Hình ảnh xương con bình thường trên ct scan xương thái dương tái tạo đa mặt cắt 2 chiều và xoay trục tại bệnh viện trưng vương từ tháng 06 2018 đến tháng 06 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM NGỌC HOÀNG LÂN HÌNH ẢNH XƯƠNG CON BÌNH THƯỜNG TRÊN CT SCAN XƯƠNG THÁI DƯƠNG TÁI TẠO ĐA MẶT CẮT 2 CHIỀU VÀ XOAY TRỤ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC HOÀNG LÂN

HÌNH ẢNH XƯƠNG CON BÌNH THƯỜNG TRÊN CT SCAN XƯƠNG THÁI DƯƠNG TÁI TẠO ĐA MẶT CẮT 2 CHIỀU VÀ XOAY TRỤC

TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bốtrong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả

Phạm Ngọc Hoàng Lân

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU TAI GIỮA 3

1.1.1 Các thành hòm nhĩ 4

1.1.2 Kích thước hòm nhĩ 5

1.1.3 Chuỗi xương con 5

1.2 CHỤP CT SCAN XƯƠNG THÁI DƯƠNG 11

1.2.1 Chụp CT scan 11

1.2.2 Nguyên lý của CT Scan 16

1.2.3 Tạo hình 17

1.3 KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XƯƠNG THÁI DƯƠNG 18

1.3.1 Tư thế trục 18

1.3.2 Tư thế đứng 19

1.3.3 Những thông số trình bày trên phim CT Scan 20

1.4 HÌNH ẢNH CHUỖI XƯƠNG CON BÌNH THƯỜNG TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 21

1.4.1 Các tư thế xem chuỗi xương con 21

1.4.2 Hình ảnh xương con bình thường trên CT scan qui ước 22

1.4.3 Hình ảnh xương con qua tái tạo 2 chiều và xoay trục (MPR) 22

1.5 NHỮNG ƯU KHUYẾT ĐIỂM CỦA CT SCAN 25

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 28

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 29

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 30

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 37

2.2.5 Xử lý số liệu 44

2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 44

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 45

3.1.1 Tuổi 45

3.1.2 Giới 45

3.1.3 Tai khảo sát 46

3.2 HÌNH DÁNG VÀ KÍCH THƯỚC CÁC XƯƠNG CON 46

3.2.1 Xương búa 46

3.2.2 Xương đe 53

3.2.3 Xương bàn đạp 58

3.2.4 Sự khác biệt giữa kích thước xương con 64

3.3 TƯƠNG QUAN GIỮA XƯƠNG CON VỚI HÒM NHĨ 66

3.3.1 Kích thước hòm nhĩ 66 3.3.2 Tương quan giữa kích thước xương con với kích thước hòm nhĩ 69

Chương 4 BÀN LUẬN 72

4.1 CÁC YẾU TỐ GIÚP NHÌN RÕ XƯƠNG CON SAU TÁI TẠO 2 CHIỀU VÀ XOAY TRỤC 72

4.1.1 Mặt phẳng nền 75

4.1.2 Trục xoay chính của mặt phẳng nền 76

4.1.3 Trục xoay phối hợp 77

4.1.4 Mặt cắt khảo sát 78

4.1.5 Góc xoay 79

4.2 HÌNH DẠNG VÀ KÍCH THƯỚC CÁC XƯƠNG CON 80

4.2.1 Hình dạng các xương con 80

4.2.2 Kích thước các xương con 83

4.2.3 Kích thước hòm nhĩ 87

4.3 TƯƠNG QUAN GIỮA KÍCH THƯỚC XƯƠNG CON VỚI KÍCH THƯỚC HÒM NHĨ 89

KẾT LUẬN 91

KIẾN NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

2D Tái tạo 2 chiều

3D Tái tạo 3 chiều

TỪ ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

Field of view Trường phát tia

Footplate of stapes Đế xương bàn đạp

Head of stapes Chỏm xương bàn đạp

Midlle ear Tai giữa

Multi-directional Đa hướng nhiều hướngMultiplanar reconstruction Tái tạo 2 chiều

Right-Posterior Phải sau

Short process of incus Ngành ngang xương đeShort process of malleus Mấu ngắn xương búa

View from head Chụp từ trên xuống

Window level / centre Trung tâm cửa sổ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Xem xương con trên những lát cắt qui ước 21

Bảng 3.1: Tuổi của nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.2: Giới 45

Bảng 3.3: Tai khảo sát 46

Bảng 3.4: Đặc điểm chung để xem rõ xương búa 46

Bảng 3.5: Góc xoay đểm xem xương búa theo giới và bên tai 47

Bảng 3.6: Hình dạng xương búa 48

Bảng 3.7: Hình dạng chỏm búa 49

Bảng 3.8: Hình dạng cán búa 50

Bảng 3.9: Chiều dài xương búa 51

Bảng 3.10: Chiều dài xương búa theo giới và bên tai 51

Bảng 3.11: Số đo các phần khác của xương búa 52

Bảng 3.12: Đặc điểm chung để xem rõ xương đe 53

Bảng 3.13: Góc xoay để xem xương đe theo giới và bên tai 54

Bảng 3.14: Hình dạng mấu dài xương đe 55

Bảng 3.15: Chiều dài xương đe 56

Bảng 3.16: Chiều dài xương đe theo giới và bên tai 56

Bảng 3.17: Số đo các phần khác của xương đe 57

Bảng 3.18: Đặc điểm để xem xương bàn đạp 58

Bảng 3.19: Góc xoay để xem xương bàn đạp theo giới và bên tai 59

Bảng 3.20: Hình dạng xương bàn đạp 60

Bảng 3.21: Hình dạng cành xương bàn đạp 61

Bảng 3.22: Kích thước xương bàn đạp 62

Bảng 3.23: Chiều cao xương bàn đạp theo giới và bên tai 62

Bảng 3.24: Số đo các phần khác của xương bàn đạp 63

Bảng 3.25: Khác biệt giữa kích thước xương con theo giới 64

Bảng 3.26: Khác biệt giữa kích thước xương con theo bên tai 65

Bảng 3.27: Chiều cao hòm nhĩ 66

Bảng 3.28: Chiều cao hòm nhĩ theo giới và bên tai 66

Bảng 3.29: Chiều rộng hòm nhĩ 67

Bảng 3.30: Chiều rộng hòm nhĩ theo giới và bên tai 67

Bảng 3.31: Khoảng cách rốn nhĩ-ụ nhô 68

Bảng 3.32: Khoảng cách rốn nhĩ-ụ nhô theo giới và bên tai 69

Bảng 3.33: Tương quan giữa chiều dài xương búa với khích thước hòm nhĩ 70

Bảng 3.34: Tương quan giữa chiều dài xương đe với khích thước hòm nhĩ 70

Bảng 3.35: Tương quan giữa chiều cao xương bàn đạp với khích thước hòm nhĩ 71

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Giải phẫu tai giữa 3

Hình 1.2: Các thành của hòm nhĩ 4

Hình 1.3: Chuỗi xương con 6

Hình 1.4: Xương búa 7

Hình 1.5: Xương đe 8

Hình 1.6: Kích thước xương bàn đạp 10

Hình 1.7: Máy CT thế hệ 1 12

Hình 1.9: Máy CT thế hệ 4 14

Hình 1.10: Máy chụp CT xoắn ốc 14

Hình 1.13: Các thế hệ máy CT scan 16

Hình 1.14: Sơ đồ hoạt động của máy CT 16

Hình 1.15: Tư thế chụp CT 19

Hình 1.16: Thông số thể hiện trên phim CT Scan 20

Hình 1.17: Xương con trên chụp CT scan qui ước 22

Hình 1.18: Các mặt cắt của MPR 25

Hình 1.19: Các xương con trên MPR 25

Hình 2.1: Khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Trưng Vương 29

Hình 2.2: Máy chụp CT scan 128 lát của Hitachi 29

Hình 2.3: Các dạng trục xương búa 31

Hình 2.4: Các dạng cán búa 31

Hình 2.5: Mấu dài xương đe cong lồi ra ngoài 32

Hình 2.6: Các dạng xương bàn đạp 32

Hình 2.7: Các dạng cành bàn đạp 33

Hình 2.8: Khảo sát xương búa 34

Hình 2.9: Khảo sát xương đe 35

Hình 2.10: Khảo sát xương bàn đạp 36

Hình 2.11: Khảo sát hòm nhĩ 36

Hình 2.12: Hiển thị màn hình của phần mềm OsiriX MD 38

Hình 2.13: Khảo sát xương búa 39

Hình 2.14: Khảo sát xương đe 41

Hình 2.15: Khảo sát xương bàn đạp 42

Hình 2.16: Khảo sát hòm nhĩ 43

Hình 3.1: Các dạng xương búa 48

Hình 3.2: Các dạng chỏm búa 49

Hình 3.3: Các dạng cán búa 50

Hình 3.4: Chiều dài xương búa 51

Hình 3.5: Các số đo khác của xương búa 53

Hình 3.6: Mấu dài xương đe cong lồi ra ngoài 55

Hình 3.7: Chiều dài xương đe 56

Hình 3.8: các số đo khác của xương đe 58

Hình 3.9: Các dạng xương bàn đạp 60

Hình 3.10: Các dạng cành xương bàn đạp 61

Hình 3.11: Chiều cao xương bàn đạp 62

Hình 3.12: Số đo các phần khác của xương bàn đạp 64

Hình 3.13: Chiều cao hòm nhĩ 66

Hình 3.14: Chiều rộng hòm nhĩ 67

Hình 3.15: Khoảng cách rốn nhĩ - ụ nhô 68

MỞ ĐẦU

Về giải phẫu, chuỗi xương con có vị trí nằm hoàn toàn trong tai giữa[1], gồm có xương búa, xương đe và xương bàn đạp [2], là những xương nhỏnhất của cơ thể [3] Hình dạng và kích thước của các xương con đã được ghinhận và mô tả rất rõ ràng trong các sách Giải phẫu học [4]; các xương con cóhình dạng hoàn toàn khác nhau, thay đổi kích thước tùy theo từng người [7],từng dân tộc [6] Mỗi xương con gồm nhiều thành phần, các thành phần này

có kích thước khác nhau, gắn kết vào nhau với những góc độ khác nhau vàkhông nằm trên cùng mặt phẳng [8] Với hình thái phức tạp như vậy, nên khicần khảo sát về hình dạng cũng như kích thước chuỗi xương con trên conngười thì phương pháp trực tiếp tốt nhất hiện nay là vi phẫu tích xương tháidương để khảo sát chuỗi xương con [12], hay khảo sát gián tiếp đánh giáchuỗi xương con qua chụp CT scan xương thái dương [15]

Chụp CT scan xương thái dương là kỹ thuật chụp cắt thành từng látmỏng [5]; do đặc điểm của chuỗi xương con là kết nối 3 xương không cùngmột mặt phẳng; cho nên với mỗi lát cắt, chỉ thấy một phần hình dạng của mộthay nhiều xương con qua vị trí lát cắt đó mà thôi [10] Điều này sẽ là khó chocác thày thuốc TMH khi đánh giá tổn thương từng phần hay toàn bộ xươngcon như: tổn thương đầu xương búa; tổn thương cán xương búa, tổn thươngmấu dài xương đe, gián đoạn khớp đe-đạp, cành bàn đạp,… [18]; gây khókhăn cho thày thuốc TMH lên kế hoạch điều trị cho người bệnh nhanh nhất vàhiệu quả nhất

Hiện nay, có nhiều dòng máy CT scan với khoảng cách giữa 2 lát cắtkhác nhau [16]; để có thể nhìn thấy rõ chuỗi xương con, cần máy có độ cắt látcàng nhiều càng giúp nhìn thấy chuỗi xương con rõ hơn [24] Song đó, cũng

đã có những phần mềm được viết song hành cùng với thế hệ máy hay phầnmềm rời, hỗ trợ đọc CT scan để giúp thày thuốc đánh giá hình dạng chuỗixương con rõ hơn, chính xác hơn [60] Những phần mềm này, dựa vào thuậttoán, có thể tái tạo hình dạng xương con theo từng lát cắt của máy CT scantheo 2 chiều (2-D) hay dựng hình toàn bộ chuỗi xương con theo 3 chiều (3-D)

và có thể xoay để nhìn từng xương con hay toàn bộ chuỗi xương con ở nhiềugóc cạnh khác nhau [31] Điều này sẽ giúp thày thuốc đánh giá chính xác hìnhdạng và tổn thương chuỗi xương con, từ đó mới có kế hoạch điều trị, đạt hiệuquả tốt hơn rất nhiều [14]

Tại bệnh viện Trưng Vương, có nhiều người bệnh đến chụp CT scanxương thái dương do VTG mạn; việc chẩn đoán tổn thương các xương convẫn còn nhiều khó khăn cho cả các bác sĩ chuyên khoa TMH hay Chẩn đoánhình ảnh, một trong những vấn đề còn vướng mắc là hình ảnh bình thườngcủa các xương con trên CT scan xương thái dương và nhìn ở góc độ nào là rõnhất vẫn chưa được khảo sát đầy đủ Hiện nay, vẫn chụp CT theo tư thế chuẩn

là axial [32], kết hợp với phần mềm tái tạo 2 chiều và xoay trục, giúp xem rõcác xương con ở nhiều góc độ khác nhau [37] Chúng tôi đã tiến hành thửnghiệm xoay trục trên những xương thái dương bình thường và ghi nhận hìnhảnh của xương con tương đối rõ ràng; vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Hình ảnh xương con bình thường trên CT scan xương thái dương tái tạo

đa mặt cắt 2 chiều và xoay trục” với các mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định các yếu tố giúp nhìn rõ các xương con bình thường sau táitạo 2 chiều và xoay trục

2 Xác định hình dạng và kích thước bình thường của các xương con

3 Xác định tương quan giữa kích thước xương con với kích thướchòm nhĩ ở người bình thường

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TAI GIỮA

Tai giữa là những cấu trúc chứa không khí nằm trong xương tháidương, tai giữa gồm 3 phần: vòi nhĩ, hòm nhĩ và xương chũm [9]

Hòm nhĩ được chia thành 3 tầng: tầng trên cùng gọi là thượng nhĩ, bêntrong chứa đầu xương búa, thân xương đe và các dây chằng; phía sau-trênthông với sào bào qua sào đạo Tầng giữa gọi là trung nhĩ, bên trong chứa cánxương búa, mấu dài xương đe và toàn bộ xương bàn đạp; phía trước-dướithông thương trực tiếp với vòi nhĩ Tầng thấp nhất gọi là hạ nhĩ, là khoảngtrống có các thông bào rải rác mà thôi [13]

Hình 1.1: Giải phẫu tai giữa

Nguồn: Bộ môn Giải phẫu - Học viện Quân Y, (2002) [1]

Hòm nhĩ có 6 thành với các cặp tương ứng với nhau: trên, dưới; ngoài,trong; trước và sau: [44], [53]

Hình 1.2: Các thành của hòm nhĩ

Nguồn: J Kopřiva, J Žižka (2015) [30]

* Thành trên: gọi là trần thượng nhĩ hay trần nhĩ, là mảnh xương mỏng

ngăn cách giữa phía trên là thùy thái dương của não, phía dưới là khoảng khícủa thượng nhĩ

* Thành dưới: còn gọi là sàn hay thành tĩnh mạch cảnh của hòm nhĩ vì

phía dưới là phần cong lồi lên trên của tĩnh mạch cảnh, gọi là hành cảnh;thành dưới thấp hơn khung nhĩ xương (hay thành dưới ống tai ngoài) 3-4 mm

* Thành trong: còn gọi là thành mê nhĩ vì liên quan trực tiếp với hệ

thống mê nhĩ của tai trong, thành này gồm có: ụ nhô; lồi ống thần kinh mặtđoạn 2; mỏm thìa; lồi ống bán khuyên ngoài; cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn

* Thành ngoài: là thành màng duy nhất của hòm nhĩ, gọi là màng nhĩ,

che kín trung nhĩ Phần màng nhĩ gắn vào khung nhĩ xương gọi là màng căng;phần màng nhĩ còn lại gọi là màng chùng

* Thành sau: là thành xương, rộng phía trên và hẹp phía dưới, thành

này gồm có: lồi ống thần kinh mặt đoạn 3; cầu xương; mỏm tháp; lỗ ống thầnkinh thừng nhĩ

* Thành trước: còn gọi là thành động mạch cảnh, thường hẹp ở phía

trên (ngang mức thượng nhĩ) và nở rộng ở phía dưới, bắt đầu từ vòi nhĩ, phíadưới là vách xương mỏng, ngăn cách với động mạch cảnh trong ở phía trước

1.1.3 Chuỗi xương con

Trong hòm nhĩ có 3 xương con, xếp thành chuỗi nối kết liên tục vớinhau qua các khớp và dây chằng, gồm có xương búa, xương đe và xương bànđạp Mỗi xương có hình dạng, kích thước và trọng lượng hoàn toàn khác nhau[16]

Hình 1.3: Chuỗi xương con

* Đầu xương búa: nằm trong thượng nhĩ, đầu búa tương đối to và tròn,

ở mặt sau-trong có khuyết lõm vào khớp với xương đe, gọi là khớp búa-đe[14] Đường kính chỏm khoảng 2,13 - 2,84mm; ở người Việt Nam, chiều dài

chỏm búa trung bình là 4,10 ± 0,26mm [12] Đầu xương búa nối với cánxương búa qua cổ xương búa.

Hình 1.4: Xương búa

Nguồn: S Mansour, J Magnan, H Haidar et al (2013) [58]

* Cổ xương búa: là phần xương nhỏ hơn; cổ xương búa nối với cán

xương búa ở sát vị trí của mấu nhỏ xương búa (còn gọi là mấu ngoài xươngbúa) tạo ra vùng xương lõm vào trong, gọi là khoang Prussak Chiều rộng cổbúa trong khoảng 1,30 - 2,45mm Đường kính trong-ngoài trung bình 1,07 ±0,13mm [12]

* Cán xương búa: là một xương dài mỏng, hình bầu dục hay hình trụ,

bắt đầu từ cổ búa đi chếch xuống dưới, ra sau và vào trong hòm nhĩ, tận cùng

ở rốn nhĩ [13] Cán búa tạo thành một góc khoảng 130° so với đầu búa; mặtphía màng nhĩ và gần cổ xương búa có một lồi xương nhỏ, nhô lên mặt ngoàimàng nhĩ, gọi là mấu nhỏ xương búa (hay mấu ngoài) Cán búa có chiều dàitrong khoảng 4,33– 5,67mm, đường kính trước sau là 0,65 ± 0,06mm Chiềudài cán búa trung bình ở người Việt Nam là 4,62±0,35mm [12]

1.1.3.2 Xương đe

Xương đe là xương lớn nhất trong 3 xương con, có hình dạng giốngnhư một răng hàm có 2 chân, phần trên của răng tạo thành thân xương đe [8].Chiều dài xương đe trung bình là 7 mm [58]; trung bình ở người Việt Nam là6,21 ± 0,41mm; chiều rộng là 4,94 ± 0,35mm, mỏm đậu có đường kính là 0,6– 0,7mm [12] Xương đe gồm các phần: thân, ngành ngang và ngành xuống

+ Thân xương: nằm ở thượng nhĩ, bờ tự do có diện khớp lõm vào hìnhyên ngựa, khớp với xương búa ở phía trước Chiều rộng tối đa của xương đe

là 1,73 - 2,49 mm, chiều dài thân xương đe trong khoảng 4,59 - 5,29 mm [15]

Hình 1.5: Xương đe

Nguồn: S Mansour, J Magnan, H Haidar et al (2013) [58]

+ Ngành ngang (còn gọi là mấu ngắn): nằm ngang về phía sau thânxương đe, trong hố đe của thượng nhĩ, ở phần sau-dưới của ngách thượng nhĩ,

tì vào thành sào đạo, hướng ra sau [3] Chiều rộng của ngành ngang trongkhoảng 2,3 – 2,89 mm [17] Chiều dài xương đe dọc mấu ngắn trung bình là

6 mm [58]

+ Ngành xuống (còn gọi là mấu dài): liên tiếp với phần thân ở trên, đisong ở phía sau-trong so với cán búa, to ở phần sau, nhỏ ở phần tiếp khớp vớichỏm xương bàn đạp, chạy chếch xuống dưới và ra trước [9] Thân và ngànhxuống xương đe hợp với chỏm và cán búa thành một góc nhọn Ở đầu tậncùng của ngành xuống xương đe có một mỏm xương gần như vuông góc vớingành xuống gọi là mỏm đậu, đây là phần nối với chỏm xương bàn đạp, tạothành khớp đe-đạp [4] Ở người Việt Nam, có 2 dạng ngành xuống: cong(37/73, 51%), thẳng (36/73 49%) Chiều dài của ngành xuống dài khoảng 4,27

- 5,55 mm Góc giữa ngành ngang và ngành xuống trung bình là101,75±8,88° [12]

1.1.3.3 Xương bàn đạp

Xương bàn đạp là xương nhỏ nhất trong cơ thể, có hình dạng gống nhưbàn đạp của xe đạp và nằm trong mặt phẳng ngang [6]; dạng cân đối là 13%,dạng không cân đối là 87% Chiều cao xương bàn đạp trong khoảng 3,12 -3,54 mm, trung bình ở người Việt Nam là 3,33 ± 0,21 mm [12] TheoDonalson là 3,26mm [17] Xương bàn đạp gồm có các thành phần sau:

- Chỏm đạp: nằm cân đối ở giữa 2 cành, có thể lệch về phía sau hoặc

trước Mặt ngoài của chỏm đạp lõm vào, là nơi xương bàn đạp gắn vào xươngđậu của cành dài xương đe, tạo thành khớp đe-đạp [11] Hình dạng chỏm chialàm 2 loại: chỏm tròn có đường kính dọc bằng đường kính ngang; chỏm bầudục có đường kính dọc lớn hơn đường kính ngang Chỏm xương bàn đạp cóđường kính dọc trung bình là 1,02 ± 0,12mm, đường kính ngang trung bình là0,76 ± 0,07mm Chiều cao trung bình chỏm là 0,82 ± 0,16mm [12]

Hình 1.6: Kích thước xương bàn đạp.

Nguồn: S Mansour, J Magnan, H Haidar et al (2013) [58]

- Cổ bàn đạp: là phần nối giữa chỏm và cành xương bàn đạp, một số

trường hợp không thấy cổ đạp Cổ đạp là nơi cân cơ bàn đạp gắn vào trongkhoảng 75%, số còn lại gắn vào cành sau xương bàn đạp [17]

- Cành bàn đạp: 2 cành đạp thường hơi cong, có chiều dài gần bằng

nhau, nối xương cổ đạp với xương đế đạp, cành trước thường thẳng và nhỏhơn cành sau; cành sau thường cong và to hơn cành trước; cành sau có chỗsần sùi nhiều hơn, gần cổ bàn đạp, là nơi cân cơ bàn đạp bám vào [16] Giữa 2cành nối với nhau ở phía trên, ngay dưới cổ xương bàn đạp tạo nên hai cung

là cung trên và cung dưới Chiều dài trung bình của cành trước là 3,62 mm vàcủa cành sau là 3,73 mm [12]

- Đế đạp: là nơi 2 cành bàn đạp bám gắn vào, đế đạp có dạng hình bầu

dục, cong lồi về phía tiền đình, cong lõm về phía ốc tai Đế đạp gắn khít vàocửa sổ tiền đình, có 2 dạng đế đạp thường gặp: [17]

+ Dạng bầu dục cân đối: chiều ngang đế phía trước bằng phía sau

+ Dạng bầu dục lệch: một đầu to và một đầu nhỏ, thường phía trước tohơn phía sau.

Đế đạp có chu vi trong khoảng 6,48 - 8,30 mm, trung bình là 7,45 mm;chiều rộng trong khoảng 1,35-1,56mm trung bình là 1,5 mm, chiều dài là 2,95

± 0,29 mm, trung bình là 3 mm [58] Đế đạp đậy lên cửa sổ bầu dục, có diệntích là 3 x 1,4 mm Độ dày ở giữa đế đạp là 0,26 ± 0,04 mm, ở phần trước của

đế là 0,41 ± 0,07 mm, ở phần sau đế là 0,52 ± 0,05 mm [17] Ở người ViệtNam, chiều dài đế bàn đạp trung bình là 2,95 ± 0,19 mm Chiều rộng đế bànđạp trung bình là 1,46 ± 0,11 mm [12]

1.2 CHỤP CT SCAN XƯƠNG THÁI DƯƠNG

vô số các hình chiếu của vật đó

- Năm 1956, Bracewell, nghiên cứu phóng xạ vũ trụ, xây dựng bản đồmặt trời từ hình chiếu các tia

- Năm 1961, Oldendorf và sau đó là Cormack đã hiểu khái niệm chụphình cắt lớp vi tính, xây dựng mô hình thực nghiệm

- Năm 1968, Kuhl và Ewards đã chế tạo máy quét cắt lớp dùng tronglĩnh vực khảo sát hạt nhân, ý tưởng đó không phát triển vào trong chẩn đoánhình ảnh

- Năm 1972, G.N Hounsfield giới thiệu máy chụp cắt lớp vi tính(Computed Tomography Scanner) và cho thấy khả năng khảo sát của máy

trong lĩnh vực chẩn đoán Sự ra đời của CT Scan là cuộc cách mạng trongchẩn đoán hình ảnh.

1.2.1.2 Các thế hệ máy [5], [10], [25], [34]

Từ khi ra đời máy CT scan đầu tiên cho đến nay, đã có rất nhiều tiến bộ

kỹ thuật về cấu tạo máy, phần mềm,… Hiện nay, CT quy ƣớc gồm có bốn thếhệ:

- Thế hệ I (hệ thống trƣợt – xoay một đầu dò): vật thể đặt giữa đầu đèn

và một đầu dò, chùm tia hẹp Đầu đèn chuyển động tịnh tiến và quay Thờigian cho một lớp cắt khoảng 4 – 5 phút

Hình 1.7: Máy CT thế hệ 1

Nguồn: M Lemmerling, B.D Foer (2015) [46]

- Thế hệ II (hệ thống trƣợt – xoay với nhiều đầu dò): Đầu đèn chuyểnđộng giống thế hệ I nhƣng chùm tia rộng hơn (3 – 5°) và nhiều đầu dò hơn(6 – 60 đầu dò) Thời gian cho một lớp cắt giảm còn 10 – 20 giây

Hình 1.8: Máy CT thế hệ 2

Nguồn: M Lemmerling, B.D Foer (2015) [46]

- Thế hệ III (hệ thống quét – xoay với đầu dò di động): chùm tia rẽ quạtrộng (30 – 60°) phủ trọn vùng khảo sát Thời gian cho một lớp cắt khoảng

1 – 4 giây Đầu đèn và đầu dò cùng quay Số lƣợng đầu dò khoảng 400 – 800

Hình: Máy CT thế hệ 3

Nguồn: M Lemmerling, B.D Foer (2015) [46]

- Thế hệ IV (hệ thống quét – xoay với đầu dò đứng yên): chỉ có đầu đènquay còn đầu dò đứng yên, số đầu dò trên 1000 kênh Không có sự khác biệt

về tính năng kỹ thuật so với máy thế hệ III

Hình 1.9: Máy CT thế hệ 4

Nguồn: M Lemmerling, B.D Foer (2015) [46]

- CT xoắn ốc (helical CT): Là máy thế hệ thứ III với cải tiến kỹ thuậtvòng trượt cho phép đầu đèn, đầu dò quay liên tục Nguyên lý cơ bản của kỹthuật xoắn ốc là dữ liệu được thu nhận trong lúc đầu đèn quay liên tục, bànbệnh nhân di chuyển liên tục Chùm tia sẽ vạch ra một đường xoắn ốc trênvùng khảo sát So với kỹ thuật CT quy ước, CT xoắn ốc có những ưu điểmnhư: Đầu đèn quay và phát tia liên tục, bàn bệnh nhân di chuyển liên tục tronglúc đèn quét, ghi được tín hiệu của một thể tích, thời gian khảo sát rất ngắn,

có thể tái tạo và dựng hình đa dạng và chi tiết hơn[10][19][47]

Hình 1.10: Máy chụp CT xoắn ốc

Nguồn: Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009) [10]

- Chụp cắt lớp siêu nhanh (ultrafast scanner): máy sử dụng một chùmtia điện tử kích thích một vòng tròn cố định, quét liên tục rất nhanh, thời gian

có thể từ 50 – 100 phần nghìn giây Máy này dùng trong khảo sát tim, mạchmáu và các cơ quan chuyển động nhanh [41]

Hình 1.11: Chụp cắt lớp siêu nhanh

Nguồn: B Hohlweg-Majert, M.C Metzger, T Kummer et al (2011) [19]

- CT đa lớp cắt (CT nhiều dãy đầu dò): máy được lắp đặt nhiều dãy đầu

dò, có khả năng khảo sát đồng thời nhiều lát cắt (hiện nay 4 – 320 lát cắt) cóthời gian quét nhanh (< 0,5 giây/ vòng) Khảo sát tốt trong các trường hợp cầnthời gian nhanh (tim mạch, có bơm cản quang, bộ phận cử động) [57]

Hình 1.12: CT đa lát cắt

Nguồn: B Hohlweg-Majert, M.C Metzger, T Kummer et al (2011) [19]

Có thể tóm tắt các thế hệ máy chụp CT scan theo hình sau:

Hình 1.13: Các thế hệ máy CT scan

A Thế hệ I; B Thế hệ II; C Thế hệ III; D Thế hệ IV

Nguồn: Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009) [10]

1.2.2 Nguyên lý của CT Scan [5][55][64]

Các cấu trúc bên trong của một vật thể có thể tái tạo từ nhiều hình chiếucủa vật thể đó Hình chiếu của vật thể được tạo ra bằng cách, dùng một đầuđèn tia X phát một chùm tia nhất định quay quanh vật thể ở nhiều hướng khácnhau theo trục ngang Lượng tia X sau khi đi qua vật thể được đo bằng cácđầu dò Dữ liệu thu nhận từ các đầu dò này sẽ được máy vi tính xử lý và tạohình

Hình 1.14: Sơ đồ hoạt động của máy CT

Nguồn: Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009) [10]

1.2.3.1 Trị số đậm độ [24]

Mỗi khối thể tích mô có trị số tương ứng với mức độ hấp thụ tia của mô

và biểu thị bằng các độ xám khác nhau trên hình Trị số mức độ hấp thụ tia Xbiểu thị bằng đơn vị Hounsfield (HU)

Theo quy ước của máy, các đậm độ cơ bản là:

1.2.3.2 Đặt cửa sổ [52]

Các mô khác nhau trong cơ thể có các trị số đậm độ khác nhau, các trị

số này được biểu hiện bằng các độ xám khác nhau Tuy nhiên, mắt thườngcủa chúng ta chỉ phân biệt sự khác biệt khoảng 15 – 20 thang xám Do vậy, đểphân biệt được ta phải thay đổi cửa sổ nhằm tạo tương phản giúp mắt thườngnhận biết được Có hai thông số đặt cửa sổ là độ rộng cửa sổ (window width)

viết tắt trên phim là WW và trung tâm cửa sổ (window level / centre) viết tắttrên phim là WL hoặc WC.

- Độ rộng của cửa sổ: Khoảng độ Hounsfield mà ta muốn xem Các cấutrúc có đậm độ trên giới hạn này sẽ có màu trắng, dưới giới hạn này sẽ có màuđen

- Trung tâm cửa sổ: là giá trị giữa của độ rộng cửa sổ, có độ Hounsfieldthường gần bằng với cấu trúc mà ta quan sát

1.3 KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XƯƠNG THÁI DƯƠNG [5], [10], [33]

Thông thường để khảo sát xương thái dương, thường chụp xương tháidương theo 2 tư thế: tư thế trục (Axial) và tư thế đứng (Coronal)

1.3.1 Tư thế trục

+ Bệnh nhân nằm ngửa, lát cắt song với đường ống tai-ổ mắt

+ Diện cắt đi từ mỏm chũm đến mặt trên xương đá, chiều dày mỗi lát là1mm

+ Với bình diện này, cho thấy gần như hoàn toàn các cấu trúc củaxương thái dương theo chiều trước sau, những hình ảnh này rất ít bị chồng lênnhau và rất ít bị xảo ảnh, nhưng bị giới hạn khi khảo sát theo chiều trên-dưới.

Nguồn: Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009) [10]

Ngày nay, những máy CT hiện đại với kỹ thuật chụp xoắn ốc kết hợp

đa lát cắt cùng lúc, thì chỉ cần chụp theo tư thế trục là đủ vì chúng ta có thể táitạo hình ảnh theo tư thế đứng, đứng-dọc, đứng-chếch, trục-chếch, cong 3chiều từ dữ liệu khối thể tích của bộ phận cần khảo sát

1.3.3 Những thông số trình bày trên phim CT Scan

Trên phim CT scan thường được những thông số: Nơi chụp, họ tênbệnh nhân, ngày tháng năm sinh, giới, mã ID của bệnh nhân, ngày chụp, giờchụp, tai chụp, tư thế chụp, độ dày lát cắt, cắt chồng (overlap), trị số cửa sổ

W, cửa sổ trung tâm, quang trường,… (Những thông số này có thể thay đổitheo quy ước của từng cơ sở) Những thông số này giúp cho người đọc filmbiết được những đặc điểm tai bệnh, các thông số kỹ thuật khi chụp, …

Hình 1.16: Thông số thể hiện trên phim CT Scan

Nguồn: Phòng CT Scan Bệnh viện MEDIC.

(1) Tên người bệnh (2) Tuổi, giới (3) Ngày giờ chụp (4) Số ID của người bệnh (5)

Số ID của máy đối với từng người bệnh (6) Nơi chụp (bệnh viện, phòng khám, …) (7) Tư thế chụp SU: ngửa (supine); HF: đầu-chân (head-foot); VFF chụp từ dưới lên (view from foot); PR: sấp (prone); VFH: chụp từ trên xuống (view from head) (8) Độ nghiêng của khung máy so với bàn của người bệnh, tọa độ trung tâm (x, y) (9) Trường phát tia (FOV: field of view), FOV thường là S (small) 180 mm (10) Thời gian cho một lần cắt / độ dày lát cắt / số lát trong 1 lấn cắt (11) Bước bàn trong một vòng quay 360° (chụp xoắn ốc) (12) Điện thế và cường độ dòng điện Thường điện thế là 120kV, cường độ dòng điện là 150-200 mAs Cường độ dòng

điện càng cao thì khả năng xuyên thấu càng mạnh, hình ảnh sẽ rõ nét hơn nhưng dễ

bị hư đầu đèn, người bệnh nhiễm tia càng nhiều (13) Cửa sổ Chụp xương thái dương thường đặt cửa sổ xương WW=4000HU, WC= 400-700HU (14) Vị trí lát cắt Thông số này cho biết hình ảnh có thể được in ra đấy đủ hay không, lát đang xem với những lát kế cận được cắt như thế nào (liên tục hay chồng lên nhau) (15) Thước đo Thường mỗi khoảng có kích thước là 1 cm (16) RP: phải-sau (Right- Posterior); AF: trước-chân (Anterior-Foot); R: phải (Right); P: sau (Posterior), A: trước (Anterior) (17) Loại máy.

1.4 HÌNH ẢNH CHUỖI XƯƠNG CON BÌNH THƯỜNG TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

1.4.1 Các tư thế xem chuỗi xương con [29], [35]

Bảng 1.1 Xem xương con trên những lát cắt qui ước

Mấu dài xương đe

Mấu ngắn xương đe

Thân xương đe

xx

xx

1.4.2 Hình ảnh xương con bình thường trên CT scan qui ước [30], [54]

Một vài cấu trúc giải phẫu trên CT scan xương thái dương bình thường:

Hình 1.17: Xương con trên chụp CT scan qui ước

Nguồn: Erwin A Dunnebier (2011) [24]

1.4.3 Hình ảnh xương con qua tái tạo 2 chiều và xoay trục (MPR) [36]

Xương thái dương trở thành vùng nghiên cứu chuyên biệt của Hình ảnhhọc từ những thập niên 1950-1960 vì cấu trúc rất phức tạp của vùng này [45].Hình ảnh xương thái dương qua CT qui ước, có thể đánh giá được tình trạngcác xương con ở mức độ chung nhất, nhưng đi vào chi tiết cụ thể vẫn chưa

thật sự rõ ràng, nên vẫn chưa đáp ứng hoàn toàn yêu cầu cần thiết của nhữngnhà Chẩn đoán hình ảnh và những nhà Tai học [59].

Trong khoảng 1 thập niên gần đây, với những phát triển về kỹ thuậtphần mềm, dựa trên dữ liệu của CT scan 2 chiều chuẩn, có thể tái tạo hình ảnhtừng xương con, cho phép tách rời từng xương con và xoay trong không gian

3 chiều, nên cung cấp những chi tiết rõ ràng hơn về chuỗi xương con [38]

Tái tạo 2 chiều và xoay trục (MPR) là 1 trong những phầm mềmthường được sử dụng hiện nay, đáp ứng được những yêu cầu của chuyênngành Chẩn đoán hình ảnh và Tai học [37] Phần mềm OsiriX MD là phầnmềm do bác sĩ Antoine Rosset và kỹ sư vi tính Joris Heuberger nghiên cứuviết ra, được công ty Pixmeo SARL, của Thụy Sĩ, phát hành rộng rãi trên thếgiới vào năm 2010 được cập nhật liên tục đến nay [36] Tất cả những dữ liệuthu thập từ chụp CT qui ước, được chuyển về bộ phận xử lý, xử lý bằng thuậttoán Y-sharp để tái tạo 2 chiều, cho ra những hình ảnh độ dày và độ lớn(increment) là 0,67 mm và 0,34 mm, giúp nhìn rõ các xương con hơn [67].Không giống như những lát cắt của CT qui ước, hình ảnh của MPR rõ cả về

độ phân giải và độ tương phản, nên hình ảnh tái tạo rõ ràng hơn nhiều so với

CT qui ước; hình ảnh giải phẫu bình thường và bệnh lý cũng thấy rõ hơn sovới CT qui ước [43] MPR cho những mặt phẳng để nhìn thấy những phầnkhác nhau của chuỗi xương con; thuận lợi chính của MPR là cho thấy từngxương con rõ ràng qua nhiều hướng khác nhau (multi-directional) [63] TrongMPR xương thái dương, hình ảnh xương thái dương được hiển thị bằng 3 hay

4 mặt phẳng theo 3 trục của CT scan, các hình ảnh này được tái tạo từ 3 mặtcắt chuẩn của CT scan (axial: mặt cắt của ống bán khuyên ngoài; coronal làmặt cắt vuông góc với ống bán khuyên ngoài; Pöschl là mặt cắt của trụcngang xương đá; Stenvers là mặt cắt theo trục dọc xương đá) Mỗi mặt cắtgiúp nhìn thấy những cấu trúc của tai giữa ở những góc độ khác nhau [36]

Ngoài ra, MPR cho phép xoay một hay nhiều các trục chuẩn của CTqui ước (axial, coronal, sagittal) để có thể nhìn được hình ảnh từng xương con

ở mọi góc độ khác nhau, giúp nhà Chẩn đoán hình ảnh và nhà Tai học đánhgiá rõ hơn, chính xác hơn tình trạng chuỗi xương con trong hòm nhĩ [56].Mặc dù 4 hình ảnh này tương đồng với nhau nhưng đôi khi không hoàn toànchính xác vì thay đổi cấu trúc giải phẫu của từng người [21]

Hình ảnh 4 mặt cắt chuẩn của MPR và hình ảnh từng xương con đãđược xử lý bằng phần mềm chuyên biệt của MPR [36]:

Mặt cắt axial

Mặt cắt coronal

Mặt cắt Pöschl

Mặt cắt StenversHình 1.18: Các mặt cắt của MPR

Nguồn: John I Lane, Robert J Witte (2010) [35]

Xương búa Xương đe Xương bàn đạp

Hình 1.19: Các xương con trên MPR

Nguồn: John I Lane, Robert J Witte (2010) [35]

1.5 NHỮNG ƯU KHUYẾT ĐIỂM CỦA CT SCAN

Những ưu và khuyết điểm của CT Scan xương thái dương:

+ Ưu điểm:

Là thủ thuật không xâm lấn, không đau [62]; Thời gian thực hiện ngắn[26]; Rất có giá trị đối với những hính ảnh của xương: ăn mòn, hủy xương,gãy xương và ranh giới khoảng khí – mô mềm [61]; Xảo ảnh ít do cử động íthơn MRI [48]

+ Khuyết điểm:

Phải chụp với cường độ dòng điện lớn nên đầu đèn rất dễ bị hư [32]; Không xác định được bản chất của mô mềm, chẳng hạn như phân biệt giữacholesteatoma, khối u, u hạt cholesterol,… [49] Do đó, Một số trường hợp

-cần thiết phải kết hợp thêm MRI, để đánh giá đúng bệnh tích không phảixương (máu, dịch não tủy, nội dịch, ngoại dịch,…), u ống tai trong nhỏ, tiềnđình màng, u ống tai ngoài,… dựa vào những tương phản của hình ảnh [47].

Đã có những nghiên cứu ứng dụng tái tạo 2 chiều (MPR, 2D) hay sosánh giữa tái tạo 2 chiều với các phần mềm khác để đọc CT của xương tháidương như tái tạo 3 chiều (DVR, CTVR, 3D) về tổn thương các xương controng bệnh lý Viêm tai giữa mạn thủng nhĩ hay trong Viêm tai giữa mạncholesteatoma

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1 “So sánh CT tái tạo 2 chiều, 3 chiều và đối chiếu với phẫu thuật

trong đánh giá tiền phẫu chuỗi xương con trong viêm tai giữa mạn tính thủngnhĩ” của tác giả Yong Guo, Yang Liu, Qiao-hui Lu đăng trên EuropeanJournal of Radiology năm 2013 ghi nhận với 66 người bệnh bị Viêm tai giữamạn tính thủng nhĩ, trước mổ chụp CT 128 lát cắt, kết quả chuyển cho 2 nhàhình ảnh học khác nhau, một người đọc theo tái tạo 2 chiều, xoay trục (MPR),một người đọc theo tái tạo 3 chiều (3DVR) Sau đó, người bệnh được BS TaiMũi Họng mổ, qua đó đánh giá tổn thương chuỗi xương con Kết quả chothấy MPR có độ chính xác là 89% tương tự như DVR trong tổn thương gâygián đoạn xương con nhưng DVR tốt hơn trong đánh giá tổn thương một phầncủa xương con Các tác giả rút ra kết luận: cả 3DVR và MPR cho kết quảtương tự nhau trong đánh giá tổn thương chuỗi xương con trong Viêm tai giữamạn thủng nhĩ [67]

2 “Đánh giá chất lượng của 3D-CTVR, MPR và CT qui ước trong

đánh giá tái tạo chuỗi xương con trong Viêm tai giữa mạn cholesteatoma” củatác giả Yang Liu, Jianjun Sun a, Yong Guo đăng trên tạp chí ComputerizedMedical Imaging and Graphics năm 2014 với mục đích đánh giá chất lượngcủa 3D-CTVR, MPR và CT qui ước trong chẩn đoán tổn thương xương con

của Viêm tai giữa mạn cholesteatoma Nghiên cứu hồi cứu ở 60 người bệnhđược chẩn đoán là Viêm tai giữa mạn cholesteatoma, tất cả đều được chụp CTscan xương thái dương trước mổ với 3 chuẩn đọc khác nhau, rồi so sánh vớikết quả phẫu thuật Kết quả các tác giả ghi nhận hình ảnh chuỗi xương conđược bao bọc trong khối cholesteatoma với 3 chuẩn đọc của CT scan qui ước,3D-CTVR và MPR thì hình ảnh xương con thấy tốt hơn theo thứ tự 3D-CTVR, MPR và CT qui ước Các tác giả kết luận rằng CTVR và MPR chohình ảnh đánh giá xương con tốt hơn so với CT qui ước [68].

3 “Kích thước và hình dáng hệ thống màng tai-chuỗi xương con của

người Việt Nam trưởng thành và đề xuất một số ứng dụng trong phẫu thuậttạo hình tai giữa” của tác giả Trần Trọng Uyên Minh, khảo sát trên 74 xươngthái dương, kích thước xương con được đo bằng thước kẹp nhân trắc Kết quảthu được:

+ Xương búa: góc chỏm-cổ búa trung bình là 120, 40±12,07° Cán búa

có 3 dạng: thẳng (20/72, 28%), cong lõm ra trước ở rốn màng tai (37/72,51%) và cán búa cong lõm đều ra trước (15/72, 21%) Chiều dài xương búatrung bình là 7,76± 0,35mm Chiều dài chỏm búa trung bình là 4,10±0,26mm.Chiều dài cán búa trung bình là 4,62±0,35mm

+ Xương đe: Hình dạng trụ dài cong (37/73, 51%), trụ dài thẳng (36/7349%) Chiều dài xương đe trung bình là 6,21±0,41mm Chiều rộng xương đetrung bình là 4,94±0,35mm Góc giữa trụ dài và trụ ngắn trung bình là101,75±8,88°

+ Xương bàn đạp: dạng cân đối (10/69, 13%), dạng không cân đối(59/69, 87%) Chiều cao xương bàn đạp trung bình là 3,33 ± 0,21mm Chiềudài đế bàn đạp trung bình là 2,95±0,19mm Chiều rộng đế bàn đạp trung bình

là 1,46±0,11mm [12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những phim chụp CT scan xương thái dương tại khoa Chẩn đoánhình ảnh bệnh viện Trưng Vương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Là những phim chụp CT scan xương thái dương hội đủ những điều kiệnnhư sau sẽ được chọn vào mẫu nghiên cứu:

- Phim không bị lỗi

- BS khoa Chẩn đoán hình ảnh xác định xương thái dương bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có dấu hiệu nghi ngờ có bệnh lý về Tai

- Tai đã can thiệp phẫu thuật

- Có dấu hiệu chấn thương xương thái dương

- Dị dạng xương thái dương bẩm sinh

- Có bệnh lý khác ở xương thái dương: u lành hay ác tính, …

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả hàng loạt ca

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Tai MũiHọng bệnh viện Trưng Vương trong thời gian từ tháng 6/2018 đến tháng6/2019