Luận văn dược sĩ (HOÀN CHỈNH) so sánh kết quả điều trị tăng kali máu bằng salbutamol và insulin truyền tĩnh mạch tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi TW

Trong đó, kali giữ vai trò quan trọngnhất vì tăng kali máu có thể gây ra các rối loạn nhịp tim nguy hiểm như rungthất, ngừng tim, có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong nếu không được pháthi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nước và điện giải là những thành phần rất quan trọng của cơ thể, duy trỡcác hoạt động của tổ chức Khi thiếu nước và các chất điện giải sẽ gây nhữngrối loạn trầm trọng cho cơ thể, thậm chí dẫn đến tử vong [1], [2], [4], [14]

Mỗi loại điện giải có những chức năng sinh lý riêng, khi rối loạn sẽ gây

ra những biểu hiện bệnh lý khác nhau Trong đó, kali giữ vai trò quan trọngnhất vì tăng kali máu có thể gây ra các rối loạn nhịp tim nguy hiểm (như rungthất, ngừng tim), có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong nếu không được pháthiện sớm và điều trị kịp thời [1], [8], [13], [31]

Tăng Kali máu là nồng độ ion kali trong máu cao hơn bình thường (kalimáu > 5,5 mEq/l) [1], [13], [31] [43]

Theo Eric D Harry[32]: ở Mỹ tỷ lệ tăng kali máu chung là 8% bệnhnhân nhập viện, ở trẻ em tỉ lệ này vẫn chưa được biết

Trong hồi sức cấp cứu, tăng kali máu là một bệnh cảnh thường gặp,diễn biến cấp tính nhưng dễ bị che lấp bởi các bệnh lý lâm sàng nặng nề khác.Việc chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm Do đó, chẩn đoán tăng kali máuthường muộn khi các rối loạn lâm sàng đã xảy ra Điều này đã gây ra nhiềukhó khăn trong chẩn đoán, xử trí và tiên lượng bệnh Tuy nhiên, nếu phát hiệnsớm và điều trị kịp thời thỡ cỏc rối loạn có thể phục hồi hoàn toàn, trỏnh đượccác rối loạn nhịp tim nguy hiểm và ngừng tim [13], [16], [31], [32]

Hiện nay đó cú phỏc đồ điốu trị tăng kali máu ở trẻ em, Salbutamol vàInsulin là hai thuốc có tác dụng tốt trong điều trị tăng kali máu, nhất là trongcấp cứu, nhưng chỳng cú cựng cơ chể tác dụng đều đưa kali vào trong tế bào

Salbutamol có tác dụng hạ kali máu thông qua kích thích hệ adrenergictăng tiết Insulin

Trên thế giới đó cú những công trình nghiên cứu về hiệu quả củasalbutamol và insulin trong điều trị tăng kali máu [22], [34], [40].

Năm 1989 Lens XM so sánh hiệu quả hạ kali máu của 3 nhúm dựngInsulin và đường, salbutamol riêng rẽ và phụớ hợp hai thuốc trong điều trịtăng kali máu ở 44 bệnh nhân suy thận, cho thấy nhúm dùng insulin có tácdụng hạ kali ít hơn so với nhúm dùng salbutamol.[34]

Năm 2006 Mushtaq cũng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 15 bệnhnhân tăng kali máu và chia thành 3 nhóm như trên, kết quả cho thấySalbutamol có hiệu quả hạ kali máu nhẹ hơn Insulin, khi phối hợp 2 thuốc thìhiệu quả tốt hơn và tác dụng kéo dài hơn dùng riêng rẽ.[40]

Tuy nhiên các nghiên cứu trên có cỡ mẫu quá nhỏ, do vậy có ý nghĩathống kê ít

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể nào về đánh giá hiệu quả điềutrị tăng kali máu ở trẻ em.bằng Salbutamol và Insulin cũng như so sánh haithuốc này khi dùng riêng rẽ hay phối hợp

Vì vậy để góp phần nghiờn cứu các biến đổi điện tim và so sánh kếtquả điều trị tăng Kali máu ở trẻ em bằng Salbutamol và Insulin Chúng tôitiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:

1 So sánh kết quả điều trị tăng Kali máu bằng Salbutamol và Insulin truyền tĩnh mạch tại khoa Hồi sức cấp cứu-Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng Kali máu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Chuyển hoá và điều hoà cân bằng kali

1.1.1 Phân bố của Kali trong cơ thể

Kali trong cơ thể tồn tại dưới 2 dạng:

- 10% thuộc dạng không trao đổi được, tập trung chủ yếu ở các cấu trúcliờn kết của mô xương và sụn

- 90% còn lại ở dạng trao đổi được, phân bố chủ yếu trong 2 ngăn: nộibào và ngoại bào, tổng lượng Kali trong cơ thể là 140 gam (3570 mmol) [10]

Hầu hết Kali trao đổi được tập trung trong tế bào, là cation chính củadịch nội bào, và tập trung nhiều nhất trong tế bào cơ vân, cơ tim và hồng cầu

Một phần nhỏ (khoảng 1,5% tổng lượng Kali của cơ thể) tương đươngvới nồng độ từ 3,5-5 mmol/l nằm ở dịch ngoại bào Do đó, nó không có vaitrò đáng kể đối với nồng độ thẩm thấu của dịch ngoại bào

Tuy nhiên, sự thay đổi nhỏ nồng độ Kali dịch ngoại bào sẽ ảnh hưởngđến hoạt động chức năng tế bào, nhất là ở những tế bào có hoạt động điện thếnhư tế bào thần kinh và tế bào cơ (cơ vân và cơ tim) [10], [27], [42]

1.1.2 Sự cân bằng Kali

- Nhập: Kali có trong tất cả các loại thức ăn, sự thiếu hụt kali do ănuống hầu như không thể xảy ra, trừ bệnh nhân phải nhịn đói, hoặc không ănđược Chế độ ăn bình thường hàng ngày cung cấp 50-100 mmol Kali và 100%lượng nhập vào được hấp thu qua đường tiờu hoỏ [10]

- Xuất: Một lượng Kali tương đương với lượng nhập được bài xuấthàng ngày Sự bài xuất này chủ yếu qua đường niệu (hơn 90%), một phần nhỏ(10%) theo phân, da và mồ hôi không đáng kể [11], [42]

1.1.3 Chuyển hoá kali

1.1.3.1 Sự hấp thu và bài tiết kali ở đường tiờu hoỏ.

Kali có nguồn gốc ngoại sinh được hấp thu thụ động qua niêm mạc ruộtnon do sự chênh lệch về nồng độ K + giữ dịch ruột và dịch ngoại bào

Khi Na+ ở đường tiờu hoỏ được hấp thu chủ động nhờ hoạt động củabơm Na+- K+ ATPase nằm ở màng tế bào phía tiếp xúc với dịch kẽ Bơm vậnchuyển Na+ cùng với glucose và các acid amin và H+ từ lòng ống tiờu hoỏ vàotrong tế bào biểu mô ruột kéo theo sự hấp thu nước, làm cho kali trở nên

“đậm đặc” hơn trong lòng ruột, dẫn tới khuyếch tán vào trong dịch kẽ theo sựchênh lệch về nồng độ, cho đến khi nồng độ K+ ở hai bên bằng nhau

Điều đáng chú ý là mặc dù nồng độ kali trong tế bào biểu mô ruột caohơn nhiều so với nồng độ kali trong lòng ruột, kali vẫn khó khuyếch tán đượcqua màng tế bào vào trong lòng ruột, bởi vì màng tế bào vốn ít có tính thấmvới các ion và hầu như không có mặt kênh K+ Các tế bào biểu mô ruột nốivới nhau bằng một cấu trúc đặc biệt gọi là vòng nối Tá tràng, hỗng tràng vàhồi tràng, do bản chất cỏc vũng nối lỏng lẻo nên sự di chuyển qua lại màng tếbào niêm mạc ruột một cách dễ dàng, vì thế độ chênh lệch về điện thế ở đâykhông đáng kể

Trái lại, ở đại tràng vòng nối chặt nhất, các ion khuyếch tán qua đõykhó khăn, do đó sự di chuyển của Na+ đã làm độ cách điện ở đây chênh nhauđáng kể, với điện thế ở mặt ngoài âm tính hơn so với mặt trong khoảng32mV, chính điều này đã gây ra sự khuếch tán ngược kali vào lòng đại tràng

Khuynh hướng này càng tăng khi nồng độ Kali trong lòng đại tràngcàng thấp Trong những trường hợp nước lưu lại lòng đại tràng nhiều (tiêuchảy, thuốc nhuận tràng) sẽ bài tiết một lượng Kali đáng kể, gây giảm K máu[10], [11], [42]

1.1.3.2 Cân bằng kali giữa ngoại bào và nội bào.

Nồng độ Kali giữa nội bào và ngoại bào chênh nhau rất lớn (Kali nộibào: 140mmol/l, Kali ngoại bào: 4.5mmol/l) [7]

Sự chênh lệch về nồng độ này là kết quả của quá trình vận chuyển chủđộng, được thực hiên bởi bơm Na+-K+ ÂTPase nằm ở màng tế bào Ngoài raKali có thể qua lại màng bằng quá trình vận chuyển thụ động (chiếm 2%)

Kali vào tế bào bởi 2 cách (vận chuyển chủ động và vận chuyển thụđộng) trong khi Kali ra ngoài tế bào chỉ bằng 1 cách (vận chuyển thụ động)

Kali vào (98% chủ động + 2% thụ động) = Kali ra (100% thụ động).Nhờ 2 quá trình vận chuyển chủ động và thụ động, Kali đạt đến trạngthái cân bằng qua màng tế bào lúc nghỉ, khi đó nồng độ Kali bên trong caogấp 32 lần Kali bên ngoài Tại trạng thái cân bằng này, màng tế bào có mộtgiá trị điện thế gọi là điện thế nghỉ của màng tế bào (RMP)

Ta biết rằng trong tế bào tập trung một lượng lớn đáng kể các chất hữu cơkhông khuếch tán qua màng (đại đa số là các protein) Trong môi trường pH củadịch thể chúng tích điện õm, đú chớnh là các anion cố định của tế bào

Sự tập trung các anion cố định đòi hỏi tế bào phải “giữ lại” một lượngtương ứng các cation để đảm bảo trung hoà về điện với các anion cố định này.Tăng đồng hoá sẽ tăng đưa Kali vào tế bào Tăng dị hoá sẽ tăng đưa Kali rangoài tế bào [2],[10], [31], [32] [36]

1.1.3.3 Kali và pH của dịch thể

Cựng trên một cơ sở của quy luật trung hoà về điện, màng tế bào cómột hệ thống trao đổi 1-1 giữa K+ và H+, cứ một K+ ra khỏi tế bào lại có một

H+ vào trong tế bào và ngược lại Như vậy:

Toan máu: Kali từ trong tế bào ra ngoài tế bào

Kiềm máu: Kali từ ngoài tế bào vào trong tế bào

Khi pH huyết tương giảm 0,1 đơn vị, nồng độ K+ huyết tương sẽ tăng0,6 mEq/l, và ngược lại [13], [15], [28].

1.2 Điều hoà cân bằng Kali của cơ thể.

- Được thực hiện thông qua hai cách: tái phân phối giữa Kali nội bào vàngoại bào Đây là yếu tố quan trọng duy trì tính ổn định của điện thế màng

- Cơ chế bài tiết Kali được thực hiện bởi thận [2], [5]

- Sự tái phân phối giữa Kali nội bào và ngoại bào [31], [41]

Kali từ đường tiờu hoỏ được hấp thụ vào dịch ngoại bào, và được vậnchuyển vào trong tế bào, hiện tượng này gọi là sự tái phân phối kali giữa nộibào và ngoại bào, nó là cơ chế điều chỉnh đầu tiên

Bình thường sự vận chuyển kali qua màng tế bào được điều chỉnh bởi:Hoạt động của bơm Na+-K+ ATPase:

Bơm Na+-K+ ATPase hiện diện ơ màng của hầu hết các tế bào, sử dụngnăng lượng từ sụ thuỷ phân ATP dưới tác dụng của enzyme Na+-K+ ATPase ởdạng hoạt động, sẽ bơm 3 Na+ ra khỏi tế bào và đưa 2 K+ vào trong tế bàotrong mỗi chu kỳ bơm của nó

Magiờ là ion rất cần thiết cho sự hoạt hoá enzyme Na+-K+ ATPase củamàng tế bào để tạo năng lượng cho bơm Na+-K+ ATPase hoạt động [10],[42]

Hoạt động của bơm được tăng cường khi nồng độ Na+ trong tế bào hay

K+ ngoài tế bào tăng cao Sự tăng nồng độ Kali huyết tương sẽ kích thích tụy

và tuyến thượng thận phóng thích insulin và aldosterone

Insulin và aldosteron kích thích hoạt động của bơm làm tăng đưa Kalivào tế bào [27], [32], [33]

- Cơ chế bài tiết kali được thực hiện bởi thận

Bình thường lượng Kali nhập vào cơ thể bằng lượng Kali được bài xuất

ra khỏi cơ thể Thận là cơ quan chủ yếu thực hiện nhiệm vụ bài xuất Kali, vàthiết lập nên sự cân bằng xuất nhập của kali trong cơ thể.

Từ nội bào kali được vận chuyển đến tế bào ống lượn xa, dịch ngoạibào là “chiếc cầu nối” cho sự vận chuyển này

Như vậy, Kali giữa ngoại bào và nội bào được hoán đổi liên tục, tế bàoluôn luôn nhận được các Kali “mới”, đến tế bào ống lượn xa Kali được traođổi và bài tiết ra nước tiểu Thận không bài xuất kali trực tiếp từ dịch ngoạibào mà thông qua tế bào ống lượn xa

Cơ chế bài tiết Kali của thận.

- Cũng như Na+, K+ được lọc tự do qua cầu thận Tuy nhiên, hầu hết K+

được hấp thu lại ở ống lượn (gần 90%), phần còn lại được hấp thụ tiếp tục ởquai Henle, không có cơ chế kiểm soát sự hấp thụ kali Lượng K+ trong dịchlọc đến ống lượn xa rất ít, trong khi đó lượng Kali trong nước tiểu xấp xỉ bằnglượng Kali nhập vào hàng ngày Như vậy, Kali đã được bài tiết phần lớn ở ốnglượn xa Do đó sự bài tiết Kali không chịu ảnh hưởng của tốc độ lọc cầu thận

- Cơ chế sự bài tiết K+ ở ống lượn xa là gián tiếp, được thực hiện thôngqua sự hoán đổi với Na+ theo tỷ lệ 1:1 dưới tác dụng của aldosteron Tại thận

Na+ được bài tiết hàng ngày khoảng 50-150mmol/l, Kali được bài tiết khoảng60-90 mmol/l, lượng Kali bài tiết ít hơn so với Na+ Tỷ lệ K+/Na+ nước tiểutrung bình khoảng 3/4 [7], [11], [26]

Theo Norman 1999 [11] sự bài tiết K+ ở thận bị ảnh hưởng bởi tốc độdòng chảy của dịch trong lòng ống thận Tốc độ chảy của dịch trong lòng ốngthận càng cao, sự bài tiết Kali vào lòng ống thận càng nhiều và ngược lại

Ví dụ: Trong trường hợp suy thận cấp, mức lọc cầu thận bị giảm độtngột, không có dịch đến ống lượn xa, cả Na+ và K+ đều ứ lại trong máu

Các tác nhân gây lợi niệu làm tăng bài niệu, cũng làm tăng bài tiết Kali

Hụn mê nhiễm toan ceton trên bệnh nhân tiểu đường, Kali cũng bị mấtmột lượng đáng kể qua nước tiểu, mặc dù nồng độ kali huyết tương có thểtăng cao.

- Kiềm máu làm tăng và toan máu làm giảm bài tiết Kali của thận [5],[26]

1.3 Kali và sự rối loạn tại tim.

1.3.1 Kali và sự rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp tim.

- Trên cơ tim Kali làm giảm lực co bóp, giảm tính chịu kích thích vàgiảm dẫn truyền Tác dụng đối kháng với glycosid tim

- Nhờ cả 2 quá trình vận chuyển chủ động và thụ động làm cho tỉ lệgiữa kali ngoại bào và nội bào (Ko+/Ki+) đạt đến một trạng thái cân bằng quamàng tế bào lúc nghỉ Tại trạng thái cân bằng này, màng tế bào có một giá trịđiện thế (-90mV đến -70mV) gọi là điện thế nghỉ (RMP) [10]

Khi nồng độ Kali của một trong hai ngăn ngoại bào hay nội bào thayđổi dẫn tới tỉ số (Ko+/ Ki+) thay đổi gây biến đổi điện thế nghỉ màng tế bào làmảnh hưởng đến hoạt động chức năng của những tế bào có hoạt động điện thếnhư:

Tế bào thần kinh và tế bào cơ, đặc biệt là tế bào cơ tim gây nên cáctriệu chứng rối loạn điện tim hay rối loạn nhịp tim trên lâm sàng [10]

- Trong tế bào cơ tim RMP của màng xấp xỉ (-90mV):

+ Khi tăng kali ngoại bào gây giảm RMP (ít âm tính hơn)

+ Khi giảm kali ngoại bào gây tăng RMP (âm tính hơn)

Có thể gây giảm hoặc block dẫn truyền nhĩ thất, tốc độ dẫn truyền trongthất đôi khi cũng bị ức chế, sự thay đổi này sẽ gây ra các rối loạn nhịp timnguy hiểm như: ngoại tâm thu, rối loạn nhịp thất nhĩ hay bộ nối [10]

Tăng Kali máu làm tăng nguy cơ xảy ra các rối loạn nhịp thất nguy

hiểm như nhịp nhanh thất, hoặc rung thất, vô tâm thu [1], [9], [32].

1.3.2 Kali và digitalis.

* Tác dụng của digitalis.

- Theo tác giả Nguyễn Lân Việt 2002 [18] các digitalis làm tăng sức cobóp của cơ tim gián tiếp thông qua việc ức chế enzym Na+- K+ ATPase củabơm ion ở màng tế bào cơ tim, từ đó cản trở việc ion Na+ thoát ra ra ngoàimàng tế bào Do sự ức chế này làm cho Na+ ứ lại trong tế bào sẽ làm tăng traođổi với ion Ca++ Do nồng độ Ca++ nội bào tăng, cơ tim sẽ co bóp mạnh hơn,mặt khác do ức chế hoạt động của bơm, nên tốc dộ dẫn truyền giảm và thời kỳtâm trương tăng.Hậu quả của digitalis làm tâm thu ngắn và mạnh, tâm trươngdài ra, nhịp tim chậm lại

- Khi ngộ độc digitalis, nhịp tim chậm < 60 lần/phỳt, xuất hiện ngoạitâm thu, nếu ngộ độc nặng hơn gây phân ly nhĩ thất hoàn toàn, ngoại tâm thu

đa ổ, rung thất và ngừng tim ở giai đoạn tâm thu

- Kali có tác dụng làm giảm bớt độc tính của digitalis, do làm tăng hoạtđộng của bơm Na+- K+ ATPase Dùng digitalis trong các trạng thái làm giảmKali ngoại bào có tác dụng ức chế bơm của digitalis càng mạnh, khả năng dẫnđến ngộ độc digitalis càng cao [18]

1.4 Nguyên nhân gây tăng Kali máu

1.4.1 Tăng Kali đưa vào cơ thể

- Tăng lượng Kali đưa vào cơ thể là nguyên nhân phổ biến nhất, gây rabởi tăng lượng Kali uống vào hoặc truyền vào cơ thể

+ Bệnh nhân được truyền máu, truyền khối hồng cầu có thể tăng Kali máutrong quá trình truyền, bởi vì khối hồng cầu, máu có nguy cơ chứa nồng độ Kali cao

+Tan máu do hồng cầu vỡ nhanh và quá nhiều so với mức vỡ hồng cầusinh lý, cũng làm cho nồng độ Kali máu tăng.

1.4.2 Tăng Kali máu thứ phát do di chuyển K + từ trong ra ngoài tế bào.

- Toan máu là tình trạng bệnh lý pH máu giảm < 7,35 và tăng [H+]trong máu Một ion H+ vào trong tế bào, và dẫn tới giảm ion K+ vào tế bào đểduy trì cân bằng điện, nhiễm toan là tình trạng phổ biến đưa K + từ trong tếbào ra ngoài tế bào

- Nguyên nhân khác làm tăng kali máu do vận chuyển kali ra ngoài tếbào là ngộ độc như ngộ độc digitalis…

1.4.3 Giảm bài tiết K + qua thận:

Hormon Aldosteron điều hoà quá trình bài tiết K+ và Na+ ở thận Sựthiếu Aldosteron có thể gây nên tăng K máu do làm tăng tổng lượng kali toàn

cơ thể Bệnh Addison là một ví dụ về rối loạn do thiếu hụt sản xuấtAldosteron

Hiệu quả bài tiết K phụ thuộc vào Aldosteron và sự tái hấp thu Na+ vànước ở ống lượn xa của các nephron

Nguyờn nhân phổ biến nhất của giảm bài tiết K+ là suy thận Tăng K+

máu xảy ra khi một trong 2 cơ chế trên bị thất bại

- Suy thận cấp: là tình trạng suy giảm đột ngột và duy trì chức năngthận, giảm bài tiết Na, K và nước

- Suy thận cấp được xác định khi:

+ Urờ > 8,3 mmol/l, Crờatinin > 100 àmol/l

Phân loại suy thận cấp trẻ em theo tiêu chuẩn pRIFLE của A Akcan

< 35ml/phút/1,73 m2 Vô niêu trong 12 giờMất chức năng thận Suy thận > 4 tuần

Bệnh thận giai đoạn cuối Suy thận > 3 tháng

- Một số thuốc làm giảm bài tiết K+: thuốc ức chế men chuyểnAngiotensin II, thuốc lợi tiểu Spironolacton (Aldacton) bởi các thuốc này cócông thức gần giống với Aldosteron, nên tranh chấp với Aldosteron tạireceptor ở ống lượn xa Vì vậy chỳng cũn được gọi là thuốc khángAldosteron Thuốc ức chế bài tiết Na bằng cơ chế trao đổi với bài xuất K+ vìthế làm giảm bài xuất K+ Tác dụng thải trừ Na+ của thuốc phụ thuộc vào sốlượng Aldosteron bài tiết và bị ức chế.[28]

1.5 Lâm sàng, cận lâm sàng của tăng Kali máu

1.5.1 Tiến sử

Tiền sử với một trẻ khoẻ mạnh bị tăng Kali máu cấp tính thường liênquan tới lượng Kali ăn vào, số lượng và chất lượng máu được truyền máu gầnđây, các yếu tố nguy cơ vận chuyển kali ra ngoài tế bào (toan máu), tìm tổnthương mô chết, mô hoại tử Ngoài ra, còn khai thác tiền sử các thuốc sửdụng liên quan với tăng Kali máu, cách lấy máu (có làm vỡ hồng cầu haykhông?) [30]

Khai thác trong tiền sử các biểu hiện hoặc các triệu chứng của suy thận

cũng rất quan trọng.

- Lượng nước tiểu giảm

- Bệnh sử cú nụn hoặc tiêu chảy

- Nước tiểu màu cola

- Phõn máu gồm cả hội chứng huyết tán do ure huyết cao

- Thụt hậu môn gần đây

- Sử dụng thuốc ở nhà như kali, Digoxin và thuốc lợi tiểu

- Bất kỳ tiền sử chấn thương nào (chấn thương đụng dập hoặc chấnthương nhiệt (bỏng)

Hỏi tiền sử dụng thuốc tiền sử gia đình và nhìn một cách tổng thể:

- Suy thận cấp hoặc suy thận mạn

- Tăng huyết áp

- Đái tháo đường

- Hội chứng sinh dục thượng thận

- Rối loạn thần kinh cơ

1.5.2 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc và mức độ tăng Kali máu và sự dẫntruyền cơ tim [8], [ 13], [31], [32]

* Các triệu chứng về tim mạch

Xuất hiện sớm nhất là các rối loạn về điện tim

- Sự xuất hiện các biến đổi điện tim, có thể không song song với cácthay đổi nồng độ K trong huyết tương

- Điện tâm đồ là xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán những trẻ có nghingờ tăng Kali máu, điện tâm đồ thay đổi theo mức độ tăng kali máu như sau

Hình 1.1 Một số hình ảnh minh hoạ rối loạn điện tim do tăng kali máu

Hình A: K máu = 7 mmol/l, sóng T cao nhọn, cũn sóng P

Hình B: K máu = 8 mmol/l, sóng T cao nhọn vừa, mất sóng P

Hình C: K máu = 10 mmol/l, sóng T cao nhọn, mất sóng P, QRS giãn rộng.Hình D: K máu = 11 mmol/l, sóng T cao nhọn, mất sóng P, QRS giãnrất rộng

Hình D: K máu = 11 mmol/l, rung thất, diện tâm đồ hình sin

Hình 1.2 Sóng T cao nhọn ở bệnh nhân tăng kali máu

Hình 1.3 Sóng QRS giãn rộng và sóng P giảm điện thế ở bệnh nhân nhân

có kali máu 8 mEq/l

Các rối loạn nhịp tim:

- Nhịp tim không đều

- Rung thất

- Nhịp tim chậm

- Mất mạch nhưng còn điện tim

- Vô tâm thu

+Loạn nhịp tim do tăng Kali máu là một cấp cứu tim mạch và cũng làcấp cứu hồi sức nói chung, nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịpthời có thể gây tử vong nhanh chóng [1], [13],[32], [42]

* Các triệu chứng về thần kinh cơ.

Tăng Kali máu và rối loạn thần kinh cơ, các triệu chứng về thần kinh

cơ thường bị che lấp bởi các triệu chứng nặng khác…

Kali ảnh hưởng đến cơ trơn và thần kinh

- Có thể có yếu cơ

- Chướng bụng [1], [31], [32],

* Các rối loạn chuyển hoá

Ảnh hưởng của trạng thái thăng bằng acid-base: H+ và K+ là hai iondương được thải trừ tranh chấp nhau ở ống lượn xa Trong nhiễm acid có sựtăng thải trừ H+ để trao đổi với tái hấp thu Na+ nên sẽ kéo theo sự giảm bàixuất K+ [13], [30]

1.5.3 Biểu hiện cận lâm sàng

Kali máu bình thường: từ 3,5 đến 5 mmol/l

Tăng Kali máu khi nồng độ Kali máu ≥ 5,5 mmol/l [1], [8], [13], [42].Phân loại mức độ tăng Kali máu

+ Nhẹ: kali máu: 5,5 – < 6 mmol/l+Vừa: kali máu: 6 - < 7 mmol/l+Nặng: kali máu: ≥ 7 mmol/l

- Những xét nghiện cơ bản cần làm:

+ Điện giải đồ máu, canxi máu, Ca iụn, Mg máu

+ Điện tâm đồ

- Những xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân:

1.6.1 Đảm báo hô hấp - tuần hoàn: theo trình tự A-B-C

- Đảm bảo đường thở thông thoáng

- Đảm bảo sự thở

- Đảm bảo tuần hoàn

1.6.2 Điều chỉnh tăng kali máu.

Điều trị tăng kali máu với 3 mục tiêu chính:

- Ổn định màng tế bào cơ tim để phũng cỏc rối loạn nhịp tim nguy hiểm

- Vận chuyển K+ vào trong tế bào

- Đào thải K+ ra khỏi cơ thể

1.6.2.1 Ổn định màng tế bào

Canxi tiêm tĩnh mạch

- Chỉ định: canxi tĩnh mạch được chỉ định trong tất cả các trường hợptăng kali máu nặng (K+ > 7 mmol/l), đặc biệt khi có biểu hiện thay đổi trênđiện tâm đồ

- Cơ chế tác dụng: ổn định màng tế bào cơ tim

- Loại: canxiclorid 10% hoặc canxigluconate 10% Canxiclorid chứahơn 3 lần nguyên tử canxi trong canxi gluconate:

+Canxiclorid: 1g = 270 mg (13,5 mEq) nguyên tử canxi.

+Canxigluconate 1g = 90 mg (4,5 mEq) nguyên tử canxi

Do vậy, khi tăng kali máu kết hợp với thay đổi huyết động thì ưu tiờndùng canxiclorid hơn canxigluconate

- Liều lượng:

+Canxiclorid 10%: 20 mg/kg/liều (0,2ml/kg/liều), khụng vượt quá 5 ml Hoặc:+Canxigluconate 10%: 100 mg/kg/liều (1ml/kg/liều), không vượt quá10ml [13], [31], [32]

- Cách dùng: tiêm tĩnh mạch chậm ≥ 5 phút và hoà loãng hơn nếu đã sửdụng digoxin, không pha trong dung dịch kiềm

- Thời gian tác dụng thường trong vòng 5 phút sau khi tiêm và kéo dài32-60 phút

- Chống chỉ định: ngộ độc digoxin, tăng canxi máu

1.6.2.2 Vận chuyển K + vào trong tế bào

a/ Insulin thường và đường 25%

- Cơ chế: Insulin kích thích hoạt động của bơm Na+- K+ ATPase đểbơm K+ vào trong tế bào Mặt khác, insulin còn có tác dụng làm tăng vậnchuyển glucose vào trong tế bào làm tế bào sử dụng glucose như là mộtnguồn năng lượng chính để bảo tồn và tăng tổng hợp các anion cố định trong

tế bào Mặc dự cú tỏc ngay lập tức nhưng chỉ làm hạ nồng độ K+ huyết tươngtạm thời Glucose được sử dụng cùng để tránh hạ đường huyết [8], [13], [32],[35], [39], [40]

- Liều lượng:

+Insulin thường 0,1 đơn vị/kg/liều pha với glucose 25% 0,5 g/kg/liều(2ml/kg) tiêm tĩnh mạch trong 30 phút

+Có thể nhắc lại sau 30 đến 60 phút hoặc bắt đầu truyền liên tục 1 đến

2 ml Glucose 25% với 0,1 đơn vị insulin thường

- Một số thuốc có thể làm hạ đường huyết, ảnh hưởng đến insulinthường: acetazolamid, lợi tiểu, dobutamin, cyclophosphamid, epinerphrine,morphin sulfate…

- Chống chỉ định: hôn mê đái tháo đường, mất nước nặng, hôn mê gan

b/ Salbutamol:

Khí dung hoặc tiêm tĩnh mạch

Cơ chế: Kích thích adrenergic tăng tiết insulin.Vì insulin kích thíchhoạt động của bơm Na+- K+ ATPase, mặt khác insulin còn có tác dụng làmtăng vận chuyển glucose vào trong tế bào, làm tế bào sử dụng glucose như làmột nguồn năng lượng chớnh, giỳp tế bào bảo tồn và tăng tổng hợp các anion

cố định trong tế bào Như vậy, salbutamol làm tăng đưa K+ vào trong tế bào.[13], [31], [39], [40]

- Liều lượng khí dung:

+ Trẻ < 1 tuổi: 0,05-0,15 mg/kg + 3 ml Natriclorua 9 ‰

+ Trẻ từ 1-5 tuổi: 1,25-2,5 mg/liều + 3 ml Natriclorua 9 ‰

+ Trẻ từ 5-12 tuổi: 2,5 mg/liều + 3 ml Natriclorua 9 ‰

+ Trẻ > 12 tuổi 1-2 ống/ liều + 3 ml Natriclorua 9 ‰

- Nếu không khí dung được thỡ tiờm tĩnh mạch:

4 àg/kg + 10-20 ml Natriclorua 9 ‰ trong 20 phút

- Chống chỉ định: dị ứng với salbutamol

c / Nabicarbonat 4,2%

- Chỉ định: có thể xem xét điều trị tăng kali máu bằng bù kiềm khi

mà bệnh nhân có tăng Kali mỏu kèm nhiễm toan chuyển hoá [26], [32]

- Cơ chế: giảm toan máu và nước tiểu, đưa K+ vào trong tế bào

- Liều lượng:

+ Trẻ nhỏ: 1 ml/kg.

+ Trẻ lớn 2 ml/kg

- Cách dùng: tiêm tĩnh mạch chậm 5 đến 10 phút, có thể lặp lại sau 10 phút

- Thời gian tác dụng sau 1 phút, kéo dài 15 đến 30 phút

- Theo Eric D Harry cho rằng có thể xem xét điều trị tăng kali máubằng bù kiềm khi mà bệnh nhân có tăng kali mỏu kèm nhiễm toan chuyển hoá

1.6.2.3 Thải kali ra khỏi cơ thể

a/ Trao đổi renin: Sodium polyestere sulfonate (Kayexalate)

Chỉ định: Có thể sử dụng để điều trị tăng Kali máu từ nhẹ đến trungbình 1 mEq Kali trao đổi với 1 mEq Natri Không sử dụng như là một phươngpháp điều trị đầu tiên đối với tăng Kali máu đe dọa tính mạng, sử dụng ở giaiđoạn thứ hai của quá trình điều trị để giảm K toàn cơ thể [12] , [28], [32]

- Cơ chế: Sodium polystere sulfonate là một chất trao đổi ion Na+, K+, có áilực mạnh với K+ hơn nhiều so vói Na+ Ở ruột, đặc biệt ở đại tràng, nó sẽ giảiphóng Na+ và gắn K+ rồi thải trừ qua phân Kayexalate không được hấp thu khiuống và không bị tác dụng của dịch tiờu hoỏ Ngoài K+ nú còn gắn được cả ionhoá trị 2 là Mg ++ và Ca ++ nên có thể gây giảm Mg ++ và Ca ++ máu

- Liều lượng: 1g/kg pha với sorbitol 70% 3 ml/kg (uống) hoặc pha với

10 ml/kg thụt hậu môn

- Thời gian tác dụng: sau 30 phút, kéo dài 4 đến 6 giờ

- Tác dụng phụ: hạ canxi, magiờ, tăng natri máu (vì trao đổi Na với K)

+ Rối loạn điện giải nặng.

+ Hôn mê gan

c/ Thẩm phõn phỳc mạc, lọc máu: trong trường các phương pháp

điều trị nội khoa trên không kết quả

1.7 Theo dõi điều trị

Ta cần theo dõi sát bằng cách đánh giá lại nhiều lần nồng độ Kali máu vàcác triệu chứng lâm sàng, đặc biệt là các rối loạn điện tim vì theo tác giả Norman

1999 [11] “Sự mất đi các biểu hiện bất thường trên điện tâm đồ chỉ tương quantương đối với những tiến bộ tốt về tổng lượng Kali toàn cơ thể“, nên khi điều trịcác thuốc làm hạ K máu cần phải theo dõi sát điện tâm đồ để đánh giá hiệu quảđiều trị cũng như tránh trường hợp điều trị tích cực lại gây hạ Kali máu

* Theo dõi tai biến khi điều trị tăng Kali máu và cách xử trí

Hạ Kali máu: Khi điều trị tích cực quá sẽ dẫn tới hạ Kali máu

- Biểu hiện lâm sàng: Rối loạn nhịp tim, có thể chướng bụng, yếu cơ

- Biểu hiện trên điện tim:

Cơn nhịp nhanh thất.

Rung thất

Ngừng tim rất hiếm, trên điện tim có thể thấy: T dẹt

Hạ đường máu: Nồng độ đường máu < 3,3 mmol/l

1.8 Các nghiên cứu về điều trị tăng kali máu bằng Salbutamol và Insulin.

- Năm 1989 Lens và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên tại khoa thận bệnh viện Clinic, đại học Barcelona, Catlonia, Tây BaNha, trên 44 bệnh nhân suy thận co kali máu ≥ 6 mmol/l được chia làm 3nhúm: nhúm A (n=24) được điều trị bằng Salbutamol 0,5 mg truyền tĩnhmạch trong 15 phỳt, nhúm B (n-10) dùng 40 g đưựng và 10 IU Insulin thườngtruyền tĩnh mạch trong 15 phút và nhóm C (n=10) phối hợp 2 thuốc trêntruyền tĩnh mạch trong 15 phút Nồng độ kali huyết thanh được đo tại các thờiđiểm sau 30 phút, 60 phút, 180 phút, 360 phút sau điều trị, Tất cả điều trị đềulàm giảm kali máu, giảm nhiều nhất tại 30 phút, 60 phút điều trị Không có sụkhác biệt giữa nhóm A và C, bệnh nhân nhóm C có tăng nhịp tim vừa và tăngđường máu dài hơn nhóm B, nhưng tất cả điều trị đều có hiệu quả

Năm 1990 Allon M và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên

10 bệnh nhân (tuổi từ 54-72) lọc máu định kỳ có tăng kali máu, được điều trịbằng Insulin thường và glucose, albuterol và phối hợp cả 2 kết quả cho thấydùng Insulin và glucose và albuterol có hiệu quả giảm kali tương tự nhau, khiphối hợp cả 2 thuốc giảm kali máu vượt trội và an toàn

Năm 2006 Muhõmmd và Mushtaq tiến hành nghiên cứu can thiệp trên

15 bệnh nhân tăng kali máu (K máu ≥6 mmol/l) suy thận tại bệnh việnLahore, Pakistan trong 1 năm., 15 bệnh nhân được chia thành 3 nhúm: nhúmA: dùng Salbutamol 0,5 mg trong 100 ml nước truyền trong 15 phỳt, nhúm Bdùng 25 g đường trong 100 ml nước và 10 UI Insulin thường truyền trong 15

phỳt, nhúm C: phối hợp cả 2 thuốc trên truyền tĩnh mạh trong 15 phút Kétquả nhúm dựng Salbutamol có hiệu quả hạ kali máu nhẹ hơn Insulin, dùngphối hợp 2 thuốc có hiệu quả cộng gộp và kéo dài hơn dùng riêng rẽ trongđiều trị tăng kali máu.

Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đều co số lượng bệnh nhân ít, cỡ mẫunhỏ nên chưa đủ sức thuyết phục

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể nào về đánh giá hiệu quả điềutrị tăng kali máu ở trẻ em.bằng salbutamol và insulin cũng như so sánh haithuốc này khi dùng riêng rẽ hay phối hợp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân điều trị tại khoa HSCC có kali máu ≥ 5,5 mmol/l

- Địa điểm nghiên cứu tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian từ tháng 12/ 2008 đến tháng 10/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân có kali máu ≥ 5,5 mmol/l, l theo tiêu chuẩn củaHarry E.D, Robert M.K, tuổi từ 1 tháng – 15 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân tăng K máu nhưng có vỡ hồng cầu do qui trình lấy máu

- Bệnh nhân đã được dùng thuốc Salbutamol hoặc Insulin

- Bệnh nhân không được giám sát và theo dõi về lâm sàng và cận lâmsàng theo qui trình

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, can thiệp điều trị có đối chứng, sửdụng nhóm chứng lịch sử và tự đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: theo phương pháp thuận tiện

Là tất cả các bệnh nhân có kali máu ≥ 5,5 mmol/l

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

- Mỗi bệnh nhân vào khoa được khám lâm sàng tỷ mỉ, chỉ định xétnghiệm, khi K máu tăng, tiến hành phân loại, điều trị theo phác đồ tăng kalimáu của Bệnh viện Nhi Trung ương[8], đánh giá kết quả điều trị qua giám sátcác triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ĐGĐ Kết quả được ghi chép theomẫu bệnh án thống nhất

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số, chỉ số sử dụng trong nghiên cứu và các tiêu chuẩn, đánh giá, phân loại và các bước tiến hành

2.2.4.1 Đặc điểm chung cảu mẫu nghiên cứu

- Tuổi: được chia làm 2 nhúm chính:

-Tình trạng suy thận: khi urờ > 8,3 mmol/l và crờatinin > 100 àmol/l

- Tình trạng nhiễm toan máu: sảy ra khi pH máu< 7,35

- Lượng nước tiểu: Bình thường > 1 ml/kg/giờ, khi < 1 ml/kg/giờ là giảm

2.2.4.2 So sánh kết quả điều trị tăng Kali máu bằng salbutamol, insulin và salbutamol phối hợp với insulin truyền tĩnh mạch.

Phác đồ điều trị:

 Phác đồ I: Insulin và Glucose 25%

 Phác đồ S: Salbutamol

 Phác đồ I & S: Salbutamol kết hợp với insulin

+ Phân nhóm điều trị: các bệnh nhân tăng Kali máu (kali máu ≥ 5,5 mmol/l)

được phân nhóm theo phương pháp ngẫu nhiên đánh số 1;2;3:

- Các bệnh nhân số 1, được điều trị bằng Insulin và glucose 25% truyềntĩnh mạch (phác đồ I)

- Các bệnh nhân số 2, được điều trị bằng Salbutamol truyền tĩnh mạch(phác đồ S)

- Các bệnh nhân số 3, được điều trị bằng Insulin và Salbutamol truyềntĩnh mạch (phác đồ I và S)

Sơ đồ phác đồ điều trị tăng kali máu

TM trong 15 phút

Ghi điện tâm đồ

XN urea, crea, ĐGĐ, Ca, glucose, Khí máu

Kali máu ≥ 5,5 mmol/l

Kali máu ≥ 5,5 mmol/l K máu: < 5,5 mmol/l

hoặc bệnh nhân tử vong

Nhác lại các phác đồ trên

Phối hợp 2 thuốc truyền tĩnh mạch trong 15 phút

Ngừng điều trị

I và S

Sau 30 phút

sau 60 phút, 180, 360 phut

+ Các thu ốc , đường dùng, liều lượng và tốc độ truyền

a/ Insulin thường và đường 25%

- Liều lượng: Insulin thường 0,1 đơn vị/kg/liều pha với Glucose 25% 0,5 g/kg/liều (2ml/kg)

*Tình hình lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị(T0 ) và thay đổi qua điều trị

+ Trên 1 tuổi huyết áp được tính theo công thức: HAtd= 80 + 2n

Trong đó HAtd: là huyết áp tối đa

n: Số tuổi tính theo năm

- Theo tổ chức y tế thế giới: Thở nhanh khi

* Thời điểm lấy xét nghiệm

- Xét nghiệm ĐGĐ, canxi được lấy ngay khi bệnh nhân nhập khoa Tạibất kỳ thời điểm nào, nếu kết quả kali máu > 5,5 mmol/l sẽ kiểm tra lại theocác thời điểm: T0 (thời điểm bắt đầu phát hiện kali máu cao), T1 (sau 30 phútđiều trị), T 2 (sau 60 phút điều trị), T 3 (sau 180 phút điều trị), T4 ( sau 6 giờđiều trị)

* Kỹ thuật xét nghiệm

Lấy máu động mạch hoặc tĩnh mạch, tiến hành làm xét nghiệm trờnmỏy tự động Ilyte hoặc máy Rapidchem 744 tại khoa sinh hoá bệnh viện NhiTrung ương

* Đánh giá kết quả

+ Kali máu bình thường: 3,5-5,0 mmol/l

+ Tăng kali máu: khi kali máu > 5,5 mmol/l

- Theo Robert M.K, Phạm Văn Thắng: kết quả trên được phân ra 3 mức độ

+ Nhẹ: kali mỏu: 5,5 – < 6 mmol/l + Vừa: kali máu: 6 - < 7 mmol/l + Nặng: kali máu: ≥ 7 mmol/l

* Đánh giá kết quả: do các bác sỹ chuyên khoa tim mạch đọc

+ Sóng P: Giảm điện thế (P < 0,5 mm) hoặc mất sóng P + PQ kéo dài > 0,2 s

+ QRS giãn rộng…

+ Sóng T cao nhon+ Rối loạn nhịp tim nặng như: rung thất, ngừng tim

- Các xét nghiệm khác:

+ Sinh hoá:

Urờ, theo trị sinh học bình thường < 8 mmol/l, Urờ > 8,3 mmol/l là tăng

Creatinin: tăng khi > 100 àmol/l

Đường máu, Theo tổ chức y tế thế giới chia thành các mức độ sau:

+ Đường máu bình thường là 4-11 mmol/l+ Đường máu tăng: > 11,1 mmol/l

+ Đường máu hạ khi: < 3,3 mmol/l

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị

* Thay đổi nồng độ Kali máu chung sau 30 phút điều trị (T1), sau 60phút điều trị (T2 ), sau 180 phút điều trị (T3), sau 6 giờ điều trị (T4)

- Thay đổi nồng độ Kali máu theo nhóm điều trị I, S, I và S sau 30 phútđiều trị (T1), sau 60 phút điều trị (T2 ), sau 180 phút điều trị (T3), sau 6 giờđiều trị (T4)

* Thay đổi về điện tâm đồ chung qua các thời điểm điều trị

- Thay đổi về điện tâm đồ chung qua các thời điểm điều trị

* Thay đổi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khác

- Triệu chứng lâm sàng: Mạch, Hatd, nhịp thở, nhiệt độ

- Triệu chúng cận lâm sàng: pH máu, Glucose máu

* Kết quả điều trị

- Tiờu chuẩn thành công khi:

+ Lâm sàng: cải thiện các rối loạn nhịp tim trên ĐTĐ

+ Xét nghiệm: kali máu về giới hạn bình thường

- Thất bại: Cũn rối loạn nhịp tim trên ĐTĐ, kali máu ≥ 5,5 mmol/l

* Tỷ lệ thành công/thất bại chung

* Tỷ lệ thành công /thất bại theo nhóm điều trị: nhóm I, S, I và S

* Tai biến và biến chứng

+ Hạ đường huyết: Nồng độ đường máu bình thường 4,2-5,5 mmol/l,khi nồng độ đường máu < 3,3 mmol/l là hạ đường mỏu

+ Hạ kali máu quá mức: khi nồng độ kali máu < 3,5 mmol/l.

+ Biểu hiện rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất,cơn nhịp nhanh thất, rung thất, ngừng tim rất hiếm

Trên điện tim có thể thấy: T dẹt

- Có thể chướng bụng, yếu cơ

- Xử trí tai biến: bù Kaliclorid 10%, với tốc độ ≤ 0,3 mmol/l truyềntrong 4 giờ hoặc uống, truyền đường ưu trương khi hạ đường máu

2.2.5 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

- Mức độ tăng kali máu chia 3 mức độ nhẹ vừa và nặng với tỷ lệ thành

công và thất bại

- Tình trạng suy thận với tỷ lệ thành công và thất bại

-Tình trạng pH máu với tỷ lệ thành công và thất bại

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thởi gian nghiên cứu tự thỏng 12/2008 đến tháng 10/2009 ạikhoa HSCC bệnh viện Nhi Trung ương chúng tôi thu được 40 bệnh nhân thoảmãn tiêu chuẩn nghiên cứu, được chia làm 3 nhóm:

- Nhóm 1: 13 bệnh nhân được điều tri bằng Insulin

- Nhóm 2: 14 bệnh nhân được điều trị bằng Salbutamol

- Nhóm 3: 13 bệnh nhân được điều tri bằng Insulin phối hợp với Salbutamol

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: