Xây dựng bộ tiêu chí chẩn đoán y học cổ truyền các thể lâm sàng bệnh lý tạng thận trên bệnh nhân bệnh thận mạn

Theo Y học cổ truyền, các triệu chứng mô tả trong bệnh thận mạn tùy giai đoạn mà thuộc phạm trù của chứng long bế, quan cách, thận phong, thận lao… Bệnhthuộc bản hư tiêu thực.. Một số ng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trongluận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nàokhác

TP Hồ Chí Minh, ngày 04 tháng 09 năm 2019

Tác giả luận văn

Lê Thanh Hằng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC HÌNH iii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Chức năng thận theo YHHĐ và YHCT 4

1.2 Quan điểm Y học hiện đại về bệnh thận mạn 10

1.3 Quan điểm Y học cổ truyền về bệnh thận mạn 16

1.4 Tình hình nghiên cứu cơ sở bằng chứng khoa học các thể lâm sàng YHCT 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Giai đoạn 1: Khảo sát y văn 23

2.2 Giai đoạn 2: Khảo sát trên lâm sàng 24

2.3 Phương pháp thống kê 32

2.4 Vấn đề y đức 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Giai đoạn khảo sát y văn 33

3.2 Giai đoạn khảo sát trên lâm sàng 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 74

4.1 Giai đoạn khảo sát y văn 74

4.2 Giai đoạn khảo sát lâm sàng 85

4.3 Bàn về phương pháp nghiên cứu 98

4.4 Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 99

KẾT LUẬN 101

KIẾN NGHỊ 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACR Albumin/Creatinine Ratio

eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate

EFA Exploratory Factor Analysis

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes

MDRD Modification of Diet in Renal Disease

NFK-KDOQI National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes

Quality InitiativesPTH Parathyroid hormone

STMGĐC Suy thận mạn giai đoạn cuối

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

YHCT Y học cổ truyền

YHHĐ Y học hiện đại

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 11

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn BTM theo ĐLCT (KDIGO 2012) 13

Bảng 2.1: Bảng định nghĩa biến số nền 25

Bảng 2.2: Bảng định nghĩa các triệu chứng 27

Bảng 3.1: Danh sách y văn được chọn 33

Bảng 3.2: Tần số và tỷ lệ các bệnh cảnh ghi nhận trong các tài liệu 35

Bảng 3.3: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 36

Bảng 3.4: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 37

Bảng 3.5: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 39

Bảng 3.6: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 40

Bảng 3.7: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 42

Bảng 3.8: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 43

Bảng 3.9: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 44

Bảng 3.10: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 45

Bảng 3.11: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 46

Bảng 3.12: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 48

Bảng 3.13: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 49

Bảng 3.14: Tần số và tỷ lệ các triệu chứng của bệnh cảnh 50

Bảng 3.15: Các triệu chứng của bệnh cảnh 51

Bảng 3.16: Bảng triệu chứng trong BTM theo Almutary H và y văn 52

Bảng 3.17: Đặc tính dân số và xã hội của mẫu nghiên cứu 56

Bảng 3.18: Giai đoạn bệnh thận mạn 57

Bảng 3.19: Bảng phân bố bệnh lý đi kèm 58

Bảng 3.20: Phân bố một số bệnh lý đi kèm 58

Bảng 3.21: Thời gian chẩn đoán bệnh đến điều trị của BN (đơn vị tháng) 59

Bảng 3.22: Tỉ lệ xuất hiện của các triệu chứng bệnh lý tạng Thận trên BN BTM 59

Bảng 3.23: Cronbach‟s Alpha của thang đo “Thận âm hư” 62

Bảng 3.24: Cronbach‟s Alpha của thang đo “Thận dương hư” 63

Bảng 3.25: Cronbach‟s Alpha của thang đo “Thận khí bất cố” 63

Bảng 3.26: Cronbach‟s Alpha của thang đo “Thận tinh hư” 64

Bảng 3.27: Cronbach‟s Alpha của thang đo “Tâm thận dương hư” 65

Bảng 3.28: Cronbach‟s Alpha của thang đo “Tâm thận bất giao” 66

Bảng 3.29: Cronbach‟s Alpha của thang đo “Thận tỳ dương hư” 67

Bảng 3.30: Kết quả phân tích EFA cho thể Thận tỳ dương hư 68

Bảng 3.31: Cronbach‟s Alpha của thang đo “Can thận âm hư” 69

Bảng 3.32: Kết quả phân tích EFA cho thể Can thận âm hư 70

Bảng 3.33: Cronbach‟s Alpha của thang đo “Thận âm dương lưỡng hư” 71

Bảng 3.34: Kết quả phân tích EFA cho thể Thận âm dương lưỡng hư 72

Bảng 4.1: Chức năng thận theo YHCT và YHHĐ 80

Bảng 4.2: Tỉ lệ các triệu chứng trong bệnh thận mạn theo Almutary H 81

Bảng 4.3: So sánh bệnh lý đi kèm giữa các nghiên cứu 87

Bảng 4.4: Tỉ lệ các triệu chứng trong BTM theo Almutary H và chúng tôi 89

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các triệu chứng lâm sàng và CLS của hội chứng ure huyết cao 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn là một bệnh lý nặng và phổ biến trong các bệnh thận tiết niệu,cũng như là biến chứng của một số bệnh nội khoa như đái tháo đường, viêm khớpgout Trong khoảng 10 năm trở lại đây, bệnh thận mạn có xu hướng ngày càng tăng,được công nhận như một vấn đề y tế toàn cầu với chi phí kinh tế cao đối với các hệthống y tế và đồng thời làm tăng nguy cơ tử vong sớm và/hoặc giảm chất lượngcuộc sống [53] Thống kê năm 2007 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn toàn cầu là13,4% [44] Năm 2015 có khoảng 2 triệu người tử vong do bệnh thận mạn trên toànthế giới, Tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ 9 ở Hoa Kì, đứng thứ 2 ở Mexico [51],[62].Việt Nam cũng đang chịu gánh nặng rất lớn từ BN bệnh thận mạn Tại khoa Tiếtniệu của bệnh viện Chợ Rẫy, ngoài số bệnh nhân bệnh thận mạn thể nhẹ điều trịngoại trú, hiện trong khoa Chạy thận nhân tạo và các khoa khác của bệnh viện liêntục điều trị cho hơn 1.000 bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối Tại khoaThận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân bệnh thận mạn chiếm tỷ lệ điều trịnội trú cao nhất (40%) [11],[12],[20]

Vì vậy vai trò của việc điều trị bệnh thận mạn là vô cùng quan trọng Bao gồmđiều trị nguyên nhân, điều trị các yếu tố làm giảm độ lọc cầu thận cấp tính, điều trịlàm chậm diễn tiến bệnh, điều trị biến chứng, điều trị thay thế thận khi bệnh thậnmạn nặng [55] Các phương pháp điều trị Y học cổ truyền, trong đó có điều trị bằngthảo dược, có thể giúp ngăn ngừa tiến triển của bệnh thận đến bệnh thận mạn giaiđoạn cuối, hoặc giảm tần suất chạy thận hoặc ngăn ngừa khả năng suy thận tái pháttrên những BN ghép thận [52] Qua đó, thấy được vai trò của Y học cổ truyền trongđiều trị bệnh lý bệnh thận mạn Muốn vậy, cần chẩn đoán đúng các thể lâm sàng Yhọc cổ truyền

Theo Y học cổ truyền, các triệu chứng mô tả trong bệnh thận mạn tùy giai đoạn

mà thuộc phạm trù của chứng long bế, quan cách, thận phong, thận lao… Bệnhthuộc bản hư tiêu thực Nguyên nhân chủ yếu là do tạng Tỳ mất kiện vận, tạng Thận

hư suy [2] Một số nghiên cứu trước đây cũng cho thấy có sự liên quan giữa cáctriệu chứng của bệnh thận mạn với chức năng Tỳ, Thận theo Y học cổ truyền[63],[61],[66] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào minh chứng một cách cụ thể từngthể bệnh thực tế có trên lâm sàng.

Như vậy câu hỏi được đặt ra là “Có thể xây dựng bộ tiêu chí chẩn đoán các thểlâm sàng Y học cổ truyền trên bệnh nhân bệnh thận mạn một cách khách quan vàđịnh lượng hay không?”

Để trả lời câu hỏi này, đề tài tiến hành nghiên cứu nhằm xây dựng bộ tiêu chíchẩn đoán Y học cổ truyền các thể lâm sàng bệnh lý tạng Thận trên bệnh nhân bệnhthận mạn một cách khách quan làm cơ sở khoa học cho việc giảng dạy, ứng dụnglâm sàng trong điều trị cũng như nghiên cứu khoa học

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Chức năng thận theo YHHĐ và YHCT

1.1.1 Chức năng thận theo YHHĐ

- Tạo nước tiểu và bài xuất các sản phẩm chuyển hóa thông qua quá trình lọc ởcầu thận và tái hấp thu, bài tiết ở ống thận

- Chức năng nội tiết của thận: điều hòa huyết áp, điều hòa sự sinh hồng cầu, điềuhòa chuyển hóa canxi phosphat

- Duy trì hằng định nội môi: điều hòa nước và dịch cơ thể, điều hòa thăng bằngđiện giải, thăng bằng kiềm toan

Như vậy, trong trường hợp BTM, hàng loạt vấn đề xảy ra, bao gồm sự ứ đọnghàng loạt các sản phẩm chuyển hoá trong cơ thể, gây mất tính hằng định nội môi, và

cả sự rối loạn các chức năng nội tiết [9]

1.1.2 Chức năng thận theo YHCT

Nền lý luận YHCT dựa trên nền tảng là các học thuyết âm dương, ngũ hành, tạngtượng, kinh lạc…Trong đó học thuyết Tạng tượng là sự quy nạp các chức năng sinh

lý, các biểu hiện bệnh lý trong cơ thể người và hệ thống hóa chúng theo thuộc tínhcủa Âm dương, Ngũ hành Theo đó, các tạng trong cơ thể không chỉ là một cơ quantheo ý nghĩa giải phẫu học mà còn bao gồm chức năng và vai trò của tạng đó trongmối liên hệ hữu cơ giữa nó với các tạng khác Mỗi tạng còn phản ánh đầy đủ sựthống nhất trong nội bộ cơ thể và sự thống nhất giữa cơ thể với tạng đó Chức năngsinh lý của tạng phủ cũng dựa trên tổng kết từ thực tiễn quan sát lâm sàng [14].Thận là một trong năm tạng của cơ thể Thận bao gồm Thận âm và Thận dương

Thận ở tương ứng với ngang lưng Thiên Mạch yếu tinh vi luận/ Tố vấn nói: “Yêu

giả, Thận chi phủ dã” (Eo lưng là nơi hai quả thận ở trong đó) [28] Nam dược quốc

ngữ phú/ Tuệ tĩnh toàn tập: “Eo lưng là ngoại phủ của thận” [34].

1.1.2.1 Thận là gốc tiên thiên, nguồn gốc của sự sống (Tiên thiên chi bản, sinh khí chi nguyên).

Ý nói Thận là cái được sinh thành, sẽ phát sinh phát triển, bao quát, quyết định

xu hướng phát triển của con người

- Cái lập mệnh, cái sức sống của mỗi cá thể được quyết định bởi nơi Thận

- Cái sẽ được di truyền cho thế hệ sau, tạo cơ thể mới nằm ở nơi Thận

Rối loạn chức năng này có liên quan đến những bệnh lý có tính di truyền, nhữngbệnh bẩm sinh [16]

1.1.2.2 Thận chủ bế tàng

Bế tàng có nghĩa là tàng trữ Thận chủ bế tàng tức là khái quát cao độ công năngsinh lý của Thận, thể hiện tác dụng của Thận ở rất nhiều phương diện như tàng tinh,chủ thủy, nạp khí, giữ thai [3]

Rối loạn chức năng này sẽ dẫn đến:

- Khó thở, mệt mỏi (Thận không nạp được khí )

- Tiểu nhiều (Thận không giữ được thủy)

- Mồ hôi chảy như tắm (Thận không liễm được hãn) [14]

1.1.2.3 Thận tàng tinh

Lục tiết tạng tượng luận/Tố vấn viết “Thận là phong tàng chi bản” nghĩa là Thận

là một nơi gốc của sự bế tàng, „tinh‟ chứa ở nơi đó Nó tốt đẹp lên tóc, đầy đủ ởtrong xương Nó là âm ở trong thiếu âm, thông với khí mùa Đông [28]

Tinh là chất cơ bản tạo thành cơ thể và thúc đẩy hoạt động sống của cơ thể Tinh

có hai loại: tinh tiên thiên và tinh hậu thiên Tinh tiên thiên là tinh cảm thụ từ cha

mẹ Tinh hậu thiên là tinh đến từ thức ăn, nhờ sự hóa sinh của Tỳ Vị tạo thành Haithứ đó có quan hệ bền chặt với nhau Tinh tiên thiên là cơ sở vật chất chuẩn bị hìnhthành nên tinh hậu thiên, tinh hậu thiên không ngừng được sản sinh ra và nuôi

dưỡng tinh tiên thiên Cho nên gọi “tiên thiên sinh hậu thiên, hậu thiên dưỡng tiênthiên” [3],[19].

Tinh tiên thiên và tinh hậu thiên đều được tàng trữ ở Thận gọi là Thận tinh

Tinh có thể hóa khí, khí do thận tinh hóa còn gọi là Thận khí Thận tinh hữuhình, Thận khí vô hình Thận tinh tán hóa thì thành Thận khí, Thận khí tụ lại biếnthành Thận tinh Tinh và khí không ngừng chuyển hóa lẫn nhau Thận tinh và Thậnkhí quyết định sự sinh dục và phát dục của cơ thể như mọc răng, tuổi trưởng thànhsinh con cái (gọi là thiên quý thịnh) và lão suy (thiên quý suy) [19],[21]

Rối loạn chức năng này dẫn đến: gầy, sút cân; ở đàn ông: di mộng tinh, liệtdương, ở đàn bà: rối loạn kinh nguyệt, lãnh cảm, vô sinh [14]

1.1.2.4 Thận chủ hỏa

Nạn 36/ Nạn kinh: “Tạng các hữu nhất nhĩ Thận độc hữu lưỡng giả hà dã?

Nhiên: Thận lưỡng giả, phi giai thận dã Kỳ tả giả vi Thận, hữu giả vi mệnh môn”

(Mỗi tạng đều có 1 (tạng), chỉ có Thận là có đến 2 (tạng) tại sao thế? Thực vậy:Thận có đến 2 tạng, nhưng không phải đều là Thận Bên trái gọi là Thận, bên phảigọi là Mệnh môn, là nơi ở của thần và tinh, là nơi ràng buộc của nguyên khí) [24].Mệnh môn có quan hệ chặt chẽ với Thận, là bộ phận rất quan trọng trong cơ thể.Thận thuộc thủy, chủ việc tàng tinh, tinh là nguyên âm Mệnh môn là chỗ liên quannguyên khí, gọi là nguyên dương Nguyên dương là chân hỏa tiên thiên, nguyên âm

là chân thủy tiên thiên

Nguồn suối nhiệt, năng lượng đảm bảo cho sự sống còn, cho hoạt động là ở nơiThận hỏa (chân hỏa) Dương khí dồi dào, tinh lực đầy đủ là nhờ chân hỏa sung mãn.Những biểu hiện lạnh trong người, lạnh lưng, lạnh tay chân đều do hỏa thiếu, dương

hư Những biểu hiện hay cảm đều là dương suy, hỏa yếu [16]

1.1.2.5 Thận chủ thủy

Tố vấn Nghịch điều luận nói: “Thận giả thủy tàng, chủ tân dịch” (Thận chủ tàng

thủy, chủ vận hành tân dịch) [28]

Thủy (thủy dịch) nghĩa là tân dịch, là chỉ toàn bộ dịch thể bình thường trong cơthể Thận chủ thủy tức là Thận có tác dụng chủ trì và điều tiết trao đổi thủy dịch [1].Thận âm chủ “đóng”, Thận dương chủ “mở” Khi mất cân bằng âm – dương, sẽlàm rối loạn đóng – mở gây bài xuất nước tiểu không bình thường [3],[19].

Nước uống vào Vị, được Tỳ khí chưng bốc mà thấu lên Phế, Phế khí túc giáng,thì thủy dịch chảy xuống mà dồn vào Thận, quá trình của nước từ ngoài vào cơ thểrồi sau đi lên đi xuống cơ thể là như vậy Thủy dịch do Tỳ thổ chưng bốc lên cóthanh có trọc, thứ thanh thì đi lên, thứ trọc thì đi xuống Nhưng trong thứ thanh lại

có thứ trọc, trong thứ trọc lại có thứ thanh Thứ thanh trong thanh thì từ Phế mà đikhắp đến da lông, thứ trọc trong thanh thì theo ngòi rãnh tam tiêu mà đi xuốngThận Thủy dịch dồn về Thận là thủy trọc, thứ trọc trong trọc ấy đi theo đườngBàng quang mà thải ra ngoài Thứ thanh trong trọc ấy thì chứa lại Thận Tinh dịchchứa ở Thận, qua sự chưng nóng của Thận dương lại hóa thành khí mà đi lên Phếrồi lại từ Phế mà giáng xuống Thận Tuần hoàn như vậy để duy trì sự thay cũ đổimới của nước trong cơ thể [13] Rối loạn chức năng này sẽ dẫn đến phù thủng [14].Khi lão hóa, có sự suy giảm công năng chủ thủy, chức năng của Thận dương suygiảm, không đủ sức chưng đốt thủy dịch trong cơ thể nên phần lớn thủy dịch sẽ bịđưa xuống Bàng quang để thải ra ngoài Vì vậy, người già thường tiểu nhiều lần,tiểu ít, hay tiểu đêm [19]

1.1.2.6 Thận chủ cốt tuỷ

Thiên Ngũ tạng sinh thành/ Tố Vấn: “Thận chi hợp nhục cốt dã, kỳ vinh phát dã,

kỳ chủ tỳ dã” (Thận tương hợp với xương, dinh dưỡng của nó biểu hiện tại tóc, chế

ước Thận là Tỳ) [17]

Y trung quan kiện/ Hải thượng y tông tâm lĩnh: “Răng là tinh ba của Thận, hết

thảy xương đều thuộc Thận, răng cũng thuộc Thận, nướu răng thuộc Vị, hễ răng lung lay mà nướu không sưng là trách ở thận…” [36].

Thận tàng tinh, tinh có thể sinh ra tủy, tủy chứa trong khoảng rỗng của xương, cótác dụng nuôi dưỡng xương Xương cốt vững chãi, tuỷ dồi dào, răng chắc (theoYHCT răng là phần thừa của cốt) chứng tỏ Thận khí đầy đủ.

Rối loạn chức năng này, dẫn đến: đau nhức trong xương tuỷ, còi xương chậmphát triển, răng lung lay [14]

1.1.2.7 Thận khai khiếu ra tai, sự sung mãn biểu hiện ở tóc

Y trung quan kiện/ Hải thượng y tông tâm lĩnh: “Thận khai khiếu ở tai, phàm các

chứng tai điếc, tai ù, tai ngứa đều do thận hư mà gây nên…” [36].

Thiên Ngũ tạng sinh thành/ Tố Vấn: “Thận chi hợp nhục cốt dã, kỳ vinh phát dã,

kỳ chủ tỳ dã ” (Thận tương hợp với xương, dinh dưỡng của nó biểu hiện tại tóc, chế

ước Thận là Tỳ) [17]

Thận vốn tàng tinh sinh tủy, huyết lại từ tinh tủy hóa ra, mà theo quan niệmYHCT tóc là phần thừa của huyết, cho nên tóc là phần tươi tốt biểu hiện ra bênngoài của thận [19]

1.1.2.8 Thận chủ kỹ xảo, tác cường chi quan

Linh Lan Bí Điển/ Tố Vấn “Thận giả, tác cường chi quan, kỹ xảo xuất yên (hành

động mạnh mẽ, khéo léo là do Thận) [28]

Tất cả sự mạnh mẽ của con người là do Thận Thận suy làm cho cơ thể suynhược, tay chân run, cứng, mất khả năng thực hiện các động tác khéo léo, tinh vi[16]

1.1.2.9 Thận chủ tiền âm, hậu âm

Y hải cầu nguyên/ Hải thượng y tông tâm lĩnh: “Thận là cửa ngõ của Vị, là cửa

ngõ để củng cố toàn thân” (Thận chủ bế tàng Nội kinh nói: sắc đen bắc phương

vào thông với quả thận, khai khiếu ra tiền âm, hậu âm” Phàm khi Vị nhận đượcthủy cốc, truyền xuống Tiểu trường, Tiểu trường gạn lọc riêng ra, thủy thì xuốngBàng quang, cốc thì vào Đại trường, mà thoát ra tiền âm và hậu âm, đó là thủy cốc

lưu thông gạn lọc, đều nhờ tướng hỏa ở hạ tiêu, cho nên bảo Thận là cửa ngõ của

Vị, thực là cửa ngõ để giữ vững toàn thân) [36]

Tiền âm chỉ bộ phận sinh dục ngoài và lỗ niệu đạo Thận chủ về khí hóa bài tiếtnước tiểu và sự sinh dục vì vậy gọi là Thận chủ về tiền âm

Hậu âm là hậu môn, là nơi đại tiện ra phân, do tạng Tỳ đảm nhiệm Nhưng Tỳdương được Thận khí hóa để bài tiết phân ra ngoài nên còn gọi là Thận chủ về hậu

âm Thận hư làm rối loạn công năng hoạt động gây táo bón hoặc tiêu chảy (ngũcanh tả) [16],[21]

1.1.2.12 Khủng thương thận

Sợ hãi quá mức sẽ làm hại Thận khí và ngược lại khi Thận khí suy thì người bệnh

dễ kinh sợ [16]

1.1.2.13 Mối liên quan về chức năng giữa tạng thận và cơ thể theo YHCT

- Quan hệ giữa tạng Thận với phủ Bàng quang: Thận làm ra nước tiểu và Bàngquang bài tiết nước tiểu

- Quan hệ giữa Thận và Tâm theo chiều tương khắc, là quan hệ giữa thần với chí(Thận là bể của tủy, thông với não), giữa thủy dịch với huyết, giữa long hỏa vớiquân hỏa, mối quan hệ chế ước giữa Thận với Tâm (Thủy hỏa ký tế).

- Quan hệ giữa Thận thủy và Tỳ thổ là mối quan hệ tương khắc Do đó, khi Tỳthổ hư, thủy thấp sẽ đình đọng gây tiêu chảy, phù nề, bụng trướng

- Quan hệ giữa Thận với Phế theo chiều tương sinh, được thể hiện với chức năngThận nạp khí, Phế túc giáng khí

- Quan hệ giữa Thận với Can theo chiều tương sinh, là quan hệ giữa tướng hỏa vàlong hỏa, giữa chí và ý, giữa thủy và huyết, giữa sơ tiết và bế tàng Mối quan hệ nàythể hiện trong chức năng Thận chủ tác cường, chủ các vận động tinh vi của cơ thể

1.2 Quan điểm Y học hiện đại về bệnh thận mạn

1.2.1 Định nghĩa

Theo Hội Thận Học Quốc Tế KDIGO (Kidney Disease Improving GlobalOutcomes) năm 2012: BTM là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéodài trên 3 tháng, ảnh hưởng lên sức khỏe của BN [55]

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.2.2.1 Nguyên nhân

Bệnh căn nguyên gây BTM khác nhau tùy theo các nước Tại các nước đã pháttriển, đái tháo đường vẫn chiếm ưu thế trong khi tại các nước đang phát triển,nguyên nhân hàng đầu vẫn là viêm cầu thận (30-48%) [6],[60],[71]

Bảng 1.1: Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn theo KDIGO 2012

Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau

bệnh toàn thân

Bệnh cầu thận Bệnh cầu thận sang thương

tối thiểu, bệnh cầu thận màng

Đái tháo đường, thuốc,bệnh ác tính, bệnh tự miễnBệnh ống thận mô kẽ Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận

tắc nghẽn, sỏi niệu

Bệnh tự miễn, bệnh thận dothuốc, đa u tủy

Bệnh mạch máu thận Viêm mạch máu do ANCA,

loạn dưỡng xơ cơ

Xơ vữa động mạch, tănghuyết áp, thuyên tắc docholesterol

a) Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn:

Sinh bệnh học của BTM bao gồm 2 cơ chế chính gồm cơ chế tổn thương thận dobệnh căn nguyên (viêm cầu thận, bệnh ống thận mô kẽ do thuốc…) và cơ chế đápứng của thận khi bị giảm số nephron, qua việc tăng sinh phì đại của các nephroncòn lại chưa bị tổn thương (giả thuyết nephron toàn vẹn của Bricker) Tuy việc hoạtđộng bù trừ là có lợi trong giai đoạn đầu, nhưng lâu dần, hiện tượng tăng lọc tại cầuthận này gây tổn thương và mất dần chức năng thận (giả thuyết tăng lọc củaBrenner) Những nephron tăng lọc hoạt động bù trừ gây tổn thương cầu thận, tổnthương tế bào nội mô, bong tróc tế bào ngoại bì, kích thích hóa xơ tế bào trung mô,

xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng Ngoài ra, sự tăng áp lực tại cầu thận, tăng sảnxuất NH3 tại các nephron còn lại dẫn đến hoạt hóa bổ thể và tăng tổn thương ốngthận, gây xơ hóa ống thận và mô kẽ Hậu quả khởi phát vòng xoắn bệnh lý mấtthêm nephron và làm bệnh thận tiến triển và dần đến BTM giai đoạn cuối Cơ chếtăng lọc tại các nephron còn lại xảy ra không tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh thận

Cơ chế này giúp giải thích tiến triển bệnh thận trong nhiều năm sau, ngay cả khibệnh thận căn nguyên đã thuyên giảm.

b) Cơ chế bệnh sinh của hội chứng ure máu cao:

Sinh bệnh học của hội chứng ure máu cao bao gồm 3 rối loạn là (1) rối loạn gây

ra do sự tích tụ các chất thải và độc chất trong cơ thể, mà quan trọng nhất là sảnphẩm biến dưỡng của protein, (2) hậu quả của sự mất dần các chức năng khác củathận như điều hòa thăng bằng nội môi, nước điện giải, nội tiết tố, (3) hậu quả củaphản ứng viêm tiến triển, ảnh hưởng lên mạch máu và dinh dưỡng [6], [22],[47]

1.2.3 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo KDIGO 2012: Bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đâytồn tại kéo dài > 3 tháng

1- Dấu chứng của tổn thương thận (1 hoặc nhiều)

₋ Albumine niệu > 30mg/24 giờ, hoặc ACR > 30mg/g

₋ Cặn lắng nước tiểu bất thường

₋ Điện giải và bất thường khác do bệnh lý ống thận

₋ Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận)

₋ Bất thường cấu trúc thận dựa vào hình ảnh học

₋ Tiền căn có ghép thận2- Giảm ĐLCT < 60 ml/phút/1.73 m2 (G3a–G5) [55]

1.2.4 Các giai đoạn bệnh thận mạn

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn BTM theo ĐLCT (KDIGO 2012)

(ml/phút/1,73m 2 da)

1 Tổn thương thận với ĐLCT bình thường hoặc tăng > 90

2 Tổn thương thận với ĐLCT giảm nhẹ 60 – 893a Giảm ĐLCT từ nhẹ đến trung bình 46 – 593b Giảm ĐLCT từ trung bình đến nặng 30 – 45

4 Giảm ĐLCT nặng 15 – 29

5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối < 15

1.2.5 Các rối loạn của hội chứng ure huyết cao

Giai đoạn 1 và 2 BTM thường không xuất hiện bất kỳ triệu chứng nào liên quanđến sự suy giảm ĐLCT Nếu sự suy giảm ĐLCT tiến triển đến giai đoạn 3 và 4, lâmsàng và xét nghiệm các biến chứng của BTM trở nên nổi bật hơn Hầu như tất cảcác hệ cơ quan đều bị ảnh hưởng, nhưng các biến chứng rõ ràng nhất bao gồm thiếumáu; chán ăn, suy dinh dưỡng; bất thường canxi, phốt pho và các hormon điều hòakhoáng chất, chẳng hạn như 1,25(OH)2D3 (calcitriol), hormon tuyến cận giáp(PTH), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF-23); và bất thường trong cânbằng natri, kali, nước và acid–base [47]

Hình 1.1: Các triệu chứng lâm sàng và CLS của hội chứng ure huyết cao [20]

- Da: da của BN BTM thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản

phẩm chuyển hóa, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năngtuyến cận giáp thứ phát

- Phù: BTM do viêm cầu thận mạn thường có phù, ngược lại BTM do viêm

thận-bể thận mạn thường không có phù, ở giai đoạn cuối có thể có phù do suy tim haysuy dinh dưỡng

- Triệu chứng về máu:

+ Thiếu máu là triệu chứng hằng định của BTM, mức độ thiếu máu tương ứngvới mức độ nặng của BTM, bệnh thận càng nặng thiếu máu càng nhiều Đặc điểmcủa thiếu máu là chỉ thiếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu và tiểu cầu bìnhthường Thường thiếu máu đẳng sắc, sắt huyết thanh bình thường, không thấy phảnứng tăng sinh dòng hồng cầu ở tủy xương, không có hồng cầu non ở máu ngoại vi.+ Xuất huyết: có thể gặp chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu đườngtiêu hóa Nếu có chảy máu đường tiêu hóa thì làm suy giảm chức năng thận nhanh

- Triệu chứng tiêu hóa: giai đoạn đầu BN thường chán ăn, buồn nôn và nôn,

giai đoạn cuối có thể tiêu chảy, loét niêm mạc miệng và đường tiêu hóa Khi điều trịbằng erythropoietin, nâng nồng độ hemoglobin lên 100-110 g/l các triệu chứngđường tiêu hóa giảm nhiều, BN ăn ngon miệng và ăn nhiều, có thể thiếu máu đã làmnặng thêm triệu chứng tiêu hóa ở BN BTM

- Triệu chứng tim mạch: biến chứng tim mạch gặp khoảng 50-80% số BN

BTM Thường gặp các biến chứng như tăng huyết áp, suy tim ứ huyết, vữa xơ độngmạch, bệnh cơ tim và van tim, viêm màng trong tim, các rối loạn nhịp tim

+ Tăng huyết áp: khoảng 80% số BN BTM có tăng huyết áp Tăng huyết áp lànguyên nhân gây ra bệnh thận, và cũng là biến chứng thường gặp nhất của BTM.Tăng huyết áp xuất hiện sớm trong BTM và tỷ lệ tăng huyết áp và và biến chứngdày thất trái của tăng huyết áp gia tăng dần theo giai đoạn của BTM

+ Suy tim ứ huyết: là hậu quả của quá tải dịch, tăng huyết áp, nhiễm độc cơ tim,thiếu máu, và rối loạn điện giải Tim to, các buồng tim giãn gây hở van hai lá, hởvan ba lá cơ năng

+ Viêm màng ngoài tim gặp trong giai đoạn cuối của BTM Viêm màng ngoàitim trong hội chứng ure máu cao thường biểu hiện bằng tiếng cọ màng ngoài timtrên lâm sàng, mà hiếm khi có chèn ép tim Tiếng cọ màng ngoài tim là dấu hiệubáo tử vong trong vòng 1-14 ngày nếu không được lọc máu hay điều trị tích cực.Triệu chứng này hiện nay ít gặp vì có thận nhân tạo

- Triệu chứng thần kinh cơ:

+ Chuột rút: có thể do giảm natri và canxi máu+ Yếu cơ, lắng đọng canxi trong cơ gặp ở những BN lọc máu chu kỳ

+ Viêm thần kinh ngoại vi, biểu hiện dị cảm, cảm giác kiến bò, bỏng rát ở chân.Người ta cho là viêm thần kinh ngoại vi do ứ đọng các chất có trọng lượng phân tửtrung bình, sau lọc máu các triệu chứng này hết nhanh

+ Hôn mê do ure máu cao có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của BTM BN thờ

ơ, ngủ gà, có thể co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn mê

- Triệu chứng về xương:

Tổn thương xương trong bệnh thận mạn được gọi chung là loạn dưỡng xương doBTM Có hai kiểu bệnh xương là bệnh lý xương có chu chuyển xương cao, đặctrưng bởi tăng tái cấu trúc xương (viêm xương xơ), và bệnh lý xương có chu chuyểnxương thấp, đặc trưng bởi giảm tái cấu trúc xương (nhuyễn xương) Đây là hậu quảcủa giảm canxi máu, tăng phosphat máu, cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát,nhiễm độc nhôm

Biểu hiện lâm sàng là đau xương, xuất hiện từ từ, đòi hỏi phải dùng thuốc giảmđau Đau thường mơ hồ, cảm giác đau sâu Đau thường ở vùng thắt lưng cùng, khớpháng, khớp gối và hai cẳng chân Đau xuất hiện từng đợt, kéo dài vài tuần đến hàngtháng, có thể gãy xương tự phát hay sau chấn thương nhẹ, thường gặp gãy cổ xươngđùi và xẹp thân đốt sống [6],[47]

1.3 Quan điểm Y học cổ truyền về bệnh thận mạn

BTM là danh từ bệnh học YHHĐ và không có từ đồng nghĩa trong YHCT TheoYHCT, các triệu chứng mô tả trong BTM tùy giai đoạn mà thuộc phạm trù củachứng long bế, quan cách, thận phong, thận lao…[2]

1.3.1 Các chứng trạng thường gặp:

 Quan cách:

Bệnh có đặc điểm là nôn và ngưng tiểu Trên nôn, dưới bí đại tiểu tiện [27],[35].Nội kinh Tố vấn: Quan cách không chuyên gì là bệnh không tiểu tiện, mà thổnghịch cũng có thể gọi là quan cách[28]

 Long bế:

Long bế là chứng số lượng nước tiểu ít, tiểu khó, thậm chí nước tiểu bị tắc khôngthông [27], [5],[38]

 Thận phong:

Tố vấn - Thiên Kỳ bệnh luận chỉ ra thận phong là bệnh phù chủ yếu ở mặt, đồngthời kèm theo có đau mỏi lưng, thận nặng đái ít, da phu sắc đen tối, ăn kém thậmchí không muốn ăn nuốt không trôi, sau ăn xuất hiện chứng hồi hộp trống ngực, tâmkhí suy bại, cuối cùng dẫn đến chứng bệnh nguy trọng có thể tử vong [28]

 Thận lao:

Một trong năm chứng lao, có đặc trưng là: di tinh, ra mồ hôi trộm, sốt nhẹ phát ratừng lúc, lưng đau như gãy, chân mềm yếu không đứng được lâu [27]

1.3.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

Bệnh thuộc bản hư tiêu thực Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh rất phức tạpnhưng chủ yếu do Thận nguyên hư suy, thấp trọc nội uẩn Các yếu tố như cảm thụngoại tà, ăn uống không điều độ, mệt mỏi quá độ, dùng thuốc gây tổn thương Thận

sẽ làm cho bệnh tiến triển và nặng lên Bệnh lâu ngày, Thận nguyên hư suy, Tỳ mấtkiện vận, rối loạn khí hóa, khai nạp, thăng giáng, cố tàng và bài tiết mà hình thànhchứng bản hư tiêu thực Thủy dịch đình trệ dẫn đến phù thũng, cổ trướng Thậnkhông cố nhiếp làm chất tinh vi hạ tiết gây tiểu ra dưỡng trấp Thấp uẩn thành trọc,rối loạn thăng thanh giáng trọc gây thiểu niệu, buồn nôn, nôn

- Cảm thụ ngoại tà: ngoại tà xâm phạm, đặc biệt là phong hàn và phong nhiệt làmcho bệnh tiến triển và nặng lên Khi cảm phải ngoại tà, Phế vệ bất hòa, Phế mấttuyên phát, rối loạn chức năng thông điều thủy đạo nên thủy thấp và thấp trọc uẩnkết, tổn thương Tỳ Thận làm cho chính khí hư và tà khí càng thực

- Ăn uống không điều độ làm tổn thương Tỳ Vị, rối loạn vận hóa, thấp tụ thànhtrọc, thủy thấp ủng thịnh, thấp uẩn hóa nhiệt thành thấp nhiệt

- Mệt mỏi quá độ, lao động mệt nhọc, tình dục thái quá làm Thận tinh hư suy, TỳThận khí hư, thủy dịch nội đình gây nên chứng thận lao, quan cách Thận tinh hưsuy, Can âm bất túc, Can dương thượng xung dẫn đến Can phong nội động

1.3.3 Các thể lâm sàng

- Tỳ Thận khí hư: mệt mỏi không có sức, đau lưng, mỏi gối, ăn uống kém, đầybụng, chậm tiêu, đại tiện phân nát; chất lưỡi nhợt, có ấn răng, rêu lưỡi trắng, mạchtrầm tế

- Tỳ Thận dương hư: mệt mỏi vô lực, hụt hơi, ngại nói, chân tay lạnh, đau lưng,mỏi gối, ăn uống kém, đầy bụng chậm tiêu, lạnh bụng, đại tiện phân nát, tiểu đêmnhiều lần; chất lưỡi nhợt, bệu, có ấn răng, rêu lưỡi trắng, mạch trầm nhược

- Tỳ Thận khí âm lưỡng hư: mệt mỏi vô lực, đau lưng, mỏi gối, miệng khô, khátnước, lòng bàn tay và bàn chân nóng, đại tiện táo bón, tiểu đêm nhiều lần, chất lưỡinhợt, có ấn răng, rêu lưỡi ít, mạch trầm tế

- Can Thận âm hư: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, đau lưng, mỏi gối, miệng khô,lòng bàn tay và bàn chân nóng, đại tiện táo bón, tiểu tiện nước vàng và ít, chất lưỡi

đỏ, rêu lưỡi ít, mạch trầm tế hoặc huyền tế

- Âm dương lưỡng hư: sợ lạnh, tay chân lạnh, lòng bàn tay và bàn chân nóng,khô miệng, đau lưng mỏi gối, tiểu đêm nhiều lần, đại tiện táo bón, chất lưỡi bệunhợt có ấn răng, rêu lưỡi ít, mạch trầm tế

- Thấp trọc: buồn nôn và nôn, mệt mỏi, chân tay nặng nề, ăn kém, đầy bụng, chấtlưỡi bệu, rêu lưỡi dày nhớt, mạch trầm hoạt hoặc trầm sáp

- Thấp nhiệt: khô miệng, đắng miệng, buồn nôn, mệt mỏi, toàn thân nặng nề, ănuống kém, đầy bụng, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhớt, mạch tế sác

- Thủy khí: phù toàn thân, cổ trướng, có thể tràn dịch đa màng, chất lưỡi nhợtbệu, ấn răng, rêu lưỡi trắng nhớp, mạch trầm tế

- Huyết ứ: sắc mặt ám tối, đau lưng, da khô bong vẩy, tê bì chân tay, chất lưỡi ámtím, có ban điểm ứ huyết, mạch sáp hoặc tế sáp

- Phong động: triệu chứng chủ yếu là chuột rút ở chân và tay, run cơ, co giật, chấtlưỡi hồng, lưỡi run, rêu lưỡi vàng nhớp, mạch huyền sáp [2]

1.4 Tình hình nghiên cứu cơ sở bằng chứng khoa học các thể lâm sàng YHCT

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Hưởng ứng “Chiến lược phát triển Y học cổ truyền khu vực Tây Thái BìnhDương 2011-2020” với chủ đề chính là “Tiêu chuẩn hóa với những phương pháptiếp cận dựa trên bằng chứng” [35], các nghiên cứu về xây dựng tiêu chuẩn chẩnđoán các thể lâm sàng YHCT đang được chú ý quan tâm ở Việt Nam nói chung vàtại khoa YHCT, Đại học Y dược TP HCM nói riêng

Đề tài thạc sĩ “Bước đầu xác định tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng bệnh cảnhYHCT của Tọa cốt phong” do Kiều Xuân Thy thực hiện năm 2014 tại bệnh việnYHCT tỉnh Bình Dương Thống kê trên y văn và nghiên cứu cắt ngang mô tả 97

BN được chẩn đoán Tọa cốt phong trên lâm sàng Kết quả: xây dựng được tiêuchuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh Phong hàn phạm kinh lạc, Khí trệ huyết ứ, CanThận âm hư, Hàn thấp tý, Thận dương hư [33]

Đề tài “Bước đầu xác định tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh Y học cổ truyềntrên BN hen phế quản” của tác giả Nguyễn Thị Hướng Dương Tiến hành trên 396

BN tại cơ sở 1 Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM Sau khi phân tích mô hình câytiềm ẩn tác giả đã xác định tiêu chuẩn chẩn đoán cho 6 bệnh cảnh lâm sàng trongHen phế quản: Hen hàn, Hen nhiệt, Phế khí hư, Thận dương hư, Thận âm hư và Phế

âm hư [15]

Đề tài “Xác định triệu chứng để chẩn đoán các bệnh cảnh Y học cổ truyền trên

BN xơ gan mất bù” của Huỳnh Thị Mai Hương đã xác định tiêu chuẩn chẩn đoáncho 3 bệnh cảnh lâm sàng trong Xơ gan mất bù: Can Thận âm hư, Tỳ Thận dương

hư, Âm hư thấp nhiệt [18]

Đề tài “Khảo sát mối tương quan giữa nội soi dạ dày và các thể lâm sàng YHCT”của Lê Thu Thảo, sử dụng phương pháp phân tích nhân tố EFA để xây dựng tiêuchuẩn chẩn đoán cho 4 bệnh cảnh trong VLDDTT: Vị khí uất, Vị hỏa uất, Vị huyết

ứ, Tỳ Vị hư hàn và dùng phép kiểm chi bình phương để khảo sát tương quan giữanội soi dạ dày và các thể lâm sàng YHCT [31]

Nhìn chung các công trình gần đây được thực hiện theo các bước:

- Chọn tác phẩm kinh điển và liệt kê các triệu chứng của một bệnh từ các tácphẩm đó

- Thống kê tần suất xuất hiện và chọn lấy triệu chứng có tỷ lệ xuất hiện cao

- Khảo sát ý kiến chuyên gia dựa trên bảng triệu chứng đã chọn từ y văn, để chọnlọc triệu chứng một lần nữa

- Lập bảng tiêu chuẩn chẩn đoán theo y văn

- Dùng bảng này để khảo sát trên lâm sàng

- Kiểm tra sự tương thích về mặt tần số giữa lý thuyết với lâm sàng và rút ra tiêuchuẩn chẩn đoán

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu tiêu chuẩn hóa các hội chứng YHCT đã được YHCT Trung Quốcnghiên cứu từ những năm 40 của thế kỉ XX Giai đoạn đầu các tiêu chuẩn phân thểchủ yếu dựa vào cơ chế bệnh sinh, biện chứng luận trị và được các chuyên giaYHCT thống nhất ở các hội nghị YHCT Trung Quốc [26],[43]

Những năm đầu của thế kỉ XXI,YHCT Trung Quốc bắt đầu sử dụng những thuậttoán thống kê vào phân tích dữ liệu: phân tích nhân tố (factor analysis) [57],[64],phân tích cụm (cluster analysis) [68], nghiên cứu Delphi [49], phân tích mô hìnhcây tiềm ẩn (Latent tree models) [65],[70] …để xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán chocác bệnh cảnh YHCT

Để xác định các hội chứng YHCT Trung Quốc trên BN Viêm teo dạ dày mạntính, nghiên cứu của Zhang Y và cộng sự đã tiến hành bằng phân tích nhân tố khámphá EFA Các nhân tố phổ biến được trích ra được gán cho 6 dạng hội chứng: khí

hư, khí trệ, huyết ứ, đàm trọc, nhiệt và dương hư [69]

Nghiên cứu “Các hội chứng y học cổ truyền ở BN nhiễm HIV/AIDS ở TrungQuốc” Một nghiên cứu điều tra cắt ngang đã được tiến hành ở tỉnh Hà Nam, Quảng

Đông, Vân Nam và Tân Cương nhằm nghiên cứu đặc điểm của các hội chứngYHCT ở BN từ các vùng khác nhau của Trung Quốc với nhiễm HIV/AIDS Kết quảphân tích nhân tố với 608 trường hợp chỉ ra rằng hội chứng của 4 tỉnh là tương tựnhau BN HIV/AIDS được xếp vào khí hư, huyết hư, âm hư, dương hư, đờm thấp,khí uất BN ở mỗi khu vực cũng có những đặc điểm riêng của họ, chẳng hạn nhưđiểm số đờm thấp của Quảng Đông và âm hư ở Tân Cương cao hơn các hội chứngkhác, trong khi điểm số của tỉnh Hà Nam cao hơn các khu vực khác BN AIDS cóđiểm số hội chứng cao hơn BN nhiễm HIV [54].

1.4.3 Phương pháp phân tích nhân tố khám phá (EFA)

EFA là một phương pháp phân tích định lượng dùng để rút gọn một tập gồmnhiều biến đo lường phụ thuộc lẫn nhau thành một tập ít biến hơn (gọi là các nhântố) để chúng có ý nghĩa hơn nhưng vẫn chứa đựng hầu hết nội dung thông tin củatập biến ban đầu

Phương pháp phân tích nhân tố EFA thuộc nhóm phân tích đa biến phụ thuộc lẫnnhau, nghĩa là không có biến phụ thuộc và biến độc lập mà nó dựa vào mối tươngquan giữa các biến với nhau EFA dùng để rút gọn một tập k biến quan sát thànhmột tập F (F<k) các nhân tố có ý nghĩa hơn Cơ sở của việc rút gọn này dựa vàomối quan hệ tuyến tính của các nhân tố với các biến nguyên thủy (biến quan sát)bằng cách:

- Tìm mối liên quan của các biến liên tục dựa trên mối liên quan của chúng

- Phân tích nhiều biến và giải thích chúng bằng vài nhân tố hoặc thành tố

- Các biến có liên quan với nhau được nhóm lại với nhau và tách ra khỏi các biếnkhác mà nó ít liên quan [46]

Chẩn đoán YHCT gồm 2 bước Bước 1, thu thập thông tin BN dựa vào vọng,văn, vấn, thiết Bước 2, phân biệt hội chứng, bác sĩ đi đến các kết luận chẩn đoánbằng cách phân tích thông tin BN dựa trên các lý thuyết YHCT cùng với kinhnghiệm bản thân [67] Như vậy, có thể thấy các thông tin lâm sàng thu được có thể

được phân loại thành các hội chứng YHCT bằng phân tích nhân tố; phân tích nhân

tố EFA sẽ rút gọn một tập k biến quan sát (triệu chứng YHCT) thành một tập F (cácthể lâm sàng YHCT)

Phương pháp phân tích nhân tố khám phá EFA giúp chúng ta đánh giá 2 loại giátrị quan trọng của thang đo là giá trị hội tụ và giá trị phân biệt: các biến thuộc cùng

1 tập là giá trị hội tụ, việc chia các tập khác nhau là giá trị phân biệt

Trong phân tích nhân tố, phương pháp trích Principal Components Analysis đicùng với phép xoay Varimax là cách thức được sử dụng phổ biến nhất

Factor loading (hệ số tải nhân tố hay trọng số nhân tố) là chỉ tiêu để đảm bảomức ý nghĩa thiết thực của EFA Theo Hair & ctg (2009,116), Multivariate DataAnalysis, 7th Edition thì:

- Factor Loading ở mức ± 0,7: Biến quan sát có ý nghĩa thống kê rất tốt

- Factor Loading ở mức ± 0,5: Biến quan sát có ý nghĩa thống kê tốt

- Factor Loading ở mức ± 0,3: Điều kiện tối thiểu để biến quan sát được giữ lại.Việc sử dụng EFA phải thỏa mãn các yêu cầu:

- Hệ số tải nhân tố (Factor loading) > 0,5

- Hệ số KMO (Kaiser-Meyer-Olkin): 0,5 ≤ KMO ≤ 1: là chỉ số được dùng đểxem xét sự thích hợp của phân tích nhân tố Trị số KMO lớn có ý nghĩa phân tíchnhân tố là thích hợp

- Kiểm định Bartlett có ý nghĩa thống kê (Sig < 0,05): Đây là một đại lượngthống kê dùng để xem xét giả thuyết các biến không có tương quan trong tổng thể.Nếu kiểm định này có ý nghĩa thống kê (Sig < 0,05) thì các biến quan sát có mốitương quan với nhau trong tổng thể

- Phần trăm phương sai toàn bộ (Percentage of variance) > 50%: Thể hiện phầntrăm biến thiên của các biến quan sát Nghĩa là xem biến thiên là 100% thì giá trịnày cho biết phân tích nhân tố giải thích được bao nhiêu % [50]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Tiến hành nghiên cứu qua hai giai đoạn:

2.1 Giai đoạn 1: Khảo sát y văn

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Tài liệu Y học cổ truyền.

Tiêu chuẩn chọn tài liệu: ≥ 10 y văn.

- Các tác phẩm kinh điển trong nền YHCT Việt Nam và thế giới

- Sách giáo khoa của các bộ môn trong các trường Đại học Y khoa trong nước vànước ngoài

- Sách chuyên khảo của các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, thầy thuốc nhân dânchuyên ngành YHCT

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: 10/2018 – 12/2018

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

- Bước 4: Lấy các triệu chứng xuất hiện ≥ 30% trong các bệnh cảnh lâm sàng nóitrên và lập bảng phỏng vấn theo tứ chẩn YHCT

2.2 Giai đoạn 2: Khảo sát trên lâm sàng

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn chọn vào: Bao gồm các BN > 18 tuổi đƣợc chẩn đoán BTM theo

tiêu chuẩn của Hội Thận Học Quốc Tế (KDIGO) năm 2012 (mục 1.2.3) Và đồng ýtham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ BN suy thận cấp trên nền suy thận mạn+ Hoặc đã điều trị thay thế thận (chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc,ghép thận)

+ Hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu:

Comray và Lee (1992) cung cấp một thang đánh giá thô cho đủ cỡ mẫu trongphân tích nhân tố:

Vì thế chúng tôi chọn lấy mẫu n = 300

Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân dân Gia Định

2.2.4 Thời gian nghiên cứu: 1/2019 – 6/2019

2.2.5 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

Tuổi Biến định lượng Tính bằng năm hiện tại trừ đi năm sinh

Ghi nhận năm sinh qua phỏng vấn hoặc CMNDGiới tính Biến nhị giá Có hai giá trị Nam và Nữ

Ghi nhận qua CMNDNghề nghiệp Biến danh định Là nghề hiện tại Gồm 5 giá trị :

₋ Nội trợ : Làm những việc chăm sóc nhà cửa,người thân trong gia đình

₋ Lao động trí óc: công việc suy nghĩ tínhtoán lên kế hoạch nhiều, ít sử dụng cơ bắp

₋ Lao động chân tay: Những việc dùng nhiềusức mạnh cơ bắp hoặc di chuyển nhiều

₋ Nghỉ hưu: trước có lao động nhưng hiện tại

đã nghỉ hưu

₋ Khác: không thuộc các nhóm trên

Địa chỉ Biến danh định Ghi huyện/quận và tỉnh/thành phố BN đang ở.Bệnh kèm Biến danh định Là chẩn đoán không phải BTM

Chiều cao Biến định lượng Hỏi BN hoặc đo bằng thước đo chiều cao, đơn

Giai đoạn BTM Biến thứ tự Phân thành 6 nhóm:

Giai đoạn 1: eGFR > 90 mL/phút/1,73m2

Giai đoạn 2: eGFR 60 – 89 mL/phút/1,73m2

Giai đoạn 3a: eGFR 46 – 59 mL/phút/1,73m2Giai đoạn 3b: eGFR 30 – 45 mL/phút/1,73m2

Giai đoạn 4: eGFR 15 – 29 mL/phút/1,73m2

Giai đoạn 5: eGFR < 15 mL/phút/1,73m2

2.2.7.2 Biến số triệu chứng bệnh lý tạng thận.

Các biến số triệu chứng bệnh lý tạng Thận là các biến số thứ tự, gồm 5 giá trị(không có, ít khi có, thỉnh thoảng có, thường xuyên có, luôn luôn có)

Bảng 2.2: Bảng định nghĩa các triệu chứng

Sợ lạnh Ố hàn chỉ cảm giác không bị gió thổi mà vẫn thấy sợ lạnh,

ở trong nhà cửa khép kín, thậm chí quàng chăn để sưởivẫn cảm thấy lạnh toàn thân [38]

Lạnh bụng Tự cảm giác bên trong bên ngoài vùng bụng mát lạnh [38]Lạnh lưng Vùng lưng tự cảm thấy lạnh [38]

Ngũ tâm phiền nhiệt Cảm giác nóng ở 2 lòng bàn tay, 2 lòng bàn chân và ở

Tự hãn Mồ hôi ra nhiều vào ban ngày mà không có nguyên nhân

rõ ràng như do gắng sức, thời tiết nóng, mặc quần áo dàyhay dùng thuốc phát tán [35],[38]

Đạo hãn Mồ hôi ra trong khi ngủ và ngừng lại khi tỉnh dậy [35]

Miệng họng khô Chỉ tân dịch ở bên trong bất túc, miệng khô họng ráo

nhưng không nhất định phải yêu cầu uống nước [38]Mệt mỏi Chỉ chứng tinh thần khốn đốn, chân tay rã rời [38]

Trầm cảm Là một chứng rối loạn tâm trạng, gây ra một cảm giác

buồn và mất hứng thú kéo dài dai dẳng

Tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10: Có 3 triệu chứng đặctrưng (chủ yếu) của trầm cảm là:

+ Giảm khí sắc: BN cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảmđạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lốithoát Đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm

+ Mất mọi quan tâm và thích thú+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạtđộng [25]

Hay quên Trí nhớ giảm sút, hay quên việc đã qua, nặng là nói trước

quên sau, thoáng chốc đã quên hết [38]

Hoa mắt Trước mắt bỗng tối sầm, không thấy rõ mọi vật [8]

Chóng mặt Tình trạng cảm thấy chòng chành, không đứng vững do

cảm giác rằng bản thân hay môi trường xung quanh đangquay hoặc di chuyển [8]

Nghe kém Mất một phần hay hoàn toàn khả năng nghe [35]

Ù tai Có âm thanh lạ trong tai [35]

Mất ngủ Rối loạn về giấc ngủ khiến người bệnh không đạt được

giấc ngủ bình thường Biểu hiện của chứng mất ngủ baogồm:

Giấc ngủ không đủ thời gian: có thể khó vào giấc ngủhoặc dễ thức giấc và khó ngủ lại, nghiêm trọng hơn có

trường hợp suốt đêm không ngủ đượcGiấc ngủ không sâu thường biểu hiện giấc ngủ chập chờnlúc ngủ lúc thức hoặc ngủ không ngon hoặc ngủ mơ nhiều[8]

Hay mơ Trong giấc ngủ mơ mộng liên miên, hơn nữa lại gặp

những chuyện kinh hoàng sợ hãi, lâu ngày thì đầu choáng,mỏi mệt [38]

Răng lung lay Răng BN không chắc hoặc rụng tự nhiên [38]

Tóc bạc Người ở còn tuổi thanh thiếu niên hoặc trung niên mà tóc

bạc sớm

Ho Là động tác thở ra mạnh mẽ giúp bảo vệ phổi chống lại sự

xâm nhập và thúc đẩy đào thải đàm và dị vật ra ngoài [7]Khó thở Háo: hô hấp gấp gáp, trong họng có tiếng khò khè [38]

Suyễn: Hơi thở ngắn, nhịp thở gấp gáp, nặng là há miệng

so vai để thở, cánh mũi phập phồng, không nằm ngửađược, nhưng trong họng không có tiếng khò khè [8],[38]Hồi hộp Cảm giác tim đập nhanh và mạnh [59]

Đau bụng Đau phát sinh ở vị trí từ vị quản trở xuống và từ xương mu

trở lên [8]

Bụng đầy Cảm giác đầy bụng không cảm nhận rõ khi nhìn hoặc sờ

[35]

Đau mạn sườn Đau vùng giữa nách và xương sườn thấp nhất, một bên

hay hai bên [35]

Đau lưng mỏi gối Đau thắt lưng (đau cột sống thắt lưng hay hai bên vùng

thắt lưng) hay đầu gối, cảm giác mỏi, ê ẩm liên miên khi

đi lại nhiều hay ngồi lâu, xoa bóp hay nghỉ ngơi thì giảm

vàng, nổi gân xanh ở bụng [5],[8]

Tiểu nhiều lần Số lần đi tiểu tiện tăng nhiều, thậm chí mỗi ngày tiểu tiện

tới vài mươi lần [38]

Tiểu ít Lượng nước tiểu ít hơn, hoặc số lần đi tiểu trong ngày ít

hơn so với lúc trước bệnhTiểu đêm Số lần ban đêm tiểu tiện 2-3 lần trở lên hoặc lượng nước

tiểu vượt quá ¼ lượng ban ngày hoặc thậm chí số lượngnước tiểu ban đêm sấp sỉ với ban ngày [38]

Táo bón Táo bón thể hiện dưới những hình thức sau:

Phân cứng

Đi tiêu khó, phải rặn nhiều

Giảm số lần đi tiêu: < 3 lần/tuần

Cảm giác đi tiêu không hết phân [7]

Tiêu phân lỏng Phân mềm không thành khuôn

Ngũ canh tả Tiêu chảy xuất hiện vào buổi sáng sớm, theo giờ cố định

khoảng 4-5 giờ sáng [8],[35]

Tảo tiết Chưa kịp giao hợp đã xuất tinh hoặc mới bắt đầu giao hợp

đã xuất tinh [38]

Di tinh Bệnh lý gây xuất tinh ngoài ý muốn, không giao hợp mà

tinh tự tiết ra Chia làm 2 loại:

- Mộng tinh: nằm mơ thấy giao hợp mà xuất tinh

- Hoạt tinh: xuất tinh ngoài ý muốn bất cứ lúc nào[38]

Dương nuy

Liệt dương

Cơ quan sinh dục của nam giới yếu, không cương cứnghoặc có cương mà không cứng, hoặc cứng mà không bềnkhiến cho không tiến hành giao hợp được [38]

Tinh ít Lượng tinh dịch mỗi lần xuất ra ít hơn lúc trước

Băng lậu Ra huyết âm đạo bất thường không liên quan đến chu kỳ

kinh [4]

Kinh nguyệt ít Lượng kinh ít hơn bình thường [4]

Bế kinh Chưa đến thời kỳ dứt kinh mà kinh nguyệt lại không hành

hoặc có nữa chừng rồi ngưng hẳn và có trạng thái bệnh tậtxuất hiện gọi là chứng kinh bế hoặc vô kinh [4]

Kinh nguyệt không

đều

Kinh nguyệt lúc có sớm, lúc có muộn, không theo đúngchu kỳ [4]

Quan cách Bệnh có đặc điểm là nôn và ngưng tiểu Trên nôn, dưới bí

đại tiểu tiện [35]

Long bế Long bế là chứng số lượng nước tiểu ít, tiểu khó, thậm chí

nước tiểu bị tắc không thông [5]

Thận phong Là bệnh phù chủ yếu ở mặt, đồng thời kèm theo có đau

mỏi lưng, thận nặng đái ít, da phu sắc đen tối, ăn kémthậm chí không muốn ăn nuốt không trôi, sau ăn xuất hiệnchứng hồi hộp trống ngực, tâm khí suy bại, cuối cùng dẫnđến chứng bệnh nguy trọng có thể tử vong [28]

Thận lao Một trong năm chứng lao, có đặc trưng là: di tinh, ra mồ

hôi trộm, sốt nhẹ phát ra từng lúc, lưng đau như gãy, chânmềm yếu không đứng được lâu [27]

2.3 Phương pháp thống kê.

- Xử lý số liệu bằng phần mềm: Epidata 3.1, Microsoft Excel 2010, Stata 13.0

- Xác định tiêu chí phân thể lâm sàng YHCT trên BN BTM bằng EFA

2.4 Vấn đề y đức

Đề tài chỉ nghiên cứu y văn và thăm khám BN trên lâm sàng bằng phiếu khảo sát,lấy kết quả eGFR sẵn có của BN, không can thiệp vào quá trình chẩn đoán và điềutrị của BN

BN được giải thích rõ trước khi tham gia nghiên cứu, hoàn toàn tự nguyện thamgia nghiên cứu và có quyền ngừng tham gia nghiên cứu bất kì lúc nào

Thông tin được trình bày dưới dạng số liệu thống kê, không trình bày dạng cáthể

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Giai đoạn khảo sát y văn

3.1.1 Tài liệu y văn

Căn cứ vào tiêu chuẩn chọn tài liệu, chúng tôi thu thập được 10 tài liệu sau:

Bảng 3.1: Danh sách y văn được chọn STT Tên sách Tác giả Nhà XB

Năm XB

Ngôn ngữ

NXB Y học2007

TiếngViệt

Giáo trình ĐHYDTP.HCM

2 Nội khoa

YHCT [5]

Nguyễn ThịBay

NXB Y học2001

TiếngViệt

Giáo trình ĐHYDTP.HCM

3 Bài giảng

YHCT, tập 1[32]

Trần Thúy NXB Y học

2005

TiếngViệt

Giáo trình giảng dạytại ĐHYHN

Sách chuyên khảocủa lương y có viếtsách, giảng dạy, cókinh nghiệm lâmsàng

5 Lý luận cơ

bản YHCT(sau đại học)[3]

Trần QuốcBảo

NXB Y học2010

TiếngViệt

Giáo trình Học việnQuân y