Cải thiện kết cục điều trị bằng chƣơng trình cải tiến chất lƣợng (QIP- Quality Improvement Program) Ts. Bs. Lƣu Ngân Tâm Bệnh viện Chợ rẫy

Lưu Ngân Tâm Bệnh viện Chợ rẫy Hội dinh dưỡng lâm sàng TPHCM... Những vấn đề dinh dƣỡng liên quan đến điều trị bệnh nhân trong bệnh viện... Nội dung  Nguy cơ suy dinh dưỡng/ Suy dinh d

Cải thiện kết cục điều trị bằng chương trình cải tiến chất lượng

(QIP- Quality Improvement Program)

Ts Bs Lưu Ngân Tâm

Bệnh viện Chợ rẫy Hội dinh dưỡng lâm sàng TPHCM

 Một bệnh nhân nữ 100 tuổi, chẩn đoán gãy cổ xương đùi (P) Tiền sử: không ghi nhận

 CLS:

– XN: RBC: 3,06T/L, Hb 94g/dL, Hct 30%; CN đông máu: BT; WBC: 9,3G/L

Câu hỏi?

1 Bn có nguy cơ dinh dưỡng?

 Có

 Không

2 Dinh dưỡng cần làm gì cho bn?

 Ăn đường miệng

 Truyền tĩnh mạch

 Qua sonde

• Điều trị 5/9- 8/9:

– Nẹp vải Zimmer chống xoay

– NaCl 0,9% 500ml

– Aminoplasmal 10% 250ml

– Paracetamol (IV), Rabeloc 20mg (IV)

– PT04- Cháo + Bổ sung DD đường miệng (1ml=1kcal)

Tình huống 2

• Tỉnh  Lơ mơ

• Tim, phổi, …: không phát hiện bất thường

• XN:

– RBC 3,03T/L (Hb: 92,9g/L, Hct 28,2%), WBC: 8,76G/L

– Ion đồ: BT, ĐH: 100mg/dL, BUN: 37mg%,

creatinine: 1,08mg% (GFR: 48,63), CN gan BT…

– X Quang phổi, ECG: BT

Tình huống 2: Diễn tiến

• Nguyên nhân gây RL tri giác?

Thông khí nhân tạo

Huyết động

Bệnh lý nền/ Biến chứng

Thủ thuật Lọc

máu…

Những vấn đề dinh dƣỡng liên quan đến điều trị bệnh nhân trong bệnh viện

Công cụ sàng lọc suy dinh dƣỡng

(MST- Malnutrition Screening Tool)

•Công cụ sàng lọc tốt phải nên: Đơn giản, Nhanh, Tin cậy, và có Cơ

sở

• MST1: Độ nhạy 93%, Độ đặc hiệu 93%, Độ tin cậy 93%-97%

• Một nghiên cứu 2 tại Singapore tái xác nhận độ đặc hiệu của MST

(91.8%) Nghiên cừu này cũng cho thấy suy dinh dưỡng dẫn đến:

dài hơn

2 lần

Tỉ lệ tử vong trong 1 tháng nghiên cứu 1.25% vs 15.5%*

cao hơn

12 lần

12 nước Châu Âu/ 26 khoa LS

Clin Nutr (2008) 27: 340-349

• 27% BN ở BV Bắc Kinh có nguy cơ suy dinh dưỡng 2

• 12% BN nội viện ở BV Trung Quốc

có trọng lượng cơ thể thấp, 40%

thiếu máu 3

• Suy dinh dưỡng tại BV chiếm

tỉ lệ từ 20 đến 50% 1 • 43% ở BN lớn tuổi nằm viện tại Bỉ có nguy cơ SDD, 33%

10

• 43% BN tại BV Cuba bị SDD trung

bình và 11% bị SDD nặng 7

• 48% BN tại Brazil bị SDD 8

1 Norman K, et al Clin Nutr 2008;27:5-15 2 Liang X, et al Asia Pac J Clin Nutr 2009;18:54-62 3 Chen Y, et al Parenteral and Enteral

Nutrition 2006;13:29-32.4 Vanderwee K, et al Clin Nutr 2010;29:469-476 5 Kaiser MJ, et al J Am Geriatr Soc 2010;58:1734-1738

6 Meijers JM, et al Br J Nutr 2009;101:417-423 7 Barreto Penie J Nutrition 2005;21:487-497

8 Waitzberg DL, et al Nutrition 2001;17:573-580 9 Gaskill D, et al Australasian Journal on Ageing 2008;27:189-194 Agarwal E, et al Clin Nutr

2012;31:41-47

Suy dinh dưỡng phổ biến trên bệnh viện

khắp thế giới, ảnh hưởng đến 50% bệnh nhân

THỰC TRẠNG SUY DINH DƢỠNG

BỆNH NHÂN NẰM VIỆN

43 1 50,3 2 %

-1 Lưu Ngân Tâm và cộng sự- 2008

2 Nguyễn Thi Lậm và cộng sự 2011

SGA, nhân trắc SGA, FNA, nhân trắc SGA, Nutric Score

93,6% 64,9% 52,2% 64,9%

61,2% 67,2%

THỰC TRẠNG SUY DINH DƢỠNG BỆNH

NHÂN BỆNH LÝ CHUYÊN BIỆT

50-90%!

55,7% 53% 55% 35,6% 45%

THỰC TRẠNG SUY DINH DƢỠNG BỆNH

NHÂN BỆNH LÝ NGOẠI KHOA

35- 55%

HẬU QUẢ CỦA SUY DINH DƢỠNG

– 1,079 bệnh nhân; tuổi trung bình của bệnh nhân 51.9 tuổi

– Bệnh nhân suy dinh dưỡng so sánh với bệnh nhân

được nuôi dưỡng tốt:

cao hơn

24%

NGUY CƠ TÁI NHẬP VIỆN TRONG 15 NGÀY

BỆNH NHÂN SUY DINH DƢỠNG

Khả năng loét do tì đè cao hơn 4 lần

Khả năng nhiễm trùng viết mổ cao hơn 2 lần

Khả năng nhiễm trùng các thiết bị đặt nội mạch cao

hơn 16 lần

Khả năng nhiễm trùng đường niệu đặt catheter cao

hơn 5 lần

Guenter P, et al Joint Commission journal on quality and patient safety / Joint Commission Resources 2015;41(10):469-73

Fry DE, et al Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960) 2010;145(2):148-51

THỰC TRẠNG DINH DƢỠNG TRONG BỆNH VIỆN

DDLS!

chuyên môn DD và Lâm

sàng!

Không hay cung cấp dinh dƣỡng

kém và kết quả!

Nội dung

 Nguy cơ suy dinh dưỡng/ Suy dinh dưỡng và

kết cục lâm sàng

chất lượng điều trị (QIP):

 Ứng dụng QIP vào thực hành LS

Quy trình cải thiện chất lƣợng điều trị

dinh dƣỡng (QIP)

Meehan A, et al J Nutrs Qual 2016 DOI:10.1097/NCQ.0000000000000177

Quy trình chung trong thực hành dinh

dƣỡng lâm sàng

1 Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng

2 Đánh giá dinh dưỡng toàn diện

và lập kế hoạch chăm sóc DD

3 Giáo dục dinh dưỡng nội trú sắp xuất viện

NGHIÊN CỨU: ADVOCATE Health

care system

Pre-QIP QIP QIP+

Công cụ sàng lọc thiếu cơ sở Không can thiệp sớm

Không có chương trình giáo dục dinh dưỡng cho BN xuất viện

Không nhắc nhở về dinh du7o4ng sau xuất viện

Sử dụng MST, tích hợp vào hệ

thống EMR Can thiệp ONS trong vòng 24-

48 giờ24-48 hours

Không có chương trình giáo dục dinh dưỡng cho BN xuất viện

Không nhắc nhở về dinh du7o4ng sau xuất viện

Sử dụng MST, tích hợp vào hệ

thống EMR Can thiệp ONS tự động trong 24 giờ

Chương trình giáo dục dinh dưỡng và phát couponcoupons Gọi điện thoại khuyến khích sử

dụng ONS

Sàng lọc

Can thiệp

Giáo dục

Sau xuất viện

Sriram K et al., JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40

Sriram K et al., JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40

QIP có thể áp dụng tại các bệnh viện khác?

Trung tâm chấn thương cấp 1, hoạt động đã 100 năm

3 bệnh viện: Akron Medical Center, Edwin Shaw

Rehabilitation Institute, Lodi Community Hospital

532 giường, dành cho người lớn, có bác sĩ thực tập

Nghiên cứu tại trung tâm đa khoa

Akron (Akron, Ohio, USA)

Meehan A, et al Journal of nursing care quality 2016;31(3):217-23

Pre QIP Post QIP

• Điều dưỡng sàng lọc bệnh

nhân khi nhập viện

• Bệnh nhân được xác định nguy

cơ suy dinh dưỡng được

chuyển chuyên viên dinh

dưỡng đánh giá tình trạng dinh

dưỡng

• Chuyên viên dinh dưỡng

khuyến cáo hỗ trợ dinh dưỡng

• Bắt đầu cung cấp ONS cùng với việc phát thuốc hàng ngày

Thiết kế nghiên cứu

Meehan A, et al Journal of nursing care quality 2016;31(3):217-23

Kết quả

*reduction seen in diagnoses most commonly prescribed ONS in 2011 (pre-protocol) versus 2013 (post-protocol

Meehan A, et al Journal of nursing care quality 2016;31(3):217-23

Meehan A, et al Journal of nursing care quality 2016;31(3):217-23

Giảm tần suất loét tì đè tại bệnh viện

Quy trình chung trong thực hành dinh

dƣỡng lâm sàng

1 Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng

2 Đánh giá dinh dưỡng toàn diện

và lập kế hoạch chăm sóc DD

3 Giáo dục dinh dưỡng nội trú sắp xuất viện

1a Công cụ sàng lọc nguy cơ suy dinh dƣỡng (MST-Malnutrition Risk Screening)

1a Hoặc bằng công cụ sàng lọc nguy cơ dinh dƣỡng (NRS- Nutrition Risk Screening)

ESPEN Guideline 2002 và/ hoặc Nutric Score của ASPEN/SCCM Guideline 2016

≥ 5đ: Nguy

cơ DD cao

TƢ VẤN DINH DƢỠNG (Control)

LÀ CHƢA ĐỦ*

Giảm

biến chứng

14%

Giảm tử vong do suy dinh dưỡng

21%

Tăng cân

2.2%

• Cochrane Meta-Analysis :

• 62 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, n=10,187

• Bệnh nhân > 65 tuổi với các thể bệnh khác nhau (không bao gồm bệnh nhân điệu trị ung thư)

Cải thiện nguồn

30%

Giảm biến chứng 32%

Cải thiện sức co bóp: 1.76 kg, p<0.014

Hiệu quả của dinh dưỡng bổ sung

đường uống (ONS)

36 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, n=3790, High protein ONS

Cawood et al Ageing Research Reviews 2012;11(2):278-96

1b Cải thiện chất lượng điều trị bằng bổ

sung dinh dưỡng qua đường miệng sớm

1 Metaanalysis of ONS Journal of Human Nutrition and Dietetic 2012

2 Cochrane Database Syst Rev 2012

3 Ney M Aliment Pharmacol Ther 2013

4 Anita Meehan (2016). Impact of Prompt Nutrition Care on patient Outcomes and Health Care Costs J Nurs

Care Qual Vol 00, No 00, pp 1–7

5 Volkert D ESPEN Guideline Clin Nutr 2006

HIỆP HỘI KHUYẾN CÁO CẤP ĐỘ

Academy of

Nutrition and

Dietetics (AND)

“The Registered Dietitian (RD) should recommend medical

food supplements for older adults who are undernourished

or at risk of malnutrition (i.e., those who are frail, those who

have infection, impaired wound healing, pressure ulcers, depression, early to moderate dementia and/or after hip fracture and orthopedic surgery) ”

"In patients who are undernourished or at risk of undernutrition

use oral nutritional supplementation to increase energy, protein and micronutrient intake, maintain or improve

nutritional status, and improve survival.”

A

ESPEN “In frail elderly use oral nutritional supplements (ONS) to improve

or maintain nutritional status."

A

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG ONS

HIỆP HỘI KHUYẾN CÁO CẤP ĐỘ

Viện Hàn Lâm Dinh

Dưỡng và Tiết Chế

(AND)

Academy of Nutrition

and Dietetics (AND)

“The Registered Dietitian (RD) should recommend medical food supplements for

older adults who are undernourished or at risk of malnutrition (i.e., those who

are frail, those who have infection, impaired wound healing, pressure ulcers, depression, early to moderate dementia and/or after hip fracture and orthopedic surgery) ”

“Chuyên viên dinh dưỡng (RD) nên khuyến cáo bổ sung dinh dưỡng y khoa cho

người lớn tuổi suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng (chẳng hạn, người

bị suy nhược, người bị bệnh truyền nhiễm, vết thương lâu lành, vết loét do tì đè, trầm cảm, mất trí nhớ giai đoạn sớm hoặc trung và/ hoặc sau gãy khớp háng và phẫy thuật chỉnh hình”

Strong Mạnh

"In patients who are undernourished or at risk of undernutrition use oral

nutritional supplementation to increase energy, protein and micronutrient intake, maintain or improve nutritional status, and improve survival.”

“Ở bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng sử dụng bổ sung

dinh dưỡng đường uống để tăng cường năng lượng, đạm và vi dưỡng chất thu

nạp, giữ hoặc cải thiện tình trạng dinh dưỡng, và cải thiện sư sống còn”

A

ESPEN “In frail elderly use oral nutritional supplements (ONS) to improve or maintain

nutritional status."

“Ở bệnh nhân lớn tuổi suy nhược sử dụng bổ sung dinh dưỡng đường uống

(ONS) để cải thiện hoặc duy trì tình trạng dinh dưỡng”

A

Academy of Nutrition and Dietetics Unintended Weight Loss (UWL) in Older Adults Guideline

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG ONS

Đánh giá lại nguy

cơ sau 1 tuần

 Đánh giá dinh dưỡng toàn diện (chi tiết):

 Xác định tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân (SGA, Nhân

trắc, khối cơ, mỡ, tế bào… như bằng pp đo trở kháng)

 Xác định chức năng như CN cơ (Handgrip, Gait speed),

miễn dịch

 Đánh giá khả năng ăn uống, dung nạp thức ăn (Điều tra

khẩu phần ăn, chức năng dạ dày ruột, tiêu hóa)

 Đánh giá thay đổi chuyển hóa các chất ở người bệnh

(stress, kháng insulin, đạm, béo… )

 Xác định nhu cầu dinh dưỡng theo tình trạng DD và bệnh

2b Phương pháp điều trị dinh dưỡng

Nhằm cung cấp năng lượng, đạm… duy trì mọi hoạt động chức năng cơ thể và tăng cường hồi phục bệnh

Nguồn lực triển khai QIP

QIP

Nhân lực

Biểu mẫu

Trang thiết bị

CN

thông

tin

Nhân lực

Giáo dục DD trước xuất viện

Chuyên gia DD

Sàng lọc nguy cơ DD Điều dưỡng/ bác sĩ khoa LS:

Đánh giá DD toàn diện và kế hoạch chăm

sóc DD

Lập kế hoạch chăm sóc và theo dõi: Chuyên gia DD, Bác

sĩ, điều dưỡng LS

Đánh giá DD toàn

diện:

Chuyên gia DD

Thiết lập biểu mẫu đánh giá dinh dƣỡng cho tất cả bệnh nhân nhập viện

Trang thiết bị/ dụng cụ

Cân tại khoa Cấp cứu Cân tại khoa khám bệnh/ LS

Trang thiết bị/ dụng cụ

Cân cho bn nặng

Cty Hải Long cung cấp

Máy nuôi ăn qua sonde…

Thiết bị đánh giá mức độ hấp thu…

Giới thiệu và hướng dẫn sử dụng phần mềm dinh dưỡng

lâm sàng- Giai đoạn 1

http://ngantam.tmckg.com

Nutric Score!

Điểm nguy cơ dinh dưỡng cho bn nặng

SGA

Trả lời Kết quả SGA

Nhu cầu dinh

dƣỡng

Phụ thuộc vào loại bệnh lý, tình trạng DD

Nhập thông tin:

Lưu và in biểu mẫu