Đặc điểm bệnh tiêu chảy cấp trên trẻ thừa cân béo phì nhập khoa tiêu hóa bệnh viện nhi đồng 1

Trong khi đó, theo Andres Acosta vàcộng sự tỉ lệ tiêu chảy cao hơn ở những bệnh nhân béo phì BP khi so sánh với nhómchứng có cân nặng bình thường [28].. Tại nước ta hiệnnay chưa có nghiê

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



ĐẶC ĐIỂM BỆNH TIÊU CHẢY CẤP TRÊN TRẺ THỪA CÂN-BÉO PHÌ NHẬP KHOA TIÊU HÓA

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



HOÀNG THỊ LIÊN PHƯỢNG

ĐẶC ĐIỂM BỆNH TIÊU CHẢY CẤP TRÊN TRẺ THỪA CÂN-BÉO PHÌ NHẬP KHOA TIÊU HÓA

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Chuyên ngành: NHI KHOA

Mã số: 60 72 01 35

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS BS NGUYỄN ANH TUẤN - TS BS BÙI QUANG VINH

TP Hồ Chí Minh – 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảnêu trong Luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Học viên thực hiện Luận văn

Hoàng Thị Liên Phượng

MỤC LỤC

Danh mục từ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các lưu đồ, hình, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tiêu chảy cấp ở trẻ em 4

1.2 Thừa cân béo phì ở trẻ em 18

1.3 Tiêu chảy ở bệnh nhân TCBP 21

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm dịch tễ học và nhân trắc 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tiêu chảy cấp/TCBP 42

3.3 Đặc điểm diễn tiến và điều trị 45

3.4 So sánh một số đặc điểm của các nhóm BMI 46

CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm dịch tễ học và nhân trắc 48

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tiêu chảy cấp/TCBP 53

4.3 Đặc điểm diễn tiến và điều trị 60

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 65

PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu điều tra khảo sát đặc điểm bệnh tiêu chảy cấp trên trẻ thừa cân béo phì nhập khoa tiêu hóa bệnh viện nhi đồng 1 Phụ lục 2: Bảng tính nhân trắc theo tuổi và giới

Phụ lục 3: Giá trị cận lâm sàng bình thường

Phụ lục 4: Tờ thông tin cho người tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu "đặc điểm bệnh tiêu chảy cấp trêntrẻ thừa cân béo phì nhập khoa tiêu hóa bệnh viện nhi đồng 1

Phụ lục 6: Danh sách trẻ tham gia nghiên cứu

Vòng eoVòng mông

Arm circumference (Vòng cánh tay)Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm Kiểm soát

và Phòng ngừa bệnh tật)Confidence interval (Khoảng tin cậy)Height for age (Chiều cao theo tuổi)Head circumference (Vòng đầu)Length for age (Chiều dài theo tuổi)Nationnal Health Nutrition Examination Survey (Khảo sát Sứckhỏe Dinh dưỡng Quốc gia)

Odds ratio (Tỉ số chênh)Oresol

Standard deviation (Độ lệch chuẩn)World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)Weight for age (cân nặng theo tuổi)

Weight for height (cân nặng theo chiều cao)Weight for length (cân nặng theo chiều dài)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Xác định mức độ mất nước 6

Bảng 1.2 Đánh giá và phân loại lâm sàng tiêu chảy mất nước 7

Bảng 1.3 Xác định lượng ORS trong 4 giờ đầu tiên (Phác đồ B) 10

Bảng 1.4 Phác đồ C điều trị mất nước 12

Bảng 1.5 Kháng sinh để điều trị các nguyên nhân đặc biệt gây tiêu chảy 14

Bảng 1.6 TCBP (dựa vào BMI theo tuổi và giới) 19

Bảng 1.7 Các nghiên cứu đánh giá mối liên hệ giữa béo phì và triệu chứng dạ dày ruột 23

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 30

Bảng 3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn bệnh tiêu chảy của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Đặc điểm nhân trắc của dân số nghiên cứu 39

Bảng 3.4 Lâm sàng và cận lâm sàng của tiêu chảy 42

Bảng 3.5 Triệu chứng mất nước trên trẻ TCBP 43

Bảng 3.6 Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu mất nước 44

Bảng 3.7 Điều trị tiêu chảy trên trẻ TCBP 45

Bảng 3.8 So sánh đặc điểm ở các nhóm BMI 46

Bảng 4.1 Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng trong các nghiên cứu 54

Bảng 4.2 Tỉ lệ truyền dịch của các nghiên cứu 61

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ, HÌNH, BIỂU ĐỒ Tên lưu đồ, hình, biểu đồ Trang Lưu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 28

Lưu đồ 3.1 Lưu đồ thu thập kết quả nghiên cứu 37

Hình 1.1 Sự thay đổi trong chuyển động dạ dày-ruột gặp ở bệnh béo phì 24

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ hiện mắc của tiêu chảy 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy cấp hiện nay vẫn còn là một vấn đề y tế công cộng toàn cầu Bệnh tiêuchảy là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong ở các nước đang phát triển[5], [33] Tiêu chảy cấp chiếm 9% các ca tử vong ở trẻ em, với ước tính khoảng710.000 ca tử vong mỗi năm trên toàn cầu [33] Năm 2010, tính riêng cho các nướcđang phát triển có khoảng 1.731 tỉ đợt tiêu chảy xảy ra ở trẻ em dưới 5 năm tuổi, hơn80% đợt diễn ra ở trẻ em châu Phi và Nam Á (50,5% và 32,5%, tương ứng) và 36triệu đợt tiêu chảy có tiến triển đến mức độ nặng Tỉ lệ tử vong toàn cầu có thể giảmnhanh chóng, nhưng tỉ lệ mắc các đợt tiêu chảy chỉ giảm từ 3,4 đến khoảng 2,9 đợtcho mỗi đứa trẻ trong một năm suốt 2 thập kỷ qua [33] Trung bình mỗi trẻ dưới 3tuổi có thể mắc 3 - 4 đợt tiêu chảy mỗi năm, thậm chí có trẻ có thể bị tới 8 - 9 đợt [5].Thừa cân béo phì (TCBP) ở trẻ em là một trong những thách thức y tế công cộngnghiêm trọng nhất của thế kỷ 21 Hầu hết các nghiên cứu gần đây trên thế giới và ởViệt Nam đã tập trung vào mối liên hệ giữa TCBP và các bệnh mãn tính không lâynhư tim mạch, chuyển hóa [34], [56] Trong khi đó, trẻ bị TCBP có thể có nguy cơ bịnhiễm trùng nhiều hơn trẻ bình thường [32] Không chỉ vậy, bệnh tiêu chảy trên trẻTCBP có thể có triệu chứng nặng hơn và diễn tiến kéo dài hơn trên trẻ bình thường[55] Nghiên cứu tại Bangladesh cho thấy tỉ lệ trẻ TCBP bị tiêu chảy ≥ 10 lần/ ngàycao hơn so với các nhóm trẻ suy dinh dưỡng (SDD) và dinh dưỡng bình thường (OR

= 0,17 (95% CI 1,05, 1,30)) [56], tiêu chảy có mất nước hoặc mất nước nặng chiếm45% ở nông thôn và 74% ở thành thị, số trường hợp phải bù dịch tĩnh mạch 22% -39% và số trường hợp phải nằm viện > 1 ngày là 23% - 35% [55] Trong khi đó, trẻ

bị TCBP khó đánh giá mức độ mất nước hơn trẻ khác vì lượng mỡ dưới da của trẻlớn hơn [56]

Tuy nhiên, hiện tại có rất ít nghiên cứu về đặc điểm tiêu chảy trên trẻ TCBP trongnước cũng như trên thế giới Các nghiên cứu về bệnh tiêu chảy trước đây chủ yếu chỉnhấn mạnh về khía cạnh SDD [56], [53], [57] Trong khi đó, theo Andres Acosta vàcộng sự tỉ lệ tiêu chảy cao hơn ở những bệnh nhân béo phì (BP) khi so sánh với nhómchứng có cân nặng bình thường [28] Một nghiên cứu điều tra dân số ở Rochester trên

2.660 người cho thấy rằng tỉ lệ tiêu chảy ở những người BP là 30% so với 17% nhómchứng có cân nặng bình thường (OR = 2,7 (95% CI 1,1-6,8)) Nghiên cứu khác đãđược lặp lại ở Úc và New Zealand cũng cho kết quả tương tự [28] Tại nước ta hiệnnay chưa có nghiên cứu nào về tiêu chảy cấp trên nhóm trẻ thừa cân – béo phì.Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm BệnhTiêu chảy cấp trên trẻ TCBP nhập khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Nhi đồng 1”, từ đó làm

cơ sở để tiến hành nghiên cứu sâu hơn về vấn đề mất nước đối với trẻ TCBP bị bệnhtiêu chảy cấp, góp phần làm giúp đánh giá sớm hơn, chính xác và hiệu quả hơn tìnhtrạng mất nước trên nhóm trẻ này

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Tiêu chảy cấp ở trẻ em

1.1.1 Định nghĩa tiêu chảy cấp ở trẻ em

Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng bất thường từ 3 lần trở lên trong 24 giờ [5], [42]

Chú ý: Quan trọng là tính chất lỏng của phân, vì nếu chỉ đi ngoài nhiều lần mà

phân bình thường thì không phải là tiêu chảy Ví dụ: trẻ được bú mẹ hoàn toàn đingoài phân sệt là bình thường

1.1.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây ra tiêu chảy cấp thường gặp ở trẻ em

Nhiễm trùng: Tiêu chảy là một triệu chứng của bệnh nhiễm trùng gây ra bởi một

loạt các sinh vật vi khuẩn, virus và ký sinh trùng, hầu hết trong số đó được lan truyềnbởi nguồn nước bị ô nhiễm Nhiễm trùng là phổ biến hơn khi thiếu vệ sinh đầy đủ,thiếu nước sạch để uống, nấu ăn Rotavirus và Escherichia coli là hai tác nhân bệnhnguyên phổ biến nhất của bệnh tiêu chảy ở các nước đang phát triển [68] TheoNghiên cứu của Nguyễn Vũ Trung và cộng sự tại Hà Nội năm 2006, tác nhân thườnggặp nhất gây tiêu chảy là rotavirus, Escherichia coli, Shigella spp, và Bacteroidesfragilis enterotoxigenic, với tỉ lệ nhiễm 46,7%, 22,5%, 4,7% và 7,3% tương ứng.Rotavirus và E coli chiếm ưu thế trong tiêu chảy ở trẻ < hai tuổi, trong khi Shigellaspp, và B fragilis enterotoxigenic chủ yếu được tìm thấy trong phân của các trẻ lớn[49]

SDD: Trẻ em chết vì tiêu chảy thường bị SDD Mỗi đợt tiêu chảy, làm cho SDD

của chúng nặng hơn Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu của SDD ở trẻ em dưới nămtuổi [5], [68]

Nguồn nước: nhiễm phân người; ví dụ như nước thải, nước từ bể tự hoại và nhà

vệ sinh Nguồn nước nhiễm phân động vật cũng chứa các vi sinh vật có thể gây tiêuchảy

Các nguyên nhân khác: Tập quán sinh hoạt và điều kiện môi trường sống như chế

biến thực phẩm kém vệ sinh, sử dụng nước ô nhiễm trong sinh hoạt hay ăn thức ănnuôi trong nguồn nước ô nhiễm cũng có thể gây ra tiêu chảy [5], [68]

1.1.3 Lâm sàng tiêu chảy

Một trẻ bị tiêu chảy cần được đánh giá về:

- Mức độ mất nước và rối loạn điện giải

Toàn trạng: trẻ tỉnh táo, quấy khóc, kích thích, li bì hoặc khó đánh thức Khi trẻ

có li bì, khó đánh thức, co giật hoặc trẻ không thể uống được là có một trong nhữngdấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Mắt bình thường hay trũng

Khi đưa nước hoặc dung dịch oresol (ORS), trẻ uống bình thường hoặc từ chốihoặc uống háo hức, giành lấy để uống hay trẻ không thể uống được vì đang lơ mơhoặc hôn mê

Chun giãn da: nếp véo da mất nhanh, mất chậm hoặc mất rất chậm (trên 2 giây).Véo nếp da bụng của trẻ ở giữa đường nối từ rốn với đường bên theo chiều dọc của

cơ thể trẻ và sau đó thả ra Nếu thấy nếp da rõ ràng (trên 2 giây) sau khi thả tay ra làtrẻ có dấu hiệu nếp véo da mất rất chậm Nếu có thể kịp nhìn thấy nếp da nhưng chỉtrong một thời gian rất ngắn sau khi bạn thả tay ra (dưới 2 giây), đó là nếp véo da mấtchậm Nếp véo da mất nhanh là khi thả tay ra da trở về như cũ ngay, không kịp nhìnthấy

Cân trẻ: nếu trẻ được cân gần đây, so sánh cân nặng (CN) hiện tại với CN lầntrước cho biết trẻ đã mất bao nhiêu dịch CN trẻ hồi phục sau đó sẽ giúp đánh giá tiếntriển Tuy nhiên, có những trẻ không được cân thường xuyên, vì vậy để xác địnhchính xác tình trạng mất nước nên dựa vào triệu chứng lâm sàng hơn là CN bị mất[5]

- Máu trong phân

Trong phân của trẻ có đàm máu hay đơn thuần chỉ là phân lỏng nhiều nước Tiêuchảy có máu trong phân được xem như là lỵ [5]

- Thời gian kéo dài tiêu chảy

Tiêu chảy < 7 ngày là tiêu chảy cấp [5]

Trẻ tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn kéo dài liên tục hoặc giữa đợt có không quá 2ngày không đi tiêu phân lỏng thì được coi là tiêu chảy kéo dài [5]

- Tình trạng SDD - mức độ SDD

Trẻ có SDD không Cởi toàn bộ quần áo, xem hai vai, bắp tay, mông, đùi để tìmbiểu hiện của gầy mòn rõ rệt (marasmus) Nhìn xem có phù chân không; nếu có phùcùng gầy mòn là trẻ bị SDD nặng Nếu có thể, hãy đánh giá CN theo tuổi sử dụngbiểu đồ CN hoặc CN theo chiều cao [5]

- Các nhiễm khuẩn kèm theo

Sốt: đo nhiệt độ của trẻ, sốt có thể do mất nước nặng, hoặc do nhiễm trùng ngoàiruột như sốt xuất huyết hoặc viêm phổi Chú ý: Nếu nhiệt độ cặp nách ≥ 37,5 C là

có sốt, nếu nhiệt độ ≥ 38,5C là sốt cao [5]

Ho: nếu có ho, đếm tần số thở để xác định có thở nhanh bất thường không và nhìnxem có rút lâm lồng ngực không

Ngoài ra cần lưu ý nôn ói, chế độ nuôi dưỡng trước khi bị bệnh, loại và số lượngdịch (kể cả sữa mẹ), thức ăn trong thời gian bị bệnh, các thuốc đã dùng, các loạivaccin đã được tiêm chủng [5], [21]

1.1.4 Đánh giá mức độ mất nước

Có thể xác định lượng dịch mất đi của trẻ theo nhiều cách ví dụ theo CN, theotriệu chứng lâm sàng , dưới đây là một số cách để xác định tình trạng mất nước củatrẻ

Cách 1 Dựa vào sự thay đổi cân nặng của trẻ

Bảng 1.1 Xác định mức độ mất nước

Đánh giá tương đương % trọng Lượng dịch mất đi

lượng cơ thể

Lượng dịch mất đi tính theo ml/kg trọng lượng

cơ thể

Không có dấu hiệu mất

Có mất nước 5 - 10 % 50 - 100 ml/kgMất nước nặng > 10 % > 100 ml/kg

Nguồn: Bộ Y Tế [5]

Cách 2 Phân loại theo triệu chứng lâm sàng [5], [9], [16]

Bảng 1.2 Đánh giá và phân loại lâm sàng tiêu chảy mất nước

Khi có hai trong các dấu hiệu sau:

1.1.5.1 Phác đồ A - điều trị phòng mất nước, tại nhà [5]

Khuyên bảo bà mẹ 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhàCho trẻ uống thêm dịch Bổ sung thêm kẽm Tiếp tục cho ăn Khi nào đưa trẻđến khám lại ngay

Nguyên tắc 1 Cho trẻ uống thêm dịch(càng nhiều càng tốt nếu trẻ muốn)

* Hướng dẫn bà mẹ:

- Cho bú nhiều hơn và lâu hơn sau mỗi lần bú

- Nếu trẻ bú mẹ hoàn toàn, cho thêm ORS sau bú mẹ

- Nếu trẻ không bú mẹ hoàn toàn, cho trẻ uống một hoặc nhiều loại dung dịchnhư:

ORS, thức ăn lỏng như: nước xúp, nước cơm, nước cháo hoặc nước sạch

- Trẻ vừa được điều trị kết thúc phác đồ B hoặc C

- Trẻ không thể trở lại cơ sở y tế nếu Tiêu chảy nặng hơn

* Hướng dẫn bà mẹ cách pha và cách cho trẻ uống ors Đưa cho bà mẹ 2 gói ors

sử dụng tại nhà

* Hướng dẫn bà mẹ cho uống thêm bao nhiêu nước so với bình thường nướcuống vào

- Trẻ < 2 tuổi : 50 - 100ml sau mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần

- Trẻ ≥ 2 tuổi : 100 - 200ml sau mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần

Hướng dẫn bà mẹ :

- Cho uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng thìa

- Nếu trẻ nôn, ngừng 10 phút sau đó tiếp tục cho uống nhưng chậm hơn

- Tiếp tục cho trẻ uống cho tới khi ngừng tiêu chảy [5]

Nguyên tắc 2 Tiếp tục cho trẻ ăn:

Khẩu phần ăn hàng ngày nên được tiếp tục và tăng dần lên Không được hạn chếtrẻ ăn và không nên pha loãng thức ăn Nên tiếp tục cho trẻ bú mẹ thường xuyên.Phần lớn trẻ tiêu chảy phân nước sẽ thèm ăn trở lại ngay khi được bù đủ nước Tráilại, những trẻ tiêu chảy phân máu thường kém ăn kéo dài hơn cho đến khi bệnh thuyêngiảm Những trẻ này cần được khuyến khích ăn lại chế độ ăn bình thường càng sớmcàng tốt

Cho trẻ ăn đủ chất dinh dưỡng giúp cơ thể tiếp tục tăng trưởng, hồi phục nhanh

CN và chức năng đường ruột, gồm khả năng tiêu hoá và hấp thu các chất dinh dưỡng.Trái lại những trẻ ăn kiêng hoặc thức ăn pha loãng sẽ bị giảm cân, thời gian tiêu chảykéo dài hơn và chức năng đường ruột phục hồi chậm hơn

Sữa: trẻ ở bất kỳ lứa tuổi nào nếu đang bú mẹ cần được khuyến khích nên tiếp tụccho bú nhiều lần hơn và lâu hơn nếu trẻ muốn Trẻ không được bú mẹ nên cho trẻ ănloại sữa trẻ thường dùng, mỗi lần ăn cách nhau 3 giờ, nếu có thể cho uống bằng cốc

Những loại sữa công thức thương mại được quảng cáo cho tiêu chảy thì đắt và khôngcần thiết Không nên sử dụng chúng thường lệ Bất dung nạp sữa có ý nghĩa về mặtlâm sàng là vấn đề hiếm gặp

Trẻ dưới 6 tháng tuổi không được bú mẹ hoàn toàn và phải ăn thêm các loại thức

ăn khác, cần được tăng cường bú mẹ Khi trẻ hồi phục và bú sữa mẹ tăng lên, nhữngthức ăn khác sẽ được giảm xuống (nếu những chất lỏng khác nhiều hơn sữa mẹ, sửdụng ly, không sử dụng bình bú) Điều này có thể thường mất khoảng 1 tuần Nếu cóthể, trẻ nên bú mẹ hoàn toàn

Những loại thức ăn khác, trẻ dưới 6 tháng tuổi không được bú mẹ hoàn toàn vàphải ăn thêm các loại thức ăn khác cần cho ăn ngũ cốc, rau quả, các loại thức ăn khác

và cho thêm sữa Nếu trẻ trên 6 tháng tuổi chưa được cho ăn những thức ăn này, nênsớm bắt đầu cho ăn trong hoặc sau khi ngừng tiêu chảy [5]

Lượng thức ăn của trẻ: khuyến khích trẻ ăn nhiều như trẻ muốn, cách nhau 3 hoặc

4 giờ (6 bữa/ngày) Cho ăn thường xuyên với lượng nhỏ thì tốt hơn vì thức ăn sẽ dễhấp thu hơn so với ăn ít bữa, số lượng nhiều Sau khi tiêu chảy ngừng, tiếp tục chotrẻ ăn thức ăn giàu năng lượng và cung cấp thêm một bữa phụ mỗi ngày trong ít nhấthai tuần Nếu trẻ SDD, bữa ăn phụ nên được tiếp tục cho đến khi trẻ đạt được cânnặng bình thường theo chiều cao [5]

Nguyên tắc 3 Bổ sung kẽm (viên 20 mg kẽm nguyên tố hoặc dạng hỗn dịch, sirup

5 ml chứa 10 mg kẽm)

- Trẻ < 6 tháng: 1/2 viên/ngày trong 14 ngày (10 mg) hoặc 5 ml sirup

- Trẻ ≥ 6 tháng: 1 viên/ngày trong 14 ngày (20 mg) hoặc 10 ml sirup

Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống bổ sung kẽm :

Trẻ nhỏ: Hoà tan viên thuốc với một lượng nhỏ (5ml) sữa mẹ, ORS hoặc nướcsạch vào thìa nhỏ, cho trẻ uống lúc đói

Trẻ lớn: Những viên thuốc có thể nhai hoặc hoà tan trong nước sạch vào mộtthìa nhỏ [5]

* Nhắc bà mẹ phải cho trẻ uống bổ sung kẽm đủ liều 14 ngày

Nguyên tắc 4 Đưa trẻ đến khám ngay khi trẻ có một trong những biểu hiện sau:

- Đi ngoài rất nhiều lần phân lỏng (đi liên tục)

- Nôn tái diễn

- Trở nên rất khát

- Ăn uống kém hoặc bỏ bú

- Trẻ không tốt lên sau 2 ngày điều trị

- Sốt cao hơn

- Có máu trong phân [5]

1.1.5.2 Phác đồ B - Điều trị mất nước với dung dịch ORS[5]

Cho trẻ uống tại cơ sở y tế lượng ORS khuyến cáo trong vòng 4 giờ

Bảng 1.3 Xác định lượng ORS trong 4 giờ đầu tiên (Phác đồ B)

Cho trẻ uống thêm ORS, nếu trẻ đòi uống nhiều hơn chỉ dẫn

Đối với trẻ nhỏ < 6 tháng tuổi không được bú mẹ, nên cho thêm 100-200 ml nướcsôi nguội trong thời gian này Nếu sử dụng ORS chuẩn cũ, còn sử dụng ORS nồng

độ thẩm thấu thấp thì không cần cho uống thêm nước để nguội

Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống ORS

Cho trẻ uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng chén hoặc thìa Nếu trẻ nôn, chờ

10 phút Sau đó tiếp tục cho uống chậm hơn

Tiếp tục cho trẻ bú bất kỳ khi nào trẻ muốn

Sau 4 giờ :

- Đánh giá và phân loại lại tình trạng mất nước của trẻ

- Lựa chọn phác đồ thích hợp để tiếp tục điều trị

- Bắt đầu cho trẻ ăn tại phòng khám [5]

Nếu bà mẹ phải về nhà trước khi kết thúc điều trị :

Hướng dẫn bà mẹ cách pha ORS tại nhà

Hướng dẫn bà mẹ lượng ORS cần cho uống để hoàn tất 4 giờ điều trị tại nhà.Đưa cho bà mẹ số gói ORS để hoàn tất việc bù nước Cũng nên phát thêm ORSnhư đã khuyến nghị trong phác đồ A

Giải thích cho bà mẹ 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà

1 Uống thêm dịch

2 Tiếp tục cho ăn

3 Uống bổ sung kẽm

4 Khi nào đưa trẻ đến khám ngay [5]

Khi điều trị bù nước bằng đường uống thất bại

Với ORS trước đây các dấu hiệu mất nước có thể kéo dài hoặc tái xuất hiện trongliệu pháp bù dịch bằng đường uống khoảng 5% số trẻ Với dung dịch ORS mới nồng

độ thẩm thấu thấp, tỷ lệ thất bại ước tính giảm xuống còn 3% hoặc ít hơn Nhữngnguyên nhân thất bại thường là:

- Tiếp tục mất nhanh chóng một lượng phân

- Lượng ORS uống vào ít do trẻ mệt hoặc li bì

- Nôn thường xuyên và nặng

Cần cho những trẻ này dung dịch ORS qua ống thông dạ dày hoặc truyền tĩnhmạch dung dịch Ringer Lactate (75ml/kg trong 4 giờ) tại bệnh viện Sau khi dấu hiệumất nước được cải thiện, điều trị bằng bù dịch đường uống sẽ thành công [5]

Trong những tình huống này, nên bù dịch bằng truyền tĩnh mạch cho tới khi tiêuchảy giảm, không nên sử dụng ống thông dạ dày [5].

1.1.5.3 Phác đồ C - Điều trị cho bệnh nhân mất nước nặng [5]

Điều trị tốt nhất cho trẻ bị mất nước nặng là nhanh chóng bù dịch qua đường tĩnhmạch, theo phác đồ C Nếu có thể, trẻ nên được nhập viện Những trẻ uống được, dùuống kém, vẫn cần được cho uống dung dịch ORS cho tới khi dịch truyền được tĩnhmạch Ngoài ra, cần bắt đầu cho trẻ uống dung dịch ORS (5ml/kg/giờ) ngay khi cóthể uống được, thường sau khoảng 3 - 4 giờ (trẻ nhỏ) 1 - 2 giờ (trẻ lớn hơn) để bổsung thêm kiềm và kali đã không được cung cấp đủ qua đường tĩnh mạch

Bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch ngay, nếu bệnh nhân có thể uống, cho trẻ uốngORS qua đường miệng cho đến khi truyền tĩnh mạch được thiết lập Truyền 100 ml/kgdung dịch Ringer Lactate* chia ra như sau:

Bảng 1.4 Phác đồ C điều trị mất nước Tuổi Lúc đầu truyền 30 ml/kg

trong

Sau đó truyền 70 ml/kg

trong

Trẻ <12 tháng 1 giờ ** 5 giờTrẻ 12 tháng - 5 tuổi 30 phút 2 giờ 30 phút

* Nếu dung dịch Ringer Lactate không sẵn có, có thể sử dụng dung dịch nước muối sinh lý.

** Truyền thêm một lần nữa nếu mạch rất nhỏ hoặc không bắt được.

Nguồn: Bộ Y Tế [5].

1.1.6 Kháng sinh trong điều trị tiêu chảy

Tất cả những trường hợp nghi ngờ tả có mất nước nặng sẽ phải uống kháng sinh

có hiệu quả với chủng vi khuẩn tả ở trong vùng

Kháng sinh sẽ làm giảm số lượng phân tiêu chảy trong 1 ngày và ngừng tiêu chảytrong vòng 48 giờ và làm giảm giai đoạn bài tiết phân có vi khuẩn tả Liều kháng sinhđầu tiên phải được uống ngay khi bệnh nhân ngừng nôn, thường là 4 đến 6 giờ saukhi bù dịch [5]

Sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy cần đặc biệt lưu ý những điểm sau đây:

- Tuyệt đối không được sử dụng kháng sinh cho những trường hợp tiêu chảy thôngthường, điều này không hiệu quả và có thể gây nguy hiểm

- Trước khi sử dụng kháng sinh luôn cân nhắc đến lợi ích và rủi ro cho người bệnh

- Chỉ sử dụng kháng sinh trong những trường hợp đặc biệt sau:

 Có tiêu chảy phân máu,

 Nghi ngờ tả có mất nước nặng và

 Có xét nghiệm xác định nhiễm gardia duoedenalis, amíp

- Với những trường hợp tiêu chảy phối hợp với những nhiễm khuẩn khác như viêmphổi, viêm đường tiết niệu, cần được điều trị đặc hiệu với những kháng sinh chonhững nhiễm khuẩn kèm theo đó [5]

Erythromycin 1 g (trẻ em 40mg/kg CN), uống 3 ngày.

Doxycyclin 100 mg x 3 viênuống 1 liều (dùng trong trườnghợp vi khuẩn còn nhạy cảm)

Lị trực khuẩn b Ciprofloxacin (uống)

15 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x

3 ngày

Pivecillinam (uống)

20 mg/kg/lần x 4 lần/ngày x 5ngày

Ceftriaxone (tiêm tĩnh mạchhoặc bắp) 50-100 mg/kg x 1lần/ngày x 2-5 ngày

Campylobacter Azithromycin

6-20 mg/kg/ x 1 lần/ngày x 1-5 ngày (uống)

Lị Amíp Metronidazole 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày (uống)

(Nếu bệnh nặng thì dùng trong 10 ngày)Giardia (đơn

bào)

Metronidazole d

5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày (uống)

Lưu ý: a liều uống, nếu không có dạng sirô thì thay bằng thuốc viên với liều tương đương.

b lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị tả týp 01, týp 0139 và lị phân lập được tại địa phương.

c kháng sinh được khuyến cáo tại địa phương cho trẻ trên 2 tuổi nghi tả và có mất nước nặng.

d Tinidazole có thể dùng một lần 50 mg/kg theo đường uống [5].

Nguồn: Bộ Y Tế [5].

Việc lựa chọn kháng sinh cần phải dựa vào độ nhạy cảm của Shigella đối vớikháng sinh vào thời điểm đó và sự sẵn có ở địa phương, cũng như tình trạng của bệnhnhân [5]

1.1.7 Một số yếu tố liên quan đến tiêu chảy

Sữa mẹ: trong 6 tháng đầu đời, trẻ cần được bú mẹ hoàn toàn, có nghĩa là trẻ khoẻmạnh cần được bú sữa mẹ và không phải ăn hoặc uống thêm thứ gì khác như nước,

các loại nước chè, nước hoa quả, nước cháo, sữa động vật hoặc thức ăn nhân tạo, Trẻ được bú mẹ hoàn toàn sẽ ít mắc bệnh tiêu chảy và tỉ lệ tử vong thấp hơn so vớitrẻ không được bú mẹ hoặc không được bú mẹ hoàn toàn Bú mẹ cũng làm giảm nguy

cơ dị ứng sớm, đồng thời cũng tăng sức đề kháng chống lại các bệnh nhiễm trùng,làm giảm các đợt nhiễm trùng khác (ví dụ : viêm phổi) Nên cho trẻ bú mẹ đến khitrẻ được 2 tuổi Cho trẻ bú mẹ càng sớm càng tốt ngay sau sinh mà không cho ăn bất

cứ loại thức ăn nào khác

Thức ăn khác: Thức ăn bổ sung nên cho ăn khi trẻ 6 tháng tuổi Tuy nhiên, có thểcho trẻ ăn thức ăn bổ sung vào bất cứ thời gian nào sau 4 tháng tuổi nếu trẻ phát triểnkém Thực hành ăn dặm tốt bao gồm lựa chọn thức ăn giầu chất dinh dưỡng và chếbiến hợp vệ sinh Lựa chọn thức ăn bổ sung dựa vào chế độ ăn và thực phẩm an toànsẵn có tại địa phương Cùng với sữa mẹ hoặc sữa khác, phải cho trẻ ăn thức ăn nghiềnnhỏ và bổ sung thêm trứng, thịt, cá và hoa quả Những thức ăn khác phải nấu nhừ, córau và cho thêm dầu ăn (5 -10ml/bữa) Thực phẩm dễ nhiễm các tác nhân gây tiêuchảy trong tất cả các khâu từ sản xuất đến chế biến thức ăn bao gồm: nuôi trồng có

sử dụng phân tươi, mua bán nơi công cộng (chợ), chế biến thức ăn tại nhà hoặc quán

ăn và bảo quản thức ăn sau chế biến

Vaccine: Hiện nay có một số loại vaccine có vai trò trong phòng ngừa tiêu chảycấp nặng cụ thể như sau:

- Sởi: tiêm phòng sởi có thể giảm tỷ lệ mắc và mức độ trầm trọng của tiêu chảy

- Rotavirus: đã triển khai ở các nước phát triển cho thấy hiệu quả phòng ngừa tiêuchảy do rotavirus rất tốt Hiện nay, có nhiều dạng chế phẩm vaccin phòng rotavirus(Rotateq, Rotarix…), liều lượng và cách sử dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất vàchương trình tiêm chủng quốc gia

Từ tháng 6 năm 2009, Tổ chức Y tế thế giới đã chính thức khuyến cáo đưa vaccinRotavirus vào trong chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em trên toàn cầu Cuốitháng 5/2012, Việt Nam công bố lần đầu tiên tự sản xuất thành công vaccin phòngbệnh tiêu chảy cho trẻ em - vaccin Rotavin-M1 Đây là một bước tiến nhằm đưa

Ngoài ra còn một số vaccin khác như vaccin lỵ, vaccin E coli đang được nghiêncứu sản xuất và sẽ được đưa vào sử dụng trong tương lai [3], [5].

1.1.8 Tình hình tiêu chảy cấp trên thế giới

Bệnh tiêu chảy cấp là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi Mỗitiêu chảy năm tử vong cho khoảng 760 000 trẻ em dưới 5 tuổi Trên toàn cầu, cókhoảng 1,7 tỷ trường hợp tiêu chảy mỗi năm [68] Mỗi năm ước tính có 2,5 tỷ trườnghợp tiêu chảy xảy ra ở trẻ < 5 tuổi Hơn một nửa trong số này là ở châu Phi và Nam

Á Trẻ nhỏ rất dễ mắc bệnh, tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy khoảng 0,5-2 đợt mỗi năm ởmột trẻ nhỏ hơn 3 tuổi ở châu Âu Tỉ lệ này cao nhất trong hai năm đầu tiên của cuộcsống và giảm dần khi trẻ lớn lên [43], [59], [29]

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ hiện mắc của tiêu chảy

Nguồn: UNICEF, WHO [59]

1.1.9 Tình hình tiêu chảy tại Việt Nam

Ở nước ta theo UNICEF thống kê năm 2010 10% trẻ em Việt Nam tử vong donguyên nhân tiêu chảy; 7% trẻ mắc tiêu chảy chỉ trong 2 tuần [24]

Tại miền Nam, theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Tuyết và cộng sự tại Bệnhviện Nhi đồng 2 năm 2005, tiêu chảy cấp xảy ra ở nam nhiều hơn nữ, đa số dưới 4tuổi, và bệnh thường xảy ra vào mùa lễ hội, từ 2 tháng cuối năm trước qua tháng đầunăm sau Điều trị có hiệu quả cao, ít biến chứng và đặc biệt không có tử vong Tuynhiên, tỉ lệ sử dụng kháng sinh chưa đúng chỉ định còn cao Thời gian nằm viện trungbình là 4,9 ± 3 ngày, và có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian nằm việndài ngày với sử dụng kháng sinh, truyền dịch, viêm phế quản phổi kèm theo, mấtnước, và hạ kali máu [23]

Nghiên cứu của Đỗ Quang Thành tại tỉnh Tiền Giang năm 2010 cho thấy tỉ lệ trẻmắc tiêu chảy ở trẻ em < 5 tuổi là 34,08% trong 1 năm, trong số đó chỉ có 11,83% trẻ

có bị những đợt tiêu chảy kéo dài; tỉ lệ tiêu chảy ở trẻ nam là 52,65% và ở trẻ nữ là47,35%; nhóm trẻ < 2 tuổi mắc tiêu chảy chiếm 43,67%, 83% trẻ mắc tiêu chảy không

bị SDD [17]

Tại miền Bắc, nghiên cứu của Nguyễn Vũ Trung và cộng sự tại Hà Nội năm 2006cho thấy có 40,9% trẻ bị tiêu chảy ≤ 1 tuổi và 71,0% là ≤ 2 tuổi Trẻ nhập viện cótriệu chứng sốt chiếm 43,6%, nôn (53,8%), và mất nước (82,6%) Phân nước chiếm

ưu thế với tỉ lệ 66,4%, tiếp theo là phân nhầy (21,0%) Trung bình mỗi ngày cókhoảng 7 đợt đi tiêu [49]

Tại miền Trung, nghiên cứu của Phan Thị Bích Ngọc và cộng sự tại Quảng Ngãinăm 2007 cho thấy tỉ lệ hiện mắc tiêu chảy của trẻ em dưới 5 tuổi là 33,71%; tỉ lệ tiêuchảy ở trẻ nam là 35,80% và ở trẻ nữ là 31,61%; nhóm trẻ dưới 12 tháng tuổi có tỉ lệhiện mắc tiêu chảy cao nhất chiếm 70,97%, tỉ lệ trẻ mắc tiêu chảy không bị SDD là25,98%, ở trẻ SDD là 65,22% [13]

Nghiên cứu của Trần Phan Quốc Bảo và cộng sự tại Huế năm 2011 khảo sát trên

413 trẻ trong 2 tuần thấy có 12,8% trẻ dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy trong số đó nhóm trẻ

< 2 tuổi mắc tiêu chảy chiếm tỉ lệ cao hơn [2]

1.2 Thừa cân béo phì ở trẻ em

1.2.1 Định nghĩa thừa cân béo phì

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Thừa cân béo phì là tình trạng tích tụ mỡ bấtthường hoặc quá mức trong cơ thể có khả năng gây ảnh hưởng sức khỏe [71]

1.2.2 Cách xác định tình trạng thừa cân béo phì

Sự phát triển cơ thể trẻ thay đổi theo tuổi, cơ thể của chúng phải trải qua một sốthay đổi sinh lý khi chúng lớn lên Vì vậy, không thể áp dụng một chuẩn chung đểđánh giá tình trạng TCBP cho mọi lứa tuổi [58], [47], [70] WHO chia 2 nhóm tuổi

để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em: dưới 5 tuổi, từ 5-19 tuổi [70]

Hai chỉ số thường dùng nhất để đánh giá tình trạng TCBP của trẻ là chỉ số cânnặng/chiều cao (CN/CC) và chỉ số khối cơ thể (BMI) theo tuổi và giới [66], [70].BMI là một chỉ số đơn giản của CN theo chiều cao thường được sử dụng để phânloại thừa cân và BP

BMI được tính theo công thức sau [71]:

BMI= CN (kg)

CC2 (m2)BMI không đo lượng mỡ cơ thể trực tiếp, nhưng nghiên cứu đã chỉ ra rằng chỉ sốBMI tương quan với các biện pháp đo lường trực tiếp lượng mỡ trong cơ thể ví dụnhư đo nếp gấp da dày, trở kháng điện sinh học, hấp thu năng lượng kép của tia X vàmột số biện pháp khác BMI có thể được coi là một thay thế cho các biện pháp đolường trực tiếp lượng mỡ của cơ thể [35]

1.2.3 Đánh giá mức độ thừa cân béo phì

1.2.3.1 Xác định tình trạng thừa cân béo phì ở trẻ dưới 5 tuổi

Xác định tình trạng TCBP theo chỉ số CN/CC: Theo WHO, tình trạng TCBP của

trẻ được tính theo chỉ số CN/CC nếu vượt quá +2 SD là thừa cân, nếu vượt quá +3

dưỡng Xác định tình trạng TCBP theo chỉ số BMI theo tuổi và giới: Theo WHO,

tình trạng TCBP của trẻ được tính theo chỉ số BMI theo tuổi và giới nếu vượt quá +1

SD là nguy cơ thừa cân, nếu vượt quá +2 SD là thừa cân, vượt quá +3 là BP Ở trẻ

em do sự phát triển của trẻ có khác biệt giữa hai giới nam và nữ nên BMI được lập

riêng thành hai bảng theo tuổi và giới nam, tuổi và giới nữ [64].

Bảng 1.6 Thừa cân béo phì dựa vào BMI theo tuổi và giới

Cân phải được đặt trên mặt phẳng và ổn định

Đảm bảo nguyên tắc khi cân đo:

Trẻ < 2 tuổi sử dụng cân nằm, ≥ 2 tuổi sử dụng cân đứng

Khi cân: trẻ mặc áo quần gọn nhẹ, tháo bỏ giày, dép Đặt trẻ nằm hoặc trẻ đượcđứng ở giữa bàn cân trọng lượng phân bố đều trên cân Khi đứng lên cân, bàn chânphải nằm gọn trong mặt cân, 2 gót chạm nhau, không che lấp của sổ màn hiển thị.Kết quả cân được ghi với 1 số lẻ [25]

1.2.4.2 Cách đo chiều cao

Trẻ < 2 tuổi đo chiều dài, tháo bỏ giầy dép, quần áo hay thứ gì có thể làm ảnhhưởng đến việc đo chiều dài, đặt trẻ nằm thẳng trên ván của thước đo, hướng mắt củatrẻ vuông góc với mặt thước Có 2 người đo, người trợ giúp: hay tay duỗi tự do áphai tai để giữ trẻ nhìn thẳng, đầu trạm đế thước Người đo: một tay để vào gối hoặc

cổ chân để giữ cho thẳng, một tay áp thanh chạy vào bàn chân trẻ Lưu ý giữ bàn chânthẳng đứng và áp sát với thanh chạy trên mặt thước

Đối với trẻ ≥ 2 tuổi đo chiều cao, đặt thước đo trên mặt phẳng cứng, tựa vàotường, bàn, cây hay cầu thang, … Cần đảm bảo là thước đứng vững, vuông góc vớimặt đất nằm ngang Tháo bỏ giầy dép, cặp tóc hay thứ gì trên đầu làm ảnh hưởng đếnviệc đo CC

Đối tượng đứng: dựa lưng vào thước, bàn chân ở giữa thước - gót chân, bắp chân,mông, vai và đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước - mắt nhìn thẳng vào phíatrước theo đường nằm ngang - hai tay bỏ thõng hai bên mình

Người trợ giúp: Tay trái giữ gối, ép gối chụm lại, tay phải giữ cổ chân sao cho gótchân ép sát vào đế thước

Người đo chính: Tay trái giữ cằm sao cho đầu thẳng và áp sát vào mặt thước - Tayphải ép mặt thanh trượt vào sát đầu -Khi vị trí của trẻ đã chính xác, đọc số đo chínhxác đến 0,1 cm Bỏ thanh trượt trên đầu trẻ ra, bỏ tay trái khỏi cằm trẻ và giúp trẻ rakhỏi thước

Người trợ giúp: Ghi ngay kết quả vào và cho người đo xem Nếu người trợ giúpkhôn qua huấn luyện, người đo sẽ phải ghi kết quả

Người đo: Kiểm tra kết quả đo được ghi trong phiếu có chính xác không Hướngdẫn người trợ giúp sửa chữa lại nếu có nhầm lẫn khi ghi [25]

1.2.4.3 Cách đo vòng cánh tay

Vòng đo thường dùng nhất là vòng đo cánh tay trái, tư thế bỏ thõng tự nhiên.Dùng thước mềm, không chun giãn với độ chính xác 0,1cm Vòng đo đi qua điểmgiữa cánh tay tính từ mỏm cùng xương vai đến mỏm trên lồi cầu xương cánh tay Dovòng này ít thay đổi ở trẻ từ 12-60 tháng cho nên không đòi hỏi biết tuổi chính xác ởlứa tuổi này

Xác định điểm giữa cánh tay, trước hết cần xác định mỏm cùng vai, sau đó gậpkhuỷu tay vuông góc, xác định mỏm trên lồi cầu xương cánh tay Đặt vị trí số 0 củathước đo vào mỏm cùng xương vai, kéo thẳng thước đo đến mỏm trên lồi cầu xươngcánh tay, đánh dấu điểm giữa cánh tay

Duỗi thẳng cánh tay của trẻ, vòng thước đo quanh điểm giữa cánh tay, mặt số củathước đo hướng lên trên, áp sát thước đo vào cánh tay của trẻ, đảm bảo sao cho thước

Đọc kết quả và ghi kết quả chính xác tới 0.1 cm [4].

1.3 Tiêu chảy ở bệnh nhân TCBP

1.3.1 Mối liên quan giữa bệnh nhiễm trùng và TCBP

Nghiên cứu tổng hợp của Bechard LJ và cộng sự công bố năm 2013 về 28 nghiêncứu cho thấy có 2 báo cáo dựa trên 8 nghiên cứu trẻ TCBP có khả năng mắc bệnhnhiễm trùng cao hơn ở trẻ khác, có 5 báo cáo/11 nghiên cứu trẻ TCBP có thời giannằm viện dài hơn [32]

Cũng công bố cùng năm 2013 nghiên cứu của Petch Wacharasint và cộng sự vềTCBP ảnh hưởng lên tính nhạy cảm, kết quả điều trị và quá trình đáp ứng viêm ở cácbệnh nhân nhiễm trùng nặng cho thấy: bệnh nhân TCBP có tỉ lệ tử vong lúc 28 ngày

và rối loạn chức năng các cơ quan thấp hơn bệnh nhân có BMI < 25 kg/m2 có cùngmức độ nặng của nhiễm trùng (p = 0,02); và lượng dịch truyền sử dụng cho bệnh nhânTCBP ít hơn so với bệnh nhân BMI < 25 kg/m2(p < 0,01) [61]

Bệnh béo phì đã được chứng minh có liên quan với sự thay đổi chức năng miễndịch từ những năm 1990 (Nieman và cộng sự 1996, 1999, Tanaka và cộng sự 1993).Nieman và cộng sự đã báo cáo có sự giảm tăng sinh tế bào lympho đáp ứng với khángnguyên ở phụ nữ béo phì (Nieman và cộng sự, 1996, 1999) Chức năng tế bào lympho

T và lympho B bị suy giảm có thể góp phần tạo nên sự nhạy cảm hơn của các đốitượng béo phì với tình trạng nhiễm trùng Sự suy giảm tế bào lympho T có suy giảm

có thể liên quan với sự tăng tiết adipokine tiền viêm như TNF-alpha (Tanaka và cộng

sự, 1993, 2001)

Một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng trẻ béo phì sẽ giảm sự hình thành khángthể trong đáp ứng với tiêm chủng Phản ứng kém với vaccine viêm gan B đã đượcbáo cáo trong nghiên cứu của Weber và cộng sự năm 1985, 1986 Giảm kháng thểuốn ván được báo cáo trong nghiên cứu của Eliakim và cộng sự năm 2006.

Trong một nghiên cứu khác của Sheridan và cộng sự năm 2012, béo phì có thểgóp phần vào giảm đáp ứng miễn dịch kém với tiêm chủng cúm ở thời điểm 12 thángsau khi chủng ngừa, mặc dù có mối liên quan thuận giữa BMI với kháng thể ở thờiđiểm một tháng (BMI càng cao kháng thể tạo thành càng nhiều) Tác giả cũng đưa rakết luận sau khi chủng ngừa cúm, BMI cao có liên quan với sự suy giảm kháng thểIgG [44]

1.3.2 Mối liên quan giữa TCBP và các triệu chứng dạ dày ruột

Nghiên cứu của Delgado-Aros S và cộng sự nghiên cứu trên 2660 người năm

2008 trong đó có tỉ lệ béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) là 23% cho thấy: có mối liên quangiữa BMI và nôn ói thường xuyên (p = 0.02), đau bụng trên (p = 0.03), tăng huyết áp(p = 0.002) và tiêu chảy (p = 0.01) Tỷ lệ đau bụng dưới thường xuyên, buồn nôn vàtáo bón tăng ở người béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) so với người bình thường; tuy nhiên,không có sự liên quan giữa BMI và các triệu chứng này [37]

Một số công trình nghiên cứu khác đánh giá mối liên hệ giữa béo phì và triệuchứng tại dạ dày ruột từ năm 2002 – 2006 ở các tác giả Âu Mỹ cũng đưa ra kết quả

là có mối liên hệ giữa béo phì và triệu chứng rối loạn dạ dày ruột cấp như tiêu chảy,đầy hơi, táo bón, đau bụng trên, đau bụng dưới, buồn nôn, và các dấu hiệu dạ dàyruột khác

Dưới đây là thống kê của một số công trình nghiên cứu:

Bảng 1.7 Các nghiên cứu đánh giá mối liên hệ giữa béo phì và triệu chứng dạ dày ruột.

Bụng dưới/ IBS Bụng trên/ Khó tiêu

bụng dưới

Táo bón

Tiêu

Đau bụng trên

Đầy hơi

Buồn nôn

Khônglàm

Khônglàm

+ Không

làm

Khônglàm

KhônglàmSvedberg P,

et al 2002

Khônglàm

Khônglàm

Khônglàm

- Không

làm

Khônglàm

KhônglàmAro P,

Nguồn: Eslick GD (2011), "Gastrointestinal symptoms and obesity: a meta-analysis" [40].

Tác giả Eslick GD, từ Trung tâm Nghiên cứu Whiteley-Martin, Đại học Sydney,Bệnh viện Nepean, Penrith, New South Wales, Australia đã thực hiện phân tích thôngtin từ 21 nghiên cứu bao gồm dữ liệu từ 77.538 cá nhân và tìm thấy mối liên hệ đáng

kể giữa các triệu chứng sau đây và tăng BMI:

Đau bụng trên (tỉ số chênh (OR), 2,65, khoảng tin cậy 95% (CI), 1,23 - 5,72);Trào ngược dạ dày thực quản (OR, 1,89, 95% CI, 1,70 - 2,09);

Tiêu chảy (OR, 1,45, 95% CI, 1,26 - 1,64);

Đau ngực / ợ nóng (OR, 1,74, 95% CI, 1,49 - 2,04);

Nôn mửa (OR, 1,76, 95% CI, 1,28 - 2,41);

Buồn nôn (OR, 1.33; 95% CI, 1.01 - 1.74);

Không kiểm soát đi tiêu (OR, 1,32, 95% CI, 1,03 - 1,71) [40]

Hình 1.1 Sự thay đổi trong chuyển động dạ dày-ruột gặp ở bệnh béo phì.

Nguồn: Mazen AM, Shanthi S (2013), "Effect of high fat-diet and obesity on gastrointestinal motility" [48].

Các nghiên cứu khác như nghiên cứu của You S và cộng sự năm 2011, Aros S và cộng sự năm 2004 và 2008 cũng chỉ ra rằng tỷ lệ tiêu chảy gia tăng ở bệnh

nhân béo phì [37], [38], [72] Một số nghiên cứu đánh giá sự thay đổi chức năng cảmgiác và vận động của đại tràng kết hợp với chứng béo phì cho thấy những bệnh nhânbéo phì thường có ngưỡng đau cao hơn và giảm tuân thủ điều trị do sự gia tăng áplực trong ruột già Những người béo phì cũng có thời gian vận chuyển thức ăn ngắnhơn trong ruột già khi được đo bằng scintigraphy Thời gian vận chuyển ngắn hơn cóthể là một lời giải thích cho sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy giữa các bệnh nhânbéo phì [37], [38], [48] Nghiên cứu của Delgado-Aros S và cộng sự năm 2008 trên

165 người tham gia cũng cho thấy, tốc độ vận chuyển thức ăn qua đại tràng nhanhhơn khi BMI > 30 kg/m2 (p = 0.003 không điều chỉnh, p = 0.08 được điều chỉnh chogiới tính) Và tốc độ vận chuyển thức ăn qua đại tràng được gia tăng đặc biệt ở phụ

nữ có BMI > 30 kg/m2 Tuy nhiên tác giả nhận định điểm hạn chế của nghiên cứu làchỉ nghiên cứu trên cỡ mẫu nhỏ nên chưa thật sự có ý nghĩa thống kê [37]

Các nghiên cứu dựa trên dân số từ Mỹ và Úc đã đánh giá các triệu chứng gợi ýrối loạn chức năng dạ dày ruột và đưa ra kết luận có sự gia tăng tần suất đau bụng vàtiêu chảy ở những người thừa cân và béo phì Tuy nhiên, rất khó để làm sáng tỏ xemliệu tần số các triệu chứng tăng lên ở các đối tượng có BMI cao có liên quan đếntrường hợp nào trong các trường hợp sau đây

1 Chỉ béo phì (tiêu chảy và đau bụng liên quan đến thay đổi cảm giác hoặc chứcnăng vận động của ruột)

2 Chịu ảnh hưởng của các yếu tố môi trường, như ăn nhiều thức ăn có hàm lượngcarbohydrate và hàm lượng chất béo cao có thể gây tiêu chảy

3 Tác dụng của thuốc điều trị bệnh kèm theo, chẳng hạn như chất ức chế lipasehoặc metformin

4 Ảnh hưởng của bệnh kèm, ví dụ như bệnh sỏi mật hoặc đau thứ phát ở ruột dobệnh lý xơ vữa động mạch liên quan đến tình trạng béo phì [37]

Eslick thuộc trung tâm Nghiên cứu Whiteley-Martin, Đại học Sydney, Bệnh việnNepean, Penrith, New South Wales, Australia sau khi thực hiện phân tích thông tin

từ 21 nghiên cứu bao gồm dữ liệu từ 77.538 cá nhân và tìm thấy mối liên hệ đáng kểgiữa các triệu chứng dạ dày ruột và tăng BMI đã đưa ra những giải thích có thể cho

một số triệu chứng dạ dày ruột ở những người TCBP Ví dụ, đau vùng bụng trên ởnhững bệnh nhân này có thể liên quan đến sự căng dạ dày sau khi ăn hoặc trì hoãn sựlàm trống dạ dày và tiêu chảy có thể liên quan đến việc tăng lượng thức ăn dẫn đếngia tăng áp lực thẩm thấu và độ cứng của phân giảm Bệnh nhân trào ngược dạ dàythực quản cũng có thể có các yếu tố gây nhiễu như thoát vị hoành và cần phải đánhgiá nội soi thêm Eslick cũng đưa ra điểm mạnh của phân tích là cỡ mẫu của nghiêncứu lớn Điều này cung cấp sức mạnh thống kê cần thiết để phát hiện sự khác biệtgiữa các nhóm BMI Tuy vậy, ông cũng thừa nhận những hạn chế về nghiên cứu,chẳng hạn như sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu về bệnh trào ngược dạ dàythực quản và thiếu dữ liệu về tuổi trung bình và tỷ lệ phần trăm nam giới từ một sốnghiên cứu Bên cạnh đó ông còn lưu ý thêm các nghiên cứu sâu hơn về lĩnh vực nàyvẫn còn cần thiết Eslick kết luận: "Những phát hiện trong nghiên cứu phân tích vềlĩnh vực này có thể có ý nghĩa đối với thực hành lâm sàng, đặc biệt là đối với việcphát triển hướng dẫn trong tương lai cho việc quản lý và hiểu biết về rối loạn GI trong

số những người béo phì" [40], [46]

1.3.4 Những nghiên cứu gần đây về tiêu chảy trên đối tượng TCBP

Một số nghiên cứu gần đây cũng cho thấy: tỉ lệ tiêu chảy cao hơn ở những bệnhnhân BP khi so sánh với nhóm chứng có trọng lượng bình thường Một nghiên cứuđiều tra dân số ở Rochester trên 2.660 người cho thấy rằng tỉ lệ tiêu chảy ở nhữngngười BP là 30% so với 17% nhóm chứng có trọng lượng bình thường (OR = 2,7(95% CI 1,1-6,8)) Nghiên cứu tương tự đã được lặp lại ở Úc và New Zealand Tỉ lệcao hơn của tiêu chảy có thể là do những thay đổi trong acid mật, dẫn đến tiêu chảy

do acid mật, do tăng nhu động đại tràng và, hoặc do thẩm thấu BP cũng liên quanvới mức tăng calprotectin trong phân (một marker của viêm ruột) Một số loại thuốcđược sử dụng cho các bệnh nhân bị BP như metformin cho tiểu đường týp 2 hoặc hộichứng buồng trứng đa nang cũng có thể gây ra tiêu chảy [28]

Thống kê Sumon KD và cộng sự tại Bangladesh từ năm 2000 đến năm 2011 chothấy tỉ lệ TCBP tăng lên đáng kể ở cả thành thị (3-7%;p <0,001) và (1-6%; p <0,001)nông thôn ở khu vực trong giai đoạn nghiên cứu Sốt chiếm 3% trường hợp tiêu chảy

ở thành thị và 17% ở nông thôn, nôn ói 66% - 73%,tiêu phân lỏng 79% - 95%, tiêuchảy có mất nước hoặc mất nước nặng 45% - 74%, số trường hợp phải bù dịch tĩnhmạch 22% - 39% và số trường hợp phải nằm viện >1 ngày là 23% - 35% [55]

Từ một vài công trình nghiên cứu nêu trên cho thấy: hiện nay, đã có nhiều nghiêncứu về mối liên quan giữa TCBP và các bệnh lý nhiễm trùng trong đó có tiêu chảycấp Dù kết quả thu được từ các nghiên cứu chưa có sự tương đồng Nhưng có thểthấy rằng mối liên quan này ngày càng được đi sâu phân tích kỹ càng hơn

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số mục tiêu

Tất cả các bệnh nhi TCBP bị tiêu chảy cấp từ 1 tháng đến ≤ 5 tuổi tại Khoa TiêuHóa - Bệnh Viện Nhi Đồng 1

2.1.2 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhi TCBP bị tiêu chảy cấp từ 1 tháng - ≤ 5 tuổi nằm viện tại Khoa Tiêu Hóa

- Bệnh Viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 9/ 2016 – tháng 5/ 2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt ca

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/ 2016 đến tháng 5/ 2017

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Tiêu Hóa– Bệnh Viện Nhi Đồng 1

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng vào nghiên cứu

 Tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu:

1 Trẻ có độ tuổi từ 1 tháng - ≤ 5 tuổi

2 TCBP: BMI theo tuổi sau 3 ngày điều trị tại bệnh viện hoặc khi ra viện(sau mất nước nếu trẻ có tình trạng mất nước) ≥+2 SD

3 Tiêu chảy ≥ 3 lần/ ngày và nhập viện trước 7 ngày bệnh

4 Cha mẹ trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại ra:

1 Tiền căn có tiêu chảy thứ phát (sau cắt ruột, viêm ruột mãn, giãn bạch mạchruột…)

2 Tiêu chảy < 24 giờ (nghi ngộ độc thức ăn)

3 Trẻ nằm bệnh viện rất ngắn (< 24h), không ghi nhận đủ các đặc điểm tiêuchảy, nhân trắc, và diễn tiến

2.2.4 Cỡ mẫu, cách chọn mẫu và thực hiện thu thập biến số cho nghiên cứu

Cỡ mẫu: lấy trọnCác bước thu thập biến số:

Bước 1 Mẫu chọn vào ban đầu, lấy mẫu tất cả các trẻ từ 1 tháng - ≤ 5 tuổi nhập

viện vì tiêu chảy cấp có BMI/T > +1SD

Bước 2 Thực hiện tìm hiểu các biến số trên các trẻ này dựa theo

- Phiếu điều tra

- Nghiên cứu hồ sơ bệnh án

- Thăm khám lâm sàng

- Theo dõi kết quả cận lâm sàng

Bước 3 Sau khi đã thoát khỏi tình trạng mất nước cân lại trẻ Đánh giá lại chính

xác nếu trẻ có BMI/T ≥ +2SD thì tiếp tục nghiên cứu; nếu không thuộc nhóm nàyloại ra khỏi nghiên cứu

Bước 4 Mô tả các biến số liên quan tới diễn tiến trong quá trình điều trị.

Các biến số thu thập được sẽ được tập hợp lại thành bảng và thực hiện thống kêbằng các phần mềm chuyên dụng để cho ra kết quả nghiên cứu cụ thể

Lưu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu

hoặc khi trẻ ra viện (nếu <3 ngày)

3 ngày sau

Có tiêu chuẩn loại trừ

KhôngLoại ra khỏinghiên cứu Mục tiêu 3 Mô tả các thông tin điều trị, bổ sungcác kết quả cận lâm sàng

Có

Lấy tất cả các trẻ từ 1 tháng - ≤ 5 tuổi, nhập viện vì tiêu

chảy có BMI/T hoặc CN/T > +1SD

Thu thập tin về dịch tễ, nhân trắc,lâm sàng, và cận lâm sàng

Cân lại trẻ + đánh giá lại chính xác BMI có ≥ +2SD

Kết thúc thu thập số liệu trên mẫu

Mục tiêu 1,2

Loại ra khỏinghiên cứu

2.2.5 Sai lệch và kiểm soát sai lệch

Kiểm soát sai lệch chọn lựa:

Trong quá trình nghiên cứu sai lệch chọn lựa có thể xảy ra do không chọn đúngđối tượng nghiên cứu hoặc người nuôi dưỡng trẻ không có mặt lúc thu thập số liệu.Hạn chế sai lệch bằng cách đặt ra tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu rõ ràng cho cảtrẻ và phụ huynh trẻ Và tiến hành chọn mẫu theo đúng tiêu chí đưa vào

Đối với trường hợp người nuôi dưỡng trẻ không có mặt sẽ thực hiện phỏng vấntheo phiếu điều tra vào buổi khác

Kiểm soát sai lệch thông tin

Trong quá trình thu thập số liệu, sai lệch thông tin có thể xảy ra do sai lệch về đolường trong CN, CC và sai lệch do ghi nhận triệu chứng không chính xác

Hạn chế sai lệch bằng cách chỉ sử dụng một cân/ một thước đo trong tất cả các lầncân đo trẻ Hiệu chỉnh cân và thước đo trước khi cân đo Thực hiện cân đo trẻ theođúng hướng dẫn trong phần tổng quan

Hạn chế sai lệch do ghi nhận bằng cách định nghĩa các biến số rõ ràng, các câuhỏi trong phiếu điều tra phải ngắn gọn, dễ hiểu

Kiểm soát sai lệch hồi tưởng/ nhớ lại

Khi thu thập thông tin về tiền căn của trẻ có thể gặp sai lệch hồi tưởng nhớ lại donhớ lại không đúng

Đối với các sai lệch do đo lường, các sai lệch hồi tưởng/ nhớ lại: giảm thiểu bằngcách chủ yếu hỏi các câu hỏi liên quan đến quá khứ gần hoặc các thói quen của trẻ đểđối tượng được điều tra có thể dễ dàng nhớ lại

Các câu hỏi về quá khứ xa, có thể hỏi thêm người thân khác ví dụ như các câu hỏi

về tiền căn tiêu chảy trước đây, hoặc tiền căn uống vacxin ngừa Rotavirus đối với cáctrẻ > 2 tuổi Đối với việc uống vắc-xin ngừa tiêu chảy có thể kiểm tra phiếu chủngngừa

2.2.6 Định nghĩa các biến số và các tiêu chuẩn áp dụng

2.2.6.1 Định nghĩa các biến số

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

Tên biến số Loại biến

Định nghĩa – Đơn vị

tính Đặc điểm dịch tễ học

Giới tính Nhị giá Tỉ lệ Nam - nữ

Tuổi Định lượng Trung bình Tháng

và/hoặc mẹ trẻ Nhị giá Tỉ lệ Có / không

Đặc điểm tiền căn

Tiền căn bị tiêu chảy

Định lượng Trung bình LầnNhị giá Tỉ lệ Có / khôngTiền căn uống vaccine

ngừa rotavirus Nhị giá Tỉ lệ Có / không

Cân nặng theo chiềucao/chiều dài (WH/WL)

Định lượng Trung bình SD

Định tính Tỉ lệ

+1 SD - <+2 SD+2 SD - <+3 SD+≥ 3 SD

Chiều cao/chiều dài theotuổi (HA/LA)

Định lượng Trung bình SD

Định tính Tỉ lệ

<-1 SD-1 SD - <+1 SD+≥ 1 SD

Vòng đầu (HC)

Định lượng Trung bình SD

Định tính Tỉ lệ

-1 SD - <+1 SD+1 SD - <+2 SD+≥ 2 SD

Vòng cánh tay (AC)

Định lượng Trung bình SD

Định tính Tỉ lệ

0 SD - <+2 SD+2 SD - <+3 SD+≥ 3 SD

Phần triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tiêu chảy

Sốt Nhị giá Tỉ lệ Có / khôngNôn ói Nhị giá Tỉ lệ Có / khôngĐau bụng Nhị giá Tỉ lệ Có / khôngTiêu phân đàm máu Nhị giá Tỉ lệ Có / không

Tiêu phân lỏng nhiềuđàm, không máu Nhị giá Tỉ lệ Có / không

Số lần tiêu chảy(lần/ngày) Định lượng Trung bình Lần/ ngàyKích thích, quấy khóc Nhị giá Tỉ lệ Có / khôngMắt trũng Nhị giá Tỉ lệ Có / khôngUống háo hức Nhị giá Tỉ lệ Có / khôngNếp véo da mất chậm Nhị giá Tỉ lệ Có / không

Có biến chứng bệnh Nhị giá Tỉ lệ Có / không

Có mất nước Nhị giá Tỉ lệ Có / khôngMất nước nặng Nhị giá Tỉ lệ Có / không

Có bệnh đi kèm Nhị giá Tỉ lệ Có / khôngThời gian bị bệnh ở nhà Định lượng Trung bình ngày

Thiếu máu

Định lượng Trung bình g/ dL

Định tính Tỉ lệ Thiếu máu/ Không thiếu

máu

Phần diễn tiến và điều trị

Uống ORS Nhị giá Tỉ lệ Có / khôngKháng sinh Định tính Tỉ lệ Uống