Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu tình hình viêm loét giác mạc tại bệnh viện mắt trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀViờm loét giác mạc là một bệnh rất phổ biến ở các nước đang phát triển, lànguyên nhân chính để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thịlực trầm trọng, nếu không đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viờm loét giác mạc là một bệnh rất phổ biến ở các nước đang phát triển, lànguyên nhân chính để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thịlực trầm trọng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến mùlòa, thậm trí phải bỏ mắt, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của người bệnh

Có nhiều nguyên nhân gõy viờm loột giác mạc như: vi khuẩn, nấm, virus,

do ký sinh trùng Acanthamoeba hoặc nguyên nhân chưa được biết đến là loétMooren một loại viờm loột giác mạc có đặc điểm tiến triển mạn tính với tổnthương đặc trưng là đào khoét dưới biểu mô

Trong 2 năm (2004 – 2005) tại bệnh viện Mắt Trung ương, viờm loột giácmạc do nấm chiếm tỷ lệ cao nhất (59 8% ) trong tổng số 562 bệnh nhân viờmloột giác mạc do nhiễm khuẩn, sau đó là do vi khuẩn (29.4%), virus (9 1%) vàamip (1.8%) [3]

Theo Lê Hồng Nga và cộng sự (1996) viờm loột giác mạc do vi khuẩnchiếm tỷ lệ khá cao 42.11% [16]

Theo Hoàng thị Phúc (1996) [20] bệnh viờm loột giác mạc do vi khuẩnchiếm 32.7% trong tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa kết giác mạc bệnh việnMắt Trung ương

Nước ta do đặc điểm khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho sự phát triển của visinh vật, điều kiện vệ sinh môi trường kém, mức sống của phần lớn người dâncòn thấp, hạn chế về dân trí, việc chăm sóc sức khỏe nói chung cũng như chămsóc mắt nói riêng chưa được quan tâm đúng mức, thói quen và kiến thức phòngbệnh trong lao động cũng như trong sinh hoạt chưa được phổ biến áp dụng rộngtrong nhân dân, bên cạnh đó là việc tự ý dùng thuốc (đặc biệt là corticoid),

không đi khám, chữa kịp thời khi bệnh đang còn ở giai đoạn sớm càng làm cho

tỷ lệ mắc cũng như mức độ bệnh càng thêm trầm trọng

Tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về viờm loột giác mạc đã được báocáo, tuy vậy một nghiên cứu có tính chất tổng kết đưa ra số liệu thống kê vềviờm loột giác mạc trong một thời gian dài chưa được thực hiện vì vậy chúng tôitiến hành đề tài:

“Nghiên cứu tình hình viờm loột giác mạc tại bệnh viện Mắt Trung ương

trong 10 năm (1998 – 2007)” với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viờm loột giác mạc.

2 Nhận xét kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý giác mạc.

Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vựng rỡa với kết mạc và củngmạc ở phía sau, giác mạc bình thường không có mạch máu, được dinh dưỡngchủ yếu nhờ vào sự thẩm thấu từ vựng rỡa vào do hai cung mạch nông và sâu,nhờ thủy dịch và nước mắt

Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước vàhoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành phần cũng như

số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bịkhô, nhắm khụng kớn, đều là những yếu tố nguy cơ gây tổn thương giác mạc.Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman,nhu mô, màng Descemet, nội mô

1.1.1 Biểu mô.

Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô của kết mạcnhãn cầu, dày khoảng 50àm, gồm 5 – 6 hàng tế bào không sứng húa, cú dạng trụ

ở lớp đáy, càng lên phía trước càng dẹt đi

Khi bị tổn thương, lớp biểu mô của giác mạc tái tạo rất nhanh

1.1.2 Màng Bowman.

Là một màng trong suốt, có cấu trúc đồng nhất không có tế bào và không

có khả năng tái tạo khi bị tổn thương

1.1.3 Nhu mô.

Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu được tạo bởi các lá sợi collagen xếpsong song với nhau, các giác mạc bào, và các chất ngoại bào Trong nhu mô cú

cỏc sợi thần kinh không myelin xuất phát từ thần kinh mi dài đi theo hình nanhoa và tận cùng bằng các đầu tiếp nhận cảm giác ở giữa các tế bào biểu mô (lớpngoài cùng của giác mạc) Do đó tổn thương giác mạc càng nụng thỡ cỏc triệuchứng chủ quan càng mạnh.

1.1.4 Màng Descemet.

Gồm các sợi collagen dạng lưới, mặc dù chỉ dày khoảng 6 àm nhưng rấtdai và có tính đàn hồi cao Trong trường hợp loét giác mạc sâu mất tổ chức 3 lớptrước, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet có thể bị đẩy phồng ra trước

1.1.5 Nội mô.

Là lớp trong cùng của giác mạc, chỉ có một lớp tế bào dẹt hình đa giác vớimột nhân lớn chiếm gần hết tế bào Tế bào nội mô có đặc điểm không có khảnăng phân chia, nờn vỡ một lý do nào đó bị mất đi thỡ cỏc tế bào còn lại bêncạnh phải giãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt

Tế bào nội mô đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa sự thẩm thấunước vào giác mạc, giữ cho giác mạc luôn trong suốt

1.2 Đặc điểm lâm sàng của viờm loột giác mạc

1.2.1 Viờm loét giác mạc do vi khuẩn.

1.2.1.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Viờm loét giác mạc do vi khuẩn thường xuất hiện trên những mắt có tổnthương trước đó do các nguyên nhân khác nhau như chấn thương, do biến chứngcủa bệnh mắt hột, hở mi do nhiều nguyên nhân gây bộc lộ giác mạc thườngxuyên (liệt thần kinh VII ngoại biên, lồi mắt do Basedow, lật mi ở người già…),khô mắt, loạn dưỡng bọng biểu mô giác mạc

Tuy nhiên cũng có những vi khuẩn có khả năng gây bệnh ngay cả khi giácmạc vẫn còn nguyên vẹn như: vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu

Tuy nhiên cũng có những vi khuẩn có khả năng gây bệnh ngay cả khi giácmạc vẫn còn nguyên vẹn như: vi khuẩn bạch hầu, liên cầu tan máu [2]

1.2.1.2 Đặc điểm của vi khuẩn thường gõy viờm loột giác mạc.

Vi khuẩn gõy viờm loột giác mạc thường do liên cầu, tụ cầu vàng, tụ cầuepidermidis, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, mycobacteria

Trên thế giới, vi khuẩn gõy viờm loột giác mạc thường gặp là: tụ cầuvàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu và cỏc liờn cầu khác, trực khuẩn mủ xanh,Enterobacteria

Các tác nhân hiếm gặp: Nesseria, Moraxella, Mycobacteria, Nicardia, vikhuẩn yếm khí không sinh bào tử [8, 6, 7, 32]

Ỏ Việt nam, các loại vi khuẩn thường gặp có thay đổi tùy từng tác giảnhưng phần lớn là trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng…

1.2.1.3 Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân sau khi bị bệnh thường có cảm giác chói, cộm, đau nhức mắt,chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mất hẳn thị lực Toàn thân có thểsốt nhẹ, kém ăn, kém ngủ

 Triệu chứng thực thể

Dấu hiệu bắt đầu là đỏ và phù mi Kết mạc có tiết tố, có thể có xuất huyết,phù, cương tụ kết mạc, cương tụ rìa

Giác mạc phù, mờ đục do sự thâm nhiễm của tế bào viêm Bề mặt giácmạc ghồ ghề, nhuộm fluoresein bắt màu (+)

Vị trí ổ loét giác mạc có thể ở vựng rỡa, cạnh trung tâm, trung tâm haytoàn bộ giác mạc Hình thái ổ loét tròn, oval hoặc không có hình thù rõ rệt.Kích thước ổ loét có thể nhỏ từ 1 – 2mm đến 4 – 5mm hoặc rộng hơn chiếmtoàn bộ bề mặt giác mạc

Mặt sau giác mạc có thể có tủa, thủy dịch có thể đục (dầu hiệu tyndal +),

có thể có mủ tiền phòng, mống mắt có thể dính vào mặt sau giác mạc hay mặttrước của thủy tinh thể một phần hay toàn bộ gây tăng nhãn áp do nghẽn đồng

tử

1.2.2 Viờm loét giác mạc do nấm

1.2.2.1 Các yếu tố nguy cơ

Có nhiều yếu tố nguy cơ gõy viờm loột giác mạc do nấm trong đó thườnggặp nhất là chấn thương (chủ yếu là các tác nhân thực vật) Chấn thương là yếu

tố nguy cơ chủ yếu trong 44% số trường hợp viờm loột giác mạc do nấm

Ngoài ra, các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn cầu, mất cảm giác giác mạc, sửdụng kính tiếp xúc, phẫu thuật, và suy giảm miễn dịch cũng là nguy cơ gõy viờmloột giác mạc do nấm [42, 81, 89] Nhiều báo cáo gần đây đã xác định mang kínhtiếp xúc là một yếu tố nguy cơ gõy viờm loột giác mạc do nấm ở các nước côngnghiệp phát triển (29%) [44] Bệnh nhân mang bất kỳ loại kính tiếp xúc nào cũng

có nguy cơ bị viờm loột giác mạc do nấm [47]

Nhiều nhà nhãn khoa đó xỏc định, việc sử dụng corticoid tại mắt là yếu tốnguy cơ chủ yếu làm cho nấm phát triển [42]

Những chấn thương giác mạc do tác nhân thực vật thường gặp ở nông dân

và những người lao động ngoài trời

Ngoài ra cũn cú những yếu tố khác bao gồm: tổn hại biểu mô giác mạc,khô mắt, loạn dưỡng biểu mô bọng, bệnh giác mạc tiếp xúc, và gần đây nhiều caviờm loột giác mạc do nấm sau phẫu thuật khúc xạ đã được báo cáo [47]

Tuy nhiên cũng có một tỷ lệ khá cao, bệnh nhân không có tiền sử chấnthương và có thể do nguồn gốc nội sinh Tần suất viờm loột giác mạc do nấmcũng khác nhau theo mùa: ở Nam Florida bệnh hay gặp vào mùa đông với khíhậu khụ mỏt, có gió [64], ở Việt nam theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Anh(1996), bệnh gặp nhiều nhất vào tháng 1-2 và tháng 7 – 8 [1]

Ở miền bắc nước Mỹ, viờm loột giác mạc do nấm thường xảy ra ở nhữngbệnh nhân có bệnh giác mạc từ trước hoặc người suy giảm miễn dịch [42].Người nhiễm HIV có thể có nguy cơ viờm loột giác mạc do nấm tự phát một bênhoặc ở cả hai bên [81]

1.2.2.2 Các loại nấm chủ yếu gõy viờm loột giác mạc.

Có hơn 70 loại nấm khác nhau gây bệnh ở giác mạc [64, 81] Nấm thườnggây bệnh ở những giác mạc đã bị tổn thương sau sang chấn, nấm tấn công vàogiác mạc do sự có mặt của nó ở khắp nơi [35] Nấm có thể phân lập được từ mimắt và túi kết mạc của người bình thường, đặc biệt ở những người làm việcngoài trời [72]

Có nhiều cách phân loại nấm nhưng để thuận tiện cho chẩn đoán, xét nghiệm

và lựa chọn thuốc điều trị, người ta thường chia nấm thành 2 nhóm: nấm sợi vànấm men Ngoài ra, cũn cú loại nấm lưỡng hình, gồm cả giai đoạn sợi (25-30oC)

và giai đoạn men (37oC), là nguyên nhân gây ra bệnh nấm giác mạc ở sâu, tuynhiên loại nấm này hiếm khi gõy viờm loột giác mạc [62].

 Các loại nấm chủ yếu gõy viờm loột giác mạc.

Các loại nấm thường hay gây bệnh trên giác mạc là: Fusarium, Aspergillus,Acremonium, Penicilium, (nấm không chứa sắc tố); Curvularia, Alternaria,Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắc tố) và các loàiCandida (nấm men) [64 81]

Các tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo vùng địa lý Trong 623 bệnhnhân viêm loét giác mạc do nấm có nuôi cấy dương tính ở Đông Ấn độ từ tháng

1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2003 có 373 trường hợp nhiễm Aspergillus spp(59.8%), 132 trường hợp nhiễm Fusarium spp (21.2%) [36]

Trong 775 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm ở bệnh viện Mắt Bắckinh năm 1989 – 2000 có 445 trường hợp (58.7%) nhiễm Fusarium spp, 130trường hợp (16.8%) nhiễm Aspergillus spp, 49 trường hợp (6.3%) nhiễmMycelia sterilia và 44 trường hợp (5.7%) nhiễm Alternaria spp [85]

Fusarium và nhất là Fusarium solani là tác nhân gây nhiễm nấm giác mạcđược báo cáo là có mặt ở cỏc vựng trờn thế giới, đặc biệt ở những vựng cú khíhậu nóng như nước ta Những loại Fusarium khác như Fusarium oxysporumngày càng được phát hiện nhiều hơn và cũng là nguyên nhân gõy viờm loột giácmạc[81]

Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus fumigatus (90%), sản xuất ranhiều chất chuyển hóa gây độc và gây ra nhiễm nhiều loại nấm nguyờn phỏt và

cơ hội như nhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn.Aspergillus là tác nhân phổ biến nhất gõy viờm loột giác mạc do nấm sợi trongcác trường hợp được báo cáo ở Ấn độ [35]

Acremonium (Cephalosporium) là loại nấm gặp chủ yếu trong các trườnghợp viêm nội nhãn do nấm sau phẫu thuật [40]

Theo Nguyễn Duy Anh (1996) loại nấm gặp nhiều nhất là Fusarium, tiếpđến là Aspergillus [1]

1.2.2.3 Triệu chứng lâm sàng

Viờm loét giác mạc do nấm được Leber mô tả lần đầu tiên năm 1897 Đây

là bệnh có khả năng gây mù lòa cao nếu không được chẩn đoán sớm và điều trịkịp thời Số bệnh nhân được chẩn đoán viờm loột giác mạc ngày càng tăng trongvòng 30 năm qua do việc sử dụng ngày càng nhiều các thuốc corticoid và khángsinh tại chỗ tạo môi trường không có cạnh tranh, thuận lợi cho nấm phát triển và

sự gia tăng số bệnh nhân suy giảm miễn dịch Mặt khác những kỹ thuật vàphương tiện ở phòng xét nghiệm tốt hơn đó giỳp cho việc chẩn đoán tìm ra nhiềutrường hợp viờm loột giác mạc do nấm [77, 86].

Viờm loét giác mạc thường gặp ở nam nhiều hơn nữ và thường xảy ra ởbệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt [43, 53, 64] Bệnh thường ở một mắt, tuynhiên cũng có trường hợp xuất hiện ở cả hai mắt do nấm Candida albicans,nhưng rất hiếm gặp

Những đặc điểm lâm sàng nổi bật của viờm loét giác mạc do nấm sợi đãđược mô tả năm 1965 [63] Tuy nhiên những triệu chứng kinh điển chỉ có thểgặp ở những giai đoạn nhất định của viờm loột giác mạc gây nên bởi những loạinấm sợi đặc trưng

Những dấu hiệu trên sinh hiển vi đèn khe thường gặp trong viờm loột giácmạc do nấm bao gồm [32, 49, 60, 63]:

- Thâm nhiễm dạng sợi: trong một số trường hợp, tổn thương ở bờ ổ loétxuất hiện khá điển hình Trong nhu mô giác mạc có những thâm nhiễm dạng sợitỏa theo hình nan hoa từ bờ của ổ loét Những nhánh này tạo thành bờ không đềucủa ổ loét và thường xuất hiện trước những tổn thương vệ tinh

- Tổn thương gồ cao: toàn bộ hoặc phần lớn đáy ổ loét gồ cao hơn giácmạc xung quanh, thô ráp, khô

- Phản ứng viêm nặng ở mắt: nhiễm trùng giác mạc do nấm điển hìnhthường gây nên phản ứng viêm dữ dội ở mắt Thậm chí khi ổ loét ở trên bề mặtthì cũng thường thấy xuất hiện nếp gấp ở màng Descemet, kèm theo dấu hiệuTyndall tiền phòng

- Mủ tiền phòng: là dấu hiệu thường gặp trong viờm loột giác mạc do nấm,biểu hiện phản ứng viêm nặng Nấm có thể xuyên qua màng Descemet vào tiềnphòng ngay cả khi ổ loét giác mạc nhỏ Nhưng có khi nó là mủ vô trùng do lắngđọng các tế bào viêm Đặc điểm của mủ tiền phòng là hay tái phát.

- Mảng nội mô: là mảng xuất tiết trắng, dày, bám mặt sau nội mô tươngứng với tổn thương giác mạc Đôi khi mảng này còn tồn tại khi biểu mô đã hàngắn hoàn toàn

- Vũng thâm nhiễm: là tổn thương có hình vòng và thường cách bờ ổ loétbởi vùng giác mạc trong Đặc điểm này có lẽ là biểu hiện phản ứng miễn dịchcủa cơ thể với tác nhân gây bệnh, có thể gặp trong viờm loột giác mạc doAcanthamoeba và Herpes

- Tổn thương vệ tinh là những ổ thâm nhiễm ở quanh và nối với tổnthương ban đầu bởi những nhỏnh thõm nhiễm dạng sợi

Vũng thâm nhiễm, tổn thương vệ tinh và mảng nội mô là những dấu hiệukém đặc hiệu hơn trong viờm loột giác mạc do nấm so với các đặc điểm thẩm lậunhu mô dạng sợi và bề mặt ổ loét gồ, xỏm, khụ

Viờm loét giác mạc do nấm men có những đặc điểm lâm sàng khác vớiviờm loột giác mạc do nấm sợi Những bệnh nhân viờm loột giác mạc do nấmmen thường cú viờm nhiễm ở mắt tồn tại trước đó, những thay đổi nặng trongcấu trúc của mắt hoặc ở những người mắc các bệnh toàn thân, chấn thương hiếmkhi là yếu tố khởi phát

Khác với viờm loột giác mạc do nấm sợi, viờm loột giác mạc do nấm menphần lớn tổn thương trên giác mạc có hình o-val nhỏ với mủ trong nhu mô cómàu vàng trắng, dày, ranh giới rõ, không có bờ dạng sợi, thường có một vành đai

rộng của viêm và phù nhu mô Viờm loột giác mạc do nấm men thường có đặcđiểm giống viờm loột do cầu khuẩn Gram dương như tụ cầu, phế cầu [32, 62].

1.2.3 Viờm loét giác mạc do virus.

1.2.3.1 Đặc điểm của virus gõy viờm loột giác mạc.

Virus Herpes nằm trong họ lớn gọi là Herpesvirinae, họ này gồm có 3 họ nhỏ:

anpha (α), bờta (β), gama (γ)

 Họ anpha (α), có hai nhóm:

Virus Herpes ( Herpes simplex virus: HSV)được chia thành hai type: HSV1

và HSV2

Virus thủy đậu (Herpes zoster virus: HZV)

 Họ bờta (β) có virus cự bào, virus này gây bệnh có nội thể cự bào, thươnggặp ở trẻ em

 Họ gama (γ): có Virus Epstein – Barr gây bệnh tế bào đơn nhân và cóquan hệ với việc sinh u

Dưới kính hiển vi điện tử, virus Herpes có đường kính 100 - 150àm, hỡnh cầuvới trung tâm đậm, virus có 4 bộ phận: Lõi trung tâm, vỏ, ngoài cùng là bao,giữa vỏ và bao là một màng nối liền

Virus trong cơ thể xâm nhập vào tế bào theo ba giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: virus áp sát và bám chặt vào màng tế bào Người ta thấy trên

bề mặt màng tế bào có những điểm tiếp thụ đối với virus

+ Giai đoạn 2: virus đột nhập vào trong màng tế bào Hiện tượng này có thểxảy ra theo cơ chế đại thực bào hoặc hai màng dính lại với nhau rồi sau đó virus

sẽ chui vào trong tế bào

+ Giai đoạn 3: virus mất bao và vỏ do các men trong tế bào, lúc này virus chỉcòn lại lõi – ADN, virus đã vào trong tế bào, chúng có thể sinh sản hoặc sốngtrong tế bào mà không sinh sản.

Quá trình sinh sản của virus trong tế bào xảy ra ở nhân chứ không phải ởnguyên sinh chất Virus nhân bội bằng cách sao chép lại chất nhân (ADN) của

nó Mỗi tế bào có thể sao chép được 80.000 đến 120.000 ADN virus mới Trong

số virus được nhân lên như vậy chỉ có khoảng 20% là có vỏ (là số virus có khảnăng gây bệnh)

1.2.3.2 Các yếu tố dịch tễ học:

Bệnh Herpes giác mạc có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường làtuổi trẻ, ít gặp ở người già (trung bình dưới 40 tuổi) Có hai thời điểm để xuấthiện bệnh là từ 6 tháng đến 2,5 tuổi và từ 12 đến 15 tuổi [22]

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ cũng khác nhau tùy theo tuổi Theo Duke– Elder, ở lứa tuổi dưới 16 thì tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ như nhau, song ởlứa tuổi trên 16 thì nam mắc bệnh nhiều hơn nữ một cách rõ rệt Trong 224 bệnhnhân của Gundersen (1936) có 46 bệnh nhân dưới 16 tuổi, trong đó 23 nam và

23 nữ Trái lại, trong 188 bệnh nhân còn lại trên 16 tuổi thì 126 là nam và 52 là

1.2.3.3 Herpes tái phát.

Virus có thể tiềm tàng mãi ở hạch thần kinh và không gây bệnh, song khigặp điều kiện thuận lợi virus có thể được tái hoạt và gây herpes tái phát Nhữngđiều kiện thuận lợi là: cơ thể bị sốt hoặc bị nhiễm trựng, cỏc vi chấn thương tạimắt, các biến đổi hoặc mất cân bằng về nội tiết, về thần kinh

Virus Herpes ở các hạch thần kinh được tái hoạt sẽ theo các dây thần kinh

Ở mắt virus Herpes từ hạch Gasser theo dây thần kinh V1 đến gây bệnh ở giácmạc

Tỷ lệ tái phát là 36% trong 5 năm và 63% trong 20 năm sau khi bị bệnhlần đầu tiên Sau khi bị bệnh lần thứ 2: 70 - 80% số bệnh nhân bị tái phát trong

10 năm [39]

1.2.3.4 Triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng cơ năng.

Đỏ mắt, đau mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, giảm thị lực

Triệu chứng thực thể

Kết mạc cương tụ và sờ thấy hạch trước tai

Giác mạc lúc đầu chỉ thấy viêm chấm nông, viêm giác mạc hình sao, sau

đó ở trung tâm loét, tạo thành ổ hình cành cây bắt màu fluoresein và bờ ổ loét bắtmàu rose – bangal [22] Ở giai đoạn viờm loột giác mạc hình cành cây nếu doHSV thì mỗi nhánh tổn thương phình ra ở đầu tận cùng và bắt màu mạnh khinhuộm fluoresein trong khi tổn thương do HZV không có hình ảnh đó và bắtmàu kém hơn khi nhuộm fluoresein [28]

Muộn hơn nếu không được điều trị, vết loột hỡnh cành cây loang rộng ratạo thành hình bản đồ, hình amip Hình ảnh tổn thương đặc hiệu này đặc biệt hayxảy ra khi Herpes tái phát và do lạm dụng corticoid tra tại mắt.

Kèm theo có giảm hoặc mất cảm giác giác mạc rõ rệt

Ngoài ra tổn thương tại mắt do Herpes còn có thể gây nên: bệnh giác mạcdinh dưỡng thần kinh, viêm nhu mô giác mạc, viêm nội mô giác mạc

1.2.4 Viờm loét giác mạc do amip (Acanthamoeba)

1.2.4.1 Đặc điểm của ký sinh trùng Acanthamoeba.

Acanthamoeba là một ký sinh trùng đơn bào, sống tự do, thuộc gia đìnhAcanthamoebidea, nhóm Amoebida, phân nhóm Acanthopodia, lớp Rhizopodea,ngành Mastigophora, họ Amoebae [13, 74, 91]

Acanthamoeba tồn tại dưới hai dạng: bào nang và thể hoạt động Hai dạngnày đều có khả năng sống trong nhiều môi trường khác nhau như: không khí,đất, nước uống, nước khoáng, bụi bặm, nước cống, bùn đặc, nước lợ, các hồnước, nước bọt và ở các vật dụng cá nhân của người [74], thậm chí cả nướcbiển[2, 44, 59, 61, 92] Acanthamoeba còn được tìm thấy trong các loại rau,động vật như: cá, bò sát, động vật có vú, phân động vật Ở người khỏe mạnhAcanthamoeba nằm trong dịch nhầy mũi họng, đường ruột, các khoang, hốc,phõn, cũn ở người suy giảm miễn dịch thì có thể tìm thấy Acanthamoeba trong

mô phổi, nóo, mụ da bị tổn thương [51] Ký sinh trùng này cũng được lan truyềnbởi các động vật trung gian như gián, ruồi [59, 78]

Chu kỳ sống của Acanthamoeba được đặc trưng bởi sự chuyển dạng từdạng hoạt động sang dạng nang và ngược lại Quá trình nang hóa làm tăng khảnăng sống của ký sinh trùng trong những điều kiện bất lợi và chỉ thoát nang gây

bệnh khi điều kiện môi trường ổn định trở lại Nghiên cứu của Muzur và cộng sự

đã chứng minh được Acanthamoeba có thể thoát nang sau 24 năm sống trongmôi trường nước đông lạnh ở 40C [51]

1.2.4.2 Các yếu tố nguy cơ.

Nhiễm Acanthamoeba giác mạc thường gặp sau chấn thương giác mạc màtác nhân có thể do cành cây, côn trùng, nước, mùn cưa, chất bẩn, bụi bặm[59,78] hoặc trên những mắt có tiền sử viờm loột trước đó [28] Đặc biệt ởnhững người mang kính tiếp xúc, khă năng viờm loột giác mạc doAcanthamoeba càng cao [9, 58, 59, 71, 78] Mối liên quan giữa viờm loột giácmạc do Acanthanmoeba và việc mang kính tiếp xúc lần đầu tiên được biết đếnvào năm 1984 ở Mỹ và số bệnh nhân ngày càng tăng lên do số người mang kínhtiếp xúc tăng lên, đặc biệt ở những người dùng nước tự pha tại nhà để rửa kínhtiếp xúc

Ở Mỹ khoảng 85% bệnh nhân bị viờm loột giác mạc do Acanthamoeba cóliên quan đến việc mang kính tiếp xúc [82] và người ta ước tính tỷ lệ bị bệnh ởnhững người mang kính tiếp xúc là 1-2/100.000, con số này ở Anh là 17-21/100.000 [88]

Tuy nhiên cũng có một số trường hợp không tìm thấy yếu tố nguy cơ nàonhư trong báo cáo của Peter W và cộng sự năm 1985 [76] Trong nghiên cứu củaSavitri ở 39 ca, có 20 bệnh nhân không xác định được yếu tố nguy cơ

Ở Việt nam, Hoàng Minh Châu lần đầu tiên công bố 6 trường hợp viờmloột giác mạc do amip điều trị tại viện Mắt trong các năm 1994 – 1997 Từ đóđến nay số ca được phát hiện đã tăng lên Trong một số trường hợp, bệnh nhân

có tiền sử chấn thương giác mạc (do bụi, bùn đất, que củi, hạt thóc )

1.2.4.3 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của viờm loột giác mạc do Acanthamoeba rất đa dạng

và diễn biến phức tạp, nên bệnh thường khó được chẩn đoán xác định ngay từđầu Người ta chỉ nghĩ đến nhiễm Acanthamoeba giác mạc sau khi thất bại trongcác liệu pháp điều trị chống virus, vi khuẩn, nấm Biểu hiện lâm sàng được nhiềutác giả nêu lên là:

Triệu chứng cơ năng.

Đa số các trường hợp chỉ bị viờm loột giác mạc ở một mắt và thường trênmắt có đeo kính tiếp xúc hay có tiền sử chấn thương [31, 59, 71]

Bệnh nhân thường phàn nàn nhìn mờ, sợ ánh sáng, co quắp mi, cảm giác

có dị vật Đặc biệt đau mắt nhiều không tương xứng với tổn thương thực thể trêngiác mạc Nhiều khi tổn thương trên giác mạc chỉ nhỏ và nông nhưng bệnh nhânlại đau nhức mắt dữ dội [8, 2, 88] Có nhiều trường hợp đau nhức mắt phải dùngthuốc giảm đau mạnh, thuốc an thần hay tiêm cạnh nhãn cầu thuốc giảm đau [34,71] Đau nhức mắt dữ dội thường do thẩm lậu tế bào viêm quanh các sợi thầnkinh giác mạc [34]

Triệu chứng thực thể

Mi mắt có thể sưng phù, co quắp Kết mạc cương tụ, phù nề, sung huyết,một số trường hợp kết mạc phản ứng tạo thành các nang ở vựng rỡa hoặc vùngkết mạc sụn mi Tiền phòng có thể có mủ với mức độ khác nhau tùy đậm độ củatổn thương giác mạc Viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc ở nơi tiếp giáp vớivùng thẩm lậu giác mạc [55]

Những thay đổi ở giác mạc là quan trọng nhất

Giai đoạn sớm: trong vòng 1 đến 4 tuần đầu, bệnh thường hay bị bỏ sót dohình ảnh tổn thương giác mạc không điển hình với các ổ viêm quanh rìa Viêmgiác mạc và bán phần trước thường nhẹ hơn mức độ đau nhức [29] Khuyết biểu

mô bất thường hoặc bong sợi biểu mô [30, 54] hoặc loét biểu mô với đa hìnhdạng ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm, trong đó khuyết biểu mô là hay gặp nhất.Bệnh có thể xuất hiện những chấm tổn thương nông bắt màu fluoresein hoặc loétdạng cành cây Tuy nhiên đây là dấu hiệu giả loột hỡnh cành cây do hiện tượngphù và hoại tử biểu mụ giỏc mạc [55]

Giai đoạn muộn: các ổ thẩm lậu lan rộng, liên kết nhau tạo thành ổ loộttrũn hoặc hình oval, càng ngày thẩm lậu đậm đặc hơn ở chu vi ổ loét tạo hìnhảnh áp xe vòng đặc trưng

Thẩm lậu nhu mô có thể là hình đồng xu, dạng đốm hoặc dạng đĩa [30],thường ở trung tâm hoặc cạnh trung tõm giác mạc Tổn thương dạng vệ tinh nhỏ

và phù, có thể ở xung quanh thẩm lậu chính, điều này cũng giúp lý giải tại saobệnh hay bị chẩn đoán nhầm với viờm loột giác mạc do nấm

` Viờm loét giác mạc do Acanthamoeba ở giai đoạn muộn có thể gây ranhững biến chứng như viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp thứphát, đục thể thủy tinh [28, 66, 69] Khả năng tổn thương lan ra phần sau càng

dễ dàng hơn khi ta can thiệp phẫu thuật như ghép giác mạc xuyên, mổ thể thủytinh ngoài bao [51]

1.2.5 Loét Mooren

Vào giữa thế kỷ XIX, người ta đã phát hiện ra một bệnh của giác mạc cótổn thương đầu tiên bao giờ cũng ở ngoại vi giác mạc và được mô tả lần đầu bởiBowman năm 1849, đến năm 1867 Mooren mới nêu thành bản thể lâm sàng: loétmạn tính vựng rỡa giác mạc với những nét đặc trưng: loét đục khoét tiến triển

không ngừng xảy ra ở bệnh nhân có tuổi và không dẫn đến thủng giác mạc [27],dần dần các tác giả sau khi đã ghi nhận bản thể lâm sàng loét Mooren và có bổsung đầy đủ hơn, tuy nhiên về cơ bản vẫn là dạng loét mà Mooren đã mô tả.

 Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, thậm chí có thể ở trẻ 3 tuổi

1.2.5.1 Sinh bệnh học.

Nguyên nhân gõy loột Mooren chưa được biết rõ Bệnh có thể nguyờnphỏt hoặc thứ phát sau phẫn thuật thể thủy tinh, ghép giác mạc xuyên, chấnthương giác mạc, bỏng hóa chất, Herpes zoster, giang mai, lao và dị vật giác mạc[27]

Bản chất của loét Mooren là một loét tiêu mô, nhưng nguyên nhân vẫnchưa được biết rừ: Đó có nhiều giả thuyết được đưa ra như nhiễm trùng, nhiễm

ký sinh trùng, các bệnh tại mắt, các bệnh toàn thân, các bệnh khác gần đâyngười ta đã và đang quan tâm nhiều đến hai giả thuyết về men và miễn dịch học

có quan hệ mật thiết với cơ chế bệnh sinh của loét Mooren Đây là hai giả thuyết

có giá trị vì có cơ sở thực nghiệm và mở đường cho những phương pháp điều trịtheo những cơ chế này đã mang lại kết quả đáng tin cậy

1.2.5.2 Lâm sàng

Tổn thương trên giác mạc: ban đầu, bao giờ cũng ở ngoại vi, với tổnthương này chưa cho phép chẩn đoán loét Mooren Bệnh toàn phỏt cú những tổnthương lâm sàng với những đặc điểm riờng:

- Bờ loột phớa ngoại vi, kết mạc nhãn cầu sát ổ loột phự, thâm nhiễm vàxung huyết mạnh, dày lên thành một gờ cao, mủn và dễ rách khi phẫu tích Tổnthương này trên nhãn cầu phía đối diện ổ loét cũng là một đặc trưng của loétMooren Mép hơi cuộn lại vì dưới nú đó bị đào khoét – loét đục khoét Khi giácmạc chỉ còn lại diện nhỏ, cả “đảo giác mạc” này mờ đục, nhô cao vì chungquanh đã bị đào cả chu vi

- Đáy ổ loét: mới loét ta thấy đỏy loột trơ nhu mô, có khi đáy bẩn do nhu

mô bị hủy hoại nặng và nhanh, sau đó đỏy loột phát triển mô liên kết và mạchnông dày đặc

Khác với những loét thông thường, trong loét Mooren, khi có nhiều mạchmáu khụng giỳp cho việc lành sẹo nhanh hơn mà ngược lại loét càng tiến triểnmạnh hơn ở những nơi có nhiều mạch cương tụ

Ổ loét tiến triển không tự dừng mà phát triển về 3 hướng chủ yếu: quanhchu vi, vào trung tâm đồng thời đào sâu vào nhu mô có khi gây dọa thủng hoặcthủng giác mạc Kèm theo có thể gặp những tổn thương củng mạc và tổn thươngmàng bồ đào trước

1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của viờm loột giác mạc

Trong điều trị viờm loột giác mạc, việc chẩn đoán xác định sớm, có ýnghĩa vô cùng quan trọng giúp cho việc sử dụng thuốc hợp lý ngay từ đầu, làm

tăng hiệu quả của thuốc, giảm thời gian và chi phí điều trị, giảm sự hình thànhsẹo đục, gây giảm thị lực.

Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lõm sàng, mỗi phương pháp có giátrị đối với từng nguyên nhân gây bệnh

1.3.1 Soi tươi, soi trực tiếp.

Bệnh phẩm được lấy từ chất nạo ổ loét giác mạc bằng thìa nạo chắp nhỏhoặc spatula Kimura hay đầu của kim tiêm trong da: sau khi gây tê bề mặt nhãncầu, dùng dụng cụ đã nêu trên nạo nhẹ từ bờ ổ loét vào trung tâm và phết chấtnạo lên phiến kính làm những xét nghiệm sau:

 Soi tươi: Nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên mảng bệnh phẩm đã dàn trênphiến kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi Với xét nghiệm này chỉ cóthể nhận biết được trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm

 Soi trực tiếp có nhuộm Gram: cách thức chuẩn bị bệnh phẩm cũng nhưtrên và cú dựng thuốc nhuộm Gram Xét nghiệm này có mục đích địnhloại vi khuẩn theo nhóm cầu khuẩn hay trực khuẩn, bắt màu Gram dươnghay âm để sơ bộ có hướng điều trị

 Đối với nấm và amip còn có phương pháp nhuộm Giêmsa, PAS, Acridincam, KOH 10% Với phương pháp nhuộm Gram và nhuộm Giêmsa khôngnhuộm được vách tế bào và vách ngăn của nấm sợi nhưng nguyên sinhchất của nấm sợi hấp thu được các thuốc nhuộm này [35] Calcofluor làphương pháp nhuộm huỳnh quang có thể xác định được 3 tác nhân gõyviờm loột giác mạc phổ biến nhất là Fusarium solani, Aspergillusfumigatus và Candida albicans Phương pháp này có thể đọc kết quảnhanh sau vài phút [80]

 Gần đây Garcia M L Nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin để chẩnđoán viờm loột giác mạc do nấm trên động vật thực nghiệm để phát hiện 3loại nấm trên, thấy độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao từ 95 – 100% [52].

 Với tác nhân là amip có thể sử dụng phương pháp quan sát dưới kính hiển

vi đồng tiêu cự có thể nhận biết được amip trong giác mạc, đây là một kỹthuật giúp chẩn đoán nhanh và dễ dàng hơn dưới ánh sáng đèn khe cắt lớpgiác mạc, có độ nhạy 90%, nang amip trong nhu mô giác mạc sẽ có hìnhtròn hay hình oval, độ phản quang cao ở vỏ ngoài với đường kính 20 -30àm Kỹ thuật này cũn giỳp cỏc nhà lâm sàng theo dõi bệnh, nhất làtrong những trường hợp phản ứng viêm kéo dài hay tái phát [44], tuynhiên phương pháp này đòi hỏi phương tiện đắt tiền

Với tác nhân gây bệnh là virus đòi hỏi phòng thí nghiệm và các phươngtiện hiện đại nờn khú thực hiện ở Việt nam

1.3.3 Xét nghiệm tế bào học

Năm 1919, Lipschutz phát hiện thấy các thể vùi trong nhân ở các tế bàobiểu mô khi lấy từ các mụn phỏng ở da do herpes và sau đó lại phát hiện các thểvùi này ở các tổn thương giác mạc do Herpes Kể từ đó xét nghiệm này được làmrộng rãi ở khắp nơi

Trong chất nạo vết loét hầu như bao giờ cũng có phản ứng tế bào lymphođơn nhân như trong cỏc viờm do virus nói chung, song trong giai đoạn sớm, cóthể thấy biến dạng các hạt nhân trong nhân của các tế bào biểu mô (thành hìnhquả đậu) Về sau hạt nhân mất hẳn và có biến đổi chất nhiễm sắc trong nhân.Cuối cùng chất nhiễm sắc đông đặc ở ngoại vi của nhân, chỉ còn để lại ở giữamột khối đậm có viền sáng (hình ảnh này trước đây gọi là thể vùi Lipschutz)

Thực tế chỉ làm xét nghiệm tế bào học trong trường hợp loét giác mạcnông được nghĩ đến nguyên nhân do virus, dựa trên cơ sở là virus sống ký sinhnhân lên trong nhân tế bào biểu mô giác mạc, sử dụng nguyên liệu của tế bào đểtổng hợp ADN của mình Virus phát triển đồng thời đẩy dạt các thành phầnnguyên sinh chất của tế bào ra sát thành tế bào tạo nên hiện tượng “đụng đặcnguyên sinh chất quanh rỡa”

Cách thức lấy bệnh phẩm giống như xét nghiệm vi khuẩn nhưng vị trí lấybệnh phẩm phải ở bờ ổ loét nơi giáp ranh giữa biểu mô bệnh và biểu mô lành,nơi đang có quá trình bệnh tiến triển Bệnh phẩm sau khi được lấy, phết lênphiến kính và nhuộm Giemsa

1.3.4 Giải phẫu bệnh

Cùng với các xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy, giải phẫu bệnh cũng góp phầngiúp cho chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh trong các trường hợp tác

nhân là vi sinh vật Bệnh phẩm là lớp biểu mô hay nhu mô giác mạc (trongtrường hợp tổn thương ở sâu không thể lấy được bằng cách nạo bề mặt do biểu

mô còn nguyên vẹn hay đã được biểu mụ húa hoàn toàn hoặc sau khi nhuộm haynuôi cấy âm tính), bệnh phẩm cũng có thể là mảnh giác mạc được lấy ra khi tiếnhành ghép giác mạc điều trị

Với loét Mooren tổn thương giải phẫu bệnh đã được nhiều tác giả mô tảnhư sau: là một tổ chức hoại tử, thâm nhiễm tế bào tròn Màng Bowman vànhững lỏ nụng của nhu mô bị phá hủy ở diện loột Đỏy có tổ chức hạt che phủ,chủ yếu gồm những tế bào tròn, có nhiều mạch máu nhỏ Bờ ổ loột nhụ cao gồmbiểu mô và ớt lỏ của nhu mô bị thâm nhiễm và hoại tử

Phần đáy được phủ một lớp biểu mô dày, phía dưới là một lớp mỏng tổchức liên kết có nhiều mạch máu Ở dưới những lỏ sõu của giác mạc hầu nhưbình thường Đôi khi có một số mạch sâu nhưng màng nội mô và màngDescemet không biến đổi Củng mạc có tổ chức hạt viêm, có khi bị mất chất

1.3.5 Các kỹ thuật miễn dịch học

Phản ứng miễn dịch tại chỗ, phản ứng kết hợp bổ thể, miễn dịch huỳnhquang là những xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật hiện đại, giá thành cao cho kết quảrất đáng tin cậy, giúp chẩn đoán chính xác tác nhân gây bệnh

1.4 Các phương pháp điều trị viờm loột giác mạc

1.4.1 Điều trị nội khoa

Thuốc điều trị được chia thành hai nhóm chủ yếu: những thuốc điều trịnguyên nhân và thuốc trợ giúp cho quá trình hàn gắn tổn thương giác mạc, điềutrị triệu chứng: chống viêm, liệt điều tiết, chống dính mống mắt

1.4.1.1 Điều trị viờm loột giác mạc do vi khuẩn.

Việc lựa chọn kháng sinh điều trị viờm loột giác mạc do vi khuẩn tùythuộc loại vi khuẩn gây bệnh

Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ, nên chọn một loại kháng sinh chống vikhuẩn Gram (+) phối hợp với một loại khác diệt vi khuẩn Gram (-) Công thứcđiều trị chuẩn thường kết hợp giữa Cephalosporin (Cefazolin) và Aminoglycosid(gentamycin hoặc tobramycin), tuy nhiên sự kết hợp này nhiều khi không đủ đểdiệt được vi khuẩn trên giác mạc, cần những loại thuốc có phổ tác dụng rộng hơn

và có nồng độ cao hơn là Fluoroquinolones

Theo Davis S.D và Hyndiuk R.A [46, 57] dùng kết hợp 2 kháng sinh nồng

độ cao là Cephalosporin (Cefazolin) và Aminoglycosid (tobramycin) để điều trịcho 164 bệnh nhân viờm loột giác mạc do vi khuẩn, tỷ lệ thành công là 86.2% vàtác dụng không mong muốn gây khó chịu ở mắt là 13.4% Cũng theo tác giả nàyđiều trị viờm loột giác mạc do vi khuẩn bằng Ciprofloxacin tỷ lệ thành công là91.6% và tác dụng không mong muốn là 5.7%

Ở Việt nam theo Đinh thị Khánh (1986) đã sử dụng Dekamycin trong điềutrị viờm loột giác mạc do trực khuẩn mủ xanh cho 13 bệnh nhân, tỷ lệ khỏi là76.9% [10]

Hiện nay tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh ngày càngphổ biến, vì vậy việc lựa chọn kháng sinh vô cùng quan trọng và tốt nhất là dựatheo kết quả của kháng sinh đồ

1.4.1.2 Điều trị viờm loột giác mạc do nấm

Những thuốc chống nấm quan trọng là nhóm polyen và nhóm azole, lànhững thuốc có tác dụng trên màng tế bào nấm Ngoài ra cún cú nhúm pyrimidin

Có thể tiêm dưới kết mạc (fluconazol) cũng cho kết quả khả quan, ngoài ra cóthể tiêm tiền phòng hoặc tiêm vào nhu mô (amphotericin B) giác mạc, tuy nhiênchỉ nên áp dụng cho những trường hợp viờm loột giác mạc nặng, tổn thương sâu,

vì độc tính của các thuốc điều trị chống nấm Các bệnh nhân được tiêm vào tiềnphòng 1 mũi amphotericinB 5-15àg/0.1ml, kết quả mủ tiền phòng tiêu hết sau 7

ngày điều trị có 78.3% trường hợp và ổ loét giác mạc sâu được hàn gắn hoàntoàn ở 73.9% trường hợp [37].

1.4.1.3 Điều trị viờm loột giác mạc do virus

Tùy theo hình thái tổn thương mà có phương pháp điều trị khác nhau:

- Tổn thương giác mạc nông:

+ Trifluorothymidin 1% tra tại mắt 9 lần/ngày hoặc mỡ vidarabine 3% tra mắt 5lần/ ngày

+ Búc tách biểu mô tổn thương ở bờ ổ loét (tránh sử dụng phương pháp này điềutrị cho trẻ em và những bệnh nhân đó dựng corticoid tại mắt trước đó)

- Bệnh giác mạc do thần kinh:

+ Tại chỗ chỉ dựng cỏc chế phẩm tăng cường dinh dưỡng là chủ yếu Nếu cóviờm loột phải dùng kháng sinh tại chỗ chống bội nhiễm

- Viêm giác mạc hình đĩa:

+ Corticoid tra tại mắt

+ Trifluorothymidin 1% tra tại mắt 3-4 lần/ngày

+ Đôi khi phải dùng kháng sinh dự phòng khi có tổn thương biểu mô giác mạc

1.4.1.4 Điều trị viờm loột giác mạc do ký sinh trùng

Viờm loét giác mạc do Acanthamoeba điều trị nội khoa gặp nhiều khókhăn do ký sinh trùng ở thể bào nang có khả năng đề kháng với thuốc hơn thểtrưởng thành Một số nghiên cứu thực nghiệm về sự nhạy cảm của thuốc chothấy: một vài chế phẩm có tác dụng đối với thể hoạt động của Acanthamoeba [2,88] tuy nhiên hiện vẫn chưa có thuốc nào có khả năng diệt được bào nang củahơn 20 loại Acanthamoeba khác nhau [41, 67]

Hiện nay các nhà Giỏc mạc học đã nghiên cứu và đề ra một liệu pháp nộikhoa tương đối hiệu quả bằng việc phối hợp 4 nhóm thuốc : kháng sinh, khángnấm, thuốc sát trùng và thuốc diệt amip Các thuốc này có thể ở dạng tra mắt haydạng uống [76, 93].

- Kháng sinh: vai trò của kháng sinh trong điều trị viờm loột giác mạc doamip chưa rõ ràng Có vài nghiên cứu cho rằng sự tồn tại đồng thời hay trước đócủa vi khuẩn hay virus là những yếu tố thuận lợi cho sự tồn tại và thích nghi banđầu của amip, do đó cần dùng kháng sinh để diệt vi khuẩn [45] Thờm vào đú,trên thực nghiệm thấy rằng kháng sinh nhóm aminoglycosid và nhómpolypeptides còn có thể diệt được amip ở thể hoạt động [33]

- Thuốc chống nấm: các nghiên cứu cho thấy chỉ có nhóm Imidazoles là

có hiệu quả trong điều trị viờm loột giác mạc do amip, diệt được amip ở thể hoạtđộng nhưng khả năng thấp

Một số ứng dụng cụ thể: tra ketoconazole (phytoral 2%) hoặc miconazole0.1% mỗi giờ ngay khi chẩn đoán xác định, sau đó tùy thuộc vào diễn biến lâmsàng mà giảm liều còn 6-8 lần mỗi ngày Thêm vào đó uống ketoconazole(nizoral 0.2g) 400mg/ ngày hoặc itraconazol (Sporal 0.1g) 200mg/ ngày và cũngcần giảm liều nếu bệnh cải thiện hơn [34, 92, 93]

- Thuốc đặc hiệu diệt amip: là nhóm Diamidines nhân thơm như:Propamidin isethionate 0.1% (biệt dược là Brolene), Dibromopropamidine,Stilbamidine, Pentamidine (Pentam) hoặc Hexamidine [28, 34]

Các thuốc diệt amip có tác dụng mạnh đối với thể hoạt động, ngăn sự nanghóa của thể hoạt động, tác dụng thấp đối với nang amip

- Thuốc sát trùng: bao gồm Polyhexamethylene biguanide 0.02%,chlorhexidine, picloxydine [54, 93] Nghiên cứu in vitro cho thấy, thuốc sáttrùng có hoạt tính trống lại amip mạnh nhất trong số bốn nhóm thuốc, diệt được

cả thể hoạt động và thể bào nang, bằng cách gia tăng tính thấm màng bào tương

ở lớp vỏ ngoài cùng Ngoài ra nhóm thuốc này ớt gõy độc cho biểu mô giác mạcnhất [51]

1.4.1.5 Điều trị loét Mooren

Lịch sử điều trị loét Mooren đã trải qua nhiều phương pháp: các điều trị lýhóa, các phương pháp điều trị bằng thuốc

Sau khi qui cho loét Mooren nhiều nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và đótỡm nhiều phương pháp để chứng minh nhưng chưa mang lại kết quả, gần đâyngười ta đã và đang quan tâm nhiều đến hai giả thuyết về men và miễn dịch học.Đây là hai giả thuyết có giá trị vì có cơ sở thực nghiệm và mở đường cho nhữngphương pháp điều trị theo cơ chế này đã mang lại kết quả đáng tin cậy

Điều trị ban đầu dùng corticoid: prednisolone acetate 1% tra tại mắt hànggiờ, đồng thời dùng kháng sinh tại chỗ đề phòng bội nhiễm

Điều trị chống men phối hợp bằng các thuốc như: cysteine, cystine hoặchuyết thanh tự thân tiêm dưới kết mạc

Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Cyclosporin A cũng cho kết quả tốttrong những trường hợp khụng đỏp ứng các liệu pháp điều trị khác [83]

Gần đây có nghiên cứu sử dụng interferon tra tại mắt điều trị loét Mooren

đã mang lại kết quả khả quan, mở ra hướng nghiên cứu mới trong điều trị, tránhphẫu thuật và can thiệp khác vào vùng rìa giác mạc dẫn đến thiếu tế bào nguồn[48]

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Trong điều trị viờm loột giác mạc có một số phương pháp điều trị ngoạikhoa có thể giúp hỗ trợ hoặc làm tăng hiệu quả của thuốc điều trị nguyên nhân(gọt giác mạc, rửa mủ tiền phũng), giỳp cho quá trình biểu mụ húa tốt hơn trongnhững trường hợp ổ loột đó hết tác nhân gây bệnh nhưng khó hàn gắn (ghépmàng ối, phủ kết mạc, cò mi) Ghép giác mạc được chỉ định khi điều trị nội khoakhông có kết quả

1.4.2.1 Gọt bề mặt ổ loét.

Mục đích của gọt bề mặt ổ loét nhằm loại bỏ bớt tác nhân gây bệnh, làmcho thuốc ngấm vào giác mạc tốt hơn và giúp quá trình biểu mụ húa nhanh hơn,đồng thời còn lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm nguyên nhân trong trường hợptổn thương sâu trong nhu mô giác mạc [50, 77]

Với tác nhân gây bệnh là Acanthamoeba, đây là phương pháp được coi làhiệu quả nhất và được khuyờn nờn áp dụng ngay trong giai đoạn đầu của bệnh,khi tổn thương còn khu trú ở phần trước giác mạc [40]

1.4.2.2 Cắt kết mạc (điều trị loét Mooren)

Khi điều trị nội khoa không kết quả, các triệu chứng không cải thiện thìchỉ định cắt rạch kết mạc ngay cạnh ổ loột cỏch rỡa 3 - 4mm Đôi khi phẫu thuậtcắt kết mạc phải lặp lại

nhân gây bệnh trong tiền phòng, rút ngắn thời gian điều trị nội khoa, hạn chế sựxâm nhập của tác nhân gây bệnh vào hậu phũng gõy viờm nội nhãn [84].

Trong khi phẫu thuật có thể dùng dung dịch kháng sinh bơm rửa tiền phòng

1.4.2.4 Khâu phủ kết mạc

Được chỉ định trong trường hợp viờm loột giác mạc nặng dọa thủng hay

đã thủng giúp bảo tồn nhãn cầu, loét giác mạc khó hàn gắn [50, 77] hoặc áp dụngcho những bệnh nhân không có đủ điều kiện dùng thuốc Trước khi đặt vạt kếtmạc, cần lấy bỏ hết tổ chức hoại tử càng nhiều càng tốt Vạt kết mạc cũn giỳpgiảm triệu chứng và giảm viêm, tuy nhiên không nên thực hiện khi còn dấu hiệuviờm vỡ phản ứng viêm bên dưới sẽ ăn mòn vạt kết mạc chỉ trong vòng 1-3 tuần[34, 74]

Hiệu quả về mặt mỹ quan và chức năng của phương pháp này kộm nờnhiện nay ít được sử dụng

1.4.2.5 Gọt giác mạc cú ghộp màng ối

Thường được chỉ định khi ổ viờm loột đó ổn định (hết dấu hiệu viêmnhiễm cấp tính, xột nghiờm không còn tác nhân gây bệnh), tác nhân gây bệnh đã

bị loại bỏ nhưng ổ loét không được biểu mụ húa trong vòng 1 tuần [12]

Theo Nguyễn Hữu Lê (2002) ghép màng ối có hiệu quả với tỷ lệ 91.7% đốivới việc thúc đẩy biểu mụ húa ổ loột khú hàn gắn, đồng thời kiến tạo lại bề mặt giảiphẫu của giác mạc, cải thiện chức năng thị lực cho bệnh nhân

Ngoài ra phương pháp này cũng được áp dụng cho những trường hợpviờm loột giác mạc đã thủng nhằm bảo tồn nhãn cầu cho bệnh nhân bằng cáchghép màng ối nhiều lớp

1.4.2.6 Cò mi

Chỉ định trong những trường hợp loét dọa thủng hay đã thủng hoặc hở mi

do nhiều nguyên nhân với mục đích bảo tồn, che kín nhãn cầu Phương pháp nàycho kết quả tốt đối với những trường hợp bệnh nhân bị bệnh giác mạc do dinhdưỡng thần kinh, liệt thần kinh gây hở mi hoặc hôn mê

Tuy vậy phương pháp này khó thực hiện có hiệu quả khi viêm nhiễm còntiến triển và có nguy cơ ăn sâu, khó khăn cho việc chăm sóc và theo dõi sau mổ,đồng thời gây tổn thương bờ tự do của mi và không giải quyết triệt để đượcnguyên nhân gây tổn thương giác mạc

1.4.2.6 Ghép giác mạc

Ghép giác mạc là phương pháp phẫu thuật đem lại hiệu quả tốt trong nhiềutrường hợp, được chỉ định khi loét thủng hay dọa thủng, viờm loột tiển triểnkhông đáp ứng với thuốc điều trị đặc hiệu [2] Ngoài việc bảo tồn nhãn cầu, loại

bỏ nhanh tổ chức nhiễm trùng, ghép giác mạc còn mang lại chức năng thị lựctrên một số bệnh nhân mà phẫu thuật khác khó có thể đem lại

Có thể ghép giác mạc xuyên hoặc ghép giác mạc rìa tùy theo vị trí tổnthương của từng trường hợp

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Mắt Trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Hồ sơ của bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viờm loột giác mạc do cácnguyên nhân: vi khuẩn, nấm, virus, amip hoặc loét Mooren

- Hồ sơ của bệnh nhân phải có đủ thông tin để khai thác trong nghiên cứu

- Nếu một bệnh nhân có hơn một bệnh án trong một liệu trình điều trị thỡ cỏcthông tin khỏi thỏc được dựa vào tất cả các bệnh án đó

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân bị viờm loột giác mạc mà chẩn đoán lâm sàng không rõ ràng,không đáp ứng với phác đồ điều trị, hoặc không tìm được căn nguyên trên kếtquả chẩn đoán vi sinh vật, loét sau bỏng

Các hồ sơ không có đủ các thông tin

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Hồi cứu hồ sơ bệnh án của 3210 bệnh nhân được điều trị viờm loột giácmạc nội trú tại bệnh viện mắt Trung ương trong 10 năm (từ 1998 đến 2007)

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án lưu của bệnh nhân

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Tiền sử viờm loột tại mắt trước đó

- Các bệnh tại mắt kèm theo (mộng, quặm, hở mi )

- Tiền sử phẫu thuật tác động trên giác mạc

- Tiền sử bệnh toàn thân

- Tiền sử điều trị trước khi vào viện (các thuốc đã dùng trước khi vào viện)

- Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân:

+ Thị lực khi vào viện

+ Hình thái tổn thương trên giác mạc

+ Vị trí tổn thương

+ Kích thước tổn thương

+ Độ sâu tổn thương

+ Độ nụng sõu của tiền phòng

+ Dấu hiệu viêm tiền phòng

+ Tình trạng của đồng tử

+ Tình trạng nhãn áp của bệnh nhân

- Các triệu chứng cận lâm sàng

+ Số lần soi tươi, soi trực tiếp

+ Kết quả soi tươi, soi trực tiếp

+ Số lần nuôi cấy

+ Kết quả nuôi cấy

+ Kết quả kháng sinh đồ

+ Kết quả xét nghiệm tế bào học

- Nguyên nhân gây bệnh: được xác định theo kết quả chẩn đoán vi sinh vật,dựa vào chẩn đoán lâm sàng, hoặc theo sự đáp ứng với phác đồ điều trị

- Điều trị

+ Thời gian nằm viện

+ Thời gian dùng thuốc toàn thân tại bệnh viện

+ Phương pháp điều trị nội khoa

+ Phương pháp điều trị ngoại khoa

+ Số lần can thiệp ngoại khoa

- Kết quả điều trị

+ Thị lực khi ra viện

+ Tình trạng mắt khi ra viện

2.3.5 Xử lý số liệu

Kết quả thu được xử lý bằng phần mềm SPSS của Tổ chức Y tế thế giới

2.3.6 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 2 đến tháng 10 năm 2008

Chương 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Phân bố theo giới

1756

Nữ

Biểu đồ 3.1.1: phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Trong 3210 bệnh nhân nghiên cứu, số bệnh nhân nam (1756)gặp nhiều hơn số bệnh nhân nữ (1454)

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét:

- Có 275 bệnh nhân trong độ tuổi ≤ 20 chiếm 8.6%

- Có 845 bệnh nhân tuổi từ 21 – 40 chiếm 26.3%

- Có 1331 bệnh nhân tuổi từ 41 – 60 chiếm 41.5%

- Có 759 bệnh nhân trong độ tuổi > 60 chiếm 23.6%

- Bệnh nhân trẻ nhất là 1 tuổi và già nhất là 94 tuổi

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.001

3.1.3 Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

Biểu đồ 3.1.2 Nguyên nhân gây bệnh

Nhận xét: Trong tổng số 3210 ca được nghiên cứu có

- 1631 trường hợp chẩn đoán nguyên nhân do nấm chiếm 50.8%

- 982 trường hợp chẩn đoán nguyên nhân do vi khuẩn chiếm 30.6%

- 491 trường hợp chẩn đoán nguyên nhân do vi khuẩn chiếm 15.3%

- 61 trường hợp được chẩn đoán loét Mooren chiếm 1.9%

- 44 trường hợp được chẩn đoán nguyên nhân do amip chiếm 1.4%

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

tỷ lệ %

Biểu đồ 3.1.3: Nguyên nhân gõy viờm loột giác mạc theo năm.

Nhận xét: Nhìn vào biểu đồ trên chúng tôi nhận thấy:

- Viờm loột giỏc mạc do nấm có tỷ lệ gặp cao nhất trong tất cả các nămnghiên cứu và tăng dần trong những năm gần đây

- Nguyờn nhân do vi khuẩn đứng hàng thứ 2 sau nấm, có tỷ lệ dao độngtrong khoảng 26.72 – 36.53% và có xu hướng giảm dần

- Nguyên nhân do virus có xu hướng giảm dần trong những năm gần đây

- Nguyên nhân do amớp cú 44 trường hợp, ít gặp nhất trong nhóm nguyênnhân nhiễm trùng, gặp nhiều nhất trong năm 2005 với 9 trường hợp

- Loét Mooren gặp nhiều nhất trong năm 1999 với 10 trường hợp

3.1.4 Thời gian bị bệnh trước khi vào viện

Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Có 33 bệnh nhân đến viện sau khi bị bệnh 3 ngày chiếm tỷ lệ 1.1%

- Có 369 bệnh nhân đến viện sau khi bị bệnh trong vòng 4 – 7 ngày chiếm 12%

- Có 325 bệnh nhân đến viện trong vòng 8 – 10 ngày sau khi bị bệnh chiếm10.6%

- Có 429 bệnh nhân đến viện trong vòng 11 – 15 ngày chiếm 14%

- Có 1217 bệnh nhân đến viện trong khoảng thời gian từ 16 – 30 ngàychiếm 39.7%

- Có 696 bệnh nhân đến viện sau khi bị bệnh > 30 ngày chiếm 22.7%

Trong số 3210 bờnh nhõn cú những bệnh nhân đến viện ngay saukhi bị bệnh, tuy nhiên cũng có những bệnh nhân đã tự điều trị hoặc điều trị ởtuyến trước hoặc điều trị ngoại trú tại viện nhưng không đỡ mới được chuyểnvào điều trị nội trú