Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu một số nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy gan cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Suy gan ở trẻ em do rấtnhiều nguyên nhân gây ra như nguyên nhân do nhiễm trùng, ngộ độc cấp, dobệnh lý đường mật, do bệnh chuyển hoá, bệnh tự miễn… và suy gan ở trẻ emkhông phải là một b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy gan cấp (viết tắt là: SGC) là tình trạng suy giảm chức năng ganmột cách cấp tính, dẫn đến rối loạn đụng mỏu và bệnh não do gan, xảy ra ởngười trước đó có chức năng gan bình thường SGC thường ảnh hưởng đếnngười trẻ tuổi và có tỷ lệ tử vong cao SGC là một thuật ngữ mô tả sự tiếntriển của bệnh đụng mỏu và sự thay đổi tinh thần, trên người bệnh không có

xơ gan và bị bệnh dưới 26 tuần [54]

Trên thế giới, SGC được biết đến từ rất lâu Hàng năm, có khoảng

2000 trường hợp SGC xảy ra ở Hoa Kỳ, trong đó có liên quan đến ngộ độcthuốc là 50% (gồm cả ngộ độc acetaminophen, các thuốc khác 12%), tiếp đến

có thể gặp nguyên nhân do HBV, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson, gan nhiễm

mỡ ở phụ nữ có thai, hội chứng HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes,low platelets)…, và có khoảng 150 trường hợp suy gan cấp xảy ra ở Pháp[53], còn quỏ liều paracetamol là nguyên nhân của khoảng 500 cái chết ở Anh

và xứ Wales trong năm 1990, và 150 trường hợp năm 1992 [51] [52]

Việt Nam, SGC được rất ít tác giả nghiên cứu Suy gan ở trẻ em do rấtnhiều nguyên nhân gây ra như nguyên nhân do nhiễm trùng, ngộ độc cấp, dobệnh lý đường mật, do bệnh chuyển hoá, bệnh tự miễn… và suy gan ở trẻ emkhông phải là một bệnh hiếm gặp, theo Phạm Nhật An có 105 trẻ hôn mê ganvào điều trị tại bệnh viện Nhi trong 5 năm, hôn mê do suy gan cấp chiếm81,9%, trong đó chủ yếu là nguyên nhân do virus [1] [2]

Suy gan là một tình trạng bệnh lý rất nặng và đa dạng bao gồm mộtloạt các hội chứng lâm sàng khác nhau được quy định bởi nguyên nhân gâybệnh, tuổi bệnh nhân và thời gian diễn biến của bệnh

Cho tới nay suy gan cấp vẫn là một bệnh lý rất nặng, bất chấp những nỗlực trong nghiên cứu và điều trị tiên lượng bệnh vẫn rất xấu và tỷ lệ tử vongrất cao trên 70%.

Với mong muốn góp phần xác định các yếu tố nguy cơ dẫn tới tìnhtrạng suy gan cấp ở trẻ em, phát hiện bệnh và điều trị sớm nhằm giảm tỷ lệ tử

vong, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu một số nguyên nhân,

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu một số nguyờn nhõn gõy suy gan cấp ở trẻ em.

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng của suy gan cấp ở trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Suy gan cấp là bệnh tương đối hiếm gặp nhưng tỉ lệ tử vong lại rất caotrên 70% Tổn thương gan cấp có thể thứ phát sau những tác nhân như virut,thuốc, độc tố hay do rối loạn miễn dịch Cơ chế chính xác chưa được biết rõnhưng được cho là tùy thuộc từng tác nhân, tuỳ thuộc vào tuổi, tính nhạy cảmcủa từng bệnh nhân và mức độ tổn thương gan Hình ảnh giải phẫu bệnhchính là hoại tử gan nặng nề làm mất cấu trúc bình thường của gan và mất khảnăng tái sinh của gan

1.1 Nguyên nhân của suy gan cấp

Suy gan cấp do rất nhiều nguyên nhân gây ra, tuỳ vùng địa lý, phongtục tập quán, tuỳ lứa tuổi mà phân bố nguyên nhân có sự khác biệt đáng kể Ởcác nước đang phát triển tỷ lệ viêm gan nhiễm trùng gây suy gan cấp vẫn làchủ yếu, còn ở Mỹ suy gan do ngộ độc thuốc lại có xu hướng tăng (tới trên20%) Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tuỳ theo lứa tuổi mà thường gặpnhóm nguyên nhân khác nhau

1.1.1 Trẻ dưới 6 tháng tuổi

- Nhiễm trùng: Nhiễm trùng huyết, viêm gan B, CMV, adenovirus,echovirus, coxsackie B

- Chuyển hoá: Ứ đọng huyết sắc tố sơ sinh, tăng tyrosin máu type1

- Ngộ độc: acetaminophen, thuốc kháng sinh, thuốc kháng động kinh

- Hội chứng thực bào máu

1.1.2 Trẻ trên 6 tháng tuổi

- Viêm gan virus: Viêm gan A/B/C/D, cytomegalovirut, Epstein-barr virus,Herpes simplex virrus

- Viêm gan tự miễn

- Viêm gan do ngộ độc: Acetaminophen, isoniazid, halothan, nấm amanita,methyldopa, …

- Chuyển hoá: Bệnh Willson, gan nhiễm mỡ…

Trong một nghiên cứu căn nguyên hôn mê gan nói chung ở 105 trẻ em tạiViện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, có 77.14% là hôn mê gan do VGVR còn lại là dongộ độc, xơ gan, tắc mật bẩm sinh, viêm gan mạn tính, ung thư gan … tỉ lệ tửvong tại viện là 42%, nặng xin về 53.34%, chỉ có 4.76% các trường hợp đỡ vàkhỏi, trong đó suy gan cấp do VRVG chỉ qua khỏi 1.23%.[1]

1.2 Một số đặc điểm sinh học của cỏc nguyờn nhõn gây suy gan cấp

1.2.1 Các virus viêm gan

Virus viêm gan là một bệnh khá phổ biến, có một lịch sử lâu đời, diễnbiến qua nhiều thế kỷ Ngày nay nhờ có sự tiến bộ của y học hiện đại đã biếtthêm nhiều về chúng nhưng những bí ẩn của virus viêm gan vẫn chưa khámphá hết

Từ thời Hypocrates (đầu thế kỷ thứ 5 trước công nguyên) một trậnhoàng đảm đầu tiên được ghi nhận

Năm 751 sau công nguyên, giáo hoàng vùng Archbishop ra lệnh cách

ly ‘‘để khỏi lây bệnh sang người khỏc”, nhưng điều này chưa được mọi ngườicông nhận

1883, Botkin đã chứng minh hoàng đảm là một nhiễm trùng toàn thânlan qua máu vào nhu mô gan gây hoại tử tế bào gan [35]

Đầu thế kỉ XX, nhiều trường hợp viêm gan sau truyền máu, dùng kimtiêm, bơm tiờm khụng vô trùng được mô tả.

1942, một trận viêm gan sau chích ngừa trong quân đội đồng minh, làmảnh hưởng 20% quân số Nhưng nguyên nhân virus viêm gan B, virus viêmgan A chưa được phân biệt rõ ràng [6]

1968, Blumberg đã khám phá được kháng nguyên Úc Châu, lần đầutiên đánh dấu một bước ngoặt lớn trong nghiên cứu virus viêm gan Khángnguyên gặp ở thổ dân Australia, nên gọi là kháng nguyên Australia viết tắt làAu.[31]

1970, Dan mô tả được virus hoàn chỉnh với các thành phần khángnguyên của chúng được gọi là ‘‘Virion Dane, genome DNA’’ [33]

1973, Feinstone đã phát hiện cấu trúc của virus viêm gan A, genomeRNA

1898, nhóm nghiên cứu ở Mỹ đã tìm được DNA Clon hoá bổ sung choRNA của HCV là loại viêm gan non A - non B, phát triển xét nghiệm tìm anti

- HCV giúp chẩn đoán HCV dễ dàng hơn [33]

1990, người ta đã tìm thấy virus viêm gan E xuất hiện tại Ấn Độ,genome RNA

Gần đây ở Mỹ đã thông báo về virus viêm gan F (HFV) và virus viêmgan G (HGV) nhưng chưa đầy đủ

Hiện nay, các VRVG đã được lập thành danh sách theo mẫu thứ tự latinh ngày càng dài, được xếp từ A, B, C, D, E, G… Năm 1994 VRVG F đượcthông báo, nhưng hiện nay người ta chỉ xem đây là biến dị của HBV gặp ởNhật Bản.[8]

Tuy tần suất nhiễm VRVG và mô hình bệnh ở mỗi vùng địa lý là khácnhau, nhưng VGVR vẫn là bệnh nhiễm trùng được quan tâm nhiều, ở cả cácnước đang phát triển và các nước đã phát triển

- Trên thế giới

Tại Mỹ, VGVR xảy ra khoảng 22 trường hợp /100 000 dân, khoảng44% do HAV, 45% do HBV, 5% do virus non A- non B, và 6% trường hợpkhác không xác định được Tại Ấn Độ, khi nghiên cứu 113 bệnh nhân VGVRcấp, người ta thấy HAV chiếm 3,5%, HBV 42,5%, HCV 7,1%, HEV 18,6%,còn lại 28,3% chưa rõ căn nguyên

Trong các trường hợp suy gan cấp do VRVG, HBV đóng một vai tròquan trọng, hơn 50% các trường hợp có liên quan tới HBV.[38]

Tại Pháp, HAV là nguyên nhân của 7% và HBV là 70% các trường hợpsuy gan cấp do VRVG Tại Mỹ, suy gan cấp do VRVG chiếm 61% các trườnghợp (HAV: 8%, HBV: 15%, HCV: 0% và do virus không A không B không C

là 38%) Tại Đài Loan, vùng dịch tễ lưu hành cao HBV, nơi có 15-20% dânchúng nói chung mang HBV mạn tính, khi nghiên cứu 32 bệnh nhân suy gancấp người ta nhận thấy có 53.4% bệnh nhân có nhiễm HBV phối hợp vớiHDV, hoặc HBV phối hợp với HCV, hoặc phối hợp cả 3 VRVG, 18.8% dotiến triển của VGVR B mạn, 12.5% do VGVR B cấp, 6.3% do VGVR C,3.1% do HEV và 6.3% không rõ căn nguyên

- Việt Nam

Ở Việt Nam tỉ lệ nhiễm VRVG trong dân chúng khá cao Theo các tácgiả [13] [15] [1] tỉ lệ anti HAV(+) 96.9%, anti HCV(+) 4-9%, HBsAg(+) 15-20%, anti HEV(+) 9.2% trong số các bệnh nhân VGVR phải nhập viện, tỷ lệHBsAg(+) là 55.26%, trong đó IgM anti HBc 15.7%, IgM anti HAV 5.2%,anti HCV 9.2% và anti HDV 5.2%.[15]

Theo thống kê tại viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới từ 1990-1994

có 996 bệnh nhân VGVR vào viện, có 83 bệnh nhân suy gan cấp (8.3%) Tửvong do suy gan cấp tại bệnh viện là 39 bệnh nhân (4.2% tổng số bệnh nhânnhập viện do VGVR)

* Virus viêm gan A

- Lịch sử phát hiện và đặc điểm của HAV

Năm 1973, Feinstone phát hiện ra HAV từ phân bệnh nhân bị viêm ganlây qua đường tiờu hoỏ (qua kính hiển vi điện tử)

Năm 1979, Provost và Hilleman đã cấy được HAV trên tế bào gan khỉ

và tế bào thận bào thai khỉ

HAV phân bố khắp nơi trên thế giới Một điều tra trên 1297 đối tượng ởcác nước Châu Âu, Châu Phi, Châu Á, Mỹ và vùng Trung Á cho thấy sự phân

bố của anti HAV từ 28.7% (Thuỵ Sĩ) tới 96.9% (Nam Tư) Sự phân bố khôngđều này có liên quan đến các yếu tố về điều kiện kinh tế xã hội và địa lý

Ở những nơi có sự lưu hành HAV rất cao như Ethiopia, hơn 90% trẻ em

đã từng nhiễm virus ở tuổi lên 5 Vùng lưu hành cao như lưu vực sôngAmazụn của Brazin, sự phổ biến của anti HAV thấp hơn nhưng có tới 90%trẻ lên 10 đã nhiễm HAV Vùng lưu hành trung bình của HAV có 90% ngườinhiễm HAV khi bắt đầu tuổi trưởng thành, vùng lưu hành thấp như Mỹ có15% số người ở tuổi 15, và khoảng 75% những người tới 50 tuổi đã nhiễmHAV Cuối cùng, nơi lưu hành rất thấp HAV, các nước phát triển cao nhưThuỵ Điển, anti HAV trong huyết thanh chỉ tăng lên ở nhóm người đã trưởngthành nhiều tuổi

HAV lây truyền theo đường tiờu hoỏ Có thể tìm thấy HAV trong phânbệnh nhân viêm gan A hai tuần trước khi có hoàng đảm, tồn tại kéo dài 3 - 4tuần HAV có thể lan truyền trực tiếp theo đường phân - tay - miệng hoặc giántiếp qua thức ăn hoặc nước uống bị nhiễm virus, đây là con đường chủ yếulàm lây truyền HAV [6] [30]

HAV có mặt trong phân, gan, mật và máu của bệnh nhân viêm gan A,nhưng HAV chỉ có ở mức độ ít trong máu trong thời gian ngắn, cuối thời kỳ

tiền hoàng đảm (7 - 10 ngày), nên ít khi phân lập được HAV trong huyếtthanh bệnh nhân và hiếm khi HAV lây truyền theo đường máu.

- Dấu ấn huyết thanh của HAV [49]

HAV tìm thấy trong phân của bệnh nhân khoảng hai tuần trước khi cótriệu chứng hoàng đảm và kéo dài tới 1 tuần sau khi xuất hiện hoàng đảm HAV không tìm thấy trong huyết thanh vì thời kỳ virus trong máu ngắn Kháng thể IgM anti HAV (+) khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng, vàkéo dài 3 - 6 tháng Tuy nhiên có 10 - 30% bệnh nhân còn HAV (+) sau 6 - 12tháng, hầu hết về âm tính sau khi nhiễm virus 1 năm

IgG anti HAV có thể phát hiện trong vòng 1-2 tuần đầu của giai đoạn cấp, và

sẽ thay thế dần IgM anti HAV IgG tồn tại nhiều năm sau khi nhiễm virus

* Virus viêm gan B (HBV)

- Lịch sử phát hiện và đặc điểm của HBV[4] [6] [26] [38]

HBV là virus DNA, được Blumberg phát hiện ra năm 1968 và đặt tên làkháng nguyên Australia (Au), Au là kháng nguyên bề mặt của virus

Trong các loại VRVG thì HBV là loại nguy hiểm nhất do tỉ lệ mắc cao

và gây ra những hậu quả nặng nề HBV là loại virus lây qua đường máu, quatiếp xúc tình dục, do giao tiếp nghề nghiệp, lây từ mẹ sang con

Theo thống kê của WHO, năm 1992 trên thế giới có hơn 300 triệungười mang HBV trường diễn, chiếm 5,4% dân số, trong đó khu vực Châu Áchiếm 3/4, hàng năm có khoảng 50 triệu người nhiễm mới và khoảng 1 triệungười chết có liên quan tới nhiễm HBV hàng năm

Dựa vào HBsAg và anti HBs ở cỏc nhúm quần thể dân cư, tổ chức Y tếthế giới phân chia ra 3 khu vực:

 Khu vực lưu hành cao: Tỉ lệ HBsAg là 8 20% và anti – HBs là 70 95% dân số có bằng chứng huyết thanh của nhiễm HBV hiện tại hoặc

y tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20 000/năm và tỉ lệ

tử vong khoảng 0.7 - 0.8% Tuy vậy các thống kê này chưa thật đầy đủ do: Cónhững trường hợp không điển hình nên điều trị ở nhà, kỹ thuật xác định chẩnđoán mới được áp dụng trong những năm gần đây, và thường chỉ làm đượctrong một số bệnh viện lớn

Kết quả nghiên cứu của Đào Đình Đức và cộng sự [23] thấy tỉ lệ ngườimang HBsAg(+) ở thành phố Hồ Chí Minh là 10%, ở Hà Nội là 14%, ở ngườikhám tuyển đi lao động nước ngoài là 24.74% Nhiễm HBV trong cộng đồngdân cư là 15 - 25% Điều tra của Đoàn Trọng Tuyến năm 1994 trên đối tượng

bộ đội 20 - 22 tuổi là 21.9% Như vậy có thể thấy virus viêm gan B là cănnguyên chớnh gõy viêm gan virus ở Việt Nam

HBV lây truyền theo 4 phương thức:

 Lây do các tiếp xúc xuyên qua da và niêm mạc với các vật phẩm củamáu hoặc dịch tiết của cơ thể như châm cứu, xăm thẩm mỹ, xâu tai,tiờm chớch, dụng cụ y tế không dược tiệt trùng kĩ…

 Lây qua đường tình dục: Do tiếp xúc với tinh dịnh, dịch tiết âm đạo Tỷ

lệ lây nhiễm giữa vợ chồng khoảng 15 - 30%, lây nhiễm từ nam sang

nữ nhiều hơn 3 lần lây nhiễm từ nữ sang nam

 Lây truyền từ mẹ sang con: Chủ yếu lây truyền trong giai đoạn chu sinhhơn là qua rau thai Mức độ nặng và tiên lượng khả năng lây nhiễm phụthuộc vào 2 yếu tố:

+ Mức độ nhân đôi của virus ở mẹ: Mẹ có HBeAg(+) nguy cơ lâycho con khoảng 80 - 100%, mẹ có HbeAg (-) nguy cơ lây chocon khoảng 2 - 20%

+ Thời gian bị nhiễm HBV cấp của mẹ: Khoảng 10% sẽ lây chocon, nếu mẹ bị nhiễm HBV ở 3 tháng đầu và 3 tháng giữa củathời kỳ thai nghén

 Lây truyền giữa những người sống chung trong gia đình

- Dấu ấn huyết thanh của HBV [30] [38] [49]

 HBsAg (kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B: Hepatic Bsurface antigen)

Xuất hiện đầu tiên sau khi bị lây nhiễm, 1 - 6 tuần trước khi có triệu chứnglâm sàng hoặc sự tăng của transaminase, thường biến mất sau 4 - 8 tuần

HBsAg tồn tại quá 6 tháng là mang trùng mạn tính, HBsAg có thể tồntại nhiều năm hoặc suốt đời, có HBsAg trong huyết thanh chứng tỏ có DNAcủa HBV trong tế bào gan

Có thể có trường hợp viêm gan B nhưng không thấy có HBsAg, nguyênnhân chưa rõ Có thể do nồng độ HBsAg ở mức thấp mà các kỹ thuật đang sửdụng chưa phát hiện được, hoặc HBsAg bị trung hoà bởi lượng kháng thể antiHBs trội hơn trong máu

 Kháng thể anti HBs

Xuất hiện muộn trong thời kỳ bình phục của bệnh, kháng thể xuất hiệntrong máu 2 - 16 tuần sau khi HBsAg biến mất

Trong viêm gan mạn mà HBsAg tồn tại kéo dài thường không thấy antiHBs xuất hiện.

Sau khi tiêm vacxin chống HBV thì anti HBs là kháng thể duy nhấtđược tạo thành trong máu

 Kháng nguyên HBcAg (kháng nguyên lõi của HBV: Hepatitis CoreAntigen)

Là kháng nguyên lõi của HBV, trong nhân tế bào gan, chỉ thấy khi làmsinh thiết gan

Rất có giá trị trong chẩn đoán vì khi có HBcAg(+) trong tế bào gan thỡluụn cú HBsAg(+), vì trị số DNA polymerase luôn tăng cao

Trong viêm gan mạn tấn công thường thấy HBcAg trong nhân tế bàogan và HBsAg trên màng tế bào gan

 Kháng thể anti HBc: Là kháng thể tăng lên đầu tiên, xuất hiện cùngmột lúc với sự tăng transaminase

IgM anti HBc xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân trước giai đoạn

có triệu chứng lâm sàng và sau xuất hiện HBsAg 1 - 2 tuần, tồn tại nhiềutháng (trung bình 6 thỏng, cú trường hợp đến 1 năm)

IgG anti HBc xuất hiện muộn hơn, tăng dần sau 6 tháng và tồn tại nhiềunăm Tìm thấy IgG trong huyết thanh, xác định được phần lớn các trường hợp

đã nhiễm HBsAg trong tiền sử

Anti HBc không có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV

 Kháng nguyên HBeAg (kháng nguyên “e” của HBV: Hepatitis e antigen) HBeAg biểu hiện tình trạng đang nhân lên của virus và liên quan tớitình trạng lây nhiễm của bệnh

HBeAg xuất hiện sớm, cựng lỳc với HBsAg, từ lúc nung bệnh và cóhoạt tính cao tại thời điểm ALT tăng cao nhất và biến mất trước khi mấtHBsAg.

HBeAg biến mất báo hiệu trước bệnh đang lui dần

HBeAg tồn tại trên 12 tuần có thể tiên lượng bệnh chuyển sang mạn tính HBeAg hiện diện ở bề mặt tiểu thể Dane Khi có HBeAg (+) là dấu hiệuhiện diện của nhiều HBV hoàn chỉnh

Khi có HBeAg (+) và HBsAg (+) nguy cơ lây bệnh cao

HBeAg (+) trong phần lớn các trường hợp viêm gan mạn do HBV,ngược lại ít khi thấy HBeAg ở người lành mang virus mà thường thấy khángthể anti HBe

Kháng nguyên HBeAg phản ánh nguy cơ tiến triển của HBV, nhưng núkhụng phản ánh mức độ nặng của bệnh

* Virus viêm gan C (HCV)

- Lịch sử phát hiện và đặc điểm của HCV [26] [32] [39]

Viêm gan không A không B sau truyền máu đã được biết đến từ nhữngnăm 1970, nhưng phải đến gần 20 năm sau người ta mới tìm ra căn nguyêngây ra căn bệnh này Sau khi làm các xét nghiệm huyết thanh học một cách có

hệ thống trong lĩnh vực truyền máu, để loại trừ các mẫu mỏu cú nhiễm virusviêm gan B , người ta phát hiện còn khoảng 90% trường hợp viêm gan không

A không B sau truyền máu Đặc tính nguy hại của loại viêm gan này là khả

năng dễ chuyển sang viêm gan mạn tính Theo những nghiên cứu khác nhau

50 - 70% trường hợp nhiễm virus có thể tiến triển thành mạn tính

HCV là một virus ARN, ARN chuỗi đơn là một dây xoắn vòng gồmkhoảng 10.000 nucleotid có vỏ lipoprotein bao bọc

Hiện nay các kỹ thuật chẩn đoán chưa được triển khai rộng rãi và đềukhắp, do đó các số liệu về dịch tễ học của bệnh viêm gan virus C chưa đượcthật đầy đủ và toàn diện Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C trên thế giới thay đổituỳ theo từng quốc gia, và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, y

tế Trong cùng một quốc gia, tỷ lệ nhiễm cũng thay đổi tuỳ theo vùng và theonhóm đối tượng

Ở Châu Âu, theo số liệu thống kê tại Hội nghị quốc tế HCV lần thứnhất, tổ chức tại Rome năm 1990, tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm người chomáu là 0.51% Ở Pháp thủ đô Paris có tỷ lệ nhiễm là 0.9%, trong khi đó ởvùng nông thôn là 0.45% Cũng tương tự tại Anh, tỷ lệ nhiễm HCV ở Luânđôn cao hơn cỏc vựng khỏc Cỏc nước có tỷ lệ nhiễm HCV thấp, dưới 0.5%gồm: Scadinavie, Đan mạch, Thuỵ Sỹ, Canada, Úc Vùng có tỷ lệ nhiễm HCVcao trên 1% gồm các nước phía Nam và phía Tây Châu Âu : Hungari – 1.7%,Nam Tư - 1.4%, Tây ban nha, Ý Ở Mỹ tỷ lệ nhiễm khoảng 0.5 - 1%

Các nước Châu phi có tỷ lệ nhiễm rất khác nhau và rất cao: Gabon6.5%, Somani 6.5%

Tại các nước Châu Á : Nhật bản 1.1 - 1.5%

Ở Việt Nam, trong một nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức vàcác chuyên gia Nhật Bản [23] cho thấy, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C trongnhóm người cho máu tại 2 thành phố lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ ChíMinh là rất khác nhau Thành phố Hồ Chí Minh là 20.6%, trong khi đó tại HàNội chỉ là 0.8% Nghiên cứu của Vũ Bỏ Hựng tại Hải Phòng tỷ lệ nhiễm HCV

ở nhóm cho máu là 5.73% [15]

Phương thức lây truyền:

 Lây truyền bằng đường máu: VRVG C chủ yếu lây truyền bằng đườngmáu, do sử dụng máu hoặc các sản phẩm của mỏu cú nhiễm HCV, do

sử dụng kim chớch, cỏc dụng cụ phẫu thuật rạch da không được vôtrùng tốt, và đặc biệt do dùng chung kim chích trong nhóm ngườichích ma tuý

 Lây truyền qua đường tình dục: HCV cũng có thể lây truyền bằngđường tình dục, nhưng so với HIV và HBV thì dường như ít hơn, cóthể vì nồng độ virus trong các dịch sinh học thấp

 Lây truyền từ mẹ sang con: Nhiều nghiên cứu cho thấy, ở trẻ bìnhthường khoẻ mạnh không có những yếu tố dễ nhiễm trùng với HCV.Khả năng lây truyền dọc từ mẹ sang con không giữ vai trò quan trọngđối với HCV (khác với HBV lây truyền ở những vùng có tỷ lệ nhiễmtrùng cao là từ mẹ sang con)

 Lây nhiễm trong gia đình: HCV có thể lây lan trong tiếp xúc gia đình,đặc biệt lây qua đường tình dục, tỷ lệ nhiễm trong tiếp xúc gia đìnhcao hơn trong các trường hợp tổn thương gan nặng

Sau khi nhiễm HCV :

70 - 80% trường hợp chứng tỏ viêm gan C cấp không có triệu chứnghoặc triệu chứng thô sơ Suy gan cấp chỉ được quan sát rất ít ở những trườnghợp không có các đồng yếu tố khác hoặc bội nhiễm, tỷ lệ diễn tiến tối cấp khóđược xác định do tử vong thường xảy ra trước khi có sự biến đổi huyết thanh.Trong các trường hợp nhiễm trùng phối hợp giữa HBV và HCV, tỷ lệ suy gancấp cao hơn

20 - 30% tiến triển thành viêm gan mạn

Viêm gan C cấp tiến triển thành viêm gan mạn với tỷ lệ là 49 - 91%.Viêm gan C cấp sẽ tiến triển thành xơ gan khoảng 8 - 25% trong 10 - 20 năm

- Dấu ấn huyết thanh của HCV

HCV tồn tại trong huyết thanh thấp, 102 – 5*107/ml, nờn khú xác địnhđược kháng nguyên của virus trong máu Do vậy, việc phát hiện kháng thểanti HCV thuận tiện hơn trong chẩn đoán nhiễm HCV

IgM anti HCV, xuất hiện sớm, khoảng 4 tuần sau khi ủ bệnh và ở 54-91% bệnh nhân nhiễm trùng mạn Tuy nhiên, sự hiện diện của IgM anti HCVkhông thể phân biệt được nhiễm trùng cấp và mạn tính hoặc có gồm virusmỏu khụng, ích lợi của IgM anti HCV vẫn còn đang được nghiên cứu

* Virus viêm gan D (HDV) [15] [26] [29]

HDV là một virus không hoàn chỉnh do Rizzetto và cộng sự phát hiệnnăm 1977 HDV còn gọi là virus delta, có hình cầu, đường kính 35-37nanomet Axit nhân là một sợi ARN nhỏ khoảng nửa triệu Dalton HDV chỉ

có phần nhân ARN còn phần vỏ bọc là HBsAg của HBV (hoặc Hepadnaviruskhác) Do vậy HDV muốn nhân lên phải có HBsAg để làm vỏ mới thànhvirus hoàn chỉnh được Chính vì thế mà không bao giờ HDV lại có thể độc lậpgây bệnh được Có thể HDV cùng xâm nhập vào cơ thể người bệnh một lúcvới HBV- gọi là đồng nhiễm (Coinfection), hoặc nhiễm HDV trên nền mộtbệnh nhân nhiễm HBV- gọi là bội nhiễm (surinfection) Khi đồng nhiễm HDV

và HBV có nguy cơ thành viêm gan ác tính cao Khi bội nhiễm HDV ở ngườinhiễm HBV sẽ có nguy cơ thành viêm gan mạn tính

* Virus viêm gan E (HEV) [26]

- Lịch sử phát hiện và đặc diểm của HEV

Nhiễm HEV thường gặp ở Châu Á, Châu Phi, Trung Mỹ, những nướcđang phát triển mà điều kiện vệ sinh không đầy đủ Bùng nổ dịch viêm gan E cóthể lan tới vài ngàn người Đó cú báo cáo liên quan tới trên 100,000 người viêm

gan E ở Tây Bắc Trung Quốc năm 1986 - 1988, 1 - 15% dân số trong vùng bịnhiễm HEV, chiếm 3 - 20% người lớn và 0.2 - 10% trẻ em dưới 10 tuổi.

Ở những vùng không phải dịch tễ, số viêm gan E chỉ chiếm dưới 1%các trường hợp viêm gan virus cấp, thường liên quan chủ yếu ở những ngườimới đi du lịch về từ những vựng cú dịch tễ lưu hành HEV

HEV chủ yếu lây truyền theo đường tiờu hoỏ do nhiễm bẩn từ phân vàonước ăn Tuy nhiên không phải như viêm gan A, lan truyền trực tiếp từ ngườisang người không phải là phương thức chính và lan truyền giữa những ngườisống cùng nhà chỉ chiếm từ 0.7 - 2.2% so với 50 - 70% của viêm gan A

Viêm gan do HEV có tỷ lệ tử vong cao, khoảng 1 - 2% số bệnh nhânnhập viện Suy gan cấp đặc biệt cao và gây tử vong tới 10 - 20% đối với nữ cóthai ở 3 tháng cuối của thai kỳ Cơ chế gây suy gan tối cấp và tử vong cao nhưvậy trong thời kỳ có thai còn chưa rõ

- Dấu ấn huyết thanh của HEV

Giai đoạn cấp IgM anti HEV xuất hiện 90 - 100% và biến mất sau 8- 12tháng Ngược lại, IgG anti HEV tồn tại lâu hơn từ 12 tháng đến 10 năm

* Virus viêm gan G (HGV) [26]

Vai trò gây bệnh chưa rõ ràng Thường trên 70% trường hợp nhiễmHGV không có biểu hiện lâm sàng

1.2.2 Một số virus khác

* Ebstein-Bar virus (EBV) [16]

EBV là virus thuộc họ Herpesviridae, gồm một lõi ADN chuỗi đôi,thẳng, được bao bọc bởi một capsid nhân hình đa diện 20 mặt, và một màngbao virus có chứa glycoprotein

EBV lưu hành rộng rãi trong tự nhiên và không thể phân biệt chúngbằng các phản ứng huyết thanh học thông thường.

Nhiễm EBV xảy ra khắp thế giới, nhiễm virus chủ yếu gặp ở tuổi ấu thơ,sau đó là ở thời kỳ thanh niên Ở tuổi trưởng thành, hơn 90% người bị nhiễm

và cú khỏng thể với virus Ở những vùng có điều kiện vệ sinh thấp (cácquốc gia đang phát triển), EBV có khuynh hướng nhiễm vào trẻ em tuổicòn nhỏ Ở những vựng cú tiêu chuẩn vệ sinh cao (như Hoa Kỳ), nhiễmvirus EBV thường xảy ra ở người lớn

EBV lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với chất tiết ở miệng EBV thườnglây truyền từ những người lớn không triệu chứng qua trẻ em và giữa nhữngngười trẻ với nhau qua nước bọt khi hôn nhau Rất hiếm lây truyền qua tiếp xúckhông thân mật, EBV còn có thể lây qua truyền máu và cấy ghép tuỷ xương.Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, hơn 90% người có phản ứng huyết thanhdương tính không triệu chứng bài tiết virus vào trong chất tiết vùng hầu họng.EBV có thể gây bệnh cho rất nhiều cơ quan trong cơ thể, do đó triệuchứng lâm sàng cũng rất đa dạng Ở trẻ em, nhiễm EBV chủ yếu là không cótriệu chứng hoặc có biểu hiện viêm hầu họng nhẹ Tử vong do HBV rất hiếm,thường là do biến chứng ở thần kinh trung ương, vỡ lách, tắc nghẽn đường hôhấp trên, suy gan cấp…

* Cytomegalo virus (CMV) [16]

CMV là một tác nhân gây bệnh quan trọng ở mọi độ tuổi Bên cạnh việcgây ra những thiếu hụt bẩm sinh nghiêm trọng, CMV cũn cú một phạm vigây bệnh lớn cho những trẻ lớn hơn và người trưởng thành từ nhữngngười nhiễm không có triệu chứng

CMV thuộc nhóm herpesvirus, có phân tử AND chuỗi đôi, capsid protein

và màng bao lipoprotein CMV có hình đa diện 20 mặt đối xứng, sao chéptrong nhân tế bào và có thể gây ra nhiễm dạng sinh đôi và dạng tiềm ẩn

CMV phân bố trên toàn thế giới Khoảng 1% trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ bịnhiễm CMV, tỷ lệ này còn cao hơn ở những nước kém phát triển hơn.

CMV có thể hiện diện trong sữa, nước bọt, phân, nước tiểu, tinh dịch,dịch tiết cổ tử cung… CMV lây truyền qua tiếp xúc thân mật nhiều lần và kéodài, lây qua đường tình dục khi quan hệ tình dục với người lành mang bệnh,CMV được phát hiện gần 100% ở gái mại dâm, và nam giới đồng tính luyến

ái có quan hệ tình dục, trẻ em trong gia đình có bố mẹ mang bệnh

Khi đã bị nhiễm, người đó sẽ mang trùng suốt đời Virus này thường tồntại trong cơ thể dưới dạng tiềm ẩn Tuy nhiên, các hội chứng tái hoạt độngxuất hiện khi miễn dịch qua trung gian tế bào T bị suy giảm

* Ngoài ra một số virus khác hoặc một số vi khuẩn như Herpes Simplex virus,

Paramyxovirus, virus sốt xuất huyết, vi khuẩn Bacillus cereus, vi khuẩnCyano, xoắn khuẩn leptospirose cũng có thể gây suy gan cấp, nhưng rấthiếm gặp

1.2.3.Các tác nhân gây ngộ độc [5] [36] [40] [54] [55]

Có rất nhiều nguyên nhân gây ngộ độc có thể dẫn đến suy gan cấp, tất cảnhững thuốc gây độc cho gan đều có thể dẫn đến suy gan cấp, ở Hoa Kỳ ngộ độcthuốc là nguyên nhân hàng đầu gây suy gan cấp, nhưng trong đó cần quan tâmnhất là ngộ độc Paracetamol ngoài ra nguyên nhân ngộ độc do nấm cũng rấtquan trọng

* Acetaminophen (Paracetamol)

Paracetamol là một loại thuốc hạ sốt giảm đau nhúm khụng steroid,được dùng khá rộng rói trờn toàn thế giới, ở một số vựng thỡ đây là nguyênnhân chiếm tỷ lệ khá cao (25 - 30%)

Paracetamol có mặt trong rất nhiều loại biệt dược như thuốc hạ sốt, giảmđau, thuốc cảm cúm, thuốc ho , dạng sirụ, thuốc viên Mà hiện nay, đặc biệt là

ở nước ta, do hiểu biết của người dân còn hạn chế, việc kiểm soát sử dụng thuốcchưa chặt chẽ người dân tự mua thuốc, tự dùng thuốc không cần khám, khôngcần đơn thuốc là khá phổ biến Bởi vậy uống quá liều do uống cùng một loạithuốc, uống nhiều loại thuốc có chứa cùng hoạt chất, hoặc dùng kết hợp với một

số thuốc làm tăng độc tính của Paracetamol là khó tránh khỏi

Các nghiên cứu cho thấy: Liều độc ở người lớn là trên 8g, ở trẻ em làtrên 200mg/kg thể trọng Tuy nhiên liều gây độc có thể thay đổi, độc tính tăng

ở người nghiện rượu, ở trẻ suy dinh dưỡng, người suy kiệt, người có bệnh ganmãn tính do lượng glutathion dự trữ trong cơ thể giảm

Cơ chế gây ngộ độc: Sau khi uống, Paracetamol được hấp thu nhanhchóng vào máu Nồng độ cao nhất trong máu sau 60 - 120 phút Thuốc đượcchuyển hoá khử độc tại gan, chủ yếu theo con đường liên hợp với glucuronidhọăc sulfat, rồi đào thải qua thận ra nước tiểu Một phần nhỏ thuốc được đàothải theo con đường cytochrom P.450 tạo thành chất chuyển hoá hoạt tính độccho cơ thể, nhưng nhanh chóng được liên hợp với glutathione để chuyểnthành acid mercapturic và cystein không độc Nếu cơ thể bị suy kiệtglutathion hay liều Parcetamol quá cao làm bão hoà lượng glutathion dự trữtrong cơ thể, chất chuyển hoá trung gian hoạt hoá độc cho cơ thể, sẽ kết hợpđồng hoá trị với các protein và các men trong gan và các bộ phận khỏc gõyđộc, hoại tử các tế bào

Sơ đồ chuyển hoá và đào thải paracetamol

* Nấm Amanita [27]

Nấm Amanita là một loại nấm có chất amatoxins là độc tố gây độc hại.Nấm chủ yếu mọc vào mùa hè và mùa xuân, thường xuất hiện sau một trậnmưa Có mặt ở hầu khắp trên thế giới nhưng chủ yếu là ở Châu Âu và Châu

Á Nấm thường có màu sắc sặc sỡ và khá đa dạng: Trắng, vàng, cam, nâu, đỏ,đốm, xanh…

Ngộ độc nấm đã được biết đến và nghiên cứu từ đầu thế kỷ 18, ngộ độc

do ăn phải, độc tố Amanita rất mạnh, nó là nguyên nhân của đa số ca tử vong donấm trên toàn thế giới Chỉ khoảng 30 gram nấm là có thể gây chết một ngườikhoẻ mạnh Độc tính của nấm không giảm đi khi đã nấu chín hay để đông lạnhhoặc đã phơi khô

Giữa thế kỷ 20, tỷ lệ tử vong là 60 - 70% số ca ngộ độc, nhưng tỉ lệ này

đã giảm do tiến bộ của khoa học kỹ thuật, y tế, đặc biệt là từ khi có ghép gan

tỉ lệ này đã giảm rất đáng kể Tuy nhiên để giảm tỉ lệ tử vong, giảm chi phíđiều trị việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhằm làm giảm hấp thu, tăngthải trừ chất độc là rất quan trọng.

Triệu chứng của ngộ độc nấm biểu hiện từ nhẹ đến nặng: Đau bụng,nôn, tiêu chảy có thể mất nước, tình trạng nặng hơn là tụt huyết áp, rối loạnkiềm toan Nghiêm trọng hơn là dấu hiệu suy gan, suy gan cấp có thể xảy ravài ngày sau khi ăn đặc biệt trẻ em rất nhạy cảm với các độc tố, biểu hiện bằngvàng da, vàng mắt, tiêu chảy, sảng, hụn mờ…bệnh não gan gây ra là do gankhông loại bỏ được chất độc

Ngoài ra suy gan cấp có thể do độc tính một số loại thuốc: thuốc chốngtrầm cảm (amitryptyline, nortryptyline), thuốc chống động kinh, thuốc mê, thuốckháng virus, kháng sinh

1.2.4 Các nguyên nhân khác [Error: Reference source not found]

- Bệnh do mạch máu gan: thiếu máu cục bộ gan, huyết khối tĩnh mạchgan, huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối động mạch gan

- Bệnh chuyển hoá: Alpha 1- antitrypsin, hội chứng reye, bệnh Wilsson

- Viêm gan tự miễn

- Các bệnh ác tính: U gan nguyờn phỏt, hoặc thứ phát

1.3 Sinh lý bệnh của suy gan cấp [ 9 ] [ 17 ]

1.3.1 Viêm gan virus

Ngày nay, về cơ chế bệnh sinh của VGVR, các nhà nghiên cứu đềuthống nhất cho rằng, các hình thái tổn thương tế bào gan cũng như các biểuhiện bệnh lý gặp trên lâm sàng không phải do bản thân virus gây ra mà chínhbởi đáp ứng miễn dịch của cơ thể người bị nhiễm, mà hàng đầu là đáp ứng tếbào Lympho T độc tế bào đối với các tế bào gan bị nhiễm có bộc lộ kháng

nguyên của virus trên bề mặt màng tế bào Các kết quả nghiên cứu gần đây mô

tả rằng, tế bào nhiễm virus và các tế bào trình diện kháng nguyên tổng hợpkháng nguyên virus và chuyển chúng từ tương bào vào hệ thống lưới nội bào, ở

đó chúng được gắn với phân tử chuỗi nặng của MHC lớp I, phức hợp này sau

đó chuyển tới mặt tế bào, trở thành protein hoà hợp màng Tại đây, MHC lớp Ixác định kháng nguyên để trình diện với thụ thể của tế bào Lympho T (tế bàotrình diện kháng nguyên và kích hoạt chúng) TCD8 có tác dụng gây độc đối với

tế bào trình diện kháng nguyên có phân tử MHC lớp I Tế bào TCD8 được hoạthoá cũng tiết ra một số cytokin như IL-4, IL-6, INF-γ và TNF-β nhưng không

đủ mạnh và lâu dài như dòng Th cho nên khi IL-2 giảm thì T độc tế bào cũnggiảm theo và tế bào đi vào con đường chết theo chương trình CTL có thể sảnxuất INF-γ gây nhiều biểu hiện thứ phỏt trờn cơ thể, trong đó có thể gây hoạthoá đại thực bào, các yếu tố ly giải tế bào không đặc hiệu như TNF-α, có thểgóp phần phá huỷ tế bào gan Sự điều hoà của TCD8 trên TCD4 đến nay cũng chưabiết rõ nhưng do chúng cũng sản xuất ra IL-4, IL-6 là những cytokin dướinhóm Th2 cũng sản xuất thì có thể suy ra đó là một biện pháp tăng cường đápứng dịch thể và tự ức chế

Tổn thương hình thái học điển hình của VGVR thường tương tự nhưnhau, gồm có thâm nhiễm toàn bộ tiểu thuỳ gan các tế bào đơn nhân to, hoại tử

tế bào gan, tăng sản các tế bào kupfer, và ứ mật ở các mức độ khác nhau Có táisinh tế bào gan, như có chứng cứ bằng nhiều hình ảnh giỏn phõn, cỏc tế bào đanhân hình thành “hoa hồng” và “giả tuyến nang” Thâm nhiễm tế bào đơn nhângồm chủ yếu tế bào lympho, đôi khi thấy bào tương và bạch cầu ái toan Tổnthương tế bào gan gồm thoỏi hoỏ và hoại tử tế bào gan, tế bào biến mất, tế bàophồng to và thoỏi hoỏ ưa acid tế bào gan

Một tổn thương mô học nặng hơn, hoại tử gan bắc cầu, cũng được gọi làhoại tử hợp lưu hoặc bán cấp, đôi khi thấy ở một vài bệnh nhân bị viêm gan

cấp “Bắc cầu” giữa các tiểu thựy là do biến mất những vùng lớn tế bào gan,với xẹp mạng lưới reticulin Cầu gồm có mô lưới đặc lại, các mảnh vụn viêm,

và các tế bào gan đang thoỏi hoỏ đó bắc cầu qua cỏc vựng cửa kề bên, tĩnhmạch cửa tới tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch trung tâm tới tĩnh mạch trungtâm Tổn thương này có ý nghĩa tiên lượng, ở nhiều bệnh nhân được mô tả cótổn thương này tiến trình bệnh đã kết thúc bằng tử vong trong vòng vài tuầnđến vài tháng Trong viêm gan tối cấp (hay hoại tử gan đám lớn) nét nổi bật khikhám nghiệm tử thi là thấy kích thước gan thu nhỏ, co lại và mềm Xét nghiệm

mô học phát hiện hoại tử lớn và mất tế bào gan của đa số tiểu thuỳ với xẹp rộng

và cô đặc lưới reticulin

1.3.2 Thuốc và nhiễm độc

Tổn thương gan có thể do hít phải, ăn uống hoặc tiêm một số tác nhângây độc Các tác nhân gây độc có thể là các độc tố công nghiệp, một số loạinấm và phổ biến hơn là các tác nhân dược học dùng trong điều trị nội khoa

Các tác nhân gây viêm gan nhiễm độc thường là những chất độc toànthân hoặc được chuyển hóa trong gan thành các sản phẩm chuyển hoá độc

Có hai loại nhiễm độc gan: Loại độc trực tiếp và loại đặc ứng

* Loại độc trực tiếp: Gây tổn thương hình thái học đặc trưng nhưacetaminophen gây hoại tử trung tâm tiểu thuỳ gan, phospho vàng gây tổn thươngvùng xung quanh tĩnh mạch cửa, ngộ độc nấm amanita gây hoại tử gan lớn

* Loại đặc ứng: Xảy ra viêm gan thường không nhiều và không đoántrước được do không phụ thuộc vào liều và có thể xảy ra bất cứ thời gian nào(có thể ngay sau tiếp xúc hoặc một khoảng thời gian sau đó) Biểu hiện mộttình trạng quá mẫn cảm như phát ban, đau khớp, tăng bạch cầu, tăng bạch cầu

ưa acid

Đa số các phản ứng được nghĩ là do sự khác nhau trong cách phản ứng

về chuyển hoá đối với tác nhân đặc hiệu, tính dễ cảm thụ của cơ thể qua trunggian chất chuyển hoá độc Sự phát sinh này khác nhau ở từng cá thể

Trong một số thử nghiệm, thuốc hoặc chất chuyển hoá của nó gắn vàothành phần tế bào tạo ra kháng nguyên mới, đáp ứng miễn dịch với khángnguyên mới được coi là đóng vai trò quan trọng trong tổn thương gan Tổnthương gan trong phản ứng thuốc đặc ứng cho hình thái học và lâm sàng cóthể giống tổn thương trong VGVR hoặc có thể giống tắc mật ngoài gan hoặc

ứ mật, tổn thương tế bào gan rất ít

Tuy nhiên, không phải tất cả các phản ứng thuốc gây hại cho gan có thểphân loại thành loại độc trực tiếp hay loại đặc ứng Và ngày nay thấy rằng,mối liên quan với độc tố gan trực tiếp có tính thuyết phục nhất vỡ nú dẫn đếntần suất cao tổn thương gan và sau thời gian tiềm tàng ngắn

Gan là một cơ quan lớn trong cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng quantrọng trong: tổng hợp và thoỏi hoỏ protein, chuyển hoá carbonhydrat, chuyểnhoá acid amin và ammoniac, chuyển hoá lipid, chuyển hoá hormon, chuyểnhoá bilirubin, chức năng thải độc, chức năng bài tiết, chức năng tổng hợp cácyếu tố đụng mỏu Khi các tế bào gan bị tổn thương do viêm gan, hoại tử tếbào gan dẫn dến một loạt các rối loạn chức năng, gây nên một tình trạng bệnh

* Mệt mỏi nhiều, chán ăn, sốt, đau mỏi cơ, rối loạn tiờu hoỏ Cỏc triệuchứng này thường gặp trong nguyên nhân do virus.

* Đau tức vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị, có thể đau dữ dội dohoại tử tổ chức gan

* Nôn - buồn nôn:

Thường gặp trong nguyên nhân do virus giai đoạn tiền hoàng đảm, lúcđầu nôn sau ăn uống, sau nôn tự nhiên và có thể nôn ra dịch nõu Nụn có thểkéo dài trong suốt quá trình bệnh khi có suy gan cấp nặng

* Gan to: Gan có thể to ít, rất to, hoặc có thể thu nhỏ

* Hội chứng xuất huyết:

Xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết phủ tạng (tiờuhoỏ, tiết niệu…), xuất huyết não, màng nóo… Nguyên nhân do suy chức nănggan dẫn đến giảm tổng hợp các yếu tố đụng mỏu

* Tổn thương não do gan:

Chia độ hôn mê : Có nhiều quan điểm

- Theo Sheila Sherlock, chia 5 mức độ:

Độ I: Lẫn lộn, thay đổi tinh thần hoặc hành vi

Độ II: Ngủ gà, có hành động không chính xác.

Độ III: Sững sờ nhưng có thể trả lời hay đáp ứng với những đòi hỏi đơngiản, nói không rõ ràng, rành mạch, lẫn lộn rõ rệt

Độ IV: Hôn mê

Độ V: Hôn mê sâu và không đáp ứng với kích thích đau

- Theo Trịnh Ngọc Phan, chia tổn thương não do gan ra 3 mức độ:

Độ I: Rối loạn trương lực cơ gây hiện tượng asterixis (hiện tượngngừng co cơ đột ngột và ngắn trong một tư thế nào đó, nhất là phát hiện ở 2bàn tay), làm bệnh nhân ngã, cử động vụng về

Độ II: Bệnh nhân lú lẫn, mất phương hướng, ngày ngủ gà, đêm mất ngủ.Tăng trương lực cơ chống đối xen kẽ giảm trương lực cơ

Độ III: Hôn mê, xuất hiện sau vài giờ, hoặc 1 - 2 ngày Trước đó có thểvật vã, mê sảng

Cơ chế hôn mê gan

Tiến triển nặng của phự nóo là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong trongSGC Nguyên nhân dẫn đến tăng áp lực nội sọ được cho là do nhiều yếu tố:

- Ngộ độc ammoniac (NH3): Bình thường NH3 có nguồn gốc từ tiờu hoỏ

và mô Được chuyển hoá ở gan thành NH4 và đào thải ra ngoài qua nước tiểu.Trong suy gan NH3 sẽ không được chuyển hoá thành NH4, dẫn đến tình trạngtăng NH3 trong máu Tăng ammoniac có thể liên quan đến sự tiến triển của phựnóo Trong căn nguyên này, phự nóo có thể do ngộ độc tế bào và giãn mạch

- Rối loạn dẫn truyền thần kinh: Suy gan dẫn đến

Tăng hoạt động của GABAergique gây ức chế mạnh dẫn truyền thần kinh.Suy giảm hệ Glutaminergic

Chất dẫn truyền thần kinh giả

Một số yếu tố khác nữa tham gia vào cơ chế phự nóo trong suy gan:Xuất huyết não do tăng lượng máu trong não, hoặc tác dụng giãn mạch mạnhcủa nitric oxide

1.4.2 Các biểu hiện và biến chứng của suy gan cấp [44] [45] [49]

* Phự não

- Phự não và tăng áp lực nội sọ là biến chứng thường gặp nhất trong suy gan cấp

- Biểu hiện của tăng áp lực nội sọ: Tăng tiết mồ hôi, loạn nhịp tim nặng,tình trạng mất não, động kinh, đồng tử hai bên không đều, rung giật cơ, bấtthường thần kinh dạng ổ Nếu chụp CT.Scaner, có thể thấy các hồi não trảiphẳng ra, các não thất thu nhỏ, mất phân biệt giữa chất trắng và chất xám

* Rối loạn đụng mỏu

Xảy ra ở tất cả các bệnh nhân suy gan cấp Dự cú một vài bằng chứngchỉ ra rằng, các yếu tố đụng mỏu bị tiêu thụ nhiều hơn bình thường trong suygan cấp thì nguyên nhân chính của chảy máu bất thường vẫn là do giảm tổnghợp yếu tố đụng mỏu do suy chức năng gan

Chảy máu nặng xảy ra ở 30% bệnh nhân suy gan cấp, thường gặp chảymáu do trợt xước niêm mạc đường tiờu hoỏ trờn (kể cả một số trường hợp đódựng thuốc ức chế receptor H2) Chảy máu trong sọ dưới dạng nốt xuất huyếtthường gặp ở những bệnh nhân tử vong nhưng ít khi là nguyên nhân chớnh gõy tửvong

* Suy hô hấp

Tăng thông khí là biểu hiện thường thấy trong giai đoạn sớm của suygan cấp và hầu như không có biện pháp gì để điều chỉnh Tổn thương phổi

có thể do:

+ Phù phổi : Xảy ra tự phát hoặc do quá tải dịch truyền

+ Viêm phổi thuỳ

+ Xuất huyết phổi

+ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

+ Xẹp phổi.

+ Shunt trong phổi

Các tổn thương trên thường kết hợp với nhau Lúc đầu, giảm PaO2 máudẫn tới kích thích tăng thông khí Về sau, sự thiếu oxy của trung tâm hô hấp

sẽ dẫn tới hậu quả giảm trao đổi khí, tạo vòng xoắn gây rối loạn hô hấp

* Tổn thương hệ thống tuần hoàn

Rối loạn hệ thống tuần hoàn nặng trong suy gan cấp có đặc điểm là,sức cản ngoại biên thấp và áp lực động mạch trung bình được duy trì bởi sựtăng bù trừ trong hậu gánh Sau đó, suy giảm chức năng thõn nóo dẫn tới suytuần hoàn, gây ra bởi sự tụt thêm trong sức cản mạch hệ thống hoặc tụt xuốngcủa hậu gánh Sự giảm xuống của thể tích máu là biểu hiện chung trong suygan cấp

Nhịp tim chậm là dấu hiệu đáng lo ngại và cuối cùng sẽ cản trở co bóp cơtim Loạn nhịp tim, block nhĩ thất, suy tuần hoàn là thường gặp Nguyên nhân cóthể là do thiếu oxy cơ tim, tăng áp lực nội sọ, rối loạn điện giải mỏu…

* Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn gặp ở trên 80% bệnh nhân suy gan cấp Vi khuẩn thườnggặp là tụ cầu, liên cầu và vi khuẩn dạng coli Nhiễm nấm thường đơn độc, nổibật là nấm Candida nhưng Aspergillus cũng đã được báo cáo như là một tácnhân chung Nhiễm khuẩn thường thấy là nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễmtrùng dịch ổ bụng, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng túi mật hoặc nhiễmtrùng do hậu quả của việc dùng thuốc qua đường tĩnh mạch Hầu hết bệnhnhân chỉ có biểu hiện triệu chứng nhiễm khuẩn nghèo nàn như sốt hoặc tăngbạch cầu máu Trừ khi có theo dõi cẩn thận, cấy vi khuẩn hàng ngày, hầu hếtcác nhiễm khuẩn đều bị bỏ qua trước khi chết Sự xuất hiện với tỷ lệ rất caocủa nhiễm trùng liên quan tới sự suy giảm miễn dịch trung gian tế bào vàmiễn dịch dịch thể, sự dính của bạch cầu trung tính, thực bào và chức năng tếbào Kuffer bị tổn thương Sau đó là do giảm sự thanh thải nội độc tố và chophép sự đi qua của vi khuẩn từ ruột vào hệ thống tuần hoàn Nhiễm khuẩn

kèm theo rất dễ dẫn đến suy thận và xuất huyết tiờu hoỏ, làm tăng đáng kể tỷ

lệ tử vong so với bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn

* Suy thận

Suy thận là biến chứng thường gặp trong suy gan cấp Suy thận gây rabởi sự kết hợp của suy thận chức năng và hoại tử ống thận cấp Dòng máu tớithận giảm do co mạch tại chỗ và áp lực máu tới thận thấp thứ phát do mất thểtích tuần hoàn (thường xảy ra sớm trong suy gan cấp) Giảm tổng hợp urờbiểu thị bởi sự không tương xứng giữa urê và creatinin máu của bệnh nhân vàlúc đầu thường là một chỉ dẫn không xác thực cho suy thận Giảm urê máutrong giai đoạn đầu suy gan cấp là do suy giảm các enzyme của chu trìnhKrebs ở gan Sau đó nitơ máu sẽ tăng do nhiều yếu tố, có thể là do hoàngđảm, nhiễm trùng, xuất huyết, đặc biệt là xuất huyết đường tiờu hoỏ

30% bệnh nhân suy gan cấp có tổn thương não do gan ở giai đoạn IV

có suy thận đến mức cần phải lọc thận (vô niệu hoặc thiểu niệu với lượngnước tiểu dưới 300ml/24giờ/1,73m2 và creatinin huyết thanh trên 300àmol/L)

* Giảm đường máu và toan lactic

Giảm đường máu có thể xảy ra trong suy thận cấp, thường thấy ở trẻ

em Nó có thể tồn tại kéo dài và khó điều trị Giảm đường máu là hậu quả củatăng insulin trong máu (giảm giỏng hoỏ insulin do tổn thương gan), giảm dựtrữ glycogen trong gan và giảm tân tạo đường cũng được công nhận trong suygan cấp

Toan chuyển hoá do sự phối hợp của chuyển hoá trong điều kiện thiếuoxy máu và do giảm sự thanh thải lactat của gan

1.5 Cận lâm sàng

1.5.1 Các xét nghiệm phản ánh tình trạng huỷ hoại và suy tế bào gan

* ALT và AST tăng: ALT tăng rất nhiều, có khi gấp 100 lần, AST tăng íthơn (AST/ALT < 1) và thường tăng sớm

* Tỷ lệ prothrombin giảm: Bình thường tỷ lệ prothrombin là 80-100%,

giảm trong suy gan là do giảm tổng hợp vitamin K

* Protein giảm, albumin giảm

* Bilirubin máu tăng: Tăng cả bilirubin tự do và kết hợp

* Glucose giảm, có thể giảm rất thấp do giảm dự trữ glycogen và giảmtân tạo glucose

* Ammoniac (NH3) tăng cao, tốt nhất là NH3 máu động mạch

* Lactat huyết thanh: Lactat máu động mạch lúc 4 giờ > 3,5 hoặc lúc 12giờ trên 3.0 có thể nghĩ đến SGC do ngộ độc acetaminophen

* Khớ máu động mạch: Giảm nồng độ oxy hoá, có thể do suy hô hấp cấphoặc do các nguyên nhân khác

1.5.2 Các xét nghiệm tìm biến chứng và nguyên nhân

* Cụng thức máu: số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, số lượngbạch cầu, công thức bạch cầu

* Urờ: Có thể giảm, bình thường hoặc tăng

* Creatinin huyết thanh: Tăng trong hội chứng gan thận hoặc có biến chứngsuy thận

* Cấy máu, nội khí quản, nước tiểu…tỡm vi khuẩn, tìm nấm khi có gợi ýbội nhiễm

* Định lượng ceruloplasmin trong huyết thanh: Tăng trong SGC do bệnhWilson

* Định lượng acetaminophen huyết thanh

* Các dấu ấn virus trong huyết thanh: IgM anti HAV, HBsAg, IgM antiHCV, IgM anti CMV, EBV…

* Siêu âm gan mật, CT-Scanner, sinh thiết gan…

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa truyền nhiễm, khoa hồi sức cấp cứu, khoa

tiờu hoỏ Bệnh viện Nhi Trung Ương

Thời gian nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2007 đến

tháng 6 năm 2009

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng suy gan cấp

Hội chứng suy tế bào gan: Tỉ lệ prothrombin máu giảm < 75%, albumin

máu giảm, tỉ lệ albumin/globulin < 1 NH3 máu tăng (bình thường là < 94àg/dl)

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh gan mật mạn tính (trên 26 tuần)

- Trẻ dưới 1 tháng tuổi

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu theo

loạt ca bệnh

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: Mẫu thuận tiện

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Tiền sử gia đình

Trong gia đình có ai bị bệnh gan, bệnh gan do nguyên nhân gì, baonhiêu người bị bệnh…

2.4.2 Lâm sàng

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của suy gan cấp dựa vào các biến:

- Tuổi, giới, thời gian từ lúc xuất hiện vàng da đến khi có biểu hiện tổnthương não

- Các triệu chứng lâm sàng trước khi có tổn thương não: Sốt, mệt nhiều,nôn, buồn nôn, đau vùng gan, chán ăn, thở nồng, gan to, diện đục trước gannhỏ, lách to, dịch ổ bụng, phù, xuất huyết dưới da, niêm mạc, xuất huyết tiờuhoỏ, đỏi ớt

- Các triệu chứng biểu hiện tổn thương não: Kích thích vật vã, li bì ngủ

gà, hôn mê sõu…

- Các triệu chứng rối loạn hô hấp, suy thận, rối loạn tuần hoàn

Thời điểm đánh giá: theo dõi các triệu chứng xuất hiện trong từng giai đoạn

bệnh

Người đánh giá: bác sỹ điều trị trực tiếp khám và theo dõi diễn biến bệnh 2.4.3 Cận lâm sàng

* Xét nghiệm biểu hiện suy gan cấp:

- Tỷ lệ prothrombin huyết thanh

- Albumin huyết thanh giảm, tỷ lệ A/G < 1

- Glucose huyết thanh giảm

- AST, ALT tăng

- Bilirubin huyết thanh tăng:

- NH3 máu tăng

* Xột nghiệm tìm biến chứng

Công thức máu ngoại vi, urờ, creatinin, cấy máu, cấy nội khí quản, khớmỏu…

* Xột nghiệm tìm nguyên nhân

- Virus viêm gan:

Virus viêm gan A: IgM, PCRVirus viêm gan B: HbsAg, PCRVirus viêm gan C: IgM, PCR Virus viêm gan E: IgM, PCR

- Các virus khác:

Cytomegalo virus: IgM, PCREbtein-Bar virus: IgM, PCR

- Vi khuẩn: cấy máu, cấy dịch

- Định lượng acetaminophen trong huyết thanh trong những trường hợpnghi ngờ ngộ độc …

- Định lượng ceruloplasmin, lactat, LDH trong những trường hợpnghi ngờ bệnh chuyển hóa

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

* Trên những bệnh án có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan cấp, chúngtôi tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

* Ở những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan cấp, chúng tôitiến hành nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng củasuy gan cấp qua các bước sau:

Tiền sử gia đình: Trong gia đình có ai bị bệnh gan, bệnh gan do nguyênnhân gì, bao nhiêu người bị bệnh…

- Khám lâm sàng: Tất cả các bệnh nhân được trực tiếp theo dõi hàngngày, và làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu (bảng phụ lục) từ lúc vào viện đếnkhi ra viện (sốt, mệt, vàng da, vàng mắt, số lượng nước tiểu, khám gan, cácdấu hiệu khỏc…)

- Xột nghiệm: Các xét nghiệm thăm dò chức năng gan làm tại khoasinh hoá bệnh viện Nhi Trung Ương

2.6 Xử lý số liệu

Số liệu thu thập được chúng tôi xử lý theo các thuật toán thống kê yhọc trên máy vi tính theo chương trình EPI INFO 6.04

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu theo phương pháp mô tả nên không ảnh hưởng đếnquá trình điều trị cũng như diễn biến bệnh của bệnh nhân, các xét nghiệmphục vụ cho nghiên cứu là những xét nghiệm cơ bản và cần thiết phục vụ cho

quá trình điều trị và theo dõi diễn biến bệnh, nên không có ảnh hưởng đến chiphí trong quá trình điều trị.

Đề tài nghiên cứu được sự đồng ý của trường Đại học Y Hà Nội, Bệnhviện Nhi Trung Ương

Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học nhi khoa, Bộmôn nhi - Bệnh viện Nhi Trung Ương

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 CĂN NGUYÊN GÂY SUY GAN CẤP

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ cỏc nhúm nguyên nhân gây suy gan cấp

Trong số 40 bệnh nhân suy gan cấp điều trị tại bệnh viện, có 18 bệnhnhân xác định được nguyên nhân do nhiễm trùng (45%), 4 bệnh nhân (10%)suy gan do ngộ độc, còn lại 18 bệnh nhân (45%) là chưa xác định được cănnguyên

Trong số 18 bệnh nhân suy gan do nhiễm trùng có 7 bệnh nhân nhiễmCMV, 3 bệnh nhân nhiễm HAV, 4 bệnh nhân nhiễm HBV, 1 bệnh nhân nhiễmLeptospira, 3 bệnh nhân nhiễm EBV, 3 bệnh nhân nhiễm hai loại virus Kếtquả điều trị có 7 bệnh nhân khỏi, 11 bệnh nhân nặng và tử vong

4 bệnh nhân suy gan do ngộ độc thỡ cú 2 bệnh nhân do Paracetamol, 2 do ong đốt Có 2 bệnh nhân nặng xin về và 2 bệnh nhân khỏi.

Bảng 3.1: Phân bố căn nguyên gây suy gan cấp theo tuổi

Bảng 3.2: Phân bố suy gan cấp theo giới

3.2 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA SUY GAN CẤP

Bảng 3.3: Phân bố triệu chứng xuất hiện đầu tiên trước khi có dấu hiệu

Tỷ lệ chung, các triệu chứng khởi đầu hay gặp nhất là sốt (37.5%) vàvàng da (25%) tiếp đến là đau vùng gan (12.5%), mệt nhiều (10%) 1 bệnhnhân biểu hiện đầu tiên là tiểu ít được chẩn đoán là “hội chứng gan thận” do

bị ong đốt

Bảng 3.4: Biểu hiện lâm sàng giai đoạn chưa có hôn mê

Có 15 bệnh nhân cổ trướng và 12 bệnh nhân cú phự, cỏc bệnh nhân nàyđược xét nghiệm Albumin máu rất thấp (dưới 25g/lớt)

Có 15 bệnh nhân xuất huyết, làm xét nghiệm tỷ lệ Prothrombin thỡ cú

10 bệnh nhân giảm dưới 40%, 1 bệnh nhân có tỷ lệ Prothrombin trong giớihạn bình thường

Có 22 bệnh nhân thiểu niệu từ giai đoạn hoàng đảm, tất cả các bệnhnhân đều được làm xét nghiệm urờ và creatinin mỏu, cú 7 bệnh nhân urờ vàcreatinin máu tăng, 8 bệnh nhân urờ mỏu giảm (đều quá nặng xin về hoặc tửvong), 7 bệnh nhân urờ mỏu trong giới hạn bình thường

Bảng 3.5: Biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân diễn biến tới hôn mê

(n=30)

Bệnh nhân

Nhiễm trùng n=14

Ngộ độc n=4

Khác n=12

Chung n=30

Tụt huyết áp 2 14.3 1 25.0 2 16.7 5 16.7 Vàng da 12 85.6 2 50.0 9 75.0 23 76.7

Trong 40 bệnh nhân bị suy gan cấp điều trị tại bệnh viện, thấy bệnhnhân SGC có biểu hiện bệnh não là 30 bệnh nhân (75%), trong nhóm suy gan