Đặc điểm lâm sàng của giãn mạch vùng mặt và hiệu quả của ánh sáng xung cường độ cao bước sóng 570 950nm trong điều trị giãn mạch trên da mặt tại bệnh viện đhyd thành phố hồ chí minh cơ sở 1

NGUYỄN THIÊN HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA GIÃN MẠCH VÙNG MẶT VÀ HIỆU QUẢ CỦA ÁNH SÁNG XUNG CƯỜNG ĐỘ CAO BƯỚC SÓNG 570-950nm TRONG ĐIỀU TRỊ GIÃN MẠCH TRÊN DA MẶT TẠI BỆNH VIỆN ĐHYD THÀNH P

NGUYỄN THIÊN HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA GIÃN MẠCH VÙNG MẶT VÀ HIỆU QUẢ CỦA ÁNH SÁNG XUNG CƯỜNG ĐỘ CAO BƯỚC SÓNG 570-950nm TRONG ĐIỀU TRỊ GIÃN MẠCH TRÊN DA MẶT TẠI BỆNH VIỆN ĐHYD

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- CƠ SỞ 1

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Tp.Hồ Chí Minh-2016

NGUYỄN THIÊN HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA GIÃN MẠCH VÙNG MẶT VÀ HIỆU QUẢ CỦA ÁNH SÁNG XUNG CƯỜNG ĐỘ CAO BƯỚC SÓNG 570-950nm TRONG ĐIỀU TRỊ GIÃN MẠCH TRÊN DA MẶT TẠI BỆNH VIỆN ĐHYD

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- CƠ SỞ 1 CHUYÊN NGHÀNH: DA LIỄU

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm vớilời cam đoan của mình

Nghiên cứu viênNguyễn Thiên Hương

Mục lục Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược về giãn mạch 4

1.1.1 Đại cương 4

1.1.2 Cấu tạo mạch máu 4

1.1.3 Sự phát triển mạch máu 5

1.1.4 Quá trình điều chỉnh hình thành mạch máu da 5

1.2 Yếu tố dịch tễ của giãn mạch 7

1.3 Yếu tố liên quan giãn mạch 7

1.3.1 Sử dụng corticoid 7

1.3.2 Tia tử ngoại 8

1.3.3 Nội tiết tố 8

1.3.4 Yếu tố di truyền 8

1.4 Nguyên nhân gây giãn mạch trên da 8

1.4.1 Nguyên phát 8

1.4.2 Thứ phát 8

1.4.3 Không rõ nguyên nhân 9

1.5 Lâm sàng 9

1.5.1 Giãn mạch nguyên phát 11

1.5.2 Giãn mạch thứ phát 12

1.7.1 Điều trị thông thường 13

1.7.2 Ánh sáng hoặc laser trị liệu 13

1.7.2.1 Sơ lược về laser 13

1.7.2.2 Ánh sáng hay laser điều trị mạch máu 15

1.8 Các nghiên cứu về ánh sáng và laser trị liệu trong điều trị giãn mạch 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Dân số đích – dân số nghiên cứu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 21

2.3.3 Vật liệu nghiên cứu 21

2.3.3.1 Máy laser 21

2.3.3.2 Thiết bị đo màu (colorimeter) 24

2.4 Thu thập số liệu 26

2.5 Tiến hành 26

2.6 Định nghĩa số liệu 30

2.7 Xử lý số liệu 32

2.8 Tóm tắt qui trình nghiên cứu 33

2.9 Vấn đề y đức 34

2.10 Hạn chế nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm dịch tễ 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan

3.2.1.Tiếp xúc ánh nắng mặt trời 36

3.2.2 Sử dụng mỹ phẩm 37

3.2.3 Bệnh lý liên quan mạch máu 38

3.2.4 Kem chống nắng 38

3.2.5 Thuốc tránh thai 39

3.2.6 Thể lâm sàng 39

3.2.7 Sang thương da lâm sàng phối hợp với giãn mạch 40

3.3 Mối liên quan với mức độ giãn mạch 41

3.3.1 Mức độ giãn mạch 41

3.3.2 Mối liên quan dịch tễ và mức độ giãn mạch 41

3.3.3 Mối liên quan lâm sàng và mức độ giãn mạch 42

3.3.4.Phân tích đa biến với những yếu tố có tương quan (n = 62) 44

3.4 Hiệu quả sau điều trị IPL 45

3.4.1 Số lần điều trị của 1 bệnh nhân 45

3.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị IPL 46

3.4.2.1 Đánh giá chủ quan của thầy thuốc (n=32) 46

3.4.2.2 Đánh giá khách quan theo chỉ số a* 48

3.4.2.3 Năng lượng trong quá trình điều trị 50

3.4.2.4.Tác dụng phụ trong vòng 1h sau điều trị 51

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng và các yếu tố liên quan 52

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 52

4.3 Đánh giá hiệu quả IPL trên phụ nữ giãn mạch trên mặt 60

Kết luận 67

Kiến nghị 68

Đóng góp đề tài 69

HÌNH MINH HỌA TÀI LIỆU THAM KHẢO BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

Stimulated Emission of Radiation

Sự khuếch đại ánh sángbằng bức xạ kích hoạt

thai

TGF- β Transforming growth factor Yếu tố tăng trưởng β từ tế

bào nội mô

mục tiêu giảm 50%

Bảng 3.2 Phân bố giãn mạch theo thời gian tiếp xúc với mỹ phẩm 37

Bảng 3.3 Phân bố giãn mạch theo bệnh lý mạch máu 38

Bảng 3.4 Phân bố giãn mạch theo dùng kem chống nắng 38

Bảng 3.5 Phân bố giãn mạch theo dùng thuốc tránh thai 39

Bảng 3.6 Phân bố thể lâm sàng giãn mạch 40

Bảng 3.7 Phân bố sang thương nám kèm theo giãn mạch 40

Bảng 3.8 Mối liên quan dịch tễ và mức độ giãn mạch 41

Bảng 3.9 Mối liên quan lâm sàng và mức độ giãn mạch 42

Bảng 3.10 Phân tích đa biến với những yếu tố liên quan 44

Bảng 3.11 Đánh giá theo thang điểm cải thiện sau 3 lần điều trị 46

Bảng 3.12 Đánh giá theo thang điểm cải thiện từ lần thứ 4 đến lần thứ 7 46

Bảng 3.13 Số lượng mạch máu thay đổi sau 3 lần điều trị 47

Bảng 3.14 Số lượng mạch máu thay đổi từ lần thứ 4 đến lần thứ 7 48

Bảng 3.15 Chỉ số a* của bệnh nhân cải thiện sau 3 lần điều trị 49

Bảng 3.16 Chỉ số a* của bệnh nhân cải thiện từ lần thứ 4 đến lần thứ 7 49

Bảng 3.17 Mức năng lượng trong các lần điều trị 50

Bảng 3.18 Tác dụng phụ trong vòng 1h sau điều trị 51

Bảng 3.19 Tác dụng phụ sau 1 tháng 51

Biểu đồ 3.1 Phân bố giãn mạch theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố giãn mạch lên khu vực cư trú 36

Biểu đồ 3.3 Phân bố giãn mạch theo thời gian tiếp xúc với ASMT 36

Biểu đồ 3.4 Phân bố thể lâm sàng 39

Biểu đồ 3.5 Phân nhóm giãn mạch theo mức độ (n=62)

Biểu đồ 3.6 Phân bố số lần điều trị IPL trên bệnh nhân giãn mạch 45

Biểu đồ 3.7 Số lượng mạch máu cải thiện theo thời gian 47

Biểu đồ 3.8 Chỉ số a* của bệnh nhân cải thiện theo thời gian 48

Biểu đồ 3.9 Mức năng lượng trong các lần điều trị 50

Hình 1.2 Hình chụp các loại giãn mạch 11

Hình 1.3 Phổ hấp thụ của oxyhemoglobin 17

Hình 2.1 Máy Harmony và tay cầm 22

Hình 2.2 Công nghệ AFT 23

Hình 2.3 Máy IMS Smart probe 400 và cách đo màu sắc da 24

Hình 2.4 Minh họa cách đếm mạch máu 30

có trong giãn mạch ở mặt như teo da, mụn trứng cá, nám da nhưng chưagiải quyết được giãn mạch một cách triệt để.

Hiện nay có một số phương thức điều trị giãn mạch như quangđông, phẫu thuật, laser và ánh sáng xung cường độ cao (Intense pulsedlight- IPL), đặc biệt ánh sáng hoặc laser trị liệu có bước sóng từ xanh đếnhồng ngoại gần, rất hiệu quả trong điều trị giãn mạch [4] Mặc dù giãnmạch đã có nhiều loại laser điều trị, tuy nhiên chi phí cao khiến cho bệnhnhân khó tiếp cận được với phương pháp này, ánh sáng xung cường độcao (IPL) là một thiết bị khá phổ biến trên thế giới trong điều trị giãnmạch và có thể được trang bị dễ dàng tại các cơ sở y tế chuyên khoa

Trên thế giới, IPL đã được khuyến cáo điều trị giãn mạch [2], Tuynhiên chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam ghi nhận hiệu quả chuyên biệttrong điều trị giãn mạch của IPL bước sóng 570 - 950nm và ứng dụng của

nó trong điều trị giãn mạch trên mặt Do đó chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng giãn mạch vùng mặt và hiệu quả của ánh sáng xung cường độ cao bước sóng 570-950nm trong điều trị giãn mạch trên da mặt tại bệnh viện ĐHYD Thành phố Hồ Chí Minh- cơ

sở 1.”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá đặc điểm lâm sàng của giãn mạch vùng mặt và hiệu quả của ánhsáng xung cường độ cao bước sóng 570-950nm trong điều trị giãn mạch trên damặt

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định các đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của giãn mạch trên damặt

2 Xác định hiệu quả của ánh sáng bước sóng 570-950nm trong điềutrị giãn mạch trên da mặt

3 Xác định tác dụng phụ của ánh sáng bước sóng 570-950nm trongđiều trị giãn mạch trên da mặt

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về giãn mạch

1.1.1 Đại cương:

Giãn mạch trên da mặt là tình trạng giãn mao mạch có kích thước daođộng từ 0,1-1mm, nằm ở vùng hạ bì nông với độ sâu trung bình từ 1-1,5mm [6].Giãn mạch trên da mặt từng người rất khác nhau, từ vị trí giải phẫu, kích thướcmàu sắc hồng tới tím, cách phân bố sang thương cho tới dịch tễ học

1.1.2 Cấu tạo mạch máu:

Mao mạch là mạch máu nhỏ nhất, bao gồm một lớp tế bào biểu mô có cấutrúc phân cực bên trong, với một màng đáy, xung quanh là các tế bào giống cơtrơn hay còn gọi là tế bào chu mạch (pericytes) Không giống như mạch máu lớn,các tế bào giống cơ trơn này không bao lấy toàn bộ lớp vi mạch mà sắp xếp tạothành vỏ bao không liên tục

Lớp tế bào nội mô là lớp tế bào chính của mao mạch là lớp ngăn cáchgiữa mô và các thành phần có trong máu Nó tham gia vào quá trình điều hòa tạichỗ của dòng máu và kích thước mạch Các chất nội sinh được tổng hợp bởi tếbào biểu mô như prostaglandin, yếu tố khuếch đại phân cực có nguồn gốc nội

mô, Nitơ monoxit (NO) có chức năng gây giãn mạch trong điều kiện sinh lý của

cơ thể

Hệ thống mao mạch da được chia thành đám rối mao mạch nông có kíchthước 1-1,5mm, nằm ngay dưới lớp thượng bì và đám rối mao mạch sâu nằm ởvùng nối giữa lớp bì và dưới lớp bì Tại hệ mạch nông, các vòng mao mạch đượchình thành tại các nhú bì giúp thẩm thấu dinh dưỡng cho lớp thượng bì Vòngmao mạch gồm tiểu động mạch xuống, vòng trao đổi chất giữa tiểu động - tĩnh

mạch và tiểu tĩnh mạch xuống Đám rối mạch nông và sâu tạo thành mạng lướixuyên suốt lớp bì của da Mạng lưới này phát triển nhất ở phần trên hạ bì, quanhđơn vị nang lông- tuyến bã và tuyến mồ hôi [30] Số lượng vòng mao mạch vàđường kính của mao mạch cũng khác nhau trên từng vùng ở mặt [54].

1.1.3 Sự phát triển mạch máu [30]

Các mạch máu đầu tiên được hình thành từ nguyên bào tạo mạch máu, cónguồn gốc từ trung bì Nguyên bào tạo mạch chịu sự ảnh hưởng của yếu tố tăngtrưởng mạch máu (vascular endothelial growth factor-VEGF), thụ thể yếu tố tăngtrưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor receptor 2-VEGFR-2), men kinase nguồn gốc gan trong thời kỳ phôi thai FLK-1 (fetal liverkinase-1) và những thụ thể tyrosnine kinase Tie-1( receptor tirosine kinase-1),Tie-2 ( receptor tyrosine kinase-2), phân tử liên kết giữa tế bào nội mạch VE-cadherin (vascular endothelial- cadherin) tạo thành mạng lưới mạch máu nguyênthủy của cơ thể Sau đó, quá trình tái cấu trúc mạch máu bao gồm hình thành,thoái hóa và chết tế bào nội mô mạch máu sẽ diễn ra dưới ảnh hưởng của VEGF,angiopoietins và ephrins.Yếu tố tăng trưởng β từ tế bào nội mô ( tranforminggrowth factor - TGF- β) và yếu tố tăng trưởng β có nguồn gốc từ tiểu cầu giúpbiệt hóa của các tế bào cơ trơn và sự trưởng thành của mạch máu

1.1.4 Quá trình điều chỉnhhình thành mạch máu da

Quá trình hình thành mạch máu ở người lớn khỏe mạnh xảy ra như là mộtchuỗi có trật tự của các sự kiện:

Tăng tính thấm của vi mạchThoái hóa màng đáy và chất nền mô kẽ dưới tác động của enzymphân hủy protein

Di cư tế bào nội mô thông qua protein xuyên màng

Tăng sinh tế bào nội môMạch máu trưởng thành [30].

Ở người trưởng thành, mao mạch quanh nang lông ngoài việc mở rộng và

co hồi trong chu trình phát triển lông còn có khả năng khởi động chu trình hìnhthành mạch máu mới trong quá trình lành vết thương, quá trình viêm, và sự pháttriển của ung thư Bình thường, sự ổn định của mạch máu được duy trì ưu thế bởicác chất ức chế sự hình thành mạch nội sinh hơn là bởi chất tạo mạch [33].VEGF là chất hình thành mạch, một glycoprotein gắn vào thụ thể tyrosine kinaseloại III, hoạt động chủ yếu trên các tế bào nội mô mạch máu thông qua 2 thụ thể

là thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô 1 (VEGF-1-vascular endothelial growthfactor receptor 1) và yếu tố tăng trưởng nội mô 2 (VEGFR-2-vascularendothelial growth factor receptor 2) VEGF kích thích việc phát hành acidarachidonic phosphoryl hóa và kích hoạt của cytosolic phospholipase A2[55].VEGF xuất hiện với nồng độ thấp ở lớp biểu bì, thiếu oxy hoặc nồng độglucose thấp trong tế bào dẫn đến kích hoạt VEGF, yếu tố tăng trưởng nhau thai(PIGF- placenta growth factor), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF-fibroblast growth factor) và Ang-2 (angiopoietin-2), thúc đẩy sự tăng trưởng củacác mao mạch máu mới từ các mạch máu đã có Quá trình này được gọi là quátrình hình thành mạch máu [10]

Một số tế bào được chọn trong quá trình hình thành mầm mao mạch, tạo

ra men phân hủy protein, phân hủy lớp màng đáy, tái cấu trúc lại lớp ngoại bào[10]

Tế bào được chọn dưới tác động của sự gia tăng nồng độ VEGF, bị phâncực và mở rộng để kích thích khiến các tế bào chu mạch (periocyte) khác dichuyển về phía tác nhân kích thích tạo mạch máu Các tế bào periocyte theo sau

này sau đó sẽ sinh sôi nảy nở, mở rộng các mầm mao mạch Tế bào tăng sinhthiết lập mối nối với các tế bào lân cận và giải phóng các phân tử liên kết với cácthành phần màng ngoài tế bào và điều chỉnh trong lòng mạch máu [33].

Khi các đầu tận của mạch máu gặp nhau sẽ nối lại với nhau và tạo thànhmột lòng mạch liên tục [10]

Khi lưu lượng máu được thiết lập, oxy và dinh dưỡng làm giảm kích thíchtạo mạch thông qua giảm VEGF tái lập trạng thái ổn định của mạch máu

1.2 Yếu tố dịch tễ của giãn mạch

Giãn mạch trên mặt là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 15% người trưởngthành [6]

1.3 Các yếu tố liên quan giãn mạch

1.3.1 Sử dụng corticoid

Dùng corticoid kéo dài làm nhăn da, mất độ bóng da đồng thời làm đỏ da

và giãn mạch [45], do:

- Teo lớp thượng bì kết quả từ việc giảm kích thước tế bào [15]

- Mất cấu trúc nâng đỡ thành mạch của tế bào bởi thoái biến colagen nâng đỡthành mạch [48]

- Sản xuất quá nhiều NO, yếu tố giãn mạch được tiết ra từ tế bào nội mô mạchmáu để cân bằng với tình trạng co mạch do corticoid gây ra [38]

-NO ức chế sự di chuyển của các tế bào nội mô mà là một bước thiết yếu trongangiogenesis [28] Ngoài ra, NO được chứng minh để ức chế sự hình thành mạchtrong vitro và trong vivo [37] NO còn được chứng minh là quan trọng đối vớicác thuộc tính tạo mạch của VEGF [35]

1.3.2 Tia tử ngoại (ultraviolet rays- UVR)

DNA trong tế bào sừng (keratinocyte) rất nhạy cảm với tia UVR KhiDNA bị hư hại sẽ giải phóng các cytokine, bao gồm các interleukin (IL-1 , IL-1β, IL-3) và yếu tố hoại tử khối u α (tumor necrosis factor α -TNFα) Nhữngcytokine này có thể làm thoái biến collagen, gây giãn mạch và hoạt hóa tế bào T[20]

UVB ( ultraviolet B) chiếu lên da gây những biến đổi trong mạch máu, kếthợp với sự điều chỉnh lên các yếu tố hình thành mạch như VEGF [9], [31],nguyên bào sợi cơ bản, yếu tố tăng trưởng, và interleukin-8 [8], [49], [58]

Những bệnh lý giãn mạch nguyên phát liên quan đến di truyền

1.4 Nguyên nhân gây giãn mạch trên da [19]

1.4.1 Nguyên phát

- Giãn mạch hình nhện

- Giãn mạch tính di truyền ( Hội chứng Osler- Weber- Rendu)

- Giãn mạch dạng nevus một bên

+ Tăng estrogen ngoại sinh

1.4.3 Không rõ nguyên nhân

1.5 Lâm sàng

Giãn mao mạch trên mặt là những giãn mạch có đường kính từ 0,1-1mm,xảy ra ở cả tiểu tĩnh mạch, mao mạch và tiểu động mạch [52] Giãn tiểu độngmạch thường có đường kính nhỏ và màu đỏ, bằng phẳng so với bề mặt da Giãntiểu động mạch được phân biệt với giãn tĩnh mạch có màu xanh, đường kính >0,2mm, hay nổi gờ trên bề mặt da Giãn mạch có nguồn gốc tại vùng quai maomạch thường là giãn mạch nhỏ, màu đỏ, lớn dần và chuyển sang màu tím hoặcxanh theo thời gian Dựa vào hình thái có thể xếp giãn mạch thành 4 nhóm sau:

-Giãn mạch đơn giản hay đường thẳng

-Giãn mạch hình nhện: kích thước từ 1-10mm, biến mất dưới áp lực, thôngthường sẽ có một chấm đỏ trung tâm và các đường màu đỏ nhỏ tỏa ra từtrung tâm

dị dạng động - tĩnh mạch ở cơ quan nội tạng Mô học là giãn tiểu mao mạchvùng hạ bì nối trực tiếp với tiểu tĩnh mạch không thông qua mao mạch

- Giãn mạch hình nhện: giãn mạch xuất hiện ở 10-15% trẻ em và ngườilớn, cư trú ở vùng mặt, cổ, thân trên Giãn mạch cũng chịu ảnh hưởng của giatăng estrogen trong thai kì hoặc bệnh gan.

- Giãn mạch dạng nevus một bên là giãn mạch dạng đường phân bố mộtbên theo vùng chi phối của dây thần kinh, đặc biệt là nhánh C3, C4 của thần kinhsinh ba, có thể xuất hiện ở niêm mạc Sang thương thường xuất hiện ở nam thìkhông liên quan nội tiết, hoặc xuất hiện sau tăng estrogen trong máu khi dậy thì,mang thai hoặc xơ gan do rượu

1.5.2 Giãn mạch thứ phát

- Giãn mạch trong bệnh lý hệ thống:

+ Lupus ban đỏ dạng đĩa: bệnh da nhạy cảm ánh sáng mạn tính Biểu hiện lâmsàng là sẩn hoặc hoặc mảng đỏ, giãn mạch kèm theo vảy da mỏng hoặc dày, teo

da, rối loạn sắc tố Tổn thương có giới hạn rõ, hình tròn hoặc hình đĩa [7]

+ Lupus thể hồng ban phù nề: mảng hoặc nốt hồng ban, kèm giãn mạch có thểxuất hiện ở vùng tiếp xúc ánh nắng, hiếm khi để lại sẹo hoặc teo da [7]

+ Xơ cứng bì: là bệnh tổn thương toàn bộ tổ chức liên kết ở nhiều cơ quan khácnhau Tại da bệnh gây giãn và phá hủy các mao mạch Tại cơ quan nội tạng bệnhgây tổn thương động mạch, mao mạch nhỏ Hậu quả dẫn đến xơ cứng và tắcnghẽn các mạch máu của các cơ quan khác nhau Lâm sàng biểu hiện tại da lànhững giãn mao mạch hình chấm, kích thước 0,5cm ở da mặt, môi, lòng bàn tay,mặt lưng cánh tay, lưỡi và niêm mạc

+ Hội chứng CREST: hội chứng xơ cứng bì hạn chế với biểu hiện lâm sàng gồm

5 dấu hiệu:

C- calcinosis: Lắng đọng canxi dưới da

R- Hiện tượng Raynaud

E- Esophageal dysmotility: Rối loạn nhu động thực quản

S- Sclerodactyly: Tăng sừng lòng ngón tay

T-Telangiectasia: Giãn mạch dạng chấm trên mặt và những vùng khác trên

cơ thể

-Giãn mạch trong bệnh da:

+ Trứng cá đỏ: là bệnh da mạn tính, biểu hiện vùng giữa mặt là những sẩn hoặcmụn mủ trên nền da đỏ, phù giãn mạch Biểu hiện lâm sàng là những cơn bốchỏa kéo dài 5-10 phút khởi phát sau ăn thức ăn nóng, stress, chịu tác động ánhnắng mặt trời, sử dụng mỹ phẩm Đợt bốc hỏa sẽ thành từng đợt, và theo thờigian sẽ tồn tại dai dẳng kèm theo hồng ban giãn mạch tăng dần, tạo thành đámmạch màu đỏ, nhất là ở cánh mũi [57]

1.6 Cận lâm sàng

-Công thức máu, ferritin huyết thanh, chức năng gan

-ANA, ds DNA

-Sinh thiết da: giãn những mạch máu vùng đám rối bì nông

-Tư vấn di truyền (giãn mạch bẩm sinh lành tính)

1.7 Điều trị

1.7.1 Điều trị thông thường

- Thuốc thoa và kháng sinh ít có hiệu quả trên giãn mạch

- Đốt điện: có tác dụng trên mao mạch nông, hiệu quả thấp, gây ra tác dụng phụtại chỗ như teo da, rối loạn sắc tố

- Liệu pháp xơ hoá: chỉ giãn tĩnh mạch mới đáp ứng tốt, giãn mao mạch thường

đề kháng với xơ hoá [21]

1.7.2 Ánh sáng hoặc laser trị liệu

1.7.2.1 Sơ lược laser [17]

Laser (Light Amplification By Stimulated Emission of Radiation) là tênnhững chữ cái đầu trong tiếng Anh ―Sự khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ kíchhoạt‖ Laser là nguồn ánh sáng nhân tạo thu được nhờ sự khuếch đại ánh sángbằng bức xạ phát ra khi kích hoạt cao độ các phần tử của một môi trường vậtchất tương ứng Sự ra đời của Laser bắt nguồn từ Thuyết Lượng tử do nhà báchọc A Einstein phát minh ra năm 1916 Điện tử (electron) tồn tại ở các mứcnăng lượng riêng biệt trong một nguyên tử Các mức năng lượng có thể hiểu làtương ứng với các quỹ đạo riêng biệt của electron xung quanh hạt nhân Electron

ở bên ngoài sẽ có mức năng lượng cao hơn những electron ở phía trong Khi có

sự tác động vật lý hay hoá học từ bên ngoài, các hạt electron này cũng có thểnhảy từ mức năng lượng thấp lên mức năng lương cao hay ngược lại Các quátrình này có thể sinh ra hay hấp thụ các tia sáng

Màu sắc của tia sáng phụ thuộc vào năng lượng giữa các mức và có thểđược nhìn thấy hay không được nhìn thấy bởi thị giác của con người

hệ thống dẫn quang Trong đó buồng cộng hưởng với hoạt chất laser là bộ phậnchủ yếu Buồng cộng hưởng chứa hoạt chất laser có khả năng khuếch đại ánhsáng bằng phát xạ cưỡng bức để tạo laser

Cơ chế hoạt động: khi một photon tới va chạm vào hoạt chất này thì kéotheo đó là 1 photon khác bật ra bay theo cùng hướng với photon tới Mặt khác,

nhờ kính phản xạ có 2 mặt chắn trong buồng cộng hưởng, một mặt phản xạ toànphần các photon khi bay tới, mặt kia cho một phần photon phản xạ lại làm chocác hạt photon va chạm liên tục vào hoạt chất laser tạo mật độ photon lớn Vì thếcường độ chùm tia được khếch đại lên nhiều lần Tính chất laser phụ thuộc vàohoạt chất đó, do đó người ta căn cứ vào hoạt chất để phân loại laser.

Thông số của laser:

˗ Bước sóng quyết định độ hấp thụ, độ xuyên thấu và độ tán xạ Bướcsóng càng dài (cận hồng ngoại > đỏ > vàng > xanh lá cây > xanhdương > cực tím) thì độ xuyên thấu và hấp thụ càng tăng đồng thời

độ tán xạ càng giảm

˗ Độ dài xung là đại lượng tối ưu cho thời gian hồi phục nhiệt Thờigian hồi phục nhiệt là thời gian cần để mô đích mất 50% nhiệt độsau khi chiếu laser Khi độ dài xung vượt quá thời gian hồi phụcnhiệt của mô đích, sự nung nóng mô đích có thể gây tổn thương đến

mô xung quanh Chọn lựa độ dài xung thích hợp sao cho nhỏ hơnhay bằng thời gian hồi phục nhiệt của mô đích [4]

˗ Spot size là đường kính của tia laser tác động lên bề mặt mô Nănglượng vào mô đích khi chiếu laser với spot size nhỏ thì nhanh chónggiảm cường độ so với spot size lớn

˗ Năng lượng được đo lường bằng đại lượng J/cm2

1.7.2.2 Ánh sáng hay laser điều trị mạch máu [14]

Tất cả các hệ thống laser điều trị mạch máu hoạt động đều dựa trênnguyên lý ly giải quang nhiệt có chọn lọc của Anderson và Parris [4]

Nguyên lý 1: Sử dụng bước sóng được mục tiêu hấp thụ tốt nhất

Laser có bước sóng càng dài càng dễ đi sâu hơn trong mô, độ sâu nàygiảm đi do thành phần collagen trong mô, và sự tán xạ của laser Tuy nhiên nếubước sóng quá dài (thuộc vùng cận hồng ngoại) cũng không đi sâu được vì sẽ bịnước hấp thụ hết.

Laser mạch máu có mục tiêu điều trị chính là oxyhemoglobin Chất này cóphổ hấp thụ từ ánh sáng xanh cho đến cận hồng ngoại, đỉnh hấp thụ tốt nhất làbước sóng 418nm (xanh da trời), 542nm (xanh lá cây), 577nm (vàng) Khôngchọn bước sóng ngắn 418nm trong điều trị giãn mạch vì độ sâu của bước sóngthấp Đỉnh hấp thụ yếu hơn là dải bước sóng từ 800-1100nm Bước sóng dài hơn1200nm sẽ bị nước hấp thụ hết nên không dùng để điều trị giãn mạch

Melanin có phổ hấp thụ gần giống với oxyhemoglobin, do đó dễ gây rốiloạn sắc tố khi điều trị với laser giãn mạch Hạn chế điều này cần lựa chọn bướcsóng dài để giảm độ hấp thụ của melanin [25]

Do đó, lựa chọn bước sóng trong khoảng từ màu lục 500-575nm đến cậnhồng ngoại 1200nm là tốt nhất đối với laser mạch máu

Nguyên lý 2: Độ dài xung cần ngắn hơn thời gian thải nhiệt (thời gian cần đểnhiệt độ mục tiêu giảm 50% -TRT) Thời gian thải nhiệt tăng khi kích thướcmạch máu tăng [4] Khi kích thước mạch máu tăng gấp đôi, thời gian thải nhiệt

sẽ tăng gấp bốn lần Một khi xác định được TRT, sẽ biết độ dài xung thích hợpvới đường kính của mạch máu [16]

Nguyên lý 3: Mật độ năng lượng đủ lớn để đạt hiệu quả lên mục tiêu Mật độnăng lượng cần đạt để nhiệt độ mạch máu lên mức 700

C [6] Spotsize là đườngkính của chùm laser phát ra cũng ảnh hưởng đến mật độ năng lượng Spotsizelớn khiến độ tán xạ của chùm tia phát ra ít, làm năng lượng tập trung hơn và đisâu hơn Vì vậy, cùng một bước sóng và độ dài xung, spotsize lớn thì năng lượng

chỉnh thấp xuống để cùng đạt một độ sâu với spotsize nhỏ và năng lượng cao.Ngoài độ sâu, spotsize cũng phải điều chỉnh sao cho phù hợp với kích thước mụctiêu.

Làm lạnh trước điều trị không những giúp giảm tổn thương thượng bì dohiện tượng truyền nhiệt từ melanin gây ra những biến chứng như rối loạn sắc tố,bóng nước mà còn giúp tăng năng lượng tạo hiệu quả trong điều trị Làm lạnh tạichỗ bằng nhiều phương pháp như chườm, xịt lạnh không những giúp gây tê tạichỗ mà còn giảm những biến chứng ngay sau điều trị

Hình 1.3 Phổ hấp thụ của oxyhemoglobin

Các loại laser điều trị mạch máu [14]

- Pulse dye laser (PDL) có bước sóng từ 585nm tới 600nm toàn và hiệuquả trong điều trị sang thương mạch máu PDLs có bước sóng 577nm thường có

độ dài xung 0.45ms ngắn hơn nhiều so với thời gian thải nhiệt của mao mạchnông (1-10ms), làm mạch máu tăng nhiệt nhanh chóng và bị vỡ mạch dẫn đếnnhững ban xuất huyết tạm thời sau điều trị PDLs có bước sóng 595nm tới600nm, độ dài xung ≥ 1.5ms làm mạch máu tăng nhiệt từ từ và ít dẫn đến banxuất huyết Tuy nhiên, những nghiên cứu về điều trị năng lượng với PDLs dướingưỡng ban xuất huyết thì ít hiệu quả trong điều trị giãn mạch [3], [21].

- KTP bước sóng laser là 532nm gần mức đỉnh của hấp thu oxyhemogloin.KTP có spotsize nhỏ từ 0,25-4mm, nên chỉ điều trị được mạch máu đơn độc, khókhăn trong điều trị những vùng giãn mạch lớn Độ dài xung trong khoảngmiligiây hạn chế hình thành ban xuất huyết Tuy nhiên, bước sóng ngắn dẫn đếnkhả năng xuyên sâu sẽ kém so sánh với laser bước sóng dài khác Đồng thời,melanin hấp thụ bước sóng tốt dẫn đến dễ rối loạn sắc tố trên tuýp da ngườiChâu Á

- Cận hồng ngoại: dải bước sóng ( từ 720-1200nm) phù hợp với đỉnh hấpthụ yếu hơn của hemoglobin có hiệu quả trong điều trị các tổn thương mạch máu[16] Bước sóng này sẽ xuyên sâu vào da hơn PDL và KTP Độ dài xung trongkhoảng miligiây, giúp điều trị được những mao mạch kích thước lớn Bất lợi củacận hồng ngoại là sự hấp thụ yếu của oxyhemoglobin đối với dải ánh sáng này

do đó cần sử dụng năng lượng cao hơn trong quá trình điều trị [22]

- IPL thiết bị phát ra dải ánh sáng xung cường độ cao từ 500-1200nm cónhững ưu điểm trong điều trị như sau: mô đích (melanin, nước, oxyhemoglobin)

có phổ hấp thụ rộng đều phù hợp với dải sóng mà IPL phát ra IPL có những bộlọc cho ra dải bước sóng chọn lọc cho từng mô đích, hạn chế tổn thương đến môlân cận Ngoài ra IPL còn chỉnh được độ rộng xung, thời gian phát xung, tốc độlập lại mỗi xung giúp đi sâu vào từng vị trí của mô đích IPL có spotsize lớn,

thích hợp điều trị giãn mạch có phân bố rộng như trong trứng cá đỏ.Bước sóng590nm với độ dài xung khoảng 10ms, mức năng lượng 50J/cm2 thích hợp điều trịvới mạch máu giãn lớn Đối với mạch máu nhỏ điều trị tốt với đầu lọc 560nmhoặc 570nm với độ dài xung khoảng 6-7ms và năng lượng trung bình 40J/cm2.Điểm lâm sàng là ban đỏ tại vùng điều trị Tác dụng phụ bao gồm đỏ da, phù kéodài 1 tuần, ban xuất huyết khoảng 3 ngày, bóng nước và rối loạn tăng giảm sắc tố[13], [45].

- Cấu tạo máy laser trong nghiên cứu: máy gồm thân máy kích thước 66 x 45 x

40 cm Máy cấu tạo bởi một bảng điều khiển chính, một kết nối trung tâm nơitiếp nhận tay cầm ánh sáng và bàn đạp điều khiển Ngoài ra, máy còn có bộchỉnh năng lượng trung tâm, một khóa điều khiển, và một khóa khẩn cấp, bộ phátsóng, và màn hình LCD Harmony có tới 10 tay cầm điều trị Mỗi tay cầm đều

có thể điều chỉnh trong hoặc trước khi điều trị các thông số như năng lượng, độrộng xung, tốc độ lập lại mỗi xung Độ rộng xung được điều chỉnh tùy thuộc vàotuýp da, độ rộng xung hẹp đối với làn da sáng (tuýp I, II), độ rộng trung bình đốivới làn da tuýp III, và độ rộng dài đối với làn da tuýp IV hoặc V Hệ thống chỉhoạt động khi tay cầm nối với bảng điều khiển Mỗi tay cầm nối một cách linhhoạt với bảng điều khiển qua dây nối chứa dây dẫn và ống làm lạnh bằng nước

Hình 2.1 Máy Harmony và tay cầm

- Cơ chế hoạt động của máy:

Để tác động tới mạch máu, ánh sáng phải đi qua lớp melanin thượng bì(phổ hấp thụ giảm dần từ 300-1000nm) từ đó sẽ giảm năng lượng tới mạch máu,dẫn đến giảm hiệu quả trong điều trị và làm tăng nhiệt độ vùng thượng bì Khinăng lượng không đến được mô đích sẽ tổn thương lên lớp thượng bì và trung bì

Để giải quyết việc này, máy Harmony dùng đến công nghệ huỳnh quang đỉnhcao

- Công nghệ huỳnh quang đỉnh cao: tạo chùm sóng tối ưu, chọc lọc nhất chotừng mô đích Chùm sóng sẽ đi sâu mà không cần quá nhiều năng lượng, từ đógiảm tổn thương lên thượng bì tăng hiệu quả của việc điều trị

Hình 2.2 Công nghệ AFTCông nghệ phân bố năng lượng đồng đều trong suốt quá trình điều trị: tạo

ra chùm sóng có cấu trúc phẳng, đỉnh sóng không quá dao động nhiều so vớichùm sóng phát ra, với độ rộng xung dài, giảm thiểu tác dụng phụ như tạo bóngnước, rối loạn sắc tố, thay đổi bề mặt da, hay tạo sẹo Kết hợp hệ thống làm lạnhtrong suốt quá trình điều trị tạo cảm giác dễ chịu cho bệnh nhân

- Tay cầm điều trị phát ra sóng ánh sáng màu vàng từ 570-950nm được dùngtrong nghiên cứu của chúng tôi

1.8 Các nghiên cứu về ánh sáng và laser trị liệu trong điều trị giãn mạch

Nhiều nghiên cứu laser điều trị giãn mạch ở mặt trên thế giới.Nghiên cứuđiều trị giãn mạch trên da mặt với IPL (PhotoDerm VL) của Angemeier tại khoa

da liễu đại học Brown, Hoa Kì cho thấy tỉ lệ người theo dõi sau 2 tháng cải thiệnđược từ 75% đến 100% là 175/188 người chiếm 93% [5]

Clementoni và cộng sự tại khoa thẩm mĩ phẫu thuật ở Ý đã hồi cứu 1000

ca giãn mạch trên da mặt điều trị với IPL Hầu hết bệnh nhân (89,7%) đã giảmtình trạng giãn mạch lên tới 75%-100% Kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm củabác sĩ điều trị, không phụ thuộc vào kích cỡ tổn thương, lứa tuổi bệnh nhân vàtuýp da [13]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số đích – dân số nghiên cứu

2.1.1.1 Dân số đích

Các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Đại học Y Dược, cơ sở 1, TP HồChí Minh và có giãn mạch trên mặt

2.1.1.2 Dân số nghiên cứu

Các bệnh nhân đến khám tại phòng Chăm sóc da của bệnh viện Đại học YDược, cơ sở 1, TP Hồ Chí Minh từ 10/2015 đến 05/2016 và có giãn mạch trênmặt

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Giãn mạch trên mặt là giãn mạch máu bao gồm tiểu động - tĩnh mạch hoặcmao mạch Các mạch máu giãn hợp thành từng đường hoặc hợp lại thành đám ởgiao điểm trung tâm, hoặc phân bố ngẫu nhiên ở trên mặt

Vị trí: má, môi trên, mũi, cằm

Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu

- Bệnh nhân giãn mạch đã điều trị và bắt đầu điều trị tại phòng Chăm sóc da củabệnh viện Đại học Y Dược, cơ sở 1, TP Hồ Chí Minh, từ 10/2015 đến 05/2016

- Tuổi > 18

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân điều trị với IPL

- Bệnh nhân đã được điều trị các thuốc isotretinoin, thuốc thuộc nhóm có ảnhhưởng đến mạch máu như flavonoid, praxilene, ginkogiloba, nhóm thuốc điều trịtăng huyết áp trong vòng 6 tháng trước nghiên cứu

- Bệnh nhân không hợp tác cũng như không tái khám đúng hẹn, không tuân thủcác biện pháp đã tham vấn

- Bệnh nhân đã điều trị các phương pháp vi bào da, lột da, laser trong vòng 9tháng qua

- Nhiễm trùng da đang hoạt động trên mặt

- Phụ nữ đang có thai hoặc cho con bú

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

- Nhà xản xuất: Alma laser

2.3.3.2 Thiết bị đo màu (colorimeter)

- Tên sản phẩm: IMS Smart probe 400

- Xuất xứ: Nhật Bản

- Nhà sản xuất: IMS inc

- Cấu tạo máy:

 Diện tích vùng đo: 0.95 cm2; Màn hình: LCD 16 ký tự x 2 dòng

 Đèn: tungsten chứa khí; Bộ cảm nhận: 6 tế bào quang học silicon

 Dạng biểu hiện kết quả: L*a*b*; Ngưỡng đo: L: 20-100

 Khoảng cách tối thiểu giữa 2 lần đo: 1 giây

 Nguồn năng lượng: 4 pin AA hoặc AC adaptor

 Kích thước: 59 x 158 x 85 mm; Trọng lượng: 360g

Hình 2.3 Máy IMS Smart probe 400 và cách đo màu sắc da

- L*a*b*- Hệ màu độc lập: là một hệ màu độc lập không phụ thuộc dựa vào thiết

bị nào nhưng vẫn có thể cung cấp một tiêu chuẩn quản lý màu sắc mang tínhtham khảo toàn cầu Hệ màu khoa học này được phát triển vào năm 1931 bởi tổchức Commission Internationale de l'Eclarage, được nhiều người biết đến vớitên là CIE

- Hoạt động của hệ L*a*b*:

Hệ L*a*b* mô tả các màu sắc bởi vị trí dọc theo 3 trục theo hệ màu 3D.Trục L đại diện cho mức độ sáng hoặc tối của hình ảnh – một phép đo độ đen-trắng của bất cứ một màu sắc nào Trục a hiển thị màu từ đỏ sang xang lá Trục bhiển thị màu từ vàng sang xanh dương.

Vị trí hệ màu L*a*b* được xác định theo cách sau:

 Giá trị L từ 0 (tất cả đều đen) đến 100 (tất cả đều trắng)

 Vị trí của trụ a, trong khoảng -128 (xanh lá) đến 127 (đỏ)

 Vị trí của trụ b, trong khoảng -128 (xanh dương) đến 127 (vàng)

2.4 Thu thập số liệu

- Bệnh nhân đến khám tại phòng khám bệnh viện ĐHYD thành phố HCM cơ sở

1 có tình trạng giãn mạch trên mặt sẽ được khám, đánh giá, điều trị theo bảngphụ lục 1,2,3

- Bệnh nhân sẽ được giải thích về nghiên cứu và quyết định đồng ý tham gianghiên cứu.

- Bệnh nhân được điều trị với IPL 7 lần, mỗi lần cách nhau 1 tháng Lần cuối sẽkhông điều trị, chỉ đánh giá tình trạng bệnh nhân

2.5 Tiến hành

Tại thời điểm nhận bệnh hoặc thực hiện điều trị lần đầu tiên (T0)

Ghi nhận vào bảng thu thập số liệu (phụ lục 1- lúc nhận bệnh)

1 Hành chính; tuổi khởi phát; tiền sử bệnh nội khoa; tiền sử dùng thuốcngừa thaivà thuốc khác; sản phẩm bôi mặt; làm thủ thuật liên quan thẩm mỹ; tiền

sử tiếp xúc ánh nắng mặt trời; dùng kem chống nắng; tiền sử gia đình có giãnmạch trên mặt; và thời gian khởi phát giãn mạch

2 Đánh giá bệnh nhân

- Xác định giãn mạch

- Xác định thể lâm sàng giãn mạch: đường, nhánh, nhện, chấm

- Đánh giá mức độ giãn mạch dựa theo thang điểm của Kenedy và cs [26]

+ Giãn mạch mức độ nhẹ: giãn mạch xuất hiện đơn độc chỉ một vùng ( 2

má hoặc 2 cánh mũi, hoặc mép, hoặc vùng cằm)

+ Giãn mạch mức độ vừa đến nặng: giãn mạch xuất hiện nhiều vùng, vùnggiãn mạch rộng, mạch máu giãn rõ nét trên da

- Chụp và lưu hình ảnh trước điều trị trong điều kiện chuẩn (chụp chính diện ởnơi đầy đủ ánh sáng của phòng chăm sóc da, tất cả các định dạng chụp ảnh giốngnhau) mỗi vị trí có đánh dấu, và toàn bộ khuôn mặt

- Đo chỉ số a*

Dùng máy Colourimeter để đo độ đỏ của thương tổn: áp vùng ―cửa sổ‖ đocủa máy colorimeter trên vị trí muốn đo, bấm nút chờ trong vài giây, các chỉ số

L, a, b sẽ hiện lên màn hình của máy Các thông số a* đo được tại vị trí đậm nhất

sẽ được ghi vào bảng thu thập số liệu

- Xác định các tổn thương da đi kèm như nám

Tư vấn bệnh nhân: về hiệu quả, tác dụng phụ, chăm sóc trước và sau laser

(chống nắng và giữ ẩm)

Thực hiện thủ thuật: dùng Harmony laser với đầu dò 570-950nm để bắn giãn

mạch: đặt đầu dò vuông góc với bề mặt da, thiết lập thông số thích hợp cho từngbệnh nhân (điều chỉnh thông số sao cho xuất hiện điểm xám nhạt ở vùng mạchmáu ), 2 lần đi, chồng lấp giữa các lần bắn khoảng 5 – 10%

Kết quả được ghi chép vào bảng thu thập số liệu (phụ lục 2- ngay sau điều trị)

- Thông số trên máy (năng lượng, độ dài xung, thời gian phát xung, spotsize)

Mạch máu biến mất ngay lập tức

Sự thay đổi mạch máu ngay lập tức

Trong những lần sau: bệnh nhân được tái khám để điều trị và theo dõi sau 1

tháng (T1) và theo dõi sau N tháng (Tn)

Kết quả được ghi chép vào bảng thu thập số liệu (phụ lục 3- trước khi điều trị sau các lần điều trị T1-T7 (Tn) và lần cuối không điều trị)

Đánh giá hiệu quả điều trị bằng 2 cách đánh giá chủ quan bằng hình chụp vàđánh giá khách quan bằng chỉ số a* của thiết bị đo màu

- Đánh giá chủ quan:

+ Đánh giá chủ quan bởi 2 bác sĩ chuyên khoa bằng hình chụp trước vàsau điều trị theo hệ thống thang điểm trước khi bắt đầu nghiên cứu Có 4 mức độnhư sau:

Cải thiện 0-25% (cải thiện ít)Cải thiện 25-50% (cải thiện trung bình)Cải thiện 50-75% ( cải thiện khá)

Cải thiện 75-100% ( cải thiện tốt)+ Theo số lượng mạch máu giảm: đánh giá chủ quan bởi 2 bác sĩ chuyênkhoa bằng hình chụp đối với vị trí đã đánh dấu trước và sau điều trị về số lượngmạch máu trên vùng đã đánh dấu

Qui tắc chọn mạch máu đếm

Mạch máu rõ ràng

Mạch máu có phân nhánh thì nhánh tỏa ra xem như một mạch máu mới

So sánh trước và sau điều trị để đối chiếu số lượng mạch máu giảm