Chuyên đề Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt một thùy phổi trong ung thư phế quản nguyên phát tại Bệnh viện K trình bày 2 nội dung chính, đó là: Mô tả tổng quan về hệ hô hấp và tìm hiểu về bệnh học ung thư phế quản, lập quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt một thùy phổi trong ung thư phế quản nguyên phát.
TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHẾ QUẢN
Một số đặc điểm giải phẫu của lồng ngực
1.1 Đặc điểm về sự toàn vẹn của lồng ngực
Lồng ngực là một cấu trúc kín, bao gồm xương ức, xương cột sống, xương sườn và xương đòn, được các cơ bám vào để tạo thành buồng có khả năng cử động và thay đổi thể tích Phía trên lồng ngực là cổ với các cơ, mô liên kết và bó mạch, thần kinh, trong khi phía dưới là cơ hoành, một cơ vân hình vòm chiếm 65-70% dung tích hô hấp và ngăn cách lồng ngực với khoang ổ bụng Đỉnh vòm hoành đạt đến khoang liên sườn V, và chân cơ hoành bám vào lồng ngực tại khoang liên sườn X, XI Ngoài ra, khung xương cứng còn được bao phủ bởi xương bả vai và các cơ ngực.
Màng phổi bao gồm hai lá liên tục: lá thành phủ mặt trong lồng ngực và lá tạng bao bọc ngoài nhu mô phổi Hai lá này tạo ra một khoang ảo, chỉ chứa một lớp dịch mỏng giúp chúng trượt lên nhau khi thở Áp suất trong khoang màng phổi là âm, khoảng -4 mmHg khi thở ra, điều này có ý nghĩa quan trọng trong nhiều hiện tượng sinh lý và bệnh lý liên quan đến hô hấp và tuần hoàn.
Nhu mô phổi bao gồm phế quản, mạch máu, sợi thần kinh, tổ chức liên kết và phế nang, tất cả tạo thành các đơn vị phổi Các đơn vị phổi được phân chia từ lớn đến nhỏ, bao gồm thùy phổi (lobas pulmonalis) và phân thùy phổi.
(segmentum pulmonace), tiểu thùy phổi (lobulus pulmonalis) và cuối cùng là các phế nang (Sacculi avealares)[9]
- Sự phân chia của cây phế quản:
Mỗi phế quản chính sau khi vào phổi sẽ phân chia thành các phế quản thùy, với sự khác biệt giữa hai bên phổi: phổi phải có 3 phế quản thùy, trong khi phổi trái chỉ có 2 Chức năng chính của phế quản là dẫn khí từ bên ngoài vào nhu mô phổi.
Phế nang là những túi nhỏ với thành mỏng, có chức năng nhận không khí từ các nhánh tận cùng của cây phế quản Vách phế nang được cấu tạo từ các lá mỏng có sợi mô đàn hồi và được lót bên trong bằng một lớp biểu mô mỏng Trên vách phế nang có nhiều mao mạch, và giữa máu trong mao mạch và không khí trong phế nang chỉ có một lớp rào ngăn gọi là màng hô hấp Màng hô hấp này có 6 lớp, nhưng rất mỏng, trung bình chỉ.
6 μm Tổng diện tích từ 50-100 m 2 ở người trưởng thành Phế nang thực hiện chức năng trao đổi khí tại phổi [9]
Phổi có tính đàn hồi do cấu trúc sợi đàn hồi, mặc dù không có cơ để tự co giãn Những sợi này nằm rải rác trong nhu mô phổi và luôn có xu hướng co lại về phía rốn phổi Áp suất âm trong khoang màng phổi giúp phổi bám sát vào thành ngực, duy trì khả năng hoạt động hiệu quả.
Một số đặc điểm sinh lý hô hấp
Thở vào là một quá trình chủ động, diễn ra khi các cơ thở vào như cơ hoành và cơ liên sườn co lại, làm tăng thể tích lồng ngực theo ba chiều không gian Trong trường hợp thở gắng sức, các cơ hô hấp phụ như cơ thang và cơ ức đòn chũm cũng tham gia Khi bắt đầu thở vào, cơ hoành hạ thấp, làm tăng đường kính thẳng đứng của lồng ngực, trong khi cơ liên sườn ngoài co lại, nâng xương sườn lên, tăng đường kính ngang Đồng thời, xương ức được nâng lên, làm tăng kích thước chiều trước sau của lồng ngực, dẫn đến tổng thể tích lồng ngực tăng lên và làm giãn lá thành màng phổi Áp suất âm trong khoang màng phổi khiến lá tạng và phổi nở ra, giảm áp suất phế nang xuống thấp hơn áp suất khí quyển, từ đó không khí tràn vào phế nang nhờ vào cơ chế chênh lệch áp suất.
Cơ chế thở ra diễn ra khi các cơ thở vào ngừng co và giãn ra nhờ lực co đàn hồi của phổi và ngực Điều này giúp lồng ngực trở về vị trí ban đầu, ép vào nhu mô phổi và phế nang, từ đó làm tăng áp suất phế nang và đẩy không khí ra ngoài.
2.2 Sự trao đổi khí ở phế nang
Trao đổi khí diễn ra giữa màng phế nang và máu mao mạch thông qua quá trình khuếch tán Tại các phế nang, quá trình thông khí liên tục giúp làm mới không khí, duy trì phân áp O2 cao và phân áp CO2 thấp Ngược lại, trong các mao mạch phổi, do quá trình chuyển hóa liên tục, phân áp O2 thấp và phân áp CO2 cao Sự chênh lệch này tạo điều kiện cho khí khuếch tán giữa phổi và máu, thực hiện hiệu quả quá trình trao đổi khí trong hô hấp.
2.3 Quá trình thông khí trong đường hô hấp Đường dẫn khí gồm: mũi, miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và các tiểu phế quản Đường dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngoài vào phổi và từ phổi đi ra, nó không phải là những ống thụ động mà có nhiều cấu trúc đặc biệt để thực hiện chức năng một cách tốt nhất Đảm bảo lọc sạch, sưởi ấm, bão hòa hơi nước để không khí đi vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi nhất cho sự trao đổi khí tại phế nang Do vậy khi có tắc nghẽn các thành phần của đường dẫn khí (do đờm, máu…) sẽ gây ra rối loạn thông khí phổi và chính các rối loạn tắc nghẽn thông khí này sẽ làm tăng tiết đờm dãi nhiều trong đường hô hấp, làm cho sự tắc nghẽn ngày càng nặng thêm, ảnh hưởng đến chức năng trao đổi khí của phổi
2.4 Cách đào thải đờm và dị vật đường hô hấp Đờm và dị vật trong đường hô hấp được đào thải ra ngoài nhờ một cấu trúc đặc biệt của niêm mạc cây phế quản, đó là hệ thống lông mao dày đặc nhƣ một bàn chải Hệ thống lông mao này sẽ đẩy dần đờm và dị vật ra phía khí quản tại khí quản chúng sẽ là tác nhân gây kích thích tạo phản xạ ho đẩy đờm và dị vật ra ngoài Nếu dị vật mới xuất hiện hay sự tăng tiết đờm dãi ít thì cơ chế đào thải này vẫn hoạt động tốt và vẫn đảm bảo đƣợc chức năng thông khí, trao đổi khí của phổi Nhƣng nếu đờm và dị vật đó ứ đọng nhiều, tồn tại lâu ngày do phản xạ ho yếu sẽ làm tắc nghẽn đường hô hấp, dẫn đến rối loạn thông khí, xẹp phổi hay khí phế thũng các
Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong UTPQ
3.1.Những đặc tính chung của bệnh UTPQ
Ung thư phổi là một bệnh lý ác tính ảnh hưởng đến tế bào lót của khí quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc các mô liên kết trong phổi Khi bị tác động bởi các yếu tố gây ung thư, tế bào này phát triển một cách không kiểm soát, vượt ra ngoài các cơ chế điều chỉnh và phát triển bình thường của cơ thể.
Ung thư phổi thường hình thành các khối u ác tính, khác với khối u lành tính chỉ phát triển tại chỗ và chậm Các khối u ác tính xâm lấn vào các mô xung quanh, giống như hình dáng của con cua với các càng bám vào tổ chức lành hoặc như rễ cây lan rộng trong đất Tế bào của khối u ác tính có khả năng di căn đến hạch bạch huyết hoặc các cơ quan xa, hình thành các khối u mới và dẫn đến nguy cơ tử vong.
Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn chƣa hoàn toàn biết rõ, nhƣng có thể nêu lên nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh UTPQ
Thuốc lá được Tổ chức Y tế Thế giới xác nhận có liên quan đến tỷ lệ mắc ung thư phổi Trong thành phần của thuốc lá chứa nhiều hydrocacbon thơm vòng, điển hình là 3-.
Benzopyren đóng vai trò quan trọng trong việc gây ung thư phổi (UTPQ), với khoảng 3 triệu người chết hàng năm do các bệnh liên quan đến thuốc lá, theo Tổ chức Y tế Thế giới Hút thuốc lá có thể làm giảm tuổi thọ đến 15 năm và gia tăng nguy cơ mắc UTPQ lên 22 lần ở nam giới và 12 lần ở nữ giới so với những người không hút thuốc Hơn 80% trường hợp UTPQ có liên quan đến việc tiếp xúc với thuốc lá, với tỷ lệ mắc bệnh tăng gấp 20 lần so với người không hút thuốc Hiện có khoảng 46,3 triệu người hút thuốc, chủ yếu trong độ tuổi từ 22 đến 44 Việc bỏ thuốc lá giúp giảm nguy cơ UTPQ, tuy nhiên, quá trình này diễn ra chậm và có thể mất từ 10 đến 20 năm để nguy cơ trở về gần tương đương với người không hút thuốc Thuốc lá là nguyên nhân chính gây ra các loại ung thư tế bào vảy và ung thư biểu mô tế bào nhỏ, trong khi hút thuốc lá thụ động cũng có liên quan đến nguy cơ này.
Nghề nghiệp và môi trường sống ô nhiễm là nguyên nhân chính gây tăng tỷ lệ mắc UTPQ, đặc biệt ở công nhân làm việc tại các hầm mỏ và ngành công nghiệp liên quan đến amian Theo nghiên cứu của Doll, một số chất như phóng xạ, cromac, amian và các chất sinh ra từ quá trình chưng cất hắc ín có vai trò quan trọng trong việc phát triển UTPQ nghề nghiệp Đặc biệt, từ năm 1936 đến 1956, có tới 26% trường hợp tử vong của công nhân trong ngành công nghiệp niken do UTPQ, tỷ lệ này cao gấp 9 lần so với công nhân ở các lĩnh vực khác.
- Ở Mỹ, công nhân làm việc trong kỹ nghệ cromac có nguy cơ bị UTPQ cao gấp 30 lần nguy cơ của công nhân làm việc trong các ngành khác
UTPQ có thể bắt nguồn từ sẹo xơ phổi hoặc các bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn, và thường xảy ra trên sẹo xơ với đặc trưng là UT biểu mô tuyến.
Nghiên cứu di truyền phân tử cho thấy các tế bào UTPQ có tổn thương di truyền do các chất sinh UT, đặc biệt là khói thuốc lá Sự mất đoạn nhiễm sắc thể thường xảy ra ở các vị trí 3p, 5q và 17p, liên quan đến UT tế bào nhỏ tại các khu vực có kiểm soát.
Đột biến gen p53 là loại đột biến phổ biến nhất trong ung thư phổi, với các vị trí thường gặp là 157, 248 và 273, đặc biệt là tại vị trí 157, nơi xảy ra sự chuyển đổi từ G:C sang T:A Đột biến này có liên quan chặt chẽ đến việc hút thuốc lá, với tỷ lệ bất thường gen p53 xuất hiện từ 40-70% trong ung thư biểu mô tế bào nhỏ và 40-60% trong ung thư không tế bào nhỏ Ngoài ra, đột biến gen K-ras cũng đặc hiệu trong ung thư biểu mô tuyến Gen Rb, có vai trò kiểm soát chu kỳ phát triển và phân chia tế bào, thường bị bất hoạt trong ung thư phổi, với tỷ lệ lên đến 70-90%.
3.3 Các biểu hiện lâm sàng
Sự phát triển của tế bào UT nói chung và UTPQ nói riêng qua 2 giai đoạn: Giai đoạn tiền lâm sàng và giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn tiền lâm sàng là giai đoạn đầu của bệnh, kéo dài và chiếm 75% thời gian phát triển, bắt đầu từ một tế bào ung thư ban đầu Sau khoảng 30 lần nhân đôi, khối u đạt kích thước 1 cm³ (tương đương 1 tỷ tế bào), lúc này bệnh mới được phát hiện lâm sàng Thời gian nhân đôi của tế bào khác nhau tùy loại ung thư; ung thư biểu mô tế bào nhỏ có thời gian nhân đôi ngắn nhất, trung bình khoảng 2 tháng, trong khi ung thư biểu mô vẩy và ung thư biểu mô tế bào lớn có thời gian nhân đôi khoảng 3 tháng, và ung thư biểu mô tuyến khoảng 6 tháng.
Giai đoạn này không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, vì vậy việc phát hiện bệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm miễn dịch và xét nghiệm sinh hóa.
Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của UTPQ thường do sự phát triển của khối u xâm lấn, gây chèn ép các cơ quan lân cận, di căn vào hạch bạch huyết và các tạng khác ngoài lồng ngực, hoặc do hội chứng cận u Các tác giả thường phân chia biểu hiện lâm sàng của UTPQ thành ba nhóm chính.
Triệu chứng hô hấp do sự phát triển xâm lấn của u nguyên phát trong lồng ngực bao gồm ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, và các triệu chứng viêm phổi hoặc áp xe phổi do tắc nghẽn Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi nuốt do u chèn vào thực quản, chèn ép tĩnh mạch chủ trên, khàn tiếng do u tác động lên dây thần kinh quặt ngược, và hội chứng Pancoast-Tobias do các khối u ở đỉnh phổi gây ra.
Ho là triệu chứng phổ biến nhất và thường gặp trong nhiều bệnh phổi, do đó có thể dễ dàng bị bỏ qua Theo nghiên cứu của Robert J (1993) và Prager (2000), tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng ho lên đến 70% Tỷ lệ ho cũng khác nhau giữa các loại mô bệnh học: ho ở ung thư biểu mô tế bào nhỏ chiếm 61%, ung thư biểu mô tuyến là 42%, và ung thư biểu mô tế bào lớn là 36% (Spiro, 1995).
Ho ra máu thường là ho lẫn đờm, theo Ginsberg tỷ lệ này là 25%, Spiro là 50% và Prager là 40%
Đau ngực là triệu chứng phổ biến, xuất hiện ở khoảng 60% bệnh nhân, thường là cảm giác đau tức ngực âm ỉ Khi tổn thương xâm lấn vào xương sườn hoặc cột sống, cơn đau có thể trở nên liên tục Theo nghiên cứu của Ginsberg, tỷ lệ này được ghi nhận là 48%, trong khi Prager cho biết con số này là 35%.
Khó thở là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân, với tỷ lệ lên đến 37% theo nghiên cứu của Chrute (1985) và 40% theo Prager Nguyên nhân gây khó thở có thể bao gồm co thắt, viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi và tràn dịch màng phổi.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC
Vai trò của người điều dưỡng chăm sóc
Công tác chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân ung thư, đặc biệt là sau phẫu thuật ung thư phổi, cần được thực hiện một cách toàn diện ngay từ khi mới chẩn đoán Việc này giúp bệnh nhân chuẩn bị tốt về mặt tinh thần và thể chất, giảm thiểu biến chứng sau mổ, nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống Sự thành công của cuộc phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào chăm sóc sau mổ, giai đoạn này thường gặp nhiều rối loạn sinh lý như biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, và chức năng thận Đặc biệt, ở bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, chăm sóc sau mổ càng trở nên quan trọng vì những biến đổi về chức năng tim và phổi có thể đe dọa tính mạng Để phát hiện sớm các biến chứng, cần có đội ngũ nhân viên y tế được đào tạo bài bản và trang bị đầy đủ phương tiện theo dõi.
2.Quy trình chăm sóc điều dưỡng
2.1 Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Bệnh nhân bị UTPQ thường trải qua tâm lý lo lắng và hoang mang nhiều hơn so với những người mắc các bệnh khác Tâm lý này xuất phát từ sự lo sợ về tình trạng bệnh tật của bản thân, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và quá trình điều trị Việc chăm sóc tâm lý cho bệnh nhân UTPQ là rất quan trọng, nhằm giúp họ giảm bớt lo âu và nâng cao tinh thần trong quá trình điều trị.
UT là một bệnh nan y, không có khả năng chữa khỏi, và việc điều trị thường kéo dài, tốn kém cả thời gian lẫn chi phí Vì vậy, công tác điều dưỡng cần giải thích rõ ràng về tính chất của bệnh và động viên bệnh nhân an tâm trong quá trình điều trị.
- Điều trị trước mổ: Thực hiện y lệnh của bác sĩ về chế độ thuốc và các xét nghiệm
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án, phim ảnh, xét nghiệm
+ Họ và tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện
+ Hỏi diễn biến bệnh và lý do vào viện: hỏi lý do làm sao bác vào viện? Có đau tức ngực không? Có khó thở không? Có sốt không?
+ Khai thác bệnh sử: Có bị ho kéo dài không? Đau ngực không? Có khó thở không?
Có giảm cân hay ho ra máu không?
Tiền sử bản thân rất quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe, bao gồm việc có bị ho kéo dài hay không, có từng tiếp xúc với bụi công nghiệp, và có từng hút thuốc lá hoặc thuốc lào, nếu có thì số lượng bao nhiêu điếu mỗi ngày Ngoài ra, cần xem xét các bệnh lý đã từng điều trị trước đây để có cái nhìn tổng quát về tình trạng sức khỏe hiện tại.
Tiền sử gia đình:trong gia đình có ai bị mắc UT phổi hay không?
+ Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe)
Xét nghiệm: huyết học, sinh hóa, miễn dịch-vi sinh
Đo chức năng hô hấp, điện tim, nôi soi phế quản, chụp CT-Scaner
+ Chẩn đoán chuyên khoa: UTPQ
+ Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow đánh giá mắt, lời nói, vận động, bình thường là 15 điểm
+ Tổng quát về da và niêm mạc: đánh giá mẩn ngứa, mụn nhọt, loét
+ Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
+ Thể trạng, cân nặng (béo, gầy hay trung bình)
+ Tâm lý người bệnh: tìm hiểu những tình cảm và những thay đổi tiêu cực trong cảm xúc nhƣ lo lắng, sợ hãi và buồn phiền, mất ngủ không?
- Các hệ thống cơ quan:
Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút, hay trên 25 lần/phút)
Kiểu thở: thở ngực hay thở bụng
Bệnh nhân có tự thở hay khó thở ?
Có xuất tiết đờm dãi không? Đờm đặc hay lỏng? Đờm có thay đổi màu sắc
Nhịp tim? Tần số, đều hay rối loạn nhịp?
Máu: có đủ hay thiếu
Tiếng tim: rõ, mờ (tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi trái)
Huyết áp cao hay thấp
Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành
Ăn uống đƣợc nhiều hay đƣợc ít? Chế độ ăn có phù hợp hay không? Bệnh nhân có bị táo bón hay không?
Bụng cứng hay mềm, có u cục gì không?
Có bị viêm nhiễm cơ quan sinh dục
Đi tiểu có bình thường hay đái buốt, đái rắt?
Màu sắc, tính chất, số lƣợng
Bệnh nhân có bị phù không?
Hạch ngoại vi có sƣng không?
Có bị đái đường không?
Vận động các chi có bình thường không? Có bị đau mỏi cơ khớp không? Xương khớp có bị tổn thương không?
Có bị viêm loét ở các vùng tỳ đè không?
Có mụn nhọt, mẩn ngứa không?
Các dây thần kinh có bị tổn thương không?
Có rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt vướng hay nuốt sặc không?
Có rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, nói khàn
Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân
Sự hiểu biết về bệnh tật:Bệnh nhân và người nhà đã được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật, về phương pháp điều trị
+ Tham khảo hồ sơ bệnh án:
Chẩn đoán chuyên khoa trong lĩnh vực mô bệnh học bao gồm việc xác định vị trí và kích thước của u phổi cùng các tổn thương khác thông qua các phương pháp hình ảnh như CT, MRI, siêu âm và nội soi Ngoài ra, sinh thiết kim dưới CT, điện tim và đánh giá chức năng hô hấp cũng là những yếu tố quan trọng trong quá trình chẩn đoán.
Các xét nghiệm cận lâm sàng: sinh hóa, huyết học, miễn dịch, vi sinh (có trong giới hạn bình thường hay bất thường)
+ Trao đổi khí giảm liên quan đến tổn thương ở phổi
KQMĐ: bệnh nhân đỡ khó thở hơn
+ Đường thở không thông liên quan đến tăng tiết dịch đờm dãi
KQMĐ: bệnh nhân giảm tiết đờm dãi
+ Lo lắng về phương pháp mổ và tự chăm sóc sau mổ liên quan đến bệnh nhân chưa đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin
KQMĐ: bệnh nhân đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin
Người điều dưỡng cần phân tích và tổng hợp dữ liệu từ việc thăm khám bệnh nhân để xác định nhu cầu cần thiết của họ Từ đó, lập kế hoạch cụ thể và đề xuất các vấn đề ưu tiên, xác định thứ tự thực hiện dựa trên tình trạng của bệnh nhân.
+ Động viên giải thích cho bệnh nhân và cho người nhà người bệnh về cuộc mổ + Theo dõi:
Dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần:sáng-chiều (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thế xảy ra + Can thiệp y lệnh
Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống
Thực hiện các thủ thuật: thụt tháo phân, sonde họng trước mổ
Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh,…
Đảm bảo về dinh dƣỡng
Chăm sóc về tiết niệu
Chăm sóc da: Vệ sinh thân thể, vệ sinh vùng mổ ký giấy cam đoan
Tập vận động : chủ động và thụ động
Hướng dẫn bệnh nhân tập ho, tập thở, tập hít thở sâu
Động viên giải thích cho bệnh nhân, cho người bệnh viết giấy cam đoan mổ Vệ sinh cá nhân, cạo lông vùng mổ lồng ngực
Nhịn ăn, nhin uống sáng hôm đi mổ
Tháo đồ trang sức, răng giả (nếu có)
Dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày
Theo dõi và đề phòng các biến chứng
+ Chuẩn bị về hồ sơ bệnh án:
Xét nghiệm máu: CTM, MĐ, MC, nhóm máu, SH, MD, …
Các xét nghiệm khác nếu cần
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
+ Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ: bàn giao bệnh nhân và hồ sơ bệnh án cho điều dƣỡng phòng mổ
2.1.5 Lượng giá: cần ghi thời gian, ngày giờ
- Bệnh nhân có ổn định không? Có lo lắng về cuộc mổ không?
- Dấu hiệu sinh tồn có ổn định?
- Bệnh nhân đã thực hiện theo hướng dẫn chưa
- Người nhà và bệnh nhân đã yên tâm điều trị
2.2 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ từ 24 giờ đến khi ra viện
Sau 24 giờ phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được chuyển từ phòng hồi sức lên khoa, lúc này thuốc gây mê đã gần như hết tác dụng và tình trạng huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở đã ổn định Tuy nhiên, do phẫu thuật UTPQ là một ca phẫu thuật lớn liên quan đến lồng ngực, việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân tại khoa ngoại lồng ngực (khoa D) trở nên rất quan trọng.
Người điều dưỡng cần thực hiện việc đánh giá trực tiếp tình trạng bệnh nhân sau mổ bằng cách áp dụng các kỹ năng giao tiếp hiệu quả, tiến hành hỏi bệnh và thực hiện khám lâm sàng thông qua các phương pháp như nhìn, sờ, gõ và nghe Bên cạnh đó, việc sử dụng các kỹ thuật cận lâm sàng như siêu âm và X-quang cũng rất quan trọng để có cái nhìn toàn diện về sức khỏe của bệnh nhân.
CT, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, điện tim, chức năng hô hấp…)
- Tri giác: tỉnh táo? Tiếp xúc?
- Tình trạng tuần hoàn: sau mổ lên huyết áp, mạch, có ổn định không?
- Tình trạng thần kinh: cảm giác, vận động? cần nhận định mức độ đau của người bệnh điều này quan trọng
+ Có rỉ máu tại vết mổ
- Nước tiểu: số lượng nước tiểu 24h, màu sắc nước tiểu?
- Tiêu hóa: người bệnh có nôn? bụng mềm hay chướng? nhu động ruột có hay chƣa?
- Tâm lý: lo lắng hay thoải mái?
- Nhận định những biến chứng có thể sảy ra
+ Nguy cơ suy hô hấp sau mổ: xem bệnh nhân có khó thở không? Kiểm tra nhịp thở, tần số thở? Da và niêm mạc hồng hay tím tái?
+ Nguy cơ chảy máu sau mổ: theo dõi số lượng, tính chất dịch dẫn lưu lồng ngực, các dấu hiệu toàn thân (mạch, huyết áp…)
Nguy cơ đọng dịch sau mổ cần được theo dõi cẩn thận, bao gồm việc kiểm tra xem vết mổ có sưng nề hay không, cũng như có đau hoặc đỏ ở vùng da xung quanh Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể đối mặt với nguy cơ viêm phổi bội nhiễm do nằm lâu.
+ Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ: theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn lưu nước tiểu lâu ứ đọng nhất là với người già
+ Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lưu sonde tiểu?
- Khó thở liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ một phần phế quản
KQMĐ: bệnh nhân tự thở đƣợc và dễ chịu hơn
- Đau vết mổ liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật
KQMĐ: bệnh nhân đƣợc giảm đau trong mức chịu đựng đƣợc
- Nguy cơ hạ huyết áp liên quan đến thiếu khối lƣợng tuần hoàn
KQMĐ: bệnh nhân không bị hạ huyết áp
- Đau mỏi người liên quan đến nằm lâu một tư thế
KQMĐ: bệnh nhân đỡ đau mỏi người sau khi được thay đổi tư thế thường xuyên
- Nguy cơ viêm đường tiết niệu liên quan đến đặt sonde tiểu lâu ngày
KQMĐ: bệnh nhân không bị viêm đường tiết niệu sau mổ
- Lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật
KQMĐ: bệnh nhân đỡ lo lắng và yên tâm điều trị
2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ
- Theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân:
+ Xem có khó thở? Nhịp thở? Tần số thở? Nếu bệnh nhân có khó thở cho bệnh nhân nằm đầu cao và cho thở oxy
+ Hệ thống dẫn lưu có hoạt động hay không?
+ Nghe phổi xem rì rào phế nang có tăng không
- Giúp người bệnh giảm đau:
+ Cho người bệnh nằm tư thế thoải mái
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3 giờ một lần trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật Nếu bệnh nhân ổn định với huyết áp, mạch, nhiệt độ và nhịp thở bình thường, sẽ giảm tần suất đo xuống 2 lần mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân xuất viện.
- Theo dõi tình trạng da niêm mạc: hồng hay tím tái?
- Theo dõi tình trạng tại vị trí chân dẫn lưu:
Khô hay thấm dịch? Dịch thấm có màu gì?
Ống dẫn lưu có được cố định chắc chắn hay không?
Nếu băng ƣớt thì thay băng
Dẫn lưu màng phổi là một bước quan trọng sau mọi phẫu thuật lồng ngực, giúp theo dõi và điều trị các biến chứng cũng như rối loạn sinh lý Việc thực hiện dẫn lưu cần tuân thủ nguyên tắc và sự cẩn thận Cần lưu ý rằng máu sẽ chảy theo nguyên tắc bình thông nhau, trong khi khí sẽ di chuyển từ khu vực có áp suất cao sang khu vực có áp suất thấp.
Nguyên tắc: Đảm bảo vô trùng, kín, một chiều và áp lực âm (-30 đến -20 cmH 2 0)
- Theo dõi tình trạng dây nối và bình chứa:
Để phát hiện ống không bị tắc, bạn có thể nhìn vào thành ống và thấy các bọt khí di chuyển theo nhịp thở của bệnh nhân, điều này cho thấy ống đang lưu thông tốt Ngoài ra, quan sát mức nước trong đoạn ống thủy tinh dài ngâm trong chai hứng cũng là cách hiệu quả; nếu ống thông suốt, mức nước sẽ được hút lên cao trong lòng ống và dao động theo nhịp thở.
+ Dây nối có bị tắc và bẩn không? Nếu có thì bơm rửa lại hoặc thay dây
+ Bình chứa có được đặt ở nơi an toàn không có thấp hơn giường 60-70cm không? + Áp lực hút: không được quá cao thường từ -20 đến -40cm nước
Để đảm bảo ống dẫn lưu hoạt động hiệu quả, bạn nên thường xuyên kiểm tra xem ống có bị tụt hoặc hở không Cách thực hiện là kẹp từng đoạn ống dẫn lưu, đặc biệt là tại các chỗ nối, để xác định tình trạng của chúng.
Cạnh giường bệnh nhân cần chuẩn bị sẵn 2 kìm Kocher chắc chắn để kẹp ống dẫn lưu khi thay chai hoặc di chuyển bệnh nhân Trước khi tiến hành vận chuyển, cần rút ống dẫn lưu màng phổi để đảm bảo an toàn.
- Theo dõi dịch và khí hút ra:
+ Màu sắc nhạt dần là bình thường
+ Số lượng ít dần là bình thường
Nếu máu mới chảy ra từ ống dẫn lưu, bạn sẽ cảm thấy ấm và thấy máu vẫn còn đông Trong trường hợp chảy nhiều máu, bệnh nhân có thể gặp hội chứng mất máu, vì máu chảy lâu trong khoang màng phổi sẽ không đông lại Cần theo dõi ống dẫn lưu một cách chặt chẽ; nếu phát hiện máu chảy nhỏ giọt liên tục, cần chỉ định mở ngực để cầm máu kịp thời.
+ Khi không còn dịch và khí thoát ra nếu thấy bọt khí vẫn thay đổi theo nhịp thở là không bị tắc ống
Hạn chế vận chuyển bệnh nhân khi đang dẫn lưu vì:
+Không đảm bảo đƣợc độ cao của bình chứa tới ngực của bệnh nhân là lúc nào cũng ≥ 60cm
+ Di chuyển → ống dẫn lưu tụt hoặc chọc vào các tổ chức xung quanh (nhu mô phổi)
+Do di chuyển → đầu ống dẫn lưu sẽ không còn ở vị trí thích hợp để hút dịch và khí nữa do đó hiệu quả dẫn lưu không đạt được
- Theo dõi dẫn lưu: Phải đảm bảo không gây tràn khí trở lại
+ Thời gian rút dẫn lưu:
Dẫn lưu máu-khí: 2 – 4 ngày
Dẫn lưu khí: thường > 5 ngày
+ Tiêu chuẩn rút dẫn lưu:
Lâm sàng thông khí tốt, phổi nở tốt
Máu: ra < 50ml/ngày, dịch tiết hồng nhạt
Chụp XQ phổi kiểm tra hết máu và khí khoang màng phổi
+ Kỹ thuật rút dẫn lưu:
Tăng áp lực bình hút (50 cmH 2 0)
Hướng dẫn bệnh nhân hít vào sâu sau đó nín thở, rút dẫn lưu nhanh, dứt khoát, tránh tai biến tràn khí màng phổi
Khám lại phổi sau khi rút
- Phục hồi chức năng sau phẫu thuật: