Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IB IIA có xạ trị tiền phẫu

Ở Việt Nam, bệnh viện K là một trong những cơ sở y tế đầu tiên ứngdụng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 để điều trịung thư nói chung và phối hợp trong điều

Đặt vấn đề

Ung thư cổ tử cung là bệnh ung thư thường gặp ở phụ nữ, đứng thứ haisau ung thư vú, tỷ lệ mắc bệnh tuỳ thuộc vào từng khu vực địa lý Tỷ lệ tửvong của ung thư cổ tử cung ở nữ giới cao chỉ sau ung thư vú, đặc biệt là ởcác nước đang phát triển Ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 chothấy tại Hà Nội ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư trong số các ung thư ởphụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000 dân Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ

tử cung đứng hàng thứ hai trong các ung thư gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc16,5/100.000 dân [6],[7],[8], [74]

Ung thư cổ tử cung có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân được chẩn đoán vàđiều trị sớm Tiên lượng bệnh ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào kích thướccủa khối u, loại mô bệnh học và đặc biệt là giai đoạn của bệnh ung thư cổ tửcung Ngày nay với tiến bé của các phương pháp chẩn đoán và điều trị đãgiúp các phác đồ điều trị bệnh ung thư cổ tử cung đã ngày càng được hoànthiện

Thời kì những năm cuối của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 ung thư cổ tửcung chỉ được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần Xạ trị được ứng dụng điềutrị phối hợp ung thư cổ tử cung ở Mỹ với việc sử dông Radium 226 lần đầutiên vào năm1913 [42] Đối với ung thư giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điềutrị triệt để tương đương phương pháp phẫu thuật triệt căn Phương pháp xạ trị

cổ điển đã được thay đổi qua nhiều năm, nhằm tăng hiệu quả điều trị và giảmbiến chứng của phóng xạ trong điều trị, cũng như cải thiện về mặt an toànbức xạ Vào giữa những năm 60 của thế kỷ XX, kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồnsau (afterloading) được Henschke et al đề xuất và áp dụng đầu tiên tại Mỹ[55] Kỹ thuật này đã giúp giảm thiểu được nguy cơ bị phơi nhiễm phóng xạ

đối với nhân viên y tế và môi trường xung quanh so với kỹ thuật xạ áp sát nạpnguồn trực tiếp bằng tay Tùy theo loại nguồn phóng xạ được sử dông mà xạ

áp sát lại chia ra hai kỹ thuật chính là: xạ áp sát xuất liều thấp (LDR - sử dụngnguồn phóng xạ Caesium 137…)và xạ áp sát suất liều cao (HDR - sử dụngnguồn phóng xạ Iridium 192, Cobal 60 ) [42],[59], [74]

Kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 đã vàđang được ứng dụng rộng rãi ở các trung tâm xạ trị trên thế giới để điều trịnhiều loại bệnh ung thư Kỹ thuật này cã ưu việt là thời gian cho mét lượtđiều trị được chỉ từ 8-30 phót, rút ngắn hơn rất nhiều so với thời lượng từ 15 -

48 giê/ lượt điều trị khi sử dông kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều thấp Do vậy xạtrị áp sát suất liều cao giảm thiểu sự khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai sè

do việc di lệch trong quá trình điều trị, trong khi vẫn đảm bảo hiệu quả điềutrị tương đương với kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp [61], [74], [77], [87]

Ở Việt Nam, bệnh viện K là một trong những cơ sở y tế đầu tiên ứngdụng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 để điều trịung thư nói chung và phối hợp trong điều trị bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn

IB - IIA nói riêng Nhưng hiện tại chưa cã công trình nghiên cứu nào đánh giákết quả điều trị của phương pháp xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung bằngIridium 192 nạp nguồn sau tại bệnh viện K Vì vậy chóng tôi tiến hành nghiêncứu này nhằm mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu.

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA có

xạ trị tiền phầu bằng Iridium 192 tại Bệnh viện K.

CHƯƠNG 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Đại cương

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học và phôi thai học của cổ tử cung

A Giải phẫu [17].

Cổ tử cung (CTC) là một khối hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với

eo tử cung, còn đỉnh chúc vào trong âm đạo

Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần trên âmđạo và phần âm đạo Âm đạo bám vòng quanh CTC theo một đường chếchxuống dưới và ra trước, phía sau bám vào khoảng giữa CTC còn ở phía trướcbám thấp hơn vào một phần ba dưới cổ

+ Phần trên âm đạo (portio supravaginalis) Ở mặt trước CTC dính vàomặt sau dưới bàng quang bởi một tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau

có phúc mạc phủ, qua túi cùng trực tràng-tử cung CTC liên quan với trựctràng Ở hai bên cổ, gần eo, trong đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắtchéo phía trước niệu quản cách CTC độ 1,5 cm

+ Phần âm đạo (portio vaginalis) Phần âm đạo của CTC trông như mõm

cá mè thò vào trong âm đạo Ở đỉnh của mõm có lỗ tử cung (hay lỗ ngoài củaCTC) Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mép sau Lỗ thông vào ốngCTC Èng này ở trong thông vào buồng tử cung Ở thành trước và sau ống cómột nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến CTC

Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo.Vòm âm đạo là một túi bịt vòng gồm bốn đoạn: túi bịt trước, túi bịt sau vàhai túi bịt bên Túi bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau với túi cùng trựctràng-tử cung

INCLUDEPICTURE "http://i23.photobucket.com/albums/b359/Miiiou/uterusanatomy.jpg" \*

MERGEFORMATINET

Èng CTC là một khoang ảo dài 2,5 - 3 cm, giới hạn trên bởi lỗ trongCTC, giới hạn dưới bởi lỗ ngoài CTC

Các dây chằng tử cung liên quan:

Dây chằng rộng (ligament latum uteri): là một nếp gồm hai lá phúc

mạc liên tiếp với phúc mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của TC bám từ haibên tử cung và vòi trứng tới thành bên chậu hông Đáy dây chằng rộng cóđộng mạch tử cung và niệu quản đi qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm

Dây chằng tử cung- cùng: là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt

sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng độiphúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung Nếp này là giới hạn bên của

túi cùng trực tràng-tử cung Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám vào mặttrước xương cùng.

Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt): cũng là một dải mô

xơ liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm đạo rồi đi ngang sanghai bên chậu hông ngay dưới đáy dây chằng rộng và trên hoành chậu hông

Bạch huyết CTC: bạch mạch ở CTC và thân tử cung nối thông với

nhau và đổ về một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuốicùng đổ về các hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủbụng

B Phôi thai học

Cổ tử cung và phần trên âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúclớp niêm mạc CTC bao gồm lớp biểu mô vảy che phủ ở mặt ngoài CTC vàche phủ ống CTC là lớp biểu mô trụ Ranh giới giữa hai vùng biểu mô phủgiữa cổ trong và cổ ngoài của CTC là vùng biểu mô chuyển tiếp Hầu hết cáctổn thương cổ tử cung đều xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp này [27]

C Mô học

Biểu mô ống CTC

Trước tuổi dậy thì, lớp biểu mô phủ gồm những tế bào có hình trụ cao,không có hoạt động chế tiết Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành một Ýttuyến nhỏ hình khe

Biểu mô tuyến CTC bao gồm một hàng tế bào trụ đơn vói tế bào nhântròn, bầu dục bào tương chứa mucin Xen kẽ là các tế bào trụ có lông ở cựcnhọn Giữa hai loại tế bào trên là các tế bào dự trữ, kích thước nhỏ, bào tươngkhó xác định, Ýt biệt hóa Chúng có thể tái tạo biểu mô CTC và có thể dị sản

và loạn sản khi có những tác động

Khi chưa mãn kinh, lớp biểu mô phủ của CTC Ýt có biến đổi theo chu

kỳ kinh nguyệt Cấu tạo là lớp tế bào trụ đơn gồm những tế bào chế nhày và

tế bào trụ có lông

Sau khi mãn kinh, lớp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi, số lượng tuyếngiảm dần, tế bào mất dần tính chế tiết.

Biểu mô CTC phía âm đạo.

Ở phía trông vào âm đạo, biểu mô phủ CTC có cấu tạo giống với biểu môphủ ở âm đạo Đó là biểu mô lát tầng không sừng hóa, các tế bào này chứa nhiềuglycogen Lớp biểu mô này thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen [27]

1.1.2 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung.

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh đứng hàng thứ hai trong các ungthư ở phụ nữ Tại Pháp và Mỹ, tỷ lệ UTCTC là 17/100.000 dân Khu vực châu

Mỹ La Tinh và châu Phi có 30-75/100.000 dân [82] Theo hiệp hội ung thưHoa Kỳ, năm 2003 có khoảng 12.200 trường hợp mắc UTCTC và 4.100trường hợp tử vong do bệnh này, chiếm khoảng 1,6% các trường hợp tử vong

do ung thư và 15% tử vong do ung thư tiết niệu-sinh dục ở phụ nữ

Tỷ lệ mắc UTCTC cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 48-55, tuổi mắc trung bình

là 53,8 UTCTC tại chỗ (insitu) có tỷ lệ cao ở độ tuổi 25-40 Theo Barber có9% ung thư xâm lấn ở độ tuổi dưới 35 trong khi ung thư tại chỗ chiếm 53%.Thường gặp các bệnh lý ở CTC đối với phụ nữ trẻ, ở độ tuổi 30, chủ yếu đượcchẩn đoán là tổn thương loạn sản nhẹ Tổn thương loạn sản nặng và ung thưtại chỗ thường gặp ở độ tuổi 37, trong khi ung thư xâm lấn thường gặp ở độtuổi trung bình 49 [36] Tử vong do bệnh đứng hàng thứ sáu trong các bệnhung thư ở các nước phát triển Tại Mỹ, UTCTC là nguyên nhân gây tử vongđứng thứ hai sau ung thư vú đối với phụ nữ ở độ tuổi 20-39 [74]

Ở Việt Nam, theo thống kê của năm 2001-2004 cho thấy: tại Hà Nộiung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư trong số các ung thư ở phụ nữ, chiếm tỷ

lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,5/100.000 dân, tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư

cổ tử cung đứng hàng thứ hai trong các ung thư gặp ở nữ giới với tỷ lệ mắc16,5/100.000 dân [8].

1.2 ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung thư cổ tử cung

1.2.1 Sinh bệnh học.

Các nghiên cứu gần đây về phân tử và dịch tễ học đã chứng minh mốiliên hệ rõ rệt giữa virut sinh u nhú ở người (human papilloma virut) với cáctổn thương loạn sản (dysplasia), ung thư xâm nhập CTC Có nhiều bằngchứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm HPV Nhiễm HPVđược coi như nguyên nhân gây ra 95% trường hợp UTCTC Sù sao chépADN, các sản phẩm protein của HPV cũng được nhận diện trong UTCTC

xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm

HPV đã được nhận dạng, các nhóm 16, 18, 31, 33, 39, 45 thường có liên quanvới các tổn thương loạn sản nặng (CIN III) và UTCTC xâm nhập Các nghiêncứu cho thấy HPV nhóm 18 có liên quan ung thư biểu mô kém biệt hoá có tỷ

lệ di căn hạch cao, thường kém đáp ứng với điều trị và tỉ lệ tái phát bệnh cao HPVnhóm 16 liên quan với ung thư biểu mô vảy sừng hoá tế bào lớn, có tỷ lệ tái phátthấp hơn Mặc dù có thể thấy sự phân bố hầu hết các nhóm HPV ở mọi nước nhưngvẫn có tỷ lệ khác biệt đáng kể Ví dụ HPV nhóm 45 thường thấy ở các nước TâyPhi trong khi HPV nhóm 39 và 59 hiếm khi tìm thấy ở ngoài khu vực các nướcTrung và Nam Mỹ Do nhận thấy có mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy

cơ mắc UTCTC nên hiện nay đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện và đã tìm ravắcxin chống HPV nhóm 16, 18 nhằm làm giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng nhưgiảm các tổn thương loạn sản [74]

Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV đã được chứng minh rõ rệt thì một sốyếu tố nguy cơ khác cũng làm tăng khả năng mắc UTCTC: hút thuốc lá làmcho việc bị nhiễm HPV kéo dài hơn và giảm khả năng khỏi so với ngườikhông hút thuốc Nguy cơ mắc UTCTC cũng tăng lên ở những phụ nữ sinh

hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, những người có thai sớm, đẻ nhiều, gáimại dâm Hành vi sinh hoạt tình dục với nhiều bạn tình của nam giới cũng làyếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTCTC ở bạn tình nữ Các nghiên cứu cũng chothấy tỷ lệ nhiễm HPV thấp hơn ở những cộng đồng có tục cắt bao qui đầu vàtương ứng là tỷ lệ mắc UTCTC cũng thấp ở phụ nữ Ngược lại UTCTC hiếmgặp ở những phụ nữ không lập gia đình, những người tu hành, những người

có đời sống tình dục không mạnh mẽ [6], [56], [63], [74], [85]

1.2.2 Tính chất phát triển của ung thư cổ tử cung

mô vảy của CTC Đó là chỗ biến đổi linh hoạt, và phát triển khi ở tuổi dậy thì,kéo dài và suy giảm sau khi mãn kinh Nguy cơ chuyển dạng ác tính lớn nhấtxảy ra ở giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh nhất Nhiễm HPV gây ra sù pháttriển những tế bào biểu mô vảy bất thường tại vùng này và có thể tiến triểnthành tổn thương ác tính của tế bào vảy, xâm nhập vào nội mô Quá trình nàythường biểu hiện trên lâm sàng ban đầu là một tổn thương lộ tuyến ở CTC,tổn thương dị sản này dưới tác động của pH a xít ở âm đạo, các tác nhânviruts, vi khuẩn có thể biến đổi thành tổn thương loạn sản hoặc hồi phụcbiệt hóa trở lại dạng biểu mô vảy

Sơ đồ diễn biến tổn thương CTC (theo sơ đồ Staff và Mattingly, 1979)

Lộ tuyến

pH axít của âm đạo

Dị sản sớm

Virus, môi trường

Xâm lấn tại vùng.

Khối u xâm nhập có thể phát triển như một khối lồi vào lòng âm đạohoặc như một tổn thương trong lòng CTC Từ CTC, khối u có thể lan tràn vàophần dưới của thân tử cung, phần trên âm đạo và các khoang xung quanhCTC thông qua dây chằng tử cung, có thể xâm lấn trực tiếp và cố định vàothành của xương chậu Carlos A.Perez và Luther W.Brandy (1998) thấy 10-13% UTCTC lan tới phần thấp của thân tử cung Thời gian sống thêm giảm

đi, tỷ lệ di căn xa tăng lên ở những bệnh nhân có xâm lấn vào niêm mạc CTC

Tỷ lệ xâm lấn vào dây chằng tử cung-cùng khoảng 20%-30%, vào dây chằngrộng bên phải và bên trái lần lượt là 24% - 34 % [42].

Khối u CTC xâm lấn cấu trúc CTC, có thể xâm lấn sâu xuống mô đệmCTC (thể thâm nhiễm, loét) hoặc phát triển ra phía chu vi CTC (thể lồi âm đạo)

Xâm lấn xuống cùng đồ, xâm lấn thành âm đạo và tổ chức xung quanh(xâm lấn trực tiếp) giai đoạn muộn có thể ra tới lỗ sáo niệu đạo

Xâm lấn lên thân tử cung theo đường trực tiếp, có thể xâm lấn tới vòitrứng (hiếm gặp)

Giai đoạn muộn, tổn thương có thể xâm lấn lan rộng tới bàng quang ởphia trước, trực trạng ở phía sau

Xâm lấn dây chằng rộng hai bên thường theo đường bạch huyết, tổchức ung thư thường nằm trong tổ chức đệm Từ dây chằng rộng có thể xâmlấn tới xương chậu [7], [26], [74]

Di căn ung thư

Di căn hạch: di căn hạch trong ung thư CTC thường theo 3 thân bạch huyết

+ Thân bạch huyết chậu ngoài: đây là đường di căn chủ yếu của ungthư biểu mô CTC Các nhóm hạch gồm: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong(nhóm hạch hố bịt) Nhóm này có 2 hạch Levef và hạch Godart là chặng dicăn hạch đầu tiên ung thư CTC

+ Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đường di căn hạch thứ haisau thân bạch huyết chậu ngoài Hai thân này hợp nhất thành thân chung, từthân chung này bạch huyết sẽ đổ về thân bạch huyết chủ bụng

+ Thân sau: hiếm khi ung thư di căn theo thân bạch huyết này Thânnày có các hạch bạch huyết trước xương cùng Thân bạch huyết này cũng đổ

về thân bạch huyết chủ bụng

Từ các hạch, thân bạch huyết chủ bụng ung thư có thể di căn hạch trungthất, hạch thượng đòn.

Di căn hạch châu gốc được coi là chặng hạch thứ hai

Di căn xa: thường Ýt gặp trong ung thư CTC, chỉ khoảng 10-15 % Vị trí

di căn thường gặp: phổi, gan, xương chậu, cột sống thắt lưng, não …[40], [74]

Áp dông theo phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung của WHO

năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease forOncology) [52]

Phân loại mô học các UTCTC của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003

Các u tế bào vẩy và tổn thương tiền ung thư

Thể tế bào vẩy chuyển tiếp 8120/3Ung thư biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập 8076/3

Tân sản nội biểu mô vẩy

Tân sản nội biểu mô cổ tử cung (CIN3) 8077/2

Các tổn thương tế bào vẩy lành tính

U lồi

Polyp xơ biểu mô

Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư

Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc 8380/3

Các u biểu mô khác

Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng tuyến 8098/3

Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3

Các u trung mô và tổn thương dạng u

Sacôm mô đệm nội mạc độ ác tính thấp 8931/3

Các u hỗn hợp trung mô- biểu mô

Các u lymphô và hệ tạo máu

U lymphô ác tính

Bệnh bạch cầu

Các u thứ phát

1.3 CHẩN đoán

1.3.1 Khám sàng lọc và chẩn đoán sớm ung thư cổ tử cung.

Ung thư CTC là một trong những bệnh ung thư có thể sàng lọc phát hiệnsớm dựa vào khám kiểm tra định kỳ và các xét nghiệm đặc hiệu để sàng lọcphát hiện bệnh ở giai đoạn còn rất sớm Thậm chí ngay cả ở giai đoạn tiềnung thư hoặc giai đoạn ung thư tại chỗ, nhờ đó việc điều trị dễ dàng hơn và tỷ

lệ điều trị khỏi bệnh cao hơn [74]

đặc hiệu cao vì vậy đã được sử dụng như một xét nghiệm để sàng lọc và pháthiện sớm ung thư CTC

+ HPV test: Đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm ADN-HPV Qua

đó phát hiện sớm những người nhiễm HPV điều trị sớm các tổn thương tiềnung thư, ngăn ngừa tiến triển thành ung thư CTC xâm nhập, đồng thời kết hợpxét nghiệm khác để đánh giá tổn thương thực thể tại CTC [49]

+ Sinh thiết chẩn đoán: khi soi cổ tử cung hoặc khám bằng mỏ vịt phảituân theo mét quy trình chuẩn như sau Trước tiên, phải lấy bệnh phẩm làmxét nghiệm tế bào học Sau đó cổ tử cung được làm sạch bằng axit axêtic 3%.Vùng nghi ngờ tổn thương cần sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh

Sơ đồ đánh giá và xử trí cho các bệnh nhân có phiến đồ PAP bất thường

Khám đại thểLàm sạch CTC với dung dịch axit acetic 3%

Đủ điều kiện đánh giá Soi cổ tử cung Không đủ điều kiện đánh giáSinh thiết và nạo ống cổ Sinh thiết và nạo ống cổ

Không xâm nhập

Sinh thiết dương tính Kết quả dương tính

chỉ nạo ống cổ dương tính Khoét chóp Khoét chópPhẫu thuật tại chỗ

(local excision, cone)

CIN

Theo dõi hoặc cắt tử cung

Theo dõi Có thể cắt tử cung Điều trị thích hợp

1.3.2 Chẩn đoán xác định.

Triệu chứng lâm sàng:

- Giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, đôi khi có cảm giác thay

đổi bất thường không rõ ràng

- Giai đoạn bệnh tiến triển có thể có đầy đủ triệu chứng:

+ Ra máu âm đạo bất thường: ra máu đỏ máu cục, ra máu ngoài chu kỳ

kinh, ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh

+ Ra khi hư nhiều, hôi lẫn máu

- Giai đoạn muộn có thể có triệu chứng đau vùng chậu, thắt lưng, đau

khi gia hợp, đái máu Khi tổn thương lan rộng xâm lấn các tạng lân cận có thể rò

âm đạo trực tràng, rò bàng quang trực tràng, chèn Ðp niệu quản gây ứ nước thận

Có thể xuất hiện di căn xa như di căn gan, phổi, xương, hạch thượng đòn

Khám lâm sàng:

- Đánh giá hình thái kích thước tổn thương qua khám bằng mỏ vịt hoặcsoi CTC, kÕt hợp với làm xét nghiệm tế bào và bấm sinh thiết làm xétnghiệm mô bệnh học

- Thăm âm đạo kết hợp với thăm trực tràng cho phép đánh giá chính xáchơn kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u ra các túi cùng tử cung -

âm đạo, thành âm đạo, vách âm đạo trực tràng, dây chằng rộng

Giúp đánh giá chính xác mức độ xâm lấn và di căn của tổn thương nhờ

đó đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn để đưa ra phác đồ điều trị hợp lí.+ Chụp PET-CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại (sử dụng

18 FDG) rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh ung thư, giúp chẩn đoán chínhxác giai đoạn bệnh, theo dõi bệnh nhân trong và sau khi điều trị [74]

- Xét nghiệm chất chỉ điểm u SCC-Ag: là một loại protein có liên quantới ung thư biểu mô vảy của cả vùng đầu cổ, phổi, đường tiêu hoá và đườngsinh dục SCC-Ag ở nồng độ giới hạn cũng được phát hiện thấy ở các tế bàobiểu mô dạng vảy, đồng thời có liên quan đến sự biệt hoá tế bào dạng biểu bì

ở vùng cận đáy thông qua việc ức chế tế bào chết theo chương trình Đây làchất chỉ điểm u có giá trị trong việc theo dõi trong và sau quá trình điều trịUTCTC (ung thư biểu mô vảy) [29], [30]

- XÐt nghiêm chức năng gan thận

- XÐt nghiệm máu: đánh giá mức độ thiếu máu

1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Hiện tại có hai cách xếp giai đoạn chính được áp dụng: cách xếp giaiđoạn của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản phụkhoa quốc tế (FIGO) [74] Ngoài ra còn có sự sắp xếp theo giai đoạn của bệnhviện Anderson (Mỹ) có chú trọng đến kích thước khối u [35], [36]

S p x p giai o n theo UICC v FIGO ắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO ếp giai đoạn theo UICC và FIGO đoạn theo UICC và FIGO ạn theo UICC và FIGO à FIGO

TNM-UICC

T1a - Ung thư biểu mô xâm lấn tiền lâm sàng (chẩn

T1a1 - Xâm lấn vi thể dưới màng đáy ≤ 3mm và rộng ≤ 7 mm IA1 T1a2 - Xâm lấn sâu từ 5-7mm bề mặt và rộng ≤ 7 mm IA2

- Đường kính lớn nhất của khối u < 4cm IB 1

- Đường kính lớn nhất của khối u ≥ 4cm IB 2 T2 Khối u vượt quá cổ tử cung nhưng không xâm

lấn vào thành chậu hoặc 1/3 trên âm đạo II

T2a - Không xâm lấn vào dây chằng rộng IIA

- Đường kính lớn nhất của khối u < 4cm IIA 1

- Đường kính lớn nhất của khối u ≥ 4cm IIA 2

T3

Khối u xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc 1/3dưới âm đạo; và/hoặc có ảnh hưởng đến phầncao của hệ thống tiết niệu

III

T3a - Xâm lấn vào 1/3 dưới âm đạo nhưng không

T3b - Xâm lấn vào thành chậu, và/hoặc ảnh hưởng

đến phần cao của hệ thống tiết niệu IIIB

T4 Khối u xâm lấn vào bàng quang hoặc trực tràng,và/hoặc xâm lấn vào khung chậu.

IVA

Trong thực hành lâm sàng chúng tôi thường sử dụng cách phân chia giaiđoạn theo FIGO vì dễ áp dụng, thuận lợi cho việc chỉ định điều trị

1.3.4 Chẩn đoán tái phát di căn.

Trong quá trình điều trị UTCTC cũng như các bệnh ung thư nói chung,

việc theo dõi nhằm phát hiện những trường hợp tái phát và di căn là rất quantrọng Đặc biệt với những trường hợp bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao nhưkhối u ban đầu có kích thước lớn, có di căn hạch chậu, mô bệnh học khôngthuận lợi

Chẩn đoán tái phát UTCTC đặt ra khi bệnh có dấu hiệu phát triển trở lạisau khi kết thúc các biện pháp điều trị và ổn định Thường tái phát tại mỏmcụt âm đạo và CTC, có thể phát hiện tái phát qua khám định kỳ hay khi bệnhnhân có các biểu hiện lâm sàng như:

- Triệu chứng ra máu bất thường âm đạo

- Bí đại tiểu tiện, hay ra máu khi đại tiểu tiện

- Đau hay kèm các dấu hiệu viêm nhiễm vùng hố chậu

Chẩn đoán tái phát thông qua thăm khám lâm sàng và làm sinh thiết tại

mỏm cụt âm đạo hay CTC Khi phát hiện tái phát qua thăm khám lâm sàngđịnh kỳ, hay khi có các biểu hiện lâm sàng, thì tổn thương Ýt khi còn khu trútại chỗ và thường kèm theo di căn hạch hay di căn xa

Di căn trong UTCTC hay gặp là di căn hạch, gan, phổi, xương Thườngphát hiện các di căn này thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng nh chụp XQ,chụp CT, chụp MRI Hay khi có các triệu chứng lâm sàng nh đau ngực, khóthở, ho, đau và hạn chế vận động

Hiện nay vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân UTCTC tái phát và dicăn, mặc dù đa sè các bệnh nhân được theo dõi định kỳ ba tháng nhưng khiphát hiện tái phát và di căn đều muộn, do đó hạn chế rất nhiều kết quả của cácphương pháp điều trị [2], [7]

1.4 Điều trị

Phẫu thuật và tia xạ là các biện pháp điều trị chính cho ung thư CTC Ởgiai đoạn sớm, ung thư CTC có tỷ lệ chữa khỏi cao bằng phẫu thuật hoặc xạtrị đơn thuần, hoặc phối hợp cả hai phương pháp và đạt kết quả sống thêm sau

5 năm từ 70-90% Tuy nhiên, các bệnh nhân ở giai đoạn muộn như IIB, III,

IV (FIGO) có kết quả điều trị tại vùng rất thấp và thường xuất hiện di căn xa,bất chấp kết quả điều trị tại vùng Nhiều nghiên cứu đã công bố kết quả sốngsau điều trị 5 năm chỉ là 30-50% ở giai đoạn III và 20-30% ở giai đoạn IV.Theo lý thuyết, hoá chất và tia xạ có một hiệu quả hợp lực Nhiều thuốc điềutrị hoá chất bao gồm Cisplatin đã chứng minh được rằng có tác dụng tănghiệu quả tia xạ trên thực nghiệm invivo Cơ chế của sự tăng nhạy cảm tia xạ

có thể là do các tế bào thiếu oxy nhạy cảm hơn nhờ tăng cung cấp oxy, kìmhãm sự tái tạo các tổn thương dưới liều chết của tia xạ, điều chỉnh tế bào đếnpha nhạy cảm tia xạ hơn trong chu kỳ tế bào, tăng diệt tế bào Nhằm mục đíchtăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống sau điều trị của các bệnh nhân ungthư CTC giai đoạn muộn [74]

1.4.1 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật triệt căn ung thư CTC được Werthiem đề ra năm 1905 sau đóđược Meigs bổ sung năm 1950

Phẫu thuật Wertheim - Meigs có hai phần:

+ Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng

+ Cắt âm đạo.

Phương pháp này đáp ứng đầy đủ các nguyên tắc phẫu thuật ung thư doHalsted đề ra là: phẫu thuật cắt gọn cả khối các tạng ung thư cùng các tổ chứcxung quanh và các hạch có nguy cơ bị ung thư xâm lấn

Kỹ thuật phẫu thuật: có nhiều loại phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ đã

được áp dụng điều trị ung thư CTC

* Cắt tử cung toàn bộ: bao gồm cắt bỏ tử cung và các mô xung quanh

và một phần trên của âm đạo Bóc tách tối thiểu niệu quản và vùng tam giácbàng quang, góp phần làm giảm nguy cơ biến chứng tiết niệu

* Cắt tử cung toàn bộ triệt có cải tiến : lÊy bá CTC và 1/3 trên âm đạo,

bao gồm mô quanh CTC, bóc tách giải phóng hoàn toàn niệu quản từ đoạncạnh CTC đến điểm cắm vào bàng quang Sau khi giải phóng niệu quản, cắt

bỏ toàn bộ dây chằng rộng và vùng cạnh CTC một cách an toàn Phẫu thuậtnày có thể kèm theo nạo vét hạch hoặc không nạo vét hạch

* Cắt tử cung toàn bộ đường bụng triệt để và nạo vét hạch chậu hai bên: bao gồm phẫu thuật lấy rộng toàn bộ dây chằng rộng, bóc tách di chuyển

bàng quang và trực tràng Cắt bỏ toàn bộ 1/3 trên âm đạo (tối thiểu 2-3mm),đồng thời nạo vét hạch chậu hai bên

* Phẫu thuật nạo vét tiểu khung trước, sau: được áp dụng cho khối u

xâm lấn các tạng trong tiểu khung, tương ứng giai đoạn IV và ung thư CTCtái phát Phẫu thuật này không phải là điều trị triệu chứng, mà là một phẫuthuật triệt căn bao gồm phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ triệt căn, nạo vét hạchtiểu khung, cắt bỏ bàng quang (phẫu thuật cắt chậu trước), cắt bỏ đại tràngsigma - trực tràng (phẫu thuật cắt chậu sau) hoặc cả hai Mét quai ruột non hoặcđại tràng sigma được tạo hình thành bàng quang, cắm niệu quản vào đó Ở mộtvài bệnh nhân đã xạ trị, đại tràng ngang được sử dụng để tái lập đường tiết niệu

1.4.2 Xạ trị

Xạ trị ung thư cổ tử cung đã được áp dụng năm 1913 tại New York doMargaret Cleaves Xạ ngoài được sử dụng điều trị hạch vùng và tổn thươngxung quanh cổ tử cung Xạ trị áp sát tại CTC mục đích tập trung liều cao tại

vị trí khối u CTC, thân tử cung,1/3 trong dây chằng rộng

Kỹ thuật xạ trị áp sát nạp nguồn sau ra đời vào nhưng năm 1960 bởiHenschky et al, đuợc ứng dụng điều trị đâu tiên tại Mỹ sau đó mở rộng ra toànthế giới Kỹ thuật này mở đường cho việc ứng dụng cho các nguồn phóng xạsuất liều cao (> 12 Gy/ giê) vào điều trị bệnh UT nói chung và ung thư CTCnói riêng ngay sau đó

cổ tử cung giai đoạn tại chỗ, IA1, IA2, tổn thương xâm lấn bề mặt Ýt, khối unhá, nguy cơ xâm lấn hạch chậu thấp có thể chỉ định xạ trị áp sát đơn thuần

Với những bệnh nhân ung thư thể xâm lấn vi thể, bệnh nhân không muốn mổ

hoặc có những bệnh phối hợp không thể thực hiện phẫu thuật thì có thể chỉđịnh xạ trị áp sát đơn thuần

Xạ trị từ ngoài: sử dụng chùm photon với mức năng lượng 10-25 MeV

đối với máy gia tốc, chùm gamma của nguồn Cobalt 60 hiện tại được khuyếncáo nên Ýt sử dụng do hạn chế độ sâu, liều cao và rộng ở bề mặt đối với thểtích điều trị

Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, cổ tử cung, hai buồngtrứng, hệ hạch chậu trong, hệ hạch chậu ngoài và hệ hạch chậu gốc, đối vớigiai đoạn II và giai đoạn III cần bao trùm cả âm đạo Chỉ định xạ trị đối vớihạch chủ lưng trong những trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâmlấn hạch chậu

Xạ trị áp sát nạp nguồn sau.

Xạ trị áp sát tại CTC nhằm mục đích nâng cao liều tại trung tâm tiểukhung như cổ tử cung, tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng Có thể áp dụng mộthoặc nhiều lần xạ trị áp sát, người ta có thể thực hiện xạ trị áp sát tại CTC đơnthuần hoặc phối hợp với xạ ngoài

Xạ trị áp sát nạp nguồn sau có hai kỹ thuật chính là: xạ áp sát suất liềucao (HDR- sử dụng nguồn Iridium 192, Cobal 60…) và xạ áp sát suất liềuthấp (LDR -sử dụng nguồn Caesium 137… ) Hai kỹ thuật này đang được sửdụng rộng rãi ở các trung tâm xạ trị trên thế giới

Đôi khi cũng áp dụng cấy nguồn xạ ở dạng sợi hay dạng kim vào trựctiếp tổn thương Khi thực hiện kỹ thuật này, bệnh nhân được gây mê toàn thânhoặc gây tê tuỷ sống Kỹ thuật cấy phóng xạ (dạng sợi, kim) vào tổn thươngđược thực hiện qua 3 đường:

- Qua đáy chậu

- Qua âm đạo

- Qua tử cung

Chất phóng xạ thường được sử dụng là Iridium 192 Hiện tại ở ViệtNam chưa triển khai kỹ thuật này.

M t s đoạn theo UICC và FIGOặc trưng vật lý và ưu điểm của Iridium 192 so với Caesium 137 c tr ng v t lý v u i m c a Iridium 192 so v i Caesium 137 ưng vật lý và ưu điểm của Iridium 192 so với Caesium 137 ật lý và ưu điểm của Iridium 192 so với Caesium 137 à FIGO ưng vật lý và ưu điểm của Iridium 192 so với Caesium 137 đoạn theo UICC và FIGO ểm của Iridium 192 so với Caesium 137 ủa Iridium 192 so với Caesium 137 ới Caesium 137

Một số đặc trưng cơ bản Caesium 137 Iridium192

Dùng máy HDR nạpnguồn sau

Phương pháp tính liều Dùng máy vi tính Dùng máy vi tính

Thời gian một lần điều trị 36 – 48 giê 6 – 30 phót

Chất phóng xạ được sử dụng gồm các mức năng lượng:

+ Liều suất thấp: ≤ 2Gy/giờ (Cesium 137, Iridium 192 )

+ Liều suất cao: ≥ 12Gy/giờ (Cobalt 60, Iridium 192 )

1.4.2.2 Phối hợp xạ trị và phẫu thuật.

Áp dụng điều trị cho bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB hoặc IIA.Sau tia xạ tiền phẫu với liều tại điểm A khoảng 60 - 65 Gy (xạ trị áp sát kếthợp với xạ trị từ ngoài) đối với các bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB hoặcIIA có chỉ định phẫu thuật, với thời gian ngõng tia 3 - 5 tuần sẽ được phẫuthuật cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu cũng được đề cập trong một sốtrường phái Hiện tại bệnh viện K đang thực hiện phác đồ này

1.4.2.3 Độc tính.

Độc tính cÊp (sảy ra ngay trong và sau quá trình xạ trị).

+ Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, hội chứng viêm ruột co thắt + Hệ tiết niệu: viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang

+ Hệ tạo máu: giảm bạch cầu, giảm hồng cầu (thường ở mức độ nhẹ) + Da, niêm mạc: viêm da khô, viêm da ướt, đôi khi phải ngừng tia chờ tổn thương hồi phục

Độc tính muộn: thường gặp đối với hệ tiêu hóa và tiết niệu, vì đây là

hai vị trí liền kề với tổn thương tại CTC, do vậy thường bị nhận liều chiếu xạtương đương với 80% - 95% liều tại vị trí u

+ Hệ tiêu hóa: tiêu chảy, viêm trực trạng dịch nhày, viêm trực tràngchảy máu, hoại tử, thông trực tràng âm đạo, chít hẹp trực tràng, tắc ruột

+ Hệ tiết niệu: đái buốt, đái máu, đái rắt, teo bàng quang, viêm bàngquang chảy máu

Biến chứng muộn tùy theo mức độ có thể hồi phục được hoặc khônghồi phục (phụ lục III) Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật xạ trị, của phươngtiện điều trị, hệ thống tính liều … đã giảm tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứngmuộn mà không thay đổi sự kiểm soát tại vùng [44], [59]

1.4.3 Điều trị hóa chất.

1.4.3.1 Hoá xạ trị đồng thời.

Áp dụng điều trị cho bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn muộn (giai đoạnIIB, IIIA, IIIB), hoặc giai đoạn IB 2, IIA 2 (kích thước u cm) Thường sửdông phác đồ có Ciplatin truyền tĩnh mạch với liều 40mg/m2 da/ tuần * 5tuần Kết hợp đồng thời với tia xạ ngoài (phân liều tia xạ 1,8 - 2 Gy/ngày *5ngày/tuần)

1.4.3.2 Hoá trị đơn thuần.

Hiện tại thường áp dụng điều trị đối với UT CTC giai đoạn muộn khôngcòn khả năng điều trị triệt căn, trường hợp di căn xa hoặc những trường hợpthất bại sau điều trị phẫu thuật nhằm cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh

nhân Có nhiều loại hóa chất có hiệu quả với ung thư CTC ở dạng đơn chất với

tỉ lệ từ 15% trở nên như Palitaxel, Irinotecan, Carboplastin, Etoposide, fluoroucracil, Methotrexate, Gemcitabine Các phác đồ sử dụng đa hóa chấtnhằm làm tăng tỉ lệ đáp ứng so với việc sử dụng đơn hoá trị liệu, và làm giảmđộc tính của hóa chất [8], [60], [74]

5-Phác đồ đơn hóa trị liệu.

Cisplatin liều: 50mg/m2 da truyền TM ngày 1

Chu kỳ 3 tuần * 6 chu kỳ

Paclitaxel liều : 175 mg/m2 da, truyền TM ngày 1-5

Chu kỳ 3 tuần * 6 chu kỳ

Ifosfamide 1200mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5

Chu kỳ 3 tuần * 6 chu kỳ

Phác đồ đa hóa trị liệu

Phác đồ PF

Cisplatin 50 mg/m2 da, truyền TM ngày 1

5 - fluorouracine 750 mg/m2 da, truyền TM ngày 1- 5

Mỗi chu kỳ 3 tuần, phối hợp với xạ trị

Phác đồ Cisplatin – Ifosfamide

Cisplatin 50 mg/m2 da, truyền TM ngày 1

Ifosfamide 5000mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1 (truyền 24h với mesna)

Chu kỳ mỗi 3 tuần * 6 chu kỳ

1.4.4 Điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh.

Nguyên tắc: biện pháp điều trị phụ thuộc mức độ, và độ lan rộng của tổn

thương Sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học cần phải làm trước khi điều trị

1.4.4.1 Điều trị tổn thương tiền ung thư.

Để điều trị các tổn thương tiền ung thư (tổn thương dị sản, loạn sản cácmức độ) có thể sử dụng các biện pháp điều trị dưới đây tùy theo mức độ lanrộng và vị trí của tổn thương.

- Đốt điện

- Phẫu thuật lạnh và áp lạnh

- Phẫu thuật Laser

- Khoét chóp cổ tử cung

- Khoét chóp CTC bằng dao thường

- Kỹ thuật hớt lớp CTC (LEEP- Loop electrosurgerical excision produce)

1.4.4.2 Điều trị ung thư biểu mô tại chỗ.

Cắt tử cung toàn bộ là biện pháp kinh điển được áp dụng điều trị choung thư biểu mô tại chỗ Cắt tử cung toàn bộ được thay thế bởi các biện phápđiều trị bệnh nhân ngoại trú hiện nay Tuy nhiên, cắt tử cung toàn bộ vẫn làmột điều trị phổ biến và được chấp nhận Đối với các phụ nữ có tổn thươngCIN đã sinh đủ số con, cần có nhu cầu triệt sản hoặc các tổn thương khác cầncắt tử cung toàn bộ Trong nhiều năm qua, việc thực hiện cắt đến 1/3 trên âmđạo với các bệnh nhân ung thư biểu mô tại chỗ không được khuyến cáo

1.4.4.3 Điều trị ung thư cổ tử cung xâm lấn

Nguyên tắc chung: các phương pháp điều trị đặc hiệu được lựa chọn

tuỳ theo tuổi, tình trạng sức khoẻ bệnh nhân, sự lan rộng của bệnh, tiền sửbệnh và nguy cơ các biến chứng Các biện pháp cần thiết được thực hiện đểđánh giá tình trạng bệnh và lựa chọn điều trị cần được thảo luận giữa bác sĩngoại khoa và bác sĩ xạ trị

Giai đoạn IA1

Có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật khoét chóp CTC, lấy hết tổn thương,theo dõi định kỳ Nếu không hết tổn thương thì có thể phẫu thuật cắt TC toàn

bộ đơn giản, hoặc cắt TC triệt căn cải biên

Giai đoạn IA2

- Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con

+ Phẫu thuật cắt TC toàn bộ đơn giản

+ Hoặc cắt TC triệt căn cải biên (phẫu thuật wertheim - typ 2) + véthạch chậu

- Đối với phô nữ còn trẻ có nhu cầu sinh con

+ Khoét chóp CTC + vét hạch chậu, theo dõi định kỳ

+ Nếu không hết tổn thương thì cắt TC triệt căn mở rộng + vét hạch chậu

Giai đoạn IB - IIA

Ung thư CTC ở giai đoạn này hiếm khi di căn xa, sự tiến triển còn khu

trú tại chỗ, tại vùng bởi vậy về nguyên tắc điều trị trong giai đoạn này là điều

trị tại vùng, cần kiểm soát bệnh ở các vị trí:

+ Tại CTC và 1/3 trên âm đạo

+ Tổ chức kế cận CTC (dây chằng rộng)

+ Hệ thống hạch vùng khung chậu và có thể mở rộng tới các hạch cạnhđộng mạch chủ bụng

Các phương pháp điều trị có thể lựa chọn:

+ Phẫu thuật triệt căn

+ Xạ trị triệt căn

+ Kết hợp xạ trị - phẫu thuật (xạ trị tiền phẫu)

Ngoài ra trong những năm gần đây phương pháp hóa xạ trị đồng thờiđang được áp dụng cho những trường hợp u lớn ≥ 4cm, hoặc giai đoạn muộn,kết quả của phương pháp này đang từng bước được đánh giá tích cực [74]

Phẫu thuật triệt căn: cắt tử cung triệt để và vét hạch chậu (phẫu thuật

Werthiem - Meigs type 3)

Chỉ định điều trị:

+ Giai đoạn sớm, kích thước u dưới 3 cm

+ Bệnh nhân trẻ (lợi Ých của phẫu thuật triệt căn là cho phép bảo tồnđược buồng trứng).

+ Bệnh nhân có thai

+ Bệnh nhân có u phối hợp ở tử cung buồng trứng, tiểu khung

Xạ trị bổ sung sau mổ: chỉ định điều trị đối với các trường hợp sau

phẫu thuật có nguy cơ cao như:

- Có di căn hạch, chỉ định xạ trị hệ thống hạch vùng với tổng liều 50 Gy

- Khi diện cắt còn ung thư hoặc cách tổ chức ung thư dưới 3 mm Xạtrị áp sát mỏm cụt âm đạo với liều bề mặt niêm mạc từ 32 - 35 Gy phối hợphoặc không với xạ ngoài với liều 50 Gy

- Có di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng Xạ trị hệ thống hạch cạnhđộng mạch chủ bụng

Xạ trị sau mổ có vai trò giảm tái phát tại chỗ

Tuy nhiên về lâu dài lại làm tăng các biến chứng như các biến chứngviêm bàng quang và viêm trực tràng chảy máu

Xạ trị triệt căn: các chỉ định xạ trị và kỹ thuật xạ trị tùy thuộc vào giai

đoạn bệnh, kích thước u nguyên phát, mức độ lan tràn của bệnh Xạ trị triệtcăn ung thư CTC là sự phối hợp giữa hai kỹ thuật xạ từ ngoài (sử dông cácmáy Cobal 60 hoặc máy gia tốc điều trị mức năng lượng cao 15 - 25 MV) và

xạ áp sát (sử dụng các máy HDR hoặc LDR)

Xạ ngoài: Sử dụng chùm tia photon với mức năng lượng 15 - 25 MV

đối với máy gia tốc, hoặc chùm tia gama của nguồn Cobal 60

Thể tích chiếu xạ: bao gồm CTC, tử cung, buồng trứng, toàn bộ âm đạo

ra đến lỗ sáo niệu đạo, hệ hạch chậu, và có thể bao gồm cả hệ thống hạchcạnh động mạch chủ bụng nếu có nguy cơ di căn

Liều lượng và trải liều: phân liều 1,8 - 2 Gy/ngày*5 ngày/tuần Tổngliều xạ ngoài 40 - 50 Gy

Chỉ định điều trị: có thể áp dụng với hầu hết các trường hợp bệnh kể cảnhững trường hợp bệnh lí phối hợp không có chỉ định phẫu thuật.

Xạ áp sát (xạ trong): xạ trị áp sát nhằm nâng liều cao tại u và tổ chức

quanh u, giảm thiểu liều có hại với tổ chức lành xung quanh, điều mà các kỹthuật xạ ngoài cổ điển chưa giải quyết được

LiÒu lượng và phân liều(HDR): phân liều 7 - 8 Gy/ tuần * 4 - 6 tuần, tùytheo sù kết hợp với xạ từ ngoài mà tổng liều tại điểm A có thể từ 28 - 42 Gy

Xạ trị kết hợp phẫu thuật triệt căn: là phương pháp phối hợp xạ trị tiền

phẫu và phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu Trong đó xạ tiềnphẫu kết hợp giữa xạ ngoài với xạ áp sát tại CTC, với tổng liều tại điểm A từ60- 65 Gy Nghỉ 4 tuần sau đó phẫu thuật Werthiem - Meigs (typ 3)

Nếu sau mổ

+ Có di căn hạch: xạ trị phẫu phẫu toàn bộ tiểu khung với tổng liềuđiểm B đạt 60 - 65 Gy

+ Còn tế bào ung thư tại diện cắt vành âm đạo, parametres: bổ sung xạ

áp sát hậu phẫu tại mỏm cụt âm đạo với liều bổ xung 20 Gy

Nếu diện cắt và hạch chậu âm tính: theo dõi định kỳ

Giai đoạn từ IIB - IVA

Không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn Tỉ lệ sống thêm 5 năm cho cácbệnh nhân ở giai đoạn này dao động từ 20 - 60% Điều trị hóa xạ đồng thờigiúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ cho bệnh nhân

Phác đồ Hoá - xạ trị đồng thời trong điều trị UTCTC giai đoạn Hoá - x tr ạ trị đồng thời trong điều trị UTCTC giai đoạn ị đồng thời trong điều trị UTCTC giai đoạn đồ Hoá - xạ trị đồng thời trong điều trị UTCTC giai đoạn ng th i trong i u tr UTCTC giai o n ời trong điều trị UTCTC giai đoạn đ ều trị UTCTC giai đoạn ị đồng thời trong điều trị UTCTC giai đoạn đ ạ trị đồng thời trong điều trị UTCTC giai đoạn

mu n, ho c u 4 cm ộn, hoặc u ≥ 4 cm ặc u ≥ 4 cm ≥ 4 cm.

Xạ ngoài

- Xạ trong (HDR- Iridium 192): phân liều 7 - 8 Gy/đợt, 4 - 5 đợt

- Cisplatin 40 mg/m2/tuần Truyền ngày 1 hoặc ngày 2 trong tuần.

Phương pháp điều trị triệt để có thể lựa chọn

+ Hóa xạ trị đồng thời: có thể áp dụng cho các trường hợp còn khảnăng điều trị triệt căn, không có chống chỉ định truyền hóa chất

+ Xạ trị đơn thuần: áp dụng cho các trường hợp còn lại

Giai đoạn IVB

Đối với bệnh nhân ở giai đoạn này, cơ héi điều trị triệt căn không còn.Việc điều trị chủ yếu với mục đích giảm nhẹ

Phương pháp điều trị

+ Xạ trị chống chèn Ðp, chống chảy máu, chống đau

+ Điều trị hóa chất toàn thân với mục đích giảm nhẹ

Điều trị ung thư CTC tái phát

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong trong ung thư nói chung và ung thư CTC nóiriêng, vẫn có một tỉ lệ khá cao bệnh nhân tái phát sau điều trị triệt để ban đầu

Việc điều trị cho bệnh nhân UTCTC tái phát chủ yếu với mục đíchgiảm nhẹ Hóa chất toàn thân thường được lựa chọn nhưng kết quả còn thấp

Tình huống đặc biệt

* Điều trị UT CTC cho người có thai:

+ NÕu dưới 6 tháng nên phá thai trước khi điều trị Không nên trì hoãnviệc điều trị.

+ NÕu thai trên 6 tháng, thì đợi thai đủ tháng mổ đẻ và tiến hành phẫuthuật cắt TC toàn bộ kết hợp với xạ trị sau mổ [7]

CHƯƠNG 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 81 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giaiđoạn IB - IIA đã được xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật Wertheim tại bệnh viện

K trong giai đoạn 10/2008 - 12/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

- Được xạ trị tiền phẫu có sử dụng nguồn Iridium 192 và phẫu thuậttại bệnh viện K

- Có chẩn đoán mô bệnh học truớc mổ là UTBM vảy hoặc biểu môtuyến vảy hoặc biểu mô tuyến của CTC

- Có kết quả MBH bệnh phẩm phẫu thuật

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân UTCTC không nằm trong giai đoạn từ IB đến IIA

- Những bệnh nhân UTCTC giai đoạn từ IB đến IIA không được điềutrị tại bệnh viện K trong giai đoạn 2008 - 2009

- Thể MBH không phải là UTBM vảy, UTBM tuyến vảy hoặc UTBMtuyến của CTC

- Không được phẫu thuật sau xạ trị tiền phẫu hoặc được phẫu thuậtnhưng không được xạ trị tiền phẫu có sử dụng Iridium 192 tại bệnh viện K

- Những bệnh nhân không có kết quả MBH sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu lâm sàng mô tả hồi cứu cắt ngang có theo dõi dọc các bệnhnhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA đã điều trị xạ trị tiền phẫu tại khoa

xạ vó - phụ khoa, bệnh viện K từ 10/2008 - 12/ 2009

Mẫu nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB - II A

được xạ trị tiền phẫu tại khoa xạ vó - phụ khoa bệnh viện K từ 10/2008-12/

2009, có đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Chọn mẫu theo công thức tính cỡ mẫu:

P : Tỉ lệ tử vong tích lũy sau điều trị 2 năm UTCTC giai đoạn IB-IIA

p = 0,14 (kết quả theo Nguyễn Văn Tuyên [26])

d : sai sè cho phép, chọn d = 0,08

Thay sè => N = 73

2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu:

 Khi lựa chọn các trường hợp bệnh chúng tôi dựa vào hồ sơ bệnh án tạibệnh viện, căn cứ vào cách thức phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnhkhẳng định chính xác là ung thư CTC giai đoạn IB đến IIA Các kỹthuật thu thập số liệu sau được sử dụng trong nghiên cứu này

 Hồi cứu hồ sơ bệnh án: sử dụng các tư liệu trong hồ sơ bệnh án, thuthập theo bệnh án mẫu đã được thiết kế sẵn để thu thập các thông tin

về đặc trưng cá nhân như tuổi, nghề nghiệp, văn hóa, tiền sử mắc bệnh,triệu chứng lâm sàng, thời gian mắc bệnh, xét nghiệm mô bệnh họctrước và sau phẫu thuật, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, chỉ điểm u

 Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại và thu thập số liệu tình hình bệnhtật sau điều trị thông qua bộ câu hỏi in sẵn

 Khám lâm sàng: đối với bệnh nhân tái khám nhằm thu thập các triệuchứng lâm sàng tái phát, di căn, biến chứng sau điều trị

2.2.3 Kỹ thuật xạ trị áp dụng trong nghiên cứu

Các vùng thể tích điều trị, phân liều điều trị được dựa theo khuyến cáoICRU 38 đối với xạ trị áp sát và ICRU 50 đối với xạ trị từ ngoài [56]

2.2.3.1 Điểm tính liều qui định (theo hệ thống Manchester)

Điểm A là điểm được xác định cách đường giữa của ống CTC 2 cm và2cm phía trên vòm âm đạo Liều tại điểm A đại diện cho liều đối với tam giáccạnh CTC, và liều này liên quan mật thiết tới di chứng mà nhiều nghiên cứu

đã theo dõi

i m B cách i m A 3 cm Li u t i i m B c coi nh có ýĐiểm B cách điểm A 3 cm Liều tại điểm B được coi như có ý ểm B cách điểm A 3 cm Liều tại điểm B được coi như có ý điểm A 3 cm Liều tại điểm B được coi như có ý ểm B cách điểm A 3 cm Liều tại điểm B được coi như có ý ều tại điểm B được coi như có ý ại điểm B được coi như có ý điểm A 3 cm Liều tại điểm B được coi như có ý ểm B cách điểm A 3 cm Liều tại điểm B được coi như có ý điểm A 3 cm Liều tại điểm B được coi như có ýược coi như có ý ưngh a ĩa đối với các tổ chức chứa hạch điểm A 3 cm Liều tại điểm B được coi như có ýối với các tổ chức chứa hạch ới các tổ chức chứa hạch i v i các t ch c ch a h ch ổ chức chứa hạch ức chứa hạch ức chứa hạch ại điểm B được coi như có ý

Hình mô tả điểm tính liều xạ trị cho điểm A và điểm B 2.2.3.2 Kỹ thuật xạ trị áp sát nạp nguồn sau sử dông Iridium192.

Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được thụt tháo trước khi điều trị

+ Được sử dụng kháng sinh dự phòng

+ Tiêm thuốc tiền mê trước khi thực hiện 15 - 20 phút

+ Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị

Chuẩn bị dụng cụ, tính toán liều lượng và thực hiện điều trị

* Dụng cô: bộ dụng cụ gồm các ống kim loại rỗng không chứa nguồn

phóng xạ, gồm một ống đặt ở buồng tử cung và hai ống đặt ở vị trí túi cùng

âm đạo - tử cung hai bên Các ống này sau khi đặt vào đúng vị trí sẽ được liênkết với nhau bằng các vít cố định

Phương pháp đặt bộ dụng cụ: thực hiện tại phòng thủ thuật, bệnh

nhân nằm tư thế sản khoa, sát trùng, bộc lộ CTC Èng không chứa nguồn xạđặt trong buồng tử cung phù hợp với kích thước của buồng tử cung (từ đáy tửcung đến lỗ ngoài CTC), dụng cụ không có nguồn xạ đặt ở hai túi cùng bên và

cố định cùng với ống đặt trong buồng tử cung

Chụp phim mô phỏng: bệnh nhân được kiểm tra bằng cách chụp hai

phim Xq mô phỏng thẳng và nghiêng bằng máy Xq mô phỏng Khi đã đạt tiêuchuẩn bệnh nhân được đưa vào phòng điều trị và chê nạp nguồn xạ Iridium

192 vào các ống đã đặt ở trên bằng máy

Nguồn phóng xạ: sử dụng Iridum 192 (HDR).

TÝnh toán liều lượng: dựa trên các phim Xq mô phỏng, được thực hiện

qua hệ thống máy tính chuyên dụng Làm việc nhóm kết hợp giữa bác sỹ xạ trị

và kỹ sư vật lí giúp lập kế hoạch xạ trị tối ưu cho từng bệnh nhân cụ thể, nhằmđạt được liều tối đa tại khối u, giảm thiểu liều có hại cho mô lành xung quanh

Thực hiện điều trị: sau khi kế hoạch xạ trị tối ưu được lựa chọn, kỹ

thuật viên xạ trị sẽ lắp ống dẫn nguồn PX vào các ống dụng cụ đã đạt trênbệnh nhân Nạp kế hoạch điều trị tối ưu vào hệ thống máy xạ trị áp sát, máytính sẽ tự động điều khiển việc điều trị dùa theo đúng kế hoạch đã giả lập

Thời gian và liều xạ trị: mỗi đợt điều trị là 8 - 30 phót, đặt 4 - 6 lần,

mỗi tuần một lần, mỗi phân liều 7 - 8 Gy Tổng liều điểm A khoảng 60 - 65

Gy (cả xạ trong và xạ ngoài) Tùy theo kích thước u nguyên phát, giai đoạnbệnh, đáp ứng với xạ trị của mô u mà tổng liều xạ trị có thể thay đổi để đạthiệu quả tối ưu.

* Kết thúc xạ trị áp sát: bệnh nhân được đưa về phòng thủ thuật, tháo bỏ

bộ dụng cụ, vệ sinh, đặt gạc cầm máu tại CTC (nếu chảy máu) Theo dõi toàntrạng trong 30 - 45 phót sau thủ thuật trước khi cho bệnh nhân về buồng

2.2.3.3 Kỹ thuật xạ trị từ ngoài

Xạ trị từ ngoài sử dụng máy gia tốc điều trị hoặc máy Cobal 60 tia tiểukhung, sử dông kỹ thuật hai trường chiếu trước - sau hoặc kỹ thuật 4 trườngchiếu hình hộp Phân liều từ 1,8 Gy đến 2 Gy/ngày* 5 ngày/tuần, tổng liềuđiều trị từ 20 Gy đến 40 Gy, tùy theo sự đáp ứng với xạ trị, kích thước u, giaiđoạn bệnh của từng bệnh nhân

Kỹ thuật xạ trị :

Tư thế bệnh nhân : + Nằm ngửa

+ Hai tay đặt lên ngực

Khi mô phỏng, để nhìn rõ giới hạn giữa âm đạo và cổ tử cung có thểđặt một gạc thấm thuốc cản quang vào âm đạo, hay bơm vào bóng Foley đặtbàng quang Khi thực hiện điều trị luôn để bàng quang căng đầy nước để đẩyruột non lên cao

Trường chiếu xạ tiểu khung trước -sau:

+ Thân máy ở vị trí O độ

+ Giới hạn trên thay đổi giữa S1-S2 hoặc L4-L5

+ Giới hạn dưới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạobao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III, IV

+ Giới hạn hai bên: 1/3 giữa chỏm cối Để hạn chế tia xạ vào ruột nonphải thực hiện che chì ở hai góc trên như hình vẽ Và tuỳ thuộc vào phimchụp bạch mạch mà thực hiện che chì ở phía dưới và đầu trên xương đùi.

* Trường chiếu tiểu khung sau-trước:

+ Thân máy quay 180 độ và giới hạn trường chiếu sau-trước là đồng

dạng của trường chiếu phía trước

* Trường chiếu bên:

+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải

+ Mục đích là để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trườngchiếu trước và sau

+ Giới hạn trên của trường chiếu bên không thẳng, hơi lõm Đồng thờiphải tạo ra mét che chắn thích hợp cho một phần của ruột non

+ Giới hạn dưới thay đổi tuỳ theo lâm sàng, đối với những giai đoạn sớmgiải phẫu bình thường có thể che chắn thành trực tràng và ống hậu môn Đốivới những trường hợp xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cungcùng cần phải xạ trị cả tiểu khung phía sau và mặt trước của xương cùng + Giới hạn trên và dưới của trường chiếu bên như giới hạn trên và dướicủa hai trường chiếu trước-sau đã được trình bày ở trên

* Trường chiếu hạch chủ lưng: được thực hiện bởi hai trường chiếu

trước và sau (theo hình ống khói)

+ Giới hạn trên: đường giữa D12 và L1

+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lưng

+ Sự phối hợp hai trường chiếu bên cho phép thực hiện đồng thời xạ trịtại tiểu khung và hạch chủ lưng và nâng cao liều tại tiểu khung

Liều lượng: tuỳ thuộc vào thể tích của khối u và sự phối hợp với xạ trị áp sát

- Đối với thể Ýt tiến triển có thể áp dụng 20 - 30 Gy bằng 2 hoặc 4trường chiếu, sau đó điều trị áp sát cổ tử cung HDR * 5 đợt

- Thể tiến triển: áp dụng 40-50 Gy bằng xạ trị từ ngoài với kĩ thuật 2hoặc 4 trường chiếu, cần phải theo dõi đáp ứng của tổn thương Sau đó ápdụng 3 - 4 đợt điều trị áp sát

Cách thực hiện:

- Tất cả các trường chiếu phải thực hiện hàng ngày

- Phân bè 2/3 liều cho hai trường chiếu trước- sau, 1/3 liều cho trườngchiếu bên

- Liều chiếu 1,8-2 Gy/một lần chiếu, 5 ngày chiếu trong 1 tuần

Với những trường hợp sử dụng trường chiếu hạch cạnh động mạch chủbụng và trường chiếu tiểu khung thì hai trường chiếu bên chỉ cho phép 2 Gy 1lần chiếu và 2 trường chiếu trước-sau đối diện chiếu ngoài tiểu khung với liều1,8 - 2 Gy [6], [7], [12],[38],[42], [56]

2.3 Các bước tiến hành.

* Sử dông hồ sơ bệnh án thu thập thông tin theo bệnh án mẫu khai thác:

Hành chính: tên, tuổi, địa chỉ, thời gian, số hồ sơ.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

Tiền sử:

+ Bản thân: tiền sử sinh sản, bệnh lý đường sinh dục, bệnh phối hợp + Gia đình: có người mắc bệnh ung thư

* Đặc điểm lâm sàng.

+ Tuổi mắc bệnh, thời gian ủ bệnh, lý do vào viện

+ Triệu chứng cơ năng, thực thể

+ Tình trạng khối u nguyên phát trước và sau khi xạ trị

+ Giai đoạn bệnh

+ Đánh giá sau phẫu thuật

* Đặc điểm cận lâm sàng:

+ Mô bệnh học trước và sau phẫu thuật

+ Đánh giá tình trạng u, hệ thống hạch chậu qua chẩn đoán hình ảnhtrước và sau mổ

+ Xét nghiệm Xq phổi

+ Nồng độ SCC-Ag huyết thanh

+ Xét nghiệm CTM: đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân trướckhi điều trị Phân độ thiếu máu dựa theo định lượng hemoglobin trong máungoại vi (phụ lục II)

* Đánh giá qua theo dõi bệnh nhân bằng gửi thư mời đến khám lại, và bộ câu hỏi thiết kế sẵn.

+ Thu thập thông tin về tình trạng tái phát, di căn

+ Thu thập thông tin về biến chứng sau xạ trị

Các biến số nghiên cứu

* Đáp ứng xạ trị về mô bệnh học tại khối u:

+ Hết tế bào ung thư: sau xạ trị không có tế bào ung thư trên kết quả môbệnh học (đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học)

+ Còn tế bào ung thư: sau xạ trị vẫn còn tế bào ung thư trên kết quả MBH

* Đáp ứng lâm sàng sau xạ trị theo kích thước khối u: chia ra làm 3

mức (dựa trên thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh sau xạ trị)

+ Đáp ứng hoàn toàn (100%): sau xạ trị khối u biến mất hoàn toàn.+ Đáp ứng tốt (75%): sau xạ trị khối u giảm 75% kích thước

+ Đáp ứng vừa phải (50%): sau xạ trị khối u giảm 50% kích thước

* Tái phát và di căn sau điều trị.

+ Tái phát sau điều trị: được xác định khi tổn thương xuất hiện tại chỗ

tại vùng ≥ 6 tháng sau điều trị Chẩn đoán tái phát qua khám LS, chẩn đoánhình ảnh, xét nghiệm tế bào và MBH (nếu có thể thực hiện được)