Chẩn đoán và điều trị áp xe thận và áp xe quanh thận

Chẩn đ oán và xử trí chậm trễ sẽ đưa đ ến những biến chứng nặng nề chongười bệnh như áp xe dưới hoành, tràn mủ màng phổi, rò vào đường tiêu hoá, áp xe cơ thắt lưng chậu, vỡ vào ổ bụng gâ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS NGÔ XUÂN THÁI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

Tác giả

Lý Hoài Tâm

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục một số thuật ngữ Anh-Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học ứng dụng của thận và khoang quanh thận: 3

1.2 Lịch sử nghiên cứu: 6

1.3 Những khái niệm cơ bản: 7

1.4 Áp xe thận: 8

1.5 Áp xe quanh thận 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 25

2.3 Vấn đề y đức: 35

Chương 3: KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm bệnh nhân: 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 38

3.3 Đặc điểm vi khuẩn trong AXT và AXQT: 46

3.4 Kết quả điều trị: 56

Chương 4: BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm bệnh nhân: 67

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 69

4.3 Đặc điểm vi khuẩn trong AXT và AXQT 73

4.4 Bàn luận về điều trị 79

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu tại BV Chợ Rẫy

DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhạy của E.coli với kháng sinh theo kháng sinh đồ 51

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ nhạy với kháng sinh của E.coli tiết ESBL và không tiết ESBL 52 Biểu đồ 3.4 : Tỉ lệ nhạy của Klebsiella spp với kháng sinh theo kháng sinh đồ 53

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella spp tiết ESBL và không tiết ESBL 54

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khoang sau phúc mạc 4

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khoang sau phúc mạc bên phải 5

Hình 1.3: Hình ảnh áp xe thận 8

Hình 1.4: Áp xe quanh thận 17

Hình 1.5: Cơ chế gây áp xe quanh thận 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe thận và áp xe quanh thận là những thể đặc biệt của nhiễm khuẩn ởthận, là hậu quả của tình trạng nhiễm khuẩn trong hoặc quanh thận [49] Bệnhxảy ra ở mọi lứa tuổi với các hình thái lâm sàng đa dạng Tại Mỹ, tần suất của áp

xe thận hoặc áp xe quanh thận dao đ ộng từ 0,9-13 trên mỗi 10000 trường hợpnhập viện hàng năm, với tỉ lệ tử vong 21- 56 % [74]

Việc chẩn đoán và điều trị áp xe thận và áp xe quanh thận vẫn còn là mộtthách thức không nhỏ đối với các bác sĩ do triệu chứng lâm sàng mờ nhạt và kémđặc hiệu Chỉ 15-25% bệnh nhân được chẩn đoán chính xác ở thời điểm nhập viện[82] Chẩn đ oán và xử trí chậm trễ sẽ đưa đ ến những biến chứng nặng nề chongười bệnh như áp xe dưới hoành, tràn mủ màng phổi, rò vào đường tiêu hoá, áp

xe cơ thắt lưng chậu, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát,hoặc nhiễm khuẩn huyết, nếu nhiễm khuẩn nặng có thể tiến triển đến suy thận vàđòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ thận Những biến chứng này cótiên lượng xấu và tỉ lệ tử vong cao Vì thế vấn đề cấp thiết là làm sao để chẩnđoán sớm và chính xác áp xe thận cũng như áp xe quanh thận

hiệu quả và kháng sinh trị liệu tối ưu Điều trị kinh điển cho áp xe thận gồm phẫuthuật thám sát, dẫn lưu hoặc cắt thận[31] Tuy nhiên, với sự ra đời của điều trị ítxâm hại vào đầu những năm 1970, và xu hướng điều trị bảo tồn ngày càng phổbiến hơn nhờ vào sự tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh và kháng sinh thế hệmới[47] Tuy nhiên vẫn còn tồn tại nhiều quan điểm điều trị khác nhau và hiệnchưa có một phác đ ồ hướng dẫn đi ều trị thống nhất cho các bác sĩ lâm sàng

Trong Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu của hội Tiết Niệu Châu

Âu năm 2016 vẫn chưa có hướng dẫn điều trị cụ thể áp xe thận và áp xe quanh

thận Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về áp xe thận và áp xequanh thận Với những đặc thù riêng về vi khuẩn học của nước ta, nên các hướngdẫn thực hành kháng sinh của nước ngoài về nhiễm khuẩn tiết niệu không thể ápdụng trong mọi tình huống ở Việt Nam[1],[18],[29],[36],[53],[54] Tại Việt Nam

đã có những báo cáo riêng lẽ nhưng chưa có một báo cáo tổng kết Bên cạnh đó

sự ra đời của những thế hệ kháng sinh mới đã làm thay đổi về phổ vi khuẩn gâybệnh Do đó cần thiết phải có nghiên cứu để giúp người bác sĩ có định hướng vềchọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho phù hợp

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này

với mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đ oán và đi ều trị áp xe thận và áp xe

quanh thận Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu này bao gồm:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của áp xe thận và áp xe quanhthận

2 Đánh giá kết quả điều trị của áp xe thận và áp xe quanh thận

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học ứng dụng của thận và khoang quanh thận:

Vị trí của thận trong khoang sau phúc mạc thay đổi rất lớn theo bên, mức

độ hít vào, tư thế cơ thể, và sự hiện diện của các bất thường giải phẫu

Thận phải nằm thấp hơn thận trái khoảng 1-2 cm ở hầu hết các trường hợp,

và nguyên nhân là do gan đẩy xuống Thận phải nằm trong khoang giữa bờ trênđốt sống lưng 1 và bờ dưới đốt sống lưng thứ 3 Thận trái nằm trong một khoangcao hơn từ thân đốt sống ngực 12 đến đốt sống lưng 3 Những cấu trúc bao quanhthận là những mốc quan trọng về mặt phẫu thuật.[4]

Cả hai thận đều được cơ bao bọc giống nhau Phía sau, cơ hoành phủ lấy1/3 trên của mỗi thận, xương sườn 12 cắt ngang ở phần mở rộng phía dưới của cơhoành Bên trong, 2/3 dưới của thận nằm tựa vào cơ psoas, ở phía ngoài cơ vuôngthắt lưng và cân của cơ ngang bụng thì dính vào nhau

Cực dưới của thận nằm ra ngoài và ra trước hơn so với cực trên Bờ trongcủa thận xoay ra trước 1 góc khoảng 30 độ Sự hiểu biết về định hướng của thậnrất cần thiết trong các phẫu thuật thận qua da, vì sự định hướng của thận ảnhhưởng đến vị trí chọn lựa để tiếp cận

Áp xe thận phát triển bên dưới vỏ bao thận, tình trạng nhiễm trùng khôngđược điều trị và bùng phát nhanh chóng có thể làm vỡ vỏ bao và ảnh hưởng đếnkhoang quanh thận cũng như sau phúc mạc Vị trí của thận nằm sau phúc mạc, sựlan rộng nhiễm trùng tác động xấu đến những cấu trúc quan trọng như tuỵ, ruột,đại tràng, thượng thận do sự tương quan giải phẫu Một khi nhiễm trùng lan đến

khoang quanh thận , bắt buộc phải dẫn lưu qua da hoặc dẫn lưu mở Do đó việcxác định và điều trị áp xe thận trước khi sự xâm lấn qua vỏ bao xảy ra, có thểngăn ngừa sự lan rộng nhiễm trùng vào khoang quanh thận và sau phúc mạcnhằm tránh những biến chứng trầm trọng hơn [39].

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khoang sau phúc mạc

( Nguồn: David P Viprakasit, Anthony J Schaeffer (2010), "Renal and retroperitoneal abscesses", Glenn's Urologic Surgery 7 th , Lippin Cott William& Wilkins, pp 83-90.[45])

Cân Gerota hay mạc quanh thận nằm xen giữa thận và những cấu trúc baoquanh nó Lớp cân này bao lấy mỡ quanh thận và thận ở 3 phía: trên, trong,

ngoài Ở phía trên và phía ngoài, cân Gerota chập lại vào nhau, nhưng ở phíatrong nó trải rộng qua đường giữa để hoà vào bên đối diện Phía dưới cân Gerotakhông chập lại và tạo nên một khoang mở Cân Gerota hoạt động như là một ràocản giải phẫu đối với sự lan rộng của ung thư và nó cũng là một phương tiện đểchứa đựng dịch tích tụ quanh thận Do đó tụ dịch quanh thận có thể lan xuốngvùng chậu mà không phá huỷ Gerota.

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khoang sau phúc mạc bên phải

( Nguồn: James Kyle Anderson and Jeffrey A Cadeddu(2012), “Surgical Anatomy of the Retroperitoneum Adrenals, Kidneys, and Ureters”, Campbell-Walsh Urology, section 1,

10 th edition [68].)

Mạc thận gồm 2 lá, chia khoang sau phúc mạc thành 3 khoang nhỏ[70]:

1 Khoang cạnh thận phía trước: Khoang cạnh thận phía trước trải từ phíasau phúc mạc đến lá trước của cân Gerota

2 Khoang quanh thận: Khoang quanh thận nằm giữa 2 lá của cân Gerota.Cân Gerota bao lấy thận và tuyến thượng thận cùng với mỡ, mạch máu và bạch

huyết Lá trước của mạc thận còn gọi là mạc Zuckerkandl trải rộng ra trước bên

và sau đ ó hoà vào phúc mạc thành Phía sau, mạc thận hoà vào cơ vuông thắtlưng ở phía trong Khoang quanh thận hẹp dần về phía dưới, trở thành hình nónkhi nó hoà vào mạc chậu Khoang quanh thận yếu nhất ở phía dưới-trong, vì thếdịch mủ có thể lan rộng qua đường giữa và vào vùng chậu

3 Khoang cạnh thận phía sau: Khoang này kéo dài từ mạc thận phía sauđến mạc trước cơ psoas và cơ vuông thắt lưng

Khoang quanh thận nằm ở vị trí trung tâm của khoang sau phúc mạc nên cóvai trò quan trọng trong việc giới hạn cũng như lan truyền các bệnh lý ở vùngnày Khoang quanh thận có nguồn cung cấp máu phong phú từ vô số mạch máuxuyên nhỏ qua lớp mỡ quanh thận[50]

1.2 Lịch sử nghiên cứu:

Điều trị áp xe quanh thận xuất hiện vào khoảng năm 460 trước côngnguyên, ở thời đại của Hippocrates

Trường hợp áp xe quanh thận đ ầu tiên được ghi lại trong y văn vào năm

1474, khi vua Louis XI phóng thích phạm nhân Franco Archer, để bác sĩ GermainColot mổ dẫn lưu áp xe quanh thận cho anh ta, bệnh nhân khỏi bệnh Trong 300năm sau đ ó, những nhà ngoại khoa tiếp tục mổ vùng hông lung đ ể dẫn lưu ápxe[78]

Năm 1757, Hevin đã chứng minh những ổ áp xe vùng lưng này có liênquan đến khoang quanh thận, và thường đi kèm với sỏi thận Kể từ đó, mổ mởdẫn lưu đư ợc xem là đ iều trị kinh đi ển của áp xe thận và áp xe quanhthận[74],[76],[78]

Năm 1905, một bác sĩ người Israel lần đầu tiên mô tả bệnh học của áp xe

thận tại Hiệp hội các phẫu thuật viên tự do ở Berlin[23].

Đầu những năm 1970, trong y văn ghi nhận một số báo cáo riêng lẽ về điềutrị thành công áp xe thận bằng phương pháp dẫn lưu qua da Các bác sĩ chọc dò

để chẩn đoán những khối bướu ở thận, những trường hợp chẩn đoán là áp xe thận,việc chọc dò là phương pháp điều trị[76]

Hiện nay, xu hướng điều trị AXT và AXQT là điều trị bảo tồn Can thiệpniệu khoa chỉ được chỉ định trong những trường hợp có bất thường về cấu trúchoặc ổ áp xe kích thước quá lớn, không thể điều trị thành công với kháng sinhđơn thuần[14]

1.3 Những khái niệm cơ bản:

Trên phương diện giải phẫu học, AXT được chia làm áp xe vùng vỏ và áp

xe vùng vỏ tuỷ Nhiễm khuẩn lan theo đường máu có xu hướng gây áp xe vùng

vỏ thận nhiều hơn do sự cấp máu và bạch huyết phong phú ở vùng này Tuynhiên việc phân chia này không có giá trị lâm sàng[74] Áp xe vùng vỏ thận được

sử dụng đồng nghĩa với nhọt thận, hầu hết là do tụ cầu[58]

Nhọt thận: Khi biết rõ ràng nguyên nhân gây mủ ở nhu mô thận do tụ cầu

từ các ổ nhiễm khuẩn như mụn nhọt ở da Thực tế áp xe thận và nhọt thận chỉkhác nhau về nguồn gốc, còn bệnh lý và lâm sàng đều giống nhau, cho nên hiệnnay được gọi chung là áp xe thận[6]

Viêm tấy: theo từ điển bách khoa Larousse, viêm tấy là tình trạng viêm cấptính hoặc bán cấp của mô liên kết dưới da hoặc các mô nằm sâu hơn Viêm tấy donhiễm khuẩn gây phá huỷ mô và tạo mủ, viêm tấy lan toả tạo thành áp xe

Trước đây, một số tài liệu tiếng Pháp sử dụng thuật ngữ viêm tấy quanhthận để mô tả sự tụ dịch áp xe ở khoang quanh thận [83],[84],[85], hiện nay trong

những sách giáo khoa Tiết niệu nổi tiếng nhất thế giới đều sử dụng thuật ngữ áp

xe quanh thận thay thế cho viêm tấy quanh thận[67],[68],[72]

Áp xe cạnh thận là sự tích mủ ở lớp mỡ cạnh thận, ngoài cân Gerota, bệnhnày ít gặp và khó chẩn đ oán trước phẫu thuật, vì vậy trên lâm sàng nên xemkhoang quanh thận về mặt phẫu thuật bao gồm khoang quanh thận và cạnh thậntrên giải phẫu học[25]

Hình 1.3: Hình ảnh áp xe thận

(Nguồn: Christopher R K., Jaime L (2012), "Urinary tract infections", The Netter collection

1.4.2 Nguyên nhân:

Theo y văn có hai cơ chế cho sự tạo thành áp xethận[15],[23],[32],[43],[50],[75] Cơ chế thứ nhất sự xâm nhập của vi khuẩn làđường máu, từ một ổ nhiễm trùng nguyên phát, thường là nhiễm trùng ở da (nhọt

da, chín mé, ) hoặc đường hầu họng, vi trùng từ đó xâm nhập vào máu và dừnglại ở một số nơi có máu nuôi phong phú như chủ mô thận, đặc biệt là vùng vỏthận hay đầu của các xương dài như xương chày và gây ra ổ áp xe ở đó Ngoài raviêm xương tuỷ xương, áp xe vú, côn trùng đốt, nhổ răng là những vị trí nhiễmtrùng nguyên phát ít phổ biến hơn Truớc kỉ nguyên kháng sinh, sự lan truyền của

vi khuẩn theo đư ờng máu đư ợc xem là cơ chế chính của sự tạo thành áp xe.Staphylococci là tác nhân gây bệnh nổi trội trong những ổ áp xe Áp xe thận dolan truyền theo đường máu thường dưới dạng nhiều ổ, và ảnh hưởng 2 thận [57]

Cơ chế thứ hai là vi khuẩn xâm nhập vào thận theo đường ngược dòng từ đài

bể thận vào mô kẽ, gây ra viêm thận kẽ ở một vùng kế cận với đài thận, và khôngđược điều trị tốt, ổ viêm sẽ áp xe hoá và trở thành áp xe thận Trong cơ chế này,tác nhân gây bệnh thường là những vi khuẩn hay gặp trong nhiễm khuẩn đườngtiết niệu (Escherichia Coli, Proteus và Pseudomonas) Ngày nay, hầu hết cáctrường hợp áp xe thận là hậu quả của viêm thận bể thận [73] Từ sau năm 1975,dịch tể học và tác nhân gây bệnh trong áp xe thận đã đồng thời thay đổi với sự giaphát triển của kháng sinh, các bệnh lý nhiễm khuẩn ở thận được điều trị tốt ngay

từ đầu nên áp xe thận do vi trùng mưng mủ hầu như ít gặp

Vi khuẩn thường xâm nhập vùng vỏ hơn vùng tuỷ là do sự cung cấp máu dồidào, áp lực mô kẽ thấp và dẫn lưu bạch huyết nhiều hơn Một áp xe thận do viêmthận bể thận do vi khuẩn Gram (-) khó có thể tạo thành nếu thận không bị tổnthương hoặc hệ thống bài tiết nước tiểu không bị tắc nghẽn hoàn toàn Bệnh nhân

bị tiểu đường, những người được lọc máu hoặc người nghiện ma tuý đường tĩnhmạch thì có nguy cơ cao tiến triển thành áp xe thận[73] Với sự tiến bộ về hiệuquả kháng sinh, và kiểm soát tốt hơn các bệnh tiểu đường, suy thận, áp xe thận và

áp xe quanh thận do vi khuẩn Gram (+) ít gặp hơn, những trường hợp do E Coli,

Proteus trở nên phổ biến hơn

Một số tác giả cho rằng áp xe thận có thể thứ phát do sự lan rộng trực tiếp từkhu vực bị nhiễm trùng kế cận, hoặc theo đường bạch huyết Tuy nhiên 2 cơ chếnày chưa có bằng chứng rõ ràng

Bệnh nhân bị tiểu đường thì ở nguy cơ cao đối với nhiễm khuẩn, đặc biệt lànhiễm khuẩn xuất phát từ đường tiết niệu Tiểu đường gây ra nhiều thay đổi trong

hệ thống đề kháng của cơ thể, khiếm khuyết chức năng bạch cầu trung tính, tăng

sự bám dính của vi khuẩn vào tế bào niệu mạc và giảm hoạt động chống vi khuẩn

do sự hiện diện đường trong nước tiểu Hậu quả là bệnh nhân bị tiểu đường có xuhướng nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao hơn, và nguy cơ tiến triển những hậu quảnặng nề như áp xe, hoại tử nhú thận, viêm thận bể thận, viêm bàng quang sinh khícao hơn Gần 10% các trường hợp áp xe thận có kèm bệnh tiểu đường Bệnh nhânlọc máu, tiêm chích ma tuý, ghép thận cũng có nguy cơ cao tiến triển thành áp xethận [41],[73] Áp xe thận thường xảy ra ở một cực thận, thường là cực trên, bênphải thường gặp hơn, khoảng 2 % các trường hợp bị 2 bên[26],[39] Các tác nhângây bệnh hiếm gặp khác đ ã đư ợc báo cáo: vi khuẩn vị khí, nấm Aspergillus,Actinomyces, Amibe, Brucella [15],[17],[34],[38],[40],[51],[58],[60]

1.4.3 Giải phẫu bệnh:

Về đại thể, khi vi khuẩn xâm nhập vào nhu mô thận có thể gây một ổ mủduy nhất, thường hay gặp ở cực trên thận phải và hay gặp ở người trẻ tuổi, ở namnhiều gấp 2 lần nữ giới Nhiều khi vi khuẩn có thể gây ổ mủ ở nhiều nơi, ở một

thận hoặc cả 2 thận, tiên lượng nặng hơn Các ổ mủ thường không thông vớiđường bài tiết, trừ khi ổ mủ vỡ vào đài bể thận làm bệnh nhân tiểu ra mủ.

Về vi thể, ở nhu mô thận các ổ áp xe chứa đầy mủ Lớp vỏ của ổ áp xe lúcđầu chỉ là tổ chức viêm nhiễm, dần dần bị xơ hoá tạo thành một lớp vỏ ngăn cách

rõ rệt với các tổ chức nhu mô chung quanh

Những ổ áp xe tạo thành ở vỏ thận thì có khả năng xuất phát từ sự lan truyềntheo đường máu, trong khi những trường hợp ở vùng vỏ tuỷ thì do vi khuẩn Gram(-) kết hợp với những bất thường đường tiết niệu khác như là sỏi hoặc tắc nghẽn[9]

1.4.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán AXT dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng[21]

1.4.5.1 Lâm sàng

Hỏi bệnh sử toàn diện có thể phát hiện nguồn nhiễm khuẩn Gram (+) trước

đó 1-8 tuần, trước khi có biểu hiện triệu chứng đường tiết niệu Hoặc bệnh nhântriệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu dai dẳng, viêm thận bể thận trong vòngvài tuần trước Nguồn nhiễm khuẩn có thể ở bất kì vị trí nào trên cơ thể Các vị tríthường gặp là miệng, phổi, và bàng quang

Nhiễm khuẩn đư ờng tiết niệu phức tạp với ứ đọng nước tiểu, sỏi, thai kì,bàng quang hỗn loạn thần kinh, đái tháo đường là những yếu tố nguy cơ dẫn đếnhình thành áp xe Nhọt da hoặc tiêm chích ma tuý đưa vi khuẩn Gram (+) vàomáu Bệnh nhân có thể biểu hiện sốt, ớn lạnh, đau bụng hoặc hông lưng, sụt cân,mệt mỏi cũng thỉnh thoảng gặp Ngoài ra có thể biểu hiện viêm bàng quang, đôikhi những triệu chứng này mờ nhạt đưa đ ến trì hoãn chẩn đ oán đ ến khi phẫuthuật thám sát hoặc trên tử thiết ở những trường hợp nặng nề hơn.

1.4.5.2 Xét nghiệm sinh hoá:

Bệnh nhân thường có tăng bạch cầu máu, tổng phân tích nước tiểu thường

có xuất hiện bạch cầu niệu Khuẩn niệu và mủ niệu không găp khi ổ áp xe khôngthông với hệ thống thu thập

1.4.5.3 Xét nghiệm vi sinh:

Vì vi khuẩn Gram (+) hầu như lan truyền qua máu nên cấy nước tiểu thường

âm tính hoặc vi khuẩn mọc không giống vi khuẩn phân lập từ dịch áp xe Ởnhững bệnh nhân nhiễm khuẩn theo đường máu kết quả cấy máu có thể dươngtính, cấy máu dương tính ở 28-33% các trường hợp Tỉ lệ cấy nước tiểu dươngtính ở khoảng 30% -50% bệnh nhân Khi so sánh kết quả cấy dương tính ở 3 loạibệnh phẩm: máu, nước tiểu, áp xe chỉ 1/78 bệnh nhân có kết quả cấy giống nhau.Cấy nước tiểu và áp xe có 15% kết quả giống nhau Cấy máu và áp xe có 13% kếtquả giống nhau

1.4.5.4 Hình ảnh học:

Áp xe thận có thể được phát hiện chính xác bằng siêu âm hoặc chụp vi tínhcắt lớp 82-90%

Siêu âm là phương tiện nhanh nhất và ít tốn kém nhất để chứng minh áp xethận [46].Hình ảnh điển hình của áp xe thận trên siêu âm là một khối hỗn hợp cản

âm kém hoặc không cản âm[13],[19] Ở giai đoạn cấp, ổ áp xe có bờ không rõ vớinhu mô thận bị phù nề quanh ổ áp xe Sau một thời gian, bờ của ổ áp xe xác định

rõ khi áp xe được bao lại Đ ặc điểm trên siêu âm thấy thận lớn, thay đổi viềnthận[27]

Chụp vi tính cắt lớp hiện nay là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán áp xe thận[85].Đặc điểm của áp xe là một khối trong nhu mô hình tròn hoặc hình bầu dục cóđậm độ thấp Dấu hiện vòng nhẫn (“ring sign” ) tăng quang của thành ổ áp xe gặptrong những ổ áp xe bán cấp hoặc mạn Có thể gặp phản ứng quanh thận: thay đổiviền thận, bờ thận giới hạn không rõ, thận bị đẩy lệch, tụ dịch hoặc mất hoàn toànlớp mỡ quanh thận, dày cân Gerota [30] [80]

Chụp vi tính cắt lớp vừa có giá trị quan trọng trong chẩn đ oán vừa giúpđánh giá hiệu quả điều trị [71], được sử dụng để củng cố kết quả của siêu âm,hoặc những trường hợp siêu âm không rõ ràng, những ổ áp xe nhỏ Chụp vi tínhcắt lớp là công cụ chính xác nhất và giúp phân biệt áp xe thận với áp xe quanhthận[79]

1.4.5.5 Một số phương pháp khác:

Chọc hút bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp vi tính để phânbiệt ổ áp xe với khối u tăng sinh mạch máu [19],[27],[24],[44],[48] Bệnh phẩmđược đem cấy và kháng sinh trị liệu dựa trên kết quả cấy Hình ảnh học hạt nhânvới Gallium hoặc Indium đôi khi hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân áp xethận Chụp động mạch ít được sử dụng để chứng minh áp xe Chụp IVP và KUB

có độ nhạy kém để phát hiện áp xe thận cũng như áp xe quanh thận, kết quả bìnhthường ở 20% các trường hợp

1.4.5.6 Chẩn đoán phân biệt:

Ung thư tế bào thận: một số trường hợp, khó phân biệt được áp xe thận vàung thư tế bào thận trên hình ảnh học Ở những trường hợp này, chẩn đoán giảiphẫu bệnh rất cần thiết Ngoài ra, những trường hợp ung thư có kèm bế tắc có thểgây ra áp xe[14] Nên nghĩ đến bệnh lý bướu đường tiết niệu gây ra áp xe thận ởnhững trường hợp không có yếu tố nguy cơ như ĐTĐ hoặc sỏi đường tiếtniệu[44],[77]

Ung thư từ cơ quan khác ( phổi, vú, đại tràng) di căn đến thận Chẩn đoándựa vào biểu hiện ở cơ quan nguyên phát, đ ặc điểm trên chụp vi tính cắt lớp:nhiều nốt nhỏ, tăng quang Sinh thiết thận dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp

vi tính cắt lớp giúp xác định chẩn đoán[30]

Lymphoma: nhiều hạch sau phúc mạc kích thước lớn, giới hạn rõ, xâm lấntrực tiếp vào thận[30]

1.4.6 Điều trị

Phương thức điều trị áp xe thận phụ thuộc vào kích thước của ổ áp xe

Trước đây điều trị là dẫn lưu ổ áp xe (mở hoặc qua da) Hiện nay có nhiềubằng chứng ủng hộ điều trị nội khoa bằng kháng sinh đường tĩnh mạch và theodõi sát ở bệnh nhân có ổ áp xe nhỏ dưới 3 cm, có thể 5cm nếu bệnh nhân ổn địnhtrên lâm sàng Kháng sinh trị liệu nếu khởi đầu sớm có thể không cần phẫu thuật.Tất cả bệnh nhân cần được khởi đầu kháng sinh đường tĩnh mạch ngay lậptức và việc chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm tuỳ thuộc vào nguồn nhiễmkhuẩn nghi ngờ và tình trạng đề kháng kháng sinh ở bệnh viện [7],[8]

Staphylococcus kháng Penicillin thường gặp nhất ở những trường hợptruyền theo đường máu, nên chọn Penicillin kháng Penicillinase Nếu bệnh nhân

có tiền sử nhạy cảm Penicillin thì dùng Vancomycin

Áp xe vùng vỏ thận thường gặp ở những bệnh nhân có bất thường đườngtiết niệu, và thường nhiễm vi khuẩn Gram (-) thứ phát sau nhiễm khuẩn ngượcdòng, nên điều trị với Cephalosporins thế hệ III, Penicillin kháng Pseudomononashoặc Aminoglycosides đến khi điều trị chuyên biệt được chọn lựa

Nghi ngờ chẩn đoán sót hoặc tiến triển thành áp xe quanh thận hoặc nhiễm

vi khuẩn đề kháng với kháng sinh đang sử dụng khi bệnh cảnh lâm sàng diễn tiếnxấu hơn

Bệnh nhân nên được thăm khám thường xuyên với siêu âm, hoặc chụp vitính cắt lớp cho đến khi ổ áp xe tiêu biến

Sau khi khởi đầu kháng sinh và kết quả hình ảnh xác định áp xe, phươngthức điều trị thường dựa trên kích thước ổ áp xe[20],[65]:

• Ổ áp xe từ 3 cm trở xuống có thể điều trị đơn thuần bằng kháng sinh

• Nên theo dõi diễn tiến lâm sàng và kích thước ổ áp xe trên hình ảnhhọc để đánh giá cải thiện Nếu bệnh tiến triển, cân nhắc dẫn lưu qua da

• Áp xe ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc không đáp ứng khángsinh điều trị, bất kể kích thước, nên được dẫn lưu qua da

Dẫn lưu qua da là điều trị đầu tay ở những bệnh nhân áp xe đường kính trên5cm Thông thường, áp xe với kích thước này thường đòi hỏi dẫn lưu nhiều vị trívới nhiều ống dẫn lưu, thậm chí là phải cắt thận Dẫn lưu qua da có hiệu qủa ởnhững trường hợp < 3 cm, hoặc những trường hợp nguy cơ cao khi phẫu thuật[79]

Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán và điều trị áp xe thận

(Nguồn: Siegel J F., Smith A., Moldwin R (1996), "Minimally Invasive Treatment of Renal Abscess", The Journal of Urology, 155 (1), pp 52-55.: [76])

Áp xe quanh thận có thể xuất phát hoặc từ nguồn nhiễm trùng trong thậnhoặc do sự lan truyền theo đư ờng máu từ một vị trí nhiễm trùng ngoàithận[19],[64].

Hình 1.4: Áp xe quanh thận

(Nguồn: Christopher R K., Jaime L (2012), "Urinary tract infections", The Netter collection of medical illustrations: Urinary System, Elsevier's Health Science, pp 172-175 [16].)

Áp xe quanh thận có thể do áp xe thận vỡ vào khoang quanh thận, nguồnnhiễm khuẩn ngoài thận ở ngực và bụng (như viêm túi thừa, viêm tuỵ, các bệnhnhiễm khuẩn của ruột, gan, túi mật), viêm xương tuỷ xương của xương sườn, cácđốt sống lân cận có thể lan vào khoang quanh thận[19] Đôi khi có thể do bộinhiễm, như trường hợp khối máu tụ quanh thận có thể tiến triển thành áp xequanh thận

Cũng như áp xe thận, vi khuẩn lan truyền theo đường máu từ một ổ nhiễmtrùng nguyên phát thường là Staphylococci, trong khi vi khuẩn gây bệnh nguồngốc từ nhiễm trùng tại thận thường là Gram(-) Sự thay đổi từ ưu thế do vi khuẩn

Gram (+) Staphylococci sang Gram (-) là do sự xuất hiện của kháng sinh Áp xequanh thận thừơng xảy ra do sự phá huỷ nhu mô thận theo sau viêm đài bể thậncấp, đặc biệt nếu đó là hậu quả của sỏi đường tiết niệu gây tắc nghẽn làm tăng áplực trong bể thận Những viên sỏi nhiễm trùng dễ dẫn đến tình trạng này Cơ chếphổ biến nhất cho sự tạo thành áp xe quanh thận thứ phát sau nhiễm khuẩn khuyết

vi khuẩn Gram (-) từ đường tiết niệu là sự vỡ của một ổ áp xe ở phần tuỷ vỏ củathận Khoảng 10 % áp xe vùng vỏ thận vỡ qua vỏ bao thận tạo thành áp xe quanhthận, gây ra khó khăn trong điều trị và đưa đến dự hậu xấu

Một số hiếm hơn, sự thủng của niệu quản hoặc đài thận có thể gây ra áp xequanh thận Khoảng 30% các trường hợp là do lan truyền vi khuẩn theo đườngmáu từ những vị trí nhiễm trùng xa như nhọt da, những sang thương nguyên phát

ở phổi tạo thành áp xe ở vỏ thận, sau đó vỡ vào khoang quanh thận Áp xe thận

và áp xe quanh thận thường là sự liên tục của cùng một bệnh, vì áp xe thận ở giai

trú ổ áp xe nhưng đôi khi áp xe có thể lan rộng ra các khoang, các cấu trúc kế

thận và quanh thận Sự ứ đọng nước tiểu thường gây ra nhiễm khuẩn đường tiếtniệu, các nguyên nhân gây ra ứ đọng là bệnh lý sỏi niệu, bàng quanh hỗn loạnthần kinh, tắc nghẽn đường thoát của bàng quang do tăng sinh lành tính tuyến tiềnliệt, bệnh hẹp niệu đạo, ngược dòng bàng quang niệu quản và các bất thường bẩmsinh Nhưng yếu tố khác bao gồm chấn thương, nghiện rượu, sinh thiết thận, sửdụng steroids, viêm tuyến tiền liệt, lao, bệnh lý thận đa nang và lọc máu, hoại tửnhú thận

Tần suất thật sự của áp xe thận và áp xe quanh thận do nấm có thể chưađược ước tính đúng do cấy nấm thường không được thực hiện và nhiễm vi khuẩn

đi kèm thì thường gặp

Hình 1.5: Cơ chế gây áp xe quanh thận

(Nguồn: John S P L., Anil K D C., Jamal J H., et al (2016), "Genitourinary",

Hamilton Bailey's Demonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery, CRS Press, pp

641-642 [55])

1.5.3 Giải phẫu bệnh:

Trong giai đoạn cấp, áp xe quanh thận được đặc trưng bởi một khoang chứa

mủ ở quanh thận Khoang mủ này có một lớp vỏ mỏng bao bọc Lớp mủ có thểlan rộng ra phía trước về phía màng bụng, xuống dưới gây nên viêm cơ đáy chậu,lên trên cao gây phản ứng màng phổi Lớp vỏ bao thận dày lên do tổ chức mỡ xơhoá bao quanh thận và bóp nghẹt thận, ảnh hưởng đến hoạt động của thận

1.5.4 Tiến triển và biến chứng:

Nếu không được điều trị ổ mủ sẽ lớn dần và tìm cách để thoát lưu tự nhiênqua các điểm yếu của thành lưng Thông thường áp xe quanh thận có xu hướngtiến triển thành lỗ dò Khi áp xe đã xuyên được qua lớp cân của cơ ngang bụng sẽlan ra vùng dưới da ngay dưới xương sườn 12 và khối cơ của thắt lưng vào lớp

mỡ dưới da và lan rộng về phía dưới cho đến mào chậu [2], gây nên lỗ dò trênmào chậu Nếu bệnh tiến triển về phía ổ bụng nó có thể vỡ qua phúc mạc vào ổbụng gây nên viêm phúc mạc toàn thể hay một ổ áp xe dưới cơ hoành, rất nặngcho người bệnh [6], trường hợp hiếm hơn bệnh tiến triển ra phía trước vào ốngbẹn, gây áp xe dưới da đùi [44], có khi vượt qua gai sống sang bên đối diện, ổ mủcũng có thể lan theo niệu quản đến hốc chậu và có thể nhầm lẫn với áp xe cơ đáychậu

Áp xe quanh thận cũng có thể diễn tiến từ từ làm xơ hoá các tổ chức quanhthận, thành một lớp vỏ chắc bóp nghẹt thận, hoặc chèn ép niệu quản gây ứ nướcthận, hoặc chèn ép vào cuống thận làm tắc nghẽn động mạch, tĩnh mạch ở cuốngthận Nếu bệnh được chẩn đoán và điều trị tốt, tiên lượng có thể tốt, không ảnhhưởng đến chức năng hoạt động của thận

1.5.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

1.5.5.1 Lâm sàng:

Khởi phát triệu chứng thường mờ nhạt, biểu hiện lâm sàng có thể giống vớiviêm thận bể thận cấp, tuy nhiên thường biểu hiện kéo dài trên 5 ngày, nhiều triệuchứng kéo dài hơn 2 tuần ở hầu hết các bệnh nhân so với chỉ khoảng 10% ở bệnhnhân viêm thận bể thận cấp, khoảng 1/3 bệnh nhân không sốt

Áp xe thường giới hạn trong khoang quanh thận, nhưng cũng có thể lan vàokhoang cạnh thận, cơ Psoas, tam giác Petit và rò ra da vùng lưng, hoặc lan xuống

bẹn, quanh bàng quang Một khối vùng hông lưng hoặc bụng có thể sờ thấy ở ½các trường hợp Đau góc sườn- sống cũng hay gặp Dấu hiệu kích thích cơ thắtlưng do cơ thắt lưng nằm gần kề khoang quanh thận nên quá trình viêm tại thận

có thể gây ra phản ứng ở cơ thắt lưng, bệnh nhân thường gập đùi để giảm đau.Vẹo cột sống với bề lõm hướng về bên tổn thương do co cơ cạnh sống là dấu hiệunổi bật của áp xe quanh thận[25] Nên nghĩ đến áp xe quanh thận ở những bệnhnhân sốt không rõ nguyên nhân, viêm phúc mạc không giải thích được, áp xevùng chậu, mủ màng phổi mà căn nguyên là do sự lan rộng của áp xe quanh thận

Nên nghi ngờ áp xe cơ thắt lung chậu nếu bệnh nhân đi khập khiễng, khớpháng cùng bên gấp và xoay ngoài Các triệu chứng khác: Buồn nôn, nôn, sụt cân(25%) Đau quy chiếu cũng thường gặp: đau hông, đùi, gối Nên nghi ngờ áp xequanh thận ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu có đau bụng hoặcđau lưng, hoặc sốt kéo dài sau 4 ngày điều trị kháng sinh thích hợp Áp xe quanhthận thường là một chẩn đ oán khó, cần nghĩ đến bệnh trong chẩn đ oán và chỉđịnh chẩn đoán hình ảnh thích hợp

1.5.5.2 Xét nghiệm sinh hoá:

Tăng bạch cầu máu, tăng creatinine huyết thanh, mủ niệu gặp ở 75% cáctrường hợp

biệt với kết quả cấy là nhiều vi khuẩn, nhưng tất cả vi khuẩn được xác định chỉchiếm 42% Vì vậy, cần lưu ý việc chọn lựa kháng sinh điều trị dựa trên kết quảcấy máu và nước tiểu do kết quả có khi không đầy đủ.

1.5.5.4 Hình ảnh học:

Siêu âm có tỉ lệ âm tính giả 36%,

Chụp vi tính cắt lớp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán[86], xác định áp xe,thành phần trong ổ áp xe, những chi tiết về bao thận, cân Gerota, đánh giá các cấutrúc giải phẫu xung quanh như lan vào cơ Psoas, vùng chậu Mô tả chính xácnhững ổ áp xe kích thước dưới nhỏ (1-2 cm) Khí có thể hiện diện trong ổ áp xe

do áp xe quanh thận tạo khí hoặc do sự lan rộng của viêm thận bể thận sinh khí,

có nhiều thuật ngữ được sử dụng để mô tả nhiễm khuẩn sinh khí ở thận như: áp

xe thận sinh khí, áp xe quanh thận sinh khí, áp xe thận và quanh thận chứa khí[37],[56],[64]

Chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp vi tính cắt lớp có hiệu quả như nhautrong đánh giá tụ dịch MRI có thể đánh giá lan rộng của nhiễm trùng sang các cơquan lân cận, và ư u thế ở những bệnh nhân suy thận hoặc dị ứng thuốc cảnquang[28] Xạ hình thận với Gallium 67 xác nhận bằng chứng viêm của thậnhoặc quanh thận, nhưng không cung cấp chi tiết giải phẫu cũng như phân biệt áp

xe quanh thận với áp xe thận, viêm thận bể thận, ung thư, bế tắc đường tiết niệu.Chọc hút qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp vi tính cắt lớpthường được chỉ định để hỗ trợ chẩn đoán [14]

1.5.6 Điều trị:

Áp xe quanh thận có tỉ lệ tử vong cao 20-50%, khởi đầu kháng sinh ngay khi

có chẩn đ oán áp xe quanh thận, nên phối hợp một kháng sinh nhóm

Aminoglycoside với một nhóm kháng tụ cầu như Methicillin hoặc Oxacilin Nếubệnh nhân nhạy cảm với Penicillin thì sử dụng Vancomycin hoặc Cephalothin.Khi có kết quả cấy, đi ều trị nên dựa trên quả kháng sinh đ ồ Nếu nhiễmP.aeruginosa, nên phối hợp beta-lactam kháng pseudomonas (mezlocillincillin,piperacillin, cefoperazone, ceftazidimedime) với aminoglycoside Nếu kết quảcấy là nấm, cần sử dụng Amphotericin B.

Với ổ áp xe có nhỏ (dưới 3cm) ở bệnh nhân không suy giảm miễn dịch, điềutrị nội khoa cho kết quả tốt Thời gian điều trị kháng sinh dựa trên đáp ứng lâmsàng, nên duy trì kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất 24-48 giờ sau khi có cảithiện lâm sàng, tiếp tục kháng sinh đường uống thêm 2 tuần Không giống với áp

xe thận, khuyến cáo dẫn lưu sớm những ổ áp xe có kích thước lớn hơn 3cm, hoặckhông đáp ứng với kháng sinh điều trị

Trước đây, điều trị áp xe quanh thận: phẫu thuật dẫn lưu hoặc cắt thận nếuthận mất chức năng, bị nhiễm khuẩn nặng Hiện nay, với những tiến bộ của hìnhảnh học can thiệp, những cải thiện trong kĩ thuật dẫn lưu qua da, việc chọc hút vàdẫn lưu khối dịch quanh thận dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp vi tính cắtlớp là chọn lựa điều trị tốt Rất hiếm khi cần phải cắt thận để khống chế sự lanrộng của nhiễm trùng[11] Sự tạo vách thường gặp trong áp xe quanh thận làmviệc dẫn lưu khó hơn áp xe thận [14] Trong bệnh cảnh áp xe vách hoá hoặc đa ổ,nên dẫn lưu nhiều ống hoặc phá vỡ các vách khi đặt ống dẫn lưu

Kháng sinh điều trị thất bại có thể do ổ áp xe lớn, bế tắc đường tiết niệu,ngược dòng bàng quang niệu quản nặng, đ ái tháo đư ờng, tuổi cao, và nhiễmkhuẩn huyết từ đường tiết niệu bởi vi khuẩn sinh khí Sau khi dẫn lưu áp xequanh thận, vấn đề cần xử trí tiếp sau là những bệnh lý nền, như áp xe vỏ thận,bệnh lý đường tiêu hoá

Sơ đồ 1.2: Điều trị áp xe quanh thận.

(Nguồn: Maxwell V M., Jack W M (2005), "Infection of the Upper Urinary Tract", Urological Emergencies, tr 133 [69].)

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Những bệnh nhân được chẩn đoán áp xe cơ thắt lưng nguyên phát

Những bệnh nhân không thoả tiêu chuẩn chẩn đoán AXT và AXQT

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp

2.2.4 Địa điểm thu thập số liệu:

Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tiết niệu bệnh viện chợ rẫy

2.2.5 Nội dung nghiên cứu:

Một số quy ước

Chẩn đoán áp xe thận và áp xe quanh thận được dựa trên lâm sàng và hìnhảnh học

Sốt: khi thân nhiệt trên 38°C

Tiểu bạch cầu: có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

• Que nhúng leukocyte esterase/ nước tiểu (+)

• Sau khi quay ly tâm đếm được > 10 bạch cầu/ uL nước tiểu

Đau bụng hoặc đau hông lưng hiện diện có kèm hoặc không kèm triệuchứng đường tiết niệu dưới

Chẩn đoán không bắt buộc phải có cấy nước tiểu hoặc cấy máu dương tính

Hạ huyết áp: khi huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc giảm huyết áp tâmthu>40 mmHg

Suy giảm chức năng thận cấp tính: khi GFR giảm ≥ 25% so với GFR nềntảng theo ADQI group Trong nghiên cứu của chúng tôi, GFR được ước tính theocông thức MDRD Nếu giá trị GFR nền tảng không biết, suy giảm chức năng thậncấp khi GFR ≤ 60ml/ phút/ 1.73m2

Tiểu vi khuẩn khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

• Que nhúng Dipstick nitrite (+)

• Nhuộm Gram nước tiểu soi tươi/ quang trường kính dầu (+)

• Cấy nước tiểu (+)

Chẩn đoán hình ảnh học của áp xe thận và áp xe quanh thận được dựa trênkết quả chụp điện toán cắt lớp, CT là phương tiện chẩn đoán áp xe thận chính xácnhất.

• Áp xe thận: khi ổ áp xe chỉ nằm trong nhu mô thận

• Áp xe quanh thận: khi ổ áp xe nằm trong khoang quanh thận, tức lànằm giữa bao thận và cân Gerota

• Áp xe hỗn hợp: khi ổ áp xe nằm cả ở nhu mô thận và khoang quanhthận

Đối với áp xe thận và áp xe quanh thận kích thước ổ áp xe được xác địnhdựa trên đường kính lớn nhất

Đối với áp xe hỗn hợp kích thước được xác đ ịnh dựa trên tổng của áp xethận và áp xe quanh thận

Điều trị:

Phương thức điều trị bao gồm

• Điều trị bảo tồn: Kháng sinh trị liệu đường tĩnh mạch

• Điều trị can thiệp: Kháng sinh trị liệu đường tĩnh mạch và phẫu thuậtdẫn lưu (mổ mở để dẫn lưu hoặc dẫn lưu qua da)

2:Không tháo đường, Sỏi

đường tiết niệu, sửdụng thuốc ứ c chếmiễn dịch, nhiễmkhuẩn đườ ng tiếtniệu, phẫu thuậtniệu khoa, bướutuyến tiền liệt

2:Không

Ghi nhận theo hồ sơnhững triệu chứng:sốt, lạnh run, đauhông lưng, đ aubụng, buồn nônhoặc nôn, viêm tấyvùng hông lung,chảy dịch ra daTriệu chứng thực

Thời gian điều trị Liên tục Ghi nhận hồ sơ

ngày sau nhậpviện

2: Hơn 5 ngàysau nhập viện

Ghi nhận theo hồ sơ

2: 3cm-5cm3: >5cm

Ghi nhận theo hồ sơ

2:Phải3:Hai bên

Ghi nhận theo hồ sơ

Tăng bạch cầu máu

Rối loạn đông máukhi INR>1,5 hoặcaPTT>60 giây

mổ(dịch, mủ, nước

tiểu)Kháng sinh kinh

nghiệm

kháng sinh đồ

2: không phùhợp kháng sinhđồ

Ghi nhận hồ sơ

2.K.pneumoniae3.P.aeruginosa4.S.aureus5.Nấm6.Khác

Ghi nhận theo kếtquả kháng sinh đồ

Ghi nhận theo kếtquả kháng sinh đồ

2:Nhóm 23:Nhóm 3

Ghi nhận theo địnhnghĩa