CA LÂM SÀNGCAN THIỆP CỨU VÃN BẰNG KỸ THUẬT CHIMNEY ĐM CẢNH SAU ĐẶT STENT GRAFT ĐMC NGỰC CẤP CỨU – BAILOUT CHIMNEY TECHNIQUE FOR PRIMARY TEVAR

Hình ảnh chụp MSCT ngực• Phình ĐM chủ ngực, liên quan đến ĐM cảnh gốc và ĐMDĐ trái, rộng nhất: 58x63mm • Không thấy tách động mạch chủ • Máu tụ xung quanh đoạn phình • Thoát cản quang mặ

CA LÂM SÀNG

 BN nam 86 tuổi, Hà Nội

 Tiền sử bệnh: tăng HA, không tiểu đường

 Vào viện vì khàn tiếng + tức ngực sau xương ữc

Diễn biến bện 4 ngày

 Khàn tiến tăng dần, ho khan, không sốt, khó thở

 Tắc ngực sau xương ức không lan

Khi vào cấp cứu:

 Tỉnh, không sốt, khản tiếng rõ, ho khan, không đau rát họng

 Tức nhẹ ngực sau xương ức, không lan

 Tim nhịp đều, HA tay T: 120/80 mmHg, tay P: 130/80mmHg, SpO2: 96% (khí trời)

 Nghe phổi: thông khí rõ, đều 2 bên

Trung thất giãn rộng + Khàn tiến mới xh và không

rõ biểu hiện viêm nhiễm đường hô hấp trên

Hình ảnh chụp MSCT ngực

• Phình ĐM chủ ngực, liên quan đến ĐM cảnh gốc và ĐMDĐ trái, rộng nhất: 58x63mm

• Không thấy tách động mạch chủ

• Máu tụ xung quanh đoạn phình

• Thoát cản quang mặt dưới đoạn phình

• Tràn dịch màng phổi 2 bên, bên T nhiều

• Tràn dịch nhẹ màng ngoài tim

PHÌNH CÓ DÒ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC – NÊN LÀM GÌ ?

ĐM cảnh gốc T và có thể cả ĐM cánh tay đầu trái ?

STENT GRAFT CẤP CỨU

 Bệnh lý ĐMC có chỉ định đặt stent graft: 30 – 40% không thể tiến hành theo kỹ thuật thường quy

 Đặt stent graft ĐMC kết hợp với bảo tồn nhánh mạch lớn

 Hybrid: bybass + stent graft ?

 CHIMPS ( CHIMney, Periscope, Snorkel) graft technique ?

CHIMNEY GRAFT TECHNIQUE TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC CẤP - PHỨC TẠP

Adel Bin Jabr và cộng sự (Thủy Điển) Chimney graft technique cấp cứu cho 29 BN tổn thương ĐMC ngực phức tạp không phụ hợp phẫu thuật,

 22 BN tiến hành cấp (< 24h), sử dụng 24 chimney stent

 7 BN can thiệp trong 72h

 Thời gian theo dõi trung bình: 2 năm

Kết quả sớm

 Tỉ lệ thành công: 97%

 Tử vong trong 30 ngày: 14% (đều ở nhóm BN can thiệp cấp)

 Nhồi máu não 1 ca

 Suy tim 1

 Suy đa tạng 1

 Thiều máu cụ bộ ruột 1 (autopsy)

 68% (17BN) giảm kích thước DDM chủ có ý nghĩa

 Patency CGs: 98%

 Endo leak type I: 10%

Kết quả muộn

 Tỉ lệ sống chung (overall survival): 48%

 2 (7%) tử vong liên quan tới Chimney stent xảy ra sau 11 tháng

 6 ca tử vong liên quan tới thủ thuật

Adel Bin Jabr et al “Efficacy and durability of the chimney graft technique in urgent and complex thoracic endovascular aortic repair”; J Vasc Surg 2015;61:886-94

CHIMNEY GRAFT TECHNIQUE TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC CẤP - PHỨC TẠP

 Endo leak I sớm: 11%, muộn (after 30): 4%

 Early CG patency: (97-99%) remained high (median 17 month)

Chimney Grafts in Aortic Stent Grafting: Hazardous or Useful Technique ? Systematic Review of Current Data; Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 50, 722e731

QUÁ TRÌNH CAN THỆP ĐẶT STENT GRAFT

Đường vào: ĐM đùi 2 bên, ĐM cảnh gốc trái VALIANT stent graft (Medtronic) 40-36x150mmBegraft cover stent (Bentley) 57x10mm ĐM cảnh gốc trái

TIẾN HÀNH THỦ THUẬT

Begraft cover stent (Bentley) 57x10mm ĐM cánh tay đầu

KẾT QUẢ

KẾT QUẢ

DIỄN BIẾN SAU CAN THIỆP

 Bệnh nhân tỉnh táo, không đau ngực

CÓ NÊN BẢO TỒN ĐM DƯỚI ĐÒN THƯỜNG QUI ?

ẢNH HƯỞNG ĐM DƯỚI ĐÒN VÀ ĐỐT SỐNG CỔ TRÁI

 Josef Klocker và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá biểuhiện thiếu máu cục bộ và chức năng tay trái trên 138 BN đặt stentgraft ĐM chủ ngực

 73 BN (52.9%) liên quan tới ĐM dưới đòn trái

 49 BN (35,5%) tắc 1 phần hoăc hoàn toàn ĐM dưới đòng trái

 9 BN được phẫu thuật bắc cầu trước đặt stent graft

 Kết quả

 1 BN có biều hiện thiếu máu tay trái và phải mổ bác cầu

 Theo dõi 4.1 6 ± 3.7 năm không có thêm BN cần can thiệp

Josef Klocker et al “Ischemia and functional status of the left arm and quality of life after left subclavian artery coverage during stent grafting of thoracic aortic diseases; J Vasc Surg 2014;60:64-9

ẢNH HƯỞNG ĐM DƯỚI ĐÒN VÀ ĐỐT SỐNG CỔ TRÁI

 Belczak SQ tổng kết 7 NC từ 2000- 2015

 201 BN can thiệp đặt stent ĐM chủ ngực phủ qua

ĐM dưới đòn

 Biến chứng chung 9 BN (4,5%)

phẫu thuật bắc cầu

Belczak et al “Type II Endoleaks, Left-Arm Complications, and Need of Revascularization after Left Subclavian Artery Coverage for Thoracic Aortic Aneurysms Endovascular Repair”: A Systematic Review Ann Vasc Surg 2017 May;41:294-299

BẢO TỒN VÀ KHÔNG BẢO TỒN ĐM DƯỚI ĐÒN TRÁI

A single-center retrospective cohort study from 2001–2013

N = 80, Mean follow-up time was 24.9 months

J Am Coll Surg 2015 July ; 221(1): 93–100 doi:10.1016

LSA: Left Subclavian Artery CSB: Carotid-Subclavian Bypass; SCT: Subclavian-Carotid Transposition,

Kaplan-Meier estimates for survival, stratified by procedure There was no significant

difference for all three groups.

CSB, carotid-subclavian bypass; SCT, subclavian-carotid transposition

J Am Coll Surg 2015 July ; 221(1): 93–100 doi:10.1016

KẾT LUẬN

Chimney Grafts in Aortic Stent grafting là lựa chọn phù hợp

 Hội chứng ĐMC cấp, tổn thương động mạch chủ phức tạp,không thể can thiệp kỹ thuật thông thường

 Nguy cơ cao hoặc không phù hợp cho phẫu thuật

 Tỉ lệ tử vong và biến chứng có thể chấp nhận được