ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị cường giáp tại Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Bệnh nhân được chẩn đoán cường giáp tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 4/2014 đến tháng 4/2019.
Lấy mẫu không xác suất, liên tiếp và chọn các trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu từ 01/4/2014 đến 30/4/2019.
Từ ngày 01/4/2014 đến 30/4/2019, bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 cần thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: có ít nhất một biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp như rối loạn tâm thần, rối loạn thần kinh thực vật, tăng chuyển hóa, bướu cổ, mạch nhanh, lồi mắt, hoặc phù niêm Đồng thời, xét nghiệm fT4 và/hoặc fT3 phải có giá trị lớn hơn giới hạn trên theo tuổi để xác định chẩn đoán chính xác.
• Các biểu hiện tâm thần: trẻ thường bị rối loạn cảm xúc, ngủ ít, tăng hoạt động, nói nhiều, dễ bị kích thích, học hành giảm sút, hay quên.
Rối loạn thần kinh thực vật có thể biểu hiện qua nhiều dấu hiệu như cảm giác nóng bức, ra nhiều mồ hôi, run tay, hồi hộp với cảm giác đánh trống ngực, nhịp tim nhanh và co kéo cơ mi mắt Những triệu chứng này thường gây khó chịu và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người mắc phải.
Các dấu hiệu tăng chuyển hóa ở trẻ bao gồm việc ăn nhiều, rối loạn tiêu hóa, đi ngoài nhiều lần trong ngày, sút cân, cảm thấy mệt mỏi, yếu cơ, và ở trẻ gái đã dậy thì có thể gặp tình trạng ít kinh hoặc mất kinh.
Hồ sơ bệnh án thiếu hơn 80% dữ liệu nghiên cứu sẽ bị loại, với các tiêu chí bắt buộc bao gồm nồng độ TSH, fT3, fT4 và TRAb tại thời điểm chẩn đoán.
Liệt kê và định nghĩa biến số
Bảng 2.1 Liệt kê các biến số
Tên biến số Loại biến số Giá trị
Nơi cư trú Định tính TP Hồ Chí Minh
Thời gian khởi phát bệnh Định lượng Tháng
Tiền căn gia đình bệnh tuyến giáp Định tính Có
Bệnh đi kèm Định tính Có
Cân nặng Định lượng Kg
Chiều cao Định lượng Cm
Run tay Định tính Có
Lồi mắt Định tính Có
Da ẩm, mịn Định tính Có
Hồi hộp Định tính Có
Tiêu chảy Định tính Có
Sụt cân Định tính Có
Rối loạn kinh nguyệt (nữ) Định tính Có
Bướu cổ Định tính Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3
Bướu mạch Định tính Có
Phù niêm Định tính Có
Nhịp tim Định lượng Lần/phút
Huyết áp tâm thu Định lượng mmHg
Huyết áp tâm trương Định lượng mmHg
TSH trước điều trị Định lượng àUI/mL fT4 trước điều trị Định lượng ng/dL fT3 trước điều trị Định lượng pg/mL
TRAb trước điều trị Định lượng UI/L
TPO-Ab Định lượng UI/mL
Tg-Ab Định lượng UI/mL Điện tâm đồ (ECG) Định tính Bình thường
Siêu âm tim Định tính Bình thường
KhácThể tích tuyến giáp trên siêu âm Định lượng cm 3
Tăng tưới máu tuyến giáp trên siêu âm Định tính Có
Nhân giáp Định tính Có
Kali máu Định lượng mmol/L Đường huyết bất kỳ Định lượng mg/dL
Nguyên nhân Định tính Basedow
Phương pháp điều trị Định tính Thuốc KGTH
Iode phóng xạ Phẫu thuật
Thuốc điều trị Định tính Methimazole
Liều khởi đầu methimazole Định lượng mg/kg
Liều đạt mục tiêu bình giáp của methimazole Định lượng mg/kg
Tác dụng phụ của methimazole Định tính Có
Không Thời gian điều trị trung bình Định lượng Tháng
Thời gian tấn công Định lượng Tháng
Có từng được ngưng thuốc Định tính Có
Tái phát Định tính Có
• Nơi cư ngụ: địa chỉ thường trú bệnh nhân ghi trên hồ sơ, là biến danh định.
• Tuổi: là thời gian từ lúc sinh đến lúc thu thập thông tin, tính bằng năm.
• Thời gian khởi phát bệnh: tính bằng tháng, từ lúc bắt đầu có triệu chứng bệnh đến lúc được chẩn đoán.
• Tiền căn gia đình bệnh tuyến giáp: là biến nhị giá, có hai giá trị “có”,
Bệnh nhân nhập viện có thể có yếu tố di truyền liên quan đến bệnh lý tuyến giáp, bao gồm các bệnh như Basedow, viêm giáp, nhân giáp hoặc ung thư giáp từ người thân trực hệ hoặc họ hàng.
• Bệnh đi kèm: là biến nhị giá, có hai giá trị “có”, “không”, được xác định qua bệnh án lúc nhập viện của bệnh nhân.
Cân nặng của trẻ được đo bằng đơn vị kilogram (kg) thông qua cân đồng hồ có độ chính xác 0,1 kg Để có kết quả chính xác, trẻ cần được cân khi đã bỏ các vật dụng trên người và chỉ mặc quần áo mỏng.
Chiều cao được đo bằng centimet (cm) bằng cách sử dụng thước dây trên tường phẳng, với độ chính xác tới 0,1 cm Để có kết quả chính xác, cần bỏ búi tóc, giày dép và đứng thẳng sao cho gót chân, mông, bả vai và gáy đều chạm vào tường Sử dụng thước thăng bằng để xác định chiều cao một cách chính xác.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính toán từ cân nặng và chiều cao theo công thức: BMI = cân nặng/chiều cao^2 (kg/m²) Theo định nghĩa của WHO năm 2007, trẻ em được coi là suy dinh dưỡng khi BMI dưới -2SD, trong khi trẻ nhỏ hơn 5 tuổi được xem là thừa cân khi BMI trên +2SD, và trẻ lớn hơn 5 tuổi khi BMI trên +1SD.
Run tay là một biến nhị giá với hai giá trị "có" và "không" Để khám, trẻ sẽ ngồi nhắm mắt, hai tay đưa ra trước ngang với vai Người khám có thể quan sát hoặc đặt tờ giấy lên hai bàn tay của trẻ để xác định dấu hiệu run tay với biên độ nhỏ và tần số cao.
Lồi mắt là một biến nhị giá với hai giá trị "có" và "không" Việc xác định lồi mắt được thực hiện thông qua phương pháp hỏi bệnh, quan sát và khám lâm sàng Để đánh giá tổn thương mắt, người ta sử dụng phân độ NO SPECS.
• Da ẩm, mịn: là biến nhị giá, có hai giá trị “có”, “không”, khám bằng cách sờ vào lòng bàn tay bệnh nhân.
• Hồi hộp: là biến nhị giá, có hai giá trị “có”, “không”, xác định qua hỏi bệnh nhân.
Tiêu chảy được xác định qua hai tiêu chí chính: số lần đi tiêu (≥ 3 lần/ngày hoặc tần suất cao hơn bình thường) và tính chất của phân (phân lỏng hoặc phân nước) Việc kiểm tra phân của bệnh nhân cũng là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán tình trạng này.
Sụt cân là hiện tượng có hai giá trị "có" và "không", được xác định bằng cách so sánh cân nặng trước khi mắc bệnh và cân nặng tại thời điểm chẩn đoán Sụt cân được coi là có ý nghĩa khi người bệnh mất hơn 5% trọng lượng cơ thể trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng.
Rối loạn kinh nguyệt ở bé gái là một biến nhị giá quan trọng, bao gồm hai giá trị "có" và "không" Việc hỏi về tình trạng kinh nguyệt, chu kỳ kinh, số ngày hành kinh trong mỗi chu kỳ, lượng kinh mỗi ngày và các bất thường như thiểu kinh hoặc tắt kinh là cần thiết để đánh giá sức khỏe sinh sản.
Bướu cổ là một biến thể có 4 mức độ: “độ 0”, “độ 1”, “độ 2”, và “độ 3”, được xác định thông qua quan sát và khám lâm sàng Thầy thuốc sẽ ngồi đối diện với trẻ để đánh giá mức độ bướu cổ, dựa trên tiêu chuẩn phân độ bướu cổ lâm sàng theo WHO (Phụ lục 6).
Bướu mạch là một biến nhị giá với hai giá trị “có” và “không” Để xác định, cần sờ để kiểm tra dấu hiệu rung miêu và sử dụng ống nghe để nghe tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục.
Phù niêm là một biến nhị giá với hai trạng thái “có” và “không”, thường xuất hiện ở vị trí trước xương chày hai bên, có thể lan xuống mu chân nhưng không bao giờ vượt quá đầu gối Vùng bị thâm nhiễm có màu vàng nâu hoặc đỏ tím, và đặc điểm của phù niêm là cứng, ấn vào không bị lõm.
Nhịp tim là một chỉ số quan trọng được đo bằng số lần đập trong một phút, thường được xác định sau khi trẻ ngồi nghỉ ngơi khoảng 5 phút Để đo nhịp tim, cần bắt mạch và nghe tim, sau đó đếm số lần đập Nhịp tim của trẻ sẽ thay đổi theo độ tuổi, theo thông tin có trong Phụ lục 4.
• Huyết áp: là biến định lượng, đơn vị mmHg, huyết áp bình thường theo tuổi, giới, chiều cao theo tiêu chuẩn WHO (Phụ lục 5).
Thể tích tuyến giáp trên siêu âm được đo bằng đơn vị cm³ và là một biến định lượng quan trọng Theo quy định của WHO/ICCIDD và Gutekunts, thể tích tuyến giáp được tính toán dựa trên công thức cụ thể.
Thể tích 1 thuỳ = chiều dài x chiều rộng x chiều dày x 0,479 (cm 3 ) (cộng thể tích hai thuỳ lại được thể tích tuyến giáp).
Thể tích tuyến giáp đo được lớn hơn thể tích tuyến giáp theo tuổi là có bướu cổ.
• Nhân giáp: là biến định tính, có 2 giá trị là “có”, “không” xác định bằng siêu âm tuyến giáp.
• WBC: là biến định lượng, đơn vị K/mm 3 Số lượng bạch cầu máu theo tuổi (Phụ lục 8).
• Lượng Hemoglobin máu (Hb): biến định lượng, đơn vị g/dL, giá trị bình thường theo tuổi (Phụ lục 8).
• Nồng độ Kali máu: là biến định lượng, đơn vị mmol/L Nồng độ kali máu bình thường: 3,5-5 mmol/L.
• Nồng độ đường huyết bất kì: biến định lượng, đơn vị mg/dL Giá trị bình thường < 200 mg/dL.
AST và ALT (UI/L) là các chỉ số định lượng quan trọng, được xét nghiệm thường quy khi chẩn đoán và trong quá trình điều trị Chúng giúp đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc KGTH đối với tế bào gan.
Giá trị bình thường: nồng độ AST, ALT ≤ 29 U/L ở nam, ≤ 22 U/L ở nữ
Phương pháp tiến hành
Tất cả trẻ em bị cường giáp trong khoảng thời gian từ 01/4/2014 đến 01/11/2018 sẽ được hồi cứu hồ sơ Các bệnh nhân từ 01/11/2018 đến 30/4/2019 sẽ được khám và đánh giá, đồng thời được đưa vào mẫu nghiên cứu nếu họ đồng ý tham gia.
• Nếu thỏa các tiêu chuẩn chọn vào sẽ được đưa vào lô nghiên cứu.
• Tất cả thông tin liên quan đến nghiên cứu được ghi nhận theo một phiếu thu thập dữ liệu thống nhất.
• Sơ đồ nghiên cứu (Hình 2.1).
Kiểm soát sai lệch
2.5.1 Kiểm soát sai lệch chọn lựa:
• Định nghĩa rõ ràng đối tượng đưa vào nghiên cứu.
• Chọn mẫu theo đúng tiêu chuẩn chọn lựa.
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
2.5.2 Kiểm soát sai lệch thông tin:
• Các biến số được định nghĩa rõ ràng và đo lường được.
• Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất soạn sẵn.
Hồi cứu hồ sơ tất cả các trường hợp được chẩn đoán cường giáp tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
Khám và đánh giá bệnh nhân cường giáp nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/11/2018 đến
Thỏa tiêu chí chọn mẫu
Chọn vào lô nghiên cứu
Ghi nhận các đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng lúc chẩn đoán
Ghi nhận các đặc điểm cận lâm sàng lúc chẩn đoán
Ghi nhận đặc điểm điều trị
Xử lý số liệu
• Tất cả các biến sẽ được nhập và xử lý trên phần mềm Stata 13.0 và phần mềm Excel 2010.
• Các biến số định tính được thể hiện dưới dạng tỉ lệ %.
Các biến số định lượng có thể được mô tả thông qua các chỉ số như trung bình cho phân phối chuẩn và trung vị cho phân phối không chuẩn, cùng với giá trị nhỏ nhất và giá trị lớn nhất.
• Kiểm định phân phối chuẩn bằng phép kiểm Shapiro Wilk test.
Sự tương quan giữa các biến số được khảo sát thông qua các phương pháp thống kê khác nhau: kiểm chi bình phương cho biến nhị giá, kiểm T-student cho biến độc lập nhị giá với biến phụ thuộc định lượng phân phối bình thường, và kiểm ANOVA cho biến độc lập danh định với biến phụ thuộc định lượng phân phối bình thường Đối với biến phụ thuộc không phân phối bình thường, sử dụng kiểm Mann-Whitney (Wilcoxon) cho biến độc lập nhị giá và kiểm Kruskal-Wallis cho biến độc lập danh định.
Giá trị p ≤ 0,05 được xem là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
• Kết quả nghiên cứu trình bày dạng: bảng, biểu đồ.
• Văn bản trình bày dạng Word 2010.
Vấn đề y đức
• Đề tài nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng y đức Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Nghiên cứu được thiết kế dưới dạng mô tả loạt ca, không can thiệp vào quá trình điều trị của bệnh nhân Chúng tôi không thực hiện các thủ thuật xâm lấn hay sử dụng thuốc ảnh hưởng đến trẻ em Các bệnh nhân mắc cường giáp tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ ngày 01/11/2018 đến 30/4/2019 chỉ được đưa vào mẫu nghiên cứu sau khi đã ký vào bản chấp thuận tham gia.
• Tất cả các thông tin thu thập được sẽ chỉ được sử dụng cho các mục tiêu nghiên cứu.
• Thông tin cá nhân được bảo mật.
Triển vọng đề tài, khả năng khái quát hóa và tính ứng dụng
Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 tập trung vào bệnh nhân từ miền Trung đến Đông Nam Bộ, nhằm đảm bảo tính đại diện cho khu vực Mục tiêu của nghiên cứu là cung cấp cái nhìn tổng quát về đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị cho trẻ em mắc bệnh cường giáp.
Việc nhận diện sớm tình trạng cường giáp sẽ hỗ trợ bác sĩ lâm sàng nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu các biến chứng liên quan đến việc điều trị muộn.
Nơi thực hiện đề tài
Thời gian thực hiện nghiên cứu
Bảng 2.2 Thời gian thực hiện nghiên cứu
12/2017 - 4/2018 Tham khảo tài liệu y văn và viết đề cương nghiên cứu.
5/2018 - 4/2019 Tiến hành thu thập số liệu.
5/2019 - 8/2019 Xử lý số liệu và viết luận văn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ
3.1.1 Đặc điểm phân bố giới tính:
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố giới tính (N = 101)
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân là nữ (74 trường hợp, chiếm 73,3%) so với nam (27 trường hợp, chiếm 26,7%), tỉ lệ nữ : nam là 2,7:1. n = 27 (26,7%) n = 74 (73,3%)
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố giới tính theo nhóm tuổi (N = 101)
Nhận xét: Tỉ lệ phân bố nữ : nam tăng dần theo tuổi, tỉ lệ này tăng từ 1,4:1
(58,8:41,2) ở nhóm ≤ 5 tuổi lên 4,4:1 (81,6:18,4) ở nhóm 11-15 tuổi.
Tuổi trung vị lúc nhập viện là 10 (8-13) tuổi, tuổi nhỏ nhất là 1 tháng, tuổi lớn nhất là 15 tuổi.
Bảng 3.1 Tỉ lệ phân bố theo nhóm tuổi (N = 101)
Nhóm tuổi Tần số Tỉ lệ
Nhận xét: Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phân bố tăng dần theo nhóm tuổi, trong đó nhiều nhất là ở nhóm 11-15 tuổi.
Bảng 3.2 Tỉ lệ phân bố nhóm tuổi theo giới (N = 101)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh tập trung chủ yếu ở bé trai trong độ tuổi từ 6 đến 10, tiếp theo là nhóm từ 11 đến 15 tuổi Đối với bé gái, độ tuổi phân bố nhiều nhất là từ 11 đến 15 tuổi.
3.1.3 Đặc điểm về nơi cư trú:
Biểu đồ 3.3 Phân bố nơi cư trú (N = 101)
Nhận xét: Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ở thành phố Hồ Chí
Minh chiếm 1/3 tất cả các trường hợp. n = 33 (32,7%) n = 68 (67,3%)
3.1.4 Đặc điểm về tiền căn:
Biểu đồ 3.4 Tiền căn gia đình bệnh lý tuyến giáp (N = 101)
Nghiên cứu cho thấy 30,7% trường hợp có tiền căn gia đình mắc bệnh tuyến giáp, trong đó 17,8% liên quan đến bệnh cường giáp Ngoài ra, 9,9% có tiền sử bướu cổ nhưng không xác định rõ có cường giáp hay không, và 3% có tiền căn gia đình với các bệnh tuyến giáp khác, bao gồm ung thư tuyến giáp và u giáp không rõ nguyên nhân.
Bảng 3.3 Phân bố tiền căn gia đình bệnh tuyến giáp theo giới (N = 101)
Thông số n Có tiền căn
Nhận xột: Tỉ lệ nam cú tiền căn gia đỡnh bệnh lý tuyến giỏp chiếm gần ẵ
(44,4%) và tỉ lệ này cao hơn so với nữ có tiền căn gia đình bệnh lý tuyến giáp.
Không tiền căn bệnh tuyến giáp
Bướu cổCường giápBệnh tuyến giáp khác
Bảng 3.4 Tỉ lệ các bệnh lý đi kèm của bản thân (N = 101)
Thông số Tần số Tỉ lệ
Hội chứng Down 3 2,9% Đái tháo đường type 1 3 2,9%
Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi có 18,7% các bệnh nhân có tiền căn bệnh lý đi kèm trong cường giáp.
Đặc điểm nguyên nhân
Bảng 3.5 Tỉ lệ các nguyên nhân cường giáp (N = 101)
Thông số Tần số Tỉ lệ
Bệnh cường giáp sơ sinh 4 3,9%
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh Basedow chiếm tỉ lệ cao nhất (95,1%), còn lại là bệnh cường giáp sơ sinh và viêm giáp Hashimoto.
Bảng 3.6 Phân bố nguyên nhân theo giới (N = 101)
*Kiểm định chi bình phương
Nhận xét: Sự khác biệt về nguyên nhân giữa hai giới có ý nghĩa với p < 0,05.
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.7 Tỉ lệ phân bố theo lý do nhập viện (N = 101)
Lý do nhập viện Tần số Tỉ lệ
Nguyên nhân chính dẫn đến việc trẻ em nhập viện bao gồm cổ to, lồi mắt, sụt cân, hồi hộp, đau cổ, và run tay Ngoài ra, còn có những nguyên nhân khác như sốt, mệt mỏi, và tình cờ phát hiện khi có bệnh lý kèm theo.
3.3.2 Thời gian khởi phát bệnh:
Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán cường giáp là 2 tháng, với thời gian khởi phát sớm nhất là 0,1 tháng và muộn nhất là 36 tháng.
Biểu đồ 3.5 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán (N = 101)
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân (63,4%) được chẩn đoán trong vòng 3 tháng đầu.
Bảng 3.8 Đặc điểm về thể trạng (N = 100)
Thông số Tần số Tỉ lệ
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có cân nặng và chiều cao trong giới hạn bình thường, tuy nhiên cũng có đến 16% bệnh nhân ở mức suy dinh dưỡng.
Dưới 3 tháng 3-6 tháng Trên 6 tháng n = 64 (63,4%) n = 19 (18,8%) n = 18 (17,8%)
3.3.4 Các triệu chứng lâm sàng:
Bảng 3.9 Tần suất các triệu chứng lâm sàng (N = 101)
Biểu hiện cơ năng Tần số Tỉ lệ
Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là bướu cổ.
Bảng 3.10 Phân độ bướu cổ trên lâm sàng (N = 101) Độ bướu cổ Tần số Tỉ lệ Độ 0 11 10,9% Độ 1 2 1,9% Độ 2 73 72,3% Độ 3 15 14,9%
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có bướu cổ độ 2.
Bảng 3.11 Huyết áp và nhịp tim (N = 101)
Thông số Bình thường theo tuổi
Tại thời điểm chẩn đoán, có tới 75,3% trẻ em cho thấy nhịp tim tăng theo độ tuổi Hầu hết bệnh nhân có huyết áp nằm trong giới hạn bình thường, trong khi chỉ một tỷ lệ nhỏ gặp tình trạng tăng huyết áp, chủ yếu là huyết áp tâm thu.
Đặc điểm cận lâm sàng
3.4.1 Nồng độ hormone tuyến giáp lúc chẩn đoán:
Bảng 3.12 Nồng độ hormone tuyến giáp lúc chẩn đoán (N = 101)
Trung vị Khoảng tứ phân vị
TSH (àUI/mL) 0 0-0,0014 0 0,06 fT4 (ng/dL) 3,2 2,6-4,6 0,9 39,8 fT3 (pg/mL) 13,9 8,4-29,9 2,6 65,5
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều có nồng độ TSH dưới 0,06 µUI/mL, cho thấy sự suy giảm chức năng tuyến giáp Đồng thời, nồng độ fT3 của họ tăng cao, và hầu hết bệnh nhân cũng có nồng độ fT4 tăng.
3.4.2 Nồng độ kháng thể tuyến giáp lúc chẩn đoán:
Bảng 3.13 Nồng độ kháng thể tuyến giáp lúc chẩn đoán
Thông số Tần số Trung bình
Giá trị nhỏ nhất – lớn nhất
Tỉ lệ kháng thể tăng
Nhận xét: Phần lớn các kháng thể tuyến giáp đều tăng.
3.4.3 Đặc điểm liên quan giữa nồng độ hormone giáp, kháng thể kháng giáp với nguyên nhân:
Bảng 3.14 Tỉ lệ fT3/fT4 và nguyên nhân (N = 101)
Tần số (tỉ lệ) fT3/fT4 * > 0,4
Bệnh cường giáp sơ sinh 3 (75%) 1 (25%) 4 (100%)
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân Basedow có tỉ lệ fT3/fT4 > 0,4.
Bảng 3.15 Phân tầng tăng nồng độ kháng thể tuyến giáp theo nguyên nhân
Bệnh cường giáp sơ sinh (n = 4 ) 3 (75%) 3 (75%) 2 (50%)
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh Basedow có kháng thể cao, trong đó kháng thể tăng nhiều nhất là TRAb.
3.4.4 Đặc điểm ECG bệnh nhân cường giáp lúc chẩn đoán:
Bảng 3.16 Đặc điểm bất thường trên ECG lúc chẩn đoán (N = 88)
Thông số Tần số Tỉ lệ
Nhận xét: Phần lớn các trường hợp ECG có hình ảnh nhịp nhanh xoang,
3.4.5 Đặc điểm siêu âm tim bệnh nhân cường giáp lúc chẩn đoán:
Bảng 3.17 Đặc điểm siêu âm tim bệnh nhân cường giáp lúc chẩn đoán
Thông số Tần số Tỉ lệ
Hở van 2 lá kèm lớn thất trái 7 8,1%
Hở van 2 lá đơn thuần 3 3,5%
Hở van 2 lá kèm sa van 2 2,3%
Bình thường chức năng tâm thu 86 100%
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được siêu âm tim có kết quả bình thường, bất thường gặp nhiều nhất là hở van 2 lá kèm lớn thất trái.
3.4.6 Đặc điểm tuyến giáp trên siêu âm:
Trong 101 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, có 99 bệnh nhân được siêu âm tuyến giáp, trong đó có 75 trường hợp được đo kích thước tuyến giáp 3 chiều.
Thể tích tuyến giáp trên siêu âm không tuân theo phân phối chuẩn theo kiểm định Shapiro Wilk Trung vị thể tích tuyến giáp được ghi nhận là 10,9 cm³ (trong khoảng 7,5-15,8 cm³), với giá trị nhỏ nhất là 1,1 cm³ và giá trị lớn nhất đạt 46,2 cm³.
Chỉ số thể tích tuyến giáp chuẩn theo tuổi chỉ áp dụng cho trẻ từ 6 tuổi trở lên Trong 75 trường hợp đo kích thước tuyến giáp, chỉ có 68 trường hợp có thể so sánh với thể tích tuyến giáp theo tuổi, và kết quả được thể hiện trong biểu đồ dưới đây.
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ thể tích tuyến giáp lớn hơn so với tuổi (N = 68)
Nhận xét: Hơn 80% các trường hợp có thể tích tuyến giáp lớn so với tuổi.
Bảng 3.18 Đặc điểm tưới máu tuyến giáp và nhân giáp trên siêu âm (N = 99)
Thông số Có (tần số-tỉ lệ) Không (tần số-tỉ lệ)
Tăng tưới máu tuyến giáp 64 (64,7%) 35 (35,3%)
Nhận xét: Gần 2/3 các trường hợp có tăng tưới máu trên siêu âm tuyến giáp và hầu hết các trường hợp không có nhân giáp.
3.4.7 Men gan lúc chẩn đoán:
Bảng 3.19 Nồng độ men gan lúc chẩn đoán (N = 85)
Thông số Tăng (tần số-tỉ lệ) Bình thường (tần số-tỉ lệ)
Có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân (19,1%) có hiện tượng tăng men gan khi chẩn đoán, với sự gia tăng của ALT chiếm ưu thế Trong số 68 bệnh nhân, 55 người (80,9%) có thể tích tuyến giáp lớn so với tuổi, trong khi 13 người có thể tích tuyến giáp bình thường.
3.4.8 Nồng độ kali máu tại thời điểm chẩn đoán:
Bảng 3.20 Nồng độ kali máu tại thời điểm chẩn đoán (N = 75)
Nồng độ kali máu (mmol/L) Tần số Tỉ lệ
Trong nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân (80%) có nồng độ kali máu bình thường khi được chẩn đoán Chỉ có 14 trường hợp hạ kali máu, chủ yếu ở mức độ nhẹ với 12 trường hợp Trong số đó, chỉ có 2 trường hợp có nồng độ kali máu dưới 3 mmol/L và 1 trường hợp nồng độ kali máu trên 5 mmol/L, xảy ra ở một sơ sinh 17 ngày tuổi.
3.4.9 Đặc điểm bạch cầu máu tại thời điểm chẩn đoán:
Biểu đồ 3.7 Bạch cầu máu lúc chẩn đoán (N = 90)
Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân có bạch cầu máu bình thường tại thời điểm chẩn đoán (97,8%), chỉ có 2 trường hợp bạch cầu giảm là 3,9 K/mm 3 n = 88 (97,8%) n = 2 (2,2%)
Bạch cầu máu bình thường Bạch cầu máu giảm
3.4.10 Đặc điểm hemoglobin tại thời điểm chẩn đoán:
Biểu đồ 3.8 Nồng độ hemoglobin trong nghiên cứu
Nồng độ hemoglobin máu không phân phối chuẩn theo kiểm định Shapiro-Wilk (p < 0,05) Giá trị trung vị của nồng độ hemoglobin là 12,3 g/dL, với khoảng tứ phân vị từ 11,6 đến 13,3 g/dL Giá trị thấp nhất ghi nhận là 6,2 g/dL và giá trị cao nhất là 16,6 g/dL.
Bảng 3.21 Tình trạng hemoglobin ở bệnh nhân cường giáp (N = 90)
Thông số Tần số Tỉ lệ
Hb bình thường 78 86,7% Đa hồng cầu 0 0%
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có mức hemoglobin trong giới hạn bình thường.
3.4.11 Đặc điểm về đường huyết bệnh nhân lúc chẩn đoán:
Bảng 3.22 Đặc điểm về đường huyết bệnh nhân lúc chẩn đoán (N = 39) Đường huyết bất kỳ (mg/dL) Tần số Tỉ lệ
Phần lớn bệnh nhân (92,3%) có đường huyết trong ngưỡng bình thường, trong khi chỉ có 7,7% bệnh nhân có đường huyết vượt quá 200 mg/dL, bao gồm 2 bệnh nhân mắc đái tháo đường type 1.
3.4.12 Mối liên quan giữa nồng độ hormone giáp và TSH lúc chẩn đoán với lồi mắt:
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa nồng độ hormone giáp và TSH với lồi mắt
Trung vị (tứ phân vị)
Trung vị (tứ phân vị) p
TSH (àUI/mL) 0 (0-0,004) 0 (0-0,0014) 0,8 * fT4 (ng/dL) 3,2 (2,7-6) 3,2 (2,4-4,3) 0,2 * fT3 (pg/mL) 16,4 (9,0-29,9) 11,1 (7,7-30) 0,3 *
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ hormone giáp và TSH với lồi mắt qua kiểm định Wilcoxon với p > 0,05.
3.4.13 Mối liên quan giữa nồng độ kháng thể tuyến giáp lúc chẩn đoán với lồi mắt:
Bảng 3.24 Mối liên quan nồng độ kháng thể tuyến giáp với lồi mắt
Thông số Không lồi mắt
Trung vị (tứ phân vị)
Trung vị (tứ phân vị) p
Nhận xét: Có mối liên quan giữa nồng độ TRAb (p < 0,05) Không có mối liên quan giữa nồng độ TPO-Ab và Tg-Ab với lồi mắt (p > 0,05).
Đặc điểm về điều trị
100% các trường hợp điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp lúc chẩn đoán.
Bảng 3.25 Loại thuốc KGTH điều trị ban đầu (N = 101)
Loại thuốc KGTH Tần số Tỉ lệ
Nhận xét: 99% trường hợp sử dụng methimazole điều trị ban đầu.
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ phân bố liều khởi đầu methimazole trong nghiên cứu
Liều khởi đầu methimazole không tuân theo phân phối chuẩn theo kiểm định Shapiro Wilk Trung vị của liều khởi đầu methimazole là 0,5 mg, với khoảng tứ phân vị từ 0,5 đến 0,7 mg Giá trị thấp nhất ghi nhận là 0,2 mg và giá trị cao nhất là 1,7 mg Trong nghiên cứu, chỉ có một bệnh nhân được điều trị bằng PTU với liều khởi đầu 5 mg/kg/ngày.
Trong bài viết này, chúng tôi trình bày các đặc điểm theo dõi điều trị bệnh nhân, do hạn chế trong việc theo dõi tại bệnh viện và phòng khám, như việc không có sổ theo dõi ngoại trú và không ghi nhận diễn tiến bệnh, xét nghiệm, cũng như liều thuốc trong mỗi lần tái khám Dữ liệu được thu thập từ 10 bệnh nhân trong thời gian theo dõi 6 tháng, từ tháng 11 năm 2018 đến tháng 4 năm 2019.
3.5.4 Liều methimazole đạt mục tiêu bình giáp:
Liều methimazole đạt mục tiêu bình giáp trung bình (độ lệch chuẩn) là 0,5 (0,4) mg/kg/ngày.
Bảng 3.26 Liều thuốc methimazole đạt mục tiêu bình giáp theo nhóm tuổi (N = 10)
Thông số Tần số Trung bình
(mg/kg/ngày) Độ lệch chuẩn (mg/kg/ngày)
Nhận xét: Liều đạt mục tiêu bình giáp của methimazole ở nhóm < 7 tuổi cao hơn nhóm tuổi lớn.
3.5.5 Thời gian điều trị tấn công:
Thời gian điều trị tấn công có trung vị (tứ phân vị) là 2,5 (2-3,5) tháng, giá trị nhỏ nhất là 1 tháng, giá trị lớn nhất là 4 tháng.
3.5.6 Tác dụng phụ của methimazole:
Bảng 3.27 Tác dụng phụ của methimazole (N = 10)
Thông số Tần số Tỉ lệ
Nhận xét: Có 2/10 bệnh nhân trong nghiên cứu bị tác dụng phụ của methimazole, trong đó có 1 bệnh nhân bị giảm bạch cầu hạt nghiêm trọng.
3.5.7 Đặc điểm lâm sàng sau điều trị tấn công: Ở 10 bệnh nhân được theo dõi 6 tháng, tất cả các triệu chứng run tay, hồi hộp, da ẩm mịn, tiêu chảy, sụt cân, tim nhanh, huyết áp đều về giới hạn bình thường còn đặc điểm về lồi mắt và bướu cổ thay đổi theo từng ca.
Bảng 3.28 Đặc điểm lồi mắt, bướu cổ trước và sau điều trị giai đoạn tấn công
Thông số Trước điều trị
Sau điều trị tấn công
Bướu cổ Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3
Nhận xét: Đặc điểm về lồi mắt của trẻ sau 6 tháng tuy có cải thiện nhưng chưa thay đổi nhiều, độ nặng của bướu cổ cải thiện.
Bệnh nhân được theo dõi định kỳ hàng tháng với các xét nghiệm TSH, fT3, fT4, công thức máu, AST, ALT, và xét nghiệm kháng thể tuyến giáp mỗi 6 tháng đến 1 năm Trong thời gian theo dõi 6 tháng, chúng tôi chỉ mô tả được các đặc điểm nêu trên, và không có trường hợp nào ngưng thuốc, do đó không thể khảo sát liều thuốc trước khi ngưng điều trị và vấn đề tái phát.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm phân bố giới tính:
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 74 trường hợp nữ (73,3%) và 27 trường hợp nam (26,7%), với tỉ lệ nữ : nam là 2,7:1, đặc biệt ở nhóm tuổi 11-15 là 4,4:1 Tỉ lệ này tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước, như của Trần Thị Mộng Hiệp (2010) với tỉ lệ 3,7:1 trên 84 trẻ bệnh tự miễn tuyến giáp tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng (2005) cũng cho thấy nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ 3,3:1 Tại Italia, Cassio A và cộng sự (2006) báo cáo tỉ lệ nữ : nam là 3,3:1 trong số 101 trẻ mắc bệnh Basedow Nghiên cứu tại Pháp năm 2018 của Simon M và cộng sự cho kết quả tương tự với tỉ lệ 3,2:1, và ở lứa tuổi 10-14 là 5,7:1 Theo nghiên cứu tại Đan Mạch (2015) của Havgaard Kjør R và cộng sự, tỉ lệ nữ : nam cũng tăng dần theo tuổi.
Nghiên cứu của Terry F.D (2013) cho thấy nữ giới có nguy cơ mắc bệnh Basedow cao hơn nam giới với tỷ lệ khoảng 7:1, do ảnh hưởng của estrogen lên hệ miễn dịch, làm tăng nguy cơ mắc bệnh tự miễn Tương tự, nghiên cứu của Yin X (2007) cũng khẳng định estrogen đóng vai trò quan trọng trong sự phát sinh bệnh tuyến giáp tự miễn ở phụ nữ Do đó, tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam, đặc biệt là trong độ tuổi dậy thì.
Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo độ tuổi, với 16,8% ở nhóm ≤ 5 tuổi, 34,9% ở nhóm 6-10 tuổi, và cao nhất là 48,5% ở nhóm 11-15 tuổi Tuổi mắc bệnh trung vị là 10 tuổi, cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa độ tuổi và tỉ lệ mắc bệnh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trước đó.
Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng (2005) cho thấy tỷ lệ trẻ mắc bệnh Basedow tăng theo độ tuổi, với chỉ 2% trẻ dưới 5 tuổi, 31,4% ở nhóm 6-10 tuổi và 66,6% ở nhóm 10-15 tuổi Tuổi càng lớn, thời gian phơi nhiễm với yếu tố môi trường càng nhiều, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tự miễn, trong đó có bệnh Basedow Lavard L và cộng sự ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ gái từ 5-9 tuổi là 9,6/1.000.000, tăng lên 30,1/1.000.000 ở nhóm tuổi 10-14, trong khi tỷ lệ ở trẻ dưới 5 tuổi rất thấp (1/1.000.000) và không có sự khác biệt theo giới tính Ngược lại, nghiên cứu của Simon M và cộng sự năm 2018 tại Pháp cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bị cường giáp là 10%, cho thấy sự khác biệt có thể do thời gian nghiên cứu và cỡ mẫu khác nhau Tóm lại, tỷ lệ mắc bệnh Basedow cao nhất ở lứa tuổi 10-15.
Bảng 4.1 Các báo cáo ca trên thế giới về cường giáp trẻ dưới 4 tuổi
Nghiên cứu Năm Số trường hợp Tuổi Giới
Rahman và cs [103] 2003 1 3 tuổi Nữ
Coca Perez và cs [28] 2004 2 42 tháng
Karremann và cs [63] 2008 1 13 tháng Nam
Nghiên cứu về cường giáp ở trẻ em tại Việt Nam còn hạn chế, với nhiều tư liệu tham khảo từ các nghiên cứu cũ Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân dưới 5 tuổi cao hơn so với các nghiên cứu trước, có thể do sự thay đổi môi trường và sự phát triển của phương tiện chẩn đoán Đặc biệt, ở bé trai, bệnh tập trung chủ yếu ở độ tuổi từ 6 đến 10, trong khi ở bé gái, độ tuổi mắc bệnh cao nhất là từ 11 đến 15 Điều này cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở bé gái cao hơn bé trai, tương tự như kết quả của nghiên cứu Simon và cộng sự (2018) với tuổi mắc bệnh trung bình là 11,2 tuổi cho bé trai và 13,5 tuổi cho bé gái, có thể do ảnh hưởng của estrogen trong giai đoạn dậy thì.
4.1.3 Đặc điểm về tiền căn:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 30,7% trường hợp có tiền căn gia đình bệnh tuyến giáp, trong đó 17,8% liên quan đến bệnh cường giáp Ngoài ra, 9,9% có tiền căn bướu cổ không rõ cường giáp và 3% có tiền căn gia đình bệnh tuyến giáp khác như ung thư tuyến giáp Tất cả 4 trường hợp cường giáp sơ sinh trong nghiên cứu đều có mẹ bị Basedow Tỷ lệ nam có tiền căn gia đình bệnh lý tuyến giáp là 44,4%, cao hơn so với nữ Nghiên cứu của Juliane Léger (2018) cho thấy khoảng 15% trẻ em có tiền căn gia đình bệnh Basedow, trong khi Forssberg ghi nhận tỷ lệ này là 21%.
[39], ở Nhật, tỉ lệ trẻ Basedow có tiền căn gia đình liên quan cường giáp là 40%
Tỷ lệ trẻ cường giáp có tiền căn gia đình bệnh liên quan cao, với nghiên cứu của Dorothy I cho thấy trẻ trai có tiền sử gia đình bệnh tuyến giáp cao hơn nữ (p < 0,02) Cường giáp sơ sinh thường xảy ra do kháng thể mẹ truyền qua nhau thai, với khoảng 1-5% trẻ sinh ra từ mẹ cường giáp Basedow bị cường giáp sơ sinh, phụ thuộc vào mức độ kháng thể kích thích thụ thể TSH Nghiên cứu của Kiefer F.W năm 2017 chỉ ra rằng tất cả trẻ cường giáp sơ sinh có kháng thể tự miễn đều có mẹ mắc bệnh cường giáp tự miễn.
Nghiên cứu cho thấy 18,7% bệnh nhân có tiền căn bệnh lý, bao gồm 4,9% dị ứng, 2,9% hội chứng Down, 2,9% đái tháo đường type 1, và 8% mắc các bệnh lý khác như hen, viêm màng não, bại não, tim bẩm sinh, và bệnh thận mạn.
Tỉ lệ bệnh đái tháo đường và hội chứng Down phù hợp với các nghiên cứu trước đây Nghiên cứu của Dost A và Rohrer T.R (2015) cho thấy tỉ lệ cường giáp ở trẻ em mắc đái tháo đường type 1 cao hơn so với dân số chung, dẫn đến gia tăng tỉ lệ biến chứng cấp của đái tháo đường Tương tự, một nghiên cứu ở Hà Lan cũng cho thấy tỉ lệ đái tháo đường type 1 ở bệnh nhân cường giáp cao hơn đáng kể (1,7% so với 0,22–0,26%) Thông thường, bệnh Basedow được chẩn đoán sau khi bệnh nhân đã mắc đái tháo đường, tuy nhiên cũng có trường hợp được chẩn đoán cường giáp trước hoặc đồng thời với đái tháo đường.
Nghiên cứu năm 2018 của tác giả Simon M và cộng sự tại Pháp chỉ ra rằng tỉ lệ bệnh tự miễn, bao gồm đái tháo đường type 1 và viêm giáp Hashimoto, ở trẻ em mắc cường giáp là 3%.
Trẻ em mắc hội chứng Down có nguy cơ cao mắc bệnh Basedow, với tỷ lệ cường giáp lên tới 6,5/1.000 trẻ, cao hơn nhiều so với tỷ lệ 1/5.000-1/10.000 ở dân số chung Nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy trẻ bị Down được chẩn đoán cường giáp sớm hơn so với trẻ không mắc hội chứng này, mà không có sự khác biệt về giới tính Biểu hiện lâm sàng cường giáp ở cả hai nhóm bệnh nhân là tương tự nhau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 4,9% bệnh nhân có tiền căn dị ứng
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tình trạng dị ứng thức ăn mà không xác định rõ loại thực phẩm và biểu hiện dị ứng Một nghiên cứu tại Hungary của Ildikó Molnár và cộng sự năm 2015 cho thấy bệnh nhân cường giáp có tỷ lệ dị ứng cao hơn so với nhóm chứng, với tỷ lệ viêm kết mạc dị ứng là 24,8% và mày đay 4,7% Trong nhóm Basedow, tỷ lệ dị ứng với cà chua, khoai tây, cà rốt và cam cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê Mối liên quan này có thể do yếu tố điều hòa của đáp ứng miễn dịch, bao gồm tế bào tương bào và cytokines Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi nhận 5 bệnh nhân có tiền căn hen, và một số nghiên cứu khác cho thấy hen có liên quan đến bệnh tuyến giáp tự miễn, với cường giáp có thể làm nặng thêm tình trạng hen Mối liên hệ này có thể do cường giáp ảnh hưởng đến hen thông qua việc thay đổi mức độ nucleotides, hoạt động hệ thần kinh giao cảm, hoặc tác động trực tiếp lên prostaglandin trong đường thở.
Đặc điểm nguyên nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh Basedow chiếm tỷ lệ cao nhất với 95,1%, trong khi bệnh cường giáp sơ sinh chiếm 3,9% và viêm giáp Hashimoto chỉ 1% Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu và báo cáo trước đây Cụ thể, nghiên cứu của Scott Williamson tại Anh và Ireland trên 110 bệnh nhân cường giáp cho thấy tỷ lệ Basedow là 96%, tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu năm 2017 cho thấy tỷ lệ bệnh Basedow trong nhóm cường giáp đạt 90,3%, trong khi theo Srinivasan S (2015) con số này là 95% Một nghiên cứu khác của Sidibe A.T và cộng sự (2007) tại Mali với 38 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ bệnh Basedow trong cường giáp ở trẻ em là 84,2% Tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra rằng nguyên nhân cường giáp chủ yếu là do bệnh Basedow.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ Basedow ở bé gái cao hơn bé trai (98,7% so với 85,2%, p < 0,05), và tất cả 4 bệnh nhân cường giáp sơ sinh đều là bé trai Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào trong nước và quốc tế phân tích tỉ lệ từng nguyên nhân cường giáp theo giới tính ở trẻ em, có thể do ảnh hưởng của estrogen lên hệ miễn dịch, dẫn đến tỉ lệ Basedow cao hơn ở trẻ gái Nghiên cứu của Yael Levy-Shraga và cộng sự năm 2014 cũng chỉ ra rằng tỉ lệ cường giáp sơ sinh ở bé trai (75%) cao hơn bé gái (25%), nhưng nguyên nhân cho sự khác biệt này vẫn chưa được làm rõ.
Đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán
Nguyên nhân chính khiến trẻ em nhập viện là do cổ to (37,6%), tiếp theo là lồi mắt (15,8%), sụt cân, hồi hộp, cổ đau, run tay và các triệu chứng khác như sốt, mệt mỏi, thường bị phát hiện khi có bệnh lý kèm theo Các triệu chứng của cường giáp thường không rõ ràng và dễ bị bỏ qua, khiến phụ huynh không nhận ra sự thay đổi bất thường ở trẻ, bao gồm rối loạn cảm xúc, tăng hoạt động, và các dấu hiệu cường giao cảm như ra mồ hôi nhiều, hồi hộp, và nhịp tim nhanh Những dấu hiệu tăng chuyển hóa như ăn nhiều, rối loạn tiêu hóa và sụt cân chỉ được phát hiện khi tình trạng trở nên nghiêm trọng Nghiên cứu của Juliane Léger và cộng sự tại Pháp năm 2018 cũng ghi nhận tình trạng tương tự Bướu cổ và lồi mắt có thể nhận thấy bằng mắt thường, khiến phụ huynh lo lắng và đưa trẻ đi khám, trong khi một số bệnh nhân được phát hiện cường giáp khi đến khám vì sốt hoặc mệt không rõ nguyên nhân.
Nhờ sự quan tâm của nhân viên y tế đối với bệnh tuyến giáp, 4 trẻ sơ sinh mắc cường giáp có mẹ từng bị bệnh Basedow đã được phát hiện và điều trị kịp thời.
4.3.2 Thời gian khởi phát bệnh:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 63,4% bệnh nhân được chẩn đoán trong vòng 3 tháng đầu, trong khi 18,8% được chẩn đoán từ 3-6 tháng và 17,8% sau 6 tháng kể từ khi khởi bệnh So với nghiên cứu của Nguyễn Minh Hùng năm 2015 về bệnh Basedow ở trẻ em, tỷ lệ chẩn đoán sớm thấp hơn, chỉ có 25,9% trẻ được chẩn đoán dưới 3 tháng Nguyên nhân là do triệu chứng lâm sàng của bệnh thường không đặc hiệu, khiến trẻ và cha mẹ không nhận biết kịp thời Các triệu chứng như ăn nhiều, sút cân, hồi hộp có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như bệnh tim mạch hay rối loạn tâm thần Nghiên cứu của Menon P.S tại Ấn Độ cũng cho thấy thời gian khởi bệnh ở trẻ em có sự dao động lớn, từ 2,5 tháng đến 7 năm.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với các nghiên cứu trước, có thể do thiết kế, mẫu nghiên cứu và dân số mục tiêu khác nhau Thêm vào đó, thời gian khởi bệnh phụ thuộc vào trí nhớ và ước lượng của phụ huynh, dẫn đến sai lệch hồi tưởng Đặc biệt, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh cao hơn so với các nghiên cứu khác, do trẻ nhỏ thường không thể diễn đạt tình trạng bệnh, khiến người thân khó nhận ra cho đến khi triệu chứng trở nên nghiêm trọng.
Trẻ mắc bệnh cường giáp thường ở trạng thái tăng chuyển hóa, biểu hiện qua việc ăn nhiều nhưng vẫn sút cân và cảm thấy nóng bức Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 16% trẻ em bị suy dinh dưỡng theo tiêu chuẩn của WHO Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Hùng (2015) cho thấy 58,6% trẻ mắc bệnh có chỉ số khối cơ thể gầy, theo quy định của WHO đối với trẻ từ 5-19 tuổi tại thời điểm chẩn đoán.
Nghiên cứu của Saxena K.M (1964) chỉ ra rằng 67% trẻ mắc bệnh bị gầy khi được chẩn đoán Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ nhẹ cân thấp hơn, có thể do sự cải thiện về tình hình kinh tế xã hội, dinh dưỡng được chú trọng hơn và khả năng tiếp cận các xét nghiệm y tế dễ dàng hơn trong những năm gần đây, giúp bệnh nhi được phát hiện và điều trị sớm hơn.
4.3.4 Các triệu chứng lâm sàng:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là bướu cổ, chiếm 89,1%, tiếp theo là hồi hộp (72,3%), da ẩm mịn (66,3%), lồi mắt (42,6%), sụt cân (40,6%), tiêu chảy (24,8%), trong khi bướu giáp mạch chỉ xuất hiện ở 7,9% và rối loạn kinh nguyệt chỉ ở 1% trường hợp Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hùng trên 162 trẻ Basedow cho thấy bướu cổ là triệu chứng phổ biến nhất (100%) và lồi mắt ở 64,8%, có thể do nghiên cứu của chúng tôi liên quan đến cường giáp nói chung nên tỷ lệ bướu cổ và lồi mắt thấp hơn Các triệu chứng khác theo tác giả là 94,4% hồi hộp và 71,3% vã mồ hôi Trên thế giới, cường giáp ở trẻ em đã được nghiên cứu từ những năm 1990, với tỷ lệ lồi mắt 38%, sụt cân 37%, hồi hộp 17%, tiêu chảy 10%, và rối loạn kinh nguyệt 6% Năm 2007, nghiên cứu của Sidibe A.T trên 38 trẻ cường giáp tại Mali cho thấy bướu cổ 97,4%, lồi mắt 81,5%, hồi hộp 34,4%, sụt cân 31,5% Gần đây, năm 2017, Boiro D và cộng sự nghiên cứu trên 239 trẻ cường giáp tại Senegal cho tỷ lệ bướu cổ 91,1%, lồi mắt 81,8%, sụt cân 69,8%.
Tỉ lệ triệu chứng cường giáp ở trẻ em có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, nhưng điểm chung là bướu cổ và lồi mắt chiếm tỉ lệ cao, chủ yếu do nguyên nhân Basedow TRAb kích thích tế bào nang giáp, dẫn đến sự phát triển của tuyến giáp và bướu cổ lan tỏa Ngoài ra, tổn thương mắt liên quan đến sự tương đồng kháng nguyên giữa mô cơ và mô mỡ quanh mắt với tế bào tuyến giáp, gây ra phản ứng viêm Trẻ em trong trạng thái cường giao cảm có thể xuất hiện các dấu hiệu như co kéo cơ mi Mặc dù tổn thương mắt ở trẻ em thường nhẹ hơn so với người lớn, nghiên cứu cho thấy chỉ 17% trẻ mắc Basedow cần sự can thiệp của bác sĩ nhãn khoa.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào về phù niêm, phù hợp với các nghiên cứu toàn cầu Cụ thể, nghiên cứu của Boiro D và cộng sự (2017) trên 239 trẻ cường giáp tại Senegal cũng không tìm thấy trường hợp nào Tương tự, tác giả Christina N và Kraus M.D (2018) cho biết tỷ lệ biểu hiện da ở trẻ cường giáp rất hiếm, chỉ khoảng 1% Trên thế giới, chỉ có một vài ca lẻ tẻ được báo cáo về phù niêm.
Trong nghiên cứu về phân độ bướu cổ lâm sàng, chúng tôi ghi nhận bướu cổ độ 2 chiếm tỉ lệ cao nhất với 72,3%, tiếp theo là bướu cổ độ 3 với 14,9%, và chỉ có 2 trường hợp bướu cổ độ 1, chiếm 1,9% Theo tác giả Nguyễn Minh Hùng (2015), tỉ lệ trẻ em có bướu cổ độ 1a là 7,3%, trong khi bướu cổ độ 1b và độ 2 chiếm phần lớn với 42,4% và 49% tương ứng, chỉ có 1,3% trẻ có bướu cổ độ 3 Sự khác biệt trong kết quả của chúng tôi so với tác giả có thể xuất phát từ thiết kế nghiên cứu khác nhau, cỡ mẫu không đồng nhất và dân số chọn mẫu khác nhau, với chúng tôi tập trung vào bệnh nhân cường giáp trong khi nghiên cứu của tác giả liên quan đến bệnh nhân Basedow.
Bảng 4.2 Các báo cáo trên thế giới về phù niêm ở trẻ cường giáp
Tuổi Bệnh tuyến giáp Chủng tộc Giới
Không rõ 14 Basedow Không rõ Nữ
Thuộc Tây Ban Nha và
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 75,3% trẻ em được chẩn đoán có nhịp tim tăng theo độ tuổi, trong khi phần lớn bệnh nhân có huyết áp bình thường, chỉ một tỷ lệ nhỏ gặp tăng huyết áp, chủ yếu là huyết áp tâm thu Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hùng (2015) chỉ ra rằng có đến 94,4% trẻ em có tình trạng mạch nhanh.
D và cộng sự (2017) tỉ lệ này là 92,4% [20] Tỉ lệ này theo tác giả Sidibe A.T
Nghiên cứu năm 2007 cho thấy tỷ lệ 78,9%, tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Đối với huyết áp, tác giả Zimmerman ghi nhận sự gia tăng chủ yếu ở huyết áp tâm thu (6%) Điều này cho thấy trong cường giáp, có sự gia tăng thụ thể β-adrenergic trong tim, cùng với hormone T3 làm tăng tần số khử cực và tái cực của nút xoang, dẫn đến việc tăng tần số tim, một biểu hiện rất thường gặp.
Đặc điểm cận lâm sàng lúc chẩn đoán
4.4.1 Nồng độ hormone tuyến giáp lúc chẩn đoán:
Chúng tôi đã đánh giá sự thay đổi chức năng tuyến giáp của bệnh nhân thông qua bộ ba xét nghiệm TSH, fT3 và fT4, với ngưỡng giá trị bình thường theo tuổi Tất cả các trường hợp cường giáp trong nghiên cứu đều có nguyên nhân tại tuyến giáp, chủ yếu do tự kháng thể TRAb gắn cạnh tranh với TSH tại thụ thể của tế bào tuyến giáp, dẫn đến tăng tổng hợp và giải phóng fT3, fT4 vào máu Nồng độ fT3 và fT4 tăng cao gây ức chế bài tiết TSH từ tuyến yên, khiến nồng độ TSH trong máu rất thấp (TSH < 0,06 àUI/mL), thậm chí không thể phát hiện Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều có nồng độ TSH dưới 0,06 àUI/mL, nồng độ fT3 tăng rất cao và hầu hết có nồng độ fT4 tăng Tương tự, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hùng (2015) trên 162 trẻ Basedow cũng cho thấy nồng độ TSH rất thấp, dưới 0,03 àUI/mL, với nồng độ fT4 trung bình là 5,37 ng/dL và fT3 là 5,1 pg/mL Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có cường giáp lâm sàng, với fT3 tăng, trong khi có khoảng 5% bệnh nhân Basedow chỉ tăng fT3 đơn độc, lý do có thể giải thích cho việc một số bệnh nhân trong nghiên cứu có fT4 bình thường.
Nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân cường giáp do Basedow có tỉ lệ fT3/fT4 lớn hơn 0,4, phù hợp với tài liệu y khoa Trước đây, chỉ số T3/T4 > 20 (ng/àg) được sử dụng để phân biệt nguyên nhân Basedow với cường giáp do phá hủy như viêm giáp Gần đây, do xét nghiệm hormone giáp toàn phần bị ảnh hưởng bởi nồng độ globulin và albumin trong máu, chỉ số fT3/fT4 đã được áp dụng Ngưỡng cắt của chỉ số này đã được nghiên cứu, với tác giả Suman Baral và cộng sự (2017) xác định ngưỡng fT3/fT4 là 0,395 (pmol/pmol), cho độ nhạy 87% và độ chuyên 62,5%.
Ngưỡng giá trị fT3/fT4 được xác định bởi tác giả Xinxin Chen và cộng sự (2018) là 0,4056 (p 0,013) Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã chọn ngưỡng cắt là 0,4 Theo ngưỡng này, hầu hết bệnh nhân mắc bệnh Basedow có giá trị fT3/fT4 lớn hơn 0,4, trong khi bệnh nhân viêm giáp Hashimoto có giá trị này dưới 0,4.
4.4.2 Nồng độ kháng thể tuyến giáp lúc chẩn đoán:
Nguyên nhân chính gây cường giáp trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh Basedow, bên cạnh đó còn có viêm giáp Hashimoto và bệnh cường giáp sơ sinh, tất cả đều thuộc nhóm bệnh tự miễn Do đó, hầu hết các kháng thể tuyến giáp trong nghiên cứu đều tăng, với giá trị TRAb trung bình là 24,7 UI/L, cao hơn ngưỡng cắt 1,22 UI/L, và tỷ lệ TRAb tăng đạt 98,9% Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhân Basedow, tỷ lệ TRAb cao nhất, chiếm 97,9% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Minh Hùng (2015), cho thấy nồng độ tự kháng thể TRAb trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 28,9 UI/L Theo tài liệu quốc tế, tỷ lệ kháng thể kháng giáp ở bệnh nhân Basedow dao động từ 60 đến 94% Nghiên cứu của Botero D và cộng sự (1998) ghi nhận tỷ lệ TRsAb dương tính là 91%, trong khi Diana T và cộng sự (2014) cho tỷ lệ này là 94%.
Nghiên cứu của Rahhal S.N và cộng sự (2008) cho thấy tỉ lệ TRAb chỉ đạt 57%, thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của chúng tôi xem xét cả hai loại kháng thể kích thích (TRsAb) và kháng thể ức chế (TRbAb), trong khi các nghiên cứu khác chỉ tập trung vào TRsAb Tại Việt Nam, việc xét nghiệm riêng từng loại kháng thể không khả thi, chỉ có thể đo chung TRAb, dẫn đến sự khác biệt trong kết quả.
4.4.3 Đặc điểm ECG bệnh nhân cường giáp lúc chẩn đoán:
Hệ tim mạch rất nhạy cảm với hormone tuyến giáp, ảnh hưởng đến cả điện sinh lý và chức năng co bóp của tim Bệnh nhân cường giáp có thể gặp các rối loạn nhịp như nhanh xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ, và ngoại tâm thu, dẫn đến triệu chứng hồi hộp, đau ngực, và ảnh hưởng đến huyết động Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp nhanh xoang là bất thường phổ biến nhất trên ECG với tỉ lệ 79,5%, tương ứng với 75,3% bệnh nhân có nhịp nhanh lâm sàng và 72,3% có triệu chứng hồi hộp Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào thống kê đặc điểm ECG ở trẻ em cường giáp, chỉ có một số báo cáo ca lẻ Tuy nhiên, nhiều đặc điểm cường giáp ở trẻ em tương tự như ở người lớn Theo nghiên cứu của Ishtiaque Hussain Baladi và cộng sự (2018) với 103 bệnh nhân từ 20-40 tuổi, tỉ lệ nhịp nhanh xoang là 60,2%, thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi có thể do sự khác biệt về độ tuổi.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp block nhĩ thất độ 1, 8 trường hợp lớn thất trái theo tiêu chuẩn Sokolov Lyon và 1 trường hợp ngoại tâm thu nhĩ Theo tài liệu, block nhĩ thất độ 1 là biến chứng hiếm gặp của cường giáp, như báo cáo của Akintayo Adesokan và cộng sự (2017) về một bé gái 10 tuổi mắc bệnh này Cường giáp có thể gây rối loạn huyết động học và dẫn đến bất thường chức năng tim, phì đại thất trái, và có thể dẫn đến bệnh cơ tim dãn nở Tiên lượng tử vong tim mạch ở bệnh nhân cường giáp phụ thuộc vào chỉ số phì đại thất trái, do đó việc phát hiện sớm thông qua ECG và siêu âm tim là rất quan trọng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 9,1% bệnh nhân cường giáp có dấu hiệu lớn thất trái trên ECG, tương đồng với kết quả siêu âm tim Tỉ lệ gần 1/10 trẻ cường giáp có bất thường thất trái trên ECG nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khảo sát sớm các biến chứng tim mạch liên quan đến cường giáp.
4.4.4 Đặc điểm siêu âm tim bệnh nhân cường giáp lúc chẩn đoán:
Biến chứng tim mạch của cường giáp xuất phát từ tác động trực tiếp của hormone giáp quá mức lên mô tim và ảnh hưởng gián tiếp đến hệ thần kinh giao cảm, cơ trơn mạch máu, hệ renin–angiotensin–aldosterone, cũng như sự sản xuất erythropoietin và điều khiển của các gen cấu trúc và gen điều hòa Nghiên cứu đầu tiên của Kotb Abbass Metwalley và cộng sự (2018) đã mô tả chức năng thất trái ở trẻ em mới chẩn đoán Basedow, cho thấy bệnh nhân có chỉ số thất trái cao hơn trẻ khỏe mạnh với p = 0,01, nhưng không ghi nhận tình trạng giảm chức năng tâm thu Tuy nhiên, có sự rối loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân Basedow, mặc dù nghiên cứu của chúng tôi không thực hiện siêu âm doppler mô tim để phát hiện vấn đề này Cơ chế lớn thất trái ở bệnh nhân cường giáp vẫn chưa rõ ràng, có thể do nhiều yếu tố như hormone giáp quá mức và quá tải huyết động mạn tính, cũng như tác động của kháng thể kháng giáp Rối loạn chức năng tâm trương cũng chưa được làm rõ, nhưng có thể liên quan đến quá tải huyết động và gia tăng khối cơ thất trái, dẫn đến suy yếu chức năng thư giãn của cơ tim.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã ghi nhận 2 trường hợp hở van 2 lá do sa van, chiếm 2,3% Điều này đặt ra câu hỏi về mối liên hệ giữa cường giáp và sa van 2 lá Hầu hết các nghiên cứu trước đây về sa van 2 lá ở bệnh nhân cường giáp đều tập trung vào người lớn, cho thấy tỷ lệ sa van 2 lá ở nhóm bệnh nhân này cao hơn so với dân số chung, có ý nghĩa thống kê Nguyên nhân được cho là liên quan đến các yếu tố di truyền như hệ HLA và quá trình tự miễn Nghiên cứu của Kontopoulos A và cộng sự (1996) đã chỉ ra rằng tần suất HLA B-15 cao hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh Basedow có sa van 2 lá so với nhóm bình thường và nhóm không có sa van (p < 0,01) Ngoài ra, tỷ lệ HLA DRB1*1601-2 cũng cao hơn ở nhóm Basedow có sa van so với nhóm bình thường (p < 0,01) Nghiên cứu của Karashima S và cộng sự (2018) cũng đã chỉ ra nguyên nhân sa van.
Sa van 2 lá ở bệnh nhân Basedow thường xảy ra do đứt dây chằng van Đến nay, chỉ có hai nghiên cứu thống kê về tình trạng này ở trẻ em cường giáp Nghiên cứu đầu tiên của Casta A và Cavalo A (1991) cho thấy tỷ lệ sa van 2 lá ở trẻ thanh thiếu niên cường giáp là 13%, so với 1,7% ở nhóm chứng Nghiên cứu thứ hai của Liu Y.P và cộng sự (2004) ghi nhận ba trường hợp hở van.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 2,33% trẻ em mắc hở van 2 lá do sa van, một tỷ lệ khác biệt so với nghiên cứu của Casta A (1991) có thể do mẫu nghiên cứu khác nhau Trong khi nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 101 bệnh nhân ở nhiều độ tuổi, Casta A chỉ tập trung vào 13 bệnh nhân ở độ tuổi thanh thiếu niên Hơn nữa, kỹ thuật siêu âm phụ thuộc vào khả năng của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, điều này có thể dẫn đến sự khác biệt giữa các trung tâm.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 3,5% trường hợp hở van 2 lá đơn thuần và 1,2% trường hợp hở van 3 lá Tần suất hở van 2 lá và/hoặc hở van 3 lá theo tác giả Kumie K và cộng sự (1993) cao hơn so với nhóm chứng với p.
Hở van 2 lá có thể xảy ra do tổn thương thực thể từ sa van hoặc hở 2 lá cơ năng do giãn vòng van thứ phát từ thất trái giãn lớn Ngoài ra, hở van 2 lá và/hoặc van 3 lá cũng có thể liên quan đến rối loạn chức năng của cơ nhú nội tại hoặc ảnh hưởng trực tiếp của hormone giáp lên van.
Nghiên cứu về hở van 2 lá và 3 lá ở bệnh nhi vẫn còn hạn chế, đặc biệt là khi so sánh với các nghiên cứu trên bệnh nhân người lớn như của tác giả Kumie K Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải chú ý và tiến hành thêm nghiên cứu về vấn đề tim mạch này ở trẻ em Trong nghiên cứu của chúng tôi, có ghi nhận một trường hợp thông liên thất, tuy nhiên hiện tại chưa xác định được mối liên quan giữa cường giáp và thông liên thất Đáng chú ý, trường hợp này thuộc về một bệnh nhân mắc hội chứng Down, có thể cho thấy đây là một bệnh đi kèm ngẫu nhiên với cường giáp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao về dị tật tim.
4.4.5 Đặc điểm tuyến giáp trên siêu âm:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tích tuyến giáp trung bình trên siêu âm là 10,9 cm³, với hơn 80% trường hợp có thể tích lớn hơn so với tuổi, tương đương với 89,1% tỷ lệ bướu cổ lâm sàng Sự khác biệt khoảng 9% giữa tỷ lệ khám lâm sàng và siêu âm là do chỉ 75 trong số 101 trẻ được đo kích thước tuyến giáp, và 68 trẻ từ 6 tuổi trở lên được so sánh Tỷ lệ này chủ yếu liên quan đến nguyên nhân Basedow, khiến tuyến giáp phì đại do cơ chế miễn dịch Dưới tác dụng của TRsAb, tế bào tuyến giáp gia tăng số lượng và hoạt động, dẫn đến tăng cường tưới máu và mở shunt động mạch Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu có hình ảnh tăng tưới máu trên siêu âm, nhưng chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ này ở trẻ em bị cường giáp Với nguyên nhân chủ yếu là Basedow, tuyến giáp của bệnh nhân thường phì đại lan tỏa, chỉ có hai trường hợp nhân giáp nhỏ hơn 1 cm, được xác định là u tuyến lành tính.
4.4.6 Nồng độ kali máu tại thời điểm chẩn đoán:
Đặc điểm về điều trị
Theo hướng dẫn điều trị cường giáp trẻ em của Hiệp hội tuyến giáp Nhật Bản, trẻ em cường giáp chưa từng điều trị sẽ được tư vấn về các lựa chọn như thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH), iode phóng xạ và phẫu thuật Thuốc KGTH có lợi ích không cần nhập viện và không phơi nhiễm phóng xạ, nhưng thời gian điều trị dài và nguy cơ tái phát cao Phẫu thuật hiệu quả hơn và thời gian điều trị ngắn hơn, nhưng là can thiệp xâm lấn và có nguy cơ suy giáp vĩnh viễn Iode phóng xạ an toàn nhưng có nguy cơ cao suy giáp trong tương lai, nên ở Nhật, liệu pháp này cho trẻ dưới 18 tuổi được cân nhắc kỹ lưỡng Do đó, thuốc KGTH là lựa chọn đầu tiên cho trẻ em, với 100% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thuốc này tại thời điểm chẩn đoán, chứng tỏ sự đồng thuận và áp dụng rộng rãi.
Có hai loại thuốc điều trị bệnh tuyến giáp (KGTH) là thiamazole và propylthiouracil (PTU) Thiamazole bao gồm hai dạng chính là methimazole và carbimazole, trong đó methimazole phổ biến ở Nhật và Mỹ, còn carbimazole chủ yếu được sử dụng ở châu Âu Carbimazole chuyển hóa thành methimazole tại gan, với tỷ lệ 10mg carbimazole tương đương 6mg methimazole Cả PTU và methimazole đều ức chế hoạt động của peroxidase tuyến giáp và ngăn chặn quá trình hữu cơ hóa iode Thiamazole được sử dụng nhiều hơn PTU gấp 10-100 lần do thời gian bán hủy dài hơn, tần suất dùng ít hơn và ít tác dụng phụ hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, 99% bệnh nhân sử dụng thiamazole, trong khi chỉ có 1% sử dụng PTU Tại Nhật Bản, 92% và châu Âu là 95% bệnh nhân được điều trị bằng thiamazole, cho thấy tỉ lệ sử dụng thiamazole trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác Để giảm thiểu tác dụng phụ và tối ưu hóa hiệu quả điều trị, liều khởi đầu của KGTH hiện nay thường thấp hơn so với trước đây, với liều khuyến nghị cho methimazole là 0,25-1,0 mg/kg/ngày và cho PTU là 2-6 mg/kg/ngày Theo hướng dẫn của Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) năm 2011, liều khởi đầu của methimazole được khuyến nghị là 0,2-0,5 mg/kg/ngày.
Liều methimazole khuyến nghị cho trẻ em thay đổi theo độ tuổi, với 1,25 mg/ngày cho nhũ nhi, 2,5-5,0 mg/ngày cho trẻ 1-5 tuổi, 5-10 mg/ngày cho trẻ 5-10 tuổi, và 10-20 mg/ngày cho thanh thiếu niên 10-18 tuổi; trong trường hợp nặng, liều có thể gấp đôi Theo hướng dẫn ở Brazil (2013), liều khởi đầu methimazole là 0,2-0,5 mg/kg/ngày, với liều tối đa là 30 mg/ngày Liều gợi ý cho PTU là 4,7-8,6 mg/kg/ngày.
Liều khởi đầu methimazole được khuyến cáo là 0,5-1,0 mg/kg/ngày, với liều tối đa là 30 mg/ngày, trong khi liều PTU là 5-10 mg/kg/ngày, tối đa 300 mg/ngày Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy liều khởi đầu methimazole có trung vị là 0,5 mg (0,5-0,7 mg), với giá trị nhỏ nhất là 0,2 mg và lớn nhất là 1,7 mg Chỉ có một bệnh nhân sử dụng PTU với liều khởi đầu 5 mg/kg/ngày Các liều sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các khuyến cáo và nghiên cứu quốc tế.
Liều methimazole đạt mục tiêu bình giáp:
Theo Stephen LaFranchi (2013), liều methimazole trong giai đoạn điều trị tấn công được khuyến cáo từ 0,25-1 mg/kg/ngày, tùy thuộc vào mức độ bệnh lý lâm sàng, kích thước bướu cổ và nồng độ hormone tuyến giáp Đối với trẻ có triệu chứng nhẹ, bướu cổ nhỏ và nồng độ fT3, fT4 tăng vừa phải, nên bắt đầu với liều 0,25 mg/kg/ngày Ngược lại, trẻ có triệu chứng nặng hơn, bướu cổ lớn và nồng độ fT3, fT4 cao, cần sử dụng liều khởi đầu từ 0,5-1 mg/kg/ngày Nên định lượng nồng độ fT4 và fT3 mỗi 4-6 tuần; nếu nồng độ vẫn cao, cần tăng liều.
Liều methimazole được khuyến nghị là 0,25 mg/kg/ngày cho đến khi trẻ đạt trạng thái bình giáp, sau đó sẽ giảm liều Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều trung bình đạt mục tiêu bình giáp ở 10 bệnh nhân là 0,5 (0,4) mg/kg/ngày, thấp hơn so với mức 0,64 mg/kg/ngày trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hùng (2015) Sự khác biệt này có thể do kích thước mẫu nghiên cứu của chúng tôi quá nhỏ, dẫn đến khả năng đại diện cho dân số nghiên cứu kém.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy liều methimazole cần thiết để đạt được mục tiêu bình giáp ở nhóm trẻ dưới 7 tuổi cao hơn so với nhóm lớn tuổi hơn Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Minh Hùng cũng chỉ ra rằng nhóm trẻ nhỏ hơn cần sử dụng liều thuốc tấn công cao hơn.
Một nghiên cứu của Stafford D và cộng sự (2015) đã chỉ ra rằng liều methimazole cần thiết để bình thường hóa fT4 ở trẻ em dưới 7 tuổi (0,71 mg/kg) cao hơn đáng kể so với các nhóm tuổi 7-12 tuổi (0,50 mg/kg) và trên 12 tuổi (0,44 mg/kg).
Thời gian điều trị tấn công:
Thời gian điều trị tấn công trong nghiên cứu của chúng tôi có trung vị là 2,5 tháng, với khoảng từ 1 đến 4 tháng Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hùng cho thấy 96,9% trẻ em có thời gian điều trị tấn công trung bình từ 4-6 tuần Thời gian điều trị tấn công của chúng tôi lâu hơn có thể do cỡ mẫu nhỏ và thiết kế nghiên cứu khác nhau, cũng như liều điều trị thấp hơn Theo Hiệp hội cường giáp Nhật Bản, chức năng tuyến giáp sẽ trở về bình thường sau 2 tháng.
3 tháng điều trị - tương tự nghiên cứu chúng tôi [91] Sự bình thường hóa fT3 sẽ xảy ra sau khi bình thường hóa fT4 và sau cùng là TSH [91]
Tác dụng phụ của methimazole:
Trẻ mắc bệnh Basedow có thể gặp tình trạng giảm bạch cầu và tăng men gan ngay khi mới được chẩn đoán, do ảnh hưởng của TRAb và hormone tuyến giáp Do đó, việc xét nghiệm công thức máu, AST, ALT là cần thiết trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng giáp Các biến chứng có thể xảy ra do tác dụng phụ của thuốc kháng giáp, từ những triệu chứng nhẹ như dị ứng da, ngứa, buồn nôn cho đến những tình huống nghiêm trọng như giảm bạch cầu, tuyệt lạp bạch cầu hoặc hội chứng Stevens-Johnson, có thể đe dọa tính mạng nếu không được phát hiện kịp thời Việc xét nghiệm thường quy đôi khi không đủ để phát hiện tình trạng tuyệt lạp bạch cầu.
Trong quá trình sử dụng thuốc KGTH, nếu trẻ có dấu hiệu sốt hoặc đau họng, cần ngừng ngay thuốc và tiến hành xét nghiệm công thức máu để phát hiện sớm tuyệt lạp bạch cầu Nếu số lượng bạch cầu bình thường, có thể tiếp tục sử dụng thuốc, nhưng nếu số lượng bạch cầu hạt giảm dưới 500 bạch cầu/mm³, không nên tiếp tục dùng thuốc KGTH Trẻ cần được theo dõi men gan định kỳ và điều trị nếu có dấu hiệu viêm gan Nghiên cứu cho thấy 6,8% trẻ gặp tác dụng không mong muốn từ thuốc KGTH nhóm methimazole, chủ yếu là nhẹ như phát ban và buồn nôn Một nghiên cứu khác theo dõi 100 trẻ cho thấy 19% có tác dụng phụ, với 2% giảm bạch cầu hạt Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2/10 trường hợp gặp tác dụng phụ, trong đó có 1 trường hợp giảm bạch cầu hạt nặng Tác dụng phụ thường xảy ra trong 3 tháng đầu và phụ thuộc vào liều lượng thuốc.
Nghiên cứu năm 2009 chỉ ra rằng tác dụng phụ giảm bạch cầu hạt ở nhóm sử dụng liều methimazole 30 mg/ngày cao hơn so với nhóm dùng liều 15 mg/ngày với p < 0,01 Cơ chế gây giảm bạch cầu hạt do thuốc được cho là do hai yếu tố: một là tác dụng độc trực tiếp từ quá trình oxy hóa thuốc qua trung gian myeloperoxidase và cytochrome P450, dẫn đến chết tế bào bạch cầu hạt theo chương trình; hai là qua trung gian miễn dịch của ANCA chống lại kháng nguyên bạch cầu hạt.
4.5.3 Đặc điểm lâm sàng sau điều trị tấn công:
Trong nghiên cứu của chúng tôi về 10 bệnh nhân trong 6 tháng, tất cả các triệu chứng như run tay, hồi hộp, da ẩm, tiêu chảy, sụt cân, tim nhanh và huyết áp đều trở về giới hạn bình thường, tuy nhiên, tình trạng lồi mắt vẫn chưa cải thiện Điều này có thể giải thích do các triệu chứng tăng chuyển hóa và rối loạn thần kinh thực vật là do nồng độ hormone trong máu cao, và khi điều trị kết thúc, nồng độ hormone giáp trở về bình thường thì các triệu chứng này sẽ biến mất Tuy nhiên, lồi mắt ở bệnh nhân cường giáp không chỉ do hormone mà còn liên quan đến cơ chế tự miễn, với sự tăng sinh sợi và tích tụ hyaluronic acid, dẫn đến phù cơ mắt Mặc dù chức năng tuyến giáp đã bình thường, lồi mắt vẫn phụ thuộc vào nồng độ TRsAb và mức độ viêm Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận mối liên quan giữa lồi mắt và TRAb với p < 0,05, trong khi mối liên quan giữa hormone giáp và lồi mắt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Do đó, cần thời gian điều trị và theo dõi dài hơn để nồng độ TRAb trở về bình thường, từ đó có thể ghi nhận sự thay đổi của lồi mắt.
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Mặc dù đã đạt được các kết quả phân tích như trên, trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn một số hạn chế sau:
• Nghiên cứu mô tả loạt ca chủ yếu bằng hồi cứu hồ sơ nên có những dữ liệu cần phân tích nhưng không được ghi nhận trong hồ sơ
Nghiên cứu hiện tại chủ yếu tập trung vào điều trị ban đầu cho bệnh cường giáp, trong khi diễn tiến bệnh, đáp ứng điều trị và các phương pháp điều trị tiếp theo vẫn chưa được ghi nhận đầy đủ.
Nghiên cứu chỉ tập trung vào những bệnh nhân nhập viện, do đó các đặc điểm khảo sát có thể không hoàn toàn đại diện cho toàn bộ dân số trẻ em mắc cường giáp trong cộng đồng.