Viêmphổi liên quan thởmáy tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi đồng2 01 06 2017 – 31 05 2018

DANH MỤC CÁC BẢNGBảng 1.1 Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu theo tuổi 8 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy cho trẻ dưới 12 tháng tuổi

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

01/06/2017 – 31/05/2018

Mã số: 8720106

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNG

TP.HỒ CHÍ MINH – 11/2018

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU:

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.Phạm Diệp Thùy DươngThành viên: BS Nguyễn Tố Na

ĐƠN VỊ PHỐI HỢP

Khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 2Công ty kĩ thuật sinh học NAM KHOA

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ - HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY SƠ SINH 4

1.2 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY 9

1.3 PHẢN ỨNG DÂY CHUYỀN POLYMERASE - PCR 16

1.4 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VIÊM PHỔI THỞ MÁY SƠ SINH 20

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ SƠ SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 26

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.4 ĐỊNH NGHĨA VÀ GIÁ TRỊ BIẾN SỐ 30

2.5 CÁC KĨ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 36

2.6 KIỂM SOÁT SAI LỆCH 39

2.7 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU 40

2.8 Y ĐỨC 40

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 41

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG, TÁC NHÂN GÂY BỆNH 44

3.2.1 Đặc điểm cận lâm sàng 45

3.2.2 Đặc điểm tác nhân gây bệnh qua phương pháp cấy đàm 46

3.2.3 Đặc điểm tác nhân gây bệnh qua phương pháp PCR đàm 49

3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ, BIẾN CHỨNG, TỬ VONG 52

KẾT LUẬN 53

KIẾN NGHỊ 55

PHỤ LỤC 62

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ARDS Acute respiratory distress

syndrome

Hội chứng nguy kịch

hô hấp cấpATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BAL Bronchoalveolar lavage Rửa phế quản phế nang

CDDEP Center for Disease Dynamics,

Economics & Policy

Trung tâm động học bệnh lý,kinh tế và chính sách

CFU Colony – forming units Đơn vị hình thành khuẩn lạc

DNA Deoxyribonucleic acid

ET-CPAP Endotracheal - Continuous

positive airway pressure

Áp lực dương đường thở liên tụcqua nội khí quản

IDSA Infectious Diseases Society of

America

Hội bệnh nhiễm trùngHoa Kỳ

IPPB Intermittent positive-pressure

breathing

Thở áp lực dươngngắt quảng

PARP Population attributable risk

proportion

Tỷ lệ nguy cơ qui trách dân số

PEEP Positive end-expiratory pressure Áp lực dương cuối thì thở raPSB Protected specimen brush Mẫu chải có bảo vệ

RNA Ribonucleic acid

Sulfamethoxazole

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và

bạch cầu theo tuổi

8

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy cho

trẻ dưới 12 tháng tuổi theo CDC 2017

12

Bảng 1.3 Chỉ số lâm sàng nhiễm trùng hô hấp hiệu chỉnh

(MCPIS-Modified Clinical Pulmonary Infection Score)

Bảng 2.4 Biểu mẫu các tác nhân được thực hiện trong phương

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ - HÌNH ẢNH

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 47Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 47Biểu đồ 3.3 Mức độ nhạy cảm của kháng sinh với các mẫu vi khuẩn

phân lập được

48

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ thu thập dữ liệu cho khảo sát VPTM tại khoa HSSS 29

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

1 Thông tin chung:

- Tên đề tài: Viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh viện

Nhi Đồng 2 từ 01/06/2017 – 31/05/2018

- Mã số: 8720106

- Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.Phạm Diệp Thùy Dương

Điện thoại: 0908143227 Email: thuyduongpd@gmail.com

- Đơn vị quản lý về chuyên môn: khoa Y, bộ môn Nhi

- Thời gian thực hiện: 01/06/2017 – 31/05/2018

2 Mục tiêu: Mô tả đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh

bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/06/2017 đến 31/05/2018

3 Nội dung chính:

Trong 12 tháng (01/06/2017 - 31/05/2018), có 27 ca với 29 đợt viêm phổithở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 Đa số trẻ VPTM là nontháng và cực non tháng (63%) Có 85,2% ca VPTM xảy ra trên trẻ có bệnh lý hôhấp nền, trong đó viêm phổi 70,4%, bệnh màng trong 40,7% 51,7% đợt VPTM xảy

ra trên trẻ nhiễm khuẩn huyết, với 20,7% có cấy máu dương tính Tỷ lệ trẻ nhẹ cân

so với tuổi sau kinh chót lúc chẩn đoán là 65,5% Trung vị số lần đặt lại nội khíquản là 01 Có 89,6% trẻ có truyền ít nhất một loại chế phẩm máu, nhiều nhất làhồng cầu lắng 86,2% Tất cả VPTM có khởi phát trễ (29,6 ngày); và trung vị củathời gian thở máy trước VPTM là 12 ngày Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất

là thở rút lõm ngực và ran phổi (100%), kế đến là tăng nhu cầu thông khí 96,6%,đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm 86,2%, tăng bài tiết đàm hoặc tăng nhu cầu hút

đàm 79,3% Hình ảnh X quang phổi thường gặp nhất là thâm nhiễm mới hoặc tăng lên86,2% 65,5% mẫu cấy đàm qua NKQ dương tính, trong đó 34,5% mẫu có chỉ sốBartlett ≥ 1 Tất cả tác nhân qua cấy đàm là vi khuẩn gram âm, thường gặp nhất là

Acinetobacter baumannii 45,5% và Klebsiella pneumoniae 31,8% Xuất hiện vài loại vi khuẩn hiếm gặp trước đây (Elizabethkingia meningoseptica, Enterobacter cloacae, Ralstonia pickettii, Stenotrophomonas maltophilia) Tỷ lệ kháng kháng sinh rất cao: A.baumannii đề kháng 100% với cephalosporin thế hệ 4, carbapenem, chỉ còn nhạy với colistin 100% K.pneumoniae đề kháng imipenem (100%),

meropenem (85,7%), 14,2% kháng với colistin Tỷ lệ PCR dương tính là 72,4%

Trong đó 77,4% là vi khuẩn, thường gặp nhất là A.baumannii 35,5% và K.pneumonia 16,1%; 22,6% là siêu vi (thường gặp là Cytomegalovirus và Respiratory syncytial virus) Trung vị của tổng thời gian thở máy là 26 ngày, của

thời gian nằm HSSS là 35 ngày, 02 trẻ có 02 đợt VPTM Tỷ lệ tử vong 37%

4 Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ): Về

đào tạo: 01 thạc sĩ

5 Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:

Xác định được tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn gây viêm phổi thở máy với những loạikháng sinh thường dùng tại khoa HSSS bệnh viện Nhi Đồng 2

Cho thấy một phần vai trò của phương pháp PCR đàm trong chẩn đoán VPTM tạiHSSS

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) được định nghĩa là viêm phổi xảy ra từ sau

48 giờ đặt nội khí quản (NKQ) [13],[26], chiếm gần một nửa số ca viêm phổi bệnhviện (VPBV) nói chung [10],[25], và gần như toàn bộ số ca viêm phổi bệnh viện ởcác khoa hồi sức tích cực [7]

Trong các nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện (NTBV), viêm phổi liên quanthở máy là nguyên nhân đứng thứ hai sau nhiễm trùng huyết và là nguyên nhânđứng đầu ở những bệnh nhân (BN) thở máy [24],[25] Nó chiếm khoảng 10% đến40% ở tất cả bệnh nhân thở máy với nguy cơ cao nhất vào những ngày đầu nhậpviện [7],[25],[26], tỷ lệ khoảng 1,2 đến 8,5 trên 1000 ngày thở máy tùy vào tiêuchuẩn sử dụng để chuẩn đoán [24],[25] Trước đây viêm phổi thở máy góp 33-50%nguy cơ tử vong, thay đổi tùy theo bệnh nền Những năm gần đây, nguy cơ tử vongqui trách của viêm phổi thở máy giảm còn 9-13%, phần lớn là do áp dụng các biệnpháp phòng ngừa [7],[25] Khoảng 50% kháng sinh sử dụng ở các khoa hồi sức tíchcực người lớn cũng như trẻ em là để điều trị viêm phổi thở máy [19],[24] Do đó,viêm phổi thở máy làm tăng tỷ lệ biến chứng, di chứng, và chi phí điều trị cho tất cảnhững bệnh nhân đặt nội khí quản trên thế giới [7],[25],[30]

Sơ sinh là đối tượng rất dễ mắc nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt là trẻ non tháng.Những bệnh lý sơ sinh phát hiện và điều trị được ngày càng đa dạng làm tỷ lệ trẻ sơsinh nằm hồi sức với nhiều thủ thuật xâm lấn ngày càng tăng, điều này dẫn đếnnguy cơ số lượng nhiễm trùng bệnh viện hay viêm phổi thở máy ngày càng cao.Nghiên cứu của tác giả Lê Kiến Ngãi ghi nhận tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy tạikhoa Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung Ương, năm 2012 là 25,1% số trẻ thở

máy, và tử vong hơn 60% trong số trẻ đó Các tác nhân thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii [6].

Bệnh viện Nhi Đồng 2 là một trong những bệnh viện nhi tuyến cuối ở khu vực miềnNam Khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 được thành lập từ năm 2011,tiếp nhận tất cả các mặt bệnh sơ sinh cần hồi sức gồm nội khoa, ngoại khoa, cho đếntim mạch can thiệp từ các bệnh viện trong thành phố và các tỉnh trong khu vực Vìthế, số lượng bệnh nhân đông, các bệnh lý đa dạng và phức tạp, tỷ lệ trẻ thở máycao Theo thống kê của khoa Chống nhiễm khuẩn 11 tháng đầu năm 2016, số viêmphổi bệnh viện có kết quả cấy đàm dương tính tại khoa Hồi sức Sơ sinh là 67 catrong tổng số 1050 bệnh nhân nhập khoa Các vi trùng thường gặp trong số những

mẫu dương tính là Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Burkhoderia cepacia, Elizabethkingia meningoseptica, Stenotrophomonas maltophilia…[4].

Trong điều trị viêm phổi thở máy, việc xác định được nhanh, chính xác tác nhângây bệnh là một vấn đề quan trọng Phương pháp phản ứng dây chuyền polymerase(PCR), đặc biệt là real-time PCR là một phương pháp định lượng với độ nhạy và độđặc hiệu cao, có thể xác định cùng lúc nhiều tác nhân, thời gian có kết quả nhanhtrong vòng khoảng 5 giờ Ngoài ra, phương pháp này còn giúp phát hiện tác nhânvới số lượng ít, không phụ thuộc khả năng sống sót của vi sinh vật, ít bị ảnh hưởngbởi sự sử dụng kháng sinh trước đó và có khả năng phát hiện những tác nhân khónuôi cấy bằng phương pháp thường qui [37] Với những ưu điểm này, nó sẽ giúptăng hiệu quả và rút ngắn thời gian điều trị, giảm khả năng kháng thuốc

Do vậy, việc có một cái nhìn tổng quát về tình hình viêm phổi thở máy đặc biệt lànhững thông tin về dịch tễ, phổ tác nhân gây bệnh, tình hình kháng thuốc, sự đápứng với quá trình điều trị của những trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy tại khoa là vấn

đề quan trọng Qua đó hi vọng giúp nâng cao ý thức phòng bệnh, tăng hiệu quả điềutrị, giảm chi phí và thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong

Đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định đặc điểm dịch tễ, lâmsàng, cận lâm sàng bao gồm thêm xác định tác nhân gây bệnh trong mẫu bệnh phẩmhút dịch khí quản qua nội khí quản bằng phương pháp PCR, điều trị của những bệnhnhân viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2

Câu hỏi nghiên cứu: đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức Sơsinh bệnh viện Nhi Đồng 2 nhƣ thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY SƠ SINH

1.1.1 Nhiễm trùng bệnh viện: là những nhiễm trùng mắc phải trong thời gian

người bệnh điều trị tại bệnh viện, xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhậpviện và nhiễm trùng này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủbệnh tại thời điểm nhập viện Nó bao gồm cả những nhiễm trùng mắc phải trong bệnhviện nhưng xuất hiện sau khi xuất viện [5],[38]

1.1.2 Viêm phổi bệnh viện: là những viêm phổi xuất hiện ở người bệnh sau khi

nhập viện ≥ 48 giờ, không ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểmnhập viện [10],[26]

1.1.3 Viêm phổi liên quan thở máy: là một dạng nhiễm trùng bệnh viện, là viêm

phổi xảy ra sau 48 giờ đặt nội khí quản thở máy [10],[15],[26]

Trước năm 2016, khái niệm viêm phổi bệnh viện bao gồm hai nhóm là viêm phổiliên quan thở máy ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản và viêm phổi khôngliên quan thở máy ở những bệnh nhân không đặt nội khí quản Theo hướng dẫn củahội Bệnh Nhiễm trùng và hội Lồng ngực Hoa Kỳ năm 2016, thuật ngữ viêm phổibệnh viện (hospital-acquired pneumonia - HAP) là để chỉ những trường hợp viêmphổi bệnh viện không liên quan thở máy Do đó viêm phổi bệnh viện (HAP) vàviêm phổi liên quan thởi máy (ventilator-associated pneumonia - VAP) thuộc hainhóm khác nhau [26] Những trích dẫn tài liệu tham khảo trước năm 2016, sẽ đề cậptới viêm phổi bệnh viện với ý nghĩa bao gồm cả viêm phổi liên quan thở máy Còntrong nghiên cứu này sẽ sử dụng thuật ngữ viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liênquan thở máy theo hướng dẫn mới 2016

1.1.4 Nhiễm trùng huyết sơ sinh:

Cho đến nay, vẫn chưa có một định nghĩa, tiêu chuẩn thống nhất cho nhiễmtrùng huyết sơ sinh [39],[40] Một bài tổng quan đăng trên trang của thư viện y họcquốc gia Hoa Kì năm 2016 kết luận rằng định nghĩa nhiễm khuẩn huyết đã đượcthống nhất dùng cho trẻ em không chính xác khi dùng cho trẻ sơ sinh đủ tháng vàkhông thích hợp cho trẻ sơ sinh non tháng Sự thiếu đồng thuận trong định nghĩanhiễm trùng huyết sơ sinh cản trở việc chẩn đoán và tiên lượng cho dân số nhạy cảmnày [40]

Hội nghị quốc tế đồng thuận về nhiễm trùng huyết trẻ em gồm một số địnhnghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết áp dụng cho trẻ em từ mới sinh tới

18 tuổi Giá trị của những tiêu chuẩn này chưa được đánh giá riêng cho nhiễm trùnghuyết sơ sinh Tuy nhiên trẻ sơ sinh trong tiêu chuẩn này là trẻ đủ tháng (≥ 37 tuầntuổi thai), còn trẻ non tháng (<37 tuần tuổi thai) đã được loại ra khỏi định nghĩa.Các định nghĩa, tiêu chuẩn được thống nhất để chuẩn đoán nhiễm trùng huyết ở nhũnhi như sau [21]:

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân:

Có ít nhất hai trong các biểu hiện sau, trong đó phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt haybạch cầu trong máu:

 Nhiệt độ trung tâm >38,50C hoặc < 360C

 Nhịp tim nhanh, được định nghĩa là >2SD của mức bình thường theo tuổi,khi không có các kích thích bên ngoài, thuốc hay kích thích đau hay nhịp timnhanh kéo dài trong thời gian 0,5-4 giờ không giải thích được Hoặc nhịp timchậm, được định nghĩa là nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 so với tuổi khi không

có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế β, bệnh tim bẩm sinh hoặc nhịp timchậm không rõ nguyên nhân trong thời gian 30 phút

 Nhịp thở trung bình >2SD so với tuổi hay thông khí cơ học do bệnh lý cấp vàkhông do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê

 Bạch cầu tăng hay giảm (không do hóa chất) hay bạch cầu non >10%.

- Nhiễm trùng: nhiễm trùng nghi ngờ hay đã rõ (qua cấy dương tính, nhuộm hay

PCR) do bất kì tác nhân nào hay có hội chứng lâm sàng có nhiều khả năng donhiễm trùng Bằng chứng của nhiễm trùng phát hiện qua khám lâm sàng hay thựchiện các xét nghiệm (vd: hiện diện bạch cầu trong dịch cơ thể mà bình thường vôkhuẩn, thủng nội tạng, viêm phổi trên X quang ngực, ban hay chấm xuất huyết,hoặc ban xuất huyết cấp tính)

- Nhiễm trùng huyết: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nguyên nhân nhiễm

trùng nghi ngờ hay đã rõ gây nên

- Sốc nhiễm trùng: nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng tim mạch.

Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu theo tuổi.(Giá trị thấp của nhịp tim, số lượng bạch cầu, huyết áp tâm thu là dưới 5 bách phân

vị, và giá trị trên của nhịp tim, nhịp thở hay số lượng bạch cầu là trên 95 bách phânvị) ( Bảng 1.1)

- Rối loạn chức năng tim mạch:

Có một trong ba dấu hiệu sau, mặc dù đã truyền tĩnh mạch nhanh 40 mL/kg dịchđẳng trương trong 01 giờ:

 Hạ huyết áp < bách phân vị thứ 5 theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu <2SD dướimức bình thường theo tuổi Hoặc

 Cần sử dụng vận mạch để duy trì mức huyết áp bình thường (dopamine >5µg/kg/min hoặc bất kì liều nào của dobutamine, epinephrine,norepinephrine) Hoặc

 Hai trong các dấu hiệu sau:

 Toan chuyển hóa không giải thích được: kiềm thiếu > 5mEq/l

 Tăng lactate máu động mạch > 2 lần giới hạn trên của mức bình thường

 Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0.5 mL/kg/giờ

 Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài: > 5 giây

 Nhiệt độ trung tâm và ngoại biên chênh lệch > 30C

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu

theo tuổi

Nhịp tim, lần/phút Nhóm tuổi Nhịp tim

nhanh

Nhịp tim chậm

Nhịp thở, lần/phút

Bạch cầu máu,

Số bạch cầu x

10 3 /mm 3

Huyết áp tâm thu thấp, mmHg

-Yếu tố nguy cơ gồm:

 Yếu tố nguy cơ từ mẹ:

 Mẹ sốt > 380C lúc sinh

 Mẹ bị nhiễm trùng không sốt

 Viêm màng ối

 Vỡ ối sớm >18 giờ

 Chuyển dạ sanh non

 Có huyết trắng hôi/tuần cuối + hở cổ tử cung

 Yếu tố nguy cơ từ con

 Nhẹ cân, non tháng

 Nam

 Sinh đôi

 Dị tật bẩm sinh.

 Sang thương ngoài da

 APGAR thấp < 5 điểm (5 phút)

 Tim thai > 160 lần/phút (kéo dài)

 Yếu tố nguy cơ từ môi trường

 Nằm bệnh viện > 03 ngày

 Phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn

 Khoa HSSS quá tải

 Tỉ lệ bệnh nhi / điều dưỡng cao

 Thiếu động tác rửa tay

 Liệu pháp kháng sinh kéo dài

- Lâm sàng: Dựa vào 08 nhóm triệu chứng gợi ý và các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm

trùng huyết sơ sinh:

 Xanh tím, da nổi bông

 Thời gian phục hồi màu da > 3 giây

 Rối loạn thân nhiệt (sốt/ hạ thân nhiệt)

- Cận lâm sàng: Công thức máu, phết máu ngoại biên, cấy máu, CRP…, tùy thuộc

bệnh cảnh lâm sàng mà bổ sung các xét nghiệm cần thiết khác

1.2 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh

Theo hướng dẫn mới nhất năm 2016 của hội Bệnh Nhiễm trùng, hội Lồng ngực Hoa

Kì (IDSA, ATS) thì chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm phổi bệnh viện vàviêm phổi liên quan thở máy [26]

Không có tiêu chuẩn chẩn đoán dành riêng cho trẻ sơ sinh, nên hầu hết các nghiêncứu về VPTM sơ sinh đều áp dụng tiêu chuẩn của CDC dành cho trẻ nhỏ dưới 12tháng Tiêu chuẩn đề ra bao gồm sự kết hợp cuả 03 yếu tố lâm sàng, X quang và xétnghiệm Tuy nhiên, việc lấy được mẫu xét nghiệm chuẩn không bị bội nhiễm, từđường hô hấp của trẻ thường khó khăn Do đó, CDC cho phép chẩn đoán VPTM chỉdựa vào lâm sàng và X quang, dù chưa phân lập được tác nhân gây bệnh [15]

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy cho trẻ dưới 12

–Thân nhiệt không ổn định mà không có nguyên nhân nào khác–BC giảm (<4,000 BC/mm3) hoặc tăng (>15,000 BC/mm3) chuyểntrái (>10% dạng đũa)

–Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiếthay gia tăng nhu cầu cần hút đàm

–Ngưng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi với rút lõm ngực hay

thở rên– Khò khè, ran nổ hoặc ran ngáy– Ho

– Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hay nhịp tim nhanh (>170 lần/phút)Kết quả vi

sinh

Ít nhất một trong những kết quả sau:

– Cấy máu dương tính không liên quan đến các nguồn nhiễm khuẩnkhác

– Cấy dịch màng phổi dương tính– Cấy định lượng dương tính bằng phương pháp lấy đàm qua rửa phếnang hay chải có bảo vệ [vd: BAL (≥104 CFU/ml) hoặc chải có bảo vệ(≥103 CFU/ml)]

– Soi tươi trực tiếp (vd: nhuộm Gram) có ≥ 5% tế bào từ rửa phế nang

có chứa vi khuẩn nội bào– Mô học có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn của viêm phổi:

+Tạo áp xe, hay nhiều ổ đông đặc có tích tụ bạch cầu đanhân trong tiểu phế quản và phế nang

+Cấy nhu mô phổi định lượng dương tính (≥104 CFU/g mô), hoặc

……bằng chứng xâm lấn nhu mô phổi do nấm sợi tơ hoặc giả sợi tơ

1.2.2 Một số vấn đề liên quan với chẩn đoán VPTM theo NHSN/CDC [13]:

- Khi VPTM xuất hiện và được chẩn đoán, bệnh nhân có thể đang được đặtnội khí quản hoặc đã cai máy nhưng trong vòng 48 trước đó đã có đặt nội khí quản

và thông khí liên tục

- Liên quan thở máy: Một thiết bị kiểm soát hay hỗ trợ hô hấp thông qua chỗ

mở khí quản hoặc đặt nội khí quản

*Ghi chú: Những thiết bị giúp giãn nở phổi như thở áp lực dương ngắt quảng(IPPB); áp lực dương cuối thì thở ra qua mũi (PEEP); áp lực dương đường thở qua

mũi (CPAP) sẽ không được xem như là dụng cụ thông khí Tức là không được tính

là VPTM nếu có viêm phổi ở những bệnh nhân này trừ khi bệnh nhân được thởnhững phương pháp trên qua chỗ mở khí quản hay đặt nội khí quản (vd: ET-CPAP)

- Giai đoạn cửa sổ nhiễm trùng theo NHSN: được định nghĩa là trong vòng

07 ngày thì tất cả các tiêu chí để chẩn đoán nhiễm trùng một vị trí đặc hiệu phải có

đủ Nó bao gồm ngày mà một dấu hiệu được sử dụng để chẩn đoán đạt được, 03ngày trước đó và 03 ngày sau đó Những dấu hiệu không đặc hiệu ví dụ như sốtkhông được sử dụng để xác định giai đoạn cửa sổ này

Điều quan trọng là chọn sử dụng dấu hiệu chẩn đoán đầu tiên nào để tạo ra giaiđoạn cửa sổ nhiễm trùng mà trong đó tất cả các tiêu chí đủ để chẩn đoán đều đượctìm thấy

- Với bệnh nhân có bệnh nền tim, phổi cần có ít nhất hai phim X quang ngực

để thỏa mãn chẩn đoán Phim thứ nhất phải thực hiện trong giai đoạn cửa sổ nhiễmtrùng, phim thứ 2 cần thực hiện trong vòng 07 ngày sau phim thứ nhất và không cầnphải ở trong giai đoạn cửa sổ nhiễm trùng

- Bệnh nền tim phổi ví dụ bệnh màng trong, loạn sản phế quản phổi bệnhphổi mô kẽ, suy tim ứ huyết Ở những bệnh nhân này, chẩn đoán viêm phổi thườngkhó khăn hơn Những vấn đề không liên quan nhiễm trùng như phù phổi do suy timmất bù có thể có biểu hiện tương tự viêm phổi Trong những trường hợp này, nhiềulần chụp X quang phổi trong vài ngày sẽ giúp phân biệt tình trạng nhiễm trùng hoặckhông nhiễm trùng tại phổi Viêm phổi thường xuất hiện và tiến triển nhanh nhưngkhông thể giải quyết nhanh chóng Hình ảnh trên X quang sẽ còn kéo dài Tổnthương trên X quang được giải quyết nhanh chóng gợi ý bệnh nhân không phảiviêm phổi mà có thể là xẹp phổi hoặc suy tim ứ huyết

- Để xác định tình trao đổi khí xấu đi, và tiêu chuẩn để xác định tăng nhu cầuoxy, hoặc tăng nhu cầu thông khí, chúng tôi không tìm được hướng dẫn cụ thể chođối tượng sơ sinh [28] Do đó sử dụng hướng dẫn của CDC dành cho bệnh nhân

người lớn để tham khảo Hiện nay, bệnh nhân người lớn được hướng dẫn khôngdùng thuật ngữ VPTM mà thay bằng Ventilator- Associated Event – VAE tạm dịch

là biến cố liên quan thở máy bao gồm ba bước theo thứ tự: 1) xác định bệnh nhân cóvấn đề liên quan thở máy (Ventilator-Associated Condition -VAC); 2) xác định biếnchứng liên quan đến thở máy này là do nhiễm trùng (Infection-related Ventilator-Associated Complication -IVAC); 3) và xác định viêm phổi liên quan đến thở máy(Possible Ventilator- Associated Pneumonia-PVAP)

- Biến cố liên quan thở máy (VAE): tình trạng hô hấp xấu đi sau một

“khoảng ổn định hay cải thiện với máy thở”, có bằng chứng nhiễm trùng hay viêm,

và bằng chứng xét nghiệm của nhiễm trùng hô hấp

- Khoảng ổn định hay cải thiện với máy thở: là hai ngày liền trước ngày đầutiên phải tăng “PEEP tối thiểu” hay tăng “FiO2 tối thiểu”, đây là khoảng thời gian ≥

02 ngày mà “PEEP tối thiểu” và “FiO2 tối thiểu” ổn định hay giảm xuống (PEEP vàFiO2 tối thiểu của ngày thứ hai phải bằng hay thấp hơn ngày thứ nhất)

- “PEEP tối thiểu”: giá trị thấp nhất của PEEP trong suốt ngày đó và duy trì ítnhất trong 01 giờ

-“FiO2 tối thiểu”: giá trị thấp nhất của FiO2 trong suốt ngày đó và duy trì ítnhất trong 01 giờ

- Định nghĩa tăng “PEEP tối thiểu” là khi tăng ≥3 cmH2O so với lúc ổn địnhhay cải thiện với máy thở

- Định nghĩa tăng “FiO2 tối thiểu” là khi tăng ≥ 20% so với lúc ổn định haycải thiện với máy thở

- Tăng thân nhiệt: khi nhiệt độ > 380C đo ở hậu môn

- Hạ thân nhiệt: khi nhiệt độ < 360C đo ở hậu môn

- Đàm mủ: chứa >25 bạch cầu trung tính và <10 tế bào biểu mô lát tầng/quang trường 100.

- Thay đổi tính chất đàm: thay đổi về màu, độ đặc, mùi, số lượng

- Thở nhanh: >75 lần/phút ở trẻ non tháng và cho tới khi trẻ được 40 tuầntuổi sau kinh chót; > 60 lần /phút ở trẻ < 02 tháng

- Một số tác nhân vi sinh sau không được sử dụng để chẩn đoán VPTM gồm:

 Các chủng vi sinh thường trú, hoặc hội sinh của vùng miệng, đường hôhấp trên bình thường

 Và các vi sinh vật sau, trừ khi chúng được phân lập từ nhu mô phổi hoặcdịch màng phổi:

 Candida species hoặc nấm men không đặc hiệu khác

 Coagulase-negative Staphylococcus species

 Enterococcus speciesGhi chú: Candida species* hoặc nấm men không đặc hiệu khác, Coagulase-negativeStaphylococcus species, và Enterococcus species được phân lập từ máu không thểcho rằng đó là nguyên nhân thứ phát gây VPTM trừ khi nó cũng phân lập đượctrong mô phổi hay dịch màng phổi

*Candida species được phân lập từ đàm, dịch hút phế quản, rửa phế quản hoặc chảiphế quản có bảo vệ cùng với tác nhân tương hợp phân lập được từ máu thì có thểthỏa mãn tiêu chuẩn VPTM dành cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch

- Những vi sinh vật sau thường là tác nhân gây viêm phổi cộng đồng, hiếmkhi là nguyên nhân gây VPTM: Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides,Paracoccidioides, Cryptococcus and Pneumocystis

1.2.3 Giá trị các phương pháp giúp chẩn đoán VPTM

Năm 2016, IDSA và ATS tổng hợp và khuyến nghị giá trị của một số phương phápgiúp chẩn đoán VPTM như sau [26]:

- Dấu ấn sinh học:

 Procalcitonin: Những bệnh nhân nghi ngờ VPTM nên chỉ sử dụng dấuhiệu lâm sàng hơn là phối hợp với Procalcitonin huyết thanh để quyếtđịnh sử dụng kháng sinh

 CRP: Những bệnh nhân nghi ngờ VPTM nên chỉ sử dụng dấu hiệulâm sàng hơn là phối hợp với CRP huyết thanh để quyết định sử dụngkháng sinh

- Chỉ số lâm sàng nhiễm trùng hô hấp hiệu chỉnh (MCPIS- Modified Clinical Pulmonary Infection Score): Những bệnh nhân nghi ngờ VPTM nên chỉ sử dụng

dấu hiệu lâm sàng hơn là phối hợp với CPIS để quyết định sử dụng kháng sinh

CPIS là chỉ số đánh giá bán khách quan để giúp chẩn đoán VPTM Tổng số điểm >

Thâm nhiễm khu

Vi khuẩn gâybệnh > +1

Vi khuẩn gâybệnh > +1 vàtương tự trênnhuộm Gram

1.3 PHẢN ỨNG DÂY CHUYỀN POLYMERASE - PCR

1.3.1 Nguyên tắc phản ứng PCR

Theo tác giả Đông Thị Hoài An [1], nguyên tắc phản ứng là làm tăng số lượng mộtđoạn DNA đặc hiệu có những nucleotid mang thứ tự đã biết trước, nhờ sự hiện diệncủa hai đoạn oligonucleotide dùng làm đoạn mồi và nhờ sự xúc tác của DNAPolymerase Phản ứng xảy ra qua ba giai đoạn:

- Giai đoạn biến tính: Phân tử DNA sợi đôi được tách rời thành hai sợi đơn

dưới tác dụng của nhiệt độ cao (92-960

C) Các sợi đơn duỗi ra và bộc lộ đoạn DNAđặc hiệu, đoạn này được gọi là chuỗi đích, chính đoạn này sẽ được nhân lên trongquá trình phản ứng

- Giai đoạn bắt cặp: Là giai đoạn liên kết giữa những đoạn mồi với chuỗi đích

ở nhiệt độ 45-550

C, sự liên kết này theo nguyên lý bổ sung đôi base

- Giai đoạn kéo dài: Là sự tổng hợp sợi DNA bổ sung ở nhiệt độ 70-720C.Các đoạn mồi sẽ được kéo dài dưới tác dụng của enzyme DNA polymerase theochiều 5’-3’để tạo ra những sợi bổ sung với sợi đích

Sau ba giai đoạn biến tính, bắt cặp, kéo dài (được gọi là một chu kỳ), về mặt lýthuyết thì lượng DNA tăng lên gấp đôi Chu kỳ này được lặp lại nhiều lần, sảnphẩm của chu kỳ này sẽ được dùng làm mẫu cho chu kỳ kế tiếp, do đó mỗi chu kỳ

kế tiếp sẽ nhân đôi số lượng sản phẩm DNA của chu kỳ trước lên Kết quả là sau nchu kỳ thì lượng DNA sẽ là 2n Thường số chu kỳ thực hiện là khoảng 30 chu kỳ vàsản phẩm có được sẽ gấp 109 lần ban đầu

Sự khuếch đại DNA được thực hiện trong máy luân nhiệt, máy được cài đặt nhữngchương trình có nhiệt độ thay đổi khác nhau

1.3.2 Một số phản ứng PCR khác [1]

- RT- PCR: Reverse Transcription – PCR

Là phản ứng khuếch đại DNA từ RNA, gồm hai bước:

 Bước 1: là phản ứng sao chép ngược, sao chép RNA thành DNA bổ sung,nhờ enzyme Reverse Transcriptase

 Bước 2: là phản ứng PCR, khuyếch đại DNA bổ sung nhờ DNA Polymerase.Đặc điểm nổi bật là khả năng phát hiện và khuếch đại DNA từ chỉ một hoặcvài chuỗi gốc

- Nested PCR: PCR tổ

Phản ứng khuếch đại DNA qua hai lần PCR:

 PCR lần 1: khuếch đại một đoạn đặc hiệu dài trên 1kb với cặp mồi thứ nhất

 PCR lần 2: khuếch đại sản phẩm của lần 1 với cặp mồi thứ hai, tạo ra mộtsản phẩm có kích thước nhỏ hơn

Phản ứng này thường dùng cho những trường hợp có lượng DNA ít

- Hemi-nested PCR: PCR bán tổ

Tương tự như PCR tổ nhưng chỉ sử dụng 3 mồi, vì lần hai chỉ sử dụng một mồi mới

và một trong hai mồi cũ của lần một

- Multiplex PCR: PCR đa mồi

Sử dụng nhiều cặp mồi đặc hiệu cùng một lúc trong cùng một ống nghiệm

- Real- Time PCR: PCR định lượng

Đặc trưng của real-time PCR là phát hiện sản phẩm khuếch đại trong quá trình chạyPCR khi sản phẩm khuếch đại từ DNA đích được nhân bản đủ số lượng để làm choống phản ứng phát được huỳnh quang khi nhận được nguồn sáng kích thích Chínhnhờ đặc trưng này mà người làm thí nghiệm có thể biết được số lượng bản DNAđích ban đầu có trong ống phản ứng dựa vào sự xuất hiện huỳnh quang của ốngphản ứng sớm hay muộn, tức là chu kỳ ngưỡng (Ct) của ống phản ứng nhỏ hay lớn[8] Chu kì ngưỡng là thời điểm sản phẩm khuyếch đại được phát hiện Chu kìngưỡng tỷ lệ nghịch với lượng DNA ban đầu

Theo tác giả Phạm Hùng Vân [8], có hai cách định lượng tác nhân đích dựa vàomục đích định lượng mà người làm thử nghiệm quan tâm:

 Định lượng tuyệt đối: Nếu mục đích của xét nghiệm là định lượng đểbiết rõ số copy của tác nhân đích có trong mẫu thử hay trong bệnh

phẩm Phương pháp này đòi hỏi phải biết rõ (thể tích hay có thể làtrọng lượng) của mẫu thử.

 Định lượng tương đối: Nếu muốn định lượng tác nhân mà người làmthí nghiệm không thể cân đo đong đếm được mẫu thử để có được sốlượng chính xác Phương pháp này được sử dụng trong các nghiên cứu

về ung thư để định lượng một biểu hiện gen nào đó

1.3.3 Ưu điểm, ứng dụng PCR định lượng trong chẩn đoán tác nhân vi sinh gây bệnh [29],[37].

Real- Time PCR cho phép định lượng chính xác số lượng các axit nucleic(DNA, RNA) Kỹ thuật này có độ nhạy cao, rất thích hợp cho việc chẩn đoán tácnhân gây bệnh, ngoài ra còn giúp xác định được số lượng của từng loại tác nhânkhác nhau trong mẫu thử Phương pháp này giúp phát hiện tác nhân với số lượng ít,không phụ thuộc khả năng sống sót của vi sinh vật, ít bị ảnh hưởng bởi sự sử dụngkháng sinh trước đó và có khả năng phát hiện những tác nhân khó nuôi cấy bằngphương pháp thường qui [29] Ngoài ra, ưu điểm của phương pháp Real-Time PCRcòn gồm: dễ dàng định lượng, độ nhạy rất cao, chính xác ngay cả với số lượng lớn,nhanh chóng, kiểm soát chất lượng quá trình thực hiện tốt và ít nguy cơ tạp nhiễm

- Ứng dụng với tác nhân virut: Tác nhân virut không thể nuôi cấy bằng

phương pháp thông thường Kĩ thuật PCR giúp phát hiện và xác định đặc điểm axitnucleic của virut Cùng với sự phát triển trong kĩ thuật giải trình tự gen, cho phépbiết được toàn bộ đặc điểm của từng loại virut, xác định được phân loại dưới nhóm,kiểu gen, đột biến, tiêu chẩn kiểu gen kháng thuốc ở những virut này Real-TimePCR làm cho việc khuếch đại và phát hiện các sản phẩm của PCR dễ dàng hơn

- Ứng dụng với tác nhân nấm: Đối với tác nhân nấm, khác với phương pháp

thông thường, PCR có thể xác định và phân lập trực tiếp từ mẫu bệnh phẩm màkhông cần phải nuôi cấy Kĩ thuật này nhanh chóng và độ đặc hiệu cao hơn Nó cóthể phát hiện một lượng rất nhỏ DNA nấm từ mẫu trước khi triệu chứng xuất hiện

trên lâm sàng Số lượng tác nhân nấm gây bệnh cũng có thể xác định bằng phươngpháp Real-Time PCR.

- Ứng dụng với tác nhân vi khuẩn: Đối với vi khuẩn, phương pháp PCR

thường qui cũng có nhiều hạn chế Qui trình thực hiện gồm nhiều bước trong đó baogồm cả hệ thống phản ứng mở nên cần có chuyên gia có kinh nghiệm, cẩn thận và

có nguy cơ bị tạp nhiễm Real- Time PCR có độ nhạy cao hơn, dễ thực hiện vànhanh chóng hơn Vi khuẩn kị khí thường khó nuôi cấy, qui trình phức tạp, tốnnhiều công sức và giá thành cao, độ tin cậy cũng kém khi dựa vào kiểu hình để phânloại Do đó phương pháp chẩn đoán phân tử dựa vào kiểu gen, sẽ làm tăng độ đặchiệu, và Real-Time PCR giúp định lượng tác nhân, tăng độ nhạy cho mỗi chu kỳ

Riêng với viêm phổi thở máy, tác nhân thường gặp gồm Staphylococcus aureus hay tụ cầu kháng methicillin (MRSA), trực khuẩn gram âm không lên men (ví dụ: Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter) và Enterobacteriaceae (ví dụ: Escherichia coli, Klebsiella species, Enterobacter species) Một số phương pháp PCR cho độ nhạy lên tới 98.2% cho Enterobacteriaceae, 94.7% cho trực khuẩn gram âm không lên men, 94.5% cho Staphylococci và 97.2% cho Streptococci Còn

với MRSA, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 75%-98,4%;79,4%-96,5%; 99,1%-99,5%, thay đổi tùy kĩ thuật và tùy nghiên cứu [29]

1.4 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VIÊM PHỔI THỞ MÁY SƠ SINH

1.4.1 Mức độ xuất hiện viêm phổi liên quan thở máy sơ sinh

VPTM chiếm khoảng 6,8-32,2% nhiễm trùng bệnh viện đứng thứ hai sau nhiễmtrùng huyết ở trẻ sơ sinh [19],[20],[32]

Tần suất VPTM phụ thuộc nhiều vào tuổi thai và sự phát triển kinh tế Ở nhữngquốc gia phát triển, tần suất dao động từ 2,7 tới 10,9 trường hợp trên 1000 ngày thởmáy Trong khi đó ở những nước đang phát triển tần suất này có thể lên tới 37,2trường hợp trên 1000 ngày thở máy Tần suất này cao hơn ở trẻ dưới 28 tuần là 6,5

trường hợp trên 1000 ngày thở máy so với với 4 trường hợp trên 1000 ngày thở máy

ở trẻ ≥ 28 tuần [6],[15],[36] Xét theo CNLS thì VPTM có tỷ lệ cao nhất ở nhóm

<1500g [32]

1.4.2 Yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy [10]

Những yếu tố nguy cơ VPTM được nghiên cứu ở người lớn bao gồm, cácyếu tố nguy cơ không thể thay đổi từ người bệnh, và các yếu tố nguy cơ có thể thayđổi từ chăm sóc NKQ và thở máy, và các yếu tố liên quan can thiệp và điều trị khác

-Các yếu tố liên quan tới chăm sóc, điều trị [10],[12]:

 Thời gian thở máy kéo dài, đặt lại nội khí quản, đặt nội khí quản vàống thông dạ dày đường mũi nguy cơ cao hơn đường miệng, áp lựcbóng chèn nội khí quản < 20 cmH2O, nằm ngửa đầu bằng, nuôi ănđường miệng, sử dụng kháng sinh trước đó

 Thay dây máy thở thường xuyên không làm giảm nguy cơ VPTM

 Nuôi ăn đường miệng là một yếu tố nguy cơ gây VPTM, tuy nhiênkhi so sánh với việc nuôi ăn tĩnh mạch thì tổng lợi ích của nuôi ănđường miệng cao hơn so với nguy cơ của nó

- Theo hướng dẫn của IDSA 2004 [10], thời gian xuất hiện VPTM là yếu tố nguy cơquan trọng để xác định tác nhân gây bệnh và tiên lượng của bệnh nhân

 VPTM khởi phát sớm: xảy ra trong vòng 04 ngày đầu nhập viện,thường do vi trùng còn nhạy kháng sinh và tiên lượng tốt

 VPTM khởi phát trễ: Từ ngày thứ 5 sau nhập viện thường do vi trùng

đa kháng thuốc, liên quan tới tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong

 Tuy nhiên một bệnh nhân VPTM khởi phát sớm nhưng đã nhập việntrong vòng 90 ngày trước đó cũng có nguy cơ cao nhiễm vi trùngkháng thuốc và cần điều trị như một bệnh nhân VPTM khởi phát trễ

- Yếu tố nguy cơ cho VPTM tác nhân đa kháng thuốc:

 Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước đó

 Sốc nhiễm trùng tại thời điểm VPTM

- Những yếu tố nguy cơ gây VPTM ở giai đoạn sơ sinh có thay đổi qua những

nghiên cứu khác nhau [20] Tác giả Cernada (2014) đã tổng hợp những yếu tố nguy

cơ VPTM ở sơ sinh như sau: [15]

 Non tháng hoặc cân nặng lúc sinh thấp

 Thời gian thở máy tăng

phân tích đơn biến hay đa biến đều cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa nhóm VPTM với nhóm chứng Thời gian thở máy tăng là yếu tố làm tăng nguy

cơ VPTM với mức OR từ 1,1 tới 4,8 [6],[9],[14],[17],[35],[41]

1.4.3 Hậu quả viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh [6],[11],[14],[36],[41].

Cũng tương tự như ở người lớn và trẻ lớn, VPTM làm tăng thời gian thởmáy, nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh Những nghiên cứu chung cho trẻlớn và trẻ sơ sinh đều cho thấy tăng thời gian thở máy, thời gian nằm viện, và xuhướng tăng tỷ lệ tử vong dù chưa thấy đạt ý nghĩa thống kê Các nghiên cứu chuyêncho đối tượng sơ sinh cũng cho kết quả tương tự

Bảng 1.4 Hậu quả VPTM qua các nghiên cứu ở trẻ sơ sinh

Tăng thời gian thở máy so với nhóm chứng

Tăng thời gian nằm viện/NICU

so với nhóm chứng

Tăng tỷ lệ tử vong so với nhóm chứng

Cernada và cs [14] 33,5 so với 5

ngày, p< 0,001

106,5 so với 38ngày, p <0,001

31,2% so với 23,6%,p= 0,694

Lê Kiến Ngãi [6] 19,5 so với 7,8

ngày, p< 0,001

39,9 so với 28,8ngày, p < 0,001

Tử vong66,9%/VPTM

Apisarnthanarak

và cs [11]

138 so với 82,p=0,003

47% so với 19%,p= 0,03

ngày, p < 0,01

13,5% so với 12,1%,p>0,05

Tripathi và cs [36] 300,2 so với

138,04 giờ,p<0,001

32,7 so với 19,7ngày, p=0,0028

40% so với 22,06%,p=0,058

1.5 TÁC NHÂN VI SINH GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY Ở TRẺ

SƠ SINH [6],[11],[20],[23],[36],[41].

- Do việc khó khăn để lấy được mẫu không tạp nhiễm ở trẻ sơ sinh nên cảntrở việc xác định nguyên nhân gây VPTM Phương pháp lấy đàm không xâm lấnqua hút nội khí quản cho tỷ lệ mẫu cấy ra nhiều tác nhân cùng lúc cao hơn ởphương pháp lấy mẫu xâm lấn như rửa phế quản, 24,8% đến 58% so với 16,7%

- Tác nhân gram âm chiếm đa số 61,9% tới 87,7% Tác nhân gram dương

nhiều nhất là Staphylococcus aureus chiếm khoảng 20% tổng loại vi sinh phân lập được Các tác nhân thường gặp nhất là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, bên cạnh đó là Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Elizabethkingia spp, Escherichia coli…

- Tại khoa HSSS bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2016, các tác nhân phân lập

được ở những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện gồm: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Burkhoderia cepacia, Elizabethkingia meningoseptica, Stenotrophomonas maltophilia, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Candida, Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Hemophilus influenza.

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ SƠ SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

VPTM là một vấn đề gặp phải và được nghiên cứu ở rất nhiều các trung tâmHồi sức Sơ sinh trên toàn thế giới Chúng tôi tìm được các nghiên cứu về VPTM sơsinh ở châu Âu, châu Mỹ, cho tới châu Phi, châu Á, trong đó có ba nghiên cứuchuyên cho đối tượng sơ sinh non tháng hay nhẹ cân [11],[28],[31] Tiêu chuẩnchẩn đoán được sử dụng thay đổi tùy nghiên cứu, lâm sàng và X quang hoặc theotiêu chuẩn của CDC dành cho trẻ dưới 12 tháng Tỷ lệ viêm phổi thở máy dao động

từ 8,1% tới 55,2%, tỷ lệ này thấp hơn ở các quốc gia hay khu vực đã phát triển8,1% tới 28,3%, và xu hướng cao hơn ở các quốc gia đang phát triển 17,3% tới

55,2% [9],[11],[14],[27] Số đợt VPTM trên 1000 ngày thở máy là 2,7 tới 37,2 đợt,cao hơn ở những trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần [15] Phương pháp lấy mẫu đàm được

sử dụng đa số là hút dịch qua nội khí quản, có một nghiên cứu tại Tây Ban Nha củatác giả Cernada là đủ tiêu chuẩn mẫu tạp nhiễm tối thiểu khi dùng phương pháp rửaphế quản phế nang với đầu hút mù, có bảo vệ Sử dụng phương pháp nuôi cấy vàphân lập được đa số là vi khuẩn gram âm khoảng 61,9% tới 87,7% [14],[36] Tác

nhân gram âm gây bệnh thường gặp là Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii…và tác nhân gram dương là Staphylococcus aureus [6],[14].Chưa tìm được nghiên cứu nào sử dụng phương

pháp PCR để định danh tác nhân gây bệnh Yếu tố nguy cơ của VPTM gần nhưgiống nhau trong đó cân nặng lúc sinh thấp và thời gian thở máy dài là hai yếu tốnguy cơ cao, độc lập gây VPTM sơ sinh Chỉ một nghiên cứu về vấn đề này đượctìm thấy ở Việt Nam, của tác giả Lê Kiến Ngãi công bố năm 2016, thực hiện tạikhoa HSSS bệnh viện Nhi Trung Ương [6]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Trẻ VPTM bắt nguồn từ khoa khác hay bệnh viện khác **

 Thân nhân, người đại diện trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

*Bảng 2.1 Tiêu chí chẩn đoán VPTM trong nghiên cứu, dựa theo CDC 2017 Bệnh nhân được đặt nội khí quản thở máy trước đó ≥ 48 giờ

–Thân nhiệt không ổn định mà không có nguyên nhân nào khác–BC giảm (<4,000 BC/mm3) hoặc tăng (>15,000 BC/mm3)

–Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiếthay gia tăng nhu cầu cần hút đàm

–Ngưng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi với rút lõm ngực–Ran nổ hoặc ran ngáy

–Ho–Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hay nhịp tim nhanh (>170 lần/phút)

- Bệnh nhân cần có thời gian ổn định hoặc cải thiện với máy thở ít nhất 48 giờ ngaytrước ngày xác định VPTM

- Mẫu đàm được lấy tại khoa là dịch hút qua NKQ, không đạt tiêu chuẩn là mẫu tạpnhiễm tối thiểu, nên không thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh theo CDC.Không làm phết máu ngoại biên vì không nằm trong phác đồ của khoa HSSS và đểtránh phải lấy thêm máu của BN

** Khoa HSSS bệnh viện Nhi Đồng 2 có tiếp nhận những trường hợp trẻ đã đượcđặt NKQ thở máy từ những bệnh viện khác hay từ khoa khác (khoa Cấp cứu, khoa

Sơ sinh) Nếu trẻ nhập khoa tiếp tục thở máy và xuất hiện VPTM trước 48 giờ tính

từ lúc vào khoa thì loại đợt VPTM này của trẻ ra

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Các bệnh nhân nằm trong dân số chọn mẫu và không tiêu chí loại ra sẽ được theodõi cho đến khi bệnh nhân tử vong hoặc bệnh nặng xin về hoặc đến 48 giờ sau rútnội khí quản

- Trong quá trình theo dõi, những bệnh nhân nghi ngờ VPTM sẽ được lấy thêm 01mẫu đàm qua nội khí quản để làm xét nghiệm PCR

- Những bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu và không có tiêu chí loại ra sẽ được:

 Ghi nhận các dữ liệu cần thiết theo “Bệnh án mẫu” (phụ lục 1)

 Gửi mẫu đàm đã lưu trữ làm xét nghiệm PCR

 Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi đến khi chuyển khoa, hoặc xin vềtrong tình trạng nặng, hoặc tử vong

- Quy trình lấy bệnh phẩm theo đúng hướng dẫn của phòng Vi sinh và phòng Kếhoạch tổng hợp phê duyệt (phụ lục 2)

- Với bệnh phẩm dùng để làm PCR sẽ được để trong ngăn mát tủ lạnh và đem đếnphòng xét nghiệm trong vòng 04 giờ, hoặc bảo quản trong ngăn đá tủ lạnh nếu thờigian từ lúc lấy mẫu tới lúc gửi xét nghiệm trên 04 giờ

- Trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ non tháng có số lượng đàm NKQ ít không đủ lấy 02 mẫucho cấy đàm và PCR đàm cùng lúc nên hai mẫu được lấy vào 02 lần hút đàm liền kềnhau