Luận văn có kết cấu nội dung gồm phần mở đầu, phần nội dung, phần kết luận và danh mục tài liệu tham khảo. Phần nội dung gồm 3 chương. Chương 1: Tổng quan tài liệu. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Chương 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận.
Trang 1ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC
Hà Nội - 2016
Trang 2ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Sau hai năm học tập, được sự giúp đỡ của cơ quan, nhà trường, các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình, tôi đã hoàn thành nhiệm vụ học tập và luận văn tốt nghiệp của mình Để có kết quả này, trước tiên cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn – Viện bỏng Quốc gia đã tạo điều kiện và cho phép tôi được tham gia khóa học này
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu và Phòng Sau Đại học– Trường Đại học Khoa học Tự nhiên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
TS Đinh Vạn Trung, GS TS Phạm Văn Ty, người Thầy hướng dẫn trực tiếp
đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu
Tôi xin chân thành cảm ơn cô Bùi Thị Việt Hà cùng các Thầy, Cô Bộ môn Vi sinh vật học, Khoa Sinh học, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên đã tạo điều kiện giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân trong gia đình cùng bạn bè thân thiết, những người luôn dành cho tôi sự động viên, yêu thương, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
Hà Nội, tháng 10 năm 2016
Nguyễn Thị Hương
Trang 41.6.1 Tình hình nghiên cứu tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL và mức độ đề kháng
1.7 Phòng chống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và kháng kháng sinh 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined
Trang 52.3.1 Môi trường nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn Error! Bookmark not defined.
2.4 Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Error! Bookmark
not defined
defined.
3.3 Đánh giá kết quả phân lập vi khuẩn tại các thời điểmError! Bookmark
not defined.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
(Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)
(Trung tâm kiểmsoát dịch bệnh Hoa Kỳ)
(Trung tâm Phòng chống và Kiểm soát Dịch bệnh Châu Âu)
(Vi khuẩn tiết β-lactamase phổrộng)
(Tụ cầu vàng kháng kháng sinh)
(kháng - trung gian - nhạy)
(Viện các chuẩn mực lâm sàng và xét nghiệm)
Trang 7CA Chocolate agar
(Cơ quan giám sát nhiễm khuẩn mắc phải quốc gia Mỹ)
Trang 8DANH MỤC BẢNG
1.1: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ nuôi cấy được 7
1.2 Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 10
1.3 Tỷ lệ E coli và K pneumoniae sinh ESBL ở một số bệnh viện 23
3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuối Error! Bookmark not defined.
3.2 Các đặc điểm về giới tính và bệnh lý của bệnh nhânError! Bookmark not defined 3.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí phẫu thuậtError! Bookmark not defined 3.4 Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn vết mổ Error! Bookmark not defined.
3.5: Số loài vi khuẩn tìm thấy ở thời điểm trước và sau tắm với xà phòng
khử khuẩn để chuẩn bị phẫu thuật Error! Bookmark not defined.
3.6: Các loài vi khuẩn phân lập được tại thời điểm trước và sau tắm bằng
xà phòng khử khuẩn Error! Bookmark not defined.
3.7: Số lượng các mẫu xét nghiệm phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ
trước và sau tắm cho bệnh nhân Error! Bookmark not defined.
3.8: Phân bố các mẫu xét nghiệm phân lập vi khuẩnlàm kháng sinh đồ ở
các thời điểm phẫu thuật Error! Bookmark not defined.
3.9: Các loài vi khuẩn phân lập được gây nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh
nhân Error! Bookmark not defined.
3.10: Tỷ lê kháng với kháng sinh của S epidermidisError! Bookmark not defined 3.11 Tỷ lệ kháng với kháng sinh của E coli Error! Bookmark not defined.
3.12 Tỷ lệ kháng với kháng sinh của K pneumoniaeError! Bookmark not defined 3.13 Tỷ lệ kháng với kháng sinh của S aureus 57
3.14 Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL và kháng methicilinError! Bookmark not defined.
3.15: Tỷ lệ kháng với kháng sinh của P aeruginosaError! Bookmark not defined.
3.16: Tỷ lệ kháng với kháng sinh của A.baumanniiError! Bookmark not defined.
Trang 9DANH MỤC HÌNH
3.1: Số loài vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân trước và sau tắm với
3.2: Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân trướcvà sau
3.3: Tỷ lệ phân bố vi khuẩn gây bệnh có trong các mẫu xét nghiệmError! Bookmark not defined.
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp sau phẫu thuật trong các bệnh viện.Theo tính toán hàng năm tại Mỹ có khoảng 2 - 5% nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu phẫu thuật, chiếm hàng thứ hai trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu [34].Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn những nước đã phát triển Nghiên cứu thực hiện năm
2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5% [8]
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do các loài vi khuẩn, chúng xâm nhập vào cơ thể qua vết mổ bị ô nhiễm từ môi trường bên ngoài, dụng
cụ không được tiệt khuẩn thích hợp, môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn Nhiễm khuẩn vết mổ được xác định khi có rỉ mủ từ vết mổ cùng những dấu hiệu của tình trạng viêm mô xung quanh Có nhiều mầm bệnh gây nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng thường gặp
một số vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus sp,
Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Klebsiella
spp Đặc biệt, nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn sinh -lactamase phổ
rộng và carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài ngày nằm viện của bệnh nhân
Trong những năm gần đây ở nước ta đã có một số nghiên cứu về các chủng vi khuẩn sinh ESBL nhưng nghiên cứu về các chủng sinh carbapenemase thì còn rất ít Tỷ lệ sinh ESBL của vi khuẩn gây bệnh khác nhau giữa các địa điểm nghiên cứu, khu vực và chủng loài Tại Bệnh viện
Trung ương Huế tỷ lệ E coli sinh ESBL năm 2006 là 41,5%, tỷ lệ sinh ESBL
Trang 11của E coli ở Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 là 18,5% và ở Bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ E colisinh ESBL năm 2005 là 51,6% [11]
Cấy khuẩn hiện đang được cho là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, quy trình thực hiện thường kéo dài
từ 48-72 giờ mới có kết quả cuối cùng và chỉ có khoảng 25% số bệnh nhân xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật nuôi cấy.Tại Bệnh viện TWQĐ108, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đối với bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm hiện nay là 0,94% [20].Để đạt được hiệu quả lớn như vậy, bên cạnh công tác kiểm soát nhiễm khuẩn được phát triển toàn diện thì công tác kiểm soát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn còn được xây dựng bằng các quy trình chẩn đoán nhanh và xác định nguồn gốc của các vi khuẩn trong các bệnh phẩm bằngcác phương pháp có độ nhạy cao, kết quả nhanh.Việc xác định sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng vì liên quan đến định hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng kháng sinh và hạn chế tối thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn trong bệnh viện, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:
1.Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và xác định các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổtrên các bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
2 Đánh giá tình trạng kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn được xác định
Trang 12Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ thường dựa vào khuyến cáo của Hiệp hội những nhà KSNK của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) “Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép
và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép” [34]
Nhiễm khuẩn vết mổ thường được chia theo có 3 mức độ: nông, sâu và
cơ quan tương ứng với phân chia giải phẫu[34]
Hình 1.1: Các mức độ nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu
Trang 131.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới
Số bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổtrên toàn Thế giới ước tính hàng năm
là 2 triệu bệnh nhân Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp, những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong
nỗ lực nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ biến: 8,8% - 17,7% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đặc biệt cao tại một
số nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại Ethiopia [46]
Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và bệnh tật cho bệnh nhân Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật, làm gia tăng ngày nằm viện trung bình là 7,4 ngày và gia tăng chi phí từ 400 -26.000USD cho 1 bệnh nhân bịnhiễm khuẩn vết mổ Kết quả chi phí cho nhiễm khuẩn vết mổ vào khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí có liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ là hơn 10 tỷ USD/năm Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy thuộc loại phẫu thuật
và mức độ nặng của nhiễm khuẩn vết mổ [66] Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác Thời gian nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ ở những bệnh nhân này lên tới > 30 ngày [42]
Tại những nước phát triển, vi khuẩn Gram (+) có nguồn gốc từ hệ vi khuẩn chí của bệnh nhân là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ Ngược lại, tại những nước đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong số các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được Vi khuẩn xâm
Trang 14nhập vào cơ thể qua vết thương ô nhiễm từ môi trường ngoài; dụng cụ không được tiệt khuẩn thích hợp; môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn [27]
1.3 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn vết mổ, các yếu tố liên quan và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh dự phòng trong phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc (prevalence of nosocomial infections) tại 11 bệnh viện (năm 2001) và tại 20 bệnh viện (năm 2005) đại diện cho các khu vực trong cả nước, nhiễm khuẩn vết
mổ đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiết niệu [1]
Dữ liệu nghiên cứu trên 558 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch
Mai năm 2007 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 9,6% [7] Ở một số bệnh
viện khác của Việt Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Viện Quân y 103; Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện K, Bệnh viện đa khoa Quảng Nam: nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 10% - 18% bệnh nhân phẫu thuật Một thực trạng đáng lo ngại là hầu hết (trên 90%) bệnh nhân thuộc quần thể nghiên cứu đều được sử dụng ít nhất một loại kháng sinh trong nhiều
ngày sau phẫu thuật Enterococcus spp, Staphylococcusaureus, Pseudomonas
aeruginosa là những tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ Một tỷ lệ
lớn các chủng vi khuẩn này kháng với nhiều kháng sinh thông dụng hiện nay
[8, 18]
Nhiễm khuẩn vết mổ tác động lớn đến chất lượng điều trị Số ngày nằm viện trung bình gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ 7 ngày Các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện TWQĐ108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh
do nhiễm khuẩn vết mổ tính trung bình tăng thêm 15 lần, thời gian nằm viện
và chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ là 7 - 8 ngày [7, 20]
Trang 151.4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virút và ký sinh trùng là tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Các vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi theo từng cơ sở khám chữa bệnh và theo vị trí phẫu thuật
Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn
đa kháng thuốc như: S aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram (-) sinh
β-lactamases Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng
sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc cao như: E.coli,
Pseudomonas spp, A.baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng
sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây nhiễm khuẩn
vết mổ [37].Các chủng S aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram(-) sinh
β-lactamases xuất hiện ngày càng phổ biến, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật Ngoài ra, việc sử dụng ngày càng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện của nấm Từ năm 1991 đến 1995, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do nấm tăng từ 0,1 đến 0,3 bệnh nhân/1.000 trường hợp ra viện Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh thông thường Các nghiên cứu tại Nam Phi và Kenya cho thấy 18% vi khuẩn Gram (-) gây nhiễm khuẩn vết mổ sinh EBSL [46], [51]
Vi khuẩn gâynhiễm khuẩn vết mổ có thể đến từ 2 nguồn chính đó là:
Vi khuẩn trên người bệnh (nội sinh): đây là nguồn chính gây nhiễm khuẩn vết mổ, các vi khuẩn thường trú trên chính cơ thể bệnh nhân Vi khuẩn
da luôn luôn hiện diện bất chấp sự cố gắng trong việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Ruột non, đại tràng tập trung số lượng vi khuẩn rất lớn, ước khoảng
Trang 16của người già, các đường mật, niệu quản có sỏi luôn có các vi khuẩn gây bệnh thường trực, ở những bệnh nhân nằm viện lâu, các vi khuẩn có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện có thể xâm nhập và cư trú trên cơ thể người bệnh trước khi mổ, từ đó xâm nhập vào vết mổ gây nhiễm khuẩn vết mổ khi có cơ hội Rất ít khi nhiễm khuẩn vết mổ có tác nhân theo đường máu từ các ổ nhiễm trùng ở xa tới [70]
Vi khuẩn từ ngoài môi trường (ngoại sinh): Vi khuẩn có thể từ bên ngoài xâm nhập vào vết mổ lúc đang mổ hoặc trong quá trình chăm sóc vết mổ Vi khuẩn ngoại sinh có thể đến từ môi trường phòng mổ (không khí phòng mổ, vòi nước rửa tay cho phẫu thuật viên, dụng cụ phẫu thuật, đồ vải, dụng cụ cầm tay ), nhân viên kíp phẫu thuật…
Các vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật, các vi khuẩn có sẵn trên vùng rạch da, từ các tạng rỗng vùng phẫu thuật hoặc
từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay phẫu thuật viên
Bảng 1.1: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ nuôi cấy được
Nguồn: theo RasnakeM.S [65]
Các loại phẫu thuật khác nhau thì có các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết
mổ khác nhau, cụ thể là: các phẫu thuật về chấn thương, thần kinh, phẫu thuật
tim thì các vi khuẩn hay gặp là S.aureus, S.epidermidis, phẫu thuật mắt là
Streptococcus, Bacillus, phẫu thuật đại tràng là E.coli, Enterococcus… đường
Trang 17mật là Enterococcus, tiết niệu là E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, vết thương thấu bụng là B.fragilis
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ
Một nghiên cứu khác của Abdul và cs (2013) với 300 bệnh phẩm là mủ nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được 258 các vi khuẩn ái khí, thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ lần lượt là tụ cầu vàng (32,2%), tụ cầu da (14,8%)
P.aeruginosa (12%), E.coli (8,9%),Acinetobacter sp (5,8%), Klebsiaella (4,7%) Enterococuus sp(2,3%), liên cầu A tan máu β (1,9%) Tỷ lệ nuôi cấy mủ dương
tính trong nghiên cứu này là 72%, đây là một kết quả tương đối cao [27]
1.5 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.5.1 Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Trước sự tấn công của vi khuẩn, loài người cũng đã thành công trong việc tìm ra vũ khí chống lại chúng Antibiotic (tiếng Hy Lạp) cấu tạo từ "anti"
có nghĩa là "đối lại" và "biotic" có nghĩa là "sống, cuộc sống" Antibiotic có thể được coi là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học
ở tầm phân tử Trong tự nhiên, nhiều loại kháng sinh do các loài vi khuẩn và nấm tạo ra Kháng sinh được phân loại theo các cách khác nhau như dựa vào cấu tạo hóa học, dựa vào cơ chế tác động, dựa vào phổ tác dụng đối với vi khuẩn Nhờ sự ra đời của kháng sinh mỗi năm trên thế giới có hàng chục triệu người mắc các bệnh nhiễm khuẩn đã được chữa khỏi và cứu sống Kháng sinh được coi như một vũ khí vĩ đại trong cuộc chiến của loài người nhằm chống lại vi khuẩn và các nhiễm khuẩn do chúng gây ra
Trang 18Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, mặc dù dùng kháng sinh điều trị nhưng tình trạng nhiễm khuẩn vẫn không được cải thiện, vi khuẩn vẫn tồn tại
và phát triển, người ta gọi đó là đề kháng kháng sinh Có những trường hợp vi khuẩn đề kháng nhưng đó là đề kháng giả (chỉ là biểu hiện bên ngoài chứ không phải do bản chất của vi khuẩn) Ví dụ, khi vi khuẩn gây bệnh nằm trong các ổ áp xe, ổ mủ có các tổ chức hoại tử, tổ chức viêm bao bọc khiến cho kháng sinh không thể thấm tới vị trí tổn thương được hoặc chỉ một lượng nhỏ kháng sinh có thể tới vị trí đó Trường hợp khác có thể gặp như khi vi khuẩn ở trạng thái không phát triển, do vậy nó không chịu tác động của kháng sinh Nhiều loại vi khuẩn đề kháng tự nhiên với một số kháng sinh (tức là vi khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng sinh nào đó do có những tính chất về mặt cấu trúc hay sinh lý đặc biệt khiến kháng sinh đó không thể phát huy tác dụng với vi khuẩn) Một số trường hợp đề kháng tự nhiên Nhiều loại
vi khuẩn có khả năng đề kháng kháng sinh thông qua các thay đổi về mặt di truyền (đột biến, nhận được gen qui định sự đề kháng ) người ta gọi là đề kháng thu được Các gen kháng kháng sinh có thể lan truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác Các gen kháng kháng sinh tạo cho vi khuẩn đề kháng bằng nhiều cách: làm giảm tính thấm của tế bào vi khuẩn ngăn cản kháng sinh thấm vào trong tế bào hay làm rối loạn hoặc ngăn cản việc vận chuyển kháng sinh vào trong tế bào (với một số kháng sinh như tetracyclin, oxacillin ); làm thay đổi đích tác động của kháng sinh làm cho kháng sinh không bám được vào các cấu trúc của vi khuẩn và do vậy, kháng sinh không phát huy được tác dụng (streptocmycin, erythromycin ); vi khuẩn tạo ra các enzym (các men) làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh, do vậy, kháng sinh bị mất tác dụng (như enzyme β-lactamase làm mất tác dụng của kháng sinh nhóm β-lactam )
Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường xuất hiện sau một thời gian kháng sinh được đưa vào sử dụng Trải qua hơn 70 năm, từ khi kháng sinh đầu
Trang 19tiên được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng, vi khuẩn đã xuất hiện đề kháng hết lớp kháng sinh này đến lớp kháng sinh khác và trong cuộc chạy đua giữa việc tìm ra một kháng sinh mới với tốc độ gia tăng sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thì dường như lúc nào vi khuẩn cũng ở thế chủ động Áp lực chọn lọc tự nhiên và sự đấu tranh sinh tồn ở các loài vi khuẩn đã giúp chúng nảy sinh nhiều khả năng chống lại tác dụng của kháng sinh Một điều kiện thuận lợi cho
sự phát triển các đột biến đó là do có một số lượng vi khuẩn vô cùng lớn tồn tại trong tự nhiên trong khi thời gian mỗi thế hệ lại rất ngắn Mặt khác, nhờ có các plasmid và transposon mà vi khuẩn có thể truyền được các gen đề kháng từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác, cùng loài hoặc khác loài
Bảng 1.2 Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [15]
Kháng sinh Năm sử dụng Năm phát hiện đề kháng
Tính kháng thuốc được phát triển rất nhanh ngay sau thời điểm một loại kháng sinh mới được đưa vào sử dụng Chỉ trong 3 năm, sau khi đưa trimethoprim (TMP) và gentamicin (GEN) vào sử dụng, năm 1972 plasmid kháng thuốc có chứa gen đề kháng các kháng sinh này đã được phát hiện Điều kỳ lạ là tại sao plasmid của vi khuẩn lại có chứa gen kháng thuốc, ví dụ
Trang 20với TMP, một loại kháng sinh được tổng hợp nhân tạo, mà trong tự nhiên chưa có bao giờ
1.5.2 Phân loại đề kháng kháng sinh
Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nhưng nếu trong môi trường có thuốc kháng sinh ở nồng độ thông dụng mà vi khuẩn vẫn không bị
ức chế hoặc vẫn phát triển được, thì được coi là đề kháng Quan điểm của các nhà lâm sàng có hai loại đề kháng: đề kháng giả và đề kháng thật [15]
* Đề kháng giả: Có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản
chất, tức là không do nguồn gốc di truyền Ví dụ: hiện tượng đề kháng của vi khuẩn khi nằm trong các ổ áp xe nung mủ lớn hoặc có tổ chức hoại tử bao bọc, kháng sinh không thấm tới được ổ viêm có vi khuẩn gây bệnh nên không phát huy được tác dụng, tương tự là trường hợp có vật cản làm tuần hoàn ứ trệ Hoặc khi vi khuẩn ở trạng thái nghỉ (không nhân lên, không chuyển hoá) thì không chịu tác dụng của những thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp chất,
ví dụ vi khuẩn lao nằm trong hang lao Ngoài ra, khi hệ thống miễn dịch của
cơ thể bị suy giảm hay chức năng của đại thực bào bị hạn chế thì cơ thể không
đủ khả năng loại trừ được những vi khuẩn đã bị ức chế ra khỏi cơ thể; vì thế
khi không còn thuốc kháng sinh chúng hồi phục và phát triển lại
* Đề kháng thật: Đề kháng thật được chia thành hai nhóm là đề kháng
tự nhiên và đề kháng thu được:
- Đề kháng tự nhiên: là do cấu trúc di truyền của một số vi khuẩn khi sinh ra đã có khả năng không chịu sự tác động của một số kháng sinh nhất
định, ví dụ:Pseudomonas không chịu tác dụng của penicillin hoặc
Staphylococcus không chịu tác dụng của colistin Các vi khuẩn không có vách
như Mycoplasma sẽ không chịu tác dụng của kháng sinh ức chế sinh tổng hợp
vách, ví dụ β-lactam
- Đề kháng thu được: do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng làm cho một vi khuẩn đang từ không trở nên có gen đề
Trang 21kháng Các gen đề kháng nằm trên nhiễm sắc thể hoặc/và plasmid của vi khuẩn hoặc/và trên transposon Chúng có thể lan truyền được từ vi khuẩn nọ sang vi khuẩn kia thông qua các hình thức vận chuyển di truyền khác nhau như biến nạp, tải nạp, tiếp hợp và chuyển vị trí (transposition)
1.5.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Có 4 cơ chế chính:
- Làm thay đổi đích tác động của vi khuẩn
- Tạo ra các enzym (làm cho kháng sinh mất hoạt tính)
- Làm giảm tính thấm của màng nguyên sinh chất (ngăn cản kháng sinh
xâm nhập vào vi khuẩn), gọi là tính không thấm
-Tạo ra các isoenzym (thay đổi đường chuyển hoá)
Hình 1.2 Sơ đồ bốn cơ chế chính của sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn