THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Chẩn đoán - Phân tầng nguy cơ BS. NGUYỄN TUẤN HẢI

THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Chẩn đoán - Phân tầng nguy cơ BS.. THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NGUYÊN NHÂN TỬ VONG HÀNG ĐẦU 1... NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP Huyết áp tâm thu < 90 mmH

THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Chẩn đoán - Phân tầng nguy cơ

BS NGUYỄN TUẤN HẢI

Viện Tim mạch Việt Nam

Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội

THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NGUYÊN NHÂN TỬ VONG HÀNG ĐẦU

1 Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2 Heit JA et al, Blood 2005;106:Abstract 910;

3 ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580–1590

Châu Âu: >500,000 trường hợp tử vong mỗi năm do TT-HKTM 1

Tăng hậu gánh thất phải

 Những dấu hiệu chính (nghiên cứu PIOPED II):

 Khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức (73 %)

 Đau ngực kiểu màng phổi (44%)

 Ran phổi (18%); rung thanh giảm (17%);

 Triệu chứng kiểu viêm phổi (3%)

Cần tìm ngay:

1 Tình trạng sốc, tụt huyết áp

2 Đánh giá xác suất thuyên tắc ĐMP trên lâm sàng

THANG ĐIỂM WELLS

Điểm đầy đủ

Điểm đơn giản hóa

Các biến số

1,5 1,5 1,5

Nguy cơ lâm sàng

0 - 1

ĐÁNH GIÁ XÁC SUẤT TTP TRÊN LÂM SÀNG

THANG ĐIỂM GENEVA Điểm

đầy đủ

Điểm đơn giản hóa Các biến số

1 Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay TT phổi

2 Nhịp tim

75 – 94 ck/phút

≥ 95 ck/phút

3 Phẫu thuật hay gãy xương trong vòng 1 tháng

4 Ung thư tiến triển

5 Ho ra máu

6 Đau chi dưới một bên

7 Đau khi sờ tĩnh mạch sâu chi dưới và phù một

Nguy cơ lâm sàng

2 mức độ Ít có nguy cơ tắc mạch phổi 0 - 5 0 - 2

ĐÁNH GIÁ XÁC SUẤT TTP TRÊN LÂM SÀNG

NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt ≥ 40 mmHg, trong ít nhất 15 phút, mà không

có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng

• Sản phẩm ly giải của fibrin nội sinh

• Xét nghiệm (+) khi có huyết khối

• (+) giả trong các trường hợp NMCT cấp, nhiễm khuẩn … → giá trị dự báo dương tính thấp

• Xét nghiệm (-) → loại trừ TT-HKTM cấp Giá trị dự báo (-) = 98%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ TT-HKTM thấp hoặc trung bình

• Độ đặc hiệu giảm dần theo tuổi  sử dụng giá trị ngưỡng hiệu chỉnh theo tuổi

D- dimers

Hampton’s hump Westemark’s sign

XQ bình thường hoặc gần bình thường

Các dấu hiệu: độ đặc hiệu cao, độ nhạy thấp (Westemark’s sign: < 2% BN TTP) Nhiều dấu hiệu không đặc, hiệu, gặp ở nhiều bệnh: dịch màng phổi, đông đặc thùy phổi…

XQ tim phổi

Không đặc hiệu

Điện tâm đồ

 Là thăm dò hình ảnh được lựa chọn đầu tiên

 Độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 96% (PIOPED II )

 Giá trị dự báo (+) 92 – 96% ở nhóm XSLS cao

Chụp cắt lớp vi tính dựng hình ĐMP (MDCT)

 “Tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán TTP

 Hiện chỉ áp dụng khi có chỉ định lấy huyết khối động mạch phổi qua đường ống thông

Chụp động mạch phổi cản quang

Nghi ngờ TTP, huyết động không ổn định

(sốc, tụt huyết áp)

Có khả năng chụp lập tức MDCT ĐM phổi (*)

Siêu âm tim

tìm dấu hiệu tăng

gánh thất phải

Chụp MDCT động mạch phổi

Loại trừ

TT phổi

Có thuyên tắc phổi

Không có Có

Tìm nguyên nhân khác

gây sốc, tụt áp

Điều trị TTP cân nhắc tiêu HK, lấy HK

(*) MDCT cũng được coi là không sẵn sàng nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép di chuyển để làm thăm dò.(**) SÂTQ có thể thực hiện tại giường, có thể giúp phát hiện huyết khối (HK) trong ĐMP SA Doppler mạch tại giường giúp chẩn đoán HKTM chi dưới

MDCT sẵn sàng VÀ bệnh nhân ổn định

Tìm nguyên nhân khác

Không có các thăm dò khác (**) HOẶC BN không ổn định Lược đồ chẩn đoán TTP ở BN sốc, tụt áp

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Loại trừ tắc mạch phổi

D-dimer

Xét nghiệm độ nhạy cao, có kết quả (-) + + - +

-Xét nghiệm độ nhạy thấp, có kết quả (-) + + - +

-Chụp MDCT động mạch phổi

Chụp xạ hình thông khí / tưới máu phổi ( V/Q scan )

Tưới máu phổi bình thường + + + + +

Xạ hình không thể chẩn đoán, SÂ (-) + + - +

-Chẩn đoán xác định tắc mạch phổi

MDCT chỉ ra ít nhất là tắc mạch phổi thùy + + + + +

V/Q scan: có nhiều khả năng tắc mạch phổi + + + + +

SÂ có HKTM sâu chi dưới đoạn gần + + + + +

VAI TRÒ CỦA CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN TTP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH

Có

TT phổi

Chụp MDCT động mạch phổi

Không có HKTM sâu

Siêu âm TM chi dưới (*)

Không có HKTM sâu

Có HKTM sâu

Không điều trị Điều trị Không điều trị Điều trị

(*) Siêu âm TM chi dưới là thăm dò dễ thực hiện, giúp quyết định nhanh chóng chỉ định điều trị chống đông, nếu phát hiện HKTM sâu chi dưới Việc chẩn đoán xác định TMP sẽ được tiến hành sau đó nếu như có điều kiện thực hiện MDCT động mạch phổi

Lược đồ chẩn đoán TTP ở BN ổn định

 Giãn thất phải: RV/LV > 0,9

 Dấu hiệu McCONELL

 Suy thất phải: TAPSE giảm, TALĐMP với VHoBL > 2,6 cm/s, di động VLT nghịch thường

 Huyết khối thất phải, huyết khối ĐMP

Siêu âm Doppler tim

J Am Soc Echocardiogr 2016;29:907-13

Am J Med 2012; 125: 465

Giá trị tiên lượng của SÂ đánh giá chức năng thất phải trong thuyên tăc phổi

BNP và pro BNP

 Thường tăng ở BN thuyên tắc phổi cấp

 Độ nhạy 60 %, độ đặc hiệu 62 % (Kucher)

 Độ nhạy của proBNP ở ngưỡng 500 pg/l có giá trị dự báo 95%, và độ đặc hiệu là 57%

Am J Respir Crit Care Med 2008;178:425-30

Circulation 2002 Sep 3;106(10):1263-8

Giá trị của Troponin I và T trong phân tầng nguy cơ

bệnh nhân bị thuyên tăc phổi cấp

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Bình thường

Submassive

HA

bình thường

Suy thất phải

Tăng

Suy thất phải

Tăng

Kucher, Circulation 2003;108:2191-2194

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Tử vong trong vòng 90 ngày

Dấu hiệu PESI kinh điển

(PESI)

PESI rút gọn (sPESI)

Tuổi > 80 Tuổi (năm) 1 (nếu > 80)

THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Phân loại nguy cơ tử vong PESI kinh điển

(PESI)

PESI rút gọn (sPESI)

≥ 86 điểm

THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG PESI/sPESI

Nguy cơ

tử vong sớm

Lâm sàng và cận lâm sàng

Sốc hoặc tụt huyết áp

PESI III – IV, hoặc sPESI ≥ 1

Rối loạn chức năng thất phải

THUYÊN TẮC PHỔI CẤP

Tử vong

70 – 95%

TTP lan rộng Tụt huyết áp

ST phải nặng

Nguy cơ CAO (massive)

Ngừng

tim

Nguy cơ THẤP (non-massive)

Nguy cơ

TB (submassive)

↑Troponin, BNP

ST phải nặng

sPESI = 0 Strain TP = 0 Troponin, BNP không tăng

HK hạ phân thùy

TÓM TẮT LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN – TIÊN LƯỢNG

@ Tunglam garden

Xin chân thành

Cảm ơn