rác trên chụp cắt lớp vi tínhlồng ngực, và căng phồng phổi quá mức đã được chứng minh cho kết quả cảithiện ít về khả năng gắng sức, các triệu chứng, kèm theo có tăng chi phí dođợt cấp BPTNMT xuất hiện thường xuyên hơn, viêm phổi, ho ra máu sau thủthuật

+ Ghép phổi Được chỉ định ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn rất nặng,

ghép phổi đã được chứng minh giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và dungtích chức năng Khuyến cáo tiêu chuẩn bao gồm chỉ số BODE từ 7-10 và ítnhất một trong các tiêu chuẩn sau: tiền sử đợt cấp kết hợp với tăng nồng độ

cả hai mặc dù đã điều trị oxy dài hạn; và FEV1< 20% giá trị dự đoán vớiDLco < 20% giá trị dự đoán hoặc giãn phế nang rải rác

+ Cắt bóng kén khí Là phẫu thuật đã được thực hiện từ lâu ở bệnh nhân

có bóng khí do tình trạng khí phế thũng Loại bỏ bóng khí lớn giúp cải thiệntrao đổi khí ở các nhu mô phổi lân cận do giảm chèn ép

- Chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc giai đoạn cuối và chăm sóc đặc biệt

Mục tiêu của chăm sóc giảm nhẹ để ngăn chặn, giảm bớt đau khổ, hỗ trợcuộc sống với chất lượng tốt nhất cho bệnh nhân và gia đình họ, chăm sócgiảm nhẹ không phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh hoặc phương pháp điều trịphối hợp khác Đối với những bệnh nhân ở giai đoạn bệnh tiến triển hoặc giaiđoạn cuối, chăm sóc đặc biệt có thể có lợi Dịch vụ chăm sóc đặc biệt thườngtập trung vào những bệnh nhân bệnh nặng hoặc có triệu chứng nguy cấp và sẽcung cấp dịch vụ chăm sóc tại nhà hoặc tại giường trong những đơn vị điều trịđặc biệt hoặc ở bệnh viện hay nhà dưỡng lão

1.1.10 Một số thuốc dạng hít thường được dùng trong điều trị BPTNMT

Các dụng cụ hít được đang được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng ở ViệtNam và được cấp phát ngoại trú tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay là dạng bìnhxịt định liều (MDI) và ống hít bột khô (DPI) Có nhiều dạng DPI trên thịtrường và phổ biến nhất là các loại turbuhaler, accuhaler và breezhaler Loạiống hít turbuhaler là dạng ống hít có chứa bột khô với tất cả các liều thuốcđược chứa trong cùng một bồn chứa, loại accuhaler thì các liều thuốc bộtđược đóng gói riêng lẻ (từng liều một) và cũng được sắp xếp bên trong dụng

cụ hít còn breezhaler là dụng cụ không chứa thuốc, mỗi khi bệnh nhân cần hítthuốc thì họ phải bỏ thuốc viên từ bên ngoài vào dụng cụ để hít

Kỹ thuật sử dụng cho từng loại dụng cụ được trình bảy trong bảng 1.7theo một số tài liệu và nghiên cứu [76], [85], [86]

Bảng 1.7 Kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít

MDI

1 Mở nắp hộp thuốc

2 Lắc hộp thuốc lên xuống 2-3 nhịp

3 Giữ hộp thuốc thẳng đứng, miệng ống xịt ở dưới

4 Thở ra chậm và nhẹ nhàng hết cỡ

5 Đặt đầu ngậm giữa hai hàm răng và mím môi giữ kín đầu ngậm

6 Bắt đầu hít vào chầm chậm bằng miệng và nhấn dứt khoát ống thuốc

7 Tiếp tục hít vào chậm và sâu

8 Nín thở trong khoảng 5-10 giây hoặc đến khi không chịu được (nín thở tối đa)

Turbuhaler

1 Vặn mở nắp hộp thuốc, kiểm tra bộ đếm liều

2 Giữ ống thuốc ở vị trí thẳng đứng, đáy màu đỏ ở dưới

3 Nạp thuốc: Vặn phần đế qua bên phải hết mức và sau đó vặn ngược về vị trí ban đầu cho đến khi nghe thấy tiếng “tách”

4 Thở ra nhẹ nhàng hết cỡ, tránh xa đầu ngậm ống thuốc

5 Đặt đầu ngậm vào miệng giữa 2 hàm răng và mím môi

6 Hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu và thật dài

7 Nín thở trong ít nhất 5 giây

8 Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở ra bình thường (không thở qua ống thuốc)

Accuhaler

1 Kiểm tra số liều

2 Dùng ngón cái để mở miệng ống thuốc

3 Để ống thuốc nằm ngang, đẩy cần trượt tối đa cho đến khi nghe thấy tiếng “tách”

4 Thở ra nhẹ nhàng hết cỡ, tránh xa đầu ngậm ống thuốc

5 Đặt đầu ngậm vào miệng và mím môi

6 Hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu và thật dài

7 Nín thở trong ít nhất 5 giây

8 Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở ra bình thường (không thở qua ống thuốc)

Breezhaler

1 Mở nắp dụng cụ và nghiêng đầu ngậm để mở máy hít

2 Cho viên nang vào khoang chứa

3 Đóng đầu ngậm lại đến khi nghe thấy tiếng “tách”

4 Giữ máy hít thẳng đứng, hướng đầu ngậm lên trên, ấn cả 2 nút cùng lúc hoàn toàn (chọc thủng viên nang), sau đó nhả các nút ấn

5 Thở ra bằng miệng, tránh xa đầu ngậm

6 Đặt đầu ngậm vào miệng và mím chặt môi

7 Hít vào bằng miệng nhanh, đều và sâu (viên nang rung)

8 Nín thở ít nhất 5 giây hoặc hơn nếu được

9 Lấy máy hít ra, kiểm tra viên thuốc, nếu còn thuốc lặp lại bước 6-7-8

Các bước được in đậm là các bước quan trọng mà khi thực hiện sai hoặc bỏ qua sẽ không

có thuốc hoặc làm giảm lượng thuốc vào phổi [76].