Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện an phước – bình thuận

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTACOG Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ American College Obstetricians and Gynecologists ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ American Diabetes Association ADIPS Hội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

============

PHAN HOÀNG MẪN ĐẠT

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN AN PHƯỚC – BÌNH THUẬN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Phan Hoàng Mẫn Đạt

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Đại cương về đái tháo đường trong thai kỳ 4

1.2 Biến chứng của đái tháo đường thai kỳ 8

1.3 Tầm soát đái tháo đường thai kỳ 15

1.4 Quản lý và điều trị đái tháo đường thai kỳ 24

1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về đái tháo đường thai kỳ 27

1.6 Đặc điểm tại nơi nghiên cứu 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2 Đối tượng nghiên cứu 35

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 35

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 36

2.5 Phương pháp nghiên cứu 36

2.6 Công cụ nghiên cứu 45

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 45

2.8 Các biến số của nghiên cứu 47

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu y sinh 52

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 54

3.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ trong nghiên cứu 61

3.3 Mối liên quan giữa ĐTĐTK và mỗi yếu tố nguy cơ 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Bàn luận về nghiên cứu 68

4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 72

4.3 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 78

4.4 Khảo sát mối liên quan giữa đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố 80

4.5 Hạn chế của đề tài 84

4.6 Điểm mới và ứng dụng của đề tài 84

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu

2 Bảng câu hỏi nghiên cứu

3 Thư mời tham gia nghiên cứu

4 Giấy chứng nhận nội - ngoại kiểm của phòng xét nghiệm

5 Các quyết định và y đức của nghiên cứu

6 Một số hình ảnh trong quá trình nghiên cứu

7 Danh sách thai phụ tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ American College Obstetricians

and Gynecologists

ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ American Diabetes Association

ADIPS Hội đái tháo đường Châu Á–Úc Australiasian Diabetes in

Pregnancy Society

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ

FIGO Liên đoàn sản phụ khoa Quốc tế The International Federation of

Gynecology and Obstetrics

GnRH Hormone sinh dục Gonadotropin- releasing hormone

GLUT Các chất vận chuyển Glucose Glucose transporters

HAPO Tăng đường huyết và kết cục

trong thai kỳ

Hyperglycemia and AdversePregnancy Outcomes

hPL Nội tiết tố bánh nhau Human Placental lactogen

hPGH Hormone tăng trưởng bánh nhau Human placental growth hormone

IADPSG

Hiệp hội quốc tế các nhómnghiên cứu đái tháo đường vàthai kỳ

The International Association ofthe Diabetes and Pregnancy StudyGroups

MODY

Đột biến gen trội trên nhiễm sắcthể thường liên quan đến bệnh lýđái tháo đường

Maturity onset diabetes of theyoung

mg/dl mili gam/ deci lít Milligram per deciliter

mmol/l mili mol/ lít Millimoles per litre

Tiếng Việt Tiếng Anh

NDDG

Số liệu quốc gia về tiểu đường

NICE Trung tâm chăm sóc sức khỏe

phụ nữ và trẻ em Hoàng gia Anh

The National Institute for Healthand Care Excellence

NIH Viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ National Institutes of Health

NPDNG Nghiệm pháp dung nạp Glucose

SIGN

Mạng lưới hướng dẫn y tếScotland

Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork

THA Tăng huyết áp

TSG Tiền sản giật

TNF - α Yếu tố hoại tử khối u alpha Tumor necrosis factor – α

WHO Tổ chức y tế thế giới World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Độ nhạy và độ chuyên biệt của NPDNG 50g uống – 1 giờ theo các giá trị

khác nhau 17

Bảng 1.2 Bảng nồng độ đường huyết mao mạch của NPDNG 100g – 3 giờ theo Carpenter – Coustan và National Diabetes Data Group (NDDG) 18

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG và ADA 19

Bảng 1.4 Chiến lược tầm soát ĐTĐTK của ADA 2018 23

Bảng 1.5 Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo khuyến cáo 25

Bảng 1.6 Khuyến cáo về mức nhu cầu năng lượng theo cân nặng cho thai phụ mắc ĐTĐTK 26

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG 75g – 2 giờ theo IADPSG và ADA – 2018 42

Bảng 2.2 Chế độ ăn và chế tiết tăng cân trong thai kỳ 43

Bảng 2.3 Mô tả các biến số 47

Bảng 2.4 Bảng phân loại BMI dành riêng cho người châu Á theo WHO (2004) 51

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số - xã hội của đối tượng tham gia nghiên cứu 55

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn của đối tượng tham gia nghiên cứu 56

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền căn sản khoa của thai phụ 57

Bảng 3.4 Đặc điểm thai kỳ lần này của thai phụ 58

Bảng 3.5 Phân bố số lượng các yếu tố nguy cơ trên một thai phụ 60

Bảng 3.6 Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu 61

Bảng 3.7 Phân tích hồi quy đơn biến giữa ĐTĐTK và đặc điểm dân số xã hội 62

Bảng 3.8 Phân tích hồi quy đơn biến giữa ĐTĐTK và các yếu tố tiền căn 63

Bảng 3.9 Phân tích hồi quy đơn biến giữa ĐTĐTK và đặc điểm thai kỳ lần này 64

Bảng 3.10 Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa nhiều yếu tố nguy cơ và ĐTĐTK 66

Bảng 4.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của các nghiên cứu trong và ngoài nước 78

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Bản đồ địa giới tỉnh Bình Thuận .31

Hình 1.2 Bệnh viện đa khoa An Phước – Bình Thuận .32

Hình 2.1 Máy xét nghiệm đường huyết AU 680 40

Hình 2.2 Chai đường Glucose 30% 250ml .42

Hình 2.3 Khẩu phần ăn cho thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ (Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention – CDC 2018) .44

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tóm tắt các bước thu thập số liệu 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ thể hiện phân bố tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ .61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose

ở nhiều mức độ khác nhau, được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai Địnhnghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose mà không được pháthiện trước đó, tồn tại sau thời kỳ mang thai hay mới bắt đầu đồng thời cùng với thai

kỳ [20] Vấn đề này đang ngày càng được quan tâm trong công tác chăm sóc sức khỏesinh sản trên thế giới và Việt Nam thời gian gần đây

Đái tháo đường thai kỳ là một trong những bệnh thường gặp ở phụ nữ mangthai, gây ra những biến chứng y khoa, để lại những hậu quả xấu cho cả mẹ và thainhi Nhiều nghiên cứu trước đây đã đưa ra nhận xét rằng: người mẹ béo phì hay tăngcân nhanh chóng trong suốt thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng thai kỳ hơn là đáitháo đường thai kỳ, nhưng nghiên cứu về sự tăng đường huyết và biến chứng thai kỳcủa một nhóm nghiên cứu về tăng đường huyết và kết cục thai kỳ - HAPO ở đa trungtâm, đa quốc gia đã phủ nhận quan điểm nêu trên và đưa ra quan điểm khác là đáitháo đường thai kỳ có nhiều bằng chứng gây ra các biến chứng trong thai kỳ hơn [35].Trong đó, đái tháo đường thai kỳ gây thai to dẫn đến việc gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai

và các biến chứng sản khoa cho thai nhi, như: sanh khó do kẹt vai, tổn thương đámrối thần kinh cánh tay, hạ đường huyết sơ sinh, hạ canxi máu, vàng da và hội chứngsuy hô hấp [100] Trẻ khi lớn sẽ có nguy cơ béo phì và mắc bệnh đái tháo đường vềsau [41] Thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ làm tăng nguy cơ mắc cùng các bệnhnhư: tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai [59] và tỷ lệ mắcđái tháo đường tuýp 2 sau sanh lên đến 70% trong vòng 28 năm [69] Ngoài ra, đáitháo đường thai kỳ còn tăng tỷ lệ đa ối, tăng nguy cơ thai lưu [56] và dị tật thai nhi[25] Mặc dù là một bệnh lý rất nguy hiểm thường gặp trong thai kỳ nhưng việc tầmsoát phát hiện, quản lý và điều trị đái tháo đường thai kỳ sẽ góp phần giảm thiểunhững biến chứng mà bệnh gây ra cho thai phụ và thai nhi, nhất là với đối tượng thaiphụ nguy cơ cao Một nghiên cứu tại Úc về hiệu quả của việc tầm soát và điều trị đáitháo đường thai kỳ kết luận rằng giảm tỷ lệ mắc tiền sản giật từ 18% xuống 12%,

những biến chứng do thai to giảm từ 22% còn 13%, trẻ sinh nặng hơn 4000 gam giảm

từ 21% còn 10% [40] Tỷ lệ các biến chứng do đái tháo đường thai kỳ gây ra cũnggiảm trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Hoa Kỳ [60] Hiện nay, tỷ lệ đái tháođường thai kỳ ngày càng gia tăng trên toàn cầu và có sự khác nhau ở các quốc gia tùythuộc vào quần thể dân cư nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán và chiến lược tầm soátđược áp dụng

Tại Việt Nam, mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc đáitháo đường thai kỳ trên cả nước, nhưng các nghiên cứu từ năm 1997 đến nay chothấy, tỷ lệ này thay đổi từ 3,9 % - 30,3%, tùy thuộc đặc điểm quần thể, cỡ mẫu,nghiệm pháp tầm soát và tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như tình hình kinh tế, xã hội củađịa phương nghiên cứu Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu tập trung ở một số thànhphố lớn như thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, thiếu các nghiên cứu ởcộng đồng và khu vực vùng biển như thành phố Phan Thiết – tỉnh Bình Thuận, nơi

có một số thói quen sinh hoạt, ăn uống có thể làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đườngthai kỳ Qua 15 năm hoạt động trong lĩnh vực y tế chăm sóc sức khỏe người dân tạithành phố Phan Thiết – tỉnh Bình Thuận, việc chăm sóc sức khỏe và quản lý thainghén là chiến lược của bệnh viện An Phước, góp phần nâng cao sức khỏe người dântỉnh nhà, tuy nhiên việc sàng lọc đái tháo đường thai kỳ cho các thai phụ đến khámvẫn chưa được đặc biệt quan tâm, chưa có quy trình thực hiện rõ ràng và tỷ lệ đáitháo đường thai kỳ tại bệnh viện là bao nhiêu thì vẫn chưa có câu trả lời

Xuất phát từ cơ sở lý luận về đái tháo đường thai kỳ và yêu cầu thực tế việctầm soát đái tháo đường thai kỳ tại thành phố Phan Thiết, tỉnh Bình Thuận, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu để trả lời câu hỏi: “Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của các thai phụ đến khám tại Bệnh viện An Phước – Bình Thuận là bao nhiêu?”, từ đó áp

dụng quy trình tầm soát đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện An Phước

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ

1.1.1 Định nghĩa

Trong nhiều năm trước, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa làtình trạng rối loạn dung nạp glucose ở nhiều mức độ khác nhau được phát hiện lầnđầu tiên trong thời kỳ mang thai Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạndung nạp glucose mà không được phát hiện trước đó, vẫn tồn tại sau thai kỳ hay mớibắt đầu đồng thời cùng với thai kỳ [20]

Những năm gần đây, Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu đái tháo đường

và thai kỳ (IADPSG) [81], Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) [20], Tổ chức y

tế thế giới (WHO) [115], Hiệp hội sản phụ khoa thế giới (FIGO) [65] và một số tổchức khác đã cố gắng phân biệt thai phụ mắc bệnh đái tháo đường trước thai kỳ vàthai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ Sự thay đổi cách phân biệt này vì hiện nay tìnhtrạng gia tăng nhanh tỷ lệ phụ nữ béo phì và mắc ĐTĐ tuýp 2 ở phụ nữ mang thai màkhông được chẩn đoán trước đó [78]

Các tổ chức này dùng thuật ngữ “Đái tháo đường thai kỳ” để mô tả bệnh ĐTĐđược chẩn đoán lần đầu tiên ở tam cá nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3 của thai kỳ mà khôngbiết rằng trước đó thai phụ có mắc ĐTĐ tuýp 1 hay ĐTĐ tuýp 2 Thuật ngữ “Đái tháođường và thai kỳ” để mô tả bệnh lý ĐTĐ đã được chẩn đoán trước khi mang thai

Hiện nay, vẫn còn nhiều phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không được tầm soátĐTĐ trước khi mang thai nên khó có thể phân biệt được bệnh ĐTĐTK với bệnh đáitháo đường từ trước khi mang thai Tuy nhiên, nghiên cứu về tỷ lệ mắc ĐTĐTK và

hệ thống rủi ro khi mang thai của Hoa Kỳ ước tính rằng có khoảng 6% - 9% phụ nữmang thai bị ĐTĐ và trong đó có 90% là ĐTĐTK [44] Nghiên cứu của Caughey vàcộng sự về chủng tộc của mẹ hoặc cha liên quan đến ĐTĐTK nhận định rằng: có sựgia tăng tỷ lệ ĐTĐTK ở cộng đồng phụ nữ người châu Phi, châu Á hay Thái BìnhDương [36] ĐTĐTK còn có thể liên quan đến một số yếu tố làm gia tăng nguy cơ

mắc ĐTĐTK giống như nguy cơ mắc ĐTĐ tuýp 2 là phụ nữ béo phì, lớn tuổi và lốisống ít hoạt động [26].

1.1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh của đái tháo đường thai kỳ

Mang thai là một quá trình thích nghi của người mẹ với sự biến đổi phức tạp

có tính hệ thống, bao gồm tim mạch, hô hấp và trao đổi chất của cơ thể Sự thích nghinày nhằm đảm bảo sự cân bằng giữa việc duy trì sức khỏe của người mẹ và sự pháttriển của thai nhi Sự thay đổi khả năng chuyển hóa glucose ở thai phụ trong thời kỳnày cũng nhằm đảm bảo cung cấp đủ năng lượng từ glucose cho sự phát triển của thainhi và dinh dưỡng của người mẹ Sự cân bằng trong điều hòa glucose máu là rất quantrọng đối với sức khỏe của mẹ và thai nhi trong tất cả các giai đoạn của thai kỳ

Xuyên suốt thời kỳ thai nghén, đường huyết lúc đói của thai phụ giảm tronggiai đoạn một của thai kỳ, giữ nguyên trong giai đoạn hai của thai kỳ và tiếp tục giảm

ở cuối thai kỳ Hiện tượng hạ đường huyết lúc đói có thể được giải thích do thể tíchmáu của mẹ tăng dẫn đến nồng độ đường trong máu giảm Ngoài ra, nhu cầu sử dụngđường của thai nhi từ mẹ tăng theo thời gian và tình trạng thai hành dẫn đến nôn óinhiều, ăn uống kém cũng là lý do gây nên tình trạng giảm nồng độ đường huyết củangười mẹ [46] Nhằm duy trì dinh dưỡng của thai phụ ở giai đoạn đầu thai kỳ, nồng

độ axit béo trong máu tăng, cũng như tăng tân tạo glucose được thúc đẩy để bù chohiện tượng hạ đường huyết trong thai kỳ

Tuy nhiên, những thay đổi nêu trên dẫn đến tình trạng tăng nguy cơ mắcĐTĐTK cho thai phụ Nguyên nhân dẫn đến ĐTĐTK được đề cập trong một sốnghiên cứu trên thế giới là do giảm sự nhạy cảm với insulin và rối loạn chức năng tếbào β tụy

- Sự giảm nhạy cảm insulin

Sự nhạy cảm với insulin ở tế bào ngoại biên là một trong những yếu tố quantrọng của quá trình cân bằng chuyển hóa glucose, tuy có xu hướng tăng trong thờigian đầu của thai kỳ nhưng lại giảm đáng kể trong cuối thai kỳ Nguyên nhân dẫn đếnhiện tượng giảm nhạy cảm với insulin ở tế bào ngoại biên được cho là do tăng cáchormone từ bánh nhau và các chất trung gian gây viêm

+ Sự gia tăng của các hormone từ bánh nhau

Tại những tuần đầu của thai kỳ, sự hình thành của bánh nhau làm giảm cáchormone tăng trưởng khiến độ nhạy cảm với insulin ở tế bào ngoại vi tăng [92] Thếnhưng khi bước qua khỏi giai đoạn này, các hormone từ bánh nhau trong hệ tuần hoàncủa người mẹ như human placental lactogen (hPL), human placental growth hormone(hPGH), progesterone, cortisol hay prolactin đều tăng và làm thay đổi khả năngtruyền tín hiệu ở thụ thể insulin [92], [110]

Hormone hPL còn gọi là các lactogen nhau thai có cấu trúc hóa học và chứcnăng miễn dịch giống như hormone phát triển GnRH, kích thích dị hóa lipid tạo thànhnăng lượng khác ngoài glucose cho mẹ và thai Trong một số nghiên cứu đã chỉ ratrong quá trình mang thai, hormone hPL tăng ba mươi lần so với trước thai kỳ dẫntới kích thích tế bào tụy sản sinh ra nhiều insulin Trong khi đó hormone hPGH tăng

từ sáu đến tám lần và gần như thay thế hormone GnRH ở tuần thứ 20 [27] Ở giaiđoạn ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ, sự tăng sinh quá mức của các hormonenày đưa đến tình trạng giảm nhạy cảm với insulin tại các tế bào ngoại vi như tế bàotích mỡ và tế bào cơ ở mức đáng báo động [46] Vai trò của các hormone có nguồngốc bánh nhau trong việc điều hòa insulin được thể hiện rõ bằng sự giảm rõ rệt tìnhtrạng đề kháng insulin ngay sau khi sinh

Nồng độ cortisol gia tăng trong suốt thai kỳ được xem là hormone chính gâygiảm dung nạp glucose ở thai kỳ bình thường Trong khi đó, một số tác giả khác chorằng estrogen và progesteron tăng đều đặn trong suốt thai kỳ là hormone chính tácđộng đến chức năng tế bào β tụy ở giai đoạn sớm của thai kỳ và ảnh hưởng đến sự đềkháng insulin ở giai đoạn này

Prolactin bắt đầu tăng trong máu thai phụ vào khoảng tuần thứ 5 – 8 thai kỳ

và đạt đỉnh ở quý 3 thai kỳ Khi đó nhiều phụ nữ mang thai có thể mắc ĐTĐTK dotình trạng đề kháng insulin mà không có bằng chứng rõ ràng giữa tình trạng dung nạpglucose và nồng độ prolactin trong thai kỳ

+ Sản sinh các chất trung gian gây viêm

Mang thai được xem là tình trạng viêm mạn tính nhẹ vì sự gia tăng bạch cầuhoạt động trong máu mẹ và các yếu tố gây viêm [55] Bên cạnh sự tăng sinh cáchormone thai kỳ của bánh nhau thì sự sản xuất các chất trung gian gây viêm bởi bánhnhau như TNF–α và các tiền chất gây viêm khác được sản xuất bởi mô mỡ cũng làmột tác nhân gây đề kháng insulin ở tế bào ngoại biên [45], [46], [76]

TNF–α làm nhiễu các tín hiệu được truyền đến thụ thể insulin và ảnh hưởngđến chức năng của tế bào β tụy, là yếu tố quan trọng trong những trường hợp tăngđường huyết [15] Một phân tích gộp cho thấy, phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ cónồng độ TNF–α cao hơn đáng kể so với phụ nữ mang thai bình thường [72]

Ngoài ra, TNF–α và một số tiền chất gây viêm khác đã làm giảm sự sao mãcủa adiponectin, là một hormone được tạo ra bởi sự kích thích chuyển hóa glucosetrong tế bào mỡ và giảm sự tân tạo glucose trong gan thông qua các hiệu ứng của nóvới AMP vòng [28], [53] Nồng độ thấp của adiponectin ở thai phụ mắc ĐTĐTK, đặcbiệt là giảm nhiều hơn ở giai đoạn muộn của thai kỳ, đóng vai trò quan trọng trong

sự gia tăng đề kháng insulin [62], [116]

Kirwan và cộng sự đã báo cáo rằng: có sự tương nghịch giữa TNF–α với sựthay đổi độ nhạy insulin từ thời điểm trước khi mang thai đến gian đoạn muộn củathai kỳ [73] Kết hợp với định lượng các hormone thai kỳ và TNF–α là một giá trịtiên đoán tương đối mạnh về sự nhạy cảm insulin trong thai kỳ, tuy nhiên cơ chế nàychỉ chiếm khoảng một nửa thai phụ mắc ĐTĐTK

- Sự thay đổi của tế bào β tụy

Sự thay đổi của tế bào β tụy đóng một vai trò trong sự giảm nhạy cảm insulin

Sự thay đổi này được thúc đẩy bởi một số hormone của nhau thai như hPL vàprolactin Kết quả của quá trình này là sự gia tăng kích thước và số lượng tế bào βtụy [30] Ngoài ra, sự hoạt hóa và nồng độ của các glucokinase của tế bào β tụy đượctăng lên khi có sự đề kháng insulin trong suốt thai kỳ, do đó insulin được tiết ra mặc

dù nồng độ glucose máu thấp hơn người bình thường

Hơn thế nữa là sự thay đổi của cơ thể thai phụ kích thích hệ thống dẫn truyềnthần kinh cận tiết và tự động, góp phần vào sự thay đổi của tế bào β tụy [71], [95].

Nhìn chung, đây là những thay đổi của tế bào β tụy trong thời kỳ mang thai và

hạ thấp ngưỡng kích thích tiết insulin của tế bào

- Rối loạn chức năng tế bào β tụy

Một nguyên nhân khác gây ra ĐTĐTK là sự rối loạn chức năng tế bào β tụy.Điều này đã được Xiang và cộng sự nghiên cứu và cho kết quả rằng: tế bào β tụygiảm 67% chức năng ở những thai phụ mắc ĐTĐTK so với thai phụ có quá trình dungnạp glucose bình thường trong thai kỳ [117] Nhiều giả định cho rằng là có sự khiếmkhuyết di truyền ở những thai phụ mắc ĐTĐTK với chức năng tế bào β tụy bị rối loạn[86] Đột biến gen MODY được tìm thấy ở những thai phụ mắc ĐTĐTK Các độtbiến này bao gồm đột biến gen mã hoá glucokinase (MODY -2), yếu tố tế bào gannhân tạo 1α (MODY-3) và insulin promoter factor 1 (MODY-4) [29], [50]

Tuy nhiên, các đột biến di truyền chỉ chiếm khoảng 10% các thai phụ mắcĐTĐTK, vì vậy tầm soát đột biến gen không được xem là phương pháp hiệu quả đểchẩn đoán ĐTĐTK [29]

Ngoài ra, thời kỳ mang thai cũng có sự gia tăng số lượng các kênh protein vậnchuyển glucose, đặc biệt là GLUT1 (có ở tất cả mô, chủ yếu là hồng cầu và não),GLUT4 (có ở cơ và mô mỡ) giúp tăng vận chuyển chủ động glucose từ mẹ sang thai

Sự vận chuyển glucose từ mẹ sang thai nhi tăng mạnh, vượt trội hơn so với sự giatăng quá trình tân tạo glucose và tình trạng tăng đề kháng insulin, nên có hạ glucosehuyết lúc đói thai phụ So sánh với phụ nữ không mang thai, thai phụ dễ bị hạ glucosehuyết giữa các bữa ăn và trong khi ngủ, vì lúc đó thai nhi vẫn tiếp tục lấy glucose từ

mẹ [23]

1.2 BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Kiểm soát đường huyết không tốt ở những thai phụ mắc đái tháo đường thai

kỳ có thể dẫn tới những biến chứng cho thai phụ và cho sự phát triển của thai nhitrong suốt thai kỳ [85] như:

- Trong thời gian thụ thai và ba tháng đầu thai kỳ, tăng đường huyết thai kỳảnh hưởng phôi thai học của thai nhi gây ra những dị tật bẩm sinh lớn và sẩy thai tựnhiên sớm Điều này xảy ra chủ yếu ở những thai phụ được chẩn đoán mắc ĐTĐtrước thai kỳ Tuy nhiên, nguy cơ con bị dị tật bẩm sinh chỉ tăng nhẹ ở những thaiphụ mắc ĐTĐTK so với dân số chung Và nguy cơ con dị tật bẩm sinh tăng khi đườnghuyết lúc đói và chỉ số khối (BMI) của thai phụ tăng lên trong giai đoạn đầu thai kỳ.

Vì vậy, cần kiểm tra đường huyết cho những thai phụ có nguy cơ cao mắc ĐTĐTKngay từ lần khám đầu tiên [84], [85]

- Trong thời gian ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ, tất cả các hệ thống

cơ quan trong cơ thể đã được hình thành đầy đủ Lúc này thai nhi bắt đầu phát triển

hệ thống thần kinh, tăng cân và lớn nhanh

Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng: sự tăng insulin máu thai nhi mãntính sẽ dẫn đến tình trạng tăng trao đổi chất, tăng tiêu thụ oxy và kết quả là thai nhi

bị thiếu oxy máu, vì nhau thai không thể đáp ứng được nhu cầu oxy tăng cao đó [96]

Sự thiếu oxy máu thai nhi còn thúc đẩy quá trình sản xuất catecholamine, dẫn đếntăng huyết áp thai nhi và phì đại tim, góp phần vào tỷ lệ 20 – 30% thai tử vong trongthai kỳ có mẹ mắc ĐTĐTK kiểm soát kém [74] Đây cũng là giai đoạn phát triển nãocủa thai nhi, tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình thànhtrong giai đoạn này, vì vậy thiếu oxy máu ảnh hưởng đến sự phát triển của thần kinh

và trí tuệ của trẻ sau này [93] Ngoài ra, thai to và hạ đường huyết sơ sinh là kết quảcủa sự kiểm soát đường huyết kém ở thai phụ mắc ĐTĐTK vì một lượng dinh dưỡng

dư thừa được chuyển cho con và sự tăng insulin máu thai nhi

1.2.1 Biến chứng cho mẹ

Những biến chứng sản khoa cho những thai phụ mắc ĐTĐTK bao gồm tănghuyết áp thai kỳ, tiền sản giật và trải qua cuộc sinh mổ Trong tương lai, các thai phụmắc ĐTĐTK sẽ gia tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ tuýp 2 và các biến chứng liênquan đến tim mạch [69] HAPO là một nhóm nghiên cứu quốc tế, đa trung tâm vàhơn 23.000 thai phụ tham gia nghiên cứu, được theo dõi đường huyết thai kỳ từ tam

cá nguyệt thứ 2 và theo dõi kết cục thai kỳ của thai phụ mắc ĐTĐTK thu được kết

quả là có sự gia tăng tỷ lệ con sinh ra nặng hơn bách phân vị 90th, tỷ lệ mổ lấy thai,giảm đường huyết sơ sinh ở những thai phụ mắc ĐTĐTK [59] Một nghiên cứu ởViệt Nam tại bệnh viện Hùng Vương của Jane E Hirst và Trần Sơn Thạch [64], cũngđưa ra kết luận tương tự.

- Các biến chứng trong thai kỳ

+ Tăng huyết áp thai kỳ:

Thai phụ mắc ĐTĐTK dễ bị THA thai kỳ hơn các thai phụ bình thường Tỷ lệTHA thai kỳ trong dân số là 3,6% - 9,1% [101], trong dân số nghiên cứu của HAPO

là 5,9% [59] Tại Úc, tỷ lệ THA thai kỳ ở thai phụ mắc ĐTĐTK là 11% so với thaiphụ bình thường là 6,8% [21]

THA thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như là: tiềnsản giật, sản giật, co giật, đột quỵ, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tửcung, đẻ non và tăng tỷ lệ chết chu sinh Vì thai phụ đang mắc ĐTĐTK và cùng bịTHA thai kỳ nên tỷ lệ biến chứng cho mẹ và thai nhi sẽ càng tăng cao hơn Vì vậy,cần theo dõi cân nặng, tìm protein niệu thường xuyên cho các thai phụ mắc ĐTĐTK

là việc làm rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ

+ Tiền sản giật (TSG)

Thai phụ mắc ĐTĐTK làm tăng nguy cơ mắc đồng thời cùng với tiền sản giậtcao hơn các thai phụ bình thường Theo HAPO, thai phụ mắc ĐTĐTK làm gia tăngnguy cơ mắc TSG có ý nghĩa, với bất kỳ chỉ số bất thường của NPDNG 75g – 2 giờ,trong khi tỷ lệ TSG trong dân số bình thường là 1,4% – 4,0% [101] Sự đề khánginsulin là nguyên nhân gây ra ĐTĐTK và cùng với ĐTĐTK góp phần làm tăng nguy

cơ mắc TSG [32], [59] với những triệu chứng như: THA và tăng protein niệu haynặng hơn là hội chứng HELLP rất rõ, gồm các triệu chứng như tan máu, tăng mengan và tiểu cầu thấp

+ Sanh khó do kẹt vai

Chấn thương âm hộ, âm đạo là hậu quả của việc sanh thai to thường gặp khimắc ĐTĐTK, dẫn đến việc thai phụ có thể phải chịu một cuộc phẫu thuật khác Sanh

phương pháp sanh giúp để sanh vai Theo nghiên cứu của HAPO thì việc sanh vaikhó ít gặp hơn các nghiên cứu khác (1,3%) nhưng được chứng minh là có liên quanđến ĐTĐTK, đặc biệt là đường huyết đói cao [59].

+ Mổ lấy thai

Mổ lấy thai có thể là lựa chọn không mong muốn, làm tăng nguy cơ xảy ra cácbiến chứng cho cả thai phụ và thai nhi hơn là sanh thường ngả âm đạo Lý do lựachọn mổ lấy thai liên quan đến ĐTĐTK là: tiền sản giật, sản giật, thai to gây bất xứngđầu chậu hay sanh khó do kẹt vai

Một nghiên cứu ở Úc năm 2005 – 2007, tỷ lệ mổ lấy thai ở thai phụ mắcĐTĐTK là 38% so với tỷ lệ mổ lấy thai ở thai phụ không có bệnh lý đái tháo đường

là 30% [21] Theo Gorgal (2012) thì tỷ lệ này là 19,5% ở thai phụ mắc ĐTĐTK sovới 13,5% ở thai phụ không bị ĐTĐ [57] Trong nghiên cứu của Hirst và Trần SơnThạch [64] thì nguy cơ mổ lấy thai ở những thai phụ mắc ĐTĐTK tăng lên khoảng1,5 lần so với thai phụ không mắc ĐTĐTK

Tỷ lệ mổ lấy thai ở thai phụ mắc ĐTĐTK càng tăng thì số ngày nằm viện càngtăng, gây tăng chi phí cho gia đình Tỷ lệ thai phụ mắc ĐTĐTK nằm viện điều trị ≥

2 ngày là 9,7% so với thai phụ không mắc ĐTĐ là 51% [78]

+ Sinh non

Sinh non là trẻ được sinh ra trước 37 tuần tuổi Thai phụ mắc ĐTĐTK làmtăng nguy cơ sinh non có ý nghĩa, theo HAPO thì tỷ lệ này 9,4% [59] Theo nghiêncứu của Úc tỷ lệ sinh non ở thai phụ mắc ĐTĐTK là 8,2% so với thai phụ không mắcĐTĐTK là 6,4% [21]

Trong nghiên cứu của Hirst & Trần Sơn Thạch [64] tại bệnh viện Hùng Vươngthì tỷ lệ sanh non ở những thai phụ mắc ĐTĐTK là 10,9% so với 6,55% ở những thaiphụ không mắc ĐTĐTK và nguy cơ này tăng cao ở mọi chỉ số bất thường củaNPDNG 75g – 2 giờ theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IADPSG [81]

+ Sẩy thai và thai lưu

Thai phụ mắc ĐTĐ tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, nếu đường huyết khôngđược kiểm soát tốt ở 3 tháng đầu thai kỳ Do đó, các phụ nữ hay bị sẩy thai liên tiếpkhông rõ nguyên nhân thì cần được kiểm tra glucose huyết thanh thường xuyên vàtrước khi có kế hoạch mang thai ĐTĐTK làm tăng nguy cơ thai lưu, liên quan đếnviệc kiểm soát đường huyết kém ở thai phụ mắc ĐTĐTK và dường như không tăng

so với những thai phụ mắc ĐTĐTK được kiểm soát đường huyết tốt, mặc dù việckiểm soát đường huyết hiện nay vẫn còn là một thách thức

+ Nhiễm trùng đường tiết niệu

Thai phụ mắc ĐTĐTK nếu kiểm soát đường huyết không tốt sẽ làm tăng nguy

cơ nhiễm trùng đường tiết niệu Nhiễm trùng đường tiết niệu có thể không có triệuchứng lâm sàng, nhưng làm cho đường huyết của thai phụ mất cân bằng và cần phảiđiều trị Nếu nhiễm trùng đường tiết niệu không được điều trị sẽ dễ dàng dẫn đến cácbiến chứng khác về bệnh thận và làm nặng thêm tình trạng của ĐTĐ

+ Đa ối

Tình trạng đa ối hay gặp ở thai phụ mắc ĐTĐTK, tỷ lệ đa ối cao gấp 4 lần sovới thai phụ không mắc ĐTĐTK Cơ chế đa ối do ĐTĐTK còn chưa được biết rõnhưng các nhà nghiên cứu đều thừa nhận rằng ĐTĐTK làm tăng tạo nước tiểu ở thainhi, thường thấy từ tuần thứ 26 – 32 của thai kỳ Nghiên cứu của Pilliod và cộng sự

đã báo cáo rằng một thai kỳ không dị tật bẩm sinh nhưng với đa ối sẽ làm tăng nguy

cơ thai lưu rõ rệt [97] Ngoài ra, đa ối còn làm tăng nguy cơ sinh non

- Biến chứng lâu dài

Một tổng quan y văn về đái tháo đường thai kỳ và nguy cơ mắc ĐTĐ tuýp 2được đăng trên tạp chí đái tháo đường của ADA kết luận: có đến 70% phụ nữ từngmắc ĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ tuýp 2 về sau trong vòng 28 năm [69]

Ngoài ra, các biến chứng lâu dài khác ở những thai phụ mắc ĐTĐTK là giatăng đáng kể nguy cơ mắc ĐTĐTK ở thai kỳ tiếp theo, các bệnh lý về tim mạch vàchuyển hóa [58] Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau sinh nếu không có chế

1.2.2 Biến chứng cho thai nhi

- Biến chứng gần

Trẻ sơ sinh của thai phụ mắc ĐTĐTK có nguy cơ là thai to, bị hạ đường huyết

sơ sinh, tăng bilirubin máu, bị chấn thương, mắc hội chứng suy hô hấp và sanh khó

do kẹt vai [100]

+ Thai to

Thai to được định nghĩa là trẻ sinh ra có cân nặng > 4000 gam Thai to là biếnchứng phổ biến nhất của thai kỳ sinh chiếm 15 – 45% [51] Tăng đường huyết mẹ,gây ra tăng đường huyết thai nhi ở nửa sau thai kỳ, làm tăng insulin máu thai nhi dẫnđến tăng trưởng quá mức tế bào sinh dưỡng gây thai to Đái tháo đường thai kỳ làmtăng nguy cơ sinh con to, với tất cả các chỉ số bất thường trong NPDNG 75g – 2 giờđều có ý nghĩa [59] Nghiên cứu của Hirst và Trần Sơn Thạch [64] có cùng quan điểmnày, nguy cơ thai to tăng lên ở những thai phụ mắc ĐTĐTK, với tỷ lệ thai to doĐTĐTK là 16,9% so với tỷ lệ thai to ở những thai phụ không mắc ĐTĐTK là 11,76%

+ Sanh khó do kẹt vai

Sanh khó do kẹt vai cũng là hậu quả của thai to cho thai nhi của những thaiphụ mắc ĐTĐTK, dù hiếm nhưng có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm như tổnthương đám rối thần kinh cánh tay Theo Cheng và cộng sự (2013), tỷ lệ sanh khó dokẹt vai vì thai to tăng gấp 76 lần ở trẻ sinh ≥ 4200 gam so với trẻ sanh < 3600g [38].Hay một nghiên cứu khác của Esakoff và cộng sự về mối liên quan của cân nặng lúcsanh và kết cục thai kỳ ở những thai phụ có và không có mắc ĐTĐTK cho kết quả là

ở những thai phụ mắc ĐTĐTK, so với trẻ sinh ra < 4000 gam thì trẻ ≥ 4000 gam có

sự gia tăng tỷ số chênh có ý nghĩa của sanh khó do kẹt vai với tỷ lệ là 10,5% so với1,6% và tổn thương đám rối thần kinh cánh tay với tỷ lệ là 2,6% so với 0,2% [51]

+ Tăng bilirubin máu

Tăng bilirubin máu có thể liên quan đến sự gia tăng khối lượng tế bào hồngcầu của thai nhi được kích thích bởi sự tiêu hao oxy là hậu quả của việc tăng glucosemáu ở thai phụ và tăng nồng độ insulin máu thai nhi [70] Tỷ lệ tăng bilirubin máu

sơ sinh ở dân số thai phụ trong nghiên cứu của HAPO là 8,3% và sự gia tăng có ýnghĩa khi nồng độ đường huyết tăng [59].

+ Hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh

ĐTĐTK gây làm tăng insulin trong máu trẻ sơ sinh có thể làm hạ đường huyếtcho trẻ sau vài phút sau sinh Tình trạng này có thể xuất hiện ở ngay cả thai phụ mắcĐTĐTK không điều trị bằng insulin [77] Tỷ lệ hạ đường huyết sơ sinh là 3% - 5%thay đổi tùy theo nghiên cứu nhưng ngưỡng xác đinh là <35mg/dl [39] Trong nghiêncứu của HAPO [59], tỷ lệ hạ đường huyết sơ sinh ở thai nhi có mẹ mắc ĐTĐTK là4,6% Còn những thai phụ mắc ĐTĐTK trong nghiên cứu của Esakoff là có tỷ lệ hạđường huyết sơ sinh là 5,3% ở những trẻ sinh ra ≥ 4000 và 2,6% ở những trẻ sinh ra

< 4000 gam [51] Trong nghiên cứu của Hirst và Trần Sơn Thạch tại bệnh viện HùngVương thì tỷ lệ hạ đường huyết sơ sinh ở thai phụ mắc ĐTĐTK là 5,8%

+ Ngạt chu sinh

ĐTĐTK làm tăng nguy cơ ngạt trong tử cung hoặc ngạt chu sinh do thai to (vìchuyển dạ kéo dài, thất bại trong chuyển dạ hay kẹt vai) và bệnh lý cơ tim Ngạtthường được đánh giá bằng bất thường nhịp tim thai trong quá trình chuyển dạ, điểmApgar thấp và tử vong trong tử cung Nghiên cứu của Mimouni và cộng sự, trong 127thai phụ mắc ĐTĐTK có 27% con sanh ra bị ngạt chu sinh [83]

+ Hội chứng suy hô hấp

Hội chứng suy hô hấp cấp do thiếu surfactant xảy ra thường xuyên ở trẻ sơsinh có mẹ mắc ĐTĐTK vì hai lý do sau [82]:

 ĐTĐTK làm tăng nguy cơ sinh non và lúc này phổi chưa trưởng thành

 Tại tuổi thai lúc sanh, trẻ sơ sinh của mẹ mắc ĐTĐTK nhiều khả năng sẽhình thành suy hô hấp hơn vì tăng đường huyết của mẹ làm chậm quá trìnhhình thành sức căng bề mặt phế nang Ngoài ra, ĐTĐTK làm tăng insulinmáu trẻ sơ sinh làm cản trở sự kích thích phổi của glucocorticoids

Nghiên cứu của Piper năm 2002 đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm

sự trưởng thành phổi thai nhi tương tự thai phụ không mắc ĐTĐTK Ngược lại, thaiphụ mắc ĐTĐTK không kiểm soát đường huyết tốt thì sự trưởng thành phổi chậmhơn, có thể sau 38 tuần tuổi thai [98].

- Biến chứng lâu dài

Trẻ em của người mẹ mắc ĐTĐTK làm tăng nguy cơ mắc các bệnh về chuyểnhóa, ĐTĐ tuýp 2, tăng huyết áp, béo phì và rối loạn chuyển hóa lipid máu [84]

Trong một nghiên cứu tiến cứu, con của thai phụ mắc ĐTĐTK sẽ tăng gấp 3lần nguy cơ hình thành ĐTĐ hay tiền ĐTĐ khi 19 - 27 tuổi [41] Một nghiên cứu ởPhần Lan so sánh các chỉ số sinh học của trẻ vị thành niên là con của thai phụ mắcĐTĐTK so với trẻ vị thành niên trong cộng đồng, báo cáo rằng có chỉ số BMI trungbình cao hơn (20,8 so với 20,2 kg/m2), nguy cơ mắc bệnh béo phì cao hơn (18,8% sovới 4,4%), chỉ số vòng eo lớn hơn (73,3cm so với 71,5cm) và mức insulin máu caohơn (10,2 so với 9,3 mili đơn vị/L) [108]

1.3 TẦM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Đái tháo đường thai kỳ là một trong những nguyên nhân gây ra những biếnchứng sản khoa hàng đầu, để lại hậu quả nặng nề cho cả thai phụ và thai nhi Việctầm soát ĐTĐTK được đặt ra cách đây hơn 40 – 50 năm, cho chúng ta thấy tỷ lệĐTĐTK ngày càng tăng [59] và nếu ĐTĐTK được tầm soát, quản lý và điều trị sẽgiảm được biến chứng sản khoa tiềm ẩn [40] Tuy nhiên, quyết định có tầm soát đạitrà ở phụ nữ mang thai hay chỉ tầm soát những phụ nữ mang thai có nguy cơ cao làvấn đề vẫn đang còn tranh cãi giữa các quốc gia và các hiệp hội trên thế giới

Tầm soát sớm ĐTĐTK là việc làm rất quan trọng, đặc biệt là với những nhómdân cư có tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ tuýp 2 cao Một mô hình so sánh lợi ích về kinh tế giữaviệc thực hiện xét nghiệm tầm soát ĐTĐTK và không tầm soát, việc tầm soát ĐTĐTK

có hiệu quả kinh tế hơn nếu tầm soát, phòng ngừa ĐTĐ tuýp 2 ở quần thể nguy cơcao hơn Điều này có được là nhờ sự can thiệp lối sống và chiến lược chăm sóc sứckhỏe hậu thai kỳ [79] Tuy nhiên, tầm soát sớm ĐTĐTK và gia tăng tỷ lệ chẩn đoán

làm gia tăng tỷ lệ thai phụ bị lo lắng quá mức cần thiết ảnh hưởng đến sức khỏe sinhsản [37].

Các xét nghiệm để tầm soát ĐTĐTK hiện nay như: đo nồng độ glucose huyếtthanh lúc đói hoặc ở thời điểm bất kỳ, hay nghiệm pháp dung nạp glucose đườnguống (NPDNG) và sau đó đo nồng độ glucose huyết thanh, không có phương phápnào gây tác hại nghiêm trọng đến thai phụ và thai nhi Tuy nhiên, một số trường hợpthai phụ cảm thấy buồn nôn và khó để uống chai đường nồng độ cao để làm xétnghiệm Trong đó, NPDNG đường uống được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩnđoán ĐTĐTK, mặc dù xét nghiệm gây tốn kém về kinh tế và thời gian thực hiện

1.3.1 Phương pháp tầm soát

Qua 40 năm nghiên cứu thì việc tầm soát ĐTĐTK như thế nào để đạt đượchiệu quả tốt nhất vẫn là vấn đề còn tranh cãi Đến nay vẫn chưa có sự thống nhất nêntầm soát đại trà ở cộng đồng hay chọn lọc nhóm có nguy cơ cao giữa các hiệp hội vàcác quốc gia với nhau Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ chọn phương pháp tầm soátđại trà ở phụ nữ mang thai tại tuần thứ 24 – 28 [87] Tuy nhiên, tại Hội nghị ĐTĐTKlần V trên thế giới và Hiệp hội sản phụ khoa Hoàng gia Anh khuyến cáo tầm soát dựavào yếu tố nguy cơ được ưa chuộng hơn nhưng tầm soát đại trà vẫn được chấp nhận.Trong đó, chi phí để tầm soát đại trà được nhận định là có hiệu quả về chi phí để dựphòng ĐTĐ tuýp 2 hơn là không tầm soát [79]

Hiện nay chưa có sự thống nhất trong các phương pháp tầm soát ĐTĐTK làmột bước hay hai bước ở quốc gia khác nhau Nghiên cứu HAPO trên hơn 23.000thai phụ, chứng minh rằng kết cục thai kỳ không mong muốn cho thai phụ, thai nhi

và trẻ sơ sinh liên tục tăng lên tỷ lệ với nồng độ glucose trong máu mẹ được xétnghiệm bằng NPDNG vào tuần thứ 24 - 32 thai kỳ, ngay cả trước đây nồng độ glucose

đó được xem là bình thường Vì vậy, đối với hầu hết các biến chứng thai kỳ gây rabởi ĐTĐTK là không có ngưỡng nồng độ glucose huyết thanh nhất định [81] Mụcđích của việc tầm soát là xác định thai phụ mắc ĐTĐTK và đưa đến việc quản lýĐTĐTK hiệu quả Một tổng quan nghiên cứu của Cochrane đã kết luận rằng: cho đến

còn lại để chẩn đoán ĐTĐTK, vì vậy cần có những nghiên cứu khác lớn hơn để thiếtlập chiến lược tầm soát ĐTĐTK tốt nhất [52].

Một số tổ chức trên thế giới thực hiện phương pháp tầm soát ĐTĐTK:

o ACOG: phương pháp hai bước

o IADPSG: phương pháp một bước

o ADA: phương pháp một bước hay hai bước

o Hiệp hội đái tháo đường Canada: phương pháp hai bước

o WHO: phương pháp một bước

o Hiệp hội đái tháo đường thai kỳ Úc: phương pháp một bước

o FIGO: phương pháp một bước

- Phương pháp tầm soát hai bước

Cách tiếp cận hai bước là phương pháp tầm soát ĐTĐTK được sử dụng rộngrãi ở Hoa Kỳ, được sự ủng hộ của ACOG 2013 và Viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ(NIH) 2013

+ Bước 1: thực hiện NPDNG 50g, với đo đường huyết lúc 1 giờ, ở 24 – 28tuần tuổi thai với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó Nếu nhưđường huyết mao mạch tại thời điểm 1 giờ: ≥130 mg/dl, ≥135 mg/dl hay ≥140 mg/dl(7,2 mmol/l, 7,5 mmol/l hay 7,8 mmol/l) Tùy ngưỡng cắt sẽ có độ nhạy và độ chuyênbiệt khác nhau [48], từ đó thai phụ sẽ được tiến hành bước 2 của phương pháp (Bảng1.1)

Bảng 1.1 Độ nhạy và độ chuyên biệt của NPDNG 50g uống – 1 giờ theo các giá trị khác nhau.

Ngưỡng (mg/dl)

Ngưỡng cắt 135 mg/dl thiếu dữ liệu nên không được đề cập

+ Bước 2: NPDNG 100g phải được thực hiện khi bệnh nhân đã được chuẩn bịđúng cách Việc chẩn đoán ĐTĐTK được xác định nếu có ít nhất một trong bốn yếu

tố mức độ đường huyết mao mạch sau đây (được đo lúc chưa uống nước đường vàsau 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ) [102] (Bảng 1.2):

Bảng 1.2 Bảng nồng độ đường huyết mao mạch của NPDNG 100g – 3 giờ theo Carpenter – Coustan và National Diabetes Data Group (NDDG).

Nồng độ đường huyết mao mạch Carpenter – Coustan [33] NDDG [91]

* Phương pháp tầm soát một bước

Sử dụng NPDNG 75g – 2 giờ, đo nồng độ glucose huyết thanh ba thời điểm:lúc đói, tại 1 giờ và 2 giờ sau khi uống dung dịch 75 gam glucose Phương pháp nàyđược sử dụng để tầm soát ĐTĐTK ở thai phụ thời điểm 24 – 28 tuần tuổi thai màkhông được chẩn đoán mắc ĐTĐ trước đó Thời điểm bắt đầu xét nghiệm là sángsớm, sau một đêm không ăn hay uống ít nhất 8 giờ trước khi làm xét nghiệm

Kết quả nghiệm pháp được đánh giá theo tiêu chuẩn chẩn đoán IADPSG [81]

và ADA – 2018 [20] Kết quả dương tính ĐTĐTK khi có ít nhất một giá trị bằng hoặclớn hơn giá trị trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG và ADA.

Thời điểm xét nghiệm Nồng độ Glucose huyết thanh

Phương pháp một bước được khuyến cáo bởi IADPSG (2010) trong đó 18%thai phụ được chẩn đoán mắc ĐTĐTK bằng phương pháp một bước hơn phương pháphai bước và ảnh hưởng rất nhiều trong nghiên cứu HAPO (2008) Mặc dù ADA ủng

hộ nghiên cứu HAPO và chấp nhận phương pháp một bước nhưng ACOG 2013 lạikhông ủng hộ NPDNG 75g – 2 giờ, thay vào đó lại ủng hộ phương pháp hai bước.Tương tự như vậy, NIH 2013 kết luận rằng không có bằng chứng đủ để áp dụng cáchtiếp cận một bước

Theo IADPSG thì phương pháp một bước đã được ứng dụng rộng rãi phạm viquốc tế, đã có bằng chứng cho rằng phương pháp một bước hỗ trợ cải thiện kết cụcthai kỳ với sự tiết kiệm chi phí [49] và có thể là cách tiếp cận ưa thích Dữ liệu sosánh kết quả với cách tiếp cận một bước và cách tiếp cận hai bước thì không có sựnhất quán [20], [111] nhưng có sự đồng thuận mạnh mẽ về việc tiếp cận một bước đểchẩn đoán sẽ có lợi cho bệnh nhân, người chăm sóc và nhà hoạch định chính sách.Đặc biệt là phương pháp tầm soát ĐTĐTK một bước thuận lợi cho thai phụ hơn vềthời gian khám bệnh [115] Phương pháp tầm soát ĐTĐTK một bước làm giảm tỷ lệthai to và mổ lấy thai trên dân số nguy cơ cao, hiệu quả về chi phí cao hơn nhưngkhông mất dấu như phương pháp hai bước, tỷ lệ mất dấu theo dõi là 14.5% [80] Cácnghiên cứu lớn hơn, lâu dài hơn để so sánh ưu và nhược điểm của hai phương phápđang được tiến hành, trong đó nghiên cứu về phương pháp tầm soát ĐTĐTK một

bước ở Hoa Kỳ cho thấy có hiệu quả về kinh tế khi can thiệp sau sinh để ngăn ngừaĐTĐ tuýp 2 [112].

1.3.2 Đối tượng tầm soát

Trong lần khám thai đầu tiên, thì IADPSG khuyến cáo nên tầm soát đại tràhay nhóm thai phụ có nguy cơ cao tùy vào điều kiện hay cách tiếp cận, để xác địnhthai phụ có mắc ĐTĐ (tuýp 1 hay tuýp 2) hay không Việc tầm soát ĐTĐTK sớm chothai phụ thuộc nhóm nguy cơ cao theo khuyến cáo của IADPSG thì không còn nhiềutranh cãi giữa các nhóm nghiên cứu và các chuyên gia khác nhau

Ở giai đoạn 2 của thai kỳ, việc tầm soát đại trà bằng phương pháp một bướcNPDNG 75g – 2 giờ vẫn còn nhiều tranh cãi [66] IADPSG khuyến cáo tầm soát chotoàn bộ thai phụ đến khám ở tuổi thai 24 – 28 tuần, với NPDNG 75g – 2 giờ cùngquan điểm với khuyến cáo của ADA [20] và ADIPS [89] Nhưng Trung tâm chămsóc sức khỏe phụ nữ và trẻ em Hoàng gia Anh (NICE) [90] và Hệ thống hướng dẫncác trường đại học Scotland (SIGN) [105] đề nghị tầm soát chọn lọc cho thai phụ cócác yếu tố nguy cơ cao

Mỗi một hướng dẫn tầm soát chọn lọc ở thai phụ có nguy cơ cao mắc ĐTĐTKcủa mỗi hiệp hội có nhiều tiêu chuẩn nguy cơ cao giống và khác nhau Tuy nhiên,không có sự đồng thuận quốc tế nào về yếu tố nguy cơ để việc lựa chọn nhóm thaiphụ có nguy cơ cao để tầm soát ĐTĐTK là tốt nhất Nhiều yếu tố nguy cơ cao mắcĐTĐTK khác nhau giữa các nhóm, như: BMI > 30 kg/m2 được đề nghị bởi NICE[90] và SIGN [105], ADIPS thì đề nghị BMI > 35 kg/m2, trong khi đó ADA lạikhuyến cáo BMI > 25 kg/m2

Một nghiên cứu tiến cứu về các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK của Solomon vàcộng sự đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ cao mắc ĐTĐTK Thai phụ với bất kỳ yếu tốdưới đây được xem như thuộc nhóm có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK, nguy cơ càng caokhi có càng nhiều yếu tố [106]:

- Tiền căn bản thân có khả năng dung nạp glucose kém hay đã mắc ĐTĐTK ở

- Thuộc các chủng tộc sau đây có khả năng mắc ĐTĐ tuýp 2 cao: người Mỹgốc Latin, người Mỹ gốc Phi, Người Mỹ bản xứ, Nam hoặc Đông Á hay ở các đảoThái Bình Dương.

- Tiền căn gia đình trực hệ có người mắc đái tháo đường [68]

- Cân nặng trước sanh ≥ 110% cân nặng lý tưởng hay BMI > 30kg/m2, tăngcân quá mức ở giai đoạn sớm của tuổi vị thành niên và giữa các lần mang thai [61],hoặc tăng cân quá mức trong vòng 18 – 24 tuần của thai kỳ này [34]

- Tuổi mẹ > 25 tuổi

- Tiền căn sẩy thai không rõ nguyên nhân hay sinh con bị dị tật

- Phát hiện có đường trong nước tiểu trong lần khám thai đầu tiên

- Tiền căn bản thân có những bệnh liên quan đến sự phát triển của bệnh ĐTĐ,như hội chứng chuyển hóa, hội chứng buồng trứng đa nang, đang sử dụng nhiềuglucocorticoids và tăng huyết áp

- Đa thai

Thai phụ có nguy cơ thấp là không có tất cả các yếu tố nguy cơ trên [60].Nhưng chỉ có 10% thai phụ trong cộng đồng ở Hoa Kỳ có tiêu chuẩn là nguy cơ thấpmắc ĐTĐTK Vì vậy, tầm soát ĐTĐTK đại trà nên được áp dụng hơn là tầm soátchọn lọc [42]

Nhiều nghiên cứu hồi cứu đã được thiết kế để đánh giá các yếu tố nguy cơ caomắc ĐTĐTK theo khuyến cáo bởi ADA, ADIPS và NICE đối với thai phụ được sànglọc ĐTĐTK bằng NPDNG 75g – 2 giờ Độ nhạy và độ đặc hiệu của mỗi nghiên cứutùy thuộc vào lựa chọn phương pháp phân tích Nhưng các nghiên cứu đã báo cáo chỉ

ra rằng, yếu tố có độ nhạy với ĐTĐTK là tuổi mẹ lúc mang thai cao, BMI và tiền sử

đã mắc ĐTĐTK trước đó

Nghiên cứu HAPO [59] được tiến hành trên hơn 23.000 thai phụ ở 15 trungtâm của 9 quốc gia, sử dụng NPDNG 75g – 2 giờ ở tuần thai 24 – 28 tuần Các kếtcục thai kỳ chính của nghiên cứu HAPO là cân nặng trẻ lúc sinh, tỷ lệ mổ lấy thai,trẻ sơ sinh bị hạ đường huyết và nồng độ C – Peptid trong máu cuốn rốn > bách phân

vị 90th và kết cục thai kỳ như tiền sản giật, sinh non, sanh khó do kẹt vai, tăng bilirubinmáu và cần điều trị tại khoa hồi sức sơ sinh đều có mối tương quan liên tục ở mọi cấp

độ tăng đường huyết của mẹ Và nghiên cứu này cũng đã làm rõ tương quan giữanguy cơ các biến chứng sản khoa và tình trạng không dung nạp glucose ở người mẹ

có mức độ nhẹ hơn so với tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK hiện hành

Qua nghiên cứu của HAPO, ADA nhấn mạnh rằng sàng lọc đại trà là phươngpháp tốt nhất để cải thiện kết cục không mong muốn của thai kỳ bởi vì sự tăng đườnghuyết có thể ảnh hưởng đến thai nhi dù thai phụ chưa tới ngưỡng chẩn đoán ĐTĐTK

Trong đó, thai phụ được chẩn đoán là mắc ĐTĐ ở lần khám thai đầu tiên thìđược gọi là mắc ĐTĐ tuýp 1 hoặc tuýp 2

Bảng 1.4 Chiến lược tầm soát ĐTĐTK của ADA 2018 [20].

- Phụ nữ ít vận động

- Gia đình có người nhà thuộc trực hệ thứ I mắc ĐTĐ

- Các chủng tộc nguy cơ cao như: gốc Phi, Latin, châu Á,…

- Có lần mang thai trước mà con sinh ra ≥ 4000g

- Lần mang thai trước mắc ĐTĐTK

- Tăng huyết áp ( HA ≥ 140/90 mmHg)

- HDL < 35mg/dl, triglyceride > 250 mg/dl

- Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang

- HbA1C ≥ 5.7%

- Bất kỳ yếu tố nào gợi ý đề kháng Insulin như BMI > 40 kg/m2

- Tiền căn mắc các bệnh tim mạch

Nếu việc tầm soát này âm tính thì, nên tầm soát lại lúc thai 24 – 28tuần tuổi

Nguy cơ

trung

bình

Thai phụ không có các yếu tố nguy cơ trên thì được tầm soát ĐTĐTK

vào lúc tuổi thai 24 – 28 tuần tuổi

- Không bị ĐTĐTK ở thai kỳ trước

- Không có tiền sử sản khoa xấu

Khuyến cáo mới nhất của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2018, vẫn giữnguyên thời điểm sàng lọc ở tuần lễ 24 – 28 tuần của tuổi thai Khuyến cáo nhấnmạnh việc đánh giá nguy cơ của ĐTĐTK ở những thai phụ có nguy cơ cao và nếuxét nghiệm âm tính ở lần khám thai đầu tiên thì sẽ lặp lại khi tuổi thai từ 24 – 28 tuần.

Với những luận điểm đã nêu, nghiên cứu của chúng tôi sẽ tiến hành với phươngpháp NPDNG 75g – 2 giờ, cho tất cả các thai phụ ở tuần tuổi 24 - 28 tuần với tiêuchuẩn chẩn đoán của IADPSG và hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA- 2018)

1.4 QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

ĐTĐTK có thể gây ra các biến chứng sản khoa, như: sinh con to, tăng nguy

cơ mắc ĐTĐ tuýp 2 sau này và nhiều biến chứng khác có thể ảnh hưởng đến sức khỏecủa thai phụ và thai nhi Mặc dù có nhiều nghiên cứu đã đưa ra các chỉ số không đồngnhất về lợi ích của các phương pháp quản lý thai kỳ mắc ĐTĐTK nhưng các nghiêncứu đều khuyến cáo rằng: có thể giảm tỷ lệ biến chứng của ĐTĐTK bằng chế độ ăndinh dưỡng, tập thể dục hợp lý, thay đổi lối sống và điều trị insulin nếu có [22], [75]

Tầm soát ĐTĐTK là việc làm rất quan trọng để hạn chế kết cục thai kỳ xấucho thai phụ và thai nhi Một phân tích gộp năm 2013, trên 15 nghiên cứu từ năm

1995 đến năm 2012 của nhóm đặc nhiệm về phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (theU.S Preventive Services Task Force) và văn phòng y tế Quốc gia Hoa Kỳ, đưa ranhân xét rằng: tầm soát và điều trị ĐTĐTK đem lại kết quả giảm số thai phụ mắcTSG kèm theo, giảm tỷ lệ thai to và sanh khó do kẹt vai Tuy nhiên, kết quả khôngcho thấy có sự giảm đáng kể việc hạ đường huyết sơ sinh và giảm tỷ lệ mắc các bệnhchuyển hóa sau này [60]

1.4.1 Mục tiêu kiểm soát đường huyết

Bảng 1.5 Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo khuyến cáo [113]:

Hướng dẫn Đường huyết

lúc đói (mg/dl)

1 giờ sau NPDNG (mg/dl)

2 giờ sau NPDNG (mg/dl)

ACOG ≤ 95 < 140 < 120

Hội nội tiết Hoa kỳ ≤ 90 ≤ 140 ≤ 120

NICE < 95 < 140 < 120

1.4.2 Chế độ ăn dinh dưỡng

Chế độ ăn dinh dưỡng đóng một vai trò quan trọng trong thai kỳ, đặc biệt lànhững thai phụ mắc ĐTĐTK Mục tiêu của chế độ ăn dinh dưỡng trong điều trịĐTĐTK là nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho cả mẹ lẫn thai nhi,cung cấp đầy đủ năng lượng cho sự tăng cân thai phù hợp, duy trì đường huyết ổnđịnh và tránh nhiễm ceton máu Nhu cầu năng lượng phải được xác định tùy theotrọng lượng cơ thể mỗi cá nhân, cân nặng lúc mang thai, thói quen ăn uống và thóiquen vận động

Nguyên tắc dinh dưỡng [1]

- Nên ăn:

+ Nhiều loại thực phẩm (15 – 20 loại) để cung cấp đầy đủ các chất dinhdưỡng cho cơ thể

+ Nhiều bữa trong ngày để không làm tăng đường máu quá nhiều sau ăn và

hạ đường máu quá nhanh lúc xa bữa ăn Nên ăn 3 bữa chính và 2 đến 3 bữa phụ

+ Sử dụng thực phẩm có chỉ số đường huyết (GI) thấp và trung bình

+ Ăn thịt nạc, cá nạc, đậu phụ, sữa chua, sữa và phô mai (ít hoặc khôngđường)

- Giảm ăn:

+ Các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao làm tăng cao đường trong máusau bữa ăn: bánh, kẹo, kem, chè, trái cây sấy…

+ Các thực phẩm chứa nhiều chất béo gây tăng mỡ trong máu: da, lòng đỏtrứng, phủ tạng (tim, gan, thận…) và thức ăn chiên xào.

+ Ăn mặn và các thực phẩm chế biến sẵn nhiều muối để phòng ngừa tănghuyết áp: mì gói, chả lụa, mắm, khô, tương, chao…

+ Giảm uống rượu, bia và nước ngọt

1.4.3 Chế độ tập luyện

Cùng với chế độ ăn dinh dưỡng thì vận động thể dục cũng đóng vai trò quantrọng trong việc quản lý ĐTĐTK Vận động thể dục giúp cải thiện được sự giảm nhạycảm với insulin và giảm cả đường máu bất kỳ hay đường máu sau bữa ăn

Vận động thể dục thường xuyên khi không có chống chỉ định sản khoa, đi bộkhoảng 30 phút sau bữa ăn để thay đổi lối sống ít vận động sẽ cải thiện được biếnchứng sản khoa của các thai phụ mắc ĐTĐTK [16] Ngoài ra, thai phụ có thể tập thểdục đơn giản như đi bộ trong 10 – 25 phút sau mỗi bữa ăn có thể giúp cải thiện kiểmsoát đường huyết [43]

Bảng 1.6 Khuyến cáo về mức nhu cầu năng lượng theo cân nặng cho thai phụ mắc ĐTĐTK [99]:

BMI trước khi mang thai (kg/m 2 ) Nhu cầu năng lượng

Phác đồ điều trị phù hợp dựa vào chuyển biến đường huyết của thai phụ Nênbắt đầu ở liều 0,7 – 1,0 đơn vị/kg/ngày và nên kết hợp cả insulin tác dụng ngắn vàinsulin tác dụng dài [19].

Thuốc viên hạ đường huyết sử dụng cho thai phụ mắc ĐTĐTK vẫn đang cònnhiều tranh cãi

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ ĐTĐTK 1.5.1 Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ĐTĐTK đã được quan tâm chú ý từ nhiều năm, đến nay cónhiều công trình nghiên cứu về ĐTĐTK ở một số địa phương trên cả nước Các kếtquả cho thấy, tỷ lệ mắc ĐTĐTK cũng có sự thay đổi lớn giữa các nghiên cứu, từ 3,9%

- 30,3%, tùy thuộc vào phương pháp tầm soát, tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm củadân số nghiên cứu

Năm 2004, Ngô Thị Kim Phụng [12] sàng lọc đại trà trên 808 thai phụ ở quận

4 Tp.Hồ Chí Minh với thiết kế nghiên cứu cắt ngang Kết quả ghi nhận được ĐTĐTK

là 3,9%, phương pháp tầm soát hai bước theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO Haiyếu tố có liên quan đến ĐTĐTK có ý nghĩa đến thống kê là nhóm tuổi và tiền cănthai chết lưu

Năm 2007, nghiên cứu của Dương Mộng Thu Hà [6], sàng lọc đại trà trên 402thai phụ đến khám ở tuổi thai 24 – 28 tuần tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương với thiết

kế nghiên cứu cắt ngang Tỷ lệ ĐTĐTK là 4%, phương pháp tầm soát hai bước theotiêu chuẩn chẩn đoán của WHO và yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê là tuổi mẹ ≥

Năm 2010, Nguyễn Thị Huyền [9] sàng lọc đại trà ĐTĐTK trong cộng đồngthai phụ có tuổi thai từ 24 – 28 tuần tại Gò Công, tỉnh Tiền Giang với thiết kế nghiên

cứu cắt ngang Kết quả cho thấy: tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở khu vực Gò Công là 4%, trongnhóm nguy cơ cao là 6,9%, phương pháp tầm soát hai bước theo tiêu chuẩn chẩn đoáncủa ADA Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê là: đường niệu dương tính, chỉ

số khối cơ thể trước khi mang thai ≥ 25kg/m2 và tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ

Năm 2012, tác giả Jane Hirst và Trần Sơn Thạch [64], tiến hành nghiên cứutrên 2772 thai phụ đến khám tại bệnh viện Hùng Vương với xét nghiệm NPDNG 75g– 2 giờ, nếu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2010 thì tỷ lệ ĐTĐTK là 5,9%;nếu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của IADPSG thì tỷ lệ ĐTĐTK là 20,4%

Năm 2012, nghiên cứu của Phạm Thị Mai [10], sàng lọc đại trà trên 1707 thaiphụ đến khám ở tuổi thai 24 – 28 tuần, tại khoa sản Bệnh viện ĐHYD Tp.Hồ ChíMinh, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang Kết luận: tỷ lệ ĐTĐTK là 30,3%

Năm 2012, Phạm Thị Minh Trang [14], khảo sát yếu tố nguy cơ ở thai phụmắc ĐTĐTK tại Bệnh viện Hùng Vương cho 390 trường hợp, bằng phương pháp tầmsoát một bước với tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2010, trong đó có 130 trường hợpcho nhóm bệnh và 260 trường hợp cho nhóm chứng Kết luận: tiền căn gia đình cóngười trực hệ mắc ĐTĐ làm tăng nguy cơ ĐTĐTK, với OR = 2,14; [KTC 95%:1,02– 4,46] Một số yếu tố khác liên quan đến việc tăng nguy cơ ĐTĐTK là tuổi mẹ ≥ 35tuổi, chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai ≥ 25 kg/m2, tăng cân quá mức trong thai

kỳ và tiền căn thai lưu ở thai kỳ trước

Năm 2013, Võ Thị Chí Thanh [13], sàng lọc đại trà trên 689 thai phụ đến khámtại Bệnh viện phụ sản Tiền Giang, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang, tầm soátĐTĐTK bằng phương pháp tầm soát một bước với tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA

2010 Kết quả như sau: tỷ lệ ĐTĐTK là 5,1%, tỷ lệ này ở nhóm nguy cơ cao là 6,3%.Các yếu tố độc lập có ý nghĩa làm tăng nguy cơ ĐTĐTK là tiền sử gia đình có ngườitrực hệ mắc ĐTĐ, tuổi thai phụ ≥ 25, tăng cân quá mức lúc mang thai

Năm 2014, Lại Thị Ngọc Điệp [5] đã khảo sát đại trà trên 825 thai phụ ở tuổithai 24 – 28 tuần tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang, với thiết kế nghiên cứu cắt

ngang Tỷ lệ ĐTĐTK là 20,5% Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê là tuổi củathai phụ ≥ 25 tuổi, chỉ số BMI ≥ 25 kg/m2.

Năm 2016, Trương Thị Quỳnh Hoa [8], khảo sát đại trà trên 369 thai phụ đếnkhám tại tuổi thai 24 – 28 tuần, ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, với thiết kếnghiên cứu cắt ngang và tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2015 Kết luận: tỷ lệ ĐTĐTK

là 20,9% Các yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ ĐTĐTK có ý nghĩa thống kê là: tiềncăn gia đình có người trực hệ mắc ĐTĐ và tiền căn thai lưu

Năm 2017, Trương Thị Ái Hòa [7], khảo sát đại trà cho 264 thai phụ đến khám

ở tuổi thai 24 – 28 tuần bằng NPDNG 75g – 2 giờ tại Bệnh viện Quận 2 TP Hồ ChíMinh, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang Tỷ lệ ĐTĐTK là 18,9% Các yếu tố liênquan có ý nghĩa thống kê là tiền căn gia đình có người trực hệ mắc đái tháo đường vàxét nghiệm đường nước tiểu (+)

Năm 2018, Huỳnh Ngọc Duyên [4], khảo sát đại trà cho 260 thai phụ đến khám

ở tuổi thai 24 – 28 tuần bằng NPDNG 75g – 2 giờ tại bệnh viện Sản nhi Cà Mau, vớithiết kế nghiên cứu cắt ngang Tỷ lệ ĐTĐTK là 21,1% Các yếu tố liên quan có ýnghĩa thống kê là mẹ béo phì, ≥ 35 tuổi và tiền căn sinh con to >4000g

1.5.2 Nghiên cứu nước ngoài

Trên thế giới, ĐTĐTK được quan tâm chú ý đặc biệt, nhiều tác giả, nhiềunghiên cứu ở nhiều nước, đa trung tâm và nhiều tiêu chuẩn tầm soát khác nhau Cáckết quả cho thấy có sự khác nhau giữa khác nghiên cứu từ 6,4% đến 32,5%

Năm 2000, tại Nhật, Ayumi Sugaya [107] và cộng sự đã tầm soát ĐTĐTK cho

416 thai phụ ở giải đoạn hai của thai kỳ và tiêu chuẩn chẩn đoán theo WHO Kết quả

tỷ lệ ĐTĐTK là 32,5%

Năm 2001, tại Thụy Điển, Arder Aberg MD [15] và cộng sự khảo sátđại trà ĐTĐTK trong cộng đồng cho 4.773 thai phụ ở tuần tuổi thai 25 – 30 tuần, vớiphương pháp tầm soát một bước NPDNG 75g – 2 giờ Tỷ lệ ĐTĐTK là 6,4% Cácyếu tố nguy cơ liên quan đến ĐTĐTK là tuổi thai phụ và BMI của thai phụ trước thaikỳ

Năm 2001, một nhóm nghiên cứu về ĐTĐTK ở Brazil [104] tầm soát đại tràtrong cộng đồng cho 4.977 thai phụ đến khám tại tuần tuổi thai thứ 24 – 28 bằngphương pháp NPDNG 75g – 2 giờ Kết luận tỷ lệ ĐTĐTK theo ADA là 2,4%, [KTC95%: 2,0 – 2,9] và 7,2% theo WHO [KTC 95%: 6,5 – 7,9] Các yếu tố nguy cơ liênquan đến ĐTĐTK là tuổi của thai phụ và tình trạng béo phì của mẹ trước thai kỳ.

Năm 2007, Dodd J.M và cộng sự [47], tầm soát ĐTĐTK cho 16975 thai phụ

ở Úc Thiết kế nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu Phương pháp tầm soát là NPDNG 75g –

2 giờ Kết quả tỷ lệ ĐTĐTK là 10,62%, các kết cục thai kỳ được ghi nhận là gia tăngTSG, sanh mổ, sanh khó do kẹt vai hay là hạ đường huyết sơ sinh

Năm 2008, nghiên cứu đa quốc gia của HAPO [59], tầm soát ĐTĐTK bằngphương pháp NPDNG 75g – 2 giờ cho hơn 23.000 thai phụ đến khám ở tuần tuổi thai

25 – 30 Kết luận tỷ lệ ĐTĐTK là 17,8%

Năm 2010, nghiên cứu Mary Helen Black và cộng sự ở Hoa Kỳ [24], tầm soátĐTĐTK bằng phương pháp NPDNG 75g – 2 giờ cho 8.711 thai phụ đến khám ở tuầntuổi thai ≥ 20 tuần Thiết kế nghiên cứu là đoàn hệ hồi cứu Kết luận tỷ lệ ĐTĐTK là19,4%

Năm 2013, Priyanka Kalra và cộng sự [67], tầm soát ĐTĐTK bằng phươngpháp NPDNG 75g – 2 giờ cho 500 thai phụ đến khám ở tuần tuổi thai 24 – 28 tuầntại Rajasthan, Ấn Độ, với thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu cắt ngang Kết luận tỷ lệĐTĐTK là 6,6% Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng ĐTĐTK là tuổi thai phụ ≥

25 tuổi, tiền căn ĐTĐTK ở thai kỳ trước, BMI trước thai kỳ ≥ 25 kg/m2 và tiền căngia đình có người mắc ĐTĐ

Tỷ lệ ĐTĐTK ở Úc 2015 là 25%, ở Trung Quốc 2002 là 2,4% - 2008 là 6,8%,Thái Lan 1987 là 2,0% - 2001 là 3,0%, Nhật Bản 2000 là 1% - 2008 là 10%, HànQuốc 1994 là 2,2% - 1997 là 2,4% [63]

Các nghiên cứu trên còn chỉ ra được các yếu tố nguy cơ và biến chứng khôngmong muốn liên quan đến ĐTĐTK