Đánh giá độ lặp lại của vị trí lồi cầu tại tương quan trung tâm tìm đạt bằng các phương pháp dawson có biến đổi và sử dụng thước lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ MINH NGUYỆT ĐÁNH GIÁ ĐỘ LẶP LẠI CỦA VỊ TRÍ LỒI CẦU TẠI TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM TÌM ĐẠT BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP DAW

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MINH NGUYỆT

ĐÁNH GIÁ ĐỘ LẶP LẠI CỦA VỊ TRÍ LỒI CẦU TẠI TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM TÌM ĐẠT BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP DAWSON CÓ BIẾN ĐỔI VÀ SỬ DỤNG THƯỚC LÁ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào

Ký tên

Xin kính gửi đến Thầy GS.NGND HOÀNG TỬ HÙNG lòng kính yêu và biết ơn sâu sắc.

Xin trân trọng cám ơn Quý Thầy Cô trong Hội đồng giám khảo:

PGS.TS NGÔ THỊ QUỲNH LAN Chủ tịch hội đồng

TS TRẦN THỊ NGUYÊN NY Phản biện 1

TS LÊ NGUYÊN LÂM Phản biện 2

PGS.TS NGUYỄN THỊ KIM ANH Ủy viên thư ký

TS LÊ HỒ PHƯƠNG TRANG Ủy viên

Đã dành thời gian nhận xét và đánh giá luận văn

Xin chân thành cám ơn các Thầy Cô trong Bộ môn Nha Khoa Cơ Sở, Bộ môn Phục hìnhthuộc Khoa Răng Hàm Mặt trường Đại học Y Dược Hồ Chí Minh, Khoa Răng Hàm Mặttrường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong việc thựchiện luận văn này

Cám ơn các bạn sinh viên Răng Hàm Mặt trường Đại học Y Dược Hồ Chí Minh đã hợptác tốt để tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu này

Với những tình cảm tốt đẹp nhất.

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

KÝ HIỆU i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH ii

DANH MỤC HÌNH iii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

PHẦN MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 CÁC KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN VỀ TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM, TRỤC BẢN LỀ, VẬN ĐỘNG BẢN LỀ 4

1.1.1 Tương quan trung tâm 4

1.1.2 Trục bản lề 8

1.1.3 Vận động bản lề 9

1.2 TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP TÌM ĐẠT VÀ GHI DẤU LIÊN HÀM Ở TQTT 11

1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng việc ghi dấu liên hàm ở TQTT 11

1.2.2 Các phương pháp tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT 13

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP TÌM ĐẠT TQTT 19

1.3.1 Phương pháp sử dụng bộ ghi đồ hình cung Gothic 20

1.3.2 Phương pháp sử dụng bộ ghi trục 20

1.3.3 Phương pháp sử dụng thiết bị đánh giá vị trí lồi cầu chuyên dụng 21

1.3.4 Một số nghiên cứu đánh giá vị trí lồi cầu ở TQTT tìm đạt bằng các phương pháp được lựa chọn sử dụng trong nghiên cứu này 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 27

2.2 ƯỚC LƯỢNG CỠ MẪU 27

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.4 PHƯƠNG TIỆN, VẬT LIỆU SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 28

2.4.1 Phương tiện và vật liệu ghi dấu liên hàm ở TQTT 28

2.4.2 Phương tiện ghi dấu vị trí lồi cầu ở TQTT 29

2.4.3 Vật liệu, dụng cụ và thiết bị khác 31

2.5 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 31

2.5.1 Các bước thực hiện của quy trình nghiên cứu 31

2.5.2 Các biến nghiên cứu 32

2.5.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 35

2.5.4 Tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT 35

2.5.5 Lên giá khớp mẫu hàm dưới ở LMTĐ 42

2.5.6 Ghi dấu các vị trí lồi cầu ở TQTT và LMTĐ 45

2.5.7 Phương pháp thu thập dữ liệu 46

2.5.8 Phương pháp xử lý thống kê: 52

2.5.9 Kiểm soát sai lệch thông tin: 53

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 55

3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu 55

3.2 Tọa độ các vị trí lồi cầu 55

3.2.1 Số liệu tọa độ vị trí lồi cầu (phải, trái) ở vị trí LMTĐ 55

3.2.2 Số liệu tọa độ vị trí lồi cầu (phải, trái) ở TQTT tìm đạt theo hai phương pháp 56

3.2.3 Biểu đồ đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo hai phương pháp 59

3.3 Kiểm định dữ liệu trong nghiên cứu 61

3.3.1 Kiểm định các dữ liệu tọa độ lồi cầu ở LMTĐ 61

3.3.2 Kiểm định tính chuẩn của các dữ liệu tọa độ lồi cầu ở TQTT 62

3.4 Sự khác biệt vị trí lồi cầu ở TQTT bên trái và bên phải theo từng phương

pháp tìm đạt TQTT 62

3.5 Sự khác biệt vị trí lồi cầu giữa hai phương pháp tìm đạt TQTT 64

3.6 Độ tin cậy của các phương pháp tìm đạt TQTT 65

3.7 So sánh độ lặp lại của vị trí lồi cầu ở TQTT của hai phương pháp 66

3.7.1 Kiểm tra dữ liệu cho bài toán F-test 66

3.7.2 Phép kiểm F-test so sánh độ lặp vị trí lồi cầu ở TQTT 67

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 69

4.1 Về tiêu chuẩn chọn mẫu và ước lượng cỡ mẫu 69

4.2 Về phương pháp nghiên cứu: 70

4.3 Về kết quả nghiên cứu 74

4.3.1 Khoảng biến thiên tọa độ lồi cầu ở TQTT 75

4.3.2 Về vị trí lồi cầu tại TQTT tìm đạt bằng hai phương pháp 76

4.3.3 Độ tin cậy của các phương pháp tìm đạt TQTT 81

4.3.4 Về độ lặp lại của vị trí lồi cầu tại TQTT tìm đạt bằng hai phương pháp 82

4.3.5 Tính ứng dụng của hai phương pháp tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT 85

4.4 Các hạn chế của đề tài: 86

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 88

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tương quan trung tâm: CR/TQTT

Khớp cắn trung tâm: CO/KCTT

Lồng múi tối đa: MIP/LMTĐ

Tiếp xúc lui sau: TXLS

Thái dương hàm: TDH

Hệ số tương quan nội lớp: ICC

Trung bình bình phương sai số: MSE

Trung bình bình phương sai số theo hàng: MSR

Khoảng tin cậy: KTC

Hệ thống ghi dấu vị trí trục bản lề: API

Hệ thống ghi dấu vị trí lồi cầu: CPI

α: mức ý nghĩa (xác xuất sai lầm loại 1)

ß: xác xuất sai lầm loại 2

n: số cá thể trong mẫu nghiên cứu

k: số lần thực hiện

r: hệ số tương quan

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Ghi trục: axiograph

Ghi trục cơ: manual axiograph

Ghi trục có máy tính trợ giúp: computer-aided axiograph

Khớp cắn trung tâm: centric occlusion

Lồng múi tối đa: maximum intercuspation

Thước lá: leaf gauge

Thao tác hướng dẫn hàm dưới của Dawson: Dawson’s mandibular manipulationTiếp xúc lui sau: retruded contact position

Độ tự do trung tâm: freedom in centric

Điểm dừng trước/ chặn trước: anterior stop

Phía dưới: inferior

Phía sau: posterior

Phía trên: superior

Phía trước: anterior

Chiều ngang: transversal dimension

Chiều đứng: vertical dimension

Kích thước dọc: vertical dimension

Thuật ngữ phục hình: The Glossary of Prosthodontic Terms- GPT

Hệ số tương quan nội lớp: Intraclass corelation coefficience

Trung bình bình phương sai số: mean square for error

Trung bình bình phương sai số theo hàng: mean square for rows

Hệ thống ghi dấu vị trí trục bản lề: Axis position indicator system

Hệ thống ghi dấu vị trí lồi cầu: Condyle position indicator system

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hướng dịch chuyển của hàm dưới - lồi cầu trong hõm khớp 7

Hình 1.2: Lồi cầu ở TQTT 8

Hình 1.3: Trục bản lề 8

Hình 1.4: Vị trí bàn tay hướng dẫn của phương pháp Dawson 15

Hình 1.5: Sử dụng thước lá tìm đạt TQTT 19

Hình 1.6: Thiết bị Buhnergraph 22

Hình 1.7: Thiết bị API (bên trái) và CPI (bên phải) (Panadent, Hoa Kỳ) 22

Hình 2.1: Bộ Thước lá của Huffman 28

Hình 2.2: Sáp ghi dấu liên hàm Denar 29

Hình 2.3: Bộ giá khớp, cung mặt và bàn tự ý Kois 30

Hình 2.4: Bộ thiết bị ghi dấu trục bản lề (API) 30

Hình 2.5: Dấu cao su ghi dấu hai hàm của đối tượng nghiên cứu 35

Hình 2.6: Bước 1 của phương pháp Dawson có biến đổi 36

Hình 2.7: Bước 2 của phương pháp Dawson có biến đổi 38

Hình 2.8: Bước 3 của phương pháp Dawson có biến đổi 39

Hình 2.9: Bảo quản dấu sáp ghi 40

Hình 2.10 Bước 1-3 của phương pháp sử dụng Thước lá 42

Hình 2.11: Ghi dấu liên hàm mặt trong ở LMTĐ 43

Hình 2.12: Lên giá khớp mẫu hàm với dấu liên hàm ở LMTĐ 44

Hình: 2.13: Kiểm tra tiếp xúc cắn khớp ở LMTĐ trên mẫu hàm và trong miệng 45

Hình 2.14: Thiết bị API gắn vào giá khớp PCH 46

Hình 2.15: Vị trí lồi cầu (trái/ phải) tương ứng với dấu ghi liên hàm ở LMTĐ 48

Hình 2.16: Ba vị trí lồi cầu (trái/ phải) tương ứng với 03 dấu ghi liên hàm ở TQTT của phương pháp thước lá 48

Hình 2.17: Ba vị trí lồi cầu (trái/ phải) tương ứng với 03 dấu ghi liên hàm ở TQTT của phương pháp Dawson có biến đổi 49

Hình 2.18: Bố cục bản vẽ Autocad được lập cho từng đối tượng 50

Hình 2.19: Bản vẽ xử lý và hiển thị số đo tọa độ vị trí lồi cầu 51

Hình 2.20: Quy ƣớc hệ tọa độ trên bản ghi của thiết bị API 52

Hình 4.1: Quy ƣớc hệ tọa độ với mặt cắt dọc giải phẩu qua vị trí lồi cầu 72

Hình 4.2: Vị trí trung tâm của lồi cầu trong hõm khớp 78

Hình 4.3: Hệ trục tọa độ quy chiếu trong nghiên cứu của Alber và cộng sự 79

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc của nghiên cứu 32Bảng 2.2: Các biến số gây nhiễu và các biến số nền 33Bảng 3.1: Số liệu tọa độ lồi cầu ở LMTĐ, dùng để quy đổi gốc tọa độ 55Bảng 3.2: Số liệu tọa độ lồi cầu trái ở TQTT theo phương pháp Dawson có biến đổi

56Bảng 3.3: Số liệu tọa độ lồi cầu phải ở TQTT theo phương pháp Dawson có biến

đổi 57Bảng 3.4: Số liệu tọa độ lồi cầu trái ở TQTT theo phương pháp sử dụng thước lá 57Bảng 3.5: Số liệu tọa độ lồi cầu phải ở TQTT theo phương pháp sử dụng thước lá58Bảng 3.7: Kiểm định dữ liệu tọa độ lồi cầu ở LMTĐ trên bản ghi 61Bảng 3.8: Kiểm định phân phối chuẩn của dữ liệu tọa độ lồi cầu 62Bảng 3.9: Sự khác biệt vị trí lồi cầu ở TQTT giữa hai bên trái và phải theo từng

phương pháp 63Bảng 3.10: Sự khác biệt vị trí lồi cầu ở TQTT giữa hai phương pháp 64Bảng 3.11: Hệ số tương quan nội lớp (ICC) của hai phương pháp tìm đạt TQTT 65Bảng 3.12: Kiểm định tính chuẩn của phân phối sai số tọa độ lồi cầu 66Bảng 3.13: Tính đồng nhất phương sai của sai số tọa độ lồi cầu 67Bảng 3.14: So sánh độ lặp lại vị trí lồi cầu ở TQTT 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo phương pháp Dawson có biến đổi

59Biểu đồ 3.2: Đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo phương pháp sử dụng Thước lá 59Biểu đồ 3.3: Đám mây vị trí lồi cầu ở TQTT theo hai phương pháp 60

PHẦN MỞ ĐẦU

“Cắn khớp học và các thủ thuật điều trị cắn khớp là sợi chỉ xuyên suốt cácthực hành răng hàm mặt” [1]Trong đó, khái niệm và thực hành tìm đạt TQTT có vịtrí then chốt đối với các vấn đề Cắn khớp

Tương quan trung tâm (TQTT) là một tương quan hàm - sọ, hay gần hơn làtương quan giữa lồi cầu và h m khớp, là vị trí tương đối giữa hai hàm, trong đó cáclồi cầu xương hàm dưới ở vị trí tương quan đúng với h m khớp qua trung gian đĩakhớp [1]

Tương quan trung tâm là vị trí chức năng sau nhất của hàm dưới, và là vị trí

có thể lặp lại được Vì vậy, vị trí TQTT được xem là vị trí điều trị trong thực hànhNha khoa [22] và là vị trí duy nhất được chọn để xác lập khớp cắn cho người mấtrăng toàn phần hoặc những trường hợp cần xác lập LMTĐ mới trong điều trị nhưcác trường hợp m n răng trầm trọng

Trong thực hành, khi đưa hàm dưới về TQTT, một trục bản lề của hàm dướiđược xác định trục bản lề của bệnh nhân) Người ta có thể ghi nhận được trục nàybằng phương pháp ghi trục bản lề đúng hoặc gần đúng trục bản lề tự ý) Từ đó, cóthể tái lập TQTT của hai mẫu hàm trên trục bản lề của giá khớp Một nhà thực hànhlâm sàng có kinh nghiệm có thể tìm đạt TQTT với sai sót nh khoảng 0,5mm[1].

Điều này càng khẳng định mạnh mẽ hơn khi Piehslinger 1993)[2] cũng chứng minhTQTT không phải là một điểm mà là “vùng tham chiếu”, vùng này khoảng dưới2mm Campos và cộng sự (1996)[11] đề nghị là vùng trung tâm chức năng chứkhông phải là một điểm

Nhiều phương pháp đã được đưa ra với mục đích giúp tìm đạt TQTT đúngcủa bệnh nhân, trong đó, những phương pháp được các nhà lâm sàng sử dụng phổbiến có thể kể đến là: Phương pháp một tay[43]; Phương pháp hai tay củaDawson[17],[18],[19]; Các phương pháp hướng dẫn trước có sử dụng khí cụ như:miếng trượt trước (Lucia Jig)[41], hay thước lá (Leaf gauge)[40] Qua thực tiễn ứng

dụng lâm sàng cũng như qua kết quả nghiên cứu đánh giá của nhiều tác giả, mỗiphương pháp tìm đạt TQTT đều có những ưu nhược điểm riêng và không có mộtphương pháp nào có thể thích ứng với tất cả các điều kiện khác nhau mà nha sĩ sẽphải đối mặt Swenson và cộng sự cho rằng, đến nay vẫn chưa có phương pháp tìmđạt TQTT nào được xem là chuẩn vàng.[58] Theo Dawson,[18] một phương pháp lýtưởng cho một tình huống lâm sàng là phương pháp có thể giúp cho nha sĩ ghi dấuTQTT chính xác theo một cách dễ dàng nhất Các tiến trình phức tạp chỉ nên được

sử dụng khi mà độ chính xác sẽ không thể đạt được với một kỹ thuật đơn giản hơn

Đối với các phương pháp tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT, một trongnhững tiêu chí quan trọng được các nhà nghiên cứu quan tâm đánh giá là tính kiênđịnh của chúng, tức là khả năng và độ chính xác mà các phương pháp có thể tái lập

vị trí lồi cầu ở TQTT Trên tiêu chí này, các nhà nghiên cứu đã đưa ra những kếtluận đồng thuận, và cũng có cả những kết luận trái chiều đối với một vài phươngpháp.[7], [10], [11], [24], [32], [49]

Phương pháp hướng dẫn hai tay để tìm đạt TQTT được Dawson giới thiệuđầu tiên vào năm 1973[17]. Sau đó, phương pháp Dawson đã được chính tác giả đềxuất cải tiến với việc sử dụng thêm miếng nhựa chặn trước (jig)[18] Các nghiên cứucủa Keshvad và Winstanley (2003)[32] và nghiên cứu của Paixao và cộng sự(2007)[49] đã cho thấy việc sử dụng miếng nhựa chặn trước (jig) giúp gia tăng tínhkiên định của phương pháp Dawson

Phương pháp sử dụng thước lá được Long J.H giới thiệu lần đầu năm

1973[39] , là một trong những phương pháp tìm đạt TQTT có sử dụng khí cụ hỗ trợ.Phương pháp này sau đó được các Nha sĩ trên thế giới sử dụng phổ biến trong thựchành tìm đạt TQTT và đã được Hội đồng thẩm định khoa học của Hội hàn lâm nhakhoa phục hồi Hoa kỳ khuyến khích sử dụng từ năm 1985.[51] Tại Việt Nam,phương pháp sử dụng thước lá để tìm đạt TQTT đã được Giáo sư Hoàng Tử Hùngbáo cáo đầu tiên tại các Hội nghị Khoa học trong nước năm 2012, bài giảng sử

dụng thước lá cũng được thực hiện cho đối tượng học viên Sau đại học Những bài

về sử dụng thước lá để làm phục hình có thay đổi tăng kích thước dọc) được báocáo rộng rãi và đăng tải trên website của Giáo sư.[4] Phương pháp sử dụng thước lá

để tìm đạt TQTT đã đưa vào chương trình giảng dạy cho sinh viên Răng Hàm Mặttheo khuyến nghị của GS Hoàng Tử Hùng, nhưng hiện nay số Nha sĩ ứng dụngphương pháp này trong thực hành lâm sàng còn rất ít

Để tìm hiểu sâu hơn về giá trị của Thước lá trong thực hành tìm đạt TQTT,chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá độ lặp lại của vị trí lồi cầu tại Tươngquan trung tâm tìm đạt bằng các phương pháp Dawson có biến đổi và sử dụngthước lá” với mục tiêu sau đây:

 Mục tiêu chuyên biệt:

(1) Đánh giá vị trí lồi cầu ở LMTĐ trên bản ghi

(2) Đánh giá và so sánh vị trí lồi cầu ở TQTT tìm đạt bằng hai phươngpháp theo chiều trước-sau và trên-dưới

(3) Đánh giá vị trí lồi cầu ở TQTT giữa bên trái và bên phải tìm đạt theotừng phương pháp theo chiều trước-sau và trên-dưới

(4) Đánh giá độ tin cậy và so sánh độ lặp lại của vị trí lồi cầu ở TQTT tìmđạt bằng hai phương pháp theo chiều trước-sau và trên-dưới

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CÁC KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN VỀ TƯƠNG QUAN

TRUNG TÂM, TRỤC BẢN LỀ, VẬN ĐỘNG BẢN LỀ

1.1.1 Tương quan trung tâm

Tương quan trung tâm (TQTT) là một tương quan hàm sọ, liên quan trựctiếp đến lồi cầu xương hàm dưới và hõm khớp xương thái dương qua trung gian đĩakhớp TQTT không liên quan đến răng, và khi hàm dưới ở vị trí lui sau, cho phéphàm dưới thực hiện vận động bản lề Trục quay của vận động bản lề là một trụcngang cố định qua hai lồi cầu

Ở vị trí tương quan trung tâm, kết thúc vận động đóng hàm, các răng trên vàdưới có tiếp xúc nhau ở một số điểm, tập trung hoặc phân tán trên bản nhai, đó là vịtrí tiếp xúc lui sau (TXLS)

Vị trí TXLS cũng được biết đến như là sự tiếp xúc hai hàm khi lồi cầu ởtương quan trung tâm, khớp cắn trung tâm, vị trí bản lề tận cùng, vị trí dây chằng

Do đó, vị trí này là tương quan hàm trên và hàm dưới quan trọng trong nha khoaphục hồi, được sử dụng trong điều trị nha khoa phục hồi ở bệnh nhân có răng vàkhông có răng

Cho đến nay, khái niệm về TQTT là điều gây tranh cãi và đối lập nhau nhiềunhất trong nghiên cứu và thực hành Các nhà lâm sàng vẫn tiếp tục tìm cách ghinhận TQTT “chính xác” hơn, và định nghĩa lại vị trí của hàm dưới, chứng t vẫntồn tại những vấn đề chưa thống nhất về phạm trù TQTT

Định nghĩa về TQTT đã qua nhiều lần thay đổi Hội hàn lâm phục hình Hoa

kỳ đã cho ra đời cuốn Giải nghĩa thuật ngữ phục hình (GPT) xuất bản lần đầu năm

1956, được cập nhật mỗi 6 năm, nêu nhiều định nghĩa về TQTT Sau đây là nhữngđịnh nghĩa khác nhau qua một số lần xuất bản: [50], [59], [60], [61]

 GPT-1 (1956): TQTT/CR là Tương quan lui sau nhất của hàm dưới so vớihàm trên, khi lồi cầu ở vị trí sau nhất không gượng ép trong hõm khớp mà từ

 GPT-3 (1968): Tương quan hàm dưới trung tâm:

Tương quan sinh lý lui sau nhất của hàm dưới so với hàm trên mà một người-

có thể thực hiện vận động sang bên với điểm xuất phát và trở về (vị trí) đó.Điều này có thể thực hiện được tại nhiều độ mở hàm khác nhau Nó diễn raquanh trục bản lề tận cùng

Tương quan sau nhất của hàm dưới so với hàm trên tại một tương quan theo-

 GPT-7 (1999), GPT-8 2005) đưa ra đến 7 định nghĩa cho TQTT/CR[59], [60]như sau:

Tương quan hàm trên-hàm dưới trong đó các lồi cầu khớp với phần vô mạch-

m ng nhất của các đĩa khớp tương ứng, với phức hợp lồi cầu-đĩa khớp ở vịtrí trước-trên ứng với hình dạng của các lồi khớp Vị trí này độc lập với sựtiếp xúc răng Về mặt lâm sàng, vị trí này có thể thấy được khi hàm dướiđược hướng về phía trên và ra trước Nó chỉ cho phép một vận động xoaythuần túy quanh một trục bản lề ngang (GPT-5)

Tương quan sinh lý lui sau nhất của hàm dưới so với hàm trên mà một người-

có thể thực hiện vận động sang bên với điểm xuất phát và trở về (vị trí) đó

Điều này có thể thực hiện được tại nhiều độ mở hàm khác nhau Nó diễn raquanh trục bản lề tận cùng (GPT-3)

Tương quan lui sau nhất của hàm dưới so với hàm trên, khi lồi cầu ở vị trí-

sau nhất không gượng ép trong hõm khớp mà từ đó, có thể vận động sangbên tại một độ mở cho trước của hàm dưới (GPT-1)

Tương quan sau nhất của hàm dưới so với hàm trên mà từ đó, các vận động-

sang bên có thể thực hiện tại một kích thước dọc cho trước (Boucher)

Một tương quan giữa hai hàm, trong đó, các lồi cầu và đĩa khớp được cho là-

ở vị trí giữa nhất và cao nhất Vị trí này khó định nghĩa về giải phẫu họcnhưng được xác định về mặt lâm sàng bằng cách lượng giá khi hàm dưới cóthể xoay quanh một trục tận cùng cố định đến 25 mm) Đó là một tươngquan được xác định về lâm sàng giữa hàm trên và hàm dưới khi phức hợp lồicầu-đĩa khớp được đặt ở vị trí cao nhất trong hõm khớp và ứng với sườn saucủa lồi khớp (Ash)

Mối liên hệ giữa hàm dưới với hàm trên khi các lồi cầu ở vị trí trên nhất và-

sau nhất trong hõm khớp Vị trí này không thể ghi nhận được khi có sự hiệndiện của loạn năng hệ thống nhai

Một vị trí của hàm dưới được xác định về lâm sàng khi cả hai lồi cầu ở vị trí-

trên trước nhất của chúng Điều này có thể được xác định trên người bệnhkhông có đau hoặc xáo trộn ở khớp thái dương hàm Ramsfjord)

 GPT-9 (2017)[61] đã đưa ra định nghĩa về TQTT như sau: là tương quan hàmtrên-hàm dưới, độc lập về tiếp xúc răng, mà tại đó các lồi cầu khớp ở vị trítrước nhất và cao nhất tựa vào sườn sau của lồi khớp; ở vị trí này, hàm dướiđược giới hạn trong một vận động quay thuần túy; từ tương hai hàm sinh lý,không bị căng, bệnh nhân có thể thực hiện vận động theo chiều đứng, sangbên và ra trước Đây là một vị trí tham chiếu hữu ích, có thể lặp lại được vềmặt lâm sàng

Jasinevicius (2000) [29] kết luận rằng: “kết quả điều tra cho thấy những tranh

cãi sẽ còn tiếp diễn, vì đến nay, không có sự thống nhất về định nghĩa TQTT trongbảy trường khảo sát” Lee (2012) [38] nhận định rằng: “cần có sự chuẩn hóa cácquan niệm trong chương trình cắn khớp, do bản chất đa yếu tố và tầm ảnh hưởnglớn của các chuyên gia gắn liền với các chu kỳ đào tạo, hơn cả nha khoa dựa vàobằng chứng”

R ràng, TQTT đã trở thành một thuật ngữ cơ bản, một khái niệm phổ biến,thường xuyên được nhắc đến trong nghiên cứu, giảng dạy và thực hành nha khoa

Các khái niệm về TQTT, KCTT, vị trí LMTĐ, vị trí TXLS đã có nhiều thayđổi trong những năm vừa qua Việc có quá nhiều khái niệm đưa ra cho cùng mụcđích giúp chúng ta xác định phương pháp nào là tốt nhất để ghi liên hàm ở TQTT.Tuy nhiên, chúng ta nhận thấy một điều rằng các phương pháp tìm đạt TQTT vẫn

có giá trị, đang được áp dụng và phù hợp với định nghĩa gần đây Cần phân biệt vịtrí hàm dưới với vị trí của lồi cầu rằng hàm dưới có thể được hướng dẫn khi các cơthư giãn) hoặc giữ ra sau, nhưng lồi cầu không ra sau mà hướng tới trước do bó sợicủa dây chằng (hình 1.1)

Vị trí lồi cầu ở TQTT trong hõm khớp không thay đổi, thay đổi cách mô tả

từ sau trên thành trước trên (hình 1.2)

Hình 1.1: Hướng dịch chuyển của hàm dưới - lồi cầu trong hõm khớp

(Nguồn: Dawson,1973[17])

Hình 1.2: Lồi cầu ở TQTT(Nguồn: Dawson,2007 [19])

1.1.2 Trục bản lề

Tại TQTT, khi hướng dẫn cho hàm dưới thực hiện vận động bản lề, các lồicầu chỉ xoay mà không dịch chuyển Trục xoay là trục ngang đi qua hai lồi cầu Dođặc điểm và cấu trúc của lồi cầu và tương quan của lồi cầu đối với hõm khớp, cáccực trong của lồi cầu là các tâm xoay duy nhất, cho phép có được một trục xoaythực sự [18] (Hình 1.3)

Hình 1.3: Trục bản lề(Nguồn: Dawson, 1989 [18])Tại vị trí TQTT, các cơ ở trạng thái thư giãn Trong điều kiện sinh lý của hệthống nhai, trục xoay và vận động quanh trục bản lề của hàm dưới là không thayđổi và có thể lặp lại được Mc Collum và Stuart (1955) nhận định, và Beard và

Clayton (1981) sau đó đã dẫn lại và xác nhận đồng quan điểm rằng: “…chỉ có mộttrục bản lề có thể tái lặp được và trục đó đúng ngay vị trí TQTT Trục này là một

đường tưởng tượng giữa hai tâm xoay của lồi cầu” [8]

Bauer và Gutowski (1976) [6] nhận định: “Trục bản lề là một vị trí biên, cóthể tái lập được và là điểm khởi phát của tất cả vận động hàm dưới”

Trục bản lề để lên mẫu hàm trên thông qua sử dụng cung mặt Cung đóng hàm dùng để xác định độ nghiêng của lồi cầu để chuyển lên giá khớp (góchướng dẫn lồi cầu) Trong khi đó TQTT là quan hệ hai hàm trong không gian (bất

mở-kể định nghĩa), được dùng để lên mẫu hàm dưới Như vậy TQTT và trục bản lề làhoàn toàn độc lập nhau, có định nghĩa khác nhau và ứng dụng khác nhau [33]

Đa số tác giả Brader (1949) [9], Ricketts (1950) [52], Williamson (1977) [65]thì cho rằng trục bản lề và TQTT là một Vị trí trục bản lề xuất hiện khi hàm dưới ởTQTT Khi đó vận động quay đơn thuần được thực hiện trơn tru trên mặt phẳng

đứng dọc Christensen và Slabbert (1978) [13]: trục bản lề tận cùng là trục ngang quahai lồi cầu khi hàm dưới vận động quay đơn thuần

1.1.3 Vận động bản lề

Vận động bản lề là vận động của hàm dưới được thực hiện chỉ khi có sựhướng dẫn: hàm dưới được giữ ra sau, các cơ hàm ở trạng thái thư giãn, nghĩa làmột vận động mở-đóng hàm dưới do hướng dẫn, không có sự tham gia của các cơ,biên độ được quyết định bởi dây chằng khớp thái dương hàm Vận động này thựchiện như một vận động bị động, phải có hướng dẫn Tuy nhiên, sau luyện tập, vậnđộng bản lề cũng có thể thực hiện như một vận động chủ động Theo Fischer(1935) [6], dây chằng bên co thắt lại khi khoảng cách răng cửa xấp xỉ 20 mm và làmcho lồi cầu chuyển ra trước Tác giả cho rằng vận động há ngậm tại TQTT này cóthể lặp lại một cách bị động lẫn chủ động (sau luyện tập)

Theo Hoàng Tử Hùng và Nguyễn Phúc Diên Thảo (1997) [5], đoạn vận độngbản lề của người Việt là: 19,98 ± 2,34 mm 18 đến 23 mm)

Từ vị trí mà lồi cầu thực hiện được vận động bản lề, hàm dưới có thể thực

hiện các động tác chủ động há, ngậm, sang trước bên, ra trước; như vậy đây là tưthế chức năng sau nhất của hàm dưới [1] Vận động bản lề tận cùng là vận độngxoay đơn thuần duy nhất của hàm dưới Vì vậy, vận động há ngậm khi lồi cầu ở vịtrí trục bản lề là vận động hàm dưới duy nhất mà giá khớp có thể sao lại một cáchchính xác Thực hiện vận động bản lề của hàm dưới là điều kiện cần thiết để pháthiện vị trí trục bản lề Vị trí trục bản lề giúp xác định vị trí tham chiếu quan trọngcủa hàm dưới - Tương quan trung tâm.

Schuyler (1932) [53] đã đưa ra khái niệm “độ tự do trung tâm” Grasso(1968) [23] nghiên cứu tính lặp lại điểm mũi tên cung Gothic thì thấy rằng có sựthay đổi giữa bốn lần đo, ủng hộ quan niệm độ tự do trung tâm, và phát biểu rằngTQTT là một vùng chứ không phải một điểm

Celenza (1984) [2] đã đề xuất vị trí “trước trên” của lồi cầu ở TQTT Ông

chứng minh TQTT là một vùng chứ không phải một điểm Piehslinger (1993) [2]cũng chứng minh TQTT không phải là một điểm mà là “vùng tham chiếu”, vùngnày khoảng dưới 2mm Campos (1996) [11] đề nghị là vùng trung tâm chức năngchứ không phải là một điểm

 Qua các định nghĩa, quan niệm và đặc điểm của TQTT nêu trên, về cơ bản,TQTT và vị trí lồi cầu ở TQTT có thể tóm tắt như sau:

TQTT là một tương quan hàm sọ (không liên quan đến các răng), hay gần-

hơn là tương quan giữa lồi cầu xương hàm dưới và hõm khớp qua trung gianđĩa khớp Khi hàm dưới ở vị trí lui sau và cho phép hàm dưới vận động bảnlề

Khi hàm dưới ở TQTT phức hợp lồi cầu-đĩa khớp ở vị trí trước trên so với-

sườn nghiêng của lồi khớp (lồi cầu liên hệ với sườn sau của lồi khớp thôngqua vùng nh nhất của đĩa khớp) Đa số ý kiến gần đây cho rằng TQTT làmột vùng nh chứ không phải là một điểm

Một vị trí chức năng sau nhất của hàm dưới Từ vị trí này, hàm dưới có thể-

thực hiện các động tác há, ngậm, sang bên Một vị trí quyết định bởi dâychằng và các cấu trúc khác của khớp thái dương hàm, c n gọi là vị trí dâychằng, hay tư thế dây chằng hướng dẫn

Tại vị trí này, có thể hướng dẫn hàm dưới thực hiện một vận động bản lề,-

gọi là vận động bản lề tận cùng Tuy nhiên, nếu có sự luyện tập, vận độngbản lề này có thể được thực hiện một cách chủ động

Trục quay của vận động bản lề là trục đi ngang qua hai lồi cầu Chỉ có một-

trục bản lề được tái lập được và trục đó đúng ngay vị trí TQTT, là điểm khởiphát của tất cả vận động của hàm dưới

1.2 TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP TÌM ĐẠT VÀ GHI DẤU

LIÊN HÀM Ở TQTT

1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng việc ghi dấu liên hàm ở TQTT

Việc ghi dấu liên hàm ở TQTT phụ thuộc vào nhiều yếu tố: bệnh nhân, kinhnghiệm và thành thạo của người thực hiện, vật liệu ghi dấu, phương pháp ghi dấuđược sử dụng, thời gian ghi dấu, sự hướng dẫn hàm dưới, tình trạng cơ thần kinh vàcách bảo quản và lưu trữ dấu ghi [67]

Sự khác nhau trong ngày của việc ghi dấu tương quan hai hàm được nghiêncứu bởi Shafagh và cộng sự (1975) [56], nhiều khía cạnh về sinh học nghiên cứucho thấy con người bị chi phối bởi nhịp sinh học trong ngày, thể tích mô mềm, thểtích khoang khớp, huyết áp, sự nhạy cảm của răng, chức năng tuyến nước bọt, sựtiết dịch rãnh nướu, và tư thế của cơ thể Shafagh và cộng sự đã thấy rằng nhữngdấu liên hàm ở TQTT được lấy vào buổi tối có vị trí lồi cầu ở sau-trên hơn nhữngdấu lấy vào buổi sáng Một phần từ sự thay đổi của mô, sự khác biệt này có thể dotình trạng của bệnh nhân, sự thư giãn cơ nhai

Có nhiều phương tiện lấy dấu có thể được sử dụng, chúng có những thuậnlợi và không thuận lợi Phương tiện bao gồm sáp, bột nhão oxit kẽm, nhựa acrylic,các vật liệu lấy dấu nhựa đàn hồi Rất nhiều tác giả [36], [37], [48] đã khuyến cáo rằngvật liệu lấy dấu lý tưởng phải chứng minh độ nhớt ban đầu thấp, đông đặc một cách

cứng rắn, kích thước chính xác và ổn định Dấu liên hàm không bị ảnh hưởng bởicác việc khử trùng, việc xử lý và lưu trữ cẩn thận để tránh sự biến dạng Những vậtliệu lấy dấu trùng hợp được chỉ ra là chính xác nhất.

Một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc tìm đạt TQTT đó làtrạng thái thư giãn cơ hàm Tình trạng thần kinh cơ, việc xóa b những phản xạđóng khít hàm có thể được tiến hành bằng cách bệnh nhân cắn chặt các răng lại vớinhau và cắn trên những gòn cuộn, giữ miệng mở rộng, sử dụng jig cắn phía trướchay sử dụng máng nhai Những phương pháp này sẽ dẫn đến sự mệt m i của cơnhai và sự nới giãn ra của cơ nhai, do đó cho phép thực hiện hướng dẫn hàm dướiđạt TQTT dễ dàng hơn [21] Theo Dawson,[18] sử dụng gòn cuộn, những kỹ thuật cóđiểm chặn trước (bằng nhựa acrylic hay composite) trong một vài phút sẽ giúp thưgiãn cơ hàm Trong đó, miếng chặn trước (jig) và thước lá là lựa chọn tốt nhất chothư giãn thần kinh cơ Nghiên cứu của Nassar (2012)[45] đã đưa đến kết luận rằngmiếng chặn trước jig có hiệu quả làm giảm điện cơ của cơ cắn và cơ thái dương, vàkhông tăng trong thời gian đeo kéo dài đến 30 phút

Những yếu tố ảnh hưởng việc ghi dấu liên hàm ở TQTT có thể rất khó chonhà lâm sàng để kiểm soát nó Chúng bao gồm: sức kh e tổng thể, vị trí cơ thể, đầu

và lưỡi của bệnh nhân, trạng thái thư giãn cơ, thái độ hợp tác và sự hiểu biết về quytrình thực hiện phương pháp ghi dấu liên hàm ở TQTT Chỉ một số ít trong các yếu

tố ảnh hưởng này đã được đánh giá một cách khách quan Theo Ingervall(1971)[28], tư thế đầu ảnh hưởng đến vị trí lồi cầu ở TQTT, khi ngửa cổ và đónghàm sẽ đưa hàm dưới về gần hoặc đạt TQTT, đây là vị trí khớp cắn trung tâm chủđộng Sự đau từ việc Nha sĩ hướng dẫn tìm đạt TQTT, rối loạn thái dương hàm, hay

từ sự căng cơ sẽ dẫn đến phản xạ đẩy ra trước của hàm dưới Sự căng thẳng tâm lý,

lo lắng cũng sẽ gia tăng sự căng cơ Số lượng và tình trạng của răng trong miệng,hay hình thể sống hàm ở bệnh nhân không còn răng sẽ ảnh hưởng đến sự ổn địnhcủa các phương tiện ghi dấu Vì vậy, chất lượng của dấu liên hàm cũng bị ảnhhưởng

1.2.2 Các phương pháp tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT

Mục đích của việc hướng dẫn hàm dưới đạt TQTT là giúp định vị các đầulồi cầu trong hõm khớp tại trục bản lề tận cùng bằng một cách thức nhất quán, theo

đó tạo ra việc đóng hàm dưới quanh trục bản lề tận cùng

Có thể phân nhóm các phương pháp ghi liên hàm ở TQTT theo các đặc tínhcủa nó như: phương pháp chủ động hay phương pháp bị động Phương pháp chủđộng là phương pháp do bệnh nhân tự thực hiện hướng dẫn để tìm đạt TQTT.Phương pháp bị động là phương pháp người thực hiện tiến hành hướng dẫn hàmdưới của bệnh nhân đạt TQTT Hai phương pháp trên có thể có dùng lực (lực nhẹ/lực cắn) hay không dùng lực, có dùng khí cụ hay không dùng khí cụ hỗ trợ

Theo Peter E Dawson[18], không có một phương thức nào được quy định

phải áp dụng để tìm đạt TQTT một cách chính xác Quan điểm quan trọng phổ biến

về các kỹ thuật thực hiện tìm đạt TQTT là phải đạt được kết quả kiên định Một sốnhà lâm sàng rất thành công khi tận dụng các điểm chặn trước để tách hở các răngsau giúp cho các cơ có thể đưa các lồi cầu vào điểm dừng mà không lo ngại khảnăng ảnh hưởng bởi sự can thiệp của các răng Điểm chặn trước được khởi xướng

bởi Lucia (1964) [41] và Thước lá được đưa ra bởi Long (1973) [40] là những ví dụtốt Với tất cả các kỹ thuật, cả điểm chặn trước và Thước lá đều tiềm ẩn khả nănggây ra sự chệch hàm dưới nếu chúng không được sử dụng một cách thích hợp

Việc lựa chọn phương pháp tìm đạt và ghi dấu liên hàm ở TQTT tùy thuộcvào từng trường hợp cụ thể, tình trạng răng của bệnh nhân, điều kiện thực hiệncũng như kỹ năng của người thực hiện Các phương pháp này có thể được sử dụngphối hợp để bổ sung cho nhau Có thể kể đến một số phương pháp tìm đạt TQTTbao gồm sau đây:

Phương pháp Schuyler đầu lưỡi chạm vào vòm miệng mềm)

Phương pháp hướng dẫn hai tay (Dawson)

dụng cụ đè lưỡi, OUS Woelfel gauge)

Trong thực hành nha khoa, có hai phương pháp tìm đạt TQTT hay được sửdụng đó là: phương pháp một tay (còn gọi là phương pháp điểm cằm một ngón tayhay ba ngón tay), phương pháp hai tay của Dawson Ngoài ra, kỹ thuật tìm đạtTQTT thực hiện có sử dụng dụng cụ hỗ trợ đó là: miếng trượt trước (Lucia jig),thước lá cũng được khá nhiều nhà lâm sàng ứng dụng

Bước 3: Sau khi đầu được giữ cố định, nhấc cằm của bệnh nhân một lần nữa để hơicăng vùng cổ Hãy chắc chắn rằng bạn được ngồi một cách thoải mái, với bệnhnhân đủ thấp để cho phép bạn làm việc với cẳng tay của bạn song song với sàn nhà.Bước 4 : Nhẹ nhàng đặt bốn ngón tay trên mỗi bàn tay vào bờ dưới xương hàmdưới Ngón út đặt vào vị trí góc hàm, bốn ngón giữ chặt với nhau như thể bạn dựđịnh sẽ nâng đầu bệnh nhân lên (hình 1.4)

Bước 5: Khum cả hai ngón tay cái tạo thành hình chữ C ở mỗi bàn tay Không sửdụng lực ấn vào lúc này Vị trí bàn tay phải tạo thoải mái cho cả bệnh nhân và nha

sĩ, tất cả các chuyên động nên được thực hiện một cách nhẹ nhàng

Hình 1.4: Vị trí bàn tay hướng dẫn của phương pháp Dawson

(Nguồn: Dawson, 2007 [19])Đảm bảo rằng các ngón tay được đặt đúng vị trí Một trong những lỗi phổbiến nhất khi tìm đạt TQTT là các ngón tay đặt quá xa về phía trước.Vẽ một đườngtưởng tượng ở trung tâm xương hàm dưới đường đứt nét trong hình 1.4), chiaxương hàm dưới thành nửa phía trước từ nửa phía sau Đừng để bốn ngay tay dichuyển kh i đường này Giữ chặt các ngón tay với nhau và gắn với nửa sau, nơi vịtrí của cơ cắn

Bước 6: Với sự tiếp xúc nhẹ nhàng, hướng dẫn hai tay để hàm dưới vận động đóng,

mở hàm nhẹ nhàng sao cho các cơ không bị kích thích vào trạng thái co Toàn bộmục đích của bước này là khử hoạt động của các cơ Thực hiện vận động đóng mởhàm với độ mở hàm vùng răng sau 1 – 2mm là chấp nhận được

Khi Nha sĩ hướng dẫn vận động đóng mở hàm với độ mở hàm nh , không đểcác răng chạm nhau, nếu bệnh nhân kháng cự lại bằng cách giữ hàm dưới về phíatrước thì nên dừng thực hiện thao tác và yêu cầu bệnh nhân tự đóng, mở hàm Tạithời điểm mà hoạt động đóng hàm bắt đầu xảy ra, hàm dưới sẽ tự động đưa ra phíasau Hai bàn tay của Nha sĩ hướng dẫn hàm dưới ra sau và lên trên cùng lúc với vậnđộng hàm của chính bệnh nhân, chúng ta sẽ cảm nhận hàm dưới đi về phía sau.Bước 7: Khi hàm dưới của bệnh nhân đã có thể thực hiện vận động bản lề một cách

tự do, các lồi cầu dường như đã đặt hoàn toàn trong hõm khớp của chúng, mà các

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

nhà lâm sàng có kinh nghiệm nhất cho rằng đó chính là vị trí hàm dưới ở TQTT.Tuy nhiên, vị trí TQTT cần phải được kiểm tra xác minh bằng test tải lực: sử dụnglực ấn chắc chắn hướng lên trên của các ngón tay ở vùng nửa sau hàm dưới, hướngxuống của ngón tay cái vào vùng giữa cằm trong khi các răng được giữ tách hở.

H i bệnh nhân có cảm thấy một dấu hiệu nào của sự nhạy cảm hay sự căngtại vùng khớp của một trong hai bên không khi chúng ta đang ấn vào? Nếu có bất

kỳ dấu hiệu nào của sự nhạy cảm hay thậm chí là sự căng ở một trong hai bên khớpkhi lực ấn được đặt vào theo chiều lên trên hướng về phía hõm khớp, ta không thểchấp nhận vị trí đó là TQTT Nếu các bề mặt của khớp TDH là lành mạnh và trong

sự sắp xếp phù hợp với các đĩa khớp và phức hợp lồi cầu – đĩa khớp ở vị trí trướctrên so với sườn nghiêng của lồi khớp không có sự giằng của cơ, sẽ không có bất kỳcảm giác nhạy cảm hay sự căng nào xảy ra dẫu cho có một lực ấn rất chắc

Sẽ không có cảm giác nhạy cảm nữa nếu lồi cầu đã đạt đến vị trí TQTT Nếucảm giác nhạy cảm tăng lên khi lồi cầu bị dời ra kh i trung tâm, khả năng bệnh lýhoặc rối loạn cần được xem xét

 Phương pháp có sử dụng hỗ trợ chặn trước: Dawson mô tả năm

1989 [18] :

Theo Dawson (1989)[18], khi ghi dấu sáp liên hàm ở TQTT bằng phươngpháp hướng dẫn hai tay có thể kết hợp kỹ thuật điểm chặn trước bằng cách tạomiếng chặn trước bằng nhựa acrylic với độ phân tách hàm tối thiểu phía sau, sẽgiúp quá trình hướng dẫn hai tay đưa hàm lui sau, ghi dấu liên hàm ở TQTT không

bị xê dịch dấu ghi và hàm dưới sẽ được giữ cố định trong suốt thời gian chờ đợidấu sáp được làm nguội

Các bước sau đây sẽ minh họa các kỹ thuật cơ bản của việc sử dụng kỹ thuậtchặn trước để ghi lại TQTT:

1 Một hợp chất thường là nhựa tự cứng) được làm mềm và đặt vào cácrăng của giữa hàm trên sao cho mặt lưỡi của răng được bao phủ toàn bộ.Khối vật liệu có thể kéo dài bao phủ các góc răng cửa để tạo sự ổn định

2 Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, hàm dưới của bệnh nhân được hướng dẫnhai tay để tìm đạt TQTT và được đóng lại cho đến khi các răng cửa hàmdưới in dấu vào khối vật liệu mềm Hàm dưới được đóng lại ở trục bản lềtận cùng của nó để xem liệu có bất kỳ độ lệch nào kh i trục khi các răngcửa dưới ăn khớp với các dấu ấn trong vật liệu Nếu có bất kỳ sự chệch

ra kh i cung đóng hàm, hợp chất sẽ được làm mềm lại và thực hiện lạicác bước kỹ thuật này

- Khối chặn trước sẽ được kiểm tra một cách tỉ mỉ độ chính xác trướckhi ghi dấu cắn ở vùng răng sau Việc này được tiến hành bằng cáchkiểm tra lần nữa trên khối chặn trước đã được đông cứng Trục đónghàm ở TQTT phải được kiểm tra bằng cách kiểm tra xem có đaukhông tại vùng khớp khi đặt một lực vào hàm dưới hướng về phía cáclồi cầu Nếu có bất kỳ một sự đau ở vùng khớp, trục đóng hàm nàykhông chính xác

- Khi xác định trục đóng hàm này là chính xác, bệnh nhân phải đónghàm vào các dấu in trên khối vật liệu Các răng cửa hàm dưới phải ănkhớp một cách chính xác với các dấu ghi mà không có sự dịchchuyển hay sự chệch nào ra kh i trục

3 Khi độ chính xác của chặn trước đã được kiểm tra, vật liệu ghi dấu liênhàm được trộn và đặt vào các răng hàm dưới Bệnh nhân đóng hàm ở vịtrí dừng ở trên khối chặn trước và giữ hàm của bệnh nhân với một lựcchắc chắn Một lực chắc chắn sẽ đặt các lồi cầu đúng vị trí Điểm chặntrước sẽ giúp cho hàm của bệnh nhân không bị lệch ra kh i vị trí đã đượcxác định trên

4 Khi vật liệu được đông cứng, dấu ghi sẽ được cắt gọt và chỉ để lại đỉnhmúi răng dưới và rãnh trung tâm của các răng trên, cắt gọt đi các phầntiếp xúc với mô mềm

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

5 Dấu liên hàm được đặt trở lại trong miệng, kiểm tra sự ăn khớp trongmiệng Cần phải đối chiếu trên mẫu hàm của bệnh nhân phải có sự ănkhớp tương tự trong miệng.

1.2.2.2 Phương pháp sử dụng thước lá

Năm 1973, Long JH[40] đã giới thiệu cấu tạo và việc sử dụng thước lá để hỗtrợ cho việc tìm đạt TQTT Ban đầu, thước lá của Long JH[40] có 10 lá làm bằngvật liệu acetate, độ dày của mỗi lá là 0,25mm, rộng 12,6mm, dài khoảng 50mm.Đến nay, thước lá đã được cải tiến với 56 lá, độ dầy mỗi lá là 0,1mm, và làm bằngvật liệu giấy sử dụng một lần, hay polyester (Hình 1.5)

Sử dụng Thước lá cho việc tìm đạt TQTT: thước lá được đặt vào giữa cácrăng cửa, số lượng các lá được giảm dần cho đến khi tiếp xúc đầu tiên giữa cácrăng sau được cảm nhận Số lượng lá lúc này được tăng thêm 01 hoặc 02 lá để cácrăng sau chỉ vừa được tách hở kh i sự tiếp xúc Sáp ấm hoặc một loại vật liệu ghidấu bằng chất dẻo khác được đưa vào giữa các răng sau, thước lá với số lượng lá đãxác định trước đó được đưa vào lại vị trí giữa các răng cửa, hàm dưới của bệnhnhân được hướng dẫn đưa ra phía sau và cắn chặt lại vào thước lá cho đến khi vậtliệu ghi dấu cứng lại Bằng việc chỉ thay đổi kích thước dọc khớp cắn ở một mức

độ nh , một sai số tối thiểu sẽ được đảm bảo khi các mẫu hàm được lên giá khớp vàđóng lại vào tiếp xúc đầu tiên giữa các răng

Thước lá được đặt vào giữa các răng cửa hỗ trợ cho bệnh nhân trong việcđưa hàm dưới ra sau Lực cắn có khuynh hướng kéo các lồi cầu áp vào các đĩa khớpcủa chúng Do tất cả các áp lực tạo ra bởi chính bệnh nhân (bệnh nhân chủ độngđưa hàm lui sau), vị trí của hàm dưới sẽ không có khả năng bị vượt quá các giớihạn sinh lý

Ưu điểm nổi bật của thước lá là có thể dễ dàng thay đổi được độ mở hàm ởTQTT Chính vì thế rất hữu ích trong việc ghi liên hàm ở TQTT khi cần xác địnhchiều dầy của máng nhai, tái lập kích thước dọc khớp cắn

Hình 1.5: Sử dụng thước lá tìm đạt TQTT

(Nguồn: Long J.H 1973[40])Năm 1985, Hội đồng thẩm định khoa học của Hội hàn lâm nha khoa phụchồi Hoa Kỳ [51] cho là: “Thước lá tạo được sự đổi mới phổ biến, giúp chẩn đoán,điều chỉnh khớp cắn, và hữu ích trong ghi liên hàm ở TQTT” Do sự phổ biến củaphương pháp sử dụng thước lá trong những năm 80, Carroll (1988)[12]đã xem xétcác đặc điểm, nguyên tắc chế tạo và ứng dụng lâm sàng của miếng chặn trước (jig)

và thước lá “Sử dụng một trong hai phương pháp được khuyến khích như một cáchthức thường quy đơn giản khi ghi TQTT, giúp tránh đóng hàm thích nghi vốn cócủa bệnh nhân), và việc bác sĩ hướng dẫn đóng hàm dưới”

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP TÌM ĐẠT TQTT

Các nhà nghiên cứu đã thực hiện đánh giá các phương pháp tìm đạt TQTTbằng cách sử dụng các phương tiện đánh giá như là: hình ảnh khớp thái dương hàm

từ phim sọ mặt [10], [25], phương pháp sử dụng ghi đồ hình cung Gothic [24], [31], sử

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

dụng bộ ghi trục cơ hoặc bộ ghi trục có máy tính hỗ trợ[34], [57] Bên cạnh đó, cónhiều nhà nghiên cứu sử dụng thiết bị đánh giá vị trí lồi cầu chuyên dụng như: thiết

bị CPI/API (Panadent, Hoa Kỳ), Denar Centri-check (Whip Mix, Hoa Kỳ), MPI(SAM, Đức), MCD (AD2, Hoa Kỳ).[7], [26], [30], [32], [Error! Reference source not

found.]

1.3.1 Phương pháp sử dụng bộ ghi đồ hình cung Gothic

Chuẩn hóa thước đo: bệnh nhân sẽ được mang bộ khí cụ ghi đồ hình cung-

Gothic, thực hiện phương pháp đưa hàm dưới vận động lui sau nhất, ra trước

và sang bên Kim ghi sẽ vạch trên bản ghi các đường vận động Đỉnh của cácđường vận động phía sau nhất chính là vị trí tương quan hàm dưới ở sau nhất

so với hàm trên, tương ứng lồi cầu ở TQTT Vị trí này là vị trí gốc tọa độ đểđánh giá

Bệnh nhân vẫn còn mang khí cụ, lần lượt thực hiện các phương pháp tìm đạt-

TQTT muốn đánh giá Thực hiện đóng hàm ở TQTT, kim ghi sẽ ghi dấu trênbản ghi Gothic điểm tương ứng vị trí tương quan lui sau của hàm dưới so vớihàm trên của phương pháp tìm đạt TQTT đó So sánh điểm ghi này với gốctham chiếu Gothic

Nhược điểm của phương pháp này là mang nhiều khí cụ trong miệng bệnh-

nhân Chỉ đánh giá được tương quan theo chiều trước sau

Có thể đánh giá vị trí lồi cầu theo chiều trước sau và trên dưới.

Nhược điểm: bệnh nhân phải mang nhiều khí cụ trong miệng và ngoài mặt-

khi thực hiện đánh giá, đ i h i sự kinh nghiệm sử dụng của Nha sĩ, mấtnhiều thời gian và phiền hà cho bệnh nhân

1.3.3 Phương pháp sử dụng thiết bị đánh giá vị trí lồi cầu chuyên dụng

 Hai thiết bị đánh giá vị trí lồi cầu chuyên dụng thường được sử dụng là: Buhnergraph do Long mô tả lần đầu tiên năm 1970[39] theo thiết kế của-

Centri-check (Whip Mix, Hoa Kỳ)

 Nguyên tắc hoạt động của các thiết bị:

Xác định vị trí lồi cầu ở TQTT trên mẫu hàm đã được lên giá khớp thông-

qua dấu liên hàm ở TQTT hoặc ở vị trí LMTĐ Giá khớp được lựa chọn đểlên tương quan hai mẫu hàm, và thiết bị định vị lồi cầu phải tương thích vớinhau, thường là cùng một nhà sản xuất

Thiết bị được chuẩn hóa bằng cách: mẫu hàm được vào giá khớp ở TQTT-

hoặc ở LMTĐ thông qua dấu liên hàm tương ứng Chuyển tương quan haihàm qua thiết bị đánh giá tương ứng, ghi nhận vị trí lồi cầu đầu tiên trên bản

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

cầu ở TQTT tương ứng trên giá khớp, giúp kiểm tra tính chính xác, cũngnhư tính kiên định của từng phương pháp ghi TQTT Thiết bị này còn đượcứng dụng trong thực hành lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị

và đánh giá kết quả điều trị.[14], [15]

Hình 1.6: Thiết bị Buhnergraph(Nguồn: Long JH, 1970 [39])

Hình 1.7: Thiết bị API (bên trái) và CPI (bên phải) (Panadent, Hoa Kỳ)

(Nguồn: Panadent, Hoa Kỳ) Các thiết bị định vị lồi cầu, trục bản lề trực tiếp trên bệnh nhân, hay gián tiếp-

trên mẫu hàm đều có những ưu và nhược điểm khi áp dụng thực tế trên lâm

sàng Xác định gián tiếp trên mẫu hàm dễ dàng hơn, thuận tiện hơn cho nha

sĩ, vì chỉ tiến hành trong la-bô nha khoa, không mất thời gian của bệnh nhân.Tuy nhiên, các sai lệch khi chuyển các thông số từ bệnh nhân sang giá khớp,rồi sau đó chuyển sang thiết bị định vị Dù cố gắng để giảm thiểu sai số khichuyển nhưng vẫn tồn tại những yếu tố gây sai lệch dù rất nh [37],[66]

Hiện nay chưa có một phương pháp nào được gọi là “chuẩn vàng” cho việcghi dấu liên hàm ở TQTT Việc đánh giá lựa chọn phương pháp nào là tốt nhất chobệnh nhân tùy thuộc vào nhiều yếu tố như đã nêu trên Tuy nhiên, việc đánh giáxem phương pháp đó có đáng tin cậy hay không thông qua một số yếu tố có thể đođạc được trên lâm sàng là cần thiết Trong đó, tiêu chí được rất nhiều nhà nghiêncứu quan tâm là tính kiên định của mỗi phương pháp

1.3.4 Một số nghiên cứu đánh giá vị trí lồi cầu ở TQTT tìm đạt bằng các

phương pháp được lựa chọn sử dụng trong nghiên cứu này

Kantor (1972)[30] nghiên cứu đánh giá các phương pháp tìm đạt TQTT thựchiện gián tiếp trên mẫu hàm: phương pháp nuốt nước bọt, phương pháp một tay,

phương pháp một tay có miếng chặn trước, Phương pháp Dawson Kết luận cho

thấy tính kiên định phương pháp nuốt nước bọt là kém nhất, phương pháp Dawson

là tốt nhất

Hellsing (1983)[25] thực hiện đánh giá trực tiếp trên bệnh nhân

Radiographic) các phương pháp: phương pháp một tay, phương pháp hai tay củaDawson Tác giả đã kết luận rằng hai phương pháp đều có tính lặp lại cao

Albers và cộng sự (1997)[7] nghiên cứu đánh giá trên mẫu hàm các phươngpháp tìm đạt TQTT: phương pháp Dawson, phương pháp Dawson không có sự phốihợp đánh giá của bệnh nhân (test tải lực, cảm nhận tiếp xúc răng đầu tiên), phươngpháp thước lá, phương pháp thước lá có cắn gòn 2 phút, 5 phút, 10 phút Nghiêncứu đã cho thấy: các vị trí phía sau nhất và cao nhất của lồi cầu chủ yếu từ cácphương pháp Thước lá, và đặc biệt là thước lá có cắn g n Phương pháp thước lá cócắn gòn 5phút cho kết quả kiên định nhất Sự phân bố chung vủa vị trí lồi cầu:

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

1,4mm (trước- dưới), 3mm (sau-dưới), trong đó vị trí lồi cầu của phương phápthước lá có phân bố 0,6mm trước- dưới), 1,4mm (sau-dưới).

Braun và cộng sự (1997)[10] đánh giá trên hình ảnh phim đo sọ Cephalo cácphương pháp tìm đạt TQTT: phương pháp Dawson, phương pháp thước lá Tác giả

đã kết luận cả hai phương pháp cho phân bố vị trí lồi cầu trên cả 4 góc so với gốctọa độ là trung tâm hõm khớp Phương pháp Thước lá cho vị trí tập trung nhiều vềphía sau, nhiều nhất là sau dưới Phương pháp Dawson tập trung nhiều ở vùng phíatrước, nhiều nhất là vùng trước dưới

Keshvad và Winstanley (2003)[32] thực hiện nghiên cứu đánh giá trên mẫu

hàm các phương pháp tìm đạt TQTT sau: phương pháp Dawson có jig, phươngpháp một tay có jig, phương pháp ghi đồ hình Gothic Nghiên cứu đã kết luậnphương pháp Dawson có jig có tính lặp lại cao nhất, sau đó là phương pháp một tay

có jig, và thấp nhất là phương pháp ghi đồ hình Gothic

McKee (2005)[44] thực hiện đánh giá trên mẫu hàm các phương pháp sau:phương pháp Dawson, phương pháp chủ động đưa hàm lui sau và cắn trên khí cụxóa ký ức cơ Kết luận của nghiên cứu cho thấy phương pháp Dawson có độ lặp lai

vị trí lồi cầu trong khoảng sai lệch 0,11mm: 33/33, phương pháp chủ động đưa hàmlui sau và cắn trên khí cụ xóa ký ức cơ có độ lặp lại vị trí lồi cầu trong khoảng sailệch 0,11mm: 43/44, cho rằng hai phương pháp có độ lặp lại tương đương Tuynhiên tác giả cũng đề nghị cần một cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá sự khác biệt giũahai phương pháp

Paixao (2007)[49] nghiên cứu đánh giá hai phương pháp sau: phương phápDawson và phương pháp ghi đồ hình Gothic Tác giả đã kết luận phương pháp ghiGothic có độ lặp lại cao hơn

Swenson và cộng sự (2014)[58] thực hiện so sánh vị trí lồi cầu tại TQTT củacác phương pháp tìm đạt TQTT: phương pháp cắn trung tâm có lực Roth, phươngpháp đầu lưỡi chạm vòm miệng mềm Schuyler), phương pháp một tay, phươngpháp Dawson, phương pháp sử dụng Thước lá Nghiên cứu đã đưa ra kết luận vị trí

lồi cầu theo chiều trước sau của phương pháp cắn trung tâm có lực Roth, phươngpháp Schuyler và phương pháp thước lá cho vị trí lồi cầu trái về phía trước nhiềuhơn có ý nghĩa so với phương pháp Dawson Theo chiều trước sau, lồi cầu phảikhông có sự khác biệt giữa các phương pháp

Holen Galeković và cộng sự (2017)[26], đánh giá tính kiên định của cácphương pháp tìm đạt TQTT: hướng dẫn cằm, phương pháp hai tay Dawson,phương pháp cắn trung tâm có lực Roth, bằng cách phân tích các giá trị trung bìnhcủa vị trí lồi cầu theo ba chiều không gian Kết quả cho thấy cả ba phương phápđều có tính lặp lại cao, và độ chính xác cao, với giá trị trung bình của tọa độ lồi cầu

ở TQTT theo ba chiều không gian của các phương pháp là 0,19± 0,34 mm, khôngkhác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các phương pháp

Saafi J và công sự (2018)[53], đã đưa ra các nhận định ưu và nhược điểm vềcác phương pháp phổ biến trên lâm sàng: phương pháp hướng dẫn điểm cằm,phương pháp hai tay của Dawson, phương pháp cắn trung tâm có lực Roth, phươngpháp đầu lưỡi chạm vòm miệng mềm, phương pháp sử dụng thước lá Các tác giả

đã đề xuất phương pháp hướng dẫn điểm cằm được cải tiến đã được sử dụng hơn

20 năm tại trường Đại học Monastir, Tunisia và được cho là có tính kiên định cao

Qua các nghiên cứu nêu trên, có thể rút ra các nhận xét sau:

Các phương pháp bị động có hướng dẫn) như phương pháp một tay,phương pháp hai tay của Dawson cho kết quả kiên định hơn các phương pháp chủđộng như: phương pháp nuốt sinh lý, phương pháp Schuyler, phương pháp bệnhnhân tự đưa hàm ra sau và đóng lại Trong đó phương pháp Dawson cho kết quảkiên định nhất

Phương pháp ghi đồ hình cung Gothic là phương pháp lâu đời, ghi trực tiếptrong miệng, có tính kiên định tốt hơn phương pháp Dawson Tuy nhiên, phươngpháp Dawson có sử dụng miếng chặn trước jig được kết luận là có tính kiên địnhcao hơn phương pháp ghi đồ hình Gothic.[32] Điểm lưu ý ở đây là cách thực hiện

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

miếng chặn trước (jig) của Dawson khác với cách thực hiện miếng trượt trước jigcủa Lucia.[41] Phương pháp sử dụng miếng trượt trước (Lucia jig): thực hiện trênmiệng cần mài chỉnh theo nguyên lý của phép ghi đồ hình Gothic, nghĩa là tạo mộtmặt phẳng đường để răng cửa dưới trượt được theo chiều trước-sau Trong khi đó,miếng chặn trước của Dawson được tạo ra như một khóa chặn cho vị trí TQTT tìmđạt bằng phương pháp hướng dẫn hai tay của ông.

Về vị trí của lồi cầu ở TQTT tìm đạt bằng các phương pháp cũng có nhữngkết luận trái chiều Theo Braun và cộng sự (1997)[10] nghiên cứu cho thấy phươngpháp sử dụng Thước lá cho vị trí phía sau dưới, phương pháp Dawson cho vị trítrước dưới nhiều hơn Trái ngược lại, với Swenson và cộng sự (2014) [58], phươngpháp sử dụng thước lá cho vị trí lồi cầu bên trái ở phía trước hơn so với phươngpháp Dawson có ý nghĩa thống kê, lồi cầu bên phải không có sự khác biệt về vị trígiữa các phương pháp

Qua những tài liệu tham khảo trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm

đánh giá độ lặp lại của vị trí lồi cầu ở TQTT tìm đạt bằng các phương pháp Dawson

có biến đổi và sử dụng Thước lá Ngoài ra, trên cơ sở cân nhắc những ưu và khuyết

điểm của các phương tiện đánh giá, chúng tôi đã lựa chọn tiến hành phương pháp

sử dụng bộ thiết bị định vị trục bản lề (API) và giá khớp PCH của nhà sản xuấtPanadent, Hoa Kỳ