Đặc điểm rối loạn chức năng các cơ quan trong sốt xuất huyết dengue nặng tại bệnh viện nhi đồng 2 năm 2013 – 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Ӂ Ӂ Ӂ NGUYỄN ĐÌNH QUI ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Ӂ Ӂ Ӂ

NGUYỄN ĐÌNH QUI

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2013 – 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH NHI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Ӂ Ӂ Ӂ

NGUYỄN ĐÌNH QUI

ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2013 – 2015

Kính dâng những ai đau đớn vì bệnh tật

LỜI CẢM TẠ

Trước tiên, tôi xin bày tỏ tấm lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến PGS.TS.BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên – Giảng viên Bộ môn Nhi ĐH Y Dược TP.HCM, Phó khoa Hồi sức cấp cứu BV Nhi Đồng 1 Cám ơn Anh đã gật đầu đồng ý hướng dẫn em ngay từ lần đầu

em ngỏ lời và trình bày ý tưởng đề tài, cám ơn Anh đã nhiệt tình giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn BS Trần Thị Thúy – Nguyên phó khoa Nhiễm BV Nhi Đồng 2 Cám ơn Cô, người đã tiếp lửa và cho em niềm đam mê nghiên cứu, học tập và điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue.

Tôi vô cùng nhớ ơn sự chỉ dạy, truyền đạt kiến thức của quý thầy cô Bộ môn Nhi trường ĐH Y Dược TP.HCM trong những năm tháng qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, lãnh đạo Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, lãnh đạo khoa Nhiễm BV Nhi Đồng 2 cùng tất cả đồng nghiệp các khoa, phòng đã hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến gia đình, bạn bè Cám ơn ba

má đã luôn thương yêu con, cám ơn anh chị đã chia sẻ, động viên em, cám ơn bạn bè đã luôn bên cạnh giúp đỡ mình Niềm hạnh phúc đó không phải ai cũng có được!

Tác giả đề tài

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào.

NGUYỄN ĐÌNH QUI

MỤC LỤC Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái quát 4

1.2 Diễn tiến tổn thương các cơ quan 10

1.3 Chẩn đoán theo phác đồ điều trị của BYT Việt Nam 25

1.4 Điều trị theo phác đồ của BYT Việt Nam 27

1.5 Các yếu tố tiên lượng 32

1.6 Nghiên cứu trong nước và quốc tế 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 35

2.3 Đối tượng nghiên cứu 35

2.4 Phương pháp chọn mẫu 35

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu 35

2.6 Phương pháp tiến hành 35

2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 36

2.8 Vấn đề y đức 37

2.9 Tính ứng dụng của nghiên cứu 37

2.10 Định nghĩa và liệt kê các biến số 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 48

3.2 Đặc điểm rối loạn chức năng các cơ quan 53

3.3 Đặc điểm điều trị SXHD nặng có RLCN các cơ quan 65

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 73

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 73

4.2 Đặc điểm rối loạn chức năng các cơ quan 78

4.3 Đặc điểm điều trị SXHD nặng có RLCN các cơ quan 88

4.4 Đặc điểm nhóm SXHD tử vong 93

KẾT LUẬN 96

KIẾN NGHỊ 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TIẾNG ANH

aPTT Activated partial thromboplastin

time

Thời gian đông máu nội sinh

ARDS Acute Respiratory Distress

Syndrome

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp

CDC Centers for Disease Control and

Prevention

Trung tâm phòng chống dịchbệnh

CVP Central Venous Pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâmDIC Diffuse intravenous coagulation Đông máu nội mạch lan tỏa

MODS Multiple organs dysfunction

syndrome

Hội chứng rối loạn chức năng đa

cơ quanNCPAP Nasal Continuous Positive Airway

Pressure

Thở áp lực dương liên tục quamũi

NS1Ag Nonstructural protein 1 antigen

PAF Platelet – activating factor Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu

RT – PCR Reverse transcriptase polymerase Phản ứng chuỗi polymerase

SD Standard deviation Độ lệch chuẩn

SGOT Serum glutamo – oxalo

transaminaseSGPT Serum glutamo – pyruvic

transaminaseTNF Tumor necrosis factor

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH

1.1 Cơ chế bệnh học liên quan đến những biểu hiện lâm sàng 13

3.4 Đặc điểm khí máu động mạch nhóm suy hô hấp 573.5 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm nhóm tổn thương gan nặng 593.6 Xét nghiệm creatinine máu trong nhóm RLCN thận 60

3.11 Đặc điểm khí máu giữa 2 nhóm thở NCPAP và thở máy 67

3.13 Tỉ lệ và số lượng chế phẩm máu được sử dụng 683.14 Tỉ lệ và thời gian lọc máu, chạy thận nhân tạo 69

3.16 Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và tử vong 713.17 Mối liên quan giữa rối loạn cơ quan và tử vong 72

BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ Trang1.1 Tình hình SXHD tại Việt Nam từ 2012 đến 2014 91.2 Tình hình SXHD tại BV Nhi Đồng 2 từ 2013 – 2015 10

3.7 Các vấn đề thường gặp khi điều trị tuyến trước 52

3.12 Đặc điểm X quang phổi và siêu âm bụng nhóm suy hô hấp 57

3.19 Các rối loạn đi kèm khi có biểu hiện tổn thương thần kinh 63

3.22 Tỉ lệ số lượng cơ quan bị RLCN ở nhóm tử vong 70

SƠ ĐỒ TÊN SƠ ĐỒ Trang

1.2 Các triệu chứng của SXHD trong các giai đoạn bệnh 71.3 Bản đồ phân bố nguy cơ nhiễm Dengue trên thế giới 92.1 X quang ngực minh họa chỉ số tràn dịch màng phổi 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm phổ biến ở các nước nhiệt đới,trong đó có Việt Nam [27],[79] Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO),hàng năm có khoảng 50 đến 100 triệu trường hợp mắc mới trên 100 quốc gia (90% làtrẻ dưới 15 tuổi), trong đó có hàng trăm ngàn ca nặng với khoảng 20.000 trường hợp tửvong mỗi năm (chiếm khoảng 5%) Tại Việt Nam, năm 2015 tính đến ngày 30 tháng

11, có 79.912 ca nhiễm Dengue và 53 trường hợp tử vong, thống kê ở 53/63 tỉnh thành.Con số này cao hơn rất nhiều so với năm 2014 và cao hơn số ca bệnh trung bình trongkhoảng thời gian 2010 – 2014 [74]

Phần lớn các trường hợp nhiễm virus Dengue biểu hiện lâm sàng thể nhẹ, đáp ứngtốt với các phương pháp điều trị triệu chứng; tuy nhiên, có khoảng 25% trường hợpgiảm thể tích nặng dẫn đến sốc do thất thoát huyết tương Việc điều trị những ca nàykhó khăn hơn với phác đồ truyền dịch chống sốc nghiêm ngặt, điều chỉnh rối loạn chứcnăng các cơ quan Có khoảng 5 – 10% sốt xuất huyết Dengue đáp ứng kém với điều trị,biểu hiện tổn thương đơn hoặc đa cơ quan như: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, gan, thận,thần kinh Điều trị ngày nay đã có nhiều tiến bộ, dựa trên hướng dẫn ban hành từWHO và Bộ Y tế (BYT) Việt Nam, tập trung vào hồi sức sốc và điều chỉnh rối loạnchức năng các cơ quan Vậy tỉ lệ đặc điểm rối loạn chức năng các cơ quan trong sốtxuất huyết Dengue như thế nào? Theo y văn, có nhiều nghiên cứu về rối loạn chứcnăng riêng lẻ các cơ quan trong sốt xuất huyết Dengue như gan [12],[50],[62],[72], hôhấp [32],[53], huyết học [25]… nhưng hạn chế các nghiên cứu khảo sát đồng thờinhiều cơ quan dẫn đến hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan mà ta thường gặptrong bệnh cảnh nhiễm trùng [56]

Tại Việt Nam, trên lĩnh vực nhi khoa tính đến nay chỉ có một nghiên cứu củaNguyễn Minh Tiến về rối loạn chức năng đa cơ quan trong sốt xuất huyết Dengue,được thực hiện cách đây 10 năm tại bệnh viện Nhi Đồng 1 [33] Trong nghiên cứu nàykhoảng 22% biểu hiện hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS); 14,8% suy gan;

14,3% xuất huyết tiêu hóa nặng; 23,5% biểu hiện hội chứng rối loạn chức năng đa cơquan và tỉ lệ tử vong chung là 23,3% Nghiên cứu này được thực hiện tại khoa hồi sức

BV Nhi Đồng 1, cho thấy tỉ lệ rối loạn chức năng đa cơ quan khá cao trên trẻ sốt xuấthuyết Dengue nặng Hiện chưa có nghiên cứu rối loạn chức năng đa cơ quan nào đượctiến hành tại một đơn vị đơn thuần điều trị sốt xuất huyết Dengue

Bên cạnh đó, trước tình hình dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue có chiều hướng giatăng đột biến từ 6 tháng cuối năm 2015, loại dịch truyền trong điều trị cũng có thay đổi

so với các năm trước, trẻ cần được hỗ trợ hô hấp trong quá trình điều trị ngày càngnhiều và số lượng trẻ cần lọc máu liên tục để điều trị rối loạn chức năng đa cơ quancũng tăng hơn Việc hiểu rõ cơ chế cũng như diễn tiến tổn thương từng cơ quan, nhất

là rối loạn chức năng đa cơ quan trong bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue giúp các nhàlâm sàng không chỉ biết hồi sức sốc mà còn cần phải lưu ý đến các biến chứng, các rốiloạn có thể xảy ra để xử trí kịp thời và đúng hướng

Với mong muốn trả lời câu hỏi vấn đề rối loạn chức năng các cơ quan trong sốtxuất huyết Dengue ở các đơn vị điều trị đơn thuần sốt xuất huyết Dengue như thế nào,góp phần cung cấp một số thông tin hữu ích trong chẩn đoán và hỗ trợ xây dựng quitrình điều trị cho trẻ bị rối loạn chức năng các cơ quan trong sốt xuất huyết Dengue,chúng tôi thực hiện đề tài: “KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNGCÁC CƠ QUAN TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG TẠI KHOANHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TRONG NĂM 2013 – 2015” nhằm trả lời cácvấn đề trên trong tình hình điều trị hiện nay

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI QUÁT

1.1.1 Đặc điểm bệnh Sốt xuất huyết Dengue [4],[27],[40], [43],[44]

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm do virus Dengue gây nên.Virus có 4 serotype là DENV – 1, DENV – 2, DENV – 3 và DENV – 4 Ngày nay,người ta có đề cập đến một serotype mới, không giống 4 loại trước đó, tạm gọi làserotype DENV – 5 từ năm 2013 [65] Virus truyền từ người bệnh sang người lành do

muỗi đốt Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa Bệnh gặp ở cả trẻ em vàngười lớn Đặc điểm của SXHD là sốt, xuất huyết và thất thoát huyết tương, có thể dẫnđến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩnđoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong

Hai cơ chế sinh lý bệnh chính [35],[75] là:

– Gia tăng tính thấm thành mạch gây thất thoát huyết tương dẫn đến giảm thểtích huyết tương, gây ra hiện tượng cô đặc máu và sốc giảm thể tích nếu thấtthoát huyết tương nhiều, nguyên nhân do phản ứng kháng nguyên – kháng thể,

bổ thể và do virus Dengue sinh sản trong bạch cầu đơn nhân dẫn đến:

 Giải phóng các chất trung gian vận mạch (anaphylatoxin, histamin, kinin,serotonin…)

 Tiểu cầu giảm.

 Các yếu tố đông máu giảm do bị tiêu thụ vào quá trình tăng đông

 Suy chức năng gan gây giảm tổng hợp các yếu tố đông máu

Bệnh SXHD có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đếnnặng Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giaiđoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục

Hình 1.1 Các giai đoạn của bệnh SXHD [75]

1.1.1.1 Giai đoạn sốt

Lâm sàng

– Sốt cao đột ngột, liên tục kèm nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

– Trước đây một trong những yếu tố “loại trừ” SXHD là có nguyên nhân khácgây sốt Nghiên cứu (NC) tại BV Nhi Đồng 2 cho thấy có khoảng 30% bệnhnhi SXHD có triệu chứng ho, sổ mũi và khoảng 15% có triệu chứng tiêu chảy[29] Vì vậy, bệnh nhi có sốt cao liên tục trong khoảng thời gian từ 2 đến 7ngày cần loại trừ SXHD ngay cả khi có nguyên nhân khác gây sốt

Mất nước

Sốc/

Chảy máu / Tổn thương

cơ quan

Quá tải Tái hấp thu

Hct

Tiểu cầu

Virus trong máu

IgM/IgG

Ngày bệnhNhiệt độDấu hiệu lâm sàngchính

Cận lâm sàng

Tải lượng virus vàhuyết thanh họcGiai đoạn bệnh Sốt Nguy

hiểm Phục hồi

– Da xung huyết, đau cơ, đau khớp, nhức 2 hốc mắt.

– Nghiệm pháp dây thắt dương tính hoặc có chấm xuất huyết ở dưới da, chảymáu chân răng hoặc chảy máu cam Nếu có dấu dây thắt dương tính thì khảnăng SXHD cao hơn các bệnh khác

Cận lâm sàng

– Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường

– Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).– Số lượng bạch cầu thường giảm

1.1.1.2 Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3 – 7 của bệnh

Lâm sàng

– Có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt

– Có thể có các biểu hiện sau:

 Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài

24 – 48 giờ):

o Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, phù mi mắt, gan to đau

o Nếu thất thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã,bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhẹ, huyết ápkẹp (hiệu áp ≤ 20 mmHg), hạ huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểuít

 Xuất huyết (XH):

o XH dưới da: dạng nốt hoặc dạng chấm thường rải rác ở mặt trước haicẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảngbầm tím

o XH niêm mạc: Chảy máu mũi, nướu răng, tiểu ra máu Kinh nguyệt kéodài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn

o XH nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng

– Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêmnão, viêm cơ tim Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số ngườibệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.

– Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu

– Siêu âm hoặc X quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi

Hình 1.2 Các triệu chứng của SXHD trong các giai đoạn bệnh [77]

1.1.1.3 Giai đoạn hồi phục

Lâm sàng

Sau 24 – 48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ

mô kẽ vào bên trong lòng mạch Giai đoạn này kéo dài 48 – 72 giờ

GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM

GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

GIAI ĐOẠN SỐT

Sốt cao đột ngột Đau đầu

Chảy máu miệng và mũi

Đau cơ và khớp Ói Chấm XH Tiêu chảy

Hạ huyết áp Tràn dịch màng phổi Báng bụng

Xuất huyết tiêu hóa

Cải thiện tri giác

Tử ban hồi phục Ngứa

Nhịp tim chậm

– Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểunhiều.

– Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ

– Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể gây ra phù phổi hoặcsuy tim

Cận lâm sàng

– Hct trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máukhi dịch được tái hấp thu trở lại

– Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt

– Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạchcầu

Điều trị SXHD là điều trị triệu chứng và hỗ trợ Trong hầu hết trường hợp sự thaythế thể tích huyết tương thất thoát bằng dung dịch điện giải, cao phân tử thì bệnh sẽphục hồi nhanh và không để lại di chứng

1.1.2 Tình hình dịch bệnh SXHD trên thế giới, ở Việt Nam và tại BV Nhi Đồng 2Ngày nay có khoảng 2,5 tỷ người, chiếm khoảng 30% dân số thế giới sống trongkhu vực có nguy cơ lây nhiễm virus Dengue Dengue lưu hành ở ít nhất là 100 quốc gia

ở Châu Á, Thái Bình Dương, Châu Mỹ, Châu Phi và vùng Caribbean WHO ước tính

có khoảng 50 đến 100 triệu người nhiễm mới mỗi năm, trong đó có khoảng 500.000 cagây xuất huyết và khoảng 22.000 ca tử vong, hầu hết là trẻ em Khu vực Đông Nam Á

có khoảng 1,3 tỷ người có nguy cơ nhiễm Dengue Trước năm 2003, chỉ có 8 nướctrong khu vực này có dịch SXHD, hiện nay hầu hết các quốc gia đều báo cáo có bệnhSXHD Số ca bị nhiễm Dengue tăng dần: từ 140.635 trong năm 2003 lên 257.204 trongnăm 2012 Indonesia, Myanmar, Thailand báo cáo số ca mắc cao nhất [44],[81]

Hình 1.3 Bản đồ phân bố nguy cơ nhiễm Dengue trên thế giới (WHO [81])Tại Việt Nam, tính đến ngày 30 tháng 11 năm 2015, WHO [74] ghi nhận ViệtNam có 79.912 ca nhiễm Dengue và 53 trường hợp tử vong, thống kê ở 53/63 tỉnhthành Số ca bệnh cao hơn so với số ca bệnh trong năm 2014 cũng như số ca bệnhtrung bình trong khoảng thời gian 2010 – 2014.

Biểu đồ 1.1 Tình hình SXHD tại Việt Nam 2015 [74]

Tại BV Nhi Đồng 2, theo số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp, diễn tiến dịchbệnh các năm 2013 – 2014 tương tự nhau, riêng năm 2015 dịch bệnh bùng phát từtháng 6 – 7 và kéo dài đến hết năm.

Biểu đồ 1.2 Tình hình SXHD tại BV Nhi Đồng 2 năm 2013 – 2015 [3]1.2 DIỄN TIẾN TỔN THƯƠNG CÁC CƠ QUAN

1.2.1 Huyết học [18],[75]

Giảm tiểu cầu trong SXHD bao gồm 3 cơ chế:

– Virus Dengue ức chế tủy xương, từ đó ức chế sự tăng sinh tiểu cầu– Y văn ghi nhận virus DENV – 2 có hiện tượng kết hợp tiểu cầu với kháng thểđặc hiệu và làm tiêu hủy tiểu cầu [22]

– Tiêu thụ tiểu cầu trong DIC và sự kết dính tiểu cầu nơi tế bào nội mạc tổnthương cũng làm giảm số lượng tiểu cầu

Tuy nhiên, nhiễm các virus khác như virus gây bệnh đường hô hấp, cúm cũng gâytình trạng giảm tiểu cầu thứ phát

020040060080010001200

201320142015

Giảm bạch cầu chủ yếu là lympho trong SXHD cũng là do virus Dengue ức chếcác tế bào sản sinh dòng tủy.

NC của Nguyễn Minh Tiến [33] có 100% trẻ giảm tiểu cầu với 31,2% giảm trungbình; 51,1% trường hợp giảm nặng (tiểu cầu ≤ 30.000/mm3), còn của Tạ Văn Trầm[34] tiểu cầu giảm trung bình 60%; nặng 37,5% NC của Nguyễn Thái Sơn [25], PhanHữu Nguyệt Diễm [12] giảm tiểu cầu trung bình ≤ 50.000/mm3 trong nhóm sốc SXHDchiếm tỉ lệ lần lượt là 72% và 52,3%

Cô đặc máu do tăng tính thấm hay thiếu máu do xuất huyết: NC của NguyễnMinh Tiến [33], Hct trung bình là 40,8%, trong đó 53,3% còn cô đặc máu (Hct > 40%),trong khi 18,7% trường hợp có Hct < 35% gợi ý tình trạng xuất huyết, đặc biệt làXHTH Theo Lum [60] khi NC về các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết ở trẻ SXHDnặng, đã kết luận Hct thấp lúc vào sốc là yếu tố nguy cơ có liên quan đến tình trạngxuất huyết ở những bệnh nhân SXHD

1.2.2 Tuần hoàn

Thường gặp nhất khi có rối loạn huyết động trong SXHD là sốc giảm thể tích.Những yếu tố dẫn đến sốc: Do giảm thể tích máu lưu thông do tăng tính thấm thànhmạch, thoát dịch ra ngoài và cô đặc máu; do XH nội tạng nặng dẫn đến giảm thể tíchmáu lưu thông

Những trường hợp SXHD và SXHD có dấu hiệu cảnh báo thường chỉ có rối loạnđông máu nhẹ và tăng tính thấm thành mạch nhẹ SXHD nặng có rối loạn đông máu vàtăng tính thấm thành mạch nặng và luôn đi song song, hết sốc thì hết xuất huyết, sốckéo dài thì xuất huyết nặng Rối loạn đông máu tác động vào tăng tính thấm thànhmạch theo 2 giả thuyết sau: Trong SXHD, yếu tố XII (Hageman) bị hoạt hóa, yếu tốnày sinh ra kinin gây tăng tính thấm thành mạch; những chất ức chế plasmin giảm rấtnhiều, do vậy plasmin sẽ hoạt động mạnh tác động vào hệ thống kalikreinogen tạo rakinin gây tăng tính thấm thành mạch, plasmin hoạt hóa C1s cùng với phức hợp miễn

dịch và hệ thống bổ thể tạo ra những chất vận mạch như histamin, serotonin… gây tăngtính thấm thành mạch.

Theo WHO [75], cho tới nay cơ chế sốc SXHD có thể tóm tắt như sau:

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tóm tắt cơ chế sốc SXHD (WHO [75])

Phức hợp virus Dengue +Kháng thể khác type

Bảng 1.1 Cơ chế bệnh học liên quan đến những biểu hiện lâm sàng [75]

Ảnh hưởng trực tiếp của virus– ĐTB phóng thích cytokines (TNFα, IL – 1β) – Thoát mạch, sốc

– ĐTB ức chế kích thích plasminogen – Xuất huyết

tế bào ganĐáp ứng của cơ thể đối với nhiễm virus Dengue

– Lympho T phóng thích cytokines (INFγ, IL– 2, TNFβ)

– Thoát mạch, sốc

– Bạch cầu đơn nhân nhiễm virus phân giảibởi tế bào lympho T, tế bào Nature Killer giảiphóng cytokine

1.2.3 Đông máu

Tình trạng rối loạn đông máu liên quan từ 3 yếu tố:

– Nội mạc mao mạch tổn thương và tăng tính thấm– Tiểu cầu giảm

– Yếu tố đông máu giảm do tiêu thụ trong quá trình tăng đông trong nội mạch.Suy chức năng gan làm giảm chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu

Tiểu cầu giảm: Do những nguyên nhân sau

– Tiểu cầu dính kết vào hai bên thành mạch bị tổn thương

– Tiểu cầu cùng 1 số yếu tố đông máu khác bị tiêu thụ trong quá trình tăng đôngrải rác trong lòng mạch

– Đời sống tiểu cầu giảm, chủ yếu trong tuần thứ nhất của bệnh, có hiện tượngtủy xương bị ức chế, mẫu tiểu cầu còn nhưng sinh ít tiểu cầu non, có trườnghợp tủy xương bị xơ hóa từng ổ, số lượng tế bào tủy ít hẳn Từ khoảng ngàythứ 8 trở đi, tủy phục hồi dần

Rối loạn đông máu

Lượng các yếu tố đông máu trong huyết tương giảm trong SXHD là do tăng tiêuthụ trong nội mạch hoặc do suy giảm tổng hợp khi tổn thương gan, nơi tổng hợp hầuhết các yếu tố đông máu PT kéo dài mức độ vừa và lượng các yếu tố đông máu II, V,VII, và X giảm trong bệnh nhân có SGOT tăng do tổn thương tế bào gan Nồng độ yếu

tố XII giảm trong huyết tương bệnh nhân SXHD nặng có sốc là do sự góp phần củagiảm tổng hợp tại tế bào gan hơn là sự hoạt hóa của hệ thống tiếp xúc trong quá trìnhđông máu

Cơ chế của rối loạn đông máu có thể do:

– Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu do tổn thương gan– Thromboplastin tổ chức giải phóng ra từ tế bào nội mô của thành huyết quản(bị kháng nguyên virus hay phức hợp kháng nguyên – kháng thể đã hoạt hóa

bổ thể và gây tổn thương)

– Thromboplastin tổ chức giải phóng ra từ những đại thực bào, thực bào bịnhiễm virus Dengue.

– Yếu tố tiểu cầu, fibrinogen và một số yếu tố đông máu khác bị tiêu thụ vàoquá trình tăng đông ở hai bên thành mạch

– Tình trạng ứ trệ tuần hoàn do quá trình tăng tính thấm thành mạch

– Tình trạng nhiễm toan ở các tổ chức hoại tử

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đông máu huyết tương trong SXHD [7] bao gồmrối loạn đông máu đường ngoại sinh và nội sinh: PT > 18 giây (> 30% chứng) hoặc TP

< 60% hoặc aPTT > 45 giây (> 30% chứng), tùy trị số chứng của từng bệnh viện.Rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) có thể xảy ra trong SXHD nhưng chỉđược tìm thấy điển hình trong những trường hợp sốc nặng, toan kéo dài và nồng độ cácmen transaminase gan tăng đáng kể Xuất huyết nặng luôn xảy ra Trong những trườnghợp tử vong, huyết khối trong lòng mạch và hoại tử tế bào gan cũng được ghi nhận Sựsuy giảm tổng hợp các yếu tố đông máu tại gan có thể là nguyên nhân quan trọng dẫnđến chảy máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC [59]:

– Tiểu cầu ≤ 100.000/mm3– Và có 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:

 PT > 18 giây

 aPTT > 45 giây

 Fibrinogen máu < 1 g/l

 D – Dimer (+)Trong NC của Nguyễn Minh Tiến [33], rối loạn đông máu ngoại sinh với 69,8%

PT kéo dài, rối loạn đông máu nội sinh với 62,1% aPTT kéo dài, tỉ lệ prothrombinegiảm chiếm 87,9%, fibrinogen giảm là 89%, D – Dimer dương tính là 77,4% Rối loạnđông máu nội mạch lan tỏa (DIC) chiếm 84,6%

1.2.4 Xuất huyết

Như đã đề cập khi nói về rối loạn đông máu, xuất huyết tự nhiên trên bệnh nhânSXHD rất thường gặp Nguyên nhân xuất huyết: giảm số lượng tiểu cầu cũng như giảmyếu tố đông máu huyết tương

NC của Wichmann [76] cho thấy xuất huyết trên lâm sàng ghi nhận trên 80%SXHD, dấu hiệu chấm xuất huyết và chảy máu chân răng gặp nhiều ở người lớn, còntrẻ con chủ yếu là chảy máu mũi

Các yếu tố nguy cơ làm nặng tình trạng xuất huyết:

– Tổn thương niêm mạc tại chỗ: viêm loét dạ dày tá tràng…

– Thủ thuật thực hiện: tiêm chích, đặt CVP, chọc dò màng bụng, màng phổi…– Dùng thuốc non – steroid

– Tổn thương gan nặng– Sốc kéo dài, toan huyết, rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS)

Bệnh nhân SXHD có tình trạng cô đặc máu nên khi có xuất huyết nặng: Hctkhông giảm thấp như các bệnh khác Đôi khi, Hct không giảm trong vòng 4 – 6 giờ đầu

– Hct– Dấu hiệu quá tải dịch truyền– CVP

– Men tim, điện tâm đồ

Các trường hợp xuất huyết sau là nặng và có chỉ định truyền máu:

– Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ồ ạt trên lâm sàng, dù Hct cao– XHTH, khối máu tụ + Hct < 35% hoặc giảm nhanh (giảm trên 20%) + Huyếtđộng không ổn định

– Sốc không cải thiện dù đã bù đủ dịch (40 – 60ml/kg)– Sốc kéo dài kèm Hct < 35% hoặc giảm nhanh

– Sốc (hạ HA) + Hct bình thường hoặc giảm trước khi chống sốc

Trên tử thiết ở tất cả các bệnh nhân SXHD đều có biểu hiện XH ở mức độ khácnhau, theo thứ tự thường gặp: XH ở da, mô dưới da, niêm mạc đường tiêu hóa và ởtim, gan XH não, màng não thì ít gặp Đối với xuất huyết: 64% XH dạ dày, 35% ruộtnon, 50% tạng đặc, XH dưới nội mạc và vách ngăn tâm thất cũng được tìm thấy Chấm

XH và vết bầm máu cũng còn thấy ở phổi, thượng thận, thận, tụy và cơ bắp

1.2.5 Hô hấp

Suy hô hấp trong bệnh cảnh SXHD phần lớn là do thất thoát dịch ra mô kẽ ởphổi, do tràn dịch màng phổi, màng bụng, do truyền dịch quá tải, phù phế nang và nguyhiểm nhất là biểu hiện hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) Bên cạnh đó cũng cónhững trường hợp SXHD thể não có tổn thương hệ thần kinh trung ương, cụ thể làtrung khu hô hấp cũng gây bệnh cảnh suy hô hấp

Suy hô hấp theo tiêu chuẩn BYT [8]: có 1 trong các yếu tố sau– Thở nhanh

– Thở rút lõm lồng ngực– Tím tái, SpO2 < 90%

– KMĐM: PaO2 < 60 mmHg hoặc PaCO2 > 50 mmHgTrong NC của Nguyễn Minh Tiến [32] thực hiện trong 2 năm 2008 – 2009, ghinhận có 4,2% SXHD nặng với sốc kéo dài có biểu hiện ARDS, 100% phải hỗ trợ thởNCPAP nhưng tỉ lệ thành công chỉ có 66,7%, những trường hợp thất bại được hỗ trợthở máy với thời gian thở máy trung bình là 7,2 ngày

tế bào trực tiếp như trên thì còn có các cơ chế gián tiếp khác gây tổn thương gan thôngqua cytokine, chemokine cũng như sự thâm nhập của tế bào bạch cầu vào tổ chức gan.Trên thực tế, người ta cũng đã ghi nhận hiện tượng đứt gãy lớp tế bào nội mô của

hệ thống mạch máu trong gan Như vậy cả hai cơ chế rối loạn chức năng nội mô và cácbiến cố viêm do tế bào nội mô gây nên (endothelial cell – derived inflammatory events)

có thể góp phần gây nên tổn thương gan trong SXHD Kháng thể chống NS1Ag ởchuột có khả năng phản ứng chéo với các thành phần của vật chủ bao gồm các yếu tốđông máu, các protein integrin / adhesin và tế bào nội mô Các tác giả của công trìnhnghiên cứu này cũng đã phát hiện cơ chế phản ứng chéo ở bệnh nhân SXHD do sựtương đồng giữa NS1Ag và các kháng nguyên của tế bào nội mô Chính cơ chế phảnứng chéo giữa các kháng thể chống NS1Ag với tế bào nội mô này đã hoạt hóa quá trìnhviêm và hiện tượng chết tế bào lập trình của lớp tế bào quan trọng lót mặt trong củamạch máu này Trong NC hiện tại, các nhà khoa học Đài Loan khảo sát sâu hơn tácđộng bệnh lý của kháng thể kháng NS1Ag trên chuột thực nghiệm Các tác giả đã pháthiện kháng thể kháng NS1Ag gắn vào các tế bào nội mô và quá trình gắn kết này bị ứcchế nếu trước đó người ta trộn huyết thanh này với NS1Ag Tiêm NS1Ag cho chuộtgây nên sự lắng đọng kháng thể kháng NS1Ag ở tế bào nội mô gan, hoạt hóa hiệntượng chết tế bào lập trình ở quần thể tế bào này

Sử dụng huyết thanh có chứa kháng thể kháng NS1Ag, lấy từ những chuột đượctiêm NS1Ag, tiêm cho chuột khỏe mạnh cũng gây nên tổn thương gan biểu hiện bằngtăng SGOT, SGPT và sự thâm nhập tế bào viêm vào tổ chức cũng như chết tế bào lậptrình.

Các nhà nghiên cứu còn đi xa hơn nữa bằng cách tinh chiết các immunoglobulin

G (IgG) từ bệnh nhân mắc SXHD và tiêm cho chuột Các IgG này cũng gây nên tổnthương gan tương tự như mô tả ở trên trong khi các chuột chứng được tiêm IgG từngười khỏe mạnh không có biểu hiện tổn thương gan Nếu trước khi tiêm IgG từ bệnhnhân SXHD, người ta trộn thêm NS1Ag vào thì chuột không biểu hiện bệnh lý gì Nhưvậy việc tiêm NS1Ag cũng như kháng thể kháng NS1Ag đều gây nên tổn thương ganqua cơ chế miễn dịch ở chuột Từ đó có thể kết luận rằng các kháng thể kháng NS1Agđóng một vai trò trong tổn thương gan, một biểu hiện bệnh lý thường gặp và có ý nghĩatiên lượng trong các thể lâm sàng nặng của nhiễm virus Dengue

Viêm gan cấp do virus Dengue ở cả trẻ em và người lớn đã được báo cáo ở nhiềuquốc gia, hầu hết là báo cáo ca bệnh hoặc những báo cáo hàng loạt ca với cỡ mẫu nhỏ.Tổn thương gan thường do virus tổn thương trực tiếp tế bào gan

Suy gan cấp do virus Dengue có thể gặp ở cả nhóm sốc lẫn nhóm không sốc Khisuy gan cấp gặp ở nhóm sốc thì việc chống sốc hiệu quả có thể góp phần làm cải thiệnchức năng gan bởi trong trường hợp này nguyên nhân suy gan ngoài virus Dengue cóthể kèm theo thiếu máu nuôi gan Và nếu suy gan do thiếu máu nuôi thì đa phần hồiphục tốt nếu đảm bảo tưới máu mô gan Ở nhóm không sốc và bị suy gan thì cơ chế cóthể là virus tấn công trực tiếp mô gan Người ta đã phát hiện được kháng nguyên củavirus trong tế bào gan và tế bào Kuffer cũng như nuôi cấy được virus từ mô gan sinhthiết Người ta cũng đã mô tả tình trạng hủy hoại ở vùng trung tâm tiểu thùy và giantiểu thùy gan với sự hiện diện của thể Councilman – thể này cũng được tìm thấy trongcác ca sốt vàng Những thể này được cho là những tế bào gan chết chương trình trongquá trình đáp ứng với tình trạng nhiễm virus Dengue

NC của Wichmann [76] ghi nhận 20 trường hợp tổn thương gan nặng (SGOT daođộng 210 – 5.630 IU/L, SGOT > SGPT), có 4 ca biểu hiện vàng da lúc nhập viện vớibilirubin toàn phần từ 2,7 – 6,3 mg/dL.

NC của Mahmuduzzaman [62] thống kê SGOT, SGPT tăng lần lượt có ý nghĩathống kê ở nhóm SXHD so với nhóm sốt Dengue (507 ± 106,8 IU/L so với 84,5 ± 42,4IU/L và 234 ± 30,6 IU/L so với 59,9 ± 31,3 IU/L) SGOT luôn cao hơn SGPT ở cả 2nhóm sốt Dengue và SXHD Tăng men gan là dấu hiệu chỉ điểm sớm tình trạng nặngcủa bệnh

Trong NC của Phan Hữu Nguyệt Diễm [12], tử thiết gan 15/24 trường hợp SXHD

tử vong, kết quả đặc điểm các tổn thương mô học trên tử thiết gan như sau: 26% sunghuyết; 73% xuất huyết; 100% tế bào chết theo chương trình (apoptosis); 86% hoại tử;80% thoái hóa mỡ; 46% thâm nhiễm lympho; 33,3% dãn tĩnh mạch xoang

1.2.7 Thận

Suy thận cấp trong SXHD đa phần là suy thận trước thận, đáp ứng tốt với dịchtruyền và cải thiện khi bệnh thoái lui Rất hiếm khi suy thận tại thận, nếu có thì là biếnchứng thường gặp do rối loạn huyết động (sốc kéo dài, xuất huyết tiêu hóa nặng) hoặchoại tử ống thận cấp Mặc dù hiếm khi bệnh nhân tử vong chỉ vì suy thận nhưng suythận góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong và có thể là một dấu hiệu tiên lượng nặng NC củaKamolwish [54] ghi nhận suy thận cấp gây ra bởi SXHD được ghi nhận có liên quanđến tỉ lệ tử vong cao lên đến 64%

Do đó trên những bệnh nhân sốc kéo dài cần phải chú ý bảo vệ chức năng thậnbằng nhiều cách như đảm bảo ổn định huyết động, tránh dùng các thuốc độc thận nhưaminoglycosid, thuốc kháng viêm non – steroides và điều trị nhiễm trùng tích cực Cácthuốc cản quang đường tĩnh mạch nên được sử dụng thận trọng Nếu cần lọc máu nên

sử dụng chế độ chạy thận liên tục vì nó có hiệu quả trong việc ổn định huyết động sovới chạy thận ngắt quãng

1.2.8 Chuyển hóa

Rối loạn chuyển hóa rất thường gặp ở bệnh nhân SXHD có sốc kéo dài, suy gancấp, suy thận Điều quan trọng là phải phát hiện và điều trị nguyên nhân nền Hạ đườnghuyết nên được điều chỉnh bằng glucose đường tĩnh mạch bởi vì triệu chứng sẽ mờnhạt ở bệnh nhân có bệnh lý não gan Nồng độ phosphate, magne và kali thường thấp

và cần được bổ sung trong suốt thời gian nằm viện Dinh dưỡng là điều quan trọng, nênnuôi ăn qua sonde sớm, không nên quá hạn chế protein trên những bệnh nhân này Nếu

có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde có thể cân nhắc dinh dưỡng đường tĩnh mạch.Dinh dưỡng đường miệng hoặc sonde dạ dày và tĩnh mạch làm giảm nguy cơ xuấthuyết tiêu hóa do stress ở bệnh nhân nặng

Sốc SXHD kéo dài gây biến chứng toan chuyển hóa là yếu tố quan trọng nhấtthức đẩy DIC ngày càng nặng, dẫn đến chảy máu nặng đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa,tình trạng xuất huyết làm cho sốc tiếp tục nặng thêm, đưa đến toan chuyển hóa… tạonên vòng tròn bệnh lý dẫn đến sốc không hồi phục và tử vong

NC của Nguyễn Minh Tiến [33] ghi nhận trong sốc SXHD kéo dài có 34% toanchuyển hóa với 4,4% toan nặng; 5,5% hạ đường huyết; 79,7% hạ natri máu; 13,2% hạkali máu; 15,4% hạ calci máu; tương tự là NC của Tạ Văn Trầm [34] 51,2% toanchuyển hóa; 7,5% hạ đường huyết; 86,2% hạ natri máu; 15% hạ kali máu; 23,7% hạcalci máu

1.2.9 Thần kinh trung ương

Tổn thương hệ thần kinh trong bệnh cảnh SXHD có 2 dạng:

– Trực tiếp do virus Dengue xâm nhập và tấn công hệ thần kinh trung ương, gâynên SXHD thể não

– Tổn thương thứ phát do tình trạng sốc kéo dài, toan chuyển hóa nặng, giảmtưới máu mô, thiếu oxy máu kéo dài do hỗ trợ hô hấp trễ, rối loạn điện giải (hạnatri máu) hay tổn thương gan nặng dẫn đến bệnh não gan…

Phù não và tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nghiêm trọng của SXHD thểnão Tăng áp lực nội sọ có thể gây ra tụt não và tử vong Phù não có thể góp phần làmnặng hơn tình trạng tổn thương não thiếu oxy sẵn có, gây ra biến chứng thần kinh vĩnhviễn ở những bệnh nhân sống sót.

NC của Nguyễn Minh Tiến [33] ghi nhận có 2,2% hôn mê sâu, thang điểmGlasgow dưới 5 điểm và co giật, là hậu quả của sốc kéo dài Trong 52 trường hợpSXHD thể não của Nguyễn Bạch Huệ [14], có đến 42 trường hợp xảy ra sau sốc, chiếm

tỉ lệ 80,7% trong khi SXHD thể não xảy ra trên trẻ SXHD không sốc là 19,3% NC củaKankirawatana [55] ghi nhận có 8/44 bệnh nhân viêm não virus xác định là virusDengue bằng huyết thanh chẩn đoán, PCR và phân lập virus NC của Wichmann [76]

có 3 trường hợp thể não, đều là trẻ nhỏ, biểu hiện ngủ gà và co giật trong giai đoạn sốt.1.2.10 Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS) [13],[39],[66],[73]

Hội chứng RLCN đa cơ quan được định nghĩa là khi có ít nhất 2 cơ quan bịRLCN Hiện có rất ít tài liệu nói về hội chứng này ở trẻ em, phần đông được mô tả ởngười lớn là RLCN hệ thống cơ quan tiến triển, xảy ra sau chấn thương nặng, phỏngnặng, bụng ngoại khoa hay nhiễm trùng

Có hai cơ chế chính gây MODS: tình trạng huyết động tăng động và tình trạngtăng chuyển hóa

– Tình trạng huyết động tăng động thường xảy ra khi có trụy tuần hoàn, sốc…Bình thường sự phân bố oxy đều ở các tổ chức, được điều chỉnh sao chokhông thiếu oxy tế bào Trong MODS, có sự mất cân bằng giữa sự phân phốioxy của mao mạch và tim (DO2) và sự tiêu thụ oxy của tế bào (VO2) khiến cho

tế bào thiếu oxy hóa

– Tình trạng tăng chuyển hóa thường xuất hiện cùng lúc với tổn thương phổi.Tăng chuyển hóa dẫn đến tăng tiêu thụ oxy mô (VO2) và tăng sản xuất CO2.Cách thay đổi chuyển hóa chủ yếu ảnh hưởng tới gan: tăng tạo đường, tạoprotein (acid amin) nhưng giảm tổng hợp albumin, cuối cùng là tăng đường

huyết, kháng insulin, tăng lactate máu, và giảm tổng hợp acid amin, truyềnacid amin cũng không có tác dụng.

Tình trạng dị hóa mạnh đến mức thận không đủ sức thải trừ ure làm cho ure máutăng

Vai trò của vi khuẩn đường ruột được đề cập từ lâu, nhiều tác giả đã chứng minhrằng vi khuẩn đường ruột có thể vào trong máu trong các trạng thái sốc giảm thể tíchmáu, sốc nhiễm khuẩn hoặc đa chấn thương (hiện tượng chuyển dịch) Vi khuẩn vàotrong máu trong 1/3 trường hợp ngưng tuần hoàn hay suy tuần hoàn kéo dài

Các nội độc tố kích thích các tế bào Kupffer của gan làm rối loạn chức năngchuyển hóa ở gan dẫn đến suy tế bào gan

Với việc giảm tuần hoàn mạc treo, các nội độc tố kích thích hệ thống miễn dịchtạo ra từng bước một phản ứng viêm dây chuyền thông qua các chất trung gian hóahọc, nội sinh: Myocardial depressant factor (MDF), cytokine

TNF (tumor necrosis factor) hay cachectin là một cytokine tổng hợp từ các đạithực bào khi tiếp xúc với một nội độc tố Khi tiêm TNF cho súc vật một liều vừa đủ,TNF sẽ gây ra:

 Về lâm sàng: hạ huyết áp, mạch nhanh, sốt, đừ, nổi da gà, tiêu chảy…

 Về sinh hóa: cô đặc máu, toan lactic, tăng glycerid máu, giảm lympho bào,tăng bạch cầu đa nhân trung tính

 Về nội tiết: tăng cortisol, glucagon, insulin và catecholamine

 Về giải phẫu bệnh:

o Ở ruột: tổn thương nội mạc mạch, phù kẽ, hoại tử tế bào thượng bì

o Ở phổi: tổn thương mô kẽ

o Ở thận: hoại tử ống thận

Interleukin – 1 (IL – 1) là một polypeptide tổng hợp từ đại thực bào, tế bào đơnnhân bị lipopolysaccharide của vi khuẩn kích thích IL – 1 có nhiều tác dụng sinh lýbệnh:

 Trên hệ thần kinh – nội tiết

 Men cyclo – oxygenase dẫn đến các prostanoid và thromboxan

 Prostaglandin E gây giãn mạch

 Thromboxane A2 (TXA2) gây co giãn mạch

 Leukotrien làm giảm cung lượng tim, tăng sức cản mạch, co phế quản và tăngtính thấm thành mạch

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF): là một phospholipid tổng hợp từ màng các tế bào(bạch cầu, nội mạc) Men xúc tác là TXA2 Vòng bán hủy PAF rất ngắn Tác dụnggiảm co bóp cơ tim có thể do Myocardial depressant factor (MDF) môi giới PAF còngây hạ huyết áp, thiếu máu vùng bụng, co thắt phế quản, ngưng tụ tiểu cầu

Các cytokine còn tác động lên nhau tạo ra một loạt các chất có hại tới các tế bàoxung quanh Bạch cầu đa nhân trung tính là cơ quan đích của cytokine, khi bị kíchthích sẽ giải phóng các cytokine và các gốc oxy tự do nguy hiểm cho các tế bào Cóđến hơn 50 cytokines được phát hiện và được sản xuất từ các tế bào và nguyên sinhchất Có 2 nhóm nguy hiểm nhất là các men tiêu tế bào và các gốc tự do oxy Như vậycác chất trung gian nội sinh và các tế bào đích (như bạch cầu đa nhân trung tính) lànhững biểu hiện sinh bệnh học của MODS

1.3 CHẨN ĐOÁN THEO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA BYT VIỆT NAM

1.3.1 Phân độ Sốt xuất huyết Dengue theo WHO năm 2009 [75]

– Sốt xuất huyết Dengue

– Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

– Sốt xuất huyết Dengue nặng

1.3.1.1 Sốt xuất huyết Dengue

Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 – 7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:– Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuấthuyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

– Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

– Da xung huyết, phát ban

– Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

Cận lâm sàng

– Hct bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng

– Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

– Số lượng bạch cầu thường giảm

1.3.1.2 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Lâm sàng

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấuhiệu cảnh báo sau:

– Vật vã, lừ đừ, li bì

– Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan

– Gan to ≥ 2 cm dưới hạ sườn phải

– Nôn ói nhiều

– Xuất huyết niêm mạc

– Tiểu ít

Cận lâm sàng

– Hct tăng cao

– Tiểu cầu giảm nhanh chóng

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết

áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm Hct, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịpthời

1.3.1.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

– Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc SXHD), ứ dịch ởkhoang màng phổi và ổ bụng nhiều

– Sốc SXHD được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:

 Sốc SXHD: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp,kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì

 Sốc SXHD nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo đượchoặc hạ HA so với tuổi

Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng,

vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử tríthích hợp