Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) so sánh chẩn đoán và thái độ xử trí rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản trung ương

Tuy nhiên các biến cố của rau tiền đạo đối với mẹ còn phổ biến nhưchảy máu nhiều phải mổ lấy thai để cầm máu, truyền máu, cắt tử cung vv.... Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giã

đẻ non Vì vậy rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản khoa Rau tiền đạocòn có khả năng gây khó khăn cho sự bình chỉnh của ngôi thai [2]

Tỷ lệ rau tiền đạo khác nhau tuỳ theo quần thể nghiên cứu, phươngpháp chẩn đoán tuỳ theo tử cung có dị dạng, số lần mang thai, số lần đẻ, tiền

sử nạo hút, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử bị rau tiền đạo Nói chung tỷ lệ nàychiếm khoảng 0,5-1,85% [12] so với tổng số sản phụ đến đẻ

Trước đây RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ này giảm

từ 8,09 năm 1959 còn 1,92 năm 1969 [3] Ở Việt Nam theo nghiên cứu củaTrần Ngọc Can tại viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh năm 1962 tỷ lệ tử vong

mẹ là 2.81 % [3]

Gần đây nhờ tiến bé trong chẩn đoán, mở rộng phẫu thuật mổ lấy thai,

kỹ thuật hồi sức cấp cứu có nhiều tiến bộ nên tỷ lệ tử vong của mẹ đã giảmxuống 0%

Tuy nhiên các biến cố của rau tiền đạo đối với mẹ còn phổ biến nhưchảy máu nhiều phải mổ lấy thai để cầm máu, truyền máu, cắt tử cung vv

Rau tiền đạo còn ảnh hưởng tới thai gây nên tử vong sơ sinh cao theoTrần Ngọc Can năm (1961-1969) là 36% [3] còn ở Việt Nam 5 năm (1988-1992) của viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh tỷ lệ tử vong sơ sinh là 11% [5]nguyên nhân chủ yếu là do đẻ non Ngoài ra RTĐ còn gây các ảnh hưởngkhác như : Ngôi bất thường, thai chậm phát triển, thai lưu, dị dạng vv

Tiên lượng cho con ngày nay cũng tốt hơn nhờ có những tiến bộ củachăm sóc trẻ sơ sinh và nuôi con Ýt cân Tuy vậy RTĐ vẫn là nguy cơ cao gâybiến chứng cho mẹ và con Chính vì vậy chẩn đoán sớm và có thái độ xử tríđúng, kịp thời, hợp lý đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con là yếu tố quan trọng

để giảm các biến chứng trên Chính vì vậy mà chúng tôi làm đề tài này nhằmmục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỷ lệ rau tiền đạo ở hai giai đoạn:

+ Giai đoạn I (1997-2000) + Giai đoạn II (2007-2008) Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2 So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở hai giai đoạn:

+ Giai đoạn I (1997-2000) + Giai đoạn II (2007-2008) Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chương I Tổng Quan Tài liệu

1.1 Giải phẫu về bánh rau

- Bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau có

đường kính 16-20cm, dày 2-3cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏng nhấtchừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500g (1/6 trọng lượng thai) [1].Chiều dài bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiÒu dày tăng dần theotuổi thai Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3 ± 1,3cm, thai 37tuần có bánh rau dày 3,45 ± 0,6cm, tối đa là 4,5 cm Sau 37 tuần độ dày củabánh rau không tăng lên và có chiều hướng hơi giảm [7] [9]

Bánh rau có 2 mặt [1]

* Mặt phía buồng ối thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này cócuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấy các nhánh của động mạch rốn vàtĩnh mạch rốn

* Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặtngoại sản mạc) Khi bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi chia thànhnhiều mói nhỏ có khoảng 15-20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ Bìnhthường rau bám ở đáy của tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải hoặc tráinhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung Khi một phần hay toànthể bánh rau bám vào đoạn dưói tử cung thì gọi là rau tiền đạo (RTĐ)

Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều Diện bám của bánh rau rấtrộng nên chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2cm vì vậy các gai rauthường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây ra rau bám chặt, rau cài răng lược hoặcđôi khi gai rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung Ở những trường hợp đó saukhi lấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu

Theo các nghiên cứu trước thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược từ 4,1% đến10% [2] Theo Nguyễn Đức Hinh [11] thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược(RCRL) ở 2,9% (1989-1990) và 6,4% (1993-1994) các sản phụ bị rau tiền đạo

mổ đẻ Còn theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [10] tỷ lệ RCRL ởngười bệnh RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 1,7%

- Màng rau: [2]

Có 3 màng rau: Bao gồm Ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc

• Ngoại sản mạc: Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc

tử cung biến đổi trong khi có thai còn gọi là màng rông

Ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng

và ngoại sản mạc tử cung- rau Trong thời kỳ thai đủ tháng phần ngoại sảnmạc trứng chỉ là 1 màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cungthành 1 màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều có một phầnphát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cung-rau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng

• Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng pháttriển không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh rau,phần còn lại teo đi chỉ còn là màng

• Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối,bao bọc xung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau Nội sản mạc

có tính chất rất dai, dễ thấm nước và ngăn cản được vi khuẩn

Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém nên vào 3 thángcuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thường giãn dần ra để hình thànhđoạn dưới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần ra thành đoạn dưới10cm) gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máu nhỏ của mói raukhông giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 tháng cuối của thời kỳ thainghén

Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càng mạnh

và bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội

- Dây rau: Dài khoảng 45-60cm đường kính ≈1.5cm có hai đầu: 1 đầubám vào bụng thai nhi và đầu kia bám vào trung tâm bánh rau Trong rau tiềnđạo, dây rau thường không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa bánh rau phíagần cổ tử cung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau

- Đoạn dưới: Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi 2 lớp cơ, không có lớp cơ

đan nên sau khi sổ rau, cầm máu khó Mạch máu của đoạn dưới tử cung lànhững nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh raukém Vì vậy diện bám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có

xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn hơn.Cũng vì cấu tạo mạch máu của đoạn dưới kém phát triển nên nó là nguyênnhân tạo ra rau cài răng lược

1.2 Sinh lý về bánh rau [1] [14]

- Trong thời kỳ mang thai bánh rau hoạt động như một cơ quan hoànchỉnh bánh rau thực hiện nhiệm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội tiết vàvùng dưới đồi; nó là một cơ quan rất tích cực và có hai chức phận cơ bản củabánh rau là:

- Bảo đảm cho thai sống và phát triển

- Giữ vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợp với tình trạng thai nghén.

1.2.1 Vai trò hô hÊp:

- Máu thai nhận o2 và thải co2 vào máu mẹ trong hồ huyết Sù trao đổi

o2 từ máu mẹ sang máu con được dễ dàng là do:

+ Máu mẹ chảy qua hồ huyết rất chậm và áp lực máu hạ thấp hơn máu con.+ Máu mẹ có độ đậm o2 cao hơn và co2 thấp hơn máu con

+ Hemoglobin (Hb) của máu con có đặc tính thu nhận o2 một cách dễdàng ngay cả khi đậm độ o2của máu mẹ thấp

+ CÊu trúc của gai sau làm tăng diện trao đổi giữa máu mẹ và máu conThai muốn hô hấp đầy đủ o2 và đào thải co2 thì máu mẹ trong hồ huyết phảiluôn đổi mới Nếu dòng tuần hoàn tử cung rau bị giảm đi trong trường hợp mẹtăng huyết áp (Tăng sức cản trong thành mạch) hoặc tử cung cường tính (tăng

áp lực ngoài thành mạch) sẽ làm thai suy

1.2.2 Vai trò dinh dưỡng:

- Các chất cần cho năng lượng và tạo hình thai sẽ được đưa từ mẹ vàothai qua gai rau

+ Nước, các chất điện giải, các chất hoà tan qua gai rau nhờ cơ chếthẩm thấu rau còn dự trữ sắt và canxi nhất là vào cuối thời kỳ thai nghén

+ Protein được phân giải thành các acid amin để qua gai rau rồi tổnghợp thành các Protein đặc hiệu của thai

+ Các chất mỡ qua rau rất hạn chế

+ Vitamin caroten qua rau thai khó khăn sau khi biến đổi thành vitamin

A và dự trữ trong gan của thai nhi Vitamin B và C qua rau thai dễ dàng.Vitamin D cần thiết cho biến dưỡng phosphocalci qua rau nhưng nồng độ thấphơn so với máu mẹ

1.2.3 Vai trò bảo vệ:

- Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cản Xoắn khuẩn giang mai quarau thai từ tháng thứ 5 Những virut có thể qua rau thai dễ dàng như virut thuỷđậu, rubela

- Các kháng thể qua rau thai tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi

- Các thuốc có trọng lượng phân tử < 600 dalton đều qua rau dễ dàng,ngược lại các chất có trọng lượng phân tử >1000 dalton khó qua rau

1.2.4 Vai trò của bánh rau đối với người mẹ.

- Những hormon của bánh rau đi vào máu của cơ thể người mẹ làm chongười mẹ đáp ứng với tình trạng thai nghén.

1.2.4.1 Các hormon loại Peptid.

- HCG (Human chorionic gonadotropin) được tiết ra từ đơn bào nuôi làmét glucoprotein tác dụng kích thích hoạt động những mô mầm và kích thíchtiết các steroid sinh dục Sự tiết HCG bắt đầu từ khi trứng làm tổ, tăng tối đavào tuần thứ 10 rồi giảm nhanh đến mức ổn định và kéo dài đến khi đẻ

- HPL (Human placental lactogen) tiết ra bởi tế bào nuôi, tạo thuận lợicho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sữa , biến dưỡng glucid, lipid

và protein Lượng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần lễ 36, sau

đó hơi giảm

1.2.4.2 Các hormon loại steroid.

Lúc đầu chúng được tiết ra bởi hoàng thể thai kỳ, rồi dần dần thay thếbởi rau thai

Gồm có 3 loại : Estrogen, progesteron và các steroid khác

- Estrogen : Gồm có estradiol, estriol và estron số lượng estrogen tiết raphản ánh hoạt động của đơn vị rau - thai, tăng cao theo tuổi thai Để đánh giásức khoẻ thai nhi trong tử cung, ta có thể định lượng estriol trong nước tiểuhoặc máu của mẹ

- Progesteron: được tiết ra từ rau một phần vào thai nhi, một phần vào

cơ thể mẹ

- Các steroid khác như 17 cetosteroid, glucocorticoid cũng tăng lêntrong khi có thai

1.3 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo [2]

1.3.1 Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối:

Eo tử cung từ 0,5cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dướithực sự là 10cm Trong khi đó bánh rau không giãn ra được gây co kéo làmđứt động mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu

1.3.2 Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối.

- Cơn co Hick (cơn co sinh lý mạnh ở 3 tháng cuối để hình thành đoạn dưới)

- Cơn co tử cung mạnh (không phải cơn co Hick ) cũng có thể gây bongrau một phần gây chảy máu

1.3.3 Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ.

Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kÐo màng ối, màng ối trongRTĐ dày, không dãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gâychảy máu.Vì vậy trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu

1.3.4 Khi thai đi ngang qua bánh rau [2].

Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làmbong rau gây chảy máu nhưng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉchảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sù chảy máu ồ ạt sau sổ thai

1.4 Phân loại rau tiền đạo [2]

1.4.1 Phân loại theo giải phẫu

- Rau tiền đạo bám thấp : là một phần bánh rau bám lan xuống đoạndưới của tử cung Ta chỉ có thể xác định được sau khi đẻ bằng cách đo từ mépbánh rau tới lỗ màng rau để thai chui ra là dưới 10cm Trên lâm sàng trườnghợp này dễ bị bỏ qua vì gây chảy máu nhẹ hoặc không chảy máu Nó thường

là nguyên nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm- xem hình 1.1

- Rau tiền đạo bám bên: Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơnnữa nhưng mép bánh rau cũng chưa lan đến lỗ trong CTC.

- Rau tiền đạo bám mép: Khi mép bánh rau nằm sát trong lỗ cổ tử cungloại này có thể chẩn đoán được trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thămtrong sờ thấy bánh rau sát mép cổ tử cung Xem hình 1.2

- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay RTĐ bán trung tâm: Khibánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung Xem hình 1.3

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Khi bánh rau che kín hết lỗ trong

cổ tử cung, thăm âm đạo chỉ thấy mô rau chứ không thấy màng sau Loại nàykhông thể đẻ đường dưới Xem hình 1.4

1.4.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng [2]

- Loại rau tiền đạo chảy máu Ýt:

Thường gặp trong RTĐ (rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép).Loại này có khả năng đẻ đường âm đạo nếu chảy máu Ýt Loại này chiếm75% các loại RTĐ có chảy máu Tiên lượng cho mẹ và con tốt

- Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều:

Loại này thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và khônghoàn toàn Loại này không có khả năng đẻ đường âm đạo, loại này chiếm tỷ lệ25% các loại rau tiền đạo có chảy máu và RTĐ loại này rất nguy hiểm cho mẹ

và con vì mẹ chảy máu và con non tháng

1.4.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm

- Theo Phan Trường Duyệt [7], [9] dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ

bờ dưới bánh rau tới lỗ trong CTC để chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại:

Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên

20 mm loại này tương đương với rau bám thấp, bám bên

Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới

20 mm Loại này tương đương với rau bám mép

Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành

RTĐBTT (RTĐTTKHT) loại này tương đương với rau bám mép

Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tương đương RTĐTT.

* Cách phân loại của Bessis [65] xem hình 1

+ Rau bám thấp phía trước.

• Type I: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 1/3 trên của bàng quang

• Type II: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 2/3 trên của bàng quang

• Type III: bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung

• Type IV: bờ dưới của bánh rau vượt quá cổ tử cung, tức là nằm ở mứcmặt sau của tử cung

+ Rau bám thấp phía sau theo siêu âm

• Type I bờ dưới của bánh rau nằm phía sau của cổ tử cung dưới 4cm

• Type II bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung

• Type III bờ dưới bánh rau nằm ở mức 1/3 dưới của bàng quang

• Type IV bờ dưới của bánh rau hoàn toàn ở dưới vòm bàng quang

• Rau bám thấp type I và týpe II tương ứng với trường hợp thôngthường được gọi là rau tiền đạo bám thấp

• Rau bám thấp type II là rau tiền đạo gần lỗ trong cổ tử cung (rau bám mép).Rau bám thấp type IV là rau tiền đạo che lấp hoặc hoàn toàn hoặc trung tâm

* Cách phân loại của Denhez xem hình 2

Định vị Rau bám ở đáy tử cung:

bờ trên của bánh rau vượt quá, hoặc ở ngang mức đáy tử cung.

Bờ trên bánh rau nằm ở nửa trên của tử cung

Bánh rau hoàn toàn nằm ở nửa dưới của tử cung Hình ảnh

Thái độ xử

trí

Dù cách gọi hoặc vị trí của bờ dưới bánh rau ở

vị trí thế nào so với kết tràng thì, khởi đầu các bánh rau này không bao

Kiểm tra vào tuần thứ 32 của nhóm này, rất Ýt các bánh rau có chỗ bám thấp và cần

Người ta thấy rằng, hầu hết tất cả các bánh rau trong nhóm này đều là nguy hiểm, chỉ có nhóm này mới cần phải theo dõi

giờ là nguy hiểm phải theo dõi thật sát sao ngay từ tuần

thứ 20, và cho tới lúc đẻPhân loại các bánh rau theo vị trí của chúng liên quan tới đáy tử cung

- Rau nhóm I: có bờ trên nằm ngang mức hoặc vượt quá mức của đáy

tử cung như vậy là cách xa cổ tử cung và không phải là RTĐ

- Rau nhóm II: có bờ trên nằm ở mức giữa nửa trên tử cung và đáy tửcung, thông thường không có hậu quả gì

- Rau nhóm III: hoàn toàn nằm ở mức dưới của tử cung nhóm nàytương ứng với rau tiền đạo thực sự, cần phải tăng cường theo dõi

1.5 ChÈn đoán Rau tiền đạo

1.5.1 Lâm sàng

- Chảy máu âm đạo là triệu chứng cơ bản nhất thường xảy ra ở 3 thángcuối của thai kỳ với tính chất và đặc điểm sau:

+ Chảy máu tự nhiên và bất ngờ, không đau bụng, máu đỏ tươi lẫn máucục Chảy máu có thể tự cầm mặc dù có được điều trị hay không điều trị

+ Chảy máu tái phát nhiều lần, chảy máu tái phát ảnh hưởng tới tìnhtrạng chung chiếm 65%, 30% chảy máu lần đầu rồi ngừng hẳn và chỉ chảy máulại khi chuyển dạ, 5% chảy máu nhiều phải can thiệp lấy thai ra ngay [11]

Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [10] thì 100% bệnh nhân cóchảy máu không kèm đau bụng hoặc chỉ đau bụng khi chuyển dạ

- Tuổi thai trung bình để chẩn đoán RTĐ là 32,5 tuần, 1/3 chảy máu sau

36 tuần, số còn lại chỉ xuất hiện chảy máu khi chuyển dạ hoặc không chảymáu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ [33]

- Theo Nguyễn Hồng Phương nghiên cứu trong 3 năm (1997-2000), tỷ

lệ chảy máu ở sản phụ bị RTĐ là 84,2% Theo Vương Tiến Hoà trong 2 năm2001-2002 tỷ lệ chảy máu là 72,6% [13], [19]

Chảy máu trong RTĐ bất ngờ không kèm theo đau bụng tác giả Baron[21] thấy riêng trong số các bệnh nhân có 70% không đau bụng, 20% chảymáu có kèm theo cơn co tử cung Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn coHick (Cơn co sinh lý để hình thành đoạn dưới) Khi cơn co mạnh không phảicơn co Hick cũng có thể gây bong rau một phần kèm theo chảy máu đây lànguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non

Vì vậy trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co tránh rau bong gâychảy máu Như vậy trong 3/4 số trường hợp có dấu hiệu chảy máu, thì chảymáu là một dấu hiệu rất có ý nghĩa trong việc hướng tới chẩn đoán RTĐ

- Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là ngôi bất thường nhưtrường hợp : Ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao láng

Theo Trần Ngọc Can [3] tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2%, ngôi mông13%, Lê Thị Chu [5] cũng nhận thấy tỷ lệ ngôi vai là 8,3% và ngôi mông là25%, và theo Laura M.R, cotton [39] 35% các trường hợp là ngôi mông hoặcngôi ngang.

- Nghe tim thai thường ở vị trí rất cao, nhịp tim thai chỉ thay đổi khiRTĐ gây mất máu quá nhiều ảnh hưởng đến tuần hòan rau thai gây suy thai

- Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa chuyển dạ không có dấu hiệu đặcbiệt để chẩn đoán RTĐ mà chỉ để chẩn đoán phân biệt với một số chảy máu

do nguyên nhân khác: Políp cổ tử cung, viêm lộ tuyến CTC

- Thăm âm đạo bằng tay qua tói cùng có thể tìm thấy cảm giác đệm củavùng RTĐ bám nhưng rất khó và cũng không đặc hiệu Khi đã chuyển dạ cổ

tử cung mở, sờ thấy bánh rau là chẩn đoán chắc chắn nhất Tuy nhiên việcthăm khám này có nguy cơ chảy máu nặng ảnh hưởng đến tính mạng mẹ vàcon Nhiều tác giả khuyên không nên thăm khám âm đạo hoặc chỉ tiến hànhthăm khám tại nơi có điều kiện phẫu thuật và đã chuẩn bị sẵn sàng [34] chocuộc mổ lấy thai Còn theo quan điểm hiện đại thì không thăm khám trong khinghi ngờ RTĐ

- Ngoài ra tình trạng toàn thân của mẹ phụ thuộc vào lượng máu mất,

số lần chảy máu, cơ thể dẫn đến sốc mất máu

1.5.2 Cận lâm sàng

- Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng đểđịnh vị trí bánh rau như: Chụp Xquang, chụp động mạch, định khu rau bằngđồng vị phóng xạ, phương pháp nhiệt ký rau, chụp nhấp nháy đồ

Tuy nhiên những phương pháp này đều có hạn chế nhất định Siêu âm

là một kỹ thuật mới có tính ưu việt hơn các kỹ thuật bằng hình ảnh khác Định

vị bánh rau bằng siêu âm được Iran Donald báo cáolần đầu tiên năm 1958

KÓ từ đó kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán RTĐ, phương pháp này

cho kết quả nhanh, chính xác, thực hiện dễ dàng, tránh cho bệnh nhân khỏi bịtia xạ do X quang hoặc sử dụng phóng xạ siêu âm đường bụng chẩn đoánchính xác 95-98% các trường hợp RTĐ [22], [27]

Nhiều kết quả đã cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao NguyễnHồng Phương là 99,2% [19] Theo Cotton chỉ khoảng 7% trường hợp siêu âmtrả lời âm tính [40]

- Các loại RTĐ khác nhau được xác định mối liên quan giữa rau và lỗtrong cổ tử cung Nếu siêu âm ở tuổi thai nhỏ tỷ lệ RTĐ rất cao nhưng chỉ cómột số Ýt trường hợp tồn tại đến khi đẻ Siêu âm trong quý II có 45% là raubám thấp nhưng khi đủ tháng tỷ lệ RTĐ chỉ có 0,5% [36] Dashe J.S [27]

Cũng có kết quả với những bệnh nhân siêu âm chẩn đoán RTĐ lúc thai15-19 tuần chỉ có 12% tồn tại RTĐ đến khi đẻ, bệnh nhân RTĐ tuổi thai 32-

35 tuần có tới 73% tồn tại RTĐ tới khi sinh Ông nhận thấy rằng trong khoảngtuổi thai này thì sự tồn tại của RTĐ hoàn toàn (RTĐ trung tâm và bán trungtâm) chắc chắn hơn RTĐ không hoàn toàn (rau bám thấp và rau bám mép)

Còn theo như Cho.I.Y,Lee Y.H [25] tỷ lệ bánh rau dịch chuyển ở nhómRTĐ bám ở thành trước tử cung cao hơn so với nhóm bám ở thành sau tửcung Tốc độ trung bình của sự dịch chuyển ở nhóm sau bám ở thành trước là2,6 mm/tuần, còn ở thành sau là 1,6mm/tuần, tốc độ dịch chuyển của RTĐkhông hoàn toàn cao hơn so với tốc độ của rau bám thấp, tỷ lệ mổ lấy thai đốivới RTĐ không dịch chuyển cao hơn trong nhóm rau bám ở thành sau tửcung Tỷ lệ đẻ sớm và ra máu ở âm đạo cũng cao hơn có ý nghĩa trong nhómrau tiền đạo bám ở thành sau tử cung

Theo Lodhi S.K [43] siêu âm có vai trò quan trọng để chẩn đoán vị tríbánh rau, phân biệt loại RTĐ và sự “ di chuyển ” của bánh rau trong quý IIIcủa thai kỳ

Ngoài ra còn có các yếu tố ảnh hưởng đến tính chính xác của siêu âmchẩn đoán RTĐ như: Không nhìn rõ lỗ trong cổ tử cung, bàng quang quá cănghoặc không có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau

Vì vậy muốn chẩn đoán chính xác rau ở vị trí bất thường theo PhanTrường Duyệt và Nguyễn Duy Tài [7,17] cần chú ý những điều sau:

- Bàng quang phải đầy.

- Đặt thai phụ ở tư thế Trendelenbourg.

- Thời điểm xác định chắc chắn vị trí rau bám khoảng 2 tuần trước lúc đẻ.

Nhiều nghiên cứu dùng phương pháp đầu dò âm đạo vì cho rằng đầu dògắn với cổ tử cung nên có hình ảnh chi tiết hơn về khoảng cách giữa rau và lỗtrong CTC Siêu âm được làm khi bàng quang rỗng tránh được những sai sè dobàng quang quá căng Theo như Oppenheimer L (2007) [50] khi có sẵn điềukiện và trang thiết bị thì có thể sử dụng siêu âm qua âm đạo (TVS) để chẩn đoán

vị trí của RTĐ ở bất kỳ giai đoạn nào trong thời kỳ sản phụ mang thai Nếu nghingờ rau bám thấp, siêu âm qua âm đạo chính xác hơn so với siêu âm qua bụng

và độ an toàn của siêu âm qua đường âm đạo cũng đã được chứng minh

Leerentvend R.A [42] đã nghiên cứu tính an toàn chính xác của đầu

dò âm đạo Tác giả thấy giá trị chẩn đoán dương tính là 93,3% và độ đặc hiệu

là 98,8% cũng như nghiên cứu của Rani P.R [53] thì siêu âm qua tầng sinhmôn (TPS) là một biện pháp có giá trị để bổ xung cho siêu âm qua đườngbụng trong chẩn đoán RTĐ và giúp thầy thuốc loại trừ được các trường hợpdương tính giả và để quyết định con đường sổ thai cho sản phụ

Mặc dù siêu âm qua tầng sinh môn ( TPS ) không hoàn toàn thay thếđược cho siêu âm qua bông (TAS )

- Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cũng đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao

và khắc phục được các nhược điểm của siêu âm, kể cả khi rau bám mặt sau.Hình ảnh cộng hưởng từ có thể nhìn rõ phần mềm của người mẹ kể cả cổ tửcung và rau do đó dễ dàng xác định khoảng cách từ mép dưới bánh rau đến lỗtrong cổ tử cung [32] tuy nhiên kỹ thuật này đắt tiền và thiết bị phải luôn sẵn có

1.6 Thái độ xử trí trong rau tiền đạo.

1.6.1 Khi đang có thai hay trước chuyển dạ.

âm đạo, kiêng giao hợp, truyền máu để đảm bảo Hematocrite trên 30% Tuynhiên việc nghỉ ngơi tại nhà hay tại viện cũng là vấn đề đang được bàn cãi.Theo nh Oppenheimer L.[50] thì việc chăm sóc sản phụ RTĐ ngoại trú cũng

có thể thích hợp đối với sản phụ mà lâm sàng ổn định, có sự hỗ trợ của giađình, nhà ở gần bệnh viện, và lúc nào cũng sẵn có điều kiện thông tin bằngđiện thoại và phương tiện chuyên chở sản phụ

1.6.1.2 Chế độ thuốc

* Thuốc giảm co tử cung:

Thuốc giảm co để kéo dài thai nghén và giảm chảy máu trên bệnh nhânRTĐ các thuốc thường dùng là: Papaverin, Salbutamon, Spasfon, Progesteron,

Isuprel, Ritodrin HCL, Terbutalin sunfat, Aspirin là những thuốc được chọndùng nhiều hơn vì tác dụng phụ của nó Ýt hơn nhóm Betamimetic gây giãnmạch, giảm huyết áp và nhịp tim nhanh [40]

Theo Sharma A.,Suri, [55] đã chứng minh sử dụng biện pháp trì hoãnbằng ritodrine cho bệnh nhân với RTĐ có triệu chứng có xu hướng kéo dàithêm thời kỳ thai nghén ( 25, 33 ngày so với 14,47 ngày; P< 0,05) và làmtăng trọng lượng trẻ sơ sinh (1170g so với 1950g; P<0.05) mà không gây rahiệu quả không mong muốn nào ở sản phụ và đứa con

Theo Bensinger R.E [23] Thuốc giảm co kéo dài được thời gian thainghén 39,2 ± 29,6 ngày và trong lượng thai tăng đáng kể ( 2,520 ± 755g ) sovới nhóm không sử dụng thuốc giảm co

* Một số thuốc khác:

+ Sử dụng thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi Việc sử dụngnhóm thuốc Steroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26- 32 ( theochuẩn Quốc Gia ) để kích thích sự trương thành của phổi có tác dụng tốt làmgiảm hội chứng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu có nguy cơ phảican thiệp ngừng thai nghÐn sớm

+ Kháng sinh với mục đích chống nhiễm trùng: Thường sử dụng nhóm

.lactam

+ Các thuốc cầm máu nếu chảy máu nhiều, các thuốc tăng tuần hoànrau thai, viên sắt Nếu thiếu máu nặng có thể bồi phụ khối lượng tuần hoànbằng các chế phẩm máu hoặc các dung dịch cao phân tử

- Khi điều trị chảy máu có kết quả thì có thể giữ thai tới đủ tháng sau

đó phải đánh giá trọng lượng thai, tuổi thai, xác định loại rau tiền đạo để cóbiện pháp xử lý tiếp theo phù hợp

*) Đối với RTĐBT, RTĐBM: Có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên.

*) Đối với RTĐBTT, RTĐTTHT: Chủ động mổ lấy thai để tránh chảy máu khi chuyển dạ.

*) Khi điều trị chảy máu không có kết quả: chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính.

1.6.2 Khi chuyển dạ.

- RTĐBT, RTĐBM: Bấm ối sau đó xé rộng màng ối song song mép bánhrau nhằm giúp cho ngôi thai xuống thấp hơn sẽ tỳ vào bánh rau, đồng thời làmmất sự co kéo của màng rau đối với bánh rau nên có thể cầm máu được

* Nếu cầm máu được: Theo dõi dẻ đường dưới.

* Nếu không cầm máu được: Chỉ định mổ lấy thai.

- RTĐBTT: Bấm ối để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai vìbánh rau che lấp một phần đường thai ra

- RTĐTTHT: Chỉ định mổ lấy thai càng sớm càng tốt, cả khi thai đãchết để cứu mẹ vì chảy máu nhiều

1.6.3 Kỹ thuật mổ lấy thai

Ở Việt Nam từ năm 1960 đến nay mổ ngang đoạn dưới tử cung lấythai là phổ biến và kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện Qua nghiên cứu củamột số tác giả thì hầu hết RTĐ đều được mổ ngang đoạn dưới tử cung trừ một

số có chỉ định cắt tử cung mới mổ thân Mổ ngang đoạn dưới không ảnhhưởng xấu đến những lần đẻ sau, vết sẹo mổ sẽ tốt hơn là mổ thân, có phần Ýtbiến chứng hơn là mổ dọc đoạn dưới sau khi rạch xong lớp cơ ở đoạn trên ởđoạn dưới, lách qua bánh rau để lấy thai

Mổ lấy thai là phương pháp được chấp nhận trong tất cả các trường hợpRTĐ

Theo Trần Ngọc Can [3] tỷ lệ can thiệp trong RTĐ là 70,4%, tỷ lệ phẫuthuật RTĐ so với phẫu thuật về sản là 9% Tỷ lệ mổ khác nhau tuỳ từng giaiđoan RTĐ.

Về giảm đau khi phẫu thuật bệnh nhân bị RTĐ theo nghiên cứu củaEchigoya Y [31] thì gây tê tuỷ sống và gây mê toàn thân không gây ra các sựkiện khác nhau nào trong phẫu thuật mổ đẻ với rau tiền đạo Còn nghiên cứucủa Imarengiaye.Co [37] thì gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai có thể hữu Ýchđối với các trường hợp sản phụ có rau tiền đạo, Nhưng bệnh sử chảy máutrước cuộc đẻ có thể là một yếu tố động viên sử dụng gây mê toàn thân

1.6.4 Các kỹ thuật cầm máu

Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau ra khỏiniêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu do đó muốn cầm máu người tathường dùng mũi khâu chữ X bằng chỉ catgut Nếu còn chảy máu phẫu thuậtviên phải tiến hành thắt hai động mạch tử cung (ở chỗ quặt lên thân tử cung)hoặc thắt động mạch hạ vị hai bên Trong trường hợp vẫn tiếp tục chảy máunhiều thì buộc phải cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ Theo Nguyễn ĐứcHinh [11] có thể áp dụng các biện pháp cầm máu sau:

53% là RTĐ có sẹo mổ cũ Theo Choi S.J [25] ở phụ nữ với RTĐ tiền sử sảythai, tiền sử đã từng được mổ lấy thai từ trước, và có RTĐ toàn phần là cácyếu tố quan trọng trước cuộc đẻ dẫn tới chỉ định cắt tử cung quanh cuộc đẻ.

Theo Sumigama [59] đối với rau tiền đạo bám dính trong cơ, bám dínhxuyên cơ là các trường hợp sản bệnh, có khả năng gây tử vong cho sản phụ ởcác bệnh nhân được điều trị cắt tử cung sau khi đã gây nghẽn động mạch tửcung thì lượng máu bị mất trong cuộc đẻ giảm bớt, và tác giả cho rằng cầnphải áp dụng phương pháp điều trị này để giảm bớt tình trạng bệnh cho sảnphụ Các tác giả đã điều trị cho 4 trường hợp bằng các biện pháp từng bướctiếp nối nhau (mổ lấy thai, không bóc rau, gây nghẽn động mạch tử cung vàcắt tử cung), các biện pháp này có hiệu quả làm giảm lượng máu bị mất tớimức thấp nhất

1.6.5 Truyền máu.

Kỹ thuật truyền máu phát triển đã cải thiện được nhiều các tai biến cho

mẹ và con giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh viện BVBMTSS tỷ lệ phải truyền máutrong giai đoạn 1993-1994 là 25,5% trung bình 1,6 đơn vị/người [11]

1.7 Các yếu tố nguy cơ đối với rau tiền đạo.

Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàncãi nhưng có một số yếu tố nguy cơ đã được xác định như: tuổi mẹ cao, cótiền sử mổ lấy thai trước đó, tình trạng đa thai, mẹ hút thuốc lá Một số tácgiả cho rằng nó liên quan đến vị trí làm tổ của trứng, nếu vị trí làm tổ thấp thì

có nguy cơ bị RTĐ Theo bài giảng sản phụ khoa tập 1[2] nguy cơ bị RTĐtăng lên ở thai phụ có tiền sử

+ Con dạ đẻ nhiều lần chiếm 79,3% các trường hợp RTĐ.

+ Con so đã có nạo hút thai chiếm 2,9%.

+ Có sẹo mổ tử cung chiếm 1,3-9,3%.

1.8 Biến chứng của rau tiền đạo.

1.8.1 Biến chứng của rau tiền đạo đối với mẹ.

Chảy máu vừa là triệu chứng vừa là biến chứng của RTĐ, điều đó dẫntới thiếu máu ở mẹ gây nên choáng, tử vong phụ thuộc vào độ mất máu mà cầnphải truyền máu kéo theo các tai biến truyền máu khác Ngoài ra chảy máudiện rau bám đưa đến một nguy cơ cho mẹ là phải cắt tử cung cầm máu ảnhhưởng tới chất lượng cuộc sống sau này Theo Nguyễn Hồng Phương tỷ lệchoáng 1,2%, tỷ lệ thiếu máu 52,1% [19] TheoVương Tiến Hoà [13] tỷ lệ mổlấy thai so với mổ lấy thai chung là 2,39% Còn Nguyễn Đức Hinh [11] là3,9%

1.8.2 Biến chứng của rau tiền đạo đối với con.

Hai biến chứng là đẻ non và nhẹ cân lúc sinh, tử vong chu sản cao từ 12% hậu quả là sơ sinh non yếu phải điều trị hỗ trợ nhiều ngày Theo NguyễnHồng Phương tỷ lệ đẻ non là 36,6% nhiều gấp 5 đến 7 lần so với nhóm khôngRTĐ Tỷ lệ trẻ nhẹ cân dưới 2.500g là 30,5% nhiều gấp 3,3 lần so với nhómkhông RTĐ [19]

8-Nguy cơ của RTĐ đối với mẹ và con do tình trạng thiếu máu, do mấtmáu trước, trong và sau đẻ Theo Grane và cộng sự tỷ lệ mất máu trước sinhgấp 9,5 lần, mất máu sau sinh gấp 1,5 lần ở nhóm thai phụ bị RTĐ so vớinhóm không bị RTĐ Theo Yang Q.,WuWens; [62] thì phụ nữ châu á có nguy

cơ bị biến chứng RTĐ cao hơn so với phụ nữ người da trắng Trong số cácphụ nữ người châu á thì nguy cơ biến chứng RTĐ lại có thay đổi lớn, tuỳ theoquốc gia của họ, với nguy cơ thấp nhất ở phụ nữ Nhật và Việt Nam cao nhất

ở phụ nữ người Philipin

Chương II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là nhóm hồ sơ của bệnh nhân có tuổi thai từ 28 tuần trở lên được chẩnđoán xác định là RTĐ và không có RTĐ tại bệnh viện phụ sản trung Ương

2.2 Thời gian nghiên cứu

- Giai đoạn 1: Từ tháng 1/1997 đến tháng 12/2000

- Giai đoạn 2: Từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2008

2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Sản phụ đẻ tại viện từ tháng 1/1997 đến tháng 12/2000

- Sản phụ đẻ tại viện từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2008

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Hồ sơ các sản phụ bị RTĐ nhưng hồ sơ bệnh án của họ không đầy đủcác thông tin cần cho nghiên cứu

+ Không ghi rõ loại RTĐ, không có siêu âm chẩn đoán, không ghi rõcách xử trí

+ Chẩn đoán trước sinh là RTĐ nhưng sau sinh không phải RTĐ như: Raubong non, rau bám màng, Polip CTC, ung thư CTC, đẻ non không phải RTĐ

- Hồ sơ các sản phụ có tuổi thai dưới 28 tuần và trên 41 tuần

- Hồ sơ các sản phụ có bệnh nội khoa nặng như đái tháo đường, bệnhtim, hen phế quản, bệnh thận hoặc tiền sản giật

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả hồi cứu có so sánh giữa hai giai đoạn

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

Giả thiết kết quả nghiên cứu có độ tin cậy 95% và độ sai lệch kết quả5% thì số bệnh án được rót ra nghiên cứu dựa vào công thức áp dụng chonghiên cứu mô tả tìm tỷ lệ là:

N = 2

2 2 / 1d

q.p

2.4.3 Kỹ thuật thu thập số liệu.

Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu sẵn có tại hồ sơ bệnh án và sốphẫu thuật được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện phụ sản TWtrong hai giai đoạn

Bệnh án nghiên cứu được thiết kế dựa trên các mục tiêu và các biến số

2.4.4 Các biến số nghiên cứu.

Biến số của mẹ:

+Tuổi sản phụ

+ Con dạ, con so

+ Tiền sử nạo hút thai

+ Tiền sử sẹo tử cung

+ Tiền sử RTĐ.

Các triệu chứng lâm sàng:

- Ra máu: Thời điểm xuất hiện ra máu lần đầu tiên, số đợt ra máu

- Sờ thấy rau hoặc dấu hiệu đệm bánh rau

Các triệu chứng cận lâm sàng:

- Siêu âm: Phân loại RTĐ

+ RTĐ bám thấp: Là rau bám thấp xuống đoạn dưới cổ tử cung.+ RTĐ BM: Là rau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung

+ RTĐ BTT: Là rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung nhưngkhông che lấp hoàn toàn (chẩn đoán khi chuyển dạ)

+ RTĐ TTHT: Là rau bán lan qua và che lấp hoàn toàn lỗ trong

cổ tử cung

- Công thức máu: Hb

Xử trí RTĐ:

+ Điều trị nội khoa: thuốc, truyền máu

+ Phương pháp đẻ:  Đẻ đường dưới

 Mổ lấy thai; các phương pháp cầm máu

Biến số của con:

+ Tuổi thai lúc mổ lấy thai+ Cân nặng sơ sinh

+ Tử vong sơ sinh

2.4.5 Xử lý số liệu.

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học bằng máy vi tínhvới chương trình EPI INFO 6.04 Các thuật toán được sử dụng là:

• Phương pháp thống kê tần suất và tính tỷ lệ phần trăm (%)

• Kiểm định χ2để xác định sự khác nhau có ý nghĩa khi so sánh hai

tỷ lệ ở hai giai đoạn

2.4.6 Đạo đức trong nghiên cứu.

Vì là nghiên cứu hồi cứu dựa trên sự phân tích bệnh án nên không ảnhhưởng đến sản phụ và sơ sinh.

Chương III kết quả nghiên cứu

3.1 TỶ LỆ CHUNG VỀ RAU TIỀN ĐẠO

Bảng 3.1 Tỷ lệ chung về rau tiền đạo

Năm Rau tiền đạo Tổng số sản phụ sinh

Tỷ lệ chung : Giai đoạn I: 546/31323 tỷ lệ 1,7%

Giai đoạn II: 750/39815 tỷ lệ 1,9%

3.2 TỶ LỆ THEO TỪNG LOẠI RAU TIỀN ĐẠO

Bảng 3.2 Phân loại rau tiền đạo theo vị trí bánh rau ở 2 giai đoạn

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các loại RTĐ giữa 2 giaiđoạn (p < 0,05)

Giai ®o¹n 1 Giai ®o¹n 2

3.3 CHẨN ĐOÁN RAU TIỀN ĐẠO

RTĐ bám mép (n)

RTĐ bán trung tâm(n)

RTĐ trung tâm (n)

- Không có sự khác biệt về triệu chứng ra máu trong RTĐ bám thấp

giữa 2 giai đoạn (p > 0,05)

- Có sự khác biệt về triệu chứng ra máu trong RTĐ bám mép và RTĐ

RTĐ bám mép (n)

RTĐ bán trung tâm(n)

RTĐ trung tâm (n)

- Không có sự khác biệt về triệu chứng đau bụng trong RTĐ bám thấp

giữa 2 giai đoạn (p > 0,05)

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về triệu chứng đau bụng trong

RTĐ bám mép, bán trung tâm và trung tâm giữa 2 giai đoạn (p < 0,05)

Bảng 3.5 Phân bố giữa ra máu tái phát và rau tiền đạo ở 2 giai đoạn

Ra máu

thấp (n) mép (n) trung tâm(n) tâm (n)

GĐ I GĐ II GĐ I GĐ II GĐ I GĐ II GĐ I GĐ IIKhông ra

- Tỷ lệ ra máu tái phát của các loại rau tiền đạo ở giai đoạn II thấp hơn

giai đoạn I ở tất cả các loại RTĐ

- RTĐ bám thấp, giai đoạn II không có trường hợp nào ra máu tái phát,

Bảng 3.6 Triệu chứng sờ thấy bánh rau giữa 2 giai đoạn

Giai đoạn I Giai đoạn II Tổng sè

Nhận xét: Dấu hiệu sờ thấy bánh rau ở 2 giai đoạn có sự khác biệt ý

nghĩa thống kê giai đoạn I nhiều hơn giai đoạn II

RTĐ bám mép (n)

RTĐ bán trung tâm(n)

RTĐ trung tâm (n)

Tổng

GĐ I GĐ II GĐ I GĐ II GĐ I GĐ II GĐ I GĐ II

Bảng 3.8 Giá trị của siêu âm ở 2 giai đoạn

- Giai đoạn I có 9/333 trường hợp chẩn đoán sai loại RTĐ (chiếm

2,7%), trong khi giai đoạn II chỉ có 5/372 trường hợp chẩn đoán sai (1,3%)

3.4 XỬ TRÍ RAU TIỀN ĐẠO

3.4.1 Sử dụng thuốc giảm co

Bảng 3.9 Sử dụng thuốc giảm co ở 2 giai đoạn

Thuốc giảm co Giai đoạn I Giai đoạn II Tổng

Cả 3 loại thuốc 24 6,0 49 12,3 73

Nhận xét:

- Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm co trong giai đoạn I là 48,2% trong đó cách

sử dụng kết hợp Papaverin với Salbutamol là cao nhất (34,3%) Ở giai đoạn

II, có 63,5% người bệnh sử dụng thuốc giảm co trong điều trị, trong đó cách

sử dụng kết hợp Papaverin với Salbutamol cũng chiếm tỷ lệ cao nhất là43,0%

Bảng 3.10 Thời gian kéo dài thai nghén sau sử dụng thuốc giảm co ở 2 giai đoạn

- Trong giai đoạn I, thời gian kéo dài tuổi thai chiếm tỷ lệ cao nhất là22- 35 ngày, chiếm 35% Giai đoạn II, thời gian kéo dài tuổi thai chiếm tỷ lệcao nhất là ≥ 36 (34%)

- Không có sự khác biệt về thời gian kéo dài tuổi thai giữa 2 giai đoạn

3.4.2 Cách thức đẻ trong rau tiền đạo

Bảng 3.11 Phương pháp đẻ trong giai đoạn

Loại RTĐ

Cách đẻ

RTĐ bám thấp (n)

RTĐ bám mép (n)

RTĐ bán trung tâm(n)

RTĐ trung tâm (n)

Tổng

GĐ I GĐ II GĐ I GĐ II GĐ I GĐ II GĐ I GĐ IITổng đẻ

- Không có sự khác biệt về phương pháp đẻ đối với loại RTĐ bám thấp

trong 2 giai đoạn

- Có 12,8% RTĐ bám mép trong giai đoạn I được đẻ đường dưới Tuy

nhiên, chí có 2,4% RTĐ bám mép đẻ đường dưới ở giai đoạn II

- Không có trường hợp RTĐ bán trung tâm, RTĐ trung tâm đẻ đường

dưới ở cả 2 giai đoạn

3.4.3 Phương pháp cầm mấu trong mổ lấy thai

Bảng 3.12 Phương pháp cầm máu trong mổ lấy thai ở hai giai đoạn

Phương pháp cầm máu Giai đoạn I Giai đoạn II Tổng

Khâu mũi chữ X, chữ U, khâu B-lynch 71 18,8 41 10,8 112Thắt 2

động mạch

tử cung

Kết hợp mũi chữ X, U, lynch