Y Tế Tinh Gọn Phương Pháp 7E Các Kinh Nghiệm Cải Tiến Từ Trung Tâm Y Khoa. Virginia Mason Medical Centre

Hai phần của Hiệp Ước này thể hiện mục tiêu mới của đội ngũ bác sĩ và ban quản lý: “biến Virginia Mason thành tổ chức đi đầu nước Mỹ về chất lượng bằng việc tập trung vào phục vụ bệnh nh

Câu Lạc Bộ Quản Lý Chất Lượng và An Toàn Người Bệnh

giới thiệu

Y Tế Tinh Gọn và Phương Pháp 7E

Các Kinh Nghiệm Cải Tiến Từ Trung Tâm Y Khoa Virginia Mason Lean & The 7E Model of Healthcare Improvement

Lessons from Virginia Mason Medical Centre Biên Soạn: Trần Đặng Minh Trí, CFA, MBA

LỜI TỰA

“Không có gì khó thực hiện, khó thành công và nhiều hiểm nguy bằng việc giới thiệu một hệ thống mới, một cách làm việc mới cho một tổ chức hay quốc gia Bởi vì người lãnh đạo cuộc cách mạng này sẽ gặp phải người chống đối, tức là những người đã đã được hưởng nhiều lợi lộc của chế độ cũ Và chỉ được bênh vực một cách hời hợt, bởi những người được hưởng thụ những lợi ích từ hệ thống mới

Sự ủng hộ lừng khừng là bởi vì những cộng tác viên mới vẫn sợ sệt, kiêng nể những người đứng sau lưng hệ thống cũ, phần khác họ chưa thấy gì đảm bảo chắc chắn là chính sách của chế độ mới sẽ bền vững lâu dài

Do đó, ta thấy nhiều trường hợp những người chống đối phản công lại dễ dàng và những người ủng hộ chỉ chống cự lại một cách hời hợt, yếu ớt để rồi bị thất bại

Nếu muốn thấu triệt vấn đề, chúng ta cần đặt ra câu hỏi: Liệu những người tiên phong cải cách có nên dựa vào người khác hay nên quyết tâm 'tự thân vận động'?"

Niccolo Machiavelli, trích từ sách 'Đấng Quân Vương' (xuất bản năm 1532)

“And it ought to be remembered that there is nothing more difficult to take in hand, more perilous to conduct, or more uncertain in its success, than to take the lead in the introduction

of a new order of things Because the innovator has for enemies all those who have done well under the old conditions, and lukewarm defenders in those who may do well under the new This coolness arises partly from fear of the opponents, who have the laws on their side, and partly from the incredulity of men, who do not readily believe in new things until they have had a long experience of them

Thus it happens that whenever those who are hostile have the opportunity to attack, they do

it like partisans, whilst the others defend lukewarmly, in such wise that the prince is endangered along with them

It is necessary, therefore, if we desire to discuss this matter thoroughly, to inquire whether these innovators can rely on themselves or have to depend on others?”

Niccolo Machiavelli, excerpted from The Prince (1532)

“Vấn đề lớn nhất trong việc đào tạo là sự thiếu kiên nhẫn Khi bạn cố gắng để giới thiệu một phương pháp mới, bạn cần nhớ rằng bạn đang đòi hỏi một sự thay đổi trong quan niệm Đó

là một khó khăn lớn hơn bạn tưởng rất nhiều

• Lần đầu tiên bạn giới thiệu các phương pháp mới, hầu hết mọi người đều bỏ ngoài tai

• Lần thứ hai bạn dạy các phương pháp mới, họ nói, "Tôi đã nghe nói ở đâu đó rồi."

• Lần thứ ba họ nói, "Tôi đã nghe nói ở đâu đó rồi Tôi không thích nó, nó sẽ đòi hỏi tôi phải thay đổi, và tôi không muốn thay đổi "

• Lần thứ tư họ nghe thấy nó, họ sẽ nói, "Tôi đã nghe nói ở đâu đó rằng rồi Đó là một ý kiến hay Một ngày nào đó tôi sẽ thử nó "

• Lần thứ năm họ nghe thấy nó, họ nói, "Đó là một ý tưởng tốt Tôi sẽ thử nó ngày hôm nay “

Và đó là những thiên tài Phần đông chúng ta còn mất nhiều thời gian hơn nữa để thay đổi.”

Lloyd Lafot

“The greatest problem many of us have in training others is gross impatience When you are trying to teach a principle, you must remember that you are requiring a change in concept That is far more difficult to do than might appear at first blush:

• The first time you teach the principle, most people do not hear you

• The second time you teach the principle, they say, “I’ve heard that somewhere before.”

• The third time they say, “I’ve heard that somewhere before I don’t like it, it will require me to change, and I do not want to change.”

• The fourth time they hear it, they will say, “I’ve heard that somewhere before That’s a good idea Someday I’ll try it.”

• The fifth time they hear it, they say, “That’s a good idea I’m going to try it today.” Those are the geniuses The rest of us take much longer.”

Lloyd Lafot

GIỚI THIỆU

Làm sao để một bệnh viện đang lỗ hàng chục triệu USD một năm, trở thành tập đoàn y tế có doanh thu 1 tỉ USD, lợi nhuận 50 triệu USD, đồng thời dành được danh hiệu" Bệnh Viện Tốt Nhất Nước Mỹ" 10 năm liên tục?

Những bài viết này do mình đăng trên Facebook của Câu Lạc Bộ Quản Lý Chất Lượng và An Toàn Người Bệnh nhằm mục đích chia sẻ học thuật phi lợi nhuận với các bạn trong phong trào

Y Tế Tinh Gọn tại Việt Nam

Một phần lớn nội dung các bài viết được biên dịch từ case study “Virginia Mason Medical Center” của Harvard Business School (tác giả Richard Bohmer và Erika Ferlins) và những tài liệu quản lý y tế khác Đa số các hình ảnh và lời bình là do mình thêm vào Mọi sai sót là đều

do người biên dịch kém cỏi, không phải lỗi của tác giả những tài liệu gốc

Các bình luận và nội dung do mình là tự biên soạn sẽ được đánh dấu với một vạch dọc bên trái như trên dòng này

Nếu bạn muốn sử dụng tài liệu này cho mục đích thương mại (bao gồm các khoá học có thu phí) xin vui lòng mua bản quyền của case study từ trang web đại học Harvard Chi phí chỉ bằng

tô mì gói sân bay (USD 8,95)

 2014 – nay: Giám Đốc Điều Hành (Managing Director) – Quỹ Đầu Tư True North Capital

 2014 – nay: Thành Viên Hội Đồng Quản Trị (Director of the Board) – Công Ty Phần Mềm Bệnh Án Điện Tử (Electronic Medical Record) MediRecords.com

 2010-2014: Trưởng Phòng Phát Triển Đầu Tư (Business Development Director) – Quỹ Đầu Tư Paul Ramsay Group

Học Vấn

 Thạc Sỹ Quản Trị Kinh Doanh Cấp Cao (Executive MBA) – Đại Học New South Wales (Úc)

 Chương Trình Đào Tạo Quản Trị Cấp Cao (Executive Education) – Đại Học Harvard (Mỹ)

 Chứng Chỉ Chuyên Gia Phân Tích Tài Chính (Chartered Financial Analyst) – Học Viện CFA (Mỹ)

 Cử Nhân Tài Chính (Bachelor of Finance) – Đại Học Bond (Úc)

 Cứ Nhân Thương Mại (Bachelor of Commerce) – Đại Học Bond (Úc)

TABLE OF CONTENTS

Lời Tựa 2

Giới Thiệu 4

Trần Đặng Minh Trí 5

Công Tác 5

Học Vấn 5

Table of Contents 6

Bài 1: Thách Thức của CEO Mới 9

Một CEO Mới 9

Lịch Sử Virginia Mason 9

Vai Trò của Bác Sĩ 10

Văn Hoá Hợp Tác 10

Bài 2: Thay Đổi Hay Là Chết 12

Quyền Lực Để Thay Đổi 12

Cầm Máu Tạm Thời 12

Thay Đổi Hay Là Chết 13

Bài 3: Nhóm Lợi Ích Bác Sĩ 14

Nhóm Lợi Ích 14

Sự Tôn Trọng 15

Chuyến Đi Tu Dưỡng 16

Những Thoả Hiệp Ngầm 16

Bài 4: Hiệp Ước với Bác Sĩ 18

Quá Trình Dân Chủ 19

Một Luật Chơi Mới 19

Tư Tưởng Tinh Gọn 20

Bài 5: Bài Học Toyota 23

Cơ Duyên Gặp Mặt 23

Cái Khó Ló Cái Khôn 24

Hai Nguyên Tắc Vàng 25

Ông Tổ Ngành Dệt 26

Truyện Cổ Ba Tư 26

Bài 6: Ngón Tay Chỉ Trăng 28

Chuẩn Hoá Quy Trình 28

Tinh Thần Kaizen 29

Những Dòng Chảy 29

Bắt Chước Thất Bại 30

Bài Học của Ông Phật Cười 32

Tĩnh Và Động, Cương Và Nhu 33

Bài 7 - Học từ Thất Bại 35

Phương Pháp TQM 36

Phương Pháp Quản Lý Sản Xuất TQM 36

Phương Pháp Six Sigma 37

So Sánh Lean Six Sigma và TPS 40

4 Chữ P của TPS 41

Đưa TPS vào Y Tế 41

Sang Nhật Thỉnh Kinh 42

Bài 8: An Tâm Cải Tiến 44

Cam Kết Không Sa Thải 45

Những Nhân Viên Cả Đời 46

Sự Tôn Trọng và Lòng Trung Thành 47

Thực Tâm Cống Hiến 47

Bài 9: Chất Lượng là Chiến Lược 49

Kim Tự Tháp Chiến Lược 49

Công Thức Chất Lượng 51

Ví Dụ của Linh Phan 52

7 Công Cụ Cải Tiến 53

Bài 10: Bảy Công Cụ Cải Tiến 55

1 Lập Bản Đồ Chuỗi Giá Trị 55

2 Hội Thảo Cải Tiến Nhanh 59

3 5S: Khu Vực Làm Việc Ngăn Nắp 61

Bài 11: Bảy Công Cụ Cải Tiến (tiếp tục) 65

4 3P: Tối Ưu Hoá Các Dòng Chảy 65

5 Áp Dụng Lean Mỗi Ngày 68

Bài 12: Bảy Công Cụ Cải Tiến (phần cuối) 74

6 Hệ Thống Cảnh Bảo An Toàn Bệnh Nhân 74

7 Áp Dụng Các Gói Cải Tiến (Bundles) 79

Bài 13: Đầu Tư Vào Con Người 83

Văn Phòng Xúc Tiến Kaizen 83

Chuyên Gia Đào Tạo 84

Bài 14: Đi Chậm Để Tiến Nhanh 89

Hãy Kiên Nhẫn 89

15 Bậc Thang LEAN 90

Lời Kết 91

Bài 15: Biết Người Biết Ta 94

Chúng Tôi Chữa Bệnh Chứ Không Sản Xuất Xe Hơi 94

Làm Sao Để Thuyết Phục Người Khác? 95

Bước 1: Xác Định Các Bên Có Liên Quan 96

Bước 2: Đánh Giá Mức Độ Ủng Hộ 97

Bước 3: Vẽ Bản Đồ Quyền Lực 97

Bài 16: Đắc Nhân Tâm 99

Bước 1 - Bạn Muốn Gì 100

Bước 2 - Lập Bản Đồ Quyền Lực 101

Bước 3 - Nghiên Cứu 7 Động Cơ Phản Đối 101

Bước 4 - Tiên Lễ Hậu Binh 102

6 Phương Pháp Thuyết Phục 103

Bài 17 - Con Đường Đã Qua 105

1 Thách Thức của CEO Mới: 105

2 Thay Đổi Hay Là Chết 105

3 Nhóm Lợi Ích Bác Sĩ 105

4 Hiệp Ước Với Bác Sĩ 106

5 Bài Học Toyota 107

6 Bài 6 Ngón Tay Chỉ Trăng 107

8 An Tâm Cải Tiến 109

9 Chất Lượng là Chiến Lược 109

10, 11, 12: Bảy Công Cụ Cải Tiến 110

13 Đầu Tư Vào Con Người 111

14 Đi Chậm Để Tiến Nhanh 111

15 Biết Người Biết Ta 112

16 Đắc Nhân Tâm 113

Bài 18 - Vai Trò Giám Đốc Bệnh Viện 115

Từ Chuyên Môn Đến Quản Lý 116

Ai Nên Làm GĐBV? 117

Không Chỉ Là Bác Sĩ 119

Tổng kết: Phương pháp 7E 121

Giới Thiệu 121

Bệnh Nhân Rất Hài Lòng, Và Một Giờ Sau Thì Tử Vong 123

Có Thực Mới Vực Được Đạo 124

Vì Sao 70% Các Dự Án Cải Tiến Y Tế Lại Thất Bại? 127

BÀI 1: THÁCH THỨC CỦA CEO MỚI

Một CEO Mới

Đầu thập niên 2000, Bác Sĩ Gary Kaplan, một bác sĩ nội khoa, được bầu làm CEO của Trung

Tâm Y Tế Virginia Mason (Virginia Mason Medical Centre, từ nay sẽ viết tắt là Virigina Mason) ở thành phố Seatle, bang Washington, nước Mỹ Thời gian đó Trung Tâm đang gặp

nhiều vấn đề lớn – chi phí cao hơn doanh thu dẫn đến lỗ lớn, tinh thần nhân viên đi xuống,

và sự cạnh tranh từ các bệnh viện khác trong khu vực Virginia Mason phải thay đổi để tồn tại Chỉ trong vòng hai năm, BS Kaplan đã thu phục nhân tâm và động viên cả tổ chức ủng hộ một chiến lược mới: “biến Virgina Mason trở thành tổ chức y tế có chất lượng hàng đầu nước Mỹ”

Bác Sĩ Gary Kaplan

Lịch Sử Virginia Mason

Trong những năm đầu 1900, hai người bác sĩ (BS Mason và BS Blackford) có cùng một quyết tâm: xây dựng một nơi mà bệnh nhân được chăm sóc toàn diện cho hầu hết các vấn đề y tế Năm 1920, hai ông thành lập một phòng khám và một bệnh viện với 80 giường và 6 bác sĩ Mục tiêu của hai ông là thiết kế một hệ thống y khoa tích hợp (integrated health services) để chăm sóc bệnh nhân một cách tốt nhất Hai ông tập hợp một đội ngũ nhân viên có tài và đức (best and brightest) và tổ chức họ làm việc hợp tác với nhau trong một đội ngũ thống nhất (collabortive team) Một sự tình cờ là cả hai ông đều có người con gái mang tên Virginia, và cái tên Virginia Mason từ đó mà ra đời

là doanh nghiệp, các bác sĩ tham gia được chia lợi tức hàng năm Tuy nhiên vì vậy họ cũng phải bỏ tiền đầu tư cơ sở hạ tầng, và đứng ra bảo lãnh nợ vay ngân hàng để phát triển phòng khám Năm 1986, do cần phải vay số tiền lớn để đầu tư để mở rộng dịch vụ và xây dựng hệ thống công nghệ thông tin, cả tập đoàn được sắp xếp lại – các bác sĩ bán cổ phần ở phòng mạch cho bệnh viện và cả tổ chức Virgina Mason trở thành phi lợi nhuận Từ đó các bác sĩ trở thành nhân viên (employee) của Virgina Mason

Khi trở thành nhân viên, các bác sĩ không còn phải bảo đảm nợ vay ngân hàng Tuy nhiên, họ cũng không còn được chia lợi tức từ phòng khám Bởi vì cả tập đoàn Virgina Mason nay là phi lợi nhuận, luật pháp yêu cầu cần có hội đồng quản trị dân sự/đại chúng (public) độc lập để giám sát hoạt động của cả tổ chức Nhưng các bác sĩ vẫn có rất nhiều quyền lực quan trọng trong tập đoàn Mỗi ba năm các bác sĩ bầu ra các trưởng khoa, và mỗi bốn năm họ bầu ra CEO Các cuộc bầu cử tuy thường xuyên nhưng thường không gây xáo lộn lớn trong ban điều hành – ví dụ như người tiền nhiệm trước BS Kaplan: ông Roger Lindeman đã làm CEO trong

20 năm trước khi về hưu

Văn Hoá Hợp Tác

Nhân Viên Y Tế tại Virginia Mason

Năm 2005, Virginia Mason có 336 giường với 5.000 nhân viên và 9 cơ sở (một trung tâm chính

và mạng lưới 8 phòng khám) Virginia Mason có chương trình đào tạo chuyên khoa và một trung tâm nghiên cứu nổi tiếng Đội ngũ 400 bác sĩ làm việc trong 45 khoa chẩn đoán, nội và ngoại Khi BS Kaplan đến với Virginia Mason năm 1978, ông rất ấn tượng với phương pháp làm việc hợp tác của cả đội ngũ nhân viên (collaborative team approach) mà ông chưa từng thấy ở nơi khác Qua nhiều năm tháng, Virginia Mason vẫn duy trì được văn hoá đặc biệt này,

và đó là sức hút mang những con người có tài và có tâm như BS Kaplan đến với Virginia Mason

BÀI 2: THAY ĐỔI HAY LÀ CHẾT

Quyền Lực Để Thay Đổi

Năm 2000, CEO Lindeman về hưu và các bác sĩ ở Virginia Mason bầu BS Kaplan làm người kế

vị Vào tháng 11 của năm đó, BS Kaplan và hội đồng quản trị quyết định bỏ việc bầu cử các vị trí lãnh đạo tại Virginia Mason Thay vào đó, CEO sẽ bổ nhiệm các trưởng khoa và hội đồng quản trị sẽ lựa chọn CEO

[Lời Bàn: Để tạo sự thay đổi luôn luôn cần có quyền lực Trong một bài viết khác mình xin chia sẻ thêm về chủ đề này Việc BS Kaplan bỏ việc bầu cử các vị trí quản lý ở Virginia Mason giảm tính dân chủ trong lãnh đạo bệnh viện, tuy nhiên nó giúp CEO có nhiều quyền lực hơn

để tạo sự thay đổi Cấu trúc quản lý thông qua CEO và hội đồng quản trị mặc dù là mới với Virginia Mason, nhưng đã là tiêu chuẩn trong việc quản lý doanh nghiệp cả ở Mỹ và Việt Nam.] Đội ngũ lãnh đạo mới của Virginia Mason gặp nhiều thách thức, khó khăn nhất là kinh tế: năm

1998 và 1999, lần đầu tiên trong lịch sử hoạt động Virginia Mason bị lỗ - lên đến hàng chục triệu đô la Mỹ – và tinh thần nhân viên cũng vì vậy mà đi xuống Mức độ cạnh tranh càng ngày càng tăng bởi vì Virginia Mason ở một khu vực của thành phố Seatle được gọi là ngọn đồi thuốc (pill-hill) vì có nhiều bệnh viện cùng năm trong bán kính một dặm

Ở các chương trình đào tạo quản lý MBA và các nhà tư vấn chiến lược (management consultant) luôn khuyên là doanh nghiệp nên cải tiến lợi nhuận bằng cách giảm chi phí và tập trung vào những sản phẩm và dịch vụ có mức lời (giá bán trừ chi phí) cao Đây là giải pháp cần thiết để “cầm máu” (stop the bleeding) cho một doanh nghiệp đang bị lỗ để duy trì hoạt động

và tránh phá sản Tuy nhiên, những giải pháp này thường mang tính tạm thời – cắt giảm chi phí quá mức sẽ ảnh hưởng chất lượng và mất đi người tài (talents are the first to go: người tài thường ra đi trước); các sản phẩm và dịch vụ lợi nhuận cao thì có nhiều nhà cung cấp và sức cạnh tranh cũng cao Vì vậy nhà quản lý có tầm nhìn cũng như bác sĩ giỏi, chỉ coi việc“cầm máu” là giải pháp tạm thời, vay mượn thời gian để tìm nguồn gốc vấn đề và tạo sự thay đổi căn cơ

Thay Đổi Hay Là Chết

Hơn nữa, trong cùng năm đó, Học Viện Y Khoa (Institute of Medicine) đưa ra một báo cáo tên gọi “Sai Lầm Là Thuộc Tính Của Con Người” hay “Nhân Vô Thập Toàn” (To Err Is Human) Nghiên cứu này cho biết “…hơn 98.000 tử vong hàng năm ở bệnh viện là do sai sót y khoa Cộng thêm chi phí tài chính cho xã hội vào với bi kịch con người này, thì sai sót y khoa chắc chắn là vấn đề xã hội lan rộng và cấp thiết nhất.”

Báo Cáo: To Err is Human

Nghiên cứu này có thể tải tại link sau:

Vấn đề an toàn bệnh nhân, kết hợp với khó khăn tài chính của Virginia Mason là thách thức lớn cho BS Kaplan “Tôi rất lo lắng về khả năng tồn tại lâu dài của Virginia Mason Với mô hình hoạt động hiện tại, chúng tôi không thể kịp thích nghi với những biến động lớn của môi trường kinh doanh và y tế Chúng tôi cần phải thay đổi hay là chết (we chage or we die) Đơn giản là như thế”

Vấn đề an toàn bệnh nhân, kết hợp với khó khăn tài chính” - đây cũng là nguồn cơn đau đầu của nhiều nhà quản lý y tế công và tư Việt Nam hiện tại Câu trả lời cũng là “Thay đổi hay là chết" Nhưng thay đổi như thế nào? Hồi sau sẽ rõ

BÀI 3: NHÓM LỢI ÍCH BÁC SĨ

Một trong những việc đầu tiên BS Kaplan làm trong vị trí CEO là khởi thảo một hiệp ước với đội ngũ bác sĩ của Virginia Mason Khái niệm hiệp ước khá đơn giản: sự thoả thuận rõ ràng từ hai phía – trong trường hợp này đó là đội ngũ bác sĩ và tổ chức Virginia Mason

Nhóm Lợi Ích

BS Kaplan mô tả thoả hiệp ngầm ra từ trước đến nay ở Virginia Mason như sau “Tuy không nói, ai cũng biết là bác sĩ có lợi ích, được bảo vệ và hoàn toàn độc lập ở Virginia Mason Khi tham gia “nhóm lợi ích” (entitlement group) này, mỗi bác sĩ nghĩ “Tôi có quyền được nhận bệnh nhân Trách nhiệm của ban quản lý Virginia Mason là bảo vệ tôi trong môi trường hoạt động [khi đối mặt với luật pháp, truyền thông, và cả bệnh nhân và người nhà] Vì tôi là y sĩ chuyên nghiệp, tôi có thể làm bất kỳ điều gì tôi muốn, bất kỳ lúc nào.” Đó là môi trường những năm 1970 khi mà tôi tham gia vào phòng khám Virginia Mason Hầu hết các bác sĩ đồng nghiệp của tôi vẫn không thay đổi từ lúc đó”

Jack Silversin trong hội thảo với Institute for Healthcare Improvement (IHI) và Tạp Chí British

Medical Journal (BMJ)

Sau khi tham dự các hội thảo về quản lý khắp nước Mỹ, BS Kaplan tìm đến nhà diễn giả và tư vấn chiến lược Jack Silversin và nhờ ông giúp thay đổi mối quan hệ giữa Virginia Mason và đội ngũ bác sĩ Jack nói rằng nhận định trên của BS Kaplan là chính xác cho cả ngành y tế Mỹ: “Từ xưa đến nay, việc làm bác sĩ có nghĩa là: bạn cố gắng làm tốt nhất có thể, bằng cách nào cũng được (be the best doctor you can, however you can) Nhà quản lý y tế khó mà chỉ đạo được bác sĩ, bởi vì họ có học vị cao và việc nghe lời người khác là đi ngược với tính “làm thầy” (chuyên gia) (professional identity) của họ”

họ không tuân thủ checklist, thì tức là họ không tôn trọng cả tổ chức Và nếu nhà lãnh đạo không can thiệp, dẫn đến việc sự tôn trọng bị sói mòn, thì sớm hay muộn việc cải tiến y tế cũng sẽ thất bại” Slides và audio của hội thảo này có thể tải tại link sau:

http://www.healthaffairs.org/events/2016_06_14_global_health/

Bài của BS Peter Provost trên journal NEJM danh tiếng

Chuyến Đi Tu Dưỡng

Để tồn tại trong môi trường y tế càng ngày càng khó khăn, BS Kaplan cho rằng những thoả thuận ngầm từ xưa của Virginia Mason với đội ngũ bác sĩ không còn phù hợp Tháng 9 năm

2000, BS Kaplan tổ chức một chuyến đi nghỉ tu dưỡng (retreat) và mời toàn bộ bác sĩ của Virginia Mason để bàn về một hiệp ước mới, và nhờ nhà tư vấn Silversan điều hành cuộc thảo luận Trong số 400 bác sĩ, khoảng 230 người tham gia chuyến đi tu dưỡng “căng thẳng” (emotional) này Silverman nói: “Tinh thần mọi người rất thấp Các bác sĩ cảm thấy họ mất đi quá nhiều Nhưng rồi cuộc bàn luận về việc thay đổi những thoả hiệp ngầm trước đây khiến mọi người “ngộ” ra nhiều điều Và tự đó họ có động lực quyết tâm thay đổi

Retreat của Chủ tịch Đại học FPT Lê Trường Tùng và ban lãnh đạo FPT

Các chuyến tu dưỡng (retreat) là công cụ quản lý hữu hiệu để tạo sự đồng thuận Các công ty nước ngoài (và gần đây là cả Việt Nam, ví dụ như FPT http://chungta.vn/tin-tuc/nguoi-fpt/lanh-dao-fpt-tap-thien-49428.html) tổ chức những cuộc họp ở ngoài công ty (offsite), thường là ở những resort nghĩ dưỡng – kết hợp họp hành với các hoạt động dã ngoại để xây dựng quan hệ đồng nghiệp Việc đưa nhân viên ra khỏi môi trường công sở hàng ngày, giúp

họ vươt qua những thói quen cũ và có góc nhìn mới hơn cho vấn đề cần bàn thảo Thường thì các cuộc họp ý tưởng (brainstorm) sẽ được dẫn dắt bởi một diễn giả có kinh nghiệm (facilitator) – trong trường hợp của Virginia Mason là ông Silversin Người diễn giả độc lập này giúp cuộc bàn thảo dân chủ hơn, vì thường thì nhân viên sẽ không chia sẻ nhiều nếu lãnh đạo

tổ chức là người dẫn dắt cuộc họp

Những Thoả Hiệp Ngầm

Khái niệm thoả hiệp ngầm (hidden assumption) là một phần lớn của văn hoá mỗi tổ chức (organisational culture) Thường thì những thoả nghiệp ngầm này được duy trì bởi một nhóm lợi ích trong tổ chức để duy trì quyền lợi và vị trí của mình Tuy nhiên một khi ta “gọi mặt chỉ

tên” những thoả hiệp ngầm này, chúng trở nên buồn cười và không còn có tính thuyết phục nữa Ví dụ như thoả hiệp ngầm: “Vì tôi là nhân viên y tế chuyên nghiệp, tôi có thể làm bất kỳ điều gì tôi muốn, bất kỳ lúc nào” Cụ thể là “Tôi là bác sĩ mổ nhiều kinh nghiệm, tôi có thể đến phòng mổ trễ mà các điều dưỡng không dám nói gì” Trong giới tư vấn chiến lược có câu cửa miệng “Văn hoá mờ xoá chiến lược” (Culture eats strategy for breakfast – văn hoá ăn sáng chiến lược) Một tổ chức (công và tư) cho dù có tìm được chiến lược đúng đắn, nhưng không thay đổi văn hoá thì cũng sẽ không đi đến đâu Để tạo ra chuyển biến, nhà lãnh đạo cần thay đổi văn hoá bằng cách mang những thoả hiệp ngầm ra ánh sáng để bàn luận

Trong bài sau, chúng ta sẽ xem kết quả của chuyến tu dưỡng này Đó là Hiệp Ước giữa đội ngũ bác sĩ và Virginia Mason

BÀI 4: HIỆP ƯỚC VỚI BÁC SĨ

Hiệp Ước Của Ban Quản Lý Virginia Mason với Bác Sĩ

Quá Trình Dân Chủ

Sau khi trở về từ chuyến tu dưỡng, BS Kaplan thành lập ban chuyên trách để viết ra Hiệp Ước Bác Sĩ Hầu hết thành viên của ban là các bác sĩ điều trị [không có sự tham gia của các trưởng khoa], và ban quản lý Virginia Mason chỉ đóng vai trò hỗ trợ Ban chuyên trách kêu gọi và thu thập ý kiến đóng góp từ cả tổ chức, rồi viết ra rất nhiều bản thảo để lấy ý kiến trước khi đi đến Hiệp Ước hoàn thiện Quá trình này kéo dài 12 tháng và có sự hợp tác của mọi nhân viên của Virginia Mason Khi Hiệp Ước của Bác Sĩ đã xong, đến lượt đội ngũ quản lý Virginia Mason

và ban điều hành thành lập Hiệp Ước của Ban Điều Hành

Hai phần của Hiệp Ước này thể hiện mục tiêu mới của đội ngũ bác sĩ và ban quản lý: “biến Virginia Mason thành tổ chức đi đầu nước Mỹ về chất lượng bằng việc tập trung vào phục vụ bệnh nhân, làm việc hợp tác với nhau, và sẵn sàng thay đổi”

Để mang Hiệp Ước này vào hoạt động hàng ngày của tổ chức, BS Kaplan gắn liền những nguyên tắc của nó vào việc đánh giá kết quả và lương thưởng hàng năm của bác sĩ và nhân viên Ví dụ: 10% lợi tức của tổ chức (chứ không phải 10% quỹ lương hay 10% thu nhập của mỗi bác sĩ) sẽ được chia dựa trên “nỗ lực nhóm” (group effort) Những chỉ số đánh giá cho việc này bao gồm:

 quan hệ tốt và sự tôn trọng những thành viên khác của nhóm [thông qua khảo sát nhân viên hàng năm – mọi nhân viên sẽ đánh giá những người khác trong nhóm],

 việc sử dụng y khoa bằng chứng (evidence-based practice),

 và việc tham gia vào những hoạt động thay đổi và cải tiến của tổ chức

Hoạt động đánh giá này được thực hiện bởi Giám Đốc Dịch Vụ (Chief of Service)

Một Luật Chơi Mới

Hiệp Ước với bác sĩ là một bước tiến quan trọng trong quá trình thay đổi của Virginia Mason

Cả đội ngũ bác sĩ và quản lý đã có “luật chơi” mới rõ ràng, và kì vọng (expectation) của cả hai bên được viết ra giấy trắng mực đen Từ nay, đây sẽ là thước đo đánh giá kết quả làm việc của mỗi bác sĩ và mỗi nhà quản lý Như đã có đề cập trong bài trước, Hiệp Ước này nhằm thay đổi văn hoá tổ chức (organisational culture) của Virginia Mason và một khi được đồng ý thì mọi người đều phải tôn trọng (respect) - từ một bác sĩ trẻ, đến trưởng khoa nhiều kinh nghiệm, từ nhân viên phòng kế hoạch đến giám đốc bệnh viện

Giáo Sư Michael Porter

Khi nghiên cứu Hiệp Ước với Bác Sĩ của Virginia Mason, ta có thể thấy những điểm sau:

 Nó lấy mục tiêu của cả tổ chức làm gốc (“biến Virginia Mason thành tổ chức đi đầu nước Mỹ về chất lượng”) Mọi Điều Khoản của Hiệp Ước của Virginia Mason đều hướng về mục tiêu này Vì vậy trước khi viết ra, Hiệp Ước nhà quản lý và đội ngũ nhân viên phải đồng tâm thống nhất xem mục tiêu của tổ chức của mình là gì Trong cuốn sách Tái Thiết Ngành Y Tế (Redefining Healthcare), Giáo Sư Michael Porter của đại học Harvard (và là cha đẻ của khái niệm Chiến Lược Cạnh Tranh (Competitive Strategy) nói rằng: trong môi trường kinh doanh y tế ngày càng đông đúc, chất lượng là lợi thế cạnh tranh (competitive advantage) hữu hiệu Tuy nhiên, nhà quản lý phải thuyết phục và tạo sự đồng thuận trong nội bộ nhân viên về mục tiêu chất lượng , trước khi khởi thảo Hiệp Ước

 Hiệp Ước này không phải là “nội quy” vốn hay được đăng ở các bệnh viện – vì nó không

bị áp đặt từ trên xuống Nó được phát triển một cách dân chủ và vì vậy được sự ủng

hộ và chấp thuận cao từ những người tham gia phác thảo

 Nó áp dụng cho cả hai phía - thể hiện trách nhiệm của cả người làm quản lý lẫn người làm chuyên môn

 Tuy được viết bởi riêng đội ngũ bác sĩ và nhân viên ở Virginia Mason, ta có thể thấy những giá trị phổ quát (universal value) mà cả ngành y tế thế giới – bao gồm cả Việt Nam - đều đang hướng tới Ví dụ như: Tập Trung vào Bệnh Nhân, Hỗ Trợ Cải Tiến và Hợp Tác Trong Chăm Sóc Bệnh Nhân Những giá trị này không phải là khẩu hiệu chung chung mà được “dịch” ra thành những tiêu chí cụ thể mà mỗi người nhân viên hoặc quản lý có thể dùng để dẫn đường cho hành động của mình Ví dụ như: “Bảo đảm dịch

vụ y tế luôn liền mạch [không bị đứt đoạn khi giao ca, chuyển khoa] (A.2.)”

 Hiệp Ước này có tính công bằng cao Mỗi tiêu chí đều có sự kiểm soát và cân bằng tương ứng (check and balance) Ví dụ như: Điều Khoản E.1 yêu cầu bác sĩ “Ủng hộ sự đổi mới (innovation) và cải tiến liên tục (continious improvement)” Tuy nhiên Hiệp Ước cũng yêu cầu Nhà Quản Lý hỗ trợ hoạt động này tại Điều Khoản C.2 “Cung cấp thông tin và công cụ cần thiết để nhân viên và bác sĩ cải tiến hoạt động”

 Ở một ví dụ khác, nhân viên được yêu cầu “Tham gia vào những thay đổi về cấu trúc cần thiết của tổ chức” (Điều Khoản E.2.) – tức là vị trí làm việc của họ có khả năng sẽ

bị thay đổi tuỳ theo nhu cầu của tổ chức trong tương lai Tuy nhiên, nhà quản lý Virginia Mason phải bảo đảm “Chia sẻ với bác sĩ và nhân viên thông tin về chiến lược, hướng đi, những ưu tiên và quyết định của tổ chức” (B.1.) và “Cho nhân viên và bác sĩ

cơ hội đối thoại và đóng góp ý kiến xây dựng” (B.2.)

Tư Tưởng Tinh Gọn

Hiệp Ước của Virginia Mason với bác sĩ tuy trông đơn giản nhưng mỗi điều khoản trong đó là kết quả của nhiều lý thuyết và công cụ quản lý y tế tiến bộ

Ví dụ như Điều Khoản D.1 của bác sĩ “Áp dụng quy trình lâm sàn của Virginia Mason” liên quan đến khái niệm clinical pathway mà BS Lý Quốc Trung đã giới thiệu và gần đây Bộ Y Tế đã áp dụng

Hướng dẫn làm Qui Trình Chuyên Môn của Bộ Y Tế

Hoặc như điều khoản D.1 của nhà quản lý “Trả lương thưởng phù hợp với so sánh nội bộ (giữa các nhân viên và bác sĩ của Virginia Mason) và thị trường (so sánh với các vị trí tương đương tại các tổ chức y khoa khác), và kết nối với mục tiêu của tổ chức (lương thưởng tương ứng với việc Virginia Mason đạt hoặc không đạt được kết quả kinh doanh)” Điều Khoản này dựa trên Lý Thuyết Kì Vọng (Expectancy Theory) thường được dạy trong các chương trình MBA: nhân viên sẽ nỗ lực làm việc hơn nếu họ tin rằng mức lương thưởng nhận được là công bằng so với đồng nghiệp và xã hội

Trích tài liệu MBA của Đại Học New South Wales (Úc) về Lý Thuyết Kì Vọng

Người dịch mong các bạn đọc bỏ chút thời gian nghiên cứu Hiệp Ước này và tìm cơ cơ hội áp dụng trong môi trường làm việc của mình Hiệp Ước với Bác Sĩ là nền móng cơ bản cho việc Virginia Mason áp dụng thành công Phương Pháp Sản Xuất Toyota vào Cải Tiến Y Tế Tinh Gọn

sẽ được trình bày trong bài viết tới

BÀI 5: BÀI HỌC TOYOTA

Trong hai bài viết tới, chúng ta sẽ đi vào chi tiết Phương Pháp Sản Xuất Toyota Đây là hai bài khó vì chúng giới thiệu nhiều khái niệm mới bên ngoài ngành y Mong bạn đọc kiên nhẫn Chúng ta cần hiểu rõ phương pháp này trước khi tìm cách áp dụng nó vào ngành y tế Nói nôm na rằng: muốn làm cao thủ thì phải hữu chiêu rồi mới biến chiêu được

Nhà Máy Xe Hơi Toyota

Cơ Duyên Gặp Mặt

Như đã đề cập ở bài số 2, ban quản lý và hội đồng quản trị Virginia Mason tập trung trong suốt năm 2001 để đề ra đề án chiến lược mới (strategic plan), với sự góp ý của mọi tầng lớp nhân viên trong tổ chức Đề án chiến lược này đặt bệnh nhân (hay còn gọi là khách hàng) lên trên hết và đưa ra một mục tiêu mới: “trở thành tổ chức đi đầu về chất lượng trong ngành y tế”

Mục tiêu của Virginia Mason rất rõ ràng, nhưng tổ chức vẫn thiếu một hệ thống dẫn đường

để biến nó thành hiện thực Cho đến một ngày, cuộc gặp mặt cơ duyên đã đưa Virginia Mason đến với Hệ Thống Sản Xuất Toyota (Toyota Production System, viết tắt là TPS)

Đầu năm 2001, ông Mike Rona, chủ tịch hội đồng quản trị của Virginia Mason, tình cờ đi cùng một chuyến bay và ngồi kế ông John Black - người đã mang TPS đến với hãng chế tạo máy bay Boeing Một khi được giới thiệu về TPS, ông Rona rất hứng khởi và tin rằng đây chính là công

cụ mà Virginia Mason cần Rona hồi tưởng lại: “Tôi thấy TPS thật tuyệt vời Tại sao chúng ta không thử chứ?” Ông Rona mang ý tưởng này về cho BS Kaplan, và ông ấy thấy ngay sự tương đồng giữa mục tiêu của Virginia Mason và Toyota – cụ thể là: đặt khách hàng trước tiên, tập trung vào chất lượng và an toàn, và cam kết hết lòng vì nhân viên

Cái Khó Ló Cái Khôn

Năm 2004, Toyota của Nhật vượt mặt công ty Ford Motors một thời danh tiếng để trở thành nhà sản xuất xe hơi và xe tải lớn thứ nhì thế giới Xe của Toyota lúc nào cũng xếp hạng rất cao

về chất lượng, độ bền và đáng giá Mặc dù nhà sáng lập Ford Mortors, ông Henry Ford, là cha

đẻ của dây chuyền sản xuất công nghiệp, Toyota đã cải tiến nó thành một mô hình kỳ diệu với hiệu suất vượt trội: đó là TPS

TPS được sản sinh từ những năm hậu Thế Chiến Thứ 2, khi mà hoàn cảnh thắt lưng buộc bụng của cả nền kinh tế Nhật thách thức ban lãnh đạo của Toyota phải sáng tạo

Vì thiếu vốn, Toyota không thể giữ nhiều vật tư (inventory) trong kho để làm đệm (buffer) cho sự biến thiên của tốc độ cung cấp và nhu cầu cần sử dụng [Buffer nguyên liệu lớn thì khiến doanh nghiệp bị “chôn vốn” trong nhà kho, nhưng nếu nhu cầu có tăng đột biến thì nhà máy vẫn có thể chạy mà không phải chờ nguyên liệu về.]

Toyota phải tìm cách giảm chi phí mà vẫn thoả mãn nhu cầu của khách hàng Kết quả là sự sáng tạo ra khái niệm heijunka – việc cân chỉnh hoạt động sản xuất để thoả mãn nhu cầu biến thiên của khách hàng, nhưng lại không phải giữ vật tư dư trong kho Đây là mục tiêu gốc rễ của TPS

Trước khi đi vào chi tiết chúng ta hãy tham quan môt nhà máy sản xuất xe nâng hàng (forklift) của Toyota để hiểu thêm về bối cảnh hoạt động của họ

https://youtu.be/P-bDlYWuptM

Nhà Máy Xe Nâng Hàng của Toyota

Về TPS cơ bản giảm chi phí bằng hai cách:

1 Loại bỏ muda (waste: lãng phí) Lãng phí trong sản xuất bao gồm việc sản xuất dư, lãng phí nguyên liệu, không gian, động tác, và bất kỳ hoạt động nào khác gây tốn tài nguyên như không tạo ra giá trị cho khác hàng

2 Cải tiến quy trình sản xuất Toyota luôn tìm cách sắp xếp sao cho quy trình được

“mượt” (smooth) nhất, bằng cách:

 lập bản đồ quy trình hiện tại

 loại bỏ lãng phí và những bước không cần thiết

 tiêu chuẩn hoá mỗi qui trình

 và cuối cùng là dùng hoạt động nhóm để tìm ra bất kỳ khiếm khuyết nào còn lại trong quy trình

Các bạn nào đã bắt đầu nghiên cứu và áp dụng Y Tế Tinh Gọn sẽ thấy tên những khái niệm này khá quen thuộc Tuy nhiên, để áp dụng TPS thành công chúng ta cần đi sâu hơn nữa

Hai Nguyên Tắc Vàng

Khi áp dụng TPS, việc tìm ra lãng phí gần như còn quan trọng hơn cả quá trình loại bỏ lãng phí TPS dùng hai nguyên tắc dẫn đường đề tìm lãng phí [cả hai đều bắt đầu bằng chữ “J” nên khá dễ nhớ.] :

Một là Just-In-Time (JIT, tiếng Việt gọi là “Đúng Lúc”) – chúng ta chỉ nên sản xuất đúng thứ cần thiết, đúng số lượng cần thiết, và vào đúng lúc cần thiết Bất kì sự sai lệch nào khỏi nhu cầu thật sự này sẽ bị coi là lãng phí

Nguyên tắc thứ hai là Jidoka Khi có dấu hiệu bất thường nào phát sinh, nguyên tắc Jikoda yêu cầu người tham gia sản xuất phải dừng cả hệ thống ngay lập tức để điều tra Vì hệ thống chỉ được chạy tiếp một khi dấu hiệu bất thường đã được xử lý, nguyên tắc Jidoka kết hợp việc quản lý chất lượng vào luôn trong quá trình sản xuất [mỗi nhân viên tham gia sản xuất là một người quản lý chất lượng, thay vì coi việc quản lý chất lượng là hoạt động giám sát của một nhóm riêng biệt

Bộ Kanji Nhân Đứng

Người dịch xin phép nói rộng hơn về chữ Jikoda Trong tiếng Anh từ này được dịch chính xác

là Autonomation (viết gần giống nhưng không phải từ Automation là tự động hoá)

Từ Jidoka trong chữ viết kanji của Nhật là自働化 自 là Tự (self), 化 là Hoá (-ization) Nhưng

từ 働 đứng giữa là một biến thể của từ 動 (Động: movement) mà có thêm bộ Nhân đứng (亻) để thể hiện là việc tự động hoá có sự tham gia của con người

Vì vậy tiếng Việt dịch Jidoka là “Tự Động Hoá Thông Minh” Dân kỹ thuật ít khi dùng chữ tiếng Anh Autonomation, mà hay dịch thoát ý từ Jidoka là Built-In-Quality (Nội Hàm Chất Lượng),

vì nó yêu cầu mỗi nhân viên là một nhà quản lý chất lượng như đã nói ở trên

Ông Tổ Ngành Dệt

Máy Dệt của Toyota https://youtu.be/aieayNtlthE

Nguyên tắc Jidoka không phải là khái hiệm hàn lâm, mà là kết quả từ kinh nghiệm thực tiễn của ông Sakichi Toyoda, người sáng lập ra tập đoàn Toyota ngày nay nổi tiếng về xe hơi nhưng xuất tích của công ty là từ ngành dệt

Năm 1896, ông Toyoda sáng chế ra máy dệt tự động, một sáng chế mang lại tiến bộ đến 20 lần năng suất trước đó và đưa Nhật thành một cường quốc công nghiệp Tuy đây là sáng chế

kỹ thuật, đi theo nó là một bước tiến về tư tưởng sản xuất: “khi kim dệt bị gãy, thì máy tự động dừng lại” Điều này rất quan trọng vì nếu máy chạy tiếp khi có một kim gãy thì sản phẩm vải dệt ra sẽ bị có lỗi và tạo giá trị kém cho khách hàng

Việc máy tự động tự động dừng lại, cho phép người công nhân có cơ hội sữa lỗi (thay kim) trước khi cho máy chạy tiếp Ý tưởng này tuy đơn giản nhưng là nguồn gốc của nguyên tắc Jidoka Nội Hàm Chất Lượng (Built-in-Quality) trong TPS

Truyện Cổ Ba Tư

Vì bài hôm nay khá khó Nên người dịch xin giải lao bằng một câu truyện cổ tích Hôm trước người dịch được nghe người bạn kể một câu truyện cổ Ba Tư như sau

Dong buồm ra khơi

Ngày xưa có vị hoàng tử tên là Serendip Từ bé anh ấy rất thích các câu chuyện về hải tặc và quyết tâm khi đủ lớn sẽ đi tìm kho báu Năm 18 tuổi, cùng các người bạn của mình anh ấy mang thuyền ra khơi đến những vùng đất xa Tuy không biết chắc cần tìm kho báu ở đâu, anh

ấy vừa đi vừa dò hỏi các thuỷ thủ khác và dân bản địa, mỗi khi thuyền cập bến để tiếp lương

và nước uống

Một ngày thuyền của anh gặp bão và bị cuốn lạc lối Buồm bị gãy và lương thực cạn dần Nhưng may thay hoàng tử Serendip thấy thấp thoáng phía chân trời một quần đảo mờ ảo Khi chèo thuyền nhỏ vào đến nơi, anh và đoàn thuỷ thủ rất ngạc nhiên vì đây một vùng đất màu mỡ với rất nhiều cây hồ tiêu, quế và thảo quả

Vào thời đấy ở châu Âu, những gia vị này quí hơn vàng, và việc kiểm soát kinh doanh gia vị là nguồn gốc của bao nhiêu cuộc thuỷ chiến giữa các cường quốc Với khám phá này, hoàng tử Serendip trở nên giàu có hơn tất cả những kho báu mà anh từng mơ ước Từ đó tên của anh được đặt cho quần đảo này, và ngày nay chúng ta biết đến nó với tên gọi quần đảo Sri-Lanka

Tranh Vẽ Một Cuộc Thuỷ Chiến Dành Quyền Kiểm Soát Đường Buôn Gia Vị

Ở đầu bài, chúng ta đã nghe về việc ông Mike Rona, chủ tịch hội đồng quản trị của Virginia Mason, tình cờ biết được về hệ thống sản xuất Toyota vì ngồi kế một chuyên gia TPS khi đi máy bay Trong bài viết gốc bằng tiếng Anh, tác giả gọi cuộc gặp mặt này là “serendipitous meeting”

Nếu bạn tìm trong từ điển, “serendipitous” là tính từ, danh từ là “serendipity” – lấy từ tên gọi của hoàng tử Serendip trong câu chuyện cổ Ba Tư Tên của anh ngày nay đồng nghĩa với những

“cơ duyên” Ở đây không phải là may mắn, mà là một khi ta bắt đầu tìm kiếm, có khi thứ tìm được khác với mong đợi, nhưng hoá ra còn tuyệt vời hơn

Con đường Cải Tiến Y Tế Việt Nam còn dài Các bạn trong CLB đã “xách balô lên và đi”, chắc chắn dọc đường sẽ tìm ra và tạo ra nhiều cái hay và mới để làm cho mọi thứ tốt lên Hôm nay chuỗi bài về Virginia Mason đã đi được năm bài đường, người dịch rất hân hạnh được đồng hành với các bạn

Trong bài sau chúng ta sẽ trả lời câu đố: “Vì sao TPS vừa nhu lại vừa cương?”

BÀI 6: NGÓN TAY CHỈ TRĂNG

Bài viết hôm nay sẽ kết thúc chương về Hệ Thống Sản Xuất Toyota (TPS) và tổng kết các bài học từ nhà sản xuất chất lượng hàng đầu này Để áp dụng TPS vào y tế, chúng ta sẽ đi vào phần hồn của TPS để hiểu được tại sao Toyota rất thành công với TPS nhưng hiếm ai bắt chước được

Chuẩn Hoá Quy Trình

Khi một quy trình được tối ưu hoá đã loại bỏ những hoạt động vô giá trị, thì nó được gọi là

“Việc Chuẩn” (Standard Work) Việc tiêu chuẩn hoá này khiến mọi “bất thường” trở nên rõ mồn một Và vì vậy, người công nhân dễ dàng xác định và xử lý nó

Toyota xác lập hai nguyên tắc Just-in-Time (Đúng Lúc) và Jidoka (Nội Hàm Chất Lượng) đã đề cập trong bài trước bởi vì họ “ngộ” được rằng: “Cho dù ta lập kế hoạch chi tiết đến đâu thì đòi hỏi của thực tế lúc nào cũng biến thiên khó tiên đoán được Vì vậy cách duy nhất để thích nghi là tạo điều kiện cho mỗi người công nhân sáng tạo và giải quyết vần đề mà họ gặp phải trong thời gian thực [chứ không để đến lúc khác]

Toyota thực hiện TPS bằng những công cụ ví dụ như Andon (đèn hiệu báo khi có lỗi) Mỗi khi gặp vấn đề, người công nhân kéo một sợi dây (Andon Cord) hay là nhấn nút (Andon Switch)

để kích hoạt đèn Andon

Ví dụ đèn Andon trong sản xuất: Xanh (Ổn), Vàng (Có Vấn Đề) và Đỏ (Dừng Dây Chuyền)

Nếu cô ấy không giải quyết được vấn đề này trong khoảng thời gian nhất định thì cả dây chuyền sẽ dừng lại và người quản lý ca với nhiều kinh nghiệm hơn sẽ tham gia giúp Phương pháp TPS yêu cầu vấn đề này được đưa lên từng cấp cao hơn [đến kĩ sư, kĩ sư trưởng của nhà máy, rồi đến bộ phận kỹ thuật ở văn phòng chính, v.v.] cho đến khi nó được giải quyết Và chỉ khi đó thì dây chuyền mới được chạy tiếp

Andon trong tiếng Nhật là đèn giấy Khi sợi dây Andon hay công tắc Andon được kích hoạt thì đèn hiệu ở vị trí người công nhân sẽ sáng lên để báo cáo vấn đề cho cả dây chuyền sản xuất

Ta có thể thấy khi dừng dây chuyền sản xuất, Toyota sẵn sàng làm năng xuất bị giảm tạm thời

để sửa lỗi và bảo đảm chất lượng, hơn là đưa ra sản phẩm chất lượng kém Đúng với nguyên tắc Jikoda của ông tổ Toyoda: ““khi kim dệt bị gãy, thì máy tự động dừng lại”, đã đề cập trong bài số 5

Tinh Thần Kaizen

Kai (Change: Thay Đổi) - Zen (Good: Tốt)

Điểm đặc biệt của TPS là nó mang tinh thần cải tiến liên tục (continuous improvement) và không bao giờ bằng lòng với hoạt động hiện tại Ngay cả công cụ Andon dù rất hay và đã được dùng hàng chục năm ở Toyota, vẫn chỉ được coi là “biện pháp đối phó tạm thời” (temporary countermeasure), chứ không phải là giải pháp cố định [Nếu một người công nhân nào đó trong tương lai tìm ra một công cụ nào hiệu quả hơn Andon trong môi trường hoạt động mới thì Andon sẽ bị loại bỏ không thương tiếc

Tinh thần cải tiến liên tục này của TPS được gọi là Kaizen Toyota tin rằng tiến bộ đều đến từ những cải tiến từng bước nhỏ trong quy trình sản xuất, thông qua tư duy đúng cách và cam kết học hỏi Những nhà nghiên cứu về TPS tìm ra rằng Toyota trực tiếp dạy cho mỗi nhân viên cách tạo ra cải tiến [chứ không để họ “tự do sáng tạo”

Toyota có các lớp học nội bộ và mỗi nhân viên đều có một huấn luyện viên (coach) để hướng dẫn cách nhanh chóng tìm ra nguồn gốc mỗi vấn đề Thêm vào đó, Toyota rất đề cao vai trò của người trực tiếp sản xuất (frontline workers) trong việc cải tiến [chứ không nghĩ nhà quản

lý là nguồn ý tưởng] Trung bình mỗi năm nhân viên của Toyota đưa ra 999.000 ý tưởng cải tiến, và 90% trong đó được áp dụng vào thực tế sản xuất

Trong một bài viết trong tương lai người dịch sẽ xin chia sẻ thêm về phương pháp huấn luyện của Toyota

Những Dòng Chảy

Ẩn dụ trong tư tưởng TPS là hình ảnh dòng chảy (flow) – trong nhà máy lúc nào cũng có những dòng chảy của thông tin, dòng chảy của vật tư, dòng chảy qui trình sản xuất: tất cả đều thông qua quy trình tiêu chuẩn và cải tiến liên tục Tất cả các dây chuyền sản xuất của Toyota đều được sắp xếp để mọi thứ đều “chảy” dưới sự kiểm soát Một nhà nghiên cứu cho biết: “Vật

tư và dịch vụ không “trôi” đến bất kỳ người nào sẵn sàng tiếp theo trên dây chuyền, mà chảy chính xác đến một cái máy hay một người được xác định

Bất kỳ thứ gì cản trở dòng chảy sẽ cần được thiết kế lại, và bất kỳ ai trong nhà máy đều có thể thiết kế lại bất kỳ phần nào của quy trình, vào bất kỳ lúc nào

Chúng ta có thể tổng kết rằng TPS nhấn mạnh tầm quan trọng của an toàn và chất lượng, và đồng thời dùng giá trị cho khách hàng (customer value) làm kim chỉ nam cho mọi nỗ lực tìm sai sót, tăng hiệu xuất và tạo nên “dòng chảy” Khi khái niệm TPS càng ngày càng phổ biến, nhiều người bắt đầu biết nó với tên gọi mới là “Sản Xuất Tinh Gọn” (Lean Manufacturing)

Bắt Chước Thất Bại

Theo bước thành công vang dội của Toyota, nhiều nhà sản xuất lớn như General Motors (xe hơi), Dell Computer (máy tính), bắt đầu giới thiệu TPS vào hoạt động của họ Lạ lùng thay, hiếm ai có thể bằt chước thành công được TPS – mặc dù Toyota hoàn toàn không “dấu nghề”

và sẵn sàng chia sẻ thông tin và phương pháp cho các nhà nghiên cứu Ngay cả Toyota cũng gặp khó khăn trong việc duy trì chất lượng khi xuất khẩu phương pháp TPS sang các nhà máy đặt ngoài nước Nhật Ví dụ như sau thời gian đầu có sự hướng dẫn của nhà quản lý Nhật, chất lượng sản phẩm từ nhà máy Toyota ở Mỹ càng ngày càng tuột dốc

Năm 2009, Toyota phải thu hồi 4 triệu xe hơi ở Mỹ và đền 1.2 tỉ đô la cho vấn đề hệ thống chân ga bị lỗi khiến xe tăng tốc đột ngột làm 34 người chết Trong hình là ông Aiko Toyoda

(chắt của người sáng lập) phải ra điều trần trước quốc hội Mỹ

Có hai giả thuyết cho vấn đề này Một là, có lẽ vì những “sư phụ” (guru) và “bậc thầy” (master)

về TPS rất hiếm có, nên khó mà mở rộng chương trình TPS được [thiếu minh sư nên ít có cao đồ]

Giả thuyết thứ hai là, có thể những cơ sở sản xuất bắt chước nhưng chưa hiểu hết về TPS, do

đó áp dụng sai Có nhiều người đi tham quan nhà máy Toyota ở Nhật, thấy các công cụ (tools)

và phương pháp (methods) rất hay [ví dụ như đèn Andon] Họ tưởng các công cụ và phương pháp này là bản chất thật của TPS nên mang về bắt chước Vì áp dụng giáo điều như vậy nên

họ không thành công

Bài Học của Ông Phật Cười

Thiền Sư Bố Đại

Trong lịch sử Phật học có Thiền Sư Bố Đại (Hotei) Ông thường được gọi là ông Phật Cười vì người ta thường tạc tượng Phật Di-Lặc theo hình dáng của ông Ông sống trong triều đại nhà Hậu Lương (Liang, 907-923) của Trung Quốc Trong một lần thấy học trò mình tập trung quá nhiều vào từng câu từng chữ trong kinh kệ, ông dạy rằng: “Ngón tay ta chỉ trăng, như tay ta không phải là trăng”

Người mới học và áp dụng TPS thường tập trung vào học công cụ và phương pháp của TPS ví

dụ như 7 Lãng Phí, 5 S, Vòng Tròn PDSA, nhưng không lĩnh hội được tinh thần TPS Mong các bạn dành thời gian đọc lại các bài trước để tổng kết xem tinh thần TPS là gì Người dịch có những nhận xét sau:

 Đặt mục tiêu tối ưu hoá giá trị cho khách hàng (bệnh nhân là trung tâm chứ không phải lợi ích nhóm của bác sĩ hay quản lý)

 Đề cao vai trò người làm việc (bác sĩ, điều dưỡng và y sĩ trực tiếp điều trị, chứ không phải người quản lý hay cây đa cây đề trong tổ chức)

 Kaizen (cải tiến liên tục – chứ không phải làm cải tiến y tế theo theo phong trào, hay

là làm lấy lệ - chỉ làm qui trình lâm sàng (clinical pathway) mỗi năm một lần do Bộ Y Tế yêu cầu)

 Jidoka (Built-in-Quality: Nội Hàm Chất Lượng – mang việc kiểm tra chất lượng vào mỗi hành động, mỗi người nhân viên là một chuyên gia quản lý chất lượng)

Danh sách này chỉ là thiển kiến của người dịch nên không đầy đủ, mong bạn đọc chia sẻ những góc nhìn hay hơn từ thực tế hoạt động của y tế Việt Nam khi đọc bài

Tĩnh Và Động, Cương Và Nhu

Nhu và Cương

Nếu không hiểu được tinh thần TPS thì chúng ta không giải thích được nghịch lý của TPS Đó là: “Tất cả các hành động, liên kết và dòng chảy sản xuất ở nhà máy Toyota đều được lên kế hoạch chi tiết và cứng nhắc Trong khi đó thì bản thân hoạt động của nhà máy lại vô cùng uyển chuyển và mau thích ứng.”

Nếu hiểu được tinh thần TPS bạn đọc sẽ giải được câu đố: “Tại sao phương pháp Toyota vừa cương lại vừa nhu, vừa tĩnh lại vừa động?”

Câu trả lời là “Kỷ luật sắt trong việc lên kế hoạch chi tiết chính là điều kiện kiến tạo cho sự uyển chuyển và sáng tạo trong hành động”

Ta có thể thấy TPS yêu cầu sự sáng tạo của người trực tiếp tham gia sản xuất Nhưng sáng tạo không có nghĩa là mạnh ai nấy làm, mà đòi hỏi tính kỷ luật cao Mọi ý tưởng đều được suy nghĩ kỹ và lập kế hoạch rõ ràng trước khi áp dụng

Taiichi Ohno là người sáng chế ra TPS

[Lời Bàn: Theo trang web Harish Notebook

https://harishsnotebook.wordpress.com/2016/02/28/be-an-amateur-at-the-gemba, thì ông Taiichi Ohno là người sáng chế ra TPS Ông tốt nghiệp trường trung học kỹ thuật Nagoya năm

1932 Bố của ông là bạn của Kiichiro Toyoda (con trai của người sáng lập tập đoàn - Sakichi

Toyoda) và xin cho ông vào làm ở nhà máy dệt Toyota Năm 1943 ông chuyển sang làm cho hãng xe hơi Toyota khi hãng dệt đóng cửa Lúc đó hiệu xuất làm việc của mỗi người công nhân Nhật chỉ bằng 1/9 công nhân Mỹ Ông Kiichiro giao cho Ohno trách nhiệm làm sao Toyota phải đuổi kịp những nhà sản xuất Mỹ trong vòng ba năm

Ông Ohno thấy rõ rằng công nhân Mỹ không khỏe hơn công nhân Nhật, vấn đề thật sự là các nhà máy của Nhật có quá nhiều lãng phí cần loại bỏ và qui trình cần cải tiến Ông Ohno có rất nhiều câu nói hay mà ngày nay đã thành danh ngôn Các bạn đọc có thể tìm trên Google với

từ khoá “Ohno Lean Quote"

Nếu muốn tổng kết hai bài viết số 5 và 6 vừa qua thì ta có thể gói gọn trong tinh thần cải tiến liên tục Kaizen, thể hiện qua câu nói của Ohno mà người dịch thích nhất Đó là: “mỗi nhân viên có hai nhiệm vụ: làm công việc được giao, và tìm cách cải tiến cách làm công việc đó" Nếu mỗi bạn đọc mang tinh thần Kaizen này đến chia sẻ với nhóm, phòng, khoa, bệnh viện của mình thì người dịch tin chỉ trong vài năm tới chất lượng Y Tế Việt Nam cũng sẽ có những tiến bộ lớn

Cũng như chuyến phiêu lưu của hoàng từ Serendip, con đường cải tiến y tế của Virginia Mason cũng không thẳng tắp đến với TPS Trong bài viết sau, chúng ta sẽ bàn về những khó khăn họ

đã gặp phải với hai hệ thống quản lý chất lượng không kém phần danh tiếng, đó là Six Sigma

và Total Quality Management (Quản Lý Chất Lượng Toàn Diện) Người dịch tin rằng những kinh nghiệm thất bại của Virginia Mason sẽ là bài học quí giá cho các tổ chức y tế Việt Nam khi khởi đầu cải tiến

BÀI 7 - HỌC TỪ THẤT BẠI

Khi người dịch mới bắt đầu tìm hiểu về cải tiến chất lượng, ấn tượng đầu tiên là bị tràn ngập bởi một rừng những khái niệm lạ lẫm: từ tiếng Nhật (muda, kaizen, jikoda), đến chữ Hy Lạp (Six Sigma), rồi những chữ viết tắt (TQM, ISO 9000, DMAIC) Kinh nghiệm này có lẽ các bạn đọc cũng đã từng trải qua

Một Rừng Khái Niệm

Đây là một rào cản cho người nhập môn Những khái niệm này là gì? Chúng liên quan đến nhau như thế nào? Làm sao ta biết hệ thống, công cụ hay nhà tư vấn nào là phù hợp cho phòng khám hay bệnh viện của mình? Chúng ta nên bắt đầu từ đâu?

Những câu hỏi này là động lực cho chuỗi bài về con đường cải tiến của tập đoàn y tế Virginia Mason (Virginia Mason) Ngay từ bài 1, chúng ta đã biết Hệ Thống Sản Xuất Toyota (Toyota Production System, TPS) là giải pháp được Virginia Mason lựa chọn Nhưng để đánh giá xem TPS có phải là con đường phù hợp không , chúng ta cũng cần biết về những mô hình quản lý chất lượng khác

Nói nôm na theo ngôn ngữ truyện kiếm hiệp: Trong bài số 4 (Bài Học Toyota) chúng ta đã học những chiêu thức của môn phái TPS (hữu chiêu), trong bài số 5 (Ngón Tay Chỉ Trăng) chúng

ta học thêm nội công phái TPS qua việc lãnh hội tinh thần Toyota Hôm nay, trước khi đem TPS để áp dụng vào y tế (biến chiêu), chúng ta sẽ xem qua chiêu thức của những môn phái cải tiến chất lượng khác để thêm phần lịch duyệt.]

Hệ Thống Quản Lý Toyota (Toyota Production System, TPS) không phải là mô hình sản xuất đầu tiên được “nhập khẩu” và áp dụng vào lĩnh vực dịch vụ y tế Trong hai mươi năm vừa qua, các bệnh viện tại nhiều nước đã thử nghiệm nhiều mô hình khác nhau, ví dụ như Quy Trình Thiết Yếu (Critical Pathways), Quản Lý Chất Lượng Toàn Diện (Total Quality Management, TQM), và Six Sigma Trong số này, TQM là nổi bật nhất

Phương Pháp TQM

Quản Lý Chất Lượng Toàn Diện (Total Quality Management, TQM) là một tổ hợp bốn nguyên

lý, năm chiến thuật và những công cụ nghiên cứu cho nhóm làm việc, như sau:

Phương Pháp Quản Lý Sản Xuất TQM

Buổi ban đầu, những nguyên lý và công cụ của TQM chỉ được áp dụng giới hạn ở những bộ phận “khách sạn” của tổ chức y tế: thu tiền, hoá đơn, đưa đón bệnh nhân, hoạt động phòng lab, v.v Tuy nhiên, từ đầu thập nhiên 1990, TQM được áp dụng vào cả những qui trình lâm sàng

Tuy lúc khởi đầu khá hăng hái, TQM càng ngày càng bị nghi ngờ bởi nhân viên y tế vì bằng chứng nghiên cứu ở Mỹ cho thấy chất lượng y khoa không cải thiện Mặc dù TQM được công nhận là cải tiến kết quả ở những ngành khác, một cuộc khảo sát các nhà quản lý y tế khắp nước Mỹ cho thấy họ không thể chỉ ra được một tổ chức y tế nào mà đã đạt được tiến bộ khi

sử dụng phương pháp này Thêm vào đó, bằng chứng về sự tiến bộ do TQM tạo ra cũng thiếu vắng trong các tạp chí nghiên cứu lâm sàng

Có nhiều giả thuyết cho sự thất bại này Một nhóm nghiên cứu cho rằng vấn đề là do TQM bị

áp dụng sai bởi đội ngũ lãnh đạo y tế không hết mình và thiếu khả năng Nghiên cứu cho thấy

là TQM ít thành công do các bác sĩ ít tham gia vào việc điều hành bệnh viện (trong đa số bệnh viện ở Mỹ, bác sĩ là những nhà cung cấp độc lập, không phải là nhân viên)

Có những nghiên cứu cho rằng bệnh viện nên áp dụng TQM với bộ phận quản lý và văn phòng, trước khi mang đến bộ phận lâm sàng, để tránh bị bác sĩ phản ứng Nhưng có nghiên cứu thì nói ngược lại là phải áp dụng ở bộ phận lâm sàng trước để tạo sự ủng hộ của bác sĩ

Một số nhà nghiên cứu kết luận là những tổ chức tiên phong trong việc áp dụng TQM đã điều chỉnh nó để phù hợp với môi trường hoạt động và đưa đến kết quả Còn những người làm

TQM về sau không thành công là do họ chỉ đi theo đám đông để làm TQM nhưng không nổ lực thật sự để cải tiến

Bài nghiên cứu trên tạp chí Decision Sciences - "Tại sao những chương trình TQM không

được tiếp tục?"

Sau những cuộc tranh luận, bằng chứng cho thấy dù một tổ chức y tế áp dụng một phần hay toàn bộ các nguyên lý và công cụ của TQM, kết quả tiến bộ cũng không nói trước được Điều quan trọng quyết định thành công là liệu tổ chức đó có văn hoá phù hợp để hỗ trợ cho việc cải tiến chất lượng không

Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng vấn đề không phải là do việc áp dụng, mà là do thiết kế của TQM không phù hợp với môi trường y tế Họ cho rằng TQM thiếu thực tế do:

 đề cao vai trò của ban lãnh đạo trong việc quản lý qui trình và làm việc kiểu “trên bảo dưới nghe” [chúng ta có thể thấy đây là khác biệt lớn với phương pháp Toyota - TPS

đề cao vai trò nhân viên trong quản lý chất lượng]

 cho rằng mọi người trong tổ chức đều ra quyết định logic và hợp lý

Cả hai yếu tố này ít khi hiện diện đầy đủ trong môi trường dịch vụ y tế

Trước khi đến với TPS, Virginia Mason cũng đã thử sử dụng TQM trong thập kỉ 1990 nhưng

mô hình này không được nhân viên ủng hộ Ngay cả đội ngũ quản lý của Virginia Mason cũng nghĩ rằng TQM quá tập trung vào quản lý kiểu “trên bảo dưới nghe” (top-down management) Khi được hỏi TQM là gì, một nhân viên ở Virginia Mason nói “TQM là một đống các cuộc họp hành chính của những người làm quản lý, để quyết định những qui trình mới và cách cải tiến công việc Rồi họ đem kết quả đó giao cho chúng tôi thực hiện.”

Trong một hội nghị về chất lượng y tế do Đại Học Y Hà Nội tổ chức vào đầu năm 2016, người dịch được nghe một số lãnh đạo bệnh viện phía Bắc nói về kinh nghiệm áp dụng TQM với ít thành công

Phương Pháp Six Sigma

Sau TQM, ban lãnh đạo Virginia Mason cũng thử giải pháp Six Sigma Mô hình quản lý này được sáng tạo bởi công ty Motorola trong những năm 70 và được nhà sản xuất đa ngành khủng lồ General Electric rất ưa chuộng

Biểu Diễn Khái Niệm Six Sigma Biểu Đồ Phân Phối Chuẩn - 6 σ là khi sai biến âm / dương rất

nhỏ ở bên phải hay trái biểu đổ

Six Sigma là phương pháp định cải tiến chất lượng thông qua việc sử dụng thống kê Mô hình này có nhiều phiên bản nhưng nói chung bao gồm năm bước chính, viết tắt là DMAIC:

 Define (định nghĩa vấn đề)

 Measure (lượng hoá hiện trạng của vấn đề cần giải quyết)

 Analyse (phân tích tìm ra nguyên nhân (biến số X) gây ảnh hưởng không tốt đến đầu

ra (biến số Y))

 Improve (tìm các giải pháp để cải tiến) · Control (kiểm soát các nguyên nhân X nhằm duy trì kết quả cải tiến Y)

 Control (kiểm soát các nguyên nhân X nhằm duy trì kết quả cải tiến Y)

Phương pháp này được gọi là Six Sigma vì trong thống kê sigma (σ) là “Độ Lệch Chuẩn” 6 σ được coi là tiêu chuẩn vàng vì một qui trình chuẩn mà có sai biến ở mức 6 σ, tức là chỉ cho phép 3.4 lỗi trong số 1 triệu sản phẩm hoặc dịch vụ được đo đạc ở đầu ra

Các chuyên gia tư vấn quản lý xuất thân là kỹ sư rất ưa chuộng phương pháp Six Sigma vì nó

sử dụng các công cụ thống kê mà họ rất quen thuộc trong kỹ thuật Bạn đọc có thể tìm hiểu thêm tại trang web này: http://www.baoduongcokhi.com/2009/11/tien-trinh-thuc-hien-du-six-sigma-r.html

Trong quá trình áp dụng Six Sigma, Virginia Mason đã thất vọng vì phương pháp này vẫn cho phép một tỉ lệ sai sót (defect rate) nhất định Bà Christina Saint Martin (phó Giám Đốc của Virginia Mason về chất lượng y tế, sau đó làm Giám Đốc Chất Lượng cho bộ y tế Anh - NHS) nói về Six Sigma như sau: “Trong y tế, sự an toàn và hoàn hảo là tối quan trọng Ngay cả một

tỉ lệ sai sót nhỏ cũng không thể chấp nhận được khi chúng ta nói về mạng sống của bệnh nhân.”

Tiểu Sử bà Christina Martin

Theo phương pháp Six Sigma thì lời nhận xét của bà Martin hơi thiếu công bằng, vì nếu Virginia Mason đạt được tỉ lệ sai sót 6 σ (3.4 lỗi trong số 1 triệu sản phẩm / dịch vụ) thì đã rất tuyệt vời rồi Tuy nhiên, chúng ta có thể thấy quan điểm của bà Martin về Six Sigma thể hiện sự khác biệt về văn hoá và cách tiếp cận vấn đề giữa người làm y tế và kỹ thuật Đây là một thách thức chính khi mang các phương pháp kỹ thuật vào ngành y tế

Các Dòng Thiết Bị Y Tế của GE Healthcare

General Electric (GE) là nhà sản xuất lớn về thiết bị năng lượng và hàng không (các máy bay Boeing hay Airbus đều có thể dùng động cơ GE) Tuy nhiên các bạn đọc chắc đã biết về GE qua các thiết bị y tế như máy chụp CT, MRI và siêu âm

Ngoài cung cấp thiết bị, tập đoàn GE còn có một bộ phận tham gia vào tư vấn quản lý y tế (healthcare management consulting) cho các đối tác công và tư sử dụng thiết bị của họ, với tên gọi GE Healthcare Partners Năm 2014, người dịch có dịp làm việc với họ trong một dự án cải tiến hiệu suất chụp hình chẩn đoán tại Nga

Người Dịch Làm Workshop với GE Healthcare Partners

Đúng là tập đoàn GE rất mạnh về Six Sigma trong sản xuất, nhưng khi tư vấn quản lý y tế GE Healthcare trong những năm gần đây đã bắt đầu áp dụng những công cụ Tinh Gọn (Lean) Sự kết hợp của hai khái niệm này được gọi là Lean Six Sigma

Lean Six Sigma Là Gì?

So Sánh Lean Six Sigma và TPS

Trong giới kỹ thuật, có nhiều người nghĩ rằng Lean Six Sigma và TPS là tương đồng vì cả hai đều giảm lãng phí (Lean) và giảm sai sót bằng cách giải quyết vấn đề hiệu quả (Thống Kê) Trang web này là một ví dụ: https://4squareviews.com/2012/10/06/lean-six-sigma-vs-the-toyota-way-two-different-cultures-of-quality/

Họ giải thích rằng người Mỹ thì thích tên gọi Lean Six Sigma vì phương pháp Six Sigma do công

ty Motorola của Mỹ tạo ra, còn người Nhật thích Toyota Production System cũng vì lòng tự hào dân tộc Còn về cơ bản, thì họ nghĩ hai phương pháp quản lý sản xuất này rất giống nhau