Đề tài “Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa” nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa; Đánh giá hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHềNG
VIỆN NGHIấN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-
NGUYỄN TIẾN TRIỂN
NGHIÊN CứU BIếN ĐổI một số chỉ số HUYếT ĐộNG ĐO
BằNG phương pháp picco TRONG ĐIềU TRị BệNH NHÂN
SốC NHIễM KHUẩN ngoại khoa
Chuyờ n ngành: Gõy mờ hồi sức
Mó số: 62.72.01.22
TểM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
Trang 2CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Văn Đồng
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1 Thư viện Quốc Gia
2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là nguyên nhân nhập viện chủ yếu ở các khoa hồi sức, đồng thời cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các khoa này Đối với các bệnh nhân ngoại khoa, trong số các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhập viện có khoảng 1/3 bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát nhiễm khuẩn, và sốc nhiễm khuẩn dẫn đến hậu quả biến chứng và tử vong cao
Để có quyết định đúng trong hồi sức huyết động bệnh nhân SNK, các bác sỹ hồi sức cần có các thông số huyết động có giá trị tin cậy cao Trước đây có các phương pháp như đặt catheter SwanGanz, siêu âm tim qua thực quản…tuy nhiên các phương pháp này xâm lấn nhiều, gây nguy cơ nhiễm khuẩn và không đầy đủ các thông số cần thiết cũng như không liên tục Gần đây, phương pháp PiCCO (pulse contour cardiac output) được ứng dụng có nhiều ưu điểm: ít xâm nhập, đo chính xác nhiều thông số huyết động một cách liên tục Để đánh giá biến đổi các chỉ số huyết động và hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa đo bằng thông số của PiCCO, chúng tôi thực hiện đề
tài “Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương
pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa” nhằm hai mục tiêu:
1 Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa
2 Đánh giá hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa
Trang 4Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệ m sốc nhiễ m khuẩn
- SNK: là một phân nhóm của NKN trong đó có sự hiện diện
của những bất thường đặc biệt nặng nề về tuần hoàn, chuyển hóa tế bào Trên lâm sàng, chẩn đoán SNK khi bệnh nhân NKN cần phải sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì HATB ≥ 65 mmHg và có nồng
độ lactat huyết thanh > 2 mmol/L (>18mg/dL) sau khi đã bù đầy đủ thể tích tuần hoàn
- NK ngoại khoa: là các bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) do nguồn gốc nhiễm khuẩn cần thiết phải can thiệp phẫu thuật hoặc bệnh nhân có SIRS do nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 14 ngày sau khi có can thiệp phẫu thuật lớn (phẫu thuật lớn được định nghĩa là phẫu thuật cần gây mê toàn thân trên 1 giờ)
1.2 Rối loạn huyế t động trong sốc nhiễm khuẩn
Rối loạn tuần hoàn ngoại biên
Các rối loạn tuần hoàn ngoại vi bao gồm: giãn mạch, tái phân
bố thể tích máu kèm theo hiện tượng ứ máu trong lòng mạch, vi huyết khối và tăng tính thấm thành mạch Các rối loạn vi tuần hoàn có thể do 3 cơ chế: giãn mạch, vi tắc mạch, tổn thương tế bào nội mạc
Rối loạn chức năng tim
Ức chế cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, được mô tả là giãn
cả hai tâm thất kết hợp Hậu quả là hạ HA do giãn mạch lan tỏa và suy chức năng tim
1.3 Hồi sức huyế t động trong SNK
* Truyền dịch
- Mục tiêu
Trang 5Truyền dịch điều chỉnh theo các thông số lâm sàng như nhịp tim, HA, CVP, lượng nước tiểu Nếu chỉ đo được CVP, nên duy trì ở mức 8-12mmHg Cần phải tăng áp lực làm đầy cuối tâm trương tới mức có thể để tăng CO GEDV, SVV, PPV nếu có là thông số đáng tin cậy và cần duy trì mức bình thường
- Các dung dịch được sử dụng trong hồi sức SNK: Tinh thể,
dịch keo (không nên dùng HES cho BN SNK), albumin
*Thuốc vận mạch
- Mục tiêu
Chỉ đ ịnh khi truyền dịch không đảm bảo được HA động mạch hoặc cùng đồng thời với truyền dịch Mục tiêu cần duy trì HATB ≥ 65mmHg SVR, CO nếu có là những thông số có giá trị
- Các thuốc vận mạch
Dopamin: ngày nay không được sử dụng
Noradrenalin: Thuốc ít làm tăng nhịp tim và CO, tác dụng làm
tăng sức cản ngoại vi SVR
Vasopressin: được chỉ đ ịnh cho BN sốc giãn mạch không đáp
ứng với thuốc vận mạch noradrenalin và adrenalin
Dobutamin: Dùng để điều trị SNK nhằm tăng cung lượng tim,
thể tích nhát bóp và phân phối oxy
1.4 Phương pháp PiCCO
1.4.1 Nguyên lý của phương pháp PiCCO
Nguyên lý của PiCCO là sự kết hợp của phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi và phân tích sóng mạch, giúp đánh giá các thông số huyết động trung ương mà không cần thiết phải đặt catheter vào tim phải
1.4.2 Chỉ định, chống chỉ định, hạn chế của phương pháp PiCCO 1.4.2.1 Chỉ định
+ Tình trạng huyết động không ổn định: Sốc, suy tim cấp + Tổn thương phổi cấp , suy hô hấp tiến triển
+ Đa chấn thương, bỏng nặng, suy đa tạng
Trang 6+ Ghép tạng, mổ tim mạch, mổ lớn ổ bụng …
1.4.2.2 Chống chỉ định
Liên quan đến chống chỉ định của đặt catheter ĐM và tĩnh mạch như: Can thiệp phẫu thuật vào vùng bẹn hoặc bỏng nặng vùng bẹn hai bên Tuy nhiên có thể sử dụng các đường ĐM thay thế (ĐM nách, cánh tay, quay)
1.4.3 Giá trị của phương pháp PiCCO
- Xác định chính xác cung lượng tim
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa được điều trị sau phẫu thuật tại Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đứctừ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2014
* Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: theo tiêu chuẩn
của Surviving Sepsis Campaign (SSC)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Có các chống chỉ định của PiCCO
- Bệnh nhân và gia đ ình bệnh nhân không đ ồng ý đ ặt catheter theo dõi PICCO
2.2 Phương pháp nghiê n cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu có can thiệp
và so sánh trước sau
Trang 72.2.2 Cỡ mẫu
Áp dụng cỡ mẫu tính theo công thức của nghiên cứu ngang:
1 2
Δ: độ chính xác tuyệt đối mong muốn là 0,1
Thay vào công thức tính được n = 34
2.3 Phương tiệ n nghiê n cứu
Hình 2.1 Monitor chính của hệ thống PiCCO (Pulsion-Đức) và
catheter PV8115 của Pulsion
Trang 82.4.4 Tiến hành nghiên cứu
2.4.4.1 Hồi sức tuần hoàn
- Bù thể tích tuần hoàn:
+ Bù dịch được tiến hành khi CVP < 8mmHg (11cmH2O) + Sử dụng dung dịch Gelafundin
+ Liều 10ml/kg cân nặng, truyền nhanh trong 30 phút
+ Trong quá trình bù nếu CVP tăng lên > 12mmHg (16cmH2O) thì dừng bù Nếu bù hết liều trên mà CVP chưa đạt mục tiêu thì tiếp tục bù một liều tương tự và được tính là bù lần 2
- Sử dụng thuốc vận mạch:
+ Noradrenalin liều khởi đầu 0,05 µg/kg/phút, tăng dần liều mỗi 5 – 10 phút đạt huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg sau khi bù đủ dịch CVP >8mmHg mà huyết áp trung bình <65mmHg và/ hoặc SVRI <1700 khi đã đặt PiCCO
+ Sử dụng thêm Dobutamin khi có các biểu hiện suy cơ tim:
CI thấp (<2,5 l/min/m2), CVP >12mmHg, SVRI >2400 mà HATB < 65mmHg Liều khởi đầu 5 µg/kg/phút tăng dần mỗi 10-15 phút đến khi đạt huyết áp đích, tối đa không quá 20 µg/kg/phút
2.4.4.2 Điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa:
Các BN trong NC được điều trị thống nhất theo phác đồ khuyến
cáo của SSC-2012
2.5 Các thông số nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá
2.5.1 Các thông số đánh giá trong nghiên cứu:
Các thông số chung của nhóm nghiê n cứu:
- Tuổi; Giới; Đặc điểm nhiễm khuẩn; Một số thay đổi chức năng các cơ quan; Điểm APACHE II, điểm SOFA
Các thông số đánh giá cho mục tiê u 1:
Thông số nghiên cứu:
- Nhịp tim; Huyết áp; CVP
Trang 9- Các chỉ số của máy PiCCO:
Thời điểm đánh giá:
Thời điểm 1 (T0): Thời điểm bắt đầu nghiên cứu
Thời điểm 2 (T3): Tại thời đ iểm 3h sau thời đ iểm T0
Thời điểm 3 (T6): Tại thời đ iểm 6h sau thời đ iểm T0
Thời điểm 4 (T12): Tại thời đ iểm 12h sau thời đ iểm T0
Thời điểm 5 (T24): Tại thời đ iểm 24h sau thời đ iểm T0
Thời điểm 6 (T48): Tại thời đ iểm 48h sau thời đ iểm T0
Thời đ iểm 6 (T72): Tại thời điểm 72h sau thời đ iểm T0
Các thông số đánh giá cho mục tiê u 2:
Thông số nghiên cứu:
- Bù thể tích:
+ Thể tích dịch truyền
+ Thời gian giữa các lần bù dịch
+ Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau các lần bù dịch
- Thuốc vận mạch sử dụng trong điều trị:
+ Số loại vận mạch sử dụng
+ Liều thuốc vận mạch trung bình theo thời gian
+ So sánh liều thuốc vận mạch giữa nhóm sống và nhóm tử vong + Thay đổi SVRI, CI, GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch
Thời điểm đánh giá:
* Đánh giá trước sau can thiệp bù thể tích và sử dụng vận mạch: Thu thập số liệ u trước và sau hồi sức dịch và vận mạch I, lần
II, lần III, lần IV, lần V: Trước bù thể tích và chỉnh liều vận mạch bệnh nhân được ghi nhận các thông s ố nghiên cứu, và sau ghi nhận
sự thay đổi các chỉ số nghiên cứu So sánh giá trị trước và sau bù thể tích và chỉnh liều vận mạch
Trang 10Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điể m nhóm nghiê n cứu
- Nghiên cứu tiến hành trên 40 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa Trong đó có 14 bệnh nhân tử vong và có 26 bệnh nhân sống sót sau thời gian nghiên cứu
- Tuổi trung bình là 55,43±21,04 tuổi Tuổi cao nhất là 86 tuổi, tuổi thấp nhất là 17 tuổi
- Có 17 nữ chiếm 42,5% và 23 nam chiếm 57,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa
- NK tiên phát hay gặp nhất là đường tiêu hóa (60%), sau đó đến đường hô hấp (30%)
- Nhiễm E.Coli hay gặp nhất chiếm 31,7% Acinetobacter thứ hai tỷ lệ 22,2%
- Tại thời điểm nhập viện, PaO2 TB là 168,06 ± 89,25 Lactat
TB là 4,46 ± 2,87 Bạch cầu TB là 17,86 ± 8,73/mm3 Nồng độ PCT máu đều cao ở cả hai nhóm
- Điểm APACHE II và SOFA khi nhập viện cao (22,8 ± 3,1 và 13,7 ± 2,6), các giá trị này giảm dần trong quá trình điều trị (thời điểm T6 là 19,5 ± 3,2 và 12,8 ± 2,6)
3.2 Sự biế n đổi một số chỉ số huyế t động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễ m khuẩn ngoại khoa
3.2.1 Biến đổi CI theo thời gian
Từ giờ thứ 3, giá trị chung bình của chỉ số tim cao hơn so với
T0 có ý nghĩa thống kê với p <0,05
3.2.2 Biến đổi GEDVI theo thời gian
Chỉ số GEDVI tăng dần sau thời gian và dần đạt giá trị trên 800ml/m2 từ giờ thứ 6, tuy nhiên sự khác biệt so với T0 không có ý
nghĩa thống kê với p >0.05
Trang 113.2.3 Biến đổi SVRI theo thời gian
Chỉ số SVRI tăng dần sau thời gian và dần đạt giá trị trên 1700
dyne.s.cm-5.m-2 từ giờ thứ 3, sự khác biệt so với T0 có ý nghĩa thống
kê với p >0,05 bắt đầu từ giờ thứ 3
3.2.4 Biến đổi SVI theo thời gian
SVI thay đổi không đáng kể, sự khác biệt có không ý nghĩa
3.2.5 Biến đổi SVV theo thời gian
SVV giảm trong những giờ tiếp theo so với T0, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p<0,05
3.2.6 Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi theo thời gian
Bảng 3.1 Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi theo thời gian
Trang 123.3 Đánh giá hiệ u quả của truyề n dịch và thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong điề u trị bệ nh nhân sốc nhiễ m khuẩn ngoại khoa
3.3.1 Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần I
Bảng 3.2 Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần I
Sau bù (Min - max) n
p (T-S)*
Trang 133.3.2 Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần II
Bảng 3.3 Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần II
Sau bù (Min - max) n p(T-S)
Trang 143.3.3 Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần III Bảng 3.4 Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần III
Sau bù (Min - max) n p(T-S)
(7,2 – 7,6)
9,92 ± 3,45
(7,6 – 15,4) 11 <0,05
Tử vong
(3,97 –6,21)
4,67 ± 1,21
(4,5 –6,53) 11 >0,05
Tử vong
(757 - 917)
875,12±216,14
(847 - 984) 11 <0,05
Tử vong
12,62±9,51
(8 - 36)
10,81±6,64
(8 - 35) 13 <0,05
Trang 153.3.4 Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù lần IV
Bảng 3.5 Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù lần IV
Sau bù (Min - max)
Sống 827,25±226,72
(831-1067)
841,12±221,37 (887-1197) 15 >0,05
Tử vong
839,47±224,31 (826-1012)
858,14±312,97 (884-1243) 13 >0,05
Sống 11,31±8,32
(5 - 36)
9,34±6,57 (3 - 24) 15 <0,05
Tử vong
18,65±7,23 (2 - 38)
16,27±8,56 (5 - 29) 13 <0,05
Trang 163.3.5 Thay đổi SVRI sau điều chỉnh liều vận mạch
Bảng 3.6 Thay đổi SVRI sau điều chỉnh liều vận mạch
Trang 173.3.6 Thay đổi CI sau điều chỉnh liều vận mạch
Bảng 3.7 Thay đổi CI sau điều chỉnh liều vận mạch
Trang 183.3.7 Thay đổi GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch
Bảng 3.8 Thay đổi GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch
Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 55,43±21,04 tuổi Tỉ
lệ nam giới (57,5%), nữ giới (42,5%)
Vị trí nhiễm khuẩn hay gặp nhất là đường tiêu hóa (60%), sau
đó đến đường hô hấp (30%) Trong đó, nguyên nhân chủ yếu là E Coli (31,7%), Acinetobacter (22,2%)
Trang 19Giá trị PaO2 là 168,06 ± 89,25 Chỉ số lactat khi tiếp nhận tại phòng hồi sức vẫn cao (4,46 ± 2,87), đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân tử vong (6,41 ± 2,82), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05
4.2 Sự biế n đổi một số chỉ số huyế t động và lượng nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễ m khuẩn ngoại khoa
* Biến đổi chỉ số tim CI
Chỉ số tim trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn mức bình thường tại thời điểm nhập viện với CI là 4,52 ± 1,17 l/phút/m2, CI tăng lên trong các giờ sau và sự khác biệt so với T0 có ý nghĩa từ giờ thứ 3 trở đi Kết quả này tương đồng kết quả nghiên cứu của Bùi Văn Tám, Nguyễn Hữu Quân, Phạm Tuấn Đức Tương tụ, kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả mà Parker và cộng sự công bố, các bệnh nhân tử vong thường có CI thấp và SVRI giảm hơn bệnh nhân sống Nhưng cũng giống như kết quả của chúng tôi, ngay cả khi bệnh nhân sắp tử vong mức CI thấp này cũng được coi là cao hơn người bình thường do hậu quả của giảm SVRI
* Biế n đổi chỉ số GEDVI
GEDVI tại thời đ iểm T0 có mức trung bình 770,55±203,35 ml/m2 Những thời điểm sau, GEDVI đều tăng đáng kể, đến giờ thứ
3 đã đạt > 800 ml/m2 và duy trì ở mức này Tuy nhiên, sự khác biệt
so với T0 không có ý nghĩa với p>0,05, phải đến giờ 72 thì sự khác biệt này mới có ý nghĩa So với kết quả của nghiên cứu khác trên bệnh nhân SNK nội khoa, thì chỉ số GEDVI bắt đầu nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có lẽ do BN đã được truyền dịch trong mổ GEDV
đã được chứng minh không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố có thể dẫn đến sai số có thu được về giá trị khi ta sử dụng CVP và PAOP trên thực tế Có tác giả thấy rằng GEDVI < 611 thì tỉ lệ đáp ứng với test truyền dịch tới 77%, trong khi nếu GEDVI> 811 thì tỉ lệ tăng cung lượng tim sau truyền dịch chỉ là 23%
Trang 20* Biến đổi chỉ số SVRI
Trong nghiên cứu của chúng tôi, SVRI lúc nhập viện là 1309,8±540,6 dynes/sec/cm-5m2 Kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Bùi Văn Tám, trên nhóm SNK có chỉ định lọc máu liên tục SVRI thấp 714 ± 243dynes/sec/cm-5m2 mặc dù các bệnh nhân đang được sử dụng noradrenalin với liều trung bình là 0,91 ± 0,69 µg/kg/phút Tương tự, ở thời đ iểm nhập viện, N guyễn Hữu Quân thấy rằng, SVRI là 832 ± 292 dynes/sec/cm-5m2 ở
nhóm bệnh nhân sống và 797 ± 195 dynes/sec/cm-5m2 ở nhóm
bệnh nhân tử vong Trong suốt quá trình đ iều trị, SVRI của BN đều tăng dần về bình thường và ổn đ ịnh từ T6 So với T0, sự khác biệt SVRI có ý nghĩa từ giờ thứ 3
* Biến đổi SVI theo thời gian điều trị
Nhìn chung, SVI có biến đổi theo thời gian không có ý nghĩa ở những giờ sau so với T0 Thể tích nhát bóp (SVI – Stroke volume index) là thể tích máu được bơm ra từ tim đến hệ động mạch Về các ứng dụng lâm sàng của nó, sự biểu hiện của có thể giúp những Bác
sỹ hồi sức hiểu rõ hơn về sự thay đổi s inh lý bệnh lý phức tạp, và từ
đó tránh được tác dụng bất lợi của bù dịch gây phù nề Xét trên SVI,
“đáp ứng” với truyền dịch có nghĩa là tăng thể tích nhát bóp và
“không đáp ứng” thì không thấy tác dụng này
* Biến đổi SVV theo thời gian điều trị
Biến thiên thể tích nhát bóp nói chung đều giảm so với T0, sự khác biệt có ý nghĩa với p<005 Kết quả này thể hiện đáp ứng của bệnh nhân với truyền dịch Khi thể tích tuần hoàn được bù đáng kể, SVV giảm cho thấy tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn của bệnh nhân thời đ iểm T0 SVV đại diện cho biến thiên (tính theo phần trăm) của
SV trong chu kỳ SVV, SPV và PPV rất nhạy trong việc dự đoán khả năng đáp ứng dịch trong các điều kiện này Do đó, các thông số tiền