Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu góp phần đánh giá kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tắc ruột sau mổ tại BVTW huế và BV trường đại học y khoa huế

ĐẶT VẤN ĐỀThuật ngữ tắc ruột sau mổ dùng để chỉ các trường hợp ngừng trệ cácchất dịch và khí lưu thông trong lòng ruột do dính, thắt nghẹt, hoặc xoắn ruộtxảy ra trên bệnh nhân đã có tiền

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ tắc ruột sau mổ dùng để chỉ các trường hợp ngừng trệ cácchất dịch và khí lưu thông trong lòng ruột do dính, thắt nghẹt, hoặc xoắn ruộtxảy ra trên bệnh nhân đã có tiền sử mổ bụng ít nhất một lần

Tắc ruột sau mổ có hai loại tắc ruột hoàn toàn và tắc ruột không hoàntoàn Nhìn chung tắc ruột sau mổ do dính hay dây chằng vẫn là mối đe doạthường xuyên đối với người đã mổ bụng và cũng là mối lo phiền lớn đối vớicác phẫu thuật viên tiêu hoá Có nhiều phương pháp đề ra để điều trị tắc ruộtsau mổ, nhưng vấn đề hiện nay còn nhiều nan giải, nhất là những trường hợp

đã mổ nhiều lần thì việc điều trị còn khó khăn hơn, xu hướng tắc ruột lại càngnhiều, tỷ lệ chết do tắc ruột còn cao 8.1% [17] Mặc dù đã có nhiều tiến bộtrong chẩn đoán và điều trị tắc ruột sau mổ vẫn còn chiếm tỷ lệ tử vong cao4,5% [26] tỷ lệ tử vong của các tác giả trong và ngoài nước còn cao [30] Tắcruột sau mổ so với tổng số tắc ruột nói chung chiếm tỷ lệ cao và có xu hướngngày càng tăng, theo tác giả trong nước Hoàng Tích Tộ (1973) là 15,7% trên

290 ca, Nguyễn Đức Ninh (1984) là 92,4 % [16] Trên thế giới tỷ lệ này là40-45% [33]

Bệnh cảnh tắc ruột sau mổ còn gặp nhiều, trong khi đó việc chẩn đoáncòn gặp nhiều khó khăn Nếu chỉ dựa trên cơ sở tứ chứng cổ điển "Đau bụng,Nôn, Bí trung đại tiện, Chướng bụng" để chẩn đoán tắc ruột sẽ không đầy đủ

vì không phải lúc nào trên lâm sàng cũng đủ bốn triệu chứng trên, nhất làtrong những giờ đầu Hơn nữa các hình thái tắc ruột khác nhau như tắc ruột

do nghẹt ruột, tắc ruột do xoắn ruột, tắc ruột do dính với các hình thái lâmsàng rất đa dạng phức tạp

Về cận lâm sàng đặc biệt là X-quang và siêu âm là những xét nghiệm

đã góp phần thêm cho chẩn đoán, nhất là những trường hợp trên lâm sàng

bệnh nhân biểu hiện không rõ Nhưng nhìn chung nó vẫn còn một số hạn chếtrong vấn đề chẩn đoán, có khoảng 12-18% bệnh nhân tắc ruột không có triệuchứng trên X-quang Còn siêu âm bị hạn chế do các quai ruột chứa quá nhiềukhí mặt khác độ nhạy cao nên cho kết quả dương tính giả

Bệnh lý tắc ruột sau mổ diễn biến phức tạp, sự xác định nó không giốngbệnh lí ngoại khoa khác, đã chẩn đoán là phải can thiệp ngoại khoa Tuy vậytheo Đỗ Phú Đông và cộng sự [5], hơn một nửa trường hợp tắc ruột sau mổđiều trị bảo tồn thành công

Vì vậy để cho việc chẩn đoán tắc ruột sau mổ và đánh giá sơ bộ kết quả

điều trị tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu góp phần đánh giá kết quả điều trị

bảo tồn và phẫu thuật tắc ruột sau mổ tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường đại học y khoa Huế " với mục đích:

1) Đánh giá kết quả chẩn đoán tắc ruột sau mổ.

2) Sơ bộ đánh giá kết quả điều trị tắc ruột sau mổ

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình sơ lược của bệnh tắc ruột sau mổ:

Tắc ruột ( TR ) được quan sát và điều trị đầu tiên bởi Hippocrate Phẫuthuật TR được thực hiện đầu tiên bởi Praxagoras (350 năm trước côngnguyên), đã tạo một đường dò từ ruột ra để giải phóng tình trạng ứ đọng Năm

1939, Amussat (Pháp ) cho rằng bệnh nhân chết vì nhiễm các chất độc sinh ratrong lòng ruột phía trên chỗ tắc và đã đưa ra biện pháp tống chất độc và điềutrị giải độc [32]

Năm 1920, sự phát triển kỹ thuật điện quang trong chẩn đoán TR Nhữngnăm 30 các ống thông mũi-dạ dày hoặc ruột đã đem lại hiệu quả rõ rệt Năm

1933 siêu âm được đưa vào chẩn đoán TR Kháng sinh được đưa vào điều trịnhững năm 1940-1950 Gần đây (1996) Otaga so sánh giá trị chẩn đoán giữX-quang và siêu âm trong chẩn đoán TR đã đi đến nhận xét rằng: siêu âm cócùng độ nhạy, có độ đặc hiệu cao hơn chụp phim bụng không sửa soạn [3] Những tiến bộ về khoa học trong thập kỷ 20 đã làm cho tỷ lệ tử vong từ70% xuống 46,5% Số bệnh nhân tử vong trong 24 giờ đầu là 17,5% (TheoMazzini, Italia ) mổ ngày thứ năm tử vong 95% Ở Việt Nam năm 1957 tửvong sau mổ 35%, đến năm 1982 hạ xuống còn 4,5% [26]

Đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu đã kết luận hiện tượng giãnruột, mất nước và điện giải, nhiễm khuẩn, nhiễm độc trong TR có liên quanmật thiết với nhau, trong đó giãn ruột đóng vai trò quan trọng hàng đầu Vìvậy, việc điều trị nội khoa bảo tồn ban đầu rất quan trọng dù có mổ hay tiếptục điều trị bảo tồn [26]

1.2 Giải phẫu, sinh lý của phúc mạc và ruột non:

1.2.1 Phúc mạc:

Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc trơn láng và óng ánhche phủ tất cả các thành ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc về hệ tiêu hoá và chephủ phía trước hay phía trên các tạng thuộc hệ tiết niệu sinh dục [18]

Về mặt cấu tạo: Phúc mạc được tạo bởi hai lớp, lớp thanh mạc được cấutạo bởi một lớp tế bào thượng mô, lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết,giữa hai lớp luôn có một lớp dịch mỏng làm thấm ướt phúc mạc nhờ đó mà bềmặt phúc mạc luôn được tiếp xúc vào nhau, nhưng lại trơn trợt lên nhau mộtcách dễ dàng [15], [18] Khi hai lá phúc mạc lật sát lên nhau mà không diđộng được hoặc do tổn thương mà không trượt lên nhau thì chúng sẽ dính vàonhau, làm cho đoạn ống tiêu hoá trước đây di động nay dính vào nhau haydính vào thành bụng [11]

Phúc mạc không có mạch máu riêng biệt mà được nuôi bởi các nhánhthành bụng lân cận và nuôi dưỡng do mạch máu từ các tạng mà nó bọc

Thần kinh cung cấp cho phúc mạc gồm có các nhánh từ thần kinhhoành, thần kinh gian sườn XI, XII, các nhánh từ đám rối thần kinh thắt lưngcùng [18]

1.2.2 Phân khu ổ bụng :

Kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang chia ổ phúc mạc ra làm haitầng: tầng trên và tầng dưới, hai tầng này có cấu tạo và tính chất bệnh lý kháchẳn nhau Ở tầng trên, các tạng ở tầng này đều quây quanh hậu cung mạc nối,

ở tầng dưới có mạc treo ruột non chạy chếch từ trái sang phải chia ổ bụngthành hai khu, khu trái và khu phải [15], [18]

1.2.3 Ruột non

Ruột non gồm có ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng [18]

-Tá tràng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính Treitz, một phầnnằm trên và một phần nằm dưới mạc treo đại tràng ngang.

- Hỗng tràng và hồi tràng không có giới hạn rõ rệt và được treo vào thànhbụng bởi một mạc treo chung liên tục [15]

-Hỗng tràng dài 5,5-9m (trung bình 6,5m), hồi tràng dài 0,7-1m, các quairuột xếp thành 14-16 quai, chiều dài mỗi quai khoảng 20-25 cm, có quai dài30-40 cm Từ khúc thứ 1-7 các quai ruột nằm ngang phía trên của ổ bụng, đếnquai thứ 8 trở đi thì các quai ruột nằm dọc đến khi còn 10-15 cm thì nó chạyngang nối tiếp vào manh tràng [15]

Cấu tạo: gồm 5 lớp từ - trong ra ngoài là: lớp niêm mạc, tấm dưới niêm

mạc, tấm dưới thanh mạc, lớp thanh mạc [18]

Mạch máu: ruột non được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên,

tạo thành một mạng hình vòng cung và tiếp tục đi vào các lớp của thành ruộtbằng nhiều nhánh nhỏ cho tới đỉnh nhung mao

Hệ thống tĩnh mạch của ruột non bắt nguồn từ nhung mao, cuối cùng đổ vàocác tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm trong mạc treo ruột, Hệ thống chằngchịt với nhau và với hệ thống động mạch Vì vậy khi ruột chướng gây thiếumáu và cản trở tuần hoàn

Thần kinh: Chi phối cho ruột non gồm hệ giao cảm và dây thần kinh X,

xuất phát từ mạc treo tràng trên Đó là các sợi vận động và tiết dịch không cósợi cảm giác [15]

Sinh lý hấp thu, bài tiết [1], [8]

-Ruột non có 4 hoạt động để hấp thu: co thắt, cử động quả lắc, nhu động

và phản nhu động các hoạt động này do sự điều khiển của đám rối Auerbach.Những kích thích tại chỗ, cũng như trên dây X đều tăng hoạt động nhu động

-Dịch tiêu hoá bài tiết trung bình 5-10 lít trên 24 /giờ Chỉ có dịch dạdày pH<1,5, còn các loại dịch khác đều có tính kiềm.

Các động mạch của ruột non 1.3.Giải phẫu bệnh lý và sinh lý bệnh của tắc ruột sau mổ:

1.3.1.Giải phẫu bệnh lý của tắc ruột sau mổ:

Các tổn thương của TR cơ học trong bối cảnh tắc ruột sau mổ (TRSM):

-Dịch ổ bụng: Có thể trong khi dịch thấm, màu đục khi đã có nhiễmkhuẩn, mủ khi đã có viêm phúc mạc và thủng, máu lẫn dịch khi xoắn ruột, cólẫn thức ăn hay phân khi thủng, dịch có mùi hôi khi có hoại tử ruột.

Với những tổn thương trên TRSM còn có những tổn thương đặc hiệu: -Dính ruột: Dính ruột là nguyên nhân hàng đầu của TRSM, các quai ruột dínhvào nhau, dính vào mạc nối, vào các tạng trong ổ phúc mạc, dính vào mặttrong thành bụng và vào đáy vết mổ Tỷ lệ dính ruột sau mổ khá cao, theoEllis-H [33], phân tích 210 trường hợp có vết bụng thì 92,9% có dính

-Dây chằng: được hình thành cùng tổ chức dính, dây chằng có thể đi từ thànhbụng tới quai ruột, ruột đến mạc treo, ruột đến ruột, … Dây chằng có thể chènruột gây TR hoặc để các quai ruột khác lọt vào gây thoát vị bên trong [9]-Xoắn ruột: có thể do dây chằng lôi kéo làm xoắn ở góc mạc treo hoặc do quairuột ngược chiều dẫn tới xoắn [9]

-Thoát vị trong: hiện tượng dính hoặc do dây chằng tạo ra các khoang nhỏtrong ổ bụng, quai ruột chui vào khoang này bị bít nghẹt gây TR [8]

1.3.2 Sinh lý bệnh học của tắc ruột sau mổ:

1.3.2.1.Biến đổi tại chỗ:

-Tăng nhu động: trong giai đoạn đầu, nhu động ruột tăng cả về tần số và cường

độ nhằm cố gắn đẩy các chất trong lòng ruột qua chỗ tắc làm cho áp lực tronglòng ruột tăng lên Tuy nhiên, sau đó giảm xuống và ngừng lại là do tính chấtngắt quãng của nhu động, sau đó một thời gian quá trình nhu động trở lại tươngứng với triệu chứng đau bụng từng cơn Trong đó giai đoạn muộn khi chỗ tắc đãgiãn căng, nhu động sẽ thưa dần rồi sau đó mất hẳn [3], [9]

-Chướng ruột [6], [26]: do ứ đọng hơi dịch trong lòng ruột gây giãn

+Hơi: hơi trong lòng ống tiêu hoá là do nuốt vào chiếm 70%, khí sinh ra trongquá trình tiêu hoá chiếm 20%, khí thoát ra theo đường máu chiếm 10%.

+Dịch đưa vào do thức ăn do ăn uống, do dịch tiết của ống tiêu hoá (dạ dày,ruột non), dịch tiết của các tuyến ( gan, tuỵ)

-Vi khuẩn phát triển: bình thường vi khuẩn lên men thối chỉ có ở ruột già vàphần cuối của hồi tràng, còn hỗng tràng rất ít Khi tắc ruột xảy ra, khuẩn chíđường ruột thay đổi mạnh mẽ cả về số lượng và chất lượng Trong những giờđầu, trên chỗ tắc có ít vi khuẩn nhưng sau một thời gian vi khuẩn phát triển dolây nhiễm ngược dòng [35], [36]

Theo Đỗ Đức Vân [31]: niêm mạc ruột trên chỗ tắc bị tổn thương vì thiếu nuôidưỡng nên hàng rào bảo vệ bị mất làm cho cơ thể bị nhiễm độc, nhiễm trùng

do hấp thu các chất dịch ứ đọng và vi khuẩn qua thành ruột non vào ổ bụng,nên kháng sinh cần chỉ định ngay từ đầu

-Rối loạn tuần hoàn ruột: Do áp lực trên chỗ tắc lớn hơn áp lực tĩnh mạch cửa,các mạch máu nhỏ ngay thành ruột cũng bị chèn ép gây ứ trệ tuần hoàn thànhruột và tĩnh mạch, hậu quả đầu tiên là tổn thương thành mạch do thiếu O2 gâythoát huyết tương và máu thành ruột vào lòng ruột và vào ổ bụng

Thiếu O2 tổ chức thành ruột gây hậu quả phù nề, muộn hơn sẽ xung huyết vàhoại tử niêm mạc gây loét và cuối cùng là thủng ruột gây viêm phúc mạc [6]

1.3.2.2.Biến đổi toàn thân:

-Mất nước: Do ứ đọng dịch trên chỗ tắc vì tăng tiết dịch và giảm hấp thu dodịch thấm vào màng bụng, do nôn và do ứ đọng tuần hoàn cửa làm giảmlượng máu lưu thông Mất nước tạo nên những biến đổi sinh học như cô đặcmáu, tăng hematocrit, tăng tương đối số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệprotein và tỷ trọng huyết tương, làm giảm thể tích máu dẫn đến suy thận [32].-Rối loạn điện giải: trong trường hợp tắc cao do nôn sớm và nôn nhiều sẽ mất

Cl- trong máu giảm Trong trường hợp TR thấp, dịch ruột thoát qua thành ruột

vào ổ bụng nhiều kéo theo cả Na+ và đồng thời nôn dẫn đến mất dịch tá tràng[6].

-Rối loạn thăng bằng toan kiềm: TR cao bệnh nhân nôn nhiều, mất dịch dạdày gây tình trạng nhiễm kiềm chuyển hoá TR thấp, vì Cl- trong máu tăngdần dẫn tới toan chuyển hoá, đồng thời tăng dị hoá lipid tạo nên nhiều thểxêton [6]

SƠ ĐỒ BIẾN ĐỔI TẠI CHỖ VÀ TOÀN THÂN TRONG

TẮC RUỘT CẤP [26]

Tắc ruột

Ứ đọng Giãn ruột

Tăng áp lực trong lòng ruột Tăng co bóp

động Thiếu oxy

Nôn

Giảm Phù nề thành ruột

Giảm Giãm sức sống thành ruột trương

Thoát dịch lực

Vi khuẩn phát

triển tăng độc tố Hoại tử ruột Thoát độc tố

Thủng Kiềm hoá hoặc toan

hoá Nhiễm trùng

Nhiễm độc

Mất nước và điện giải Shock

1.4.Chẩn đoán và điều trị tắc ruột sau mổ:

1.4.1.Chẩn đoán tắc ruột sau mổ:

1.4.1.1.Triệu chứng lâm sàng:

Lâm sàng để chẩn đoán TRSM chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh nhân có

mổ bụng ít nhất một lần cộng với hội chứng TR với tứ chứng cổ điển "đaubụng, nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng" [8] Chẩn đoán TR dựa vào cáctriệu chứng lâm sàng sớm và đúng là yếu tố quan trọng nhất, đầu tiên nhất, đểthành công, tuy nhiên nếu chỉ dựa trên tứ chứng cổ điển này sẽ không đầy đủ

vì không phải lúc nào cũng đủ các triệu chứng lâm sàng trên, nhất là trongnhững giờ đầu và trong các triệu chứng đó không có triệu chứng nào đặc hiệu

và quyết định [29]

-Đau bụng: Đau bụng từng cơn quanh rốn là triệu chứng xuất hiện sớmnhất, cơn đau có thể đột ngột dữ dội, đau liên tục kéo dài không giảm thườnggặp TR do nghẹt hoặc xoắn ruột, nhưng thường cơn đau vừa phải không đếnnỗi kêu la Tính chất của cơn đau còn phụ thuộc vào vị trí tắc, nếu cơn đaukèm theo nôn sớm và bụng xẹp phải nghĩ đến TR ở cao, cơn đau nhẹ, thưa,tăng dần, bụng chướng dần, thể trạng suy sụp chậm phải nghĩ đến TR ở thấp[26]

-Nôn: Nôn là phản xạ tự vệ làm giảm áp lực trong lòng ruột, tắc càngcao nôn càng sớm và số lần nôn càng nhiều Tắc cao nôn ra nước mật, TRthấp nôn giảm nhưng khối lượng của mỗi lần càng nhiều [7] Nôn nhiều sẽ bịmất nước, điện giải nhanh sẽ tụt huyết áp và vô niệu Dịch nôn ra như phân lànặng, nhưng nếu lại nôn ra cả máu thì tiên lượng lại xấu hơn [8]

-Chướng bụng: Thấy chướng bụng, bụng căng ra, gõ vang, đôi khi gõđục ở hai mạn sườn do có một ít dịch trong ổ bụng [26] Khi bệnh nhân biểuhiện chướng bụng là triệu chứng biểu hiện TR quá lâu rồi, nó là triệu chứngmuộn nhất của TR, nhưng cũng có thể là triệu chứng của viêm phúc mạc Do

đó đây là triệu chứng có giá trị nhưng lại kém nhạy cảm để phát hiện được TR[2].

-Bí trung đại tiện: Thể hiện ngưng trệ các chất trong lòng ruột, là triệuchứng quan trọng và trung thành nhất của TR Chỉ có thể khẳng định có bítrung đại tiện khi thời gian này là trên 24 giờ Từ 12-24 giờ thì chỉ nghi ngờ.Khi bệnh nhân vào viện sớm, rất khó khẳng định có bí trung đại tiện haykhông, nếu chỉ dựa vào lời khai của bệnh nhân, hơn nữa bệnh nhân vẫn có thểtrung đại tiện nếu còn phân dưới chỗ tắc[29]

Thực tế trên lâm sàng có khi TRSM có đủ cả 4 triệu chứng trên, nhưngcũng có khi có ba, hai hoặc một triệu chứng kinh điển mà vẫn là TR [20].Ngoài đánh giá các triệu chứng trên cần phải đánh giá mạch, nhiệt độ huyết

áp, tình trạng mất nước, khám để phát hiện các dấu hiệu của TR: dấu rắn bò,quai ruột nổi của bệnh nhân để điều trị thích hợp

Phân loại TRSM: Theo tác giả Nguyễn Đức Ninh [22], Nguyễn ĐìnhHối [11] phân loại TRSM tuỳ theo thời gian từ lúc mổ lần trước đó đến lúckhởi phát bệnh:

-TRSM sớm: tính từ 48-72 giờ đầu mổ đến hết tháng đầu tiên Có khibệnh nhân đang nằm viện làm cho chẩn đoán để nhầm với liệt ruột cơ năngsau mổ

-TRSM muộn: là ngoài một tháng kể từ khi mổ

1.4.1.2.Cận lâm sàng:

Giá trị chẩn đoán X-quang bụng không chuẩn bị: trong những giờ đầucủa TR, dấu hiệu lâm sàng thường không rõ ràng, nhất là dấu hiệu bí trung đạitiện là dấu hiệu chìa khoá lại khó xác định, thì dấu hiệu X-quang vô cùng quýgiá, lại khách quan, vừa chắc chắn, vừa rất sớm và vừa đúng [29], [17]

Theo Von Hessl, dấu hiệu ứ đọng nước và hơi ở ruột non xuất hiệnngay 2 giờ đầu khi chụp phim bụng không chuẩn bị Theo Swenson và Silbardthì sự ứ đọng dịch và hơi đã rất lớn và bụng đã chướng từ giờ thứ 3-giờ thứ 7,

cũng có khi bụng bệnh nhân xẹp hoàn toàn, nhưng trên X-quang vẫn thấyhình ảnh mức hơi dịch [29].

Dấu hiệu X-quang thường song song với tiến triển của TR, nếu sự lưuthông tiêu hoá bị ngừng lại thì sẽ thấy hình ảnh TR trên phim X-quang, nếu sựlưu thông trở lại bình thường thì hình ảnh TR không còn nữa [2] Tỷ lệ chẩnđoán TR trên phim X-quang bụng không chuẩn bị là khoảng 80% theoKirsten Noelle Bass (1998) [34], tỷ lệ này là 90% Vậy để chẩn đoán TR, X-quang là một xét nghiệm không thể thiếu được

Số lượng phim chỉ cần từ 1-3 phim là đủ Tuỳ theo mức độ tắc, diễnbiến lâm sàng, thời gian cần thiết để chụp phim thay đổi từ 3-6-12 giờ

Hình ảnh TRSM trên phim X-quang bụng không chuẩn bị, đã được đại đa sốcác tác giả ghi nhận gồm có:

+Quai ruột giãn phía trên chỗ tắc, đoạn dưới quai ruột xẹp gợi ý tươngđối sự khu trú vị trí tắc

+Thành ruột dày

+Dịch ổ bụng (khi dịch ổ bụng trên 250-300ml), đây là hình ảnh của

TR giai đoạn muộn [9]

+Mức hơi nước: Số lượng thường nhiều, ở vùng trung tâm của ổ bụng,chiều ngang lớn hơn chiều cao, nếu tắc thấp mức hơi nước ở khắp ổ bụng +Hơi trong ổ bụng: khi có hoại tử và thủng ruột

Giá trị của siêu âm đối với TRSM: đa số những triệu chứng siêu âm củaTRSM là triệu chứng gián tiếp, trong đó quai ruột giãn là triệu chứng giántiếp, nhưng nó lại cho phép chẩn đoán sớm ngay cả khi các triệu chứng X-quang còn chưa rõ ràng Theo Young Tae Ko và cộng sự có 89% bệnh nhânđược chẩn đoán siêu âm là có TR thì chỉ có 71% có hình ảnh X-quang là có

TR [10] Qua kết quả nghiên cứu của Phạm Như Hiệp 100% bệnh nhân làmsiêu âm là có biểu hiện của tắc và bán TR, trong khi đó chỉ có 96% có hìnhảnh X-quang là TR

Siêu âm vẫn còn một số điểm hạn chế, đó là không chẩn đoán đượcnguyên nhân của TR ( dính, dây chằng, xoắn), mặt khác do độ nhạy cao nêntrong một số trường hợp, siêu âm cho kết quả dương tính giả nhất là đối vớibệnh nhân có rối loạn tiêu hoá hoặc các bệnh lý khác Do đó trong một sốtrường hợp, siêu âm cần phối hợp với lâm sàng và X-quang để chẩn đoán vàchỉ định điều trị [4].

Các xét nghiệm khác: bệnh nhân mới vào viện được làm một số xétnghiệm đầy đủ về công thức máu, điện giải đồ để đánh giá và tiên lượng, giúpcho việc theo dõi bệnh nhân

mổ ngay là sai lầm

Thời gian điều trị bảo tồn tối đa khác nhau tuỳ tác giả: Theo Phạm NhưHiệp [9] khi bệnh nhân đến sớm thì có thể kéo dài điều trị bảo tồn từ 48-72giờ kể từ khi vào viện, nếu không nghi ngờ TR do thắt nghẹt Nguyễn ĐứcNinh [19] đề nghị 4-6-12 giờ, nếu xấu thì chỉ định mổ Trong quá trình điềutrị bảo tồn phẫu thuật viên phải theo dõi bệnh nhân: mạch, huyết áp, dịch quaxông dạ dày, cơn đau, tình trạng bụng và có sự hổ trợ của X-quang bụng, siêu

âm để từ đó chỉ định điều trị kịp thời [17]

Các biện pháp điều trị bảo tồn:

-Truyền dịch

-Đặt xông dạ dày

-Kháng sinh

Thực tế trên lâm sàng khi bệnh nhân có biểu hiện mạch, nhiệt, huyết áp

ổn định, không còn đau bụng, đã trung tiện được, hình ảnh X-quang giảm haymất hình ảnh TR thì chứng tỏ điều trị bảo tồn thành công

1.4.2.2Điều trị phẫu thuật:

Được chỉ định trong trường hợp điều trị bảo tồn thất bại thì việc canthiệp ngoại khoa là cần thiết và cấp bách

Nếu ở giai đoạn TR sớm sau mổ chuyển sang TR, đường mổ củ làđường tốt nhất còn trong trường hợp TRSM muộn, đường trắng giữa là đườngtốt nhất [9]

Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức,trình độ kỹ thuật các phương tiện ngày càng hiện đại hơn nhưng phương phápđiều trị bảo tồn TRSM vẫn còn tồn tại, chỉ giải quyết việc trước mắt TRSMchưa giải quyết được TRSM về lâu dài [8]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 51 bệnh nhân vào viện có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàngcủa TRSM được điều trị bảo tồn ( ĐTBT ) và điều trị phẫu thuật ( ĐTPT ) tạibệnh viện Trung ương Huế từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 4 năm 2007

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột sau mổ:

Nôn hoặc buồn nôn

Bí trung đại tiện

dĩa với nhiều mức hơi nước xếp xát nhau tạo thành nhiều lớp, hoặc có hìnhảnh giãn các quai ruột tên chỗ tắc hoặc có hình ảnh mờ ổ bụng.

2.2.1.4.Tiêu chuẩn siêu âm:

Đa số những triệu chứng TRSM là triệu chứng gián tiếp, quai ruột giãn,tăng nhu động, dịch ổ bụng

2.2.2 Chỉ định mổ ngay dựa vào:

+Triệu chứng cơ năng :

+Thời gian từ lần mổ cuối cùng đến khi bệnh nhân vào viện

+Các phương pháp phẫu thuật trước đó

+Số lần vào viện vì triệu chứng TR, ngày vào viện gần nhất

2.2.3.3 Đặc điểm lâm sàng

+Toàn thân:

 Mạch: Bệnh nhân có mạch >100 lần /phút

 Nhiệt độ: bệnh nhân có nhiệt độ >37,50C

 Huyết áp: huyết áp tối đa <90 mmHg

 Nôn: thời gian nôn, tính chất, màu sắc dịch nôn, số lần nôn

 Bí trung đại tiện: thời gian bí trung đại tiện, diễn biến của bítrung đại tiện

+Thực thể:

 Dịch dạ dày qua xông: về số lượng, màu sắc

 Tình trạng bụng bệnh nhân: kể từ khi bệnh nhân bắt đầu vàoviện, khám trong cơn đau, ngoài cơn đau, theo dõi dấu hiệu sau.-Chướng bụng: mức độ chướng nhẹ, vừa, toàn bộ hay lệch mộtbên

-Quai ruột nổi: dấu hiệu rắn bò liên quan với cơn đau và nôn.-Tình trạng phản ứng thành bụng: khu trú, lan tỏa, tiến triển

+Mức độ các triệu chứng X-quang theo Phạm Như Hiệp [9].

Nhẹ: mức hơi nước nhỏ, số lượng ít (1-2 mức), quai ruột chưa giãn Vừa: mức hơi nước vừa, quai ruột giãn, thành ruột chưa dày, chưa códịch ổ bụng

Nặng: mức hơi nước lớn, hình ảnh chồng dĩa, dịch ổ bụng

2.2.3.6.Siêu âm:

+Xác định các hình ảnh TRSM chủ yếu là hình ảnh gián tiếp

Đường kính quai ruột (cm)

2.2.4 Điều trị bảo tồn và chế độ theo dõi tắc ruột sau mổ

2.2.4.1 Điều trị bảo tồn: Là công việc đầu tiên cho dù sau này có chỉ định phẫu thuật, các bước tiến hành gồm:

+Bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn

+Truyền dịch: Tuỳ theo tình trạng mất nước và điện giải, các bệnh kèmtheo của bệnh nhân được đánh giá trên lâm sàng và cận lâm sàng mà bù lại sốlượng nước, điện giải, nuôi dưỡng cho phù hợp.

 Loại dịch: Glucose 5%, Glucose 10%, Natriclorua 9%o, Ringerlacte

 Số lượng: Bù 1/2 lượng dịch mất trong 3 giờ đầu , 1/2 lượng dịchcòn lài sẽ bù ngay sau đó cho bệnh nhân, nhưng chúng tôi tôn trọngnguyên tắc "Thà thiếu hơn thừa" [29]

2.2.4.2 Theo dõi điều trị bảo tồn

+Về lâm sàng: tuỳ thuộc vào tình trạng, tiến triển của bệnh nhân màchúng tôi đặt khoảng thời gian theo dõi bệnh nhân từ 30 phút -1giờ -3 giờ -6giờ/1 lần

 Mạch, nhiệt độ, huyết áp

 Dịch dạ dày qua xông

 Biến đổi của cơn đau

 Tình trạng bụng

+Về cận lâm sàng:

-X-quang: Theo dõi diễn biến của bệnh, khi tình trạng bệnh nhân ổnđịnh sau 6-12-24 giờ cho chụp phim lại để kiểm tra, nếu tiến triển tốt thì tiếptục ĐTBT, nếu còn giữ nguyên thậm chí còn tăng lên nhưng tình trạng bệnhnhân vẫn tốt thì theo dõi sát để can thiệp ngoại khoa kịp thời

-Siêu âm: Theo dõi nhu động ruột, mất nhu động dưới chỗ tắc, quai ruột giãn,dịch ổ bụng

*Chỉ định phẫu thuật trong khi theo dõi

 Trong trường hợp bệnh nhân có shock và nghi xoắn ruột thì hồisức rồi mổ ngay.

 Nếu mạch thay đổi đột ngột, mạch nhanh kèm theo cơn đau kéodài dữ dội liên tục thì chỉ định mổ cấp cứu

 Tình trạng toàn thân thay đổi, xông dạ dày dịch bẩn, urê máutăng cao, cơn đau ngày càng tăng thì chỉ định phẫu thuật

 Nếu tình trạng bụng không cải thiện: vẫn bí trung đại tiện, mạchnhanh dần, huyết áp dao động mặc dù hồi sức tích cực thì cần chỉ định phẫuthuật

2.2.5.Các phương pháp phẫu thuật

+Tháo xoắn +Nối tắc bên trong

+Cắt đoạn ruột, phục hồi lưu thông tiêu hoá

2.2.6 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn thành công khi triệu chứng của bệnh nhân giảm dầnhoặc hết hẳn, tình trạng mạch trở lại bình thường, huyết áp ổn định, hết đau,bụng mềm, trung tiện được

2.2.7 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

 Thời gian nằm viện của bệnh nhân từ khi mổ đến khi ra viện

 Các tai biến sau quá trình mổ

n

x x

x

 1 2