Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờ đầu theo hướng dẫn “chiến dịch hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh việnChợ Rẫy trong 6 giờ đầu.. Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị

-oOo -NGUYỄN THỊ HOÀNG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN TRONG 6 GIỜ ĐẦU THEO HƯỚNG DẪN “CHIẾN DỊCH

HỒI SỨC NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG

VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN”

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

-oOo -NGUYỄN THỊ HOÀNG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN TRONG 6 GIỜ ĐẦU THEO HƯỚNG DẪN “CHIẾN DỊCH

HỒI SỨC NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tp Hồ Chí Minh, ngày 02 tháng 08 năm 2016

Người cam đoan

Nguyễn Thị Hoàng Anh

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG: 3

1.2 DỊCH TỄ HỌC – NGUYÊN NHÂN: 4

1.3 SINH LÝ BỆNH: 6

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: 10

1.5 THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG: 11

1.6 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: 14

1.7 CHƯƠNG TRÌNH TOÀN CẦU VỀ HỒI SỨC NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: 31

3.2 Tỷ lệ đạt mục tiêu sau 6 giờ đầu theo hướng dẫn lâm sàng SSC-2012 của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: 41

3.2.1 Mục tiêu sau 3 giờ: 41

3.2.2 Mục tiêu sau 6 giờ: 42

3.2.3 Các mục tiêu khác: 43

3.3 Kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: 53

4.2 Tỷ lệ đạt mục tiêu sau 6 giờ đầu theo hướng dẫn lâm sàng SSC-2012 của các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: 63

4.2.1 Mục tiêu sau 3 giờ: 63

4.2.2 Mục tiêu sau 6 giờ: 65

4.2.3 Các mục tiêu khác: 68

4.3 Kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn: 70

4.4 Hạn chế của đề tài: 75

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bảng câu hỏi nghiên cứu

Phụ lục 2: Thang điểm APACHE II

Phụ lục 3: Thang điểm SOFA

Phụ lục 4: Thang điểm MEDS

Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân

TIẾNG ANH

ACCP American College of Chest Physians

APACHE II Acute Physiology and Chronic

Health Evaluation II

aPTT activated partial thromboplastin time

ARDS Acute respiratory distress syndrome

ATS American Thoracic Society

Bilirubin TP, TT, GT

BUN Blood urea nitrogen

CRP C- Reactive Protein

CVP Central venous pressure

ESICM European Society of Intensive Care

ICU Intensive Care Unit

INR International normalized ratio

MEDS Mortality in Emergency Department Sepsis

MODS Multiple Organ Dysfunction Score

Hội Lồng Ngực Hoa KỳThang điểm Lượng giá Bệnh Cấp tính

và Mạn tính IIThời gian thromboplastin hoạt hóatừng phần

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấpHội Lồng Ngực Hoa Kỳ

Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp

Áp lực tĩnh mạch trung tâmHội Hồi sức Tích cực Châu Âu

OR Odds ratio

PaO2 Arterial oxygen partial pressure

PaCO2 Arterial cacbon dioxide partial pressure

PEEP Positive end-expiratory pressure

PiCCO pulse-indicated continuous cardiac output

PT Prothrombin time

SCCM Society of Critical Care Medicine

ScvO2 Saturation of central venous oxygen

SGOT Aspart transaminase - AST

SGPT Alanin transaminase – ALT

SIS Surgical Infection Society

SOFA Sequential Organ Failure Assessment

SSC Surviving Sepsis Campaign

Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm

Hội Nhiễm khuẩn Phẫu thuậtThang điểm Rối loạn Chức năng Cơquan theo Thời gian

Chương trình Hồi sức Nhiễm khuẩnhuyết nặng và Sốc nhiễm khuẩn

DANH MỤC BẢNG

Trang Bảng 1-1 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 19

Bảng 1-2 So sánh những nghiên cứu gần đây 22

Bảng 2-3 Định nghĩa biến 26

Bảng 2-4 Định nghĩa biến 26

Bảng 2-5 Định nghĩa biến 28

Bảng 3-6 Đặc điểm dân số 31

Bảng 3-7 Thời gian điều trị 33

Bảng 3-8 Tình trạng bệnh lý 35

Bảng 3-9 Thành phần thuốc vận mạch 37

Bảng 3-10 Các xét nghiệm huyết học 38

Bảng 3-11 Đặc điểm của kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 39

Bảng 3-12 Đặc điểm của kết quả khí máu động mạch: 40

Bảng 3-13 Đặc điểm cấy máu trong thời gian nằm bệnh viện: 40

Bảng 3-14 Mục tiêu sau 3 giờ: 41

Bảng 3-15 Mục tiêu sau 6 giờ 42

Bảng 3-16 Các mục tiêu khác 43

Bảng 3-17 Kết quả tử vong 44

Bảng 3-18 Kết quả thời gian điều trị 45

Bảng 3-19 Mối tương quan giữa từng yếu tố chung và tử vong 45

Bảng 3-20 Mối tương quan giữa từng yếu tố lâm sàng và tử vong 47

Bảng 3-21 Mối tương quan giữa từng yếu tố cận lâm sàng và tử vong 48

Bảng 3-22 Mối tương quan giữa yếu tố tuân thủ điều trị và tử vong 50

Bảng 4-23 So sánh với các nghiên cứu khác về nguồn nhiễm khuẩn: 55

Bảng 4-24 So sánh thang điểm APACHE II với các nghiên cứu khác 56

Bảng 4-25 So sánh thang điểm SOFA với các nghiên cứu khác 56

Bảng 4-26 So sánh thang điểm MEDS với các nghiên cứu khác 57

Bảng 4-27 So sánh số cơ quan suy với các nghiên cứu khác 57

Bảng 4-28 So sánh tỷ lệ nhóm vi khuẩn, nấm phân lập được 62

Bảng 4-29 So sánh các nhóm vi khuẩn phân lập được 63

Bảng 4-30 So sánh mục tiêu sau 3 giờ 64

Bảng 4-31 So sánh lượng dịch truyền 65

Bảng 4-32 So sánh mục tiêu sau 6 giờ 65

Bảng 4-33 So sánh các mục tiêu khác 68

Bảng 4-34 So sánh mục tiêu lactat máu 69

Bảng 4-35 Tỷ lệ tử vong 70

Bảng 4-36 So sánh thời gian điều trị với các nghiên cứu khác 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3-1 Phân bố theo nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3-2 Phân bố khoa tiếp nhận bệnh nhân từ khoa cấp cứu 33

Biểu đồ 3-3 Phân bố nguồn nhiễm khuẩn nguyên phát 34

Biểu đồ 3-4 Phân bố mức độ nhiễm khuẩn 35

Biểu đồ 3-5 Sự sử dụng kháng sinh ở tuyến trước 36

Biểu đồ 3-6 Sự sử dụng thuốc vận mạch ở tuyến trước 36

Biểu đồ 3-7 Việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ở tuyến trước 38

Biểu đồ 3-8 Kết quả cấy máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng 41

DANH MỤC HÌNH

TrangHình 1-1 Đáp ứng của ký chủ trong nhiễm khuẩn huyết nặng 7Hình 1-2 Suy cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết nặng và rối loạn chức năngcủa nội mạc mạch máu và ty thể 8Hình 1-3 Mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

và nhiễm khuẩn huyết 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ lâu, nhiễm khuẩn huyết là một trong những thách thức của y học.Tại Hoa Kỳ, đây là 1 trong 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu, tỷ lệ

từ 23% đến 46% tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh [15], trong đó, tỷ lệ

tử vong trong thời gian ngắn nhiều hơn 20% [16], [143] Với 500 trườnghợp tử vong mỗi ngày, tương đương tỷ lệ tử vong của nhồi máu cơ timcấp [104] Mỗi năm có thêm khoảng 750.000 trường hợp nhiễm khuẩnhuyết nặng [15], nhiều hơn tổng của các bệnh suy tim sung huyết, ung thư

vú, ung thư đại tràng và AIDS [104] và ngày càng tăng dần [71] Ước tínhtại Châu Âu và Châu Úc có khoảng 51-206 trường hợp/100.000 người dân[104] Riêng tại khoa Hồi sức tích cực, tỷ lệ này chiếm hơn 30% [154].Tại khoa Cấp cứu, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễmkhuẩn nhập khoa là 20,5% , ngày càng tăng dần [56], [121] Do đó, nhiễmkhuẩn huyết nặng là một vấn đề sức khỏe toàn cầu cần giải quyết

Năm 2003, sự ra đời của hướng dẫn lâm sàng “Chương trình toàn cầu

về kiểm soát nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (SSC)”bao gồm 2 gói điều trị: hồi sức ban đầu theo mục tiêu trong 6 giờ đầutại khoa Cấp cứu và điều trị nâng cao tại khoa Hồi sức tích cực; cùng vớinhững tiến bộ trong chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu những năm sau đó

đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh [98], [16], [120], [119],[145], [33], [53]

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Phua, J thực hiện năm 2009 ở cácnước Châu Á (trong đó có 3 bệnh viện của Việt Nam), cho thấy tỷ lệ

tử vong của bệnh vẫn còn cao (44.5%) và sự tuân thủ hướng dẫn lâm sàngnày thấp (7.6% ) [115] Năm 2014, tại Bệnh viện Chợ Rẫy có báo cáo

sơ bộ của T T Trà [6] ghi nhận tỷ lệ tuân thủ và hiệu quả điều trị nàyvẫn còn thấp tại khoa Cấp cứu, nhưng không có số liệu cụ thể

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định sâu sát hơn

tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị của Chương trình toàn cầu về hồi sức nhiễmkhuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (SSC-2012)”, đánh giá kết quảđiều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu

Câu hỏi nghiên cứu:

Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoaCấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy theo hướng dẫn lâm sàng “Chương trìnhtoàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờđầu (SSC – 2012)”

Mục tiêu tổng quát:

Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoaCấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy theo hướng dẫn lâm sàng “Chương trìnhtoàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn trong 6 giờđầu (SSC – 2012)”

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn

huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh việnChợ Rẫy trong 6 giờ đầu

2 Xác định tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị theo hướng dẫn lâm sàng

SSC–2012 của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩnđược điều trị tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 giờ đầu

3 Nhận xét kết quả điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng

và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

là kết quả của quá trình vi sinh vật xâm nhập và phát triển trong máu.Tuy nhiên, với sự ra đời của thuốc kháng sinh, giả thuyết vi trùng khônggiải thích đầy đủ sinh bệnh học của nhiễm khuẩn huyết: nhiều bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết qua đời mặc dù vi trùng đã được diệt trừ thành công

Vì vậy, các nhà nghiên cứu cho rằng đáp ứng của cơ thể ký chủ mới là yếu tốchính của quá trình sinh lý bệnh [29]

Năm 1992, hội nghị đồng thuận thế giới SCCM/ACCP định nghĩanhiễm khuẩn huyết là tình trạng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể vớinhiễm khuẩn, lưu ý rằng nhiễm khuẩn huyết có thể phát sinh để đáp ứngvới nhiều nguyên nhân truyền nhiễm khác nhau Sự hiện diện của vi sinh vật

và độc tố của nó trong máu không phải là một điều kiện cần thiết [21].Hội nghị đã đề nghị thuật ngữ "nhiễm khuẩn huyết nặng" để mô tả tình trạngnhiễm khuẩn huyết phức tạp do rối loạn chức năng cơ quan cấp tính, và sốcnhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng có huyết áp tụtkhông đáp ứng với bù dịch hoặc có kèm tăng lactat

Năm 2003, hội nghị đồng thuận thứ hai quốc tế về định nghĩa nhiễmkhuẩn huyết bao gồm các hội: SCCM, ESICM, ACCP, ATS và SIS: đưa racác khái niệm mới, những triệu chứng sớm của phản ứng viêm toàn thân như:nhịp tim nhanh hoặc tăng bạch cầu, xảy ra khi nhiễm khuẩn hoặc

không nhiễm khuẩn, trong nhiều điều kiện: truyền nhiễm và không truyềnnhiễm [75].

Trên lâm sàng, "nhiễm khuẩn huyết nặng" và "nhiễm khuẩn huyết"đôi khi được sử dụng thay thế cho nhau để mô tả hội chứng nhiễm khuẩnphức tạp do rối loạn chức năng cơ quan cấp tính

1.2 DỊCH TỄ HỌC – NGUYÊN NHÂN:

Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn huyết nặng phụ thuộc vào rối loạn chức năng

cơ quan cấp tính do nhiễm khuẩn tiềm ẩn Rối loạn chức năng cơ quan thườngđược định nghĩa bằng việc cung cấp các liệu pháp hỗ trợ (ví dụ: thông khí

cơ học) và nghiên cứu dịch tễ học Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn huyết nặngchiếm 2% bệnh nhân nhập viện Trong số những bệnh nhân này, 50% đượcđiều trị tại khoa Hồi sức tích cực, chiếm 10% tỷ lệ nhập viện tại khoa [118],[15] Mỗi năm có hơn 750.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng [15]

và ngày càng tăng dần [71] Các nghiên cứu từ các nước thu nhập cao chothấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tương tự như nhiễm khuẩn trong khoahồi sức tích cực [78] Tỉ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn huyết nặng bên ngoài khoaHồi sức tích cực, đặc biệt là ở các nơi khan hiếm khoa Hồi sức tích cực cònchưa được biết đến Từ tỷ lệ bệnh được điều trị ở Hoa Kỳ, Adhikari

và cộng sự, ước tính có hơn 19 triệu trường hợp trên toàn thế giới mỗi năm[9]

Nhiễm khuẩn huyết nặng xảy ra do nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễmkhuẩn liên quan đến chăm sóc y tế Trong đó, viêm phổi là nguyên nhânphổ biến nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp, kế đến là nhiễm khuẩnđường tiêu hóa và đường tiết niệu [15], [71], [117], [140] Cấy máu thườngdương tính điển hình chỉ có 1/3 các trường hợp; cấy máu tất cả vùng nhiễmkhuẩn nghi ngờ âm tính [15], [117], [7], [103] 1/3 số trường hợp

Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumoniae là những chủng

vi khuẩn Gram dương phổ biến nhất cùng với Escherichia coli, Klebsiella sp,

và Pseudomonas aeruginosa chiếm ưu thế trong số các chủng vi khuẩn

Gram âm [117], [103] Một nghiên cứu dịch tễ của nhiễm khuẩn huyếtcho thấy trong khoảng thời gian từ năm 1979 đến 2000, nhiễm khuẩnGram dương đã vượt qua nhiễm khuẩn Gram âm [87] Tuy nhiên, trong mộtnghiên cứu ở 14.000 bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực tại 75 quốc gia,

vi khuẩn Gram âm được phân lập ở 62% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặngcấy máu dương tính, vi khuẩn Gram dương chiếm 47%, và nấm chiếm 19%[140]

Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn nặng liên quan đến khuynh hướngnhiễm khuẩn của bệnh nhân và khả năng rối loạn chức năng cơ quan khinhiễm khuẩn xảy ra Có nhiều nguy cơ phổ biến cho nhiễm khuẩn huyết nặng

và sốc nhiễm khuẩn, bao gồm: sử dụng thuốc suy giảm miễn dịch, bệnhmạn tính như: hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải AIDS, bệnh phổitắc nghẽn mạn tính, ung thư [15] Trong số bệnh nhân nhiễm khuẩn như vậy,các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan ít được nghiên cứunhưng có thể bao gồm các vi sinh vật gây bệnh và các thành phần di truyền,tình trạng sức khỏe cơ bản của bệnh nhân, chức năng cơ quan trước đó, cùngvới các can thiệp kịp thời [16] Tuổi, giới tính, chủng tộc hay dân tộc đềuảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm khuẩn nặng, cao hơn ở trẻ sơ sinh và người lớntuổi, nam nhiều hơn nữ, và ở người da đen cao hơn so với người da trắng[15], [88]

Các đặc tính di truyền có ảnh hưởng đến tỷ lệ và kết quả của nhiễm khuẩnhuyết [128] Nhiều nghiên cứu đã tập trung vào tính đa hình của gen mã hóaprotein liên quan đến sinh bệnh học nhiễm khuẩn, bao gồm các cytokine

và chất trung gian khác liên quan đến miễn dịch bẩm sinh, đông máu

và hủy fibrin Tuy nhiên, phát hiện này thường không phù hợp, dokhông đồng nhất của các quần thể bệnh nhân nghiên cứu [36], [18].

1.3 SINH LÝ BỆNH: [16], [44]

1.3.1 Đáp ứng của ký chủ

Theo lý thuyết ký chủ, các đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

là kết quả của hiện tượng viêm quá mức Sau đó, Bone và cộng sự cho rằngđáp ứng của phản ứng viêm ban đầu khởi đầu cho hội chứng kháng viêmcòn bù [22] Tuy nhiên, nhiễm khuẩn khởi đầu cho phản ứng của ký chủ

đa dạng, phức tạp và kéo dài Trong đó, cả 2 quá trình tiền viêm và khángviêm góp phần giải quyết ổ nhiễm khuẩn, phục hồi mô tổn thương và nhiễmkhuẩn thứ phát [137] Các đáp ứng cụ thể phụ thuộc vào mầm bệnh (số lượng

và độc lực) và bản thân ký chủ (đặc điểm di truyền và các bệnh đồng mắc) vớicác mức độ đáp ứng khác nhau: tại chỗ, khu vực và toàn thân (Hình 1-2).Các phản ứng của ký chủ thường thay đổi theo thời gian tương ứng với cácbiểu hiện lâm sàng Nói chung, phản ứng tiền viêm (nhằm loại bỏ tác nhânxâm nhập) làm tổn thương mô trong nhiễm khuẩn huyết nặng, còn phản ứngkháng viêm (hạn chế tổn thương mô tại chỗ và hệ thống) đều liên quan đến

sự nhạy cảm quá mức với nhiễm khuẩn thứ phát

1.3.2 Miễn dịch tự nhiên:

Trong nhiều thập kỷ qua, kiến thức về sinh bệnh học đã phát triểnnhanh chóng Tác nhân gây bệnh kích hoạt các tế bào miễn dịch thông qua

sự tương tác với thụ thể Thụ thể này có bốn nhóm chính ở bề mặt tế bào

và tế bào chất (Hình 1-2) [132] Các thụ thể này nhận ra các cấu trúc bảo tồngiữa các loài vi sinh vật, được gọi là tác nhân gây bệnh, kết quả của quá trìnhtăng sao chép của gen viêm và khởi đầu quá trình miễn dịch tự nhiên.Các thụ thể này cảm nhận được các phân tử nội sinh, giải phóng từ các tế bào

bị tổn thương - hoặc alarmin, protein và vật liệu di truyền ngoại bào [32].Alarmin cũng được giải phóng trong tổn thương vô trùng như chấn thương,dẫn đến khái niệm cho rằng sinh lý bệnh của suy đa cơ quan trongnhiễm khuẩn huyết không khác nhau cơ bản với bệnh nặng không nhiễmkhuẩn [32] Hậu quả của sự phóng đại quá trình viêm là tổn thương mô

và tế bào hoại tử, phóng thích ra các phân tử bất lợi, tác động trở lạicác thụ thể tương tự như các tác nhân gây bệnh

Hình 1-1 Đáp ứng của ký chủ trong nhiễm khuẩn huyết nặng 1.3.3 Bất thường đông máu

Nhiễm khuẩn huyết nặng hầu như luôn gắn liền với rối loạn đông máu,thường dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa [73] Lắng đọng fibrin quá mứcdo: quá trình đông máu thông qua yếu tố mô, màng glycoprotein ở các loại

tế bào khác nhau; cơ chế chống đông máu bị suy giảm, bao gồm hệ thốngprotein C và antithrombin; và bằng cách loại bỏ fibrin bị tổn thương làm giảm

hệ thống tiêu sợi huyết (Hình 1-2) [73] Thụ thể kích hoạt proteasetạo thành liên kết phân tử đông máu và viêm Trong số bốn phân nhóm

đã được xác định, thụ thể kích hoạt protease 1 đặc biệt liên quan đếnnhiễm khuẩn huyết [73] Chúng ảnh hưởng quá trình tự bảo vệ tế bàokhi bị kích thích bởi protein C hoạt hóa hay số lượng huyết khối thấp Nhưng,với số lượng huyết khối nhiều sẽ gây mất chức năng hàng rào bảo vệ tế bàonội mô [123] Hiệu quả bảo vệ của protein C hoạt hóa trong nhiễm khuẩnhuyết phụ thuộc vào khả năng khởi động thụ thể kích hoạt protease chứ khôngphải trên đặc tính chống đông máu [123].

Hình 1-2 Suy cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết nặng và rối loạn chức năng

của nội mạc mạch máu và ty thể.

Nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến huyết khối vi mạch gây ra do kích hoạtđồng thời quá trình đông máu (qua trung gian của yếu tố mô) và suy giảm các

cơ chế kháng đông máu là hậu quả của giảm hoạt động của đường đông máunội sinh (qua trung gian kích hoạt protein C, antithrombin và ức chế

con đường yếu tố mô) cùng với sự giảm hủy fibrin do giải phóng ức chếhoạt hóa plasminogen loại 1 Khả năng kích hoạt protein C bị suy giảm ít nhấtmột phần bởi giảm biểu hiện của hai thụ thể nội mô: thrombomodulin

và các thụ thể protein C Huyết khối tiếp tục tạo ra do sự tạo thành mạng lưới

từ các bạch cầu trung tính đã chết Huyết khối, giãn mạch, hạ huyết áp

và biến dạng hồng cầu làm giảm tưới máu mô nghiêm trọng Giảm oxy môcàng nhiều hơn nữa do mất chức năng hàng rào nội mô mạch máu, thay đổiliên kết trong tế bào nội mô, mất cân bằng giữa thụ thể trong các thành mạchmáu, kết quả là giảm tỷ lệ kích hoạt protein C để tạo huyết khối.Giảm sử dụng oxy ở mức dưới tế bào do tổn thương ty thể từ stress oxy hóa

1.3.4 Cơ chế kháng viêm và ức chế miễn dịch

Hệ thống miễn dịch qua trung gian kháng thể bao gồm cơ chế tế bào

và thần kinh có khả năng làm giảm các phản ứng tiền viêm (Hình 1-1) [137].Đại thực bào có thể chuyển dạng thành kiểu kháng viêm thúc đẩy sửa chữamô; tế bào T điều khiển và tế bào dòng tủy ức chế các tế bào làm giảm viêm.Ngoài ra, cơ chế thần kinh có thể ức chế viêm [12] Trong phản xạ viêm,tín hiệu cảm giác dẫn truyền qua các dây thần kinh phế vị hướng tâm đến não,

từ đó ly tâm qua thần kinh phế vị kích hoạt các dây thần kinh trong đám rốithân tạng, kết quả làm phóng thích noradrenalin trong lách

và tiết acetylcholin bởi các tế bào T CD4+ Việc phóng thích acetylcholinnhằm vào thụ thể α7 cholinergic trên đại thực bào, ức chế việc phóng thíchcác cytokine tiền viêm [122] Ở động vật nhiễm khuẩn [12], phá hủy

hệ thống thần kinh này bằng cách phong bế thần kinh phế vị làm tăng tínhnhạy cảm với nội độc tố gây sốc, trong khi kích thích dây ly tâm củathần kinh phế vị hoặc thụ thể cholinergic α7 thì làm giảm viêm hệ thống.Bệnh nhân sống sót sau nhiễm khuẩn huyết (vẫn còn nằm khoa chăm sócđặc biệt) có bằng chứng suy giảm miễn dịch, phản ánh qua giảm biểu hiện

của hệ thống kháng nguyên bạch cầu trên tế bào dòng tủy [23] Những bệnhnhân này nhiễm khuẩn thường xuyên, mặc dù đã dùng kháng sinh,hay kích hoạt lại nhiễm khuẩn do vi rút tiềm ẩn [77], [134] Nhiều nghiên cứughi nhận tình trạng giảm đáp ứng của bạch cầu với tác nhân gây bệnh ở nhữngbệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [137], gần đây nhất là những bằng chứngkhi thực hiện giải phẫu tử thi cho thấy chức năng suy yếu tế bào lách

ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn trong khoa chăm sóc tích cực [23] Bên cạnhlách, phổi cũng có bằng chứng của ức chế miễn dịch; cả hai cơ quan này

có thụ thể ức chế tế bào T trên nhu mô [23] Quá trình chết tế bào đượclập trình đặc biệt là các tế bào B, tế bào T CD4+, và các tế bào đuôi gai nang,

có liên quan đến suy giảm miễn dịch và tử vong trong nhiễm khuẩn huyết[59], [60] Quy định về gen, biểu hiện suy giảm miễn dịch có thể có tác độngđến nhiễm khuẩn huyết [28]

1.3.5 Suy cơ quan

Giảm oxy mô có vai trò chính tổn thương suy cơ quan trong nhiễm khuẩnhuyết (Hình 1-2) Một số yếu tố như: hạ huyết áp, hồng cầu biến dạng

và huyết khối vi mạch góp phần giảm cung cấp oxy trong sốc nhiễm khuẩn.Quá trình viêm có thể gây ra rối loạn chức năng của lớp nội mạc mạch máu,

đi kèm với chết tế bào và mất chức năng hàng rào bảo vệ tạo ra phù mô kẽ

và khoang cơ thể [52] Ngoài ra, tổn thương ti thể gây ra do giảm oxy

và cơ chế khác làm suy giảm việc sử dụng oxy ở tế bào [49] Hơn nữa,tổn thương ty thể giải phóng alarmin vào ngoại bào có thể kích hoạt bạch cầutrung tính và gây ra tổn thương mô hơn nữa [152]

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất thay đổi, đa dạngtùy thuộc vào vị trí ban đầu của nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh, rối loạnchức năng cơ quan, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và thời gian

nhiễm bệnh Các dấu hiệu của nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quanrất khó nhận biết, do đó hướng dẫn đồng thuận quốc tế gần đây cung cấp cácdấu hiệu cảnh báo biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết [75] Rối loạnchức năng cơ quan cấp tính thường ảnh hưởng đến hô hấp và tim mạch.

Về hô hấp, biểu hiện cổ điển như hội chứng suy kịch hô hấp cấp (ARDS),được định nghĩa là thiếu oxy với thâm nhiễm hai phế trường có nguồn gốckhông do tim [46] Về tim mạch, thể hiện chủ yếu là hạ huyết áphoặc tăng lactate máu Sau khi bù dịch đủ, tình trạng hạ huyết áp vẫn kéo dài,đòi hỏi sử dụng các thuốc vận mạch, có thể xảy ra rối loạn chức năng cơ tim[38]

Não và thận cũng thường bị ảnh hưởng Rối loạn chức năng thần kinhtrung ương thường biểu hiện như thay đổi ý thức hoặc mê sảng Hình ảnh họccho thấy không có tổn thương khu trú, và điện não đồ thường phù hợpvới bệnh não lan tỏa, không khu trú Phổ biến là bệnh đa dây thần kinh và cơ,đặc biệt là ở những bệnh nhân nằm lâu ở khoa hồi sức tích cực [37].Tổn thương thận cấp được thể hiện: giảm lượng nước tiểu và tăng creatininmáu và cần điều trị bằng phương pháp thay thế thận Liệt ruột, men gan tăngcao, thay đổi đường huyết, giảm tiểu cầu và đông máu nội mạch rải rác,rối loạn chức năng tuyến thượng thận, và hội chứng bệnh tuyến giápđều thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng [75]

1.5 THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG:

1.5.1 Thang điểm APACHE II:

Thang điểm APACHE được hình thành đầu tiên năm 1981 để phân nhómbệnh nhân dựa theo độ nặng của bệnh

Thang điểm được chia theo ba phần: độ nặng của bệnh lý cấp tính đánh giábằng sự thay đổi của 12 yếu tố sinh lý học; độ tuổi và tình trạng bệnh lýmạn tính sẵn có của bệnh nhân Năm 1985, APACHE được sửa chữa

và đơn giản hóa tạo thành APACHE II mà hiện nay được sử dụng rộng rãitrên khắp thế giới APACHE II chỉ có 12 biến số sinh lý học, so với

34 biến số trong phiên bản đầu (APACHE I) Tuổi và bệnh mạn tính tác độngtrực tiếp, độc lập và lượng giá dựa trên hệ quả tác động tương đối, tạo thànhthang điểm thống nhất

Cách tính thang điểm APACHE II:

Thang điểm được tính từ tổng các giá trị độ nặng của bệnh cấp tính, độ tuổi,

độ nặng của bệnh mạn tính kèm theo

Giá trị thang điểm APACHE II:

Thang điểm được phân bố từ 0 đến 71 Chỉ số này có ích trong việctiên lượng bệnh nhân trong 48 giờ đầu nhập viện Ở những bệnh nhân có điểmAPACHE II dưới 9 điểm trong vòng 48 giờ đầu tiên lượng thường tốt.Ngược lại, những bệnh nhân có từ 13 điểm trở lên thường tiên lượng khôngtốt Với những bệnh nhân có >10 điểm, cần phải theo dõi và đánh giátình trạng bệnh liên tục Tỷ lệ phân tầng đúng cho 50% dự đoán nguy cơ

tử vong là 85% [148]

1.5.2 Thang điểm SOFA:

Thang điểm SOFA được hình thành từ hội nghị Hồi sức Cấp cứu Châu Âutại Paris năm 1994 Ban đầu, SOFA được viết tắt từ Sepsis related OrganFailure Assessment (thang điểm đánh giá suy cơ quan do nhiễm khuẩn huyết)nhằm mô tả một các khách quan và định lượng mức độ suy cơ quantheo thời gian và đánh giá tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.Sau đó, các nhà lâm sàng nhận ra rằng thang điểm này có thể ứng dụng tốtcho bệnh nhân nằm khoa ICU mà không nhiễm khuẩn huyết nên từ đó, SOFAđược hiểu như là thang điểm đánh giá rối loạn chức năng cơ quantheo thời gian

Thang điểm dự đoán tử vong dựa vào bằng chứng của rối loạn 6 hệ thống

cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, thần kinh trung ương, gan, thận, huyết học

Thang điểm được tính lúc nhập viện và mỗi 24 giờ cho đến khi xuất việnbằng cách sử dụng các tham số xấu nhất đo lường trong 24 giờ

Thang điểm có thể sử dụng theo một số cách:

-Thang điểm cá nhân cho mỗi cơ quan để xác định quá trình suy cơ quan.-Tổng số điểm vào một ngày nhập khoa ICU

-Tổng số điểm xấu nhất trong thời gian nằm khoa ICU

Cách tính thang điểm SOFA:

Thang điểm được tính từ tổng các giá trị biểu hiện chức năng của 6 hệ thống

cơ quan

Giá trị của thang điểm SOFA:

Thang điểm được phân bố từ 0 đến 24 Điểm càng cao biểu hiện tình trạngsuy cơ quan càng nặng việc tăng điểm SOFA sau 48 giờ nhập khoa ICU

dự đoán tỷ lệ tử vong ít nhất 50% [42], [2]

1.5.3 Thang điểm MEDS:

Thang điểm MEDS dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễmkhuẩn huyết ở khoa Cấp cứu

Thang điểm MEDS được Shapiro phát triển từ năm 2003 sau khi ông nhậnthấy các thang điểm ở thời điểm đó đều thích hợp đánh giá bệnh nhân sau 24,

48 giờ; không phù hợp áp dụng ở khoa Cấp cứu [127]

Thang điểm bao gồm 9 yếu tố: tình trạng bệnh, tuổi, hô hấp, sốc nhiễmkhuẩn, số lượng tiểu cầu, bạch cầu, nhiễm khuẩn hô hấp dưới, tri giác,nơi cư trú

Cách tính thang điểm MEDS:

Thang điểm được tính từ tổng các giá trị của 9 yếu tố trên

Giá trị thang điểm MEDS:

Thang điểm được phân bố từ 0 đến 33 Giá trị tiên lượng tử vong cao,lần lượt từ 13-15 điểm và >15 điểm là: 40% và 77,8% [57]

1.6 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN [75], [38]:

1.6.1 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân:

Là kết quả của hệ thống kích hoạt các phản ứng miễn dịch bẩm sinh

do nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân, chấn thương, tổn thương nhiệt,quá trình viêm vô trùng (viêm tụy cấp)

Khi bệnh nhân có nhiều hơn 1 dấu hiệu lâm sàng:

 Thân nhiệt > 38O

C hoặc < 36OC

 Nhịp tim > 90 lần/phút

 Giảm thông khí: nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg

 Bạch cầu > 12,000/uL hoặc < 4,000/uL

1.6.2 Nhiễm khuẩn huyết

Là sự hiện diện (nghi ngờ hoặc có bằng chứng) của nhiễm khuẩn cùng vớihội chứng đáp ứng viêm toàn thân Cấy máu có thể giúp chẩn đoán có giá trịhơn nhưng không nhất thiết cần có cho chẩn đoán

Có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn ≥ 2 yếu tố sau:

1.6.2.1 Triệu chứng toàn thân:

 Thay đổi trạng thái tâm thần

 Phù hoặc cân bằng dịch dương tính (> 20 ml/kg hơn 24 giờ)

 Tăng đường huyết (đường huyết > 140 mg/dl [7,7 mmol/lít]) khi không cóbệnh đái tháo đường

1.6.2.2 Triệu chứng viêm:

 Tăng bạch cầu (> 12.000/uL)

 Giảm bạch cầu (< 4000/uL)

 Số lượng bạch cầu bình thường > 10% dạng chưa trưởng thành

 CRP tăng (> 2 SD giới hạn trên của mức bình thường)

 Procalcitonin máu tăng (> 2 SD giới hạn trên của mức bình thường)

1.6.2.3 Triệu chứng về huyết động:

 Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết áp trung bình

< 70 mmHg, hoặc giảm huyết áp tâm thu > 40 mm Hg ở người lớnhoặc > 2 SD dưới giới hạn dưới của mức bình thường so với tuổi)

 Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm tăng (> 70%)

 Chỉ số tim cao (> 3,5 lít/phút/m2 diện tích bề mặt cơ thể)

1.6.2.4 Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan:

 Giảm oxy máu động mạch (PaO2/ FiO2 < 300)

 Thiểu niệu cấp tính (lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ hoặc 45 ml/giờtrong ít nhất 2 giờ mặc dù đã bù đủ dịch)

 Tăng mức độ creatinin > 0,5 mg/dl (> 44,2 umol/lít)

 Bất thường đông máu ( INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)

 Liệt ruột (không có nhu động ruột)

 Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/uL)

 Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4 mg/dl [70 umol/lít])

1.6.2.6 Triệu chứng giảm tưới máu mô:

 Tăng lactate (lactate > 1 mmol/lít)

 Giảm độ đàn hồi mao mạch hoặc da nổi bông

1.6.3 Nhiễm khuẩn huyết nặng:

Là nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng các cơ quan (không thểgiải thích được nguyên nhân) hoặc giảm tưới máu mô Rối loạn chức năngcác cơ quan được đánh giá qua thang điểm MODS hay SOFA

1.6.4 Sốc nhiễm khuẩn:

Nhiễm khuẩn huyết có:

 Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg hoặchuyết áp động mạch trung bình giảm < 70 mmHg mặc dù bù đủ dịch)

 Và giảm tưới máu mô hoặc tăng lactat ≥ 4 mmol/l hoặc thiểu niệu

Hình 1-3 Mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

và nhiễm khuẩn huyết

Viêm tụy cấp Chấn thương Phỏng Khác

Nhiễm khuẩn

SNK

Đáp ứng viêm

NKH nặng

NKH

1.7 CHƯƠNG TRÌNH TOÀN CẦU VỀ HỒI SỨC NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

1.7.1 Tổng quát:

Hiệp hội các nhà lâm sàng quốc tế: chuyên ngành hồi sức tích cực,nhiễm và cấp cứu, đã đưa ra “Chương trình toàn cầu về hồi sức nhiễm khuẩnhuyết nặng và sốc nhiễm khuẩn” (SSC) bao gồm các hướng dẫn lâm sàngđiều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn lần thứ 3 Các yếu tốquan trọng nhất của hướng dẫn được phân thành hai “gói” điều trị: gói điềutrị ban đầu phải được thực hiện trong vòng 6 giờ sau khi tiếp nhận bệnh nhântại khoa Cấp cứu và gói điều trị nâng cao tiếp theo được thực hiện ở khoaHồi sức tích cực [38] Tất cả gói điều trị này nhằm mục tiêu cải thiệntình trạng tử vong [43], [74], [151] Nguyên tắc chính của gói điều trị ban đầu

là hồi sức tim phổi và kiểm soát các ổ nhiễm khuẩn Quá trình hồi sức đòi hỏi

sử dụng các dịch truyền tĩnh mạch, thuốc vận mạch, oxy liệu pháp

và thông khí cơ học khi cần thiết Các thành phần chính xác cần thiết

để tối ưu hóa quá trình hồi sức, như: lựa chọn và số lượng dịch truyền,theo dõi huyết động học và vai trò của các thuốc vận mạch vẫn còn đangtranh luận trong các thử nghiệm lâm sàng Tuy nhiên, một số biện pháphồi sức được xem là cần thiết với cách tiếp cận tiêu chuẩn đã được ủng hộ

để đảm bảo điều trị nhanh chóng, hiệu quả [38] Điều trị ban đầu nhiễm khuẩncần bắt đầu ngay khi nghĩ đến chẩn đoán, dù chưa rõ ràng; cấy máu;kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp và kịp thời; kiểm soát nguồn nhiễmkhuẩn (dẫn lưu) Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phụ thuộc vào: vị trínghi ngờ nhiễm khuẩn; bệnh sử; nơi ở của bệnh nhân (nhà dưỡng lão,nhà hoặc bệnh viện); đặc điểm nhạy cảm kháng sinh tại địa phương.Việc điều trị kháng sinh không phù hợp hoặc chậm trễ làm tăng tử vong[109], [70] Vì vậy, kháng sinh truyền tĩnh mạch nên được bắt đầu càng sớm

càng tốt và nên bao trùm tất cả các mầm bệnh có khả năng Trong hướng dẫnhiện nay về điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chưa xác định đượcliệu việc kết hợp kháng sinh có kết quả tốt hơn so với điều trị kháng sinhđơn độc đầy đủ [20], [125], [25], [108] Những hướng dẫn gần đâykhuyến cáo nên kết hợp kháng sinh cho nhiễm khuẩn huyết giảm bạch cầu

và nhiễm khuẩn huyết do Pseudomonas sp Thuốc kháng nấm nên được

sử dụng ở những bệnh nhân nguy cơ cao nhiễm nấm [20] Bệnh nhân nênđược chuyển đến khu biệt lập, chẳng hạn như khoa Hồi sức tích cực để dễdàng theo dõi Sau 6 giờ đầu, việc điều trị tập trung vào theo dõi, hỗ trợ chứcnăng cơ quan, tránh các biến chứng, điều trị xuống thang khi có thể Xuốngthang các kháng sinh ban đầu giúp ngăn chặn sự xuất hiện của vi khuẩn đềkháng, giảm độc tính của thuốc, giảm chi phí, và bằng chứng từ các nghiêncứu quan sát cho thấy cách tiếp cận như vậy là an toàn [55] Điều trịmiễn dịch hiện tại ủng hộ là sử dụng hydrocortison thời gian ngắn (200-300

mg mỗi ngày cho đến 7 ngày hoặc cho đến khi hỗ trợ vận mạch) đối vớibệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đề kháng [38] Khuyến nghị này được đưa ra bởimột nghiên cứu phân tích [13], nhưng hai nghiên cứu lớn nhất

đã có kết quả trái ngược nhau [14], [129] và các lâm sàng thử nghiệmvẫn đang được thực hiện

1.7.2 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn:

1.7.2.1 Mục tiêu 3 giờ đầu:[106]

Khởi động ngay lập tức khi tiếp nhận bệnh nhân và hoàn thành trongvòng 3 giờ

• Đo nồng độ lactat máu (lactat bình thường cũng không loại trừnhiễm khuẩn huyết nặng)

• Cấy máu trước khi dùng kháng sinh

• Dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoánnhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn

• Nếu có hạ huyết áp hoặc lactat > 4 mmol/l (36 mg/dl), khởi độngtruyền dịch tinh thể 30 ml/kg (hay dịch keo tương đương)

1.7.2.2 Mục tiêu 6 giờ đầu: [106]

Khởi động ngay lập tức khi tiếp nhận bệnh nhân và hoàn thành trongvòng 6 giờ

• Sử dụng vận mạch cho những trường hợp không đáp ứng vớidịch truyền ban đầu, nhằm duy trì huyết áp động mạch trung bình

 Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 ) ≥ 70%

 Thể tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.

1.7.2.3 Hướng dẫn cụ thể: [38]

Bảng 1-1 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

Hướng xử trí

Mức chứng cứ Hồi sức

Bắt đầu hồi sức định hướng mục tiêu trong 6 giờ đầu sau khi

tiếp nhận bệnh nhân

Bắt đầu truyền dịch tinh thể và xem xét việc bổ sung albumin

1C

1B

Xem xét bổ sung albumin sau khi bù đáng kể lượng dịch tinh thể cần

để duy trì áp lực động mạch

Tránh dùng dung dịch keo

Bắt đầu test nước ở bệnh nhân giảm tưới máu mô và nghi ngờ

giảm thể tích, để đạt được ≥ 30 ml/kg

Tiếp tục test nước trong suốt thời gian cải thiện huyết động

Sử dụng noradrenalin là thuốc vận mạch đầu tiên để duy trì áp lực

động mạch trung bình ≥ 65 mmHg

Sử dụng adrenalin khi cần thiết để duy trì huyết áp

Thêm vasopressin (liều 0,03 đơn vị/phút) và giảm liều noradrenalin,

nếu dung nạp

Tránh sử dụng dopamin ngoại trừ ở những bệnh nhân đặc biệt

(bệnh nhân có nguy cơ thấp rối loạn nhịp và rối loạn chức năng

tâm thu thất trái, chậm nhịp tim)

Truyền dobutamin khi có rối loạn chức năng cơ tim (áp lực đổ đầy

tim cao hoặc cung lượng tim thấp) hoặc tiếp tục giảm tưới máu mô

mặc dù đầy đủ thể tích nội mạch và huyết áp trung bình

Tránh hydrocortison tĩnh mạch nếu hồi sức dịch đủ và huyết động

ổn định với thuốc vận mạch; nếu hydrocortison được sử dụng,

dùng liều 200 mg/ngày

Mục tiêu hemoglobin 7-9 g/dl ở bệnh nhân không giảm tưới máu mô,

bệnh động mạch vành hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ, xuất huyết cấp

2C

1C1C

UG

1B2BUG

2C

1C

2C

1B

Kiểm soát nhiễm khuẩn

Cấy máu trước khi điều trị kháng sinh

Dùng phương tiện chẩn đoán hình ảnh kịp thời để xác định nguồn

nhiễm khuẩn

Dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 1 giờ sau khi chẩn đoán

1CUG

1B /

nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn

Đánh giá lại điều trị kháng sinh hàng ngày và xuống thang

khi thích hợp

Kiểm soát nguồn nhiễm trong vòng 12 giờ sau khi chẩn đoán

1C1B

1C

Hỗ trợ hô hấp

Sử dụng chiến lược thể tích thấp và giới hạn áp lực bình nguyên

khi hít vào ở bệnh nhân ARDS

Áp dụng PEEP tối ưu ở bệnh nhân ARDS

Sử dụng PEEP cao đối với bệnh nhân ARDS diễn tiến nhiễm khuẩn

huyết

Huy động phế nang ở những bệnh nhân giảm oxy máu nghiêm trọng

do ARDS

Thông khí nằm sấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng do ARDS

và PaO2/FiO2 < 100, tại các bệnh viện có kinh nghiệm

Nâng cao đầu giường ở bệnh nhân thở máy, trừ khi có chống chỉ định

Sử dụng chiến lược bảo vệ phổi cho tổn thương phổi cấp tính

hoặc ARDS không có bằng chứng về giảm tưới máu mô

Sử dụng quy trình cai máy thở

1A/1B

1B2C

2C

2C

1B1C

1A

Hỗ trợ thần kinh trung ương

Sử dụng liệu pháp an thần theo mục tiêu

Tránh các thuốc ức chế thần kinh cơ nếu có thể ở những bệnh nhân

không ARDS

Điều trị thuốc ức chế thần kinh cơ ngắn (< 48 giờ) ở bệnh nhân

ARDS nặng, đến sớm

1B1C

2C

Điều trị tổng quát

Khởi đầu insulin sau hai lần liên tiếp lượng đường trong máu

> 180 mg/dl (10 mmol/lít), mục tiêu glucose/máu < 180 mg/dl

1A

Sử dụng lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo ngắt quãng khi cần

cho bệnh nhân suy thận hoặc quá tải dịch

Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

Điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa trên do stress

Cho ăn bằng đường miệng hay đường ruột, nếu dung nạp, chứ không

chỉ cung cấp đường tĩnh mạch trong vòng 48 giờ đầu sau khi chẩn

đoán nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn

Có mục tiêu chăm sóc cụ thể, bao gồm kế hoạch điều trị và giai đoạn

cuối của cuộc sống phù hợp

2B

1B1B2C

1B

1.7.3 Những nghiên cứu gần đây:

Bảng 1-2 So sánh những nghiên cứu gần đây

Nghiên

cứu

Phương pháp nghiên cứu

Thời gian

Số bệnh nhân

Đối tượng

Nơi thực hiện

Tỷ lệ tuân thủ chung

Tỷ lệ tử vong

Phua, J

[115]

2011

Mô tảtiến cứu 2009 1285

Nhiễmkhuẩnhuyếtnặng

KhoaICU –Châu Á

KhoaICU –Singapore

2007-2008

218

Nhiễmkhuẩnhuyết

KhoaICU –Trung

5,5%

28ngày:33%

tâm, tiếncứu

nặng vàsốc nhiễmkhuẩn

Nhiễmkhuẩnhuyếthoặc sốcnhiễmkhuẩn

Khoa Cấpcứu – BVChợ Rẫy



33,8%28ngày:20,7%

Nhìn chung, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn vẫn là thách thứccủa y học Do, tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn cao theo thời gian (>30%) cùngvới quá trình tuân thủ theo hướng dẫn lâm sàng “Chiến dịch hồi sức nhiễmkhuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn” vẫn còn chưa được đầy đủ

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

 Tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy

2.1.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

 Bệnh nhân ≥ 16 tuổi

 Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩnkhi nhập khoa Cấp cứu

Nhiễm khuẩn huyết nặng:

Là nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng các cơ quan hoặc giảm tướimáu mô

Sốc nhiễm khuẩn:

Nhiễm khuẩn huyết có:

 Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg hoặchuyết áp động mạch trung bình giảm < 70 mmHg mặc dù bù đủ dịch)

 Và giảm tưới máu mô hoặc tăng lactat ≥ 4 mmol/l hoặc thiểu niệu

2.1.6 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Bệnh nhân không hiểu tiếng Việt

 Bệnh nhân có bệnh lý chấn thương, phỏng, có thai, ghép cơ quan

 Bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu

 Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan Child C, ung thưgiai đoạn cuối, suy tim mạn

 Bệnh nhân có ngưng tim ngưng thở trước đó

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả loạt ca

2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu:

2.2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu:

 Bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được ghi nhậncác đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thang điểm APACHE II, SOFA,MEDS lúc nhập viện

 Đánh giá kết quả điều trị sau 6 giờ

 Theo dõi, ghi nhận tình trạng bệnh nhân (xuất viện/tử vong) khibệnh nhân kết thúc điều trị tại bệnh viện

2.2.3.2 Phương tiện nghiên cứu:

Bảng câu hỏi

2.2.3.1 Định nghĩa các biến số cần thu thập:

 Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân

nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

 Biến định tính:

Bảng 2-3 Định nghĩa biến

Lý do nhập viện Tự đến hay do cơ sở y tế khác

chuyển đếnKhoa tiếp nhận bệnh nhân Khoa nhận bệnh nhân đầu tiên từ

khoa Cấp cứuNguồn nhiễm khuẩn nguyên phát Nguồn nhiễm khuẩn biểu hiện trên

lâm sàng đầu tiênMức độ nặng nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết nặng

/Sốc nhiễm khuẩn

Sử dụng kháng sinh ở tuyến trước Ghi nhận việc sử dụng kháng sinh

(hỏi, ghi nhận từ giấy chuyển viện)

Sử dụng thuốc vận mạch Ghi nhận việc sử dụng thuốc vận

mạch (hỏi, ghi nhận từ giấy chuyểnviện)

 Biến định lượng:

Bảng 2-4 Định nghĩa biến

Tên biến Định nghĩa Đơn vị

Tuổi Thời gian sống

Thời gianđiều trị

Tính từ lúc nhập viện haynhập khoa đến khi xuất việnhay chuyển khoa

Ngày/giờ

ĐiểmAPACHE II

Thang điểm được ghi nhận

ĐiểmSOFA

Thang điểm được ghi nhận

ĐiểmMEDS

Thang điểm được ghi nhận

Cơ quansuy

Biểu hiện chức năng suy

Công thứcmáu

Bạch cầu, hồng cầu,Hemoglobin, tiểu cầu

Xét nghiệmsinh hóatổng quát

BUN/creatinineSGOT/SGPTĐiện giải đồBilirubin (TP,TT,GT)Glucose

khí máu động mạchINR

aPTTCRPProcalcitonin

mg/dlU/Lmmol/lmg/dlmg/dl

giâymg/lng/dl

Lactat mmol/l

 Mục tiêu 2: Tỷ lệ đạt mục tiêu theo hướng dẫn lâm sàng của các

bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩntrong 6 giờ đầu

 Biến định tính (có/không): đo lactat máu, cấy máu, kháng sinh phổ rộng

trong 1 giờ đầu sau khi cấy máu, kiểm soát ổ nhiễm, thuốc an thần,giảm đau, dobutamin, truyền máu

 Mục tiêu 3: Kết quả điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng

và sốc nhiễm khuẩn

 Biến định tính:

 Tử vong: chết hoặc bệnh nặng xin về

 Sống: xuất viện hay chuyển viện

 Thở máy

 Biến định lượng:

 Thời gian nằm viện: tính từ lúc nhập viện đến khi xuất viện

 Thời gian nằm ICU: tính từ lúc nhập khoa ICU đến khi chuyển khoahoặc xuất viện

 Thời gian thở máy: tính từ lúc bắt đầu thở máy đến khi rút ống nội khíquản thành công

2.2.4 Xử lý số liệu:

 Bằng phần mềm xử lý số liệu SPSS 19.0

 Mô tả dữ liệu:

Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%)

Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu cóphân phối chuẩn, hoặc trung vị (và khoảng tứ phân vị 25% - 75%) nếu không

có phân phối chuẩn

So sánh 2 biến định tính: dùng phép kiểm Chi square khi thỏa điều kiện.Nếu không, dùng phép kiểm Fisher

So sánh 2 biến định lượng: dùng phép kiểm T khi thỏa điều kiện Nếu không,dùng phép kiểm Mann-Whitney

Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05