Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ FULL (TCQLD) phân tích chi phí, hiệu quả các thuốc điều trị đtđ TYP 2 thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả tại BV tim hà nội

Cũng như nhiều bệnh mạn tính, ĐTĐ typ2 buộc bệnh nhân phảichung sống với nó suốt đời, hơn nữa phải đối mặt với nguy cơ gặp các biếnchứng mạch máu nhỏ đục thủy tinh thể, loét vô khuẩn dẫn

Xin chân thành cảm ơn Dược sĩ Nguyễn Minh Nam, phó khoa Dược BV Tim

Hà Nội Anh đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thuthập dữ liệu tại BV, tận tình trao đổi nhiều vấn đề có liên quan

Xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị cán bộ công nhân viên của BV Tim HàNội, đã tạo cho tôi một môi trường thân thiện, vui vẻ để có thể hoàn thành tốtcông việc của mình

Cuối cùng, xin được tri ân gia đình và bạn bè, đã luôn đồng hành bên tôinhững lúc khó khăn, bận rộn, luôn tạo cho tôi nguồn động lực để làm việc vàphấn đấu vươn lên

Hà Nội, tháng 5 năm

1.1.1/ Định nghĩa – Phân loại – Diễn biến bệnh 3

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.3/ Tiêu chí đo lường chi phí – hiệu quả 25

3.2) Kết quả phân tích chi phí và hiệu quả 31

3.2.1/ Chi phí và hiệu quả của phác đồ 1 313.2.2/ Chi phí và hiệu quả của phác đồ 2 343.3.3/ So sánh chi phí – hiệu quả giữa PĐ1 và PĐ2 363.3) Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm 37

4.2/ Thuận lợi và hạn chế của nghiên cứu 49

Danh mục kí hiệu, chữ viết tắt

ADA: American Diabetes Association: Hiệp hội Đái tháo đường Mĩ

ALT: alanin transaminase

ĐTĐ: Đái tháo đường

EU: European Union: Liên minh châu Âu

FDA: Food and Drug Administration: Cục quản lý Thực phẩm và DượcphẩmMĩ

HA: Huyết áp

HDL: High density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng cao

ICER: Incremental Cost – Effectiveness Ratio: Tỉ số gia tăng chi phí – hiệuquả

IDF: International Diabetes Federation: Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế Ins: Insulin

LDL: Low density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng thấp

MODY: Motirity Onset Diabetes of the Young: Đái tháo đường thiết lập ởngười trẻ tuổi

NPH: Neutre Protamine Hagedorn: một loại Insulin tác dụng trung bình PĐ: Phác đồ

PE: Pharmacoeconomics: Kinh tế dược

QALY: Quality Adjusted Life Year: Số năm sống điều chỉnh theo chất lượngcuộc sống

SMBG: Self – Monitoring of Blood Glucose: Nồng độ Glucose trong máu dobệnh nhân tự giám sát

TW: Trung ương

WHO: World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới

WP: Western Pacific: Tây Thái Bình Dương

WTP: Willingness to pay: Ngưỡng sẵn sàng chi trả

XN: Xét nghiệm

Danh mục các bảng

Bảng 2: Đặc điểm các phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả 17

Bảng 4: Danh mục thuốc ĐTĐ được BHYT chi trả theo thông tư số 2031/2011/TT-BYT

Bảng 5: Danh mục trúng thầu thuốc tân dược điều trị ĐTĐ 22của BV Tim Hà Nội, tháng 3/2014

Bảng 6: Giá thầu một số thuốc ĐTĐ theo báo cáo của các 23

BV TW 2013 – 2014

Bảng 7: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 10: Kết quả nghiên cứu (phân tích chính) 36Bảng 11: Phân tích độ nhạy đơn biến: giá thuốc 37Bảng 12: Phân tích độ nhạy đơn biến: thay đổi ICER tương đối 38theo giá thuốc

Bảng 13: Phân tích độ nhạy đơn biến: mức chi trả giá khám bệnh 40

Bảng 16: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ < 10 năm 43Bảng 17: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ ≥ 10 năm 44Bảng 18: Phân tích phân nhóm: BMI ≥ 23.0 45Bảng 19: Tổng hợp kết quả phân tích phân nhóm 46

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

Hình 1: Quy trình lựa chọn và sàng lọc dữ liệu 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (Diabetes Melitus) là một căn bệnh mạn tính, gây thiếu hụt về

sự bài tiết hoặc hoạt tính Insulin – một Hormon có vai trò trong việc vậnchuyển glucose vào tế bào đích.Sự thiếu hụt đó khiến tế bào không sử dụngđược glucose gây nên tình trạng “đói năng lượng”, trong khi nồng độ glucosehuyết tăng cao.Điều này dẫn đến sự suy kiệt về sức khỏe và nhiều nguy cơbiến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân

Thực tế, trong cuộc sống hiện đại, bệnh ĐTĐ ngày càng phổ biến, chủ yếu làĐTĐ typ 2 Cũng như nhiều bệnh mạn tính, ĐTĐ typ2 buộc bệnh nhân phảichung sống với nó suốt đời, hơn nữa phải đối mặt với nguy cơ gặp các biếnchứng mạch máu nhỏ (đục thủy tinh thể, loét vô khuẩn dẫn tới cắt cụt chi, suythận, …); biến chứng mạch máu lớn (rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, …).Điều này đặt một gánh nặng rất lớn về kinh tế - chất lượng cuộc sống lênbệnh nhân, gia đình và toàn xã hội, trong đó có cơ quan bảo hiểm.Với xuhướng bệnh ngày càng phổ biến, nhu cầu chi trả ngày càng tăng nhưng quỹbảo hiểm chỉ có hạn, rất cần thiết phải có chính sách lựa chọn danh mục chitrả hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào thuốc/dịch vụ y tế

có ưu thế về chi phí – hiệu quả

Từ những năm 80 của thế kỉ XX tại Mĩ, khoa học về Kinh tế dược đã ra đời,nhằm đưa ra những phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả tối ưu, áp dụngtrong việc lựa chọn thuốc trong điều trị nói chung và danh mục quỹ bảo hiểmchi trả nói riêng Cho đến nay, rất nhiều quốc gia đã phát triển và ứng dụngmôn khoa học này.Ngày 24/10/2013, tại hội thảo “Kinh nghiệm quốc tế củaWHO trong xây dựng danh mục thuốc bảo hiểm y tế” diễn ra tại Hà Nội, tiến

sĩ Brian Goldman (Viện Karolinska, Thụy Điển) đã trình bày kinh nghiệm củacác nước EU về “Lựa chọn thuốc dựa vào bằng chứng và phân tích chi phí-hiệu quả trong thanh toán thuốc BHYT”, qua đó mở ra những bước đi đầu

tiên về ứng dụng và phát triển Kinh tế dược tại Việt Nam Đây là hướng đi tấtyếu của nền Y tế nước nhà những năm tiếp theo.

Trong bối cảnh đó, nghiên cứu này được thực hiện trên phạm vi các thuốcđiều trị ĐTĐ typ 2 thuộc danh mục BHYT chi trả năm 2014 tại BV Tim HàNội, với hai mục tiêu:

1 Áp dụng phân tích chi phí – hiệu quả trên một số phác đồ thuốc được chỉđịnh phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014

2 So sánh Kinh tế dược về chi phí – hiệu quả của các phác đồđược chỉ địnhphổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014, cung cấpthêm bằng chứng để lựa chọn thuốc trong điều trị

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN

1.1) Bệnh Đái tháo đường (Diabetes Melitus):

1.1.1/ Định nghĩa -Phân loại - Diễn biến bệnh:

1.1.1.1/ Định nghĩa:

- Theo định nghĩa của WHO [10]: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính cótính chất di truyền hoặc mắc phải, gây nên sự thiếu hụt trong sản xuất Insulincủa tuyến tụy, hoặc sự kém hiệu quả của Insulin với cơ quan đích Sự thiếuhụt này làm tăng nồng độ Glucose trong máu, gây hại cho các hệ thống của cơthể, đặc biệt là hệ mạch máu và thần kinh.”

- Theo ADA năm 2014 [1]: “Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hóađặc trưng bởi sự tăng đường huyết, gây ra bởi sự giảm tiết Insulin, hoặc giảmhoạt tính của Insulin, hoặc cả hai Sự tăng đường huyết mạn tính dẫn tớinhững tác hại lâu dài, rối loạn chức năng hoặc suy yếu các cơ quan, đặc biệt

là mắt, thận, hệ thần kinh, tim và mạch máu”

Như vậy, Đái tháo đường là một bệnh:

+ Mạn tính

+ Do di truyền hoặc mắc phải

+ Gây rối loạn bài tiết/cảm thụ Insulin

+ Kết quả: tăng Glucose huyết

+ Hệ quả: gây hại cho các hệ cơ quan, đặc biệt: tim mạch, thần kinh

Để hiểu rõ hơn về ĐTĐ, sau đây nghiên cứu sẽ trình bày về Phân loại và Diễnbiến bệnh

1.1.1.2/ Phân loại - Diễn biến bệnh:

- Phân loại và cơ chế bệnh sinh:

+ ĐTĐ typ1: hay “ĐTĐ phụ thuộc Insulin”, chiếm 5 – 10% số trường hợpĐTĐ, do cơ thể sinh ra các tự kháng thể phá hủy tế bào tiết Insulin: tế bàobeta đảo tụy Sự sản sinh các tự kháng thể này liên quan tới kiểu gen (do di

truyền hoặc do môi trường) [1].Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình như:tiểu nhiều, khát nước, sút cân và mệt mỏi [10]

+ ĐTĐ typ2: hay “ĐTĐ không phụ thuộc Insulin”, chiếm 90 – 95% số trườnghợp ĐTĐ Hai yếu tố kết hợp để hình thành bệnh là sự kháng Insulin của các

tế bào đích (tế bào cơ) và sự giảm tiết Insulin của tế bào beta đảo tụy

Về sự kháng Insulin: do nồng độ cao các acid béo tự do và cytokine tiền viêmtrong máu, dẫn đến sự giảm nhạy cảm của Insulin với thụ thể tại tế bào đích,khiến tế bào đích không thể sử dụng Insulin để vận chuyển Glucose, làm nồng

độ Glucose huyết tăng

Tại tụy: có sự mất cân bằng trong bài tiết: tế bào alpha (tiết Glucagon gâykích thích sản sinh Glucose) hoạt động mạnh hơn tế bào beta (tiết Insulin giúpvận chuyển Glucose vào tế bào đích), cũng làm tăng nồng độ Glucose huyết

Sự thiếu hụt Glucose trong tế bào đích và quá thừa Glucose trong máu kíchthích tụy phải bài tiết thêm Insulin.Điều này dẫn đến suy kiệt tại tuyếntụy.Bệnh nhân ĐTĐ lâu dài (trên 15 năm) có thể dẫn đến teo tụy [9]

Nguyên nhân gây ra ĐTĐ typ2 là sự kết hợp của nhiều yếu tố: kiểu gen, môitrường và lối sống Một lối sống không tích cực: nạp quá nhiều calo so vớilượng tiêu thụ, béo phì, trầm cảm… hoặc một số chất gây ô nhiễm môitrường, đi cùng với một kiểu gen nhạy cảm có thể gây nên bệnh

* ĐTĐ thứ cấp: chiếm khoảng 1-2% trường hợp ĐTĐ, trong đó ĐTĐ là hệquả của một bệnh lý (bệnh u tuyến tụy, hội chứng Cushing, …) hoặc mộtthuốc (lợi tiểu thiazide, glucocorticoid, …) [9]

- Diễn biến bệnh:

Khởi phát và các biến chứng cấp tính:

Với ĐTĐ typ1, như đã nói, các triệu chứng điển hình thường xuất hiện rõ rệt:tiểu nhiều, khát nước, sút cân và mệt mỏi Khi không kiểm soát được tìnhtrạng đường huyết tăng cao, biến chứng cấp tính là nhiễm toan ceton dẫn tớihôn mê sâu

Với ĐTĐ typ2, các triệu chứng trên không điển hình, bệnh thường thể hiện rõ

ở giai đoạn có biến chứng Biến chứng cấp tính là tăng thẩm thấu do tăngglucose huyết (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State) dẫn tới mất nướcnội và ngoại bào, sốt, hôn mê sâu

*Biến chứng ở thận: ĐTĐ cũng là một trong các nguyên nhân hàng đầu gâysuy thận, với tần số phụ thuộc vào quần thể, mức độ nghiêm trọng và thờigian mắc bệnh

*Biến chứng thần kinh ngoại vi: là biến chứng thường gặp nhất với khoảng50% BN ĐTĐ mắc phải, và là nguyên nhân hàng đầu của phẫu thuật cắt bỏcác chi dưới không do chấn thương Biến chứng này phụ thuộc vào mức độ và

thời gian của tình trạng tăng Glucose huyết Tổn thương dây thần kinh ngoại

vi, cùng với tổn thương mạch máu nhỏ gây nên sự mất cảm giác của chi, làmloét chi (điển hình là bàn chân) dẫn tới phải cắt cụt chi Đây là biến chứng gâytốn kém nhiều nhất trong điều trị

+ Biến chứng mạch máu lớn (Macrovascular): BN ĐTĐ tăng nguy cơ mắcbệnh tim mạch như: xơ vữa động mạch, bệnh động mạch ngoại biên, bệnhmạch máu não, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipoprotein Các bệnhnày làm tình trạng ĐTĐ trầm trọng thêm, tạo nên một vòng xoáy bệnh lý mạntính, phá hủy sức khỏe người bệnh.[7,8,9,10]

1.1.2/ Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Theo ADA (2014), bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ nếu có một trong các xétnghiệm sau là dương tính: [2]

+ HbA1C ≥ 6,5% XN này phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm đượcchuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glycohemoglobin Quốc Gia(National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP) KhôngdùngXN này để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trường hợp: thiếu máu, bệnhHemoglobin

+ Glucose huyết tương lúc đói: ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L) Trạng thái “đói”được định nghĩa: “không nạp thêm calo trong ít nhất 8 giờ”

+ Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200mg/dL (11.1mmol/L) + triệuchứng tăng đường huyết

+ Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g Glucose: ≥ 200mg/dL(11.1mmol/L)

Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lặp lại để xác định chẩn đoán, trừtrường hợp có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng

1.1.3/ Dịch tễ bệnh Đái tháo đường:

Trên thế giới: theo một nghiên cứu năm công bố vào năm 2010 [4], tỉ lệ mắc

ĐTĐ trên toàn thế giới năm 2010 trong lứa tuổi từ 20 – 79 là 6.4%,chiếmkhoảng 285 triệu người trưởng thành Vào năm 2030, con số này dự kiến tănglên 7.7%, chiếm khoảng 439 triệu người trưởng thành Từ 2010 đến 2030, sốngười bị tiểu đường sẽ tăng thêm 69% ở các nước đang phát triển và 20% ởcác nước phát triển Như vậy, tỉ lệ mắc tiểu đường là khá cao và có xu hướngtăng mạnh, đặc biệt ở các nước đang phát triển

- Tính đến năm 2014: 10 nước đứng đầu về số người mắc ĐTĐ là: Ấn Độ,Trung Quốc, Hoa Kỳ, Indonesia, Nhật Bản, Pakistan, Nga, Brazil, Ý, vàBangladesh.Trong 20 năm tới, tỉ lệ gia tăng mạnh nhất về ĐTĐ sẽ rơi vàochâu Phi, với ít nhất 80% số trường hợp không được chẩn đoán [9]

- Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo chủng tộc: theo một nghiên cứu tại Mĩ [9], chủng tộcngười Hispanic, người Mĩ bản địa, người Mĩ gốc Phi, và người Mĩ gốc Á có tỉ

lệ mắc ĐTĐ cao hơn hơnở người da trắngNon-hispanic

- Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo độ tuổi:ĐTĐ typ2 thường xảy ra ở người từ40tuổi trởlên, và sự phổ biếncủabệnhtăngtheo tuổi Do vây, sự lão hóa dân số là mộtlýdokhiến ĐTĐ typ2 ngày càng phổ biến.Tuy nhiên, tỉ lệ mắc ĐTĐ typ2 ởnhóm tuổi trẻ hơn đang có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt với các chủng tộcnhạy cảm hoặc người béo phì [9]

Tại Việt Nam: theo số liệu thống kê năm 2014 của liên đoàn ĐTĐ thế giới

khu vực Tây Thái Bình Dương (IDF WP), có 3.3 triệu người ở độ tuổi từ 20 –

79 tuổi mắc ĐTĐ, chiếm khoảng 5.3% dân số ở độ tuổi này Trong số 3.3triệu người, có tới 53.3% số trường hợp mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán.Cũng theo IDF WP, chi phí cho 1 BN ĐTĐ tại Việt Nam năm 2014 là 149.9USD, chiếm khoảng 7.4% GDPbình quân đầu người [5]

Như vậy, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ typ2) làcăn bệnh đang và sẽ hoành hành với tần suất cao, đi cùng với xu hướng giàhóa dân số và sự thay đổi lối sống Bệnh tăng nhanh ở các nước đang pháttriển, với tỉ lệ chưa được chẩn đoán cao (50-80%) và thường BN chỉ nhận biếtkhi đã có biến chứng– điều này thực sự khiến ĐTĐ trở thành một mối nguyhiểm tiềm tàng cho xã hội Cuộc chiến của con người chống lại ĐTĐ trongtương lai càng trở nên gay gắt.

1.1.4/ Điều trị ĐTĐ typ 2:

Mục tiêu điều trị: kiểm soát đường huyết và ngăn ngừa biến chứng

1.1.4.1/ Kiểm soát đường huyết:

- Theo ADA 2014, hai chỉ số được dùng để đánh giá việc kiểm soát đườnghuyết là: nồng độ Glucose huyết tương do BN tự theo dõi (SMBG) vàHbA1C

- Mục tiêu kiểm soát đường huyết cần đạt: phụ thuộc vào cá thể BN: các yếu

tố nguy cơ liên quan đến tăng Glucose huyết, thời gian mắc bệnh, tuổi thọ cònlại, các biến chứng tim mạch, khả năng chăm sóc của gia đình và xã hội (phụlục 1 và phụ lục 2)

- Phác đồ điều trị ĐTĐ typ2: (phụ lục 3)

Khi BN được chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2, bước điều trị đầu tiên là thay đổilối sống (chế độ ăn uống hợp lý, giảm calo, kiểm soát cân nặng và tăng hoạtđộng thể lực)

Nếu đường huyết không trở về mức mục tiêu sau 3 tháng, BN bước vào liệutrình dùng thuốc với chỉ định đầu tay là Metformin (trừ khi BN có chống chỉđịnh với Metformin)

Sau 3 tháng, BN được đánh giá lại Nếu mục tiêu kiểm soát đường huyếtkhông đạt, BN được chuyển sang phác đồ 2 thuốc, trong đó Metformin kết

hợp với một thuốc điều trị ĐTĐ thuộc nhóm khác như: Sulfonylureas,Thiazolidinedion, Chủ vận receptor GLP-1, Ức chế DPP-4, Insulin.

Sau 3 tháng tiếp theo, BN được đánh giá lại và phải chuyển sang phác đồ 3thuốc (kết hợp thêm 1 nhóm thuốc khác 2 nhóm đang dùng) nếu mục tiêukiểm soát đường huyết tiếp tục thất bại

Cuối cùng, khi các phác đồ trên đều không hiệu quả, BN chuyển sang phác đồInsulin phức tạp (Insulin nhiều mũi) kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc hạ ĐH non-insulin khác [2]

1.1.4.2/ Ngăn ngừa biến chứng do ĐTĐ:

-Biến chứng trên tim mạch: BN cần kiểm soát huyết áp và nồng độTriglyceridmáu (LDL, HDL), với mức HA và Triglycerid mục tiêu tùy theo từng cá thể.ADA khuyến cáo mục tiêu điều trị cho đa số người trưởng thành mắc ĐTĐ:HbA1C< 7.0%, HA< 140/80 mmHg, Triglycerid< 100 mg/dL (2.6 mmol/l) [2]Ngoài ra, sử dụng thuốc chống đông và ngừng hút thuốc cũng được ADAkhuyến cáo để ngăn ngừa biến chứng tim mạch

- Biến chứng trên thận: kiểm soát tốt HA và HbA1C sẽ làm giảm nguy cơ biếnchứng trên thận BN cần thường xuyên kiểm tra các thông số về thận nhưnồng độ albumin niệu và độ thanh thải creatinin

-Biến chứng trên mắt: tương tự như biến chứng trên thận, HA và HbA1C cũng

là các thông số BN cần kiểm soát BN cần có bài kiểm tra mắt sau khi có chẩnđoán xác định ĐTĐ typ2 và lặp lại ở những năm sau đó

-Biến chứng thần kinh ngoại vi: các BN sau chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2cần có bài kiểm tra sàng lọc hàng năm để phát hiện sớm các biến chứng thầnkinh ngoại vi, sử dụng thuốc giảm nhẹ các triệu chứng đặc biệt và được giáodục cách chăm sóc bàn chân [2]

Như vậy, trong điều trị, việc theo dõi các chỉ số về nồng độ Glucose huyết tương hoặc HbA 1 C là rất quan trọng, vừa đánh giá mục tiêu kiểm soát

Glucose huyết, vừa đánh giá mức độ ngăn ngừa biến chứng của ĐTĐ Đây cũng là các chỉ số được sử dụng làm tiêu chí đo lường hiệu quả trong nghiên cứu này.

1.2) Tổng hợp sơ bộ về các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2:

Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được chia thành hai nhóm: Insulin và thuốc hạđường huyết dạng uống (non – insulin)

- Phân loại Insulin: theo thời gian bắt đầu có tác dụng sau khi tiêm, thời gianđạt đỉnh nồng độ trong máu và thời gian duy trì tác dụng (Bảng 1)

Bảng 1: Phân loại Insulin

Loại Insulin

Thời gian bắtđầu có tácdụng

Thời gian duytrì nồng độđỉnh trongmáu

Thời giankéo dài tácdụng

ngắn

Humulin RIns tác dụng

trung bình

Humulin NIns tác dụng

1.2.2/ Thuốc hạ đường huyết dạng uống:

- Gồm 2 thế hệ: thế hệ 1 (tolbutamid, chlorpropamid, …) ra đời từ những năm

1950, thế hệ 2 (glyburid, gliclazid, glimepirid, …) được sử dụng phổ biếnngày nay, do giá thành rẻ, ít tác dụng không mong muốn và có kinh nghiệmđiều trị lâu năm so với các thuốc hạ ĐH khác [21]

b/ Nhóm biguanid:

- Cơ chế: đây là nhóm thuốc hạ ĐH đa cơ chế: ức chế hấp thu glucose ở ruột,tăng nhạy cảm của tế bào đích với glucose, kích thích phân hủy và ức chế táitạo glucose ở gan

- Tác dụng không mong muốn: miệng có vị kim loại, tiêu chảy, buồn nôn,nhiễm toan lactic

- Metformin là một biguanid được sử dụng rộng rãi, là chỉ định đầu tay vàxuyên suốt trong quá trình điều trị ĐTĐ (theo ADA 2014 – phụ lục 3), do các

ưu điểm: giá rẻ, không gây tăng cân, ít gây hạ ĐH quá mức, có kinh nghiệmđiều trị lâu năm [21]

d/ Nhóm chủ vận receptor GLP-1(glucagon like peptide 1):

- Cơ chế: GLP-1là hormone do tế bào ruột bài tiết, có tác dụng kích thích tiếtInsulin, giảm tiết glucagon ở tụy Thuốc chủ vận receptor GLP-1 có tác dụngtương tự GLP-1 trên receptor của nó Do đó, thuốc làm hạ ĐH

- Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, chán ăn

- Chủ vận GLP-1 gây giảm cân và ít gây hạ ĐH quá mức, nên có thể phối hợpvới các thuốc hạ ĐH gây tăng cân

- Các thuốc đại diện: exenatid, liraglutid [2,17]

e/ Nhóm ức chế enzyme DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4):

- Cơ chế: enzyme DPP-4 gây phân cắt làm mất hoạt tính của GLP-1 nội sinh,Thuốc ức chế enzyme này giúp bảo toàn tác dụng của GLP-1, làm hạ ĐH.

- Tác dụng không mong muốn: ít gặp Có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng tiếtniệu, hô hấp hoặc viêm tụy

- Nhóm ức chế DPP-4 là nhóm thuốc mới, bắt đầu được phê duyệt năm 2006bởi FDA Hiện nay có 4 thuốc được sử dụng trong điều trị: sitagliptin,vildagliptin, saxagliptin, và linagliptin.[17]

f/ Nhóm Thiazolidindion:

- Cơ chế: tăng nhạy cảm Insulin ở tế bào đích

- Thuốc đại diện: Pioglitazon, Rosiglitazon

- Tác dụng không mong muốn: gây tăng cân, phù, suy tim, gãy xương, tăngnguy cơ ung thư bàng quang Vì những tác dụng không mong muốn nặng nề,Pioglitazon đã bị tạm ngừng cấp số đăng kí tại Việt Nam từ năm 2012.[15,21]

1.3) Phân tích Kinh tế Dược và vai trò của nó trong lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2:

1.3.1 / Phân tích Kinh tế Dược:

1.3.1.1/ Sự ra đời và phát triển của Kinh tế Dược:

Trong xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu chăm sóc y tế ngày một tăng caotrong khi quỹ bảo hiểm chi trả chỉ có hạn.Điều này đòi hỏi cần phải có sự chitrả hợp lý, cho những thuốc hay dịch vụ y tế có tương quan chi phí – hiệu quảchiếm ưu thế nhất.Với mục đích nghiên cứu những phương pháp để tìm ra “sựchi trả hợp lý”, Kinh tế Dược (Pharmacoeconomics – PE) là một môn khoahọc đã ra đời và phát triển từ những năm 80 của thế kỉ XX – tại Mĩ Từ đóđến nay, môn học này liên tục được nghiên cứu, phát triển và ứng dụng

Các quốc gia, đi đầu là Mĩ, Anh và Australia rất chú trọng phát triển Kinh tếdược, với những chính sách đặc thù.Ở châu Á, Hàn Quốc là nước đi tiênphong trong việc ứng dụng Kinh tế dược từ những năm 2001, với quy định

bắt buộc chi phí - hiệu quả là một trong những tiêu chí quyết định thuốc được

BH chi trả Năm 1995, Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu Kinh tế dược và kếtquả đầu ra (International Society for Pharmacoeconomics and OutcomesResearch - ISPOR) ra đời, trở thành diễn đàn trao đổi hoạt động và chính sách

PE giữa 114 nước thành viên Nhiều quốc gia đã ban hành các hướng dẫnthực hành PE ở các cấp độ khác nhau

Việt Nam cũng nằm trong xu thế chung của thế giới và khu vực, khiLộ trìnhtiến tới BHYT toàn dân và Chính sách đấu thầu thuốc quốc gia đang đượctriển khai thì việc ứng dụng PE đang dần trở thành một yêu cầu cấp thiết, để

có thể đưa ra những lựa chọn ưu việt nhất về thuốc/dịch vụ y tế được chi trảtrong tầm cỡ vĩ mô

1.3.1.2/ Các đặc điểm cơ bản của một nghiên cứu Kinh tế dược điển hình:

- Phương pháp phân tích: có 4 phương pháp phân tích cơ bản được trình bày

ở phần c Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng và việc lựa chọn tùy theocác đặc điểm của nghiên cứu

- Quan điểm nghiên cứu: Quan điểm nghiên cứu, hay chủ thể nghiên cứu: là

chủ thể có trách nhiệm chi trả các chi phí được phân tích trong nghiên cứu đó.Tùy theo chủ thể nghiên cứu là bệnh nhân, cơ quan chi trả bảo hiểm hoặc xãhội, … mà các chi phí cần phân tích cũng khác nhau

- Thời gian nghiên cứu: là thời gian các dữ liệu về chi phí và hiệu quả được

theo dõi Tùy theo tính chất bệnh, nhân lực và thời gian thực hiện để xác địnhthời gian nghiên cứu

- Hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả: những nghiên cứu có thời gian theo dõi

dữ liệu cách hơn 1 năm so với thời điểm phân tích dữ liệu cần sử dụng hệ sốkhấu trừ chi phí – hiệu quả, để đưa giá trị ở quá khứ hoặc tương lai về giá trịhiện tại Hệ số khấu trừ thường dao động từ 0 – 6%

- Lựa chọn thuốc/ dịch vụ y tế để phân tích: các dạng thuốc/ dịch vụ y tế được

chọn thường là những dạng mới, có ưu điểm vượt trội hoặc được sử dụngnhiều nhất trong điều trị Không can thiệp y tế cũng được coi là một dạng đểphân tích

- Mô hình nghiên cứu: tùy thuộc vào tính chất bệnh để lựa chọn loại mô hình,

hoặc không sử dụng mô hình Các bệnh phức tạp, có nhiều khả năng diễn biếnthường chọn mô hình cây Decision Analysis Bệnh mạn tính diễn biến quanhiều giai đoạn và trạng thái thường sử dụng mô hình Markov

- Các chi phíđược phân tích: tùy theo quan điểm nghiên cứu để lựa chọn các

chi phí đưa vào phân tích Các chi phí có thể được phân loại như sau:

+ Chi phí trực tiếp: là các chi phí trực tiếp cho người được can thiệp y tế, như:chi phí thuốc, dịch vụ khám, nằm viện (chi phí y tế), chi phí đi lại, chi phí chongười chăm sóc (chi phí ngoài y tế)

+ Chi phí gián tiếp: là những tổn thất về tài chính khi bệnh nhân bị giảm hoặcmất năng suất lao động do bệnh tật

+ Chi phí vô hình: là những tổn thất về tinh thần do bệnh tật mang lại, khôngthể hiện qua sự tổn thất về tiền: cảm giác đau đớn, lo lắng, mệt mỏi

Nếu nghiên cứu theo quan điểm cơ quan bảo hiểm, các chi phí cần chi trả chỉ

là chi phí y tế trực tiếp Quan điểm xã hội phân tích tất cả các chi phí trên, đây

là một quan điểm bao quát và mang ý nghĩa nhân bản cao, tuy nhiên không dễthực hiện cũng như đạt sự đồng thuận

- Các hiệu quả được phân tích: tùy theo tính chất bệnh và phương pháp phân

tích để lựa chọn các tiêu chí hiệu quả phù hợp

- Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm: đây là các phân tích phụ nhằm

biện giải kết quả phân tích chính trong các trường hợp cụ thể

+ phân tích phân nhóm: là các phân tích thực hiện trên từng nhóm BN đượcphân chia từ mẫu ban đầu, theo các tiêu chí như: tuổi, giới tính, tiền sử bệnh,chỉ số BMI, …

+ phân tích độ nhạy: là phân tích được thực hiện khi có sự thay đổi của cácbiến số liên quan đến chi phí – hiệu quả như: giá thuốc/ dịch vụ, hệ số khấutrừ chi phí – hiệu quả, xác suất mắc bệnh, … Tùy theo sự thay đổi của mộthay nhiều biến trong cùng một lần phân tích, mà ta có các phân tích độ nhạyđơn biến, đa biến hoặc xác suất [6]

- Ngưỡng chi trả (Willingness to pay - WTP): là số tiền tối đa người chi trả có

thể chấp nhận trả thêm để có thêm một đơn vị hiệu quả Có nhiều cách để đolường WTP: phân tích thị trường, khảo sát khách hàng trực tiếp, khảo sátchuyên gia, đấu giá thực nghiệm, …[20]

1.3.1.3/ Các phương pháp phân tích Kinh tế dược:

Có 4 phương pháp phân tích cơ bản:

- Phân tích chi phí tối thiểu (Cost – Minimization Analysis: CMA)

- Phân tích chi phí – hiệu quả (Cost – Effectiveness Analysis: CEA)

- Phân tích chi phí – khả dụng (Cost – Utility Analysis: CUA)

- Phân tích chi phí – lợi ích (Cost – Benefit Analysis: CBA)

Các phương pháp giống nhau ở cách tính chi phí và khác nhau ở cách tínhhiệu quả, do vậy có ưu nhược điểm khác nhau, được trình bày trong bảng 2:

Bảng 2: Đặc điểm các phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả

PP Cách tính hiệu quả Ưu điểm Nhược điểm

CMA Coi hiệu quả của

+ Không thể so sánhhai đơn vị CLS khácnhau, hoặc nhữnghiệu quả không đobằng CLS

CUA Hiệu quả đo bằng + Đánh giá đầy đủ + Đơn vị đo không

số năm sống được hiệu quả trong cuộc chính xác như CEA.điều chỉnh theo sống + Khó thu thập vàchất lượng cuộc + Có thể đánh giá tình tính toán hiệu quả.sống (QALY) trạng sức khỏe đặc biệt

(vd: chết)

CBA Hiệu quả được quy

ra giá trị tiền tệ

+ Đánh giá đầy đủhiệu quả trong cuộcsống

+ Khó thống nhất khiquy đổi hiệu quả ratiền tệ

Trong 4 phương pháp phân tích trên, CEA và CUA được ứng dụng phổ biến

do những ưu điểm của chúng Nghiên cứu này sử dụng phương pháp CEA

Nội dung phương pháp CEA:

Bước 1:Tính toán chi phí và hiệu quả của 2 dạng thuốc/dịch vụ y tế được so

sánh:

+ Dạng A: chi phí A = CA, hiệu quả A = BA

+ Dạng B: chi phí B = CB, hiệu quả B = BB

Bước 2:Đối chiếu với lưới chi phí – hiệu quả:

Lưới chi phí – hiệu quả là một bảng tổng hợp các khả năng xảy ra và cách giảiquyết khi so sánh chi phí – hiệu quả giữa 2 dạng thay thế Có 9 khả năng đượcliệt kê ở Bảng 3:

Bảng 3: Lưới chi phí – hiệu quả

Giá A < B Giá A = B Giá A > BHiệu quả A < B 1: Tính ICER 4: B ưu thế hơn A 7: B ưu thế hơn

AHiệu quả A = B 2: A ưu thế hơn

B

5: Xem xét cácyếu tố khác

8: B ưu thế hơnA

Hiệu quả A > B 3: A ưu thế hơn

B

6: A ưu thế hơn B 9: Tính ICER

Chú ý:Để kết luận các giá trị chi phí – hiệu quả giữa hai dạng thuốc/ dịch vụ y

tế được so sánh (mà trong thực tế thường được phân tích trên hai mẫu số liệu)

là khác biệt hay không khác biệt (và sự khác biệt đó có ý nghĩa thống kê haykhông), cần phải dựa trên các phép kiểm định thống kê Nghiên cứu này sửdụng kiểm định Student (test T)

Bước 3:

Sau khi đối chiếu, nếu giá trị chi phí – hiệu quả rơi vào trường hợp 1 hoặc 9(Bảng 3), sử dụng công thức tính Chỉ số gia tăng chi phí – hiệu quả(Incremental Cost – Effectiveness Ratio, ICER), ví dụ với trường hợp 9:

Bước 4:So sánh ICER với Ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) và biện giải:

+ Nếu ICER ≤ WTP: Dạng A có ưu thế về chi phí – hiệu quả hơn dạng B.+ Nếu ICER > WTP: Dạng A không có ưu thế về chi phí – hiệu quả so vớidạng B [6]

1.3.2 / Vai trò của phân tích Kinh tế Dược trong lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường:

Như đã trình bày về bệnh ĐTĐ ở phần 1.1), căn bệnh này có tỉ lệ mắc phảicao, ngày càng tăng nhanh, đi kèm nhiều nguy cơ biến chứng và phải điều trịsuốt đời Do vậy, chi phí điều trị bệnh khá tốn kém.Theo thống kê tại Mĩ năm

2007, Chi phí Y tế cho một BN ĐTĐ gấp 2.3 lần so với người không mắcĐTĐ [9] Tại Việt Nam, theo thống kê của IDF năm 2014, chi phí cho 1 BNĐTĐ là 149.9 USD, chiếm khoảng 7.4% GDP bình quân đầu người [5]

Gánh nặng về kinh tế - chất lượng cuộc sống đặt lên vai người bệnh, gia đình

và xã hội Đặc biệt, dưới góc độ xã hội, cụ thể là cơ quan bảo hiểm, việc chitrả cho các bệnh nhân ĐTĐ càng cần phải tính toán và đưa ra lựa chọn hợp lýnhất, vì nguồn quỹ bảo hiểm là có hạn

Nếu như trước đây việc lựa chọn các dạng thuốc/can thiệp y học để chi trảdựa trên sự so sánh đơn giản và đồng thuận; thì hiện nay, việc ứng dụng cácphương pháp định lượng sẽ gắn kết chặt chẽ hơn hai yếu tố chi phí – hiệu quả,giúp đưa ra quyết định chính xác và có bằng chứng rõ ràng hơn

1.4)Danh mục thuốc điều trị Đái tháo đường được BHYT chi trả tại Việt

Nam và BV Tim Hà Nội:

1.4.1/ Danh mục thuốc điều trị Đái tháo đường được BHYT chi trả tại Việt Nam: Theo “Danh mục thuốc tân dược” ban hành kèm theo Thông tư

số 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 7 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế.[12] - Bảng 4

Bảng 4: Danh mục thuốc ĐTĐ được BHYT chi trả theo

thông tư số 31/2011/TT-BYT

hoạtchất

Đườngdùng Tuyếnsửdụng

Trong đó, mục “tuyến sử dụng” quy định các hạng BV được áp dụng danhmục BHYT chi trả với từng loại thuốc:

- Cột 5 quy định sử dụng cho bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I: đây là

phân hạng của BV Tim Hà Nội tại thời điểm nghiên cứu

- Cột 6 quy định sử dụng cho bệnh viện hạng II

- Cột 7 quy định sử dụng cho bệnh viện hạng III và hạng IV

- Cột 8 quy định sử dụng cho phòng khám đa khoa và các cơ sở y tế khác

1.4.2/ Danh mục thuốc ĐTĐ được BHYT chi trả tại BV Tim Hà Nội: theo

Danh mục trúng thầu các gói thầu thuốc tân dược của BV Tim Hà Nội, tháng03/2014 [11] – Bảng 5

Tên thuốc Đv

tính

Đg (VNĐ)

1 Acarbose – 50mg Viên nén Glucobay viên 2,760

MixtardFlexpen Bút 153,999

7 Insulin chậm (Insulin

isophane) 100UI/ml,

3ml

Hỗn dịchtiêm

InsulatardFlexpen Bút 153,999

8 Metformin – 1000mg Viên nén

Savi Metformin viên 1,200

9 Metformin – 500mg Viên nén Glumin viên 598.5

Một số thuốc được sử dụng tại BV Tim nhưng chưa có trong danh mục thầutrên được tham khảo giá từ Tổng hợp kết quả trúng thầu theo báo cáo của các

Tên thuốc Đơn

vị tính

Đơn giá (VNĐ)

BV báogiá thầu

1 Metformin

.HCl

1000mg

1000mg

Viênnén

MegluconTab 1000mg

Viên 1,853 BV

BạchMai

2 Metformin

.HCl

500mg

Viênnén

MetforminStada 500mg

BạchMai

3 Insulin

HM

100UI/ml,10ml

Hốndịch

ActrapidInj

100IU/ml

x 10ml

Lọ 204,000 BV

Hữu Nghị

CHƯƠNG 2 -ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu:Các BN tham gia Chương trình theo dõi và điều trị Đái

tháo đường của Bộ Y tế, tại BV Tim Hà Nội

Nguồn cung cấp dữ liệu: hồ sơ bệnh án của mỗi BN.

Tiêu chuẩn lựa chọn:BN được chọn nếu có các tiêu chuẩn sau:

+ BN được theo dõi liên tục trong thời gian tối thiểu 3 tháng

+ Số liệu năm 2014

+ Số liệu theo dõi đầy đủ các chỉ số về: thông tin BN, chi phí, hiệu quả

Tiêu chuẩn loại trừ:BN bị loại nếu có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ BN được theo dõi trong thời gian liên tục ít hơn 3 tháng

+ Số liệu theo dõi thiếu, đặc biệt là xét nghiệm Glucose mỗi tháng

2.2) Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1/ Đặc điểm nghiên cứu:

- Nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả CEA

(cost – effectiveness analysis)

- Quan điểm nghiên cứu: quan điểm cơ quan Bảo hiểm Y tế

- Thời gian nghiên cứu: dữ liệu hồi cứu năm 2014

- Hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả: 0%

- Mô hình nghiên cứu: không sử dụng, vì thời gian nghiên cứu ngắn, bệnhđiều trị ở giai đoạn ổn định

- Ngưỡng chi trả (Willingness to pay):chưa có một ngưỡng chi trả cụ thể chomột đơn vị hiệu quả như trong nghiên cứu (1 mmol/l nồng độ glucose huyếttương giảm thêm sau 3 tháng điều trị) Vì vậy, một ngưỡng chi trả mang tínhchất tham khảo được dùng trong nghiên cứu: đó là chi phí trung bình để điềutrị cho 1 BN ĐTĐ trong 1 tháng tại Việt Nam năm 2014 do IDF thống kê :149.9 USD/năm [5] tương đương 12.492 USD/tháng, tương đương

262.775nghìn VNĐ/tháng (Quy đổi theo tỉ giá hạch toán ngoại tệ tháng3/2014 của Bộ Tài chính, [16]) Giá trị WTP tham khảo này không ảnh hưởngđến kết quả phân tích chi phí – hiệu quả, mà chỉ ảnh hưởng đến kết luận vềdạng chiếm ưu thế.Kết luận này sẽ được phân tích rõ ở phần bàn luận.

2.2.2/ Lựa chọn phác đồ phân tích:

Từ 300 bệnh án điều trị ĐTĐ, sử dụng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ để sànglọc, chọn được 120 bệnh án Trong 120 bệnh án đó,2 phác đồ thuốc có tầnsuất sử dụng cao nhất được chọn để phân tích:

+ Phác đồ 1: phối hợp Gliclazide với Metformin.

Liều dùng:

Gliclazide: từ 30mg/ngày đến 120mg/ngày, tùy theo tình trạng bệnh của BN Metformin: từ 500mg/ngày đến 2000mg/ngày, tùy theo tình trạng bệnh củaBN

+ Phác đồ 2: phối hợp Insulin với Metformin.

2.2.3/ Tiêu chí đo lường chi phí và hiệu quả:

2.2.3.1/ Tiêu chí đo lường chi phí:

Tiêu chí đo lường chi phí: chi phí bình quân cho 1 tháng điều trị, sau 3 thángtheo dõi

Các chi phí được tính: chi phí Y tế trực tiếp do cơ quan BHYT chi trả, baogồm:

+ Chi phí thuốc: mức chi trả theo giá thầu các thuốc ở Bảng 5 và Bảng 6

+ Chi phí khám: căn cứ theo Điều 22, Luật BHYT số 25/2008/QH12 [22]:mức chi trả tùy theo đối tượng BN, phân tuyến BHYT, loại bệnh, thời giantham gia BHYT Ở nghiên cứu này, tôi giả định mức chi trả tiềnkhám củaBHYT cho các BN đồng mức 100% chi phí khám do BV Tim Hà Nội quyđịnh, tức là 30,000 VNĐ/ lượt khám Sự ảnh hưởng của mức giả định này đếnkết quả nghiên cứu sẽ được phân tích trong phần Phân tích độ nhạy.

+ Chi phí xét nghiệm: bao gồm các xét nghiệm theo dõi hàng tháng cho BNĐTĐ:

 XN Glucose huyết tương

 XN HbA1C

 Các XN máu khác: creatinin, cholesterol, triglyceride, LDL, HDL, AST,ALT, Na+, K+, Cl-, acid uric, ure, tế bào máu

 Một số XN nước tiểu

Mức chi trả của các XN được ghi trực tiếp trong hồ sơ bệnh án

2.2.3.2/ Tiêu chí đo lường hiệu quả:

Như đã đề cập phần 1.1.4, trong điều trị, việc theo dõi các chỉ số về nồng độGlucose huyết tương hoặc HbA1C là rất quan trọng, vừa đánh giá mục tiêukiểm soát đường huyết, vừa đánh giá mức độ ngăn ngừa biến chứng củaĐTĐ Vì vậy, các chỉ số này được sử dụng làm tiêu chí đo lường hiệu quảtrong nghiên cứu:

+ Độ giảm glucose huyết tương sau 3 tháng điều trị (đơn vị: mmol/l)

+ Độ giảm HbA1C sau 3 tháng điều trị (đơn vị: %)

Từ 300 BA ĐTĐ ban đầu, có 33 BA được chọn để phân tích, theo quy trìnhsàng lọc hình 1:

Xử lí sơ bộ Tính các giá trị trung bình và lệch chuẩn Loại các

BA có giá trị quá lệch so với giá trị trung bình (*)

33 BA (28 BA phác đồ 1; 5 BA phác đồ 2)

Hình 1: Quy trình lựa chọn và sàng lọc dữ liệu

(*): các BA bị loại ở bước này: là các BA có giá trị hiệu quả âm (tức làglucose huyết tương hoặc HbA1C tăng lên sau 3 tháng điều trị, hoặc một số

BA có giá trị chênh lệch quá 100% so với giá trị trung bình

2.2.4.2/ Thông tinthu thập trong 1 BA: Phụ lục 4.

+ Đặc điểm BN: tuổi, giới, chiều cao – cân nặng, số năm mắc ĐTĐ

+ Số thuốc điều trị: tên thuốc, liều dùng, số lượng kê đơn mỗi tháng

+ Hiệu quả điều trị: nồng độ Glucose huyết tương và HbA1C

+ Chi phí điều trị: chi phí các xét nghiệm được nêu ở phần 2.2.3.1

2.2.5/ Phân tích và xử lí dữ liệu:

+ Với mỗi phác đồ phân tích, thu thập được một nhóm các BA