Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng thần kinh chày và cá c nhá nh thầ n kinh chày trong ống cổ chân

45 ảng Khoảng cách phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân ..... DANH MỤC BIỂU Đi u đồ Phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân ..... BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆTHội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



VŨ VĂN THỨC

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG THẦN KINH CHÀY VÀ CÁC NHÁNH THẦN KINH

CHÀY TRONG ỐNG CỔ CHÂN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: TS.BS TRƯƠNG TRÍ HỮU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2016

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA(CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)

MÃ SỐ: NT 60 72 01 23

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

VŨ VĂN THỨC

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH ẢNH vi

DANH MỤC BẢNG BIỂU viii

DANH MỤC BIỂU Đ x

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT xi

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT xii

Đ T VẤN Đ 1

MỤC TI U NGHI N CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu th n inh chày 4

1.1.1 Phân nhánh th n inh chày 7

1.1.2 Th n inh g t trong 7

1.1.3 Th n inh g t dư i 8

1.2 Giải phẫu ống c chân 10

1.3 Hội chứng ống c chân 13

1.3.1 Lâm sàng hội chứng ống c chân 15

1.3.2 Chẩn đoán điện: 17

1.3.3 C chế của ch n p th n inh chày 19

p lực trong ống c chân liên quan đến tư thế c chân 20

L CH S NGHI N CỨU 23

1.4 Nghiên cứu nư c ngoài 23

1.4.1 Phân nhánh th n inh chày: 23

1.4.2 Th n inh g t trong và th n inh g t dư i 26

Nghiên cứu trong nư c 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU 30

2 Thiết ế nghiên cứu 30

2 2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.1 Tiêu chuẩn ch n bệnh 30

2.2.2 Tiêu chuẩn lo i trừ 30

2.2.3 Cỡ mẫu 30

2.3 Liệt ê và đ nh ngh a biến số 30

2 Các bư c tiến hành 32

2 Dụng cụ thực hiện 32

2 2 Cách thực hiện 32

2 Phư ng pháp phân t ch và xử lý số liệu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHI N CỨU 40

Đặc đi m chung mẫu nghiên cứu 40

Tu i 40

2 Gi i 40

C chân được phẫu t ch 41

Vách ngăn cách gi a th n inh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài 42

3.4 Phân nhánh th n inh chày 43

3.4.1 Phân lo i theo type 45

3.4.2 Khoảng cách phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân 46

3.5 Th n inh g t trong 46

Th n inh g t dư i 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

Đặc đi m mẫu nghiên cứu 60

2 Gi i h n m c gi gân gấp 60

Vách ngăn cách gi a th n inh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài 61

Phân nhánh th n inh chày 62

Phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân 62

Phân nhánh th n inh g t trong 66

Phân nhánh th n inh g t dư i 71

4.7 V ng an toàn d c theo trục m t cá trong – xư ng g t 75

8 Các mặt h n chế của đ tài 75

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình Giải phẫu th n inh chày 5

Hình 2 Hình minh h a th n inh chày và các nhánh Các cấu tr c c n nguyên v n C d ng ng n cái và c gấp các ng n chân ng n được c t b 6

Hình Th n inh g t dư i và v tr ch n p 9

Hình Hình minh h a c t d c ống c chân 11

Hình 1.5: Hình minh h a c t ngang qua ống c chân 12

Hình Hình minh h a phân lo i v tr đi m phân nhánh th n inh chày liên quan v i trục m t cá trong - xư ng g t 13

Hình 1.7: Tinel’s test 16

Hình 8 Test gấp - sấp c chân 16

Hình Thay đ i áp lực mmHg trong ống c chân T ống gan chân trong (M ống gan chân ngoài L 21

Hình 2.1: Các dụng cụ phẫu tích 32

Hình 2 2 Tư thế bàn chân phẫu t ch r ch da và b c tách da và mô dư i da 33 Hình 2 ác đ nh gi i h n m c gi gân gấp 34

Hình 2 Phẫu t ch bộc lộ các nhánh th n inh v ng ống c chân 35

Hình 2 Cố đ nh mốc giải phẫu m t cá trong và củ trong xư ng g t t o thành trục m t cá trong - xư ng g t 36

Hình 2 ác đ nh hoảng cách từ v tr phân nhánh th n inh chày thành th n inh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài đến trục m t cá trong - xư ng g t 36

Hình 2 ác đ nh hoảng cách từ v tr phân nhánh th n inh g t dư i đến trục m t cá trong - xư ng g t 37

Hình 2 8 ác đ nh hoảng cách từ th n inh gan chân trong đến đỉnh m t cá

trong d c theo trục m t cá trong - xư ng g t 38

Hình 2 ác đ nh hoảng cách từ th n inh gan chân ngoài đến củ trong xư ng g t d c theo trục m t cá trong - xư ng g t 38

Hình 2 Hình minh h a đo hoảng cách các thông số 39

Hình Gi i h n m c gi gân gấp 41

Hình 2 Vách gi a ống th n inh gan chân trong và ống th n inh gan chân ngoài 42

Hình Phân nhánh th n inh chày g n ống c chân 44

Hình Phân nhánh th n inh chày xa trục m t cá trong – xư ng g t 44

Hình Hiện diện nhánh thẩn inh g t trong 47

Hình Th n inh g t trong b t nguồn từ th n inh gan chân trong 48

Hình Khoảng cách từ phân nhánh th n inh g t trong đến trục m t cá trong xư ng g t g n ống c chân 52

Hình 8 Th n inh g t dư i đi dư i m c sâu c d ng ng n cái 53

53

Hình Th n inh g t dư i b t nguồn từ th n inh chày 54

Hình Th n inh g t dư i b t nguồn từ th n inh chày 54

54

Hình Vách ngăn gi a ống gan th n inh gan chân trong và ống th n inh gan chân ngoài 62

DANH MỤC BẢNG BIỂU

ảng 2 ảng biến số 31

ảng Tu i mẫu nghiên cứu 40

ảng 2 Gi i t nh mẫu nghiên cứu 40

ảng C chân phẫu t ch 41

ảng Phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân 43

ảng Phân nhánh th n inh chày phân lo i theo type 45

ảng Khoảng cách phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân 46

ảng Phân nhánh th n inh g t trong theo số lượng nhánh 46

ảng 8 Phân nhánh th n inh g t trong dựa theo nguồn gốc xuất phát 47

ảng Th n inh g t trong dựa theo nguồn gốc th n inh và số lượng các nhánh 48

ảng Các i u mẫu hiện diện của th n inh g t trong 49

ảng Khoảng cách từ đi m phân nhánh th n inh g t trong t i truc m t cá trong – xư ng g t 51

ảng 2 Số lượng nhánh th n inh g t dư i 52

ảng Phân nhánh th n inh g t dư i dựa theo nguồn gốc th n inh 53

ảng Phân nhánh th n inh g t trong liên quan t i trục MMC 55

ảng Khoảng cách của th n inh g t dư i liên quan v i trục m t cá trong -xư ng g t 56

ảng Khoảng cách từ đi m phân nhánh th n inh g t dư i đến trục m t cá trong – xư ng g t 57

ảng Khoảng cách từ th n inh gan chân trong đến đỉnh m t cá trong d c theo trục m t cá trong xư ng g t 57

ảng 8 Khoảng cách từ th n inh gan chân trong đến đỉnh m t cá trong d ctheo trục m t cá trong xư ng g t gi a chân trái và chân phải 58ảng Khoảng cách từ th n inh gan chân ngoài đến củ trong xư ng g t d ctheo trục m t cá trong – xư ng g t 58ảng 2 Khoảng cách từ th n inh gan chân ngoài đến củ trong xư ng g t d ctheo trục m t cá trong – xư ng g t gi a chân phải và chân trái 59ảng V tr phân nhánh th n inh chày liên quan v i ống c chân 63ảng 2 So sánh v i các nghiên cứu đ cập đến sự phân nhánh phân lo i theotype 65ảng Phân nhánh g n của th n inh g t trong trong ống chân theo y văn 68ảng iến th giải phẫu của th n inh g t trong trong y văn 69ảng So sánh v i tác giả 75

DANH MỤC BIỂU Đ

i u đồ Phân nhánh th n inh chày liên quan ống c chân 43

i u đồ 2 Phân nhánh th n inh chày phân lo i theo type 45

i u đồ Phân nhánh th n inh g t trong liên quan t i trục m t cá trong

-xư ng g t 55

i u đồ Khoảng cách của th n inh g t dư i liên quan v i trục 56

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TK GCT - MCT Th n inh gan chân trong - m t cá trong

TK GCN - XG Th n inh gan chân ngoài - xư ng g t

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Hội chứng ống c chân g n Proximal tarsal tunnel syndromeHội chứng ống c chân xa Distal tarsal tunnel syndrome

Th n inh gan chân trong Medial plantar nerve

Th n inh gan chân ngoài Lateral plantar nerve

Th n inh g t trong Medial calcaneal nerve

Đ T VẤN Đ

Ống c chân là một ống sợi xư ng sau dư i m t cá trong Th n inh

chày và các nhánh hi đi qua ống c chân c th b ch n p t o nên hội chứngống c chân Hội chứng này được mô tả đ u tiên b i Kopell và Thrompson [22]năm và được công bố độc lập năm 2 b i Kec [19] và Lam [23] Dấuhiệu lâm sàng của hội chứng bao gồm đau m t cá trong lan xuống l ng bànchân v ng g t d cảm rối lo n cảm giác v ng chi phối mặt lòng bàn châncủa th n inh chày Triệu chứng này thư ng xuất hiện vào ban đêm đau tăng

hi đi l i và gấp l ng bàn chân yếu c gấp ng n cái Nếu hội chứng ống cchân được chẩn đoán xác đ nh thì phẫu thuật giải ép là phư ng thức đi u tr hiệuquả hội chứng ống c chân Một số nghiên cứu cho thấy ết quả tốt b ng phẫuthuật giải p ống c chân từ - 95% [4],[11],[36],[39]

Không giống như ống c tay ph n gi i h n trên và dư i của ống c chân

h đ xác đ nh ch nh xác Dellon và Mac innon [10] cho r ng m c gi gân gấp

m rộng 2 cm v ph a hai bên của trục m t cá trong - xư ng g t, được coi là gi i

h n của ống c chân Heim es [15] phát hiện hu vực c d ng ng n cái ống cchân phân chia thành hai ống mô liên ết riêng biệt n i c th n inh gan chân

ch y xuống l ng bàn chân nh ng ống này dài hoảng 2cm và rất h p c thgây ra ch n p th n inh gan chân Từ đ tác giả đ xuất chia hội chứng ống cchân thành hội chứng ống c chân g n và hội chứng ống c chân xa Trong đhội chứng ống c chân g n gây ra b i ch n p toàn bộ th n inh chày và hộichứng ống c chân xa gây ra b i ch n p một hay nhi u nhánh tận của th n inhchày Nh ng biến th dựa trên v trí giải phẫu này c th gây ra triệu chứng lâmsàng riêng

Trên thực tiễn lâm sàng bệnh cảnh đau v ng xư ng g t rất hay gặp và dễ

b quên chẩn đoán nguyên nhân gây đau g t do hội chứng ống c chân, dẫn đến

không hiệu quả trong đi u tr Theo báo cáo y văn, vấn đ ch n p nhánh đ utiên của th n inh gan chân ngoài hay th n inh g t dư i đ được công bố NămKoppel và Thompson [22] đ xuất h u hết các trư ng hợp đau v ng g tnguyên nhân do ch n p th n inh này nhưng hông c d liệu lâm sàng h trợcho quan đi m của h Năm 8 axter và Thigpen [5] báo cáo phẫu thuật giải

p g t chân v i ch n p nhánh đ u tiên của th n inh gan chân ngoài ếtquả c 82 trư ng hợp giảm đau Vấn đ nghiên cứu giải phẫu đ nh hu v ngống c chân sẽ giúp b sung chẩn đoán nguyên nhân đau v ng g t do ch n pống c chân

Các trư ng hợp phẫu thuật ết hợp xư ng đ đi u tr g y xư ng g t txâm nhập hay xuyên đinh cố đ nh ngoài v ng g t thư ng được thực hiện trênlâm sàng sao cho an toàn, tránh t n thư ng nhánh th n inh cảm giác vùng gótcũng đặt ra vấn đ nghiên cứu giải phẫu v sự phân bố th n inh đi ra từ ống cchân

G n đây h n các phẫu thuật nội soi kh p h trợ đi u tr bệnh lý kh p dư isên cân gan chân đ đặt ra vấn đ nghiên cứu giải phẫu v sự phân bố th n inhcùng các cấu trúc giải phẫu quanh gót

Ở Việt Nam, việc nghiên cứu v giải phẫu th n inh chày và các nhánhcủa th n inh chày trong ống c chân làm n n tảng cho ứng dụng lâm sàng còn

b ngõ Từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ― Nghiên cứu giải phẫuứng dụng th n inh chày và các nhánh của th n inh chày trong ống c chân ’’

MỤC TI U NGHI N CỨU

ác đ nh đặc đi m giải phẫu của th n inh chày và các nhánh của th ninh chày trong ống c chân Mối liên quan giải phẫu th n inh chày và cácnhánh của th n inh chày v i các mốc giải phẫu: m t cá trong và củ trong xư ng

g t

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu thần inh ch

Th n inh chày (L4-S3 là một nhánh của th n inh ngồi Ở v ng hố heo

th n inh chày n m trên c heo Sau đ th n inh chày chui dư i cung gân c

h p và n m gi a hai l p c v ng c ng chân sau L c đ u th n inh chày n mtrong động m ch chày sau Sau đ đi sau và ra ph a ngoài d c theo trục gi a

v ng c ng chân sau Th n inh chày sau đ đi ph a sau m t cá trong đi qua ống

c chân Th n inh chày cho các nhánh c chi phối các c v ng c ng chân sau,

th n inh gian cốt c ng chân đi trên màng gian cốt, th n inh bì b p chân trongchi phối cảm giác v ng c ng chân sau, các nhánh g t trong đến cảm giác mặttrong và mặt dư i g t chân ên dư i m c gi gân gấp th n inh chày chia hainhánh tận là th n inh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài [1]

Th n inh chày và động t nh m ch chày sau đi m ch y xuống dư i m c

gi gân gấp gi a c nh sau m t cá trong và c nh trong gân g t Th n inh chày

n m sâu h n và n m ph a sau so v i m ch máu Trong h u hết các trư ng hợp

th n inh chày phân chia thành các nhánh th n inh gan chân trong th n inhgan chân ngoài ph a trên gi i h n trên của c d ng ng n cái

Th n inh gan chân ngoài tiếp tục đi xuống dư i ng ba của c nh xa của

m c nông và sâu c d ng ng n cái và c nh trong cân gan chân v tr ― soft spot‖

d c c nh trong g t chân Th n inh gan chân trong xuyên qua dải m c sợi của

c vuông gan chân v tr t o g c độ và đi dư i c gấp các ng n chân ng ntiếp tục đi xuống dư i v hư ng gian ng n chân III / IV, IV / V

H nh 1.1 Giải phẫu th n inh chày nguồn Netter Frank H, 2006) [2].

H nh 1.2: Hình minh h a th n inh chày và các nhánh (A) Các cấu tr c

c n nguyên v n C d ng ng n cái và c gấp các ng n chân ng n được c t

b nguồn Gould John S 2014) [35]

Th n inh gan chân trong phân nhánh từ th n inh chày c ng v i th ninh gan chân ngoài và đi xuống ph a xa dư i c d ng ng n cái và m c c ng

v i động t nh m ch gan chân trong Th n inh n m sâu h n động m ch hi th nkinh đi dư i c th n inh ch y trong một ống riêng của n Th n inh phân

nhánh đến c d ng ng n cái và mặt trong bàn chân t o thành th n inh gian

ng n I /II và II / III và phân nhánh đến ng n III /IV

1.1.1 Ph n nh nh thần inh ch

Nhi u sách giáo hoa v giải phẫu đ mô tả th n inh chày phân nhánhthành th n inh gan chân trong và ngoài trong ống c chân gi a m t cá trong và

xư ng g t, dư i m c gi gân gấp

Các nghiên cứu cho thấy r ng phân nhánh th n inh c th g n trong

xa ống c chân C một tỉ lệ nh phân nhánh xảy ra g n v i ống c chân và đngh r ng sự xuất hiện của phân nhánh g n c th dẫn đến hội chứng ống cchân, b i sự hiện diện một v ng c t ngang l n h n lối vào ống c chân

Dellon và Mac innon [10] cho r ng sự phân nhánh trong hoảng 2 cm

từ trục m t cá trong - xư ng g t Davis [7] thấy r ng th n inh chày phân nhánhbên trong ống c chân trong trư ng hợp Dellon [8] và Havel [14] cũng cho

ết quả tư ng tự tư ng ứng là và

1.1.2 Thần inh g t trong.

Th n inh g t trong b t nguồn từ th n inh chày ph a trên c d ng ng ncái và đi ph a sau đến mô dư i da và da thỉnh thoảng th n inh g t trong c thxuất phát dư i c nh trên của c d ng và sau đ xuyên qua c đi đến mô dư i da

và da

Đi u quan tr ng phải nh r ng nhánh đ u tiên của th n inh gan chânngoài hay th n inh g t dư i đi dư i c d ng ng n cái và tiếp tục xuống bànchân Trong hi th n inh g t trong đi n hình đi ph a trên c và đi vào mô dư i

da và da

Dellon và Mac innon [10] mô tả nhi u biến th v số lượng th n inh g ttrong Havel [14] đ mô tả mẫu phân nhánh của th n inh g t trong và quy cho

nh ng yếu tố này là giải th ch cho tình tr ng đau v ng g t trong một số trư nghợp hội chứng ống c chân Davis và Schon [7] cho thấy đa nhánh th n inh g ttrong

Th n inh g t trong chưa được nghiên cứu nhi u và chưa được mô tả

ch nh xác Giải phẫu th n inh g t dư i cũng t được nghiên cứu H n n a th ninh g t dư i c nhi u tên g i trong y văn nhánh đ u tiên của th n inh ganchân ngoài nhánh c của th n inh gan chân ngoài đến c d ng ng n t nhánh

g t nhánh g t sâu nhánh trư c của th n inh g t nhánh g t trong Cruvelhier

Mô tả giải phẫu của th n inh g t trong đ được tìm thấy trong các sách giảiphẫu inh đi n như Rouvi re, Gray tuy nhiên mô tả rất gi i h n Giải phẫu th ninh g t dư i hông được mô tả trong nh ng sách này

1.1.3 Thần inh g t dưới.

Nhánh th n inh g t dư i b t nguồn từ th n inh gan chân ngoài ph a

dư i c nh trên của c d ng ng n cái Nhưng n cũng c th xuất phát từ ch nh

th n inh chày đo n g n c d ng ng n cái Nhánh th n inh g t dư i đi gi a

m c sâu của c d ng ng n cái và m c trong của c vuông gan chân sau đ tiếptục đi sâu dư i c gấp các ng n chân ng n Th n inh chi phối một nhánh cảmgiác cho củ trong xư ng g t nhánh vận động đến c gấp các ng n chân ng n vàthỉnh thoảng một nhánh vận động đến c vuông gan chân Th n inh g t dư isau đ cung cấp một nhánh cảm giác đến ph a ngoài g t và một nhánh vận độngđến c d ng ng n t

H nh 1.3 Th n inh g t dư i và v tr ch n p nguồn Mesmar Mohammad và

cộng sự 2010) [37]

Ch n p nhánh đ u tiên của th n inh gan chân ngoài đ được báo cáotrong y văn G n đây h u hết các tác giả lâm sàng đồng r ng đi m ch n p

th n inh g t dư i n m gi a m c sâu của c d ng ng n cái ph a trong và btrong c vuông gan chân ph a ngoài.

1.2 Giải phẫu ng c ch n.

Ống c chân là một ống sợi xư ng sau dư i m t cá trong M c sâu của

c ng chân dày xa và ết hợp v i m c nông của c ng chân t o thành m c gigân gấp M c gi gân gấp t o thành tr n của ống c chân M c gi gân gấp hình

qu t dải sợi ch y từ mặt trong của m t cá trong và g n vào màng xư ng củtrong của xư ng g t Ph n xa gi i h n trên c d ng ng n cái n phân thành

m c nông và sâu cho c này

Ở đ u tận xa của ống c một vách sợi liên ết, phân c t th n inh gan chântrong và th n inh gan chân ngoài Vách sợi này b t nguồn từ mặt trong xư ng

g t và g n vào m c sâu của c d ng ng n cái, t o thành c u gi a cho hai ống môliên ết, n i c hai th n inh gan chân đi qua

N n của ống là thành trong của xư ng g t Động m ch chày sau và t nh

m ch đi m gân c chày sau gân c gấp các ng n chân dài và c gấp ng n cái

đi c ng v i th n inh chày qua ống c chân Đây là v ng đ u tiên th n inhchày c th b ch n p i m c phủ lên chặt t n thư ng chiếm ch hoặc s otrong ống c chân

Đư ng đi của th n inh chày liên quan đến bệnh h c của hội chứng ống

c chân Sau hi đi qua đ u trong và ngoài c bụng chân th n inh chàyhoang sau sâu gi a c chày sau và c gấp các ng n chân dài Khi đi xuống

dư i n a th n inh n m gi a c gấp các ng n chân dài và c gấp ng n cái dài Ởống c chân, th n inh chày phân chia thành th n inh gan chân trong và th ninh gan chân ngoài

H nh 1.4: Hình minh h a c t d c ống c chân nguồn:

www.joint-pain-expert.net)

Gi i h n trên và dư i của m c gi gân gấp h đ xác đ nh ch nh xácDellon và Mac innon [10] cho r ng m c gi gân gấp m rộng 2 cm v ph a haibên của trục m t cá trong – xư ng g t

Các nghiên cứu cho r ng phân nhánh g n c th dẫn đến hội chứng ống cchân b i hiện diện một v ng c t ngang l n h n gi i h n h p của ống Hộichứng ống c chân t được chẩn đoán và hay b s t chẩn đoán Tỉ lệ thấp củaphân nhánh g n th n inh chày tư ng đồng v i tỉ lệ thấp của hội chứng ống cchân trong dân số chung

H nh 1.5: Hình minh h a c t ngang qua ống c chân nguồn Lamm radley M

và cộng sự 2 [24]

Một phân lo i m i được đ cập cho phân nhánh th n inh chày liên quan

v i trục m t cá trong – xư ng g t, v i type dựa trên đ suất ban đ u của ilge

O (2003) [6]

Type I: Phân nhánh th n inh chày đo n g n trục m t cá trong – xư ng g t

nhưng trong ống c chân

Type II: Phân nhánh th n inh chày xảy ra trục m t cá trong – xư ng g t Type III: Phân nhánh th n inh chày xảy ra xa trục m t cá trong – xư ng g t

nhưng trong ống c chân

Type IV: Phân nhánh th n inh chày xảy ra g n trục m t cá trong – xư ng g t

nhưng ngoài ống c chân

Type V: Phân nhánh th n inh chày xảy ra xa trục m t cá trong – xư ng g t

nhưng ngoài ống c chân

H nh 1.6 Hình minh h a phân lo i v tr đi m phân nhánh th n inh chày liên

quan v i trục m t cá trong - xư ng g t nguồn: tư liệu nghiên cứu

1.3 H i ch ng ng c ch n:

Nghiên cứu giải phẫu của Heim es [15] th hiện r ng hu vực c d ng

ng n cái ống c chân phân chia thành hai ống mô liên ết riêng biệt n i c th nkinh gan chân ch y qua xuống l ng bàn chân Nh ng ống này dài hoảng 2 cm

và rất h p, c th gây ra ch n p th n kinh gan chân Sau khi xem x t các nghiêncứu trư c đ v hội chứng ống c chân các quan sát lâm sàng và nghiên cứugiải phẫu, tác giả tin r ng hội chứng ống c chân nên được phân thành hội chứngống c chân g n và xa Sự phân tách này cho ph p chẩn đoán lâm sàng điện c

ch nh xác và thuận tiện cho dự đoán phư ng thức phẫu thuật

Hội chứng ống c chân g n gây ra b i ch n p toàn bộ th n inh chày sau

ph n g n của ống tư ng ứng v i triệu chứng lâm sàng và đặc t nh điện c vàtest dẫn truy n th n inh riêng

Hội chứng ống c chân xa gây ra b i ch n p một trong hai th n inh ganchân ống riêng của ch ng dư i c d ng ng n cái Sự ch n p tr l i m i v

tr t o ra bức tranh lâm sàng test điện chẩn đoán riêng Tác giả huyến cáo r ng

hi hội chứng ống c chân nghi ng ch ng ta nên thực hiện điện c và test điện

th n inh riêng biệt cho cả hai dây th n inh gan chân

Đi u tr phẫu thuật nên thực hiện giải p th n inh chày sau b i m c gigân gấp và hai ống h p cho hai th n inh gan chân dư i c d ng ng n cái

Các căn nguyên gây hội chứng ống c chân chấn thư ng ch n p bệnh

l hệ thống nguyên nhân c - sinh h c và nguyên nhân tự phát Các chấnthư ng thư ng là do tai n n giao thông và việc sử dụng c - g t chân quá mức

do ngh nghiệp Chấn thư ng c th làm gẫy xư ng và căng o quá mức t i cchân gây ch n p dây th n inh Nhưng cũng c nh ng nguyên nhân hác gâychèn p như các h ch phì đ i c u bao sợi th n inh, viêm bao gân trong bệnhviêm đa h p d ng thấp Một lo t các nguyên nhân hệ thống hác cũng gây hộichứng ống c chân suy t nh m ch d n t nh m ch ti u đư ng tăng acid uricmáu nghiện rượu Cũng c nhi u bệnh nhân được chẩn đoán là hội chứng ống

c chân phẫu thuật giải p hông tìm thấy gì bất thư ng sau phẫu thuật hộichứng ống c chân cũng thuyên giảm d n Đ là nh ng trư ng hợp tự phát

nhi u hả năng do d nh ết các sợi x Theo tác giả Kohno 2 [21] trong hội

chứng này hông c sự hác biệt gi i t nh và các triệu chứng bao gồm d cảmcảm giác đau l ng bàn chân Yếu vận động thư ng hiếm hi nhận ra

1.3.1 Lâm s ng h i ch ng ng c ch n.

Lâm sàng bệnh nhân thư ng c cảm giác đau nặng n h ch u gan bànchân c th là cảm giác n ng b ng đau nh i b chật thậm ch tê bì Đ nh hucủa v ng rối lo n cảm giác hông rõ ràng Rối lo n cảm giác c th xuất hiệnbất ỳ l c nào trong ngày và đêm nhưng thư ng tăng lên sau khi đi và đứng lâuKhi bệnh phát tri n thì đau nặng lên v đêm Đa số bệnh nhân hông tự cảmthấy yếu các c bàn chân Các triệu chứng hách quan rất hông h ng đ nh t ytheo từng bệnh nhân Ta gõ d c theo đư ng đi của dây th n inh chày và cácnhánh của n từ / dư i c ng chân t i sau m t cá trong và gan chân C ththấy dấu Tinel bất ỳ v tr nào d c theo đư ng đi của dây th n inh chày Dấuhiệu Valleix gõ vào thân dây th n inh gây cảm giác đau lan t a ngược lên ph atrên d c theo đư ng đi của dây th n inh đ C th giảm cảm giác x c giác vàđau hu tr theo đ nh hu phân bố của nhánh của dây th n inh chày Tuynhiên nếu dây th n inh g t tách ra cao trên ống c chân hay xuyên quathành ống c chân v tr cao thì bệnh nhân hông thay đ i cảm giác v ng

g t Khám sức c thư ng hông c giá tr nhi u l m vì các c nh bàn chân btrừ sức c rất tốt

Ta c th làm test gấp - sấp c chân theo Kinoshita [20] đ xem đau ctăng lên không N i chung tất cả các bệnh nhân c chứng đau chân m hồ đ u

c n xem c hả năng b hội chứng ống c chân hông

H nh 1.7: Tinel’s test nguồn Barrett Stephen L, 2005) [3].

H nh 1.8: Test gấp - sấp c chân

nguồn Kinoshita Mitsuo và cộng sự 2001) [20]

1.3.2 Chẩn đo n điện thần inh:

Kích thích điện vào da gan chân hu vực của dây th n inh gan chântrong hay th n inh gan chân ngoài đặt điện cực ghi trên đư ng đi của dây

th n inh chày ph a trên của m c gi gân gấp S ng điện ghi được là một s ng

h n hợp cảm giác - vận động xuất phát từ cả các sợi cảm giác lẫn các sợi vậnđộng Ta đo th i gian ti m t i đỉnh pea latency Theo Patel [29] th i gian

ti m của cả dây th n inh gan chân trong lẫn dây th n inh gan chân ngoài,hông được vượt quá ms Ta c th ch th ch riêng các sợi cảm giác b ngcách đặt điện cực ch th ch vào ng n I hay ngón V c n điện cực ghi cũng đặtnhư trên C n d ng ỹ thuật trung bình h a vì điện thế thu được rất nh Kỹthuật này h đ t ết quả h n vì trên nhi u ngư i bình thư ng cũng hông ghiđược Ta c th d ng ỹ thuật ghi c nh dây th n inh như sau ch th ch dây

th n inh gan chân trong hoặc ngoài b ng điện cực ch th ch đặt ng n V hoặc

ng n I c m điện cực im vào sát v i dây th n inh chày v tr trên m c gi cgấp bàn chân Tuy vậy ỹ thuật này cũng t ph biến vì phải d ng im châmCũng c th i m tra dẫn truy n của dây th n inh g t b ng ch th ch dây th ninh chày trên m c gi gân gấp và ghi mặt trong của g t chân Khi triệuchứng đau g t chân là triệu chứng n i trội thì nên i m tra dây th n inh gót.Cũng c th i m tra dẫn truy n vận động đặt điện cực ghi c d ng ng n cái(th n inh gan chân trong và d ng ng n t th n inh gan chân ngoài Nếuhoảng cách của điện cực ch th ch là 8 cm thì th i gian ti m vận động của dây

th n inh gan chân trong phải dư i 8 ms và của dây th n inh gan chân ngoàiphải dư i 4.9 ms Kỹ thuật này dễ làm nhưng độ nh y cho chẩn đoán hông cao

l m và chỉ d ng đ b trợ cho ỹ thuật ghi điện h n hợp hay cảm giác đ nthu n Điện c im t c giá tr vì trên nhi u ngư i bình thư ng cũng c các

điện thế tự phát các c nh bàn chân do chấn thư ng nh lặp l i nhi u l n hi

đi l i d ng các lo i giày d p hông ph hợp hay tập th thao Tuy vậy nếu chânbên c triệu chứng hội chứng ống c chân mà thấy c các điện thế tự phát rõràng, trong khi chân bên kia hông c triệu chứng chủ quan của hội chứng ống

c chân l i bình thư ng thì điện c im cũng c giá tr h ng đ nh chẩn đoánMặt hác ngư i bình thư ng điện thế tự phát nếu c thì chỉ mức + t i 2+

hi thấy + hay + thì phải nghi c bệnh l Trong hội chứng ống c chân điệnthế cảm giác của dây th n inh hi n ngoài và dây th n kinh mác nông phải làbình thư ng lo i trừ viêm đa dây th n inh

Test điện chẩn đoán được d ng đ xác đ nh l i chẩn đoán và h trợ v ihám lâm sàng và bệnh sử đ y đủ Tuy nhiên test điện chẩn đoán hông d ng đ

lo i trừ hay quyết đ nh hội chứng ống c chân

Cộng hư ng từ MRI v ng c chân c th cho thấy bất thư ng v giảiphẫu bi u hiện ch n p bên trong ống c chân nhưng nh ng trư ng hợp bệnh

tự phát thì thư ng hình ảnh bình thư ng Nếu MRI bình thư ng trong hi chẩnđoán điện là hội chứng ống c chân thì nên đi u tr bảo tồn

V i một bệnh sử rõ ràng và hám lâm sàng ph hợp v i hội chứng ống cchân bệnh nhân được đi u tr bảo tồn

Đi u tr bảo tồn bao gồm lo i b yếu tố gây tăng chèn p như đi giàychật tư thế chân hông đ ng do d d ng c n được chỉnh l i D ng thuốc hángviêm không steroids (NSAID c th ết quả rất tốt chích steroids vào v trnghi ng ch n p c th hiệu quả một số trư ng hợp Sau tu n đi u tr bảotồn bác s sẽ đánh giá l i các triệu chứng của bệnh nhân Nếu các triệu chứng ccải thiện thì tiếp tục đi u tr bảo tồn Tuy nhiên nếu hông cải thiện triệu chứng

v i đi u tr bảo tồn thì phẫu thuật nên được xem x t

ệnh nhân v i Tinel test (+) c t n thư ng chiếm ch triệu chứng t h n

2 tháng và vận động s m là đi u iện phẫu thuật tốt Gould [35] báo cáo 8các trư ng hợp v i Tinel test + c ết quả phẫu thuật tốt hoặc rất tốt H n n a

ết quả phẫu thuật hiệu quả nhất hi một t n thư ng chiếm ch được xác đ nh

và phẫu thuật lo i b Phẫu thuật thành công được cải thiện tốt h n hi can thiệp

s m v i ết quả tốt nhất hi phẫu thuật được thực hiện trong v ng năm tốt

h n n a là trong v ng tháng từ l c h i phát triệu chứng h a bên trongdây th n inh dẫn đến t n thư ng th n inh v nh viễn được cho là l do đ canthiệp s m mang l i ết quả phẫu thuật tốt Cuối c ng vận động s m đượchuyến cáo thực hiện sau phẫu thuật vì l do vận động s m cho ph p th n inhtrượt qua ống c chân và giảm hả năng d nh v tr phẫu thuật

Đi u tr phẫu thuật c th thất b i -2 trư ng hợp do bệnh nhânthực sự hông b hội chứng ống c chân do phẫu thuật giải ch n p hông đ ng

ch b ch n p thực sự hoặc đ ng ch nhưng chưa giải ph ng triệt đ Trong

nh ng trư ng hợp phẫu thuật thất b i nên chụp MRI đ xác minh l i [12],[35].Các yếu tố độc lập hác c th ảnh hư ng ết quả đ là nguyên nhân ch n p và

th i gian phẫu thuật

1.3.3 Cơ ch c ch n p thần inh ch [11].

p lực lên dây th n inh ngo i biên l n h n 2 mmHg thì đủ đ làm giảm

tư i máu trong t nh m ch p lực l n h n mmHg thì đủ đ giảm tư i máubên trong động m ch của th n inh Một áp lực l n h n 80 mmHg thì sự thay

đ i cấu tr c xảy ra c th dẫn đến t n thư ng hông hồi phục của th n inh.Tình tr ng thiếu máu của th n inh ngo i biên dẫn đến các triệu chứng tê vàchâm ch ch như d cảm Nếu tình tr ng giảm oxy đủ dài, một bloc dẫn truy n

ho t động điện thiếu máu cục bộ th n inh xảy ra

p lực c th do một t n thư ng chiếm ch như nang h ch hoặc bấtthư ng bẩm sinh như: c bất thư ng hoặc phân chia g n của th n inh liên quan

v i ống c chân Sau chấn thư ng hoặc t n thư ng do đi u tr các vấn đchuy n h a của ch nh dây th n inh ngo i biên, làm cho th n inh dễ b t nthư ng dẫn đến ch n p m n t nh như giảm sợi trục trong đái tháo đư ng vàbệnh l th n kinh liên quan h a tr liệu

Nếu một áp lực tối thi u tác động lên th n inh ngo i biên chuột tronghai tháng, c sự mất nguyên v n vi m ch máu trong dây th n inh dẫn đến ph

n trong dây th n inh Nếu áp lực này tác động trong tháng chuột thì c tình

tr ng x h a bao ngoài b sợi th n inh và tình tr ng mất myelin xảy ra Nếu áplực tác động trong 2 tháng sẽ c sự mất lượng l n sợi myelin

Giải p th n inh th i đi m này c th dẫn đến phục hồi lượng l n cácsợi th n inh myelin h a nhưng hông hoàn toàn

1.3.4 Áp c trong ng c ch n i n qu n đ n tƣ th c ch n [11],[33].

Một nghiên cứu v áp lực trong ống gan chân trong và gan chân ngoài và

sự thay đ i áp lực liên quan đến v tr c chân [11] chứng minh r ng áp lực trongống gan chân trong và gan chân ngoài tăng đáng h n trong ống c chân plực ống gan chân trong tăng trung bình 6 mmHg (0 - 10 mmHg v tr trung

t nh đến trung bình .2 mmHg (3 - 73 mmHg v i gấp và sấp c chânp<0.001) Trong hi áp lực trong ống c chân thay đ i từ trung bình 5 mmHg(1- 6 mmHg) v tr trung t nh đến 15.3 mmHg (1-36 mmHg)

p lực tăng trong ống gan chân trong v i gấp và sấp c chân l n h n cngh a trong ống c chân p tăng trên mức áp lực này làm giảm tư imáu động m ch trong th n inh chày p lực này tr l i bình thư ng đôi hi đ i

h i phải phân c t ống gan chân trong Kết quả tư ng tự cho ống gan chân ngoài

Trong một số trư ng hợp c t vách gi a hai ống được yêu c u đ ngănngừa áp lực tăng v i gấp và sấp c chân Qua đ đưa ra ết luận đi u tr hộichứng ống c chân bao gồm giải ph ng ống c chân ống gan chân trong, ốnggan chân ngoài và c t vách gi a ch ng đ giảm áp lực lên th n inh chày và cácnhánh của n

H nh 1.9 : Thay đ i áp lực mmHg trong ống c chân T ống gan chân

trong M ống gan chân ngoài L nguồn Dellon L 2008) [11]

Theo nghiên cứu của Nayagam [26] v áp lực trong ống c chân đxác đ nh độ l n của áp lực trong ống hi nghỉ và sự thay đ i áp lực nh ng v

tr chân c chân hác nhau phát hiện r ng: p lực trong ống c chân v trtrung t nh trung bình là mmHg So sánh v i ống c tay v tr trung t nh là 2

mmHg p lực cao được ghi nhận v i bàn chân sấp Đi u này cho thấy bàn chân

v tr này làm phát sinh hay tr m tr ng thêm triệu chứng của hội chứng ống cchân Không c một áp lực nào trong mẫu nghiên cứu là vượt quá mmHgNghiên cứu áp lực hoang s m cho thấy áp lực 40 mmHg c n duy trì trong gitrư c hi ph n th n inh và x h a gây ra t n thư ng v nh viễn p lực cao

h n trong một th i gian ng n cũng cho ết quả tư ng tự Khi so sánh v i bệnhnhân hội chứng ống c tay áp lực cao được ghi nhận trong ống c tay hi gấp

l ng bàn tay hoàn toàn trung bình mmHg và gấp lưng hoàn toàn (trung bình

110 mmHg) Ở bệnh nhân đối chiếu thì t thay đ i trung bình là mmHg gấp

l ng bàn tay hoàn toàn và trung bình mmHg gấp lưng bàn tay hoàn toànCác giá tr sau nay thì tư ng đư ng v i các ghi nhận trong ống c chân nghiêncứu này

Trong so sánh dây ch ng ngang c tay v ng c tay c mặt c t nganghình thoi dày nhất vào hoảng 2 - 2 cm từ c nh g n của dây ch ng Mức này

tr ng v i đi m mà v ng c t ngang nh nhất của ống h u hết là xư ng Tráingược v i hoang cứng này ống c chân c một hông gian ph hợp h n v imái m ng và n n rộng làm cho ch n p th n inh chày sau hông ph biếnPhát hiện lâm sàng h u hết là nh ng trư ng hợp hội chứng ống c chân c thay

đ i giải phẫu bình thư ng của ống c chân như t n thư ng chiếm ch x h asau chấn thư ng cho thấy r ng ch n p th n inh chày sau tự phát thì hiếmTrái ngược l i thì hội chứng ống c tay thư ng xuất hiện mà hông c nguyênnhân xác đ nh

Dellon (1984) [10] Nghiên cứu mối liên quan giải phẫu th n inh chày

v i ống c chân trên mẫu c chân cho thấy r ng sự phân chia th n inh chàythành th n inh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài xảy ra trong cmcủa trục m t cá trong - xư ng g t trư ng hợp được hảo sát

Nghiên cứu giải phẫu của Heim es (1987) [15] cho thấy hu vực của c

d ng ng n cái, ống c chân phân thành hai ống mô liên ết c các dây th n inhgan chân trong và th n inh gan chân ngoài ch y xuống l ng bàn chân Nh ngống này dài hoảng 2 cm và rất h p Các ống h p này c th gây ra ch n p th ninh gan chân trong và ngoài Sau khi xem x t các nghiên cứu trư c v hộichứng ống c chân các quan sát lâm sàng và nghiên cứu giải phẫu của tác giảTác giả tin r ng hội chứng ống c chân được phân lo i thành hội chứng ống cchân g n và hội chứng ống c chân xa

Hội chứng ống c chân g n gây ra b i ch n p toàn bộ dây th n inhchày đ u g n của ống c chân tư ng ứng v i triệu chứng lâm sàng và các đặc

đi m điện c dẫn truy n th n inh

Hội chứng ống c chân xa gây ra b i ch n p th n inh gan chân trong,

th n inh gan chân ngoài trong ống riêng biệt của th n inh, dư i c d ng ng n cái

Tác giả huyến cáo r ng hi hội chứng ống c chân nghi ng thì nên làmđiện c riêng biệt v điện th n inh của cả hai th n inh gan chân trong và th n

kinh gan chân ngoài Đi u tr phẫu thuật nên giải p th n inh chày b i m c gigân gấp và ống gan chân trong và ngoài dư i c d ng ng n cái.

Havel (1988) [14] Phẫu t ch 8 mẫu c chân cho ết quả: phân chia th ninh gan chân trong và ngoài xảy ra trong ống c chân trong trư ng hợp và

đo n g n ống c chân trong 7% trư ng hợp Phân chia th n inh chày đo n

g n c th dẫn đến hội chứng ống c chân và sự xuất hiện hiếm của phân chianày tư ng quan v i chẩn đoán lâm sàng Theo tác giả c 9 i u mẫu phân nhánh

th n inh g t trong hác nhau được ghi nhận Nghiên cứu này cung cấp một n ntảng giải phẫu cho tình tr ng đau v ng g t Một sự hi u biết các biến th giảiphẫu sẽ h trợ trong việc phẫu thuật giải p ống c chân đ y đủ, tránh c t nh mdây th n inh

Davis (1995) [7]: iến th giải phẫu của các nhánh th n inh chày c th

gi p giải th ch sự hác nhau gi a hám lâm sàng và test điện sinh l của nh ng

v tr t n thư ng th n inh Phẫu t ch 2 mẫu c chân cho thấy phân nhánh th ninh chày xảy ra trong hoảng 2 cm của trục m t cá trong - xư ng g t trong

% trư ng hợp (18/20) Tác giả thấy r ng trư ng hợp c đa nhánh th n inh

g t và 2 phân nhánh phụ vào c d ng ng n cái từ nguồn hác h n là th nkinh gan chân trong

Ndiaya (2003) [27] Đ hi u biết rõ h n v biến th giải phẫu và bệnh h ccủa hội chứng ống c chân tác giả phẫu t ch 2 c chân trên xác tư i ngư i châuPhi Kết quả cho thấy th n inh chày n m trung bình 75 cm từ mặt sau của m t

cá trong đến 2 cm mặt trong của gân g t Th n inh luôn tách đôi thành th ninh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài

Bilge O (2003) [6] Phân lo i sự phân chia th n inh chày ra thành type I

II, III dựa vào mối liên quan v i trục m t cá trong - xư ng g t Kết quả nghiên

cứu cho biết phân nhánh th n inh chày thành type I trong 8 trư ng hợp, type

II trong 12% trư ng hợp, type III trong 4% trư ng hợp

Mức phân nhánh th n inh chày là iến thức c n thiết đ chẩn đoán và

đi u tr hội chứng ống c chân và các phẫu thuật hác như đ ng đinh bên ngoàicủa xư ng c chân Tuy nhiên mối quan hệ giải phẫu c bản của th n inh chàytrong ống c chân là gi i h n trong các nghiên cứu Khoảng cách gi a th n inh

và các mốc s thấy và đư ng nh của các dây th n inh c th gi p ch cho một

số thủ thuật, đ được t nh toán đo lư ng Kết quả của nghiên cứu này cho thấymột khu vực xấp xỉ 2 mm dư i sau m t cá trong và 2 mm trư c trên từ củtrong xư ng g t d c đư ng tham chiếu như mô tả là v ng an toàn đ xuyên im

và hông gây t n thư ng các cấu tr c th n inh

Joshi (2006) [18] Phẫu t ch trên 2 mẫu c chân đ nghiên cứu th ninh chày và động m ch chày sau trong ống c chân Phân chia th n inh chày

và động m ch chày sau liên quan v i trục m t cá trong - xư ng g t m ch

th n inh xuất hiện hoang riêng biệt, sâu dư i m c gi gân gấp Trongnghiên cứu này phân chia th n inh chày cũng được phân lo i thành type

đo n g n trục trong 77% trư ng hợp (type I) trong đ phân chia động m chchày sau c ng mức v i trục này (type II) Khoảng cách gi a phân chia th ninh chày và động m ch chày sau trong hoảng - 3 cm trong trư ng hợpbên P và trư ng hợp bên T Trong 8 trư ng hợp động m ch chày sau

bi u hiện ngo n ngh o trư c hi phân chia và trong tất cả các trư ng hợp động

m ch chày sau và các nhánh của n c các t nh m ch đi m

Nghiên cứu này cũng cho biết các trư ng hợp phân nhánh th n inhchày dư i m c gi gân gấp trong hoảng cm từ trục m t cá trong - xư ng g tChỉ hoảng phân nhánh 5 cm từ trục này Nhánh th n inh g t trong là

một nhánh bên của th n inh chày cố đ nh nhánh trong 8 trư ng hợp 2nhánh trong 2 trư ng hợp.

Toress (2012) [32]: Tác giả thực hiện phẫu t ch t ng cộng mẫu c châncủa 2 mẫu xác trong đ c hai mẫu được lo i h i nghiên cứu Qua nghiên cứucủa mình tác giả cho thấy đặc đi m v phân nhánh th n inh chày Th n inhchày phân nhánh thành th n inh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài

dư i m c gi gan gấp trong mẫu c chân được nghiên cứu chiếm tỉ lệ 88%trư ng hợp Trong trư ng hợp phân nhánh th n inh chày xảy ra g n v i m c

gi gân gấp chiếm tỉ lệ 2 p dụng phân lo i theo type như đ xuất của ilge

O (2003) [6] tác giả nhận thấy type I trong 2 trư ng hợp chiếm tỉ lệ 2 type

II trong trư ng hợp chiếm tỉ lệ 14%, type III trong trư ng hợp chiếm tỉ lệ

22 type IV trong trư ng hợp chiếm tỉ lệ 2 và type V hông c trongtrư ng hợp nào Phân nhánh th n inh chày trong ống c chân trung bình 2

mm (1.81 - 14.86 mm) g n v i trục m t cá trong - xư ng g t và trung bình7.72 mm (2.13 - 19.23 mm xa v i trục v i các trư ng hợp xảy ra trongmột v ng tư ng ứng mm g n và xa v i trục m t cá trong - xư ng g t Tác giảphát hiện c phân nhánh th n inh chày g n v i ống c chân 22 31 mm,24.71 mm, 27 mm, 46 mm, 53 mm và mm (trung bình 2 mm Các

th n inh gan chân trong và th n inh gan chân ngoài luôn đi trong một ốngriêng của n c m c sâu của c d ng ng n cái làm tr n của ống và được phâncách b ng một vách sợi liên ết từ tr n đến n n xư ng

1.4.2 Thần inh g t trong v thần inh g t dưới.

Năm 8 Horwitz [16] đ mô tả th n inh g t trong xuất phát từ th ninh gan chân ngoài và chỉ v i b t nguồn g n từ th n inh chày

Dellon (1984) [10] Th n inh g t trong c nhi u biến th nhất Trong /31trư ng hợp th n inh g t trong xuất phát trong ống c chân 8/31 trư ng hợp

đo n g n và /31 trư ng hợp c nhi u nhánh th n inh g t trong cả trong và

g n ống c chân

Davis (1995) [7] Phẫu t ch 2 mẫu c chân cho thấy r ng trư nghợp c đa nhánh th n inh g t và 2 phân nhánh phụ vào c d ng ng n cái từnguồn hác h n là th n inh gan chân trong

Louisia (1999) [25] Th n inh g t trong b t nguồn từ th n inh chàytrong / trư ng hợp b t nguồn từ th n inh gan chân ngoài trong /trư ng hợp và từ cả hai th n inh chày và th n inh gan chân ngoài trong 2/trư ng hợp

Kopell và Thompson (1960) [22] trong nghiên cứu v bệnh lý th n kinhchèn ép ngo i biên chi dư i nhấn m nh t m quan tr ng của chèn ép th n kinhgan chân trong và gan chân ngoài và các nhánh g t của th n inh chày như lànguyên nhân đau g t

Tác giả thấy r ng chấn thư ng trực tiếp vào nhánh g t là c s của đaugót, nh ng nhánh này sẽ chèn ép b i dải sợi sâu t i c d ng ngón cái và tư thếquá sấp bàn chân, làm th t chặt cấu tr c này h n

Năm Tazn [40] nhận thấy nhánh gót sâu th i đi m r ch gai xư ng

g t và suy đoán mối liên quan của nó v i đau v ng g t Ông ấy đ tiêm mực Ấnvào v ng này n i bệnh nhân đau nhất ph a trư c, xa củ xư ng g t Sau đ phẫutích vùng gót và phát hiện nhánh sâu h n và l n h n của th n kinh gót Tác giả

mô tả th n inh này như th n inh g t dư i và đi trực tiếp dư i củ xư ng g t và

dư i m c gan chân, t i đ th n inh uốn cong ra ngoài Tác giả lưu th n kinhnày dễ b t n thư ng do chấn thư ng áp lực từ gai gót, viêm, phù và ứ máu t nh