Vai trò của điều dưỡng trong tư vấn vận động thể chất ở người bệnh đái tháo đường típ 2

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VẬN ĐỘNG THỂ CHẤT Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 VÀ VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG.. 47 3.2 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG TƯ VẤN VẬN ĐỘNG THỂ CHẤT Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

MÃ SỐ: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SỸ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS TS NGUYỄN VĂN THẮNG

2 GS.TS FAYE HUMMEL

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SỸ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

I hereby declare that this is my own thesis The contents and results presented in the thesis are truthful and have never been published in any other research I accept full responsibility for this guarantee.

Author

VU THI CHUC QUYNH

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu Đại học Y – Dược TP Hồ Chí Minh

- Ban Giám đốc Bệnh viện quân y 175

- Tập thể cán bộ nhân viên Phòng Sau đại học, Khoa Kỹ thuật Điều dưỡng Đại học

Y – Dược TP Hồ Chí Minh, Khoa Tim mạch – Khớp – Nội tiết Bệnh viện quân Y

Xin được trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong bộ môn Điều Dưỡng đã hếtlòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Chân thành cảm ơn tất cả các đồng nghiệp, bạn bè, đã luôn động viên giúp

đỡ, cảm ơn gia đình luôn là nguồn động lực to lớn giúp tôi hoàn thành luận vănnày

Vũ Thị Chúc Quỳnh

MỤC LỤC

CHỮ VIẾT TẮT I DANH MỤC HÌNH II DANH MỤC BẢNG III

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 4

1.1.1.Định nghĩa 4

1.1.2.Dịch tễ học 4

1.1.3.Chẩn đoán 5

1.1.4.Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ 2 8

1.1.5.Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 9

1.1.6.Phân loại đái tháo đường 16

1.1.7.Các yếu tố nguy cơ gây đái tháo đường 17

1.2 VẬN ĐỘNG THỂ CHẤT Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 22

1.3 CÁC ĐỊNH NGHĨA VỀ ĐIỀU DƯỠNG 25

1.3.1 Đối tượng chăm sóc của điều dưỡng viên 26

1.3.2 Vai trò của điều dưỡng viên Theo tổ chức y tế thế giới, vai trò và chắc năng của người điều dưỡng được thể hiện trong ba nội dung chính sau: 26

1.3.3 Nghĩa vụ của người điều dưỡng 28

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VẬN ĐỘNG THỂ CHẤT Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 VÀ VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG 28 1.4.1 Tình hình nghiên cứu về vận động thể chất ở người bệnh đái tháo đường típ 2 28

1.4.2 Tình hình nghiên cứu về vai trò của điều dưỡng ở BN đái tháo đường típ 2 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bán can thiệp trên 2 nhóm và đánh giá trước sau 32

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 32

2.2.3 Trình tự, nội dung nghiên cứu và kế hoạch thu thập dữ liệu 33

2.2.4 Ứng dụng học thuyết 36

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 37

2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 39

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu 44

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 45

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 46

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 47

3.2 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG TƯ VẤN VẬN ĐỘNG THỂ CHẤT Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 DỰA TRÊN CHỈ SỐ HBA1C 53

3.2.1 Tình trạng vận động thể chất và kiểm soát đường máu trước can thiệp 53

3.2.2 Tình trạng vận động thể chất và kiểm soát đường máu sau can thiệp 55

3.2.3.Vai trò của điều dưỡng trong việc tư vấn tập vận động thể chất dựa trên chỉ số HbA1c 56

3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ CỦA VẬN ĐỘNG THỂ CHẤT Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 58

3.3.1 Tương quan giữa đặc điểm chung, đặc điểm điều trị và hiệu số HbA1c

của cả hai nhóm 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 65

4.1.1 Tuổi và giới 65

4.1.2 Tuân thủ về vận động thể chất 66

4.1.3 Chỉ số BMI………66

4.1.4 Tuân thủ điều trị về thuốc……….66

4.2.VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG TƯ VẤN VẬN ĐỘNG THỂ CHẤT Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 68

4.2.1 Vai trò của điều dưỡng trong bệnh đái tháo đường 68

4.2.2 Vai trò của vận động thể chất ở người bệnh đái tháo đường típ2 72

4.2.3 Vai trò của điều dưỡng trong tư vấn vận động thể chất 73

4.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ CỦA VẬN ĐỘNG THỂ CHẤT Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 74

4.4 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 75

4.4.1 Điểm mạnh của nghiên cứu: 75

4.4.2 Điểm hạn chế của nghiên cứu 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78

PHỤ LỤC ………

CHỮ VIẾT TẮT

ADA Tổ chức đái tháo đường Hoa Kỳ

(American Diabetes Asociation)BMI Chỉ số khối cơ thể

(Body Mass Index)

RLDNG Rối loạn dung nạp glucose

GPAQ Bộ câu hỏi đánh giá hoạt động sinh lý toàn cầu

(Global Physical Activity Questionnaire)HbA1c Chỉ số xét nghiệm HbA1c

(Hemoglobin A1c)VĐTC Vận động thể chất

KSĐH Kiểm soát đường huyết

DANH MỤC HÌNHHình 1.1: Cơ chế gây đái tháo đường típ 2 8Hình 3.1: Biểu đồ so sánh giá trị chỉ số HbA1c ở lần đo thứ 1 và thứ 2 củanhóm 2 và nhóm 1 56

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Chỉ số BMI và mức độ nguy cơ đái tháo đường 19

Bảng 2.1: Mô tả các biến số trong nghiên cứu 37

Bảng 2.2: Phân loại chỉ số khối cơ thể 39

Bảng 2.3: Đánh giá kết quả điều trị bệnh đái tháo đường 40

Bảng 2.4: Bộ câu hỏi nghiên cứu (GPAQ) 40

Bảng 2.5: Bộ câu hỏi thông tin chung 42

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu (n=60) 46

Bảng 3.2: Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu (n=60) 46

Bảng 3.3: Đặc điểm điều trị của đối tượng nghiên cứu (n=60) 47

Bảng 3.4: Đặc điểm điều trị về hoạt động thể chất của nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.5: Đặc điểm nhóm nghiên cứu phân theo vận động thể chất 49

Bảng 3.6: Đặc điểm hoạt động thể chất của 2 nhóm 50

Bảng 3.7: Đặc điểm về biện pháp kiểm soát đường huyết của người bệnh ĐTĐ với hoạt động vận động thể chất 51

Bảng 3.8: Đặc điểm về sử dụng thuốc của người bệnh với hoạt động vận động thể chất 52

Bảng 3.9: Đặc điểm vận động trước tư vấn ở nhóm 2 theo bộ câu hỏi GPAQ 54

Bảng 3.10: Đặc điểm vận động sau tư vấn ở nhóm 2 theo bộ câu hỏi GPAQ 55 Bảng 3.11: So sánh giá trị sinh hóa giữa nhóm 2 và không can thiệp với các chỉ số HbA1c, Glucose máu 57

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm chung và hiệu số HbA1c ở 2 lần đo 58

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa đặc điểm điều trị và hiệu số HbA1c ở 2 lần đo 59

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa đặc điểm chung và hiệu số HbA1c ở lần đo 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý chuyển hóa có cơ chế bệnh sinhphức tạp đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính kèm theo các rốiloạn chuyển hóa lipid, protid và glucid Nguyên nhân dẫn tới ĐTĐ là do cáctình trạng bất thường trong tiết insulin của tuyến tụy, hoạt tính insulin hoặc cảhai Trong đó ĐTĐ típ 2 chiếm đến 95% tổng số các thể bệnh ĐTĐ [3] Tỷ lệmắc bệnh ĐTĐ típ 2 xu hướng ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu.Năm 1980, có 108 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và con số này đã tănggấp bốn lần vào năm 2014 [17] Bệnh đái tháo đường đã trở thành một vấn đềsức khỏe ngày càng nghiêm trọng trên phạm vi toàn cầu với số người mắcbệnh đái tháo đường tăng đáng kể trong 35 năm qua Theo Liên đoàn Đái tháođường Quốc tế, năm 2017, có khoảng 425 triệu người trưởng thành đang sốngchung với bệnh đái tháo đường và ước tính đến năm 2045, con số này sẽ tănglên 629 triệu [29] Báo cáo cũng cho thấy trong thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnhđái tháo đường đã tăng nhanh hơn ở các nước thu nhập thấp và trung bình sovới các nước thu nhập cao Những người trưởng thành được chẩn đoán mắcbệnh đái tháo đường có nguy cơ nhập viện cao gấp 3,5 lần so với nhữngngười không có tiền sử bệnh đái tháo đường trong khi những người mắc bệnhđái tháo đường có nguy cơ phải nhập viện cao gấp 1,3 lần [37]

Tập thể dục thường là một trong những hoạt động đầu tiên được khuyêndùng cho người bệnh mới được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ típ 2 Cùng với chế

độ ăn uống và điều chỉnh hành vi, tập thể dục là một thành phần thiết yếu củatất cả các chương trình can thiệp phòng chống bệnh đái tháo đường và béophì Tập luyện thể dục, cho dù tập aerobic hoặc tập đối kháng hoặc kết hợpđều tạo điều kiện cải thiện điều hòa glucose Tập thể dục đã được coi là mộttrong những nền tảng trong điều trị đái tháo đường cùng với dinh dưỡng vàthuốc từ 100 năm trước Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), việc thiếu vận

động thể chất là nguy cơ của 17% các bệnh về tim mạch và ĐTĐ, 12% sự độtquỵ ở người cao tuổi, 10% của bệnh ung thư vú và đại tràng [14] Do vậy, đểgóp phần cải thiện chất lượng cuộc sống giảm tỷ lệ tử vong cũng như các biếnchứng ĐTĐ gây ra, người bệnh cần tuân thủ tốt chế độ điều trị bao gồm: chế

độ dinh dưỡng, chế độ vận động thể chất, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểmsoát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ theo hướng dẫn của nhân viên ytế

Các nhà khoa học đã khuyến cáo rằng vận động thể chất phù hợp là mộttrong những biện pháp quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ Vận động đều đặnmỗi ngày với một cường độ phù hợp nhằm thúc đẩy quá trình trao đổi chất vàtăng cường hiệu quả chuyển hóa năng lượng, giúp kiểm soát tốt cân nặng, giảmnguy cơ mắc bệnh về thể chất và tâm lý, nên hình thành thói quen tốt cho sứckhỏe này từ những hoạt động thường ngày như đi bộ, dưỡng sinh, yoga Theotài liệu của Hiệp hội đái tháo đường Việt Nam, chỉ cần đi bộ mỗi ngày tối thiểu

30 phút, sáu ngày mỗi tuần, có thể làm giảm 50% tử vong do căn nguyên timmạch [18] Do vậy, vận động thể chất ở người ĐTĐ là rất quan trọng, vận độngthể chất góp phần tăng nhạy cảm với insulin, kiểm soát cân nặng và giảm mô

mỡ, giúp cho xương chắc khỏe, khớp linh hoạt, cơ dẻo dai, giảm nguy cơ téngã, giúp người bệnh tự tin, giảm căng thẳng, giảm nguy cơ bệnh tim và đột tử.Tuy nhiên không phải cứ vận động thể chất đều mang lại hiệu quả và tốt chongười bệnh đái tháo đường phải có chế độ tập luyện, vận động đúng cách mớimang lại hiệu quả

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Vai trò củađiều dưỡng trong tư vấn vận động thể chất ở người bệnh đái tháo đường típ 2”nhằm:

MỤC TIÊU:

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:

Vai trò của điều dưỡng như thế nào trong việc tư vấn giáo dục về vậnđộng thể chất ở người bệnh ĐTĐ típ 2 ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của tập vận động thể chất

ở người bệnh đái tháo đường típ 2 dựa trên chỉ số HbA1c

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn mạn tính có yếu tố di truyền.Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng glucose máu, nguyên nhân chính dẫn tớiĐTĐ là do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối dẫn đến rối loạn đường, mỡ,đạm và các chất khoáng [9]

1.1.2 Dịch tễ học

Theo kết quả của cuộc điều tra cơ bản sức khỏe Quốc gia tại Mỹ năm

1993 có khoảng 7,8 triệu người được chẩn đoán là ĐTĐ tại Mỹ, khoảng

90-95 % bị ĐTĐ típ 2 Một số nghiên cứu mới cho thấy chi phí cho người bệnhđái tháo đường năm 2007 là 218 tỉ đô la, đối với người Mỹ tình trạng đái tháođường hiện tại chi phí hàng năm là khoảng 7000 đô la, các chi phí gián tiếpgồm nghỉ việc, giảm năng suất lao động, thất nghiệp do biến chứng liên quanđến đái tháo đường, mất nguồn lao động do tỉ lệ chết sớm tăng lên [47] Tỉ lệmắc bệnh ĐTĐ típ 2 ở người trưởng thành (20-79 tuổi) trên thế giới là 8,3%hoặc 382 triệu người trưởng thành vào năm 2013 Đến năm 2035, tỉ lệ mắcbệnh ĐTĐ sẽ tăng lên đến 10,1% (592 triệu người) [6]

Dự kiến tỉ lệ gia tăng của các ca mắc ĐTĐ là 69% ở các nước đang pháttriển và 20% ở các nước phát triển vào năm 2010 - 2030 Do tần suất mắcĐTĐ ngày càng tăng, nên tỉ lệ tử vong và dị tật do ĐTĐ theo đó cũng tănglên Mười nước có số người ở nhóm tuổi 20 đến 79 mắc bệnh đái tháo đườngcao nhất năm 2010 : Ấn Độ (50,8), Trung Quốc (43,2), Mỹ (26,8), Nga (9,6),Brazil (7,6), Đức (7,5), Pakistan (7,1), Nhật (7,1), Indonesia (7,0), Mexico(6,8) ĐTĐ gây ảnh hưởng nặng nề lên sức khỏe và chất lượng cuộc sống củangười bệnh Tạo ra gánh nặng về chăm sóc y tế, chi phí điều trị cho gia đình,cho hệ thống y tế và cho toàn xã hội [35]

Tại Việt Nam theo công bố của WHO năm 2015 có 3,16 triệu người mắcbệnh ĐTĐ và tốc độ phát triển ngày càng nhanh qua các năm Hiểu biết toàndiện về bệnh đái tháo đường rất phức tạp trong đó vai trò quan trọng là cácnhà dịch tể học, di truyền học, các nhà lâm sàng và các nhà khoa học cơ bản[46].

1.1.3 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường đã được đưa ra từ năm 1965 do tổchức y tế thế giới WHO (World Health Organization) Đến năm1998, tiêuchuẩn chẩn đoán ĐTĐ đã được đưa ra và công nhận một lần nữa và đó cũng

là tiêu chuẩn mà hiện nay đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới [23]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức y tế thế giới công bố năm 1998

Để chẩn đoán ĐTĐ cần dựa vào ba yếu tố cận lâm sàng sau:

- Kết quả glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200 mg/dL) kèm theocác triệu chứng của tăng glucose máu

- Kết quả xét nghiệm hai lần liên tiếp đều Glucose máu khi đói (sau 8 giờkhông ăn) ≥7,0 mmol/L (≥126 mg/dL)

- Kết quả Glucose sau 2 giờ uống 75g glucose ≥11,1 mmol/L (≥ 200mg/dL)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo khuyến cáo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2010

- Kết quả xét nghiệm ít nhất là hai lần liên tiếp của Glucose máu lúc đói

≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL) (nhịn ăn 8 giờ trước lấy máu)

- Kết quả xét nghiệm Glucose máu 2 giờ ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)khi làm xét nghiệm dung nạp glucose Xét nghiệm dung nạp glucose nên thựchiện theo mô tả của WHO, sử dụng dung dịch 75g glucose pha với 250-300mlnước.

- Triệu chứng lâm sàng của người bệnh là tăng glucose máu hay tăngglucose máu mạnh, trầm trọng kèm theo kết quả xét glucose máu ngẫu nhiên

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ vào năm 2010 đã chấp nhận chỉ số xét nghiệmHbA1c là một công cụ sinh học phân tử trong chẩn đoán và sàng lọc ĐTĐcùng với các xét nghiệm glucose máu [28] Mặc dù tuyên bố hỗ trợ việc sửdụng HbA1c như một lựa chọn, tuy nhiên Hội ĐTĐ Hoa Kỳ vẫn đưa rakhuyến cáo về hạn chế của xét nghiệm HbA1c trong nhóm người bệnh ĐTĐ

có các bệnh khác kèm theo Một vấn đề quan trọng nữa trong sử dụng tiểuchuẩn HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ thì số lượng người bệnh được chẩn đoán sovới phương pháp chẩn đoán glucose lúc đói sẽ tăng lên

- Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

chẩn đoán bệnh:

- Đường máu bất kỳ ≥ 200 mg/dl (7,0 mmol/L)

- Đường máu lúc đói ≥126 mg/dl (11,1 mmol/L)

- Đường huyết sau nghiệm pháp dung nạp Glucose sau 2 giờ ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/L)

- HbA1c > 6,5%

*Lặp lại xét nghiệm lần 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng

Tuy nhiên những chỉ số trên được áp dụng trong các người bệnh datrắng, châu Âu và châu Mỹ, tại Việt Nam, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ có một

số sự thay đổi khi sử dụng HbA1c để chẩn đoán Nguyễn Bá Việt năm 2004

đã đưa ra một số khuyến cáo như sau [10]:

- Đái tháo đường: HbA1c ≥ 6,5% (47 mmol /mL)

- Tiền ĐTĐ (tăng nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ trong tương lai):HbA1c trong khoảng 5,7% - 6,4% (39-46 mmol/mL) Tỷ lệ phần trăm HbA1ccàng cao, thì nguy cơ càng tăng đối với bệnh ĐTĐ và bệnh tim mạch

- Xét nghiệm chỉ số HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ được khuyến cáocần phải lưu ý trong một số trường hợp, ví dụ như: xuất huyết nặng, ngườimang thai và thiếu máu

- HbA1c được cho là thuận tiện và ổn định hơn so với các xét nghiệmglucose máu lúc đói

Ưu điểm của xét nghiệm HbA1c: người bệnh không cần phải nhịn đói ítnhất 8 giờ như đối với xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói hoặc phải lấynhiều mẫu máu trong vài giờ như đối với test dung nạp glucose Các xétnghiệm HbA1c phản ánh nồng độ trung bình của glucose trong máu trong 2đến 3 tháng đã qua Các xét nghiệm HbA1c không bị ảnh hưởng bởi một sốđiều kiện mà xét nghiệm glucose có thể gặp như: người bệnh bị bệnh kết hợp,đau đớn hoặc bị stress vào thời điểm xét nghiệm Một ưu điểm khác của xétnghiệm HbA1c là mẫu máu ổn định và có thể được lưu trữ ở nhiệt độ phònglâu hơn so với mẫu máu để xét nghiệm glucose

Tuy nhiên, HbA1c không phải là lựa chọn cho tất cả mọi người Như đã

đề cập ở trên, xét nghiệm này không nên được sử dụng để chẩn đoán bệnhĐTĐ ở những trường hợp có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm HbA1cbao gồm:

- Phụ nữ mang thai

- Những người có bệnh thận, gan mạn tính

- Những người bị rối loạn về máu như thiếu máu, thiếu sắt, thiếu máu dothiếu vitamin B12 và các biến thể hemoglobin như hemolobin E, F

- Xuất huyết nặng hoặc truyền máu gần thời điểm xét nghiệm cũng dẫnđến sự thay đổi của HbA1c.

Trong những trường hợp này, các xét nghiệm thông thường như: địnhlượng glucose máu lúc đói (FPG ) hay xét nghiệm dung nạp glucose (OGTT)được dùng để chẩn đoán ĐTĐ

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ 2

Có 2 cơ chế cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh củađái tháo đường típ 2 (Hình 1.1):

- Đề kháng insulin: Insulin không có khả năng thực hiện những tác độngcủa mình như ở người bình thường Glucose trong máu lúc đó sẽ tăng và xuấthiện ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu ở hai cơ quan gan và cơ Sự đề khánginsulin làm tăng sản xuất glucose ở gan, giảm dung nạp glucose ở ngoại vi,giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi [43]

Hình 1.1: Cơ chế gây đái tháo đường típ 2 [43]

- Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường khi glucose máu tăng sẽxuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu.Khi tế bào β không còn khả năng bài tiết insulin và số lượng kháng insulin.Ngoài ra còn có vai trò yếu tố gen và môi trường [35].

Người ta xếp biến chứng của bệnh ĐTĐ thành 2 nhóm: các biến chứngcấp tính và biến chứng mạn tính, biến chứng trên mạch máu thì chia thànhbiến chứng trên mạch máu lớn và biến chứng trên mạch máu nhỏ

- Các biến chứng cấp tính gồm: Nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lựcthẩm thấu, nhiễm toan tăng acid lactic, hạ đường huyết

- Các biến chứng mạn tính: Các biến chứng mạch vành, mạch não, mạchngoại biên được xếp vào nhóm biến chứng mạch máu lớn Các biến chứngmắt, biến chứng thận và biến chứng thần kinh ngoại biên được xếp vào biếnchứng mạch máu nhỏ

bị, điều trị và chăm sóc, tỉ lệ tử vong vẫn cao 5-10% [15]

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucosenặng, đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5-10% Ởngười bệnh đái tháo đường típ 2 nhiều tuổi, tỉ lệ tử vong từ 30-50% Nhiềungười bệnh hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose máu

Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ còn chưa được phổ biến trongcộng đồng [15].

1.1.5.2 Các biến chứng mạn tính của đái tháo đường

Biến chứng mạn tính do ĐTĐ thường hay gặp trong lâm sàng khám vàđiều trị người bệnh ĐTĐ típ 2, thậm chí các biến chứng này có ngay tại thờiđiểm bệnh được phát hiện bệnh ĐTĐ Đây là nguyên nhân không chỉ làmtăng gánh nặng kinh tế của mỗi cá nhân, mỗi cộng đồng, mà còn là lý do chủyếu làm giảm chất lượng cuộc sống của người mắc bệnh ĐTĐ [22][35]

Bệnh lý tim mạch ở người bệnh đái tháo đường là biến chứng thườnggặp và nguy hiểm Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành,nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơmắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác Người bệnh ĐTĐ cóbệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so vớingười bình thường Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếmkhoảng 75% tử vong ở người người bệnh ĐTĐ, trong đó thiếu máu cơ tim vànhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiên cứu đượctiến hành trên 353 người bệnh ĐTĐ típ 2 là người Mỹ gốc Mexico trong 8năm thấy có 67 người bệnh tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [15][17].Tăng huyết áp thường gặp ở người bệnh ĐTĐ, tỉ lệ mắc bệnh chung củatăng huyết áp ở người bệnh ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường TrongĐTĐ típ 2, 50% người bệnh ĐTĐ mới được chẩn đoán có tăng huyết áp Tănghuyết áp ở người đái tháo đường típ 2 thường kèm theo các rối loạn chuyểnhoá và tăng lipid máu Ngoài ra, tỉ lệ biến chứng mạch não ở người bệnhĐTĐ gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so vớingười bình thường Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình,khoảng 80% người bệnh ĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan đến timmạch Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ thực ra có thể quy vào hai

nhóm là các biến chứng mạch máu lớn và các biến chứng mạch máu nhỏ[16].

- Biến chứng mạch máu lớn do bệnh đái tháo đường

Người ĐTĐ dễ bị mắc các bệnh tim mạch gấp 2-4 lần so với người bìnhthường Nguyên nhân gây tử vong do bệnh tim mạch ở người bệnh ĐTĐchiếm 70% Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch ĐTĐ có 3 nhóm: Bệnh lýmạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại vi (chủ yếu là bệnhmạch máu chi dưới)

+ Bệnh mạch vành

Tổn thương xơ vữa động mạch vành trong ĐTĐ thường có tính chất lantỏa, ở nhiều vị trí và nhiều nhánh động mạch Xơ vữa động mạch vành dẫnđến bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim

bị đột qụy tần số xuất hiện ĐTĐ gấp 3 lần nhiều hơn so với nhóm chứng.Nguy cơ đột qụy ở người bệnh ĐTĐ tăng 150% đến 400% và kiểm soátđường huyết kém có liên quan trực tiếp đến nguy cơ đột qụy ĐTĐ đặc

biệt làm ảnh hưởng nguy cơ đột qụy trong số người bệnh trẻ tuổi Ở bệnhnhân < 55 tuổi, ĐTĐ làm tăng nguy cơ đột qụy hơn 10 lần Nguy cơ củamất trí liên quan đến đột qụy và tái phát cũng như tỉ lệ tử vong liên quanđến đột quỵ đều gia tăng ở người bệnh ĐTĐ Nhiều nghiên cứu theo dõichỉ ra rằng, tỉ lệ tử vong do bệnh lý mạch máu não gia tăng tất cả các lứatuổi người bệnh ĐTĐ típ 1 Đột quỵ não là một bệnh phổ biến trên thếgiới Theo WHO tử vong do đột quỵ đứng thứ hai sau bệnh tim mạch Tỉ

lệ đột quỵ tăng theo lứa tuổi, có > 25% đột quỵ xảy ra ở tuổi > 75 tuổi.Nếu sống sót sẽ để lại di chứng nặng nề gây tàn phế về cả thể lực lẫn trítuệ.Việc chẩn đoán sớm, điều trị toàn diện giúp giảm tỉ lệ tử vong và tànphế đột quỵ [3]

+ Bệnh mạch máu ngoại vi

Xảy ra khi các mạch máu ở chân bị hẹp, tắc bởi các mảng xơ vữakhiến dòng máu tới chân và bàn chân bị giảm đi (bệnh lý bàn chân).Bệnh lý bàn chân ĐTĐ ngày càng được nhiều người quan tâm do tínhphổ biến của bệnh Tổn thương rất nhỏ ở bàn chân có thể gây ra loét vàcắt cụt chi Nguy cơ cắt cụt chi dưới ở người bệnh ĐTĐ gấp 15 đến 46lần so với người không bị ĐTĐ Ở Mỹ trên 50% các trường hợp cắt cụtchi không phải do chấn thương (tai nạn) mà nguyên nhân là do biếnchứng của bệnh ĐTĐ

- Biến chứng mạch máu nhỏ

+ Biến chứng mắt do bệnh đái tháo đường:

Là loại bệnh lý hay gặp, nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời

sẽ hạn chế được tác hại của bệnh Bệnh võng mạc do ĐTĐ là nguyênnhân hàng đầu gây mù ở các nước đang phát triển Ngoài bệnh lý võngmạc, các biến chứng khác ở mắt do ĐTĐ có thể gặp là glaucoma và đụcthủy tinh thể Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở người bệnh

ĐTĐ, có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đườnghuyết kéo dài Đục thuỷ tinh thể ở người đái tháo đường cao tuổi sẽ tiếntriển nhanh hơn người không ĐTĐ.

Bệnh lý võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của mù ở người

20 - 60 tuổi Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giaiđoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máuvới thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà Sau 20 năm mắc bệnh,hầu hết người bệnh ĐTĐ típ 1 và khoảng 60% người bệnh ĐTĐ típ 2 cóbệnh lý võng mạc Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải, Phạm Hoài Anh tạiBệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, số người bệnh có bệnh về mắt chiếm72,5%, trong đó tỉ lệ bệnh võng mạc ĐTĐ 60,5%, đục thủy tinh thể 59%

+ Bệnh lý thận do đái tháo đường

Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giaiđoạn cuối Tổn thương cơ bản của bệnh lý thận do ĐTĐ là tổn thương mạchmáu vi mạch cầu thận Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biếnchứng hường gặp, tỉ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do ĐTĐkhởi phát bằng protein niệu sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure vàcreatinin sẽ tích tụ trong máu Với người ĐTĐ típ 1, mười năm sau khi biểuhiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau

20 năm sẽ có khoảng 75% số người bệnh trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ.Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của người bệnh ĐTĐ típ 2 íthơn so với người bệnh ĐTĐ típ 1, song số lượng người bệnh ĐTĐ típ 2chiếm tỉ lệ rất lớn nên thực sự số người bệnh suy thận giai đoạn cuối chủ yếu

là người bệnh ĐTĐ típ 2

Để theo dõi bệnh thận ĐTĐ có thể định lượng microalbumin niệu(MAU), đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu trong 24 giờ Ngày nay,

nhiều phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trongmẫu nước tiểu qua đêm.

+ Microalbumin niệu và biến chứng thận ở người bệnh ĐTĐ típ 2

Khi MAU ở người bệnh ĐTĐ cùng xảy ra với những tình trạng sau đây

sẽ làm tăng mối nguy cơ với biến chứng thận và tim mạch đó là:

• Kiểm soát kém glucose máu

Từ lâu người ta đã biết kháng insulin là yếu tố nguy cơ độc lập đốivới bệnh động mạch vành không bị ĐTĐ Như vậy, khi có MAU làm tăngmối nguy cơ cho cả bệnh thận và tim mạch sẵn có ở người bệnh ĐTĐ.Nguyên nhân làm tăng bài xuất albumin niệu: tư thế, tập thể dục,nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy tim ứ huyết Kiểm soát glucose máu

có ảnh hưởng đến tốc độ bài xuất albumin theo nước tiểu, nếu kiểmsoát glucose máu tốt, chặt chẽ và sớm sẽ làm giảm bài xuất albumin niệu.Chế độ ăn cũng ảnh hưởng đến bài xuất albumin niệu, ví dụ chế độ ăn hạn chếprotein ở người bệnh ĐTĐ so với nhóm chứng Trên lâm sàng cũng như thựcnghiệm đều thấy loại protein cũng như tổng số năng lượng đưa vào có ảnhhưởng đến tốc độ bài xuất albumin và có thể tham gia làm cho quá trình bệnhthận ở người bệnh ĐTĐ nặng lên Hạn chế Na+ trong chế độ ăn làm hạ HA.Nghiên cứu trong thời gian dài của nhiều tác giả đã khẳng định vai trò của chế

độ ăn hạn chế Na+ đối với tiến triển của MAU hoặc biến chứng thận ở ngườibệnh ĐTĐ típ 2 Na+ có ảnh hưởng tới tác dụng điều trị của thuốc ức chế menchuyển trên thực nghiệm ĐTĐ bằng Streptozocin và ở người bệnh bị bệnhcầu thận không do ĐTĐ.

Rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp ở người bệnh ĐTĐ, người ta thấyrằng: lipoprotein quyết định tính di truyền có thể tăng ở cả người bệnh ĐTĐtíp 1 và típ 2 có MAU Một số nghiên cứu về điều trị cho thấy: điều trị cácthuốc hạ lipid huyết cải thiện được các thành phần lipid ở người bệnh ĐTĐtíp 1 và không rõ đối với ĐTĐ típ 2, như vậy lipid có vai trò về bẩm sinh dễmắc bệnh mạch máu ở người bệnh ĐTĐ Mặc dù vậy vai trò của cáclipoprotein và các liporotein khác tham gia như thế nào trong cơ chế bệnhsinh biến chứng thận ĐTĐ còn đang được nghiên cứu sâu hơn nữa

- Biến chứng thần kinh do bệnh đái tháo đường

Là một biến chứng mạn tính quan trọng của bệnh ĐTĐ Tỉ lệ ngày càngtăng theo thời gian mắc bệnh Có 3 loại tổn thương thần kinh có thể gặp: tổnthương thần kinh ngoại biên, thần kinh tự động và thần kinh sọ não

+ Tổn thương thần kinh vận động cảm giác.

• Rối loạn cảm giác ở các chi, thường là chân, mang tính chất đối xứng,tổn thương ở vị trí xa trước: tê bì, kim châm, đau rát như bỏng

• Giảm hoặc mất cảm giác (xúc giác, cảm giác nhiệt độ, cảm giác rung)dẫn đến chấn thương không nhận biết, hay gặp ở bàn chân

+ Tổn thương đơn dây thần kinh (TK sọ não):

Tổn thương đơn dây thần kinh có thể gặp ở bất kỳ dây thần kinh nào,nhưng hay gặp ở các dây thần kinh sọ não Bệnh thường kéo dài một đến vàitháng và thường khôi phục hoàn toàn

+ Tổn thương thần kinh tự động

Tổn thương thần thần kinh tự động có thể gặp ở bất cứ hệ cơ quan nào:

• Về tim mạch: gây hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, có thể gây độtquỵ, suy tim cấp và tử vong

• Về tiêu hóa: gây cảm giác đầy hơi, khó tiêu, buồn nôn, nôn (liệt dạdày), táo bón hoặc tiêu chảy

• Về bàng quang: gây tiểu nhiều, tiểu đêm, tiểu không tự chủ, khó hoặc bítiểu, ứ đọng nước tiểu trong bàng quang dễ gây nhiễm khuẩn tiết niệu

• Về cơ quan sinh dục: ở nam gây rối loạn cương, bất lực Nữ gây khô

âm đạo, giảm cảm giác và ham muốn tình dục

• Rối loạn tiết mồ hôi

1.1.6 Phân loại đái tháo đường

Năm 2011 theo hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) được chia làm

4 loại : ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2, ĐTĐ thai kỳ và các típ đặc biệt khác.[30]

• Đái tháo đường típ 1 (Đái tháo đường phụ thuộc insulin) Phần lớn xáy

ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và có yếu tố tự miễn Khu vực Bắc Mỹ tỷ lệ mắcĐTĐ típ 1 từ 1/100.000 dân đến 24/100.000 dân Tại Châu Á tỷ lệ này cònthấp hơn Trung Quốc, Nhật Bản là những quốc gia có tỷ lệ ĐTĐ típ 1 ở mứcthấp nhất thế giới với tần suất mắc bệnh là: từ 1-2/100.000 dân Tại ViệtNam, tỷ lệ ĐTĐ típ 1 khoảng 7% trong tổng số người bệnh ĐTĐ [29]

• Đái tháo đường típ 2 (đái tháo đường không phụ thuộc insulin) thườngxảy ra ở người lớn đặc trưng của ĐTĐ típ 2 là kháng insulin đi kèm với thiếuhụt tiết insulin tương đối (hơn là tuyệt đối) Bệnh thường xảy ra đối với người

trên 40 tuổi, bệnh khởi phát từ từ, dễ gặp ở những người có thể trạng béo và ít

có triệu chứng nhiễm toan ceton, tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm,nồng độ insulin máu tăng hoặc bình thường, về sau kiệt quệ chức năng tế bào

β sẽ giảm Trong những năm gần đây, tần suất của ĐTĐ típ 2 gia tăng và trẻhóa, có thể gặp ĐTĐ típ 2 ở trẻ vị thành niên [28]

• Đái tháo đường thai kỳ: Đái đường thai kỳ thường gặp ở phụ nữ cóthai, có glucose máu tăng, gặp khi có thai lần đầu Sự tiến triển của ĐTĐ thai

kỳ sau đẻ theo 3 khả năng: Bị đái tháo đường, giảm dung nạp glucose, bìnhthường Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trong thai kỳ chiếm từ 3 đến 5% số phụ nữ mangthai, hầu hết phụ nữ này đều sinh con bình thường, khoẻ mạnh và sau khi sinh

đa số các trường hợp này tình trạng dung nạp được cải thiện, song nguy cơmắc ĐTĐ vẫn cao Khoảng 50% phụ nữ mắc chứng này sẽ phát triển thànhbệnh ĐTĐ thực thụ trong khoảng 10 - 20 năm sau [30]

• Đái tháo đường khác [30]:

- Khiếm khuyết chức năng tế bào bê-ta

- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin

- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy, …

- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp, …

- Thuốc hoặc hóa chất

- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch

1.1.7 Các yếu tố nguy cơ gây đái tháo đường

1.1.7.1 Yếu tố tuổi

Độ tuổi là yếu tố đầu tiên trong nhóm các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ típ 2

Cơ thể lão hóa theo thời gian, càng lớn tuổi thì các chức năng của cơ thể cũngsuy giảm Trong đó có sự suy giảm chức năng của tụy nội tiết cũng dẫn tớigiảm khả năng tiết insulin của tế bào β trong đảo tụy đồng thời sự nhạy cảmcủa các tế bào đích với kích thích của insulin cũng giảm theo Khi đó dẫn tới

nồng độ glucose trong máu có xu hướng tăng Khi tế bào β tụy không còn khảnăng tiết insulin đủ cho nhu cầu cần thiết của cơ thể, nồng độ glucose máu khiđói tăng cao thường xuyên là yếu tố khởi phát bệnh ĐTĐ típ 2 [43].

1.1.7.2 Yếu tố môi trường

ĐTĐ típ 2 chịu nhiều tác động của yếu tố môi trường và xã hội Tỷ lệbệnh ĐTĐ típ 2 thay đổi khác nhau giữa vùng nông thôn và thành thị cũngnhư thay thổi khác nhau giữa các khu vực trên thế giới Những em bé sinh ranhẹ cân hoặc nhẹ cân lúc một tuổi sẽ có nguy cơ mắc ĐTĐ típ 2 cao hơn vàolúc tuổi trung niên Từ đó cho thấy ĐTĐ típ 2 phụ thuộc vào môi trường vàdinh dưỡng [54]

Theo khu vực địa lý nhận thấy, tại những nước đang phát triển sang nhập

cư ở các nước phát triển, từ miền quê lên thành phố sống dẫn tới sự thay đổinếp sống Khi đó thói quen sinh hoạt từ hoạt động nhiều, ăn các thực phẩmcần nhiều thời gian để tiêu hóa chuyển sang dùng các thực phẩm hấp thunhanh, uống nhiều nước ngọt, ít vận động Sự thay đổi nếp sống nhanh chóngnày là nguyên nhân dẫn đến thừa cân, béo phì dẫn đến tình trạng khánginsulin, kiệt quệ chức năng tế bào β đưa tới xu hướng hướng bị rối loạn dungnạp glucose (RLDNG) và ĐTĐ típ 2 [27]

1.1.7.3 Thừa cân - béo phì

Hiện nay, tình trạng thừa cân và béo phì được coi là nguyên nhân chínhphát sinh ĐTĐ típ 2, tuy nhiên đây là yếu tố can thiệp được Ở người béo phì,lượng mỡ phân phối ở vùng bụng nhiều (béo bụng), dẫn đến tỷ lệ vòngbụng/mông tăng cao bất bình thường Béo bụng có liên quan mật thiết vớihiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu hụt insulintương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi trong đó chủ yếu là mô

cơ và mô mỡ [37]

Ở Việt nam, nhóm người có chỉ số BMI > 25 có nguy cơ bị bệnh ĐTĐtíp 2 cao hơn 3,74 lần so với người có chỉ số BMI bình thường [19] Nguy cơmắc ĐTĐ típ 2 phân theo Chỉ số khối cơ thể BMI được phân chia như sau[31]:

Bảng 1.1: Chỉ số BMI và mức độ nguy cơ đái tháo đường

18,5 - < 23: Nguy cơ thấp

23 - < 25 : Nguy cơ ở mức trung bình

25 - < 30 : Nguy cơ cao

Những nghiên cứu về mối liên quan của béo phì với kháng insulin vàbệnh ĐTĐ típ 2 cho thấy, béo phì được xác định là một yếu tố nguy cơ thực

sự gây kháng insulin và phát sinh ĐTĐ típ 2

Trong những năm gần đây đã có những thay đổi cơ bản về cách nhìn về mô

mỡ Ngoài chức năng dự trữ năng lượng, mô mỡ còn có vai trò như là một cơquan nội tiết có chức năng điều hoà toàn bộ cơ thể về chuyển hoá và các chứcnăng sống quan trọng liên quan đến đáp ứng miễn dịch và phản ứng viêm của cơthể Các chức năng này hoạt động thông qua một số chất trung gian được tiết rabởi các tế bào mỡ và hoạt động theo phương thức như tự tiết, cận tiết hoặc nộitiết [41]

1.1.7.4 Ít vận động thể chất

Nghiên cứu tại Việt Nam về nội dung điều tra béo phì trên toàn quốc

2005 của viện dinh dưỡng Quốc gia đã đưa ra được kết quả của mối liên quangiữa các loại hình vận động thể chất với tình trạng thừa cân, béo phì và nghềnghiệp ở người Việt Nam trưởng thành Thừa cân, béo phì trong nhóm ngườiViệt Nam được xác định thông qua chỉ số BMI, khi chỉ số BMI ở ngưỡngBMI ≥ 23 và BMI ≥ 25 thì được coi là béo phì Kết quả của nghiên cứu đã

cho thấy, trong nhóm nghiên cứu là đối tượng lao động chân tay như cácngành nghề nông, lâm, ngư nghiệp có tỷ lệ thừa cân, béo phì thấp nhất(11,8%), tiếp theo là công nhân và người làm nghề thủ công (14,6% và 21%),nhóm có tỷ lệ thừa cân béo phì cao nhất là nhóm công chức (34,6%) Ngườilao động làm việc ở tư thế đứng, đi lại ngoài trời có tỷ lệ thừa cân, béo phìthấp nhất (12,7%), người làm các công việc liên quan đến thay đổi tư thế liêntục có cơ hội thừa cân - béo phì là 24,6%, người lao động chủ yếu ở tư thếngồi có tỷ lệ thừa cân, béo phì cao nhất (31,6%) Sau khi phân tích hồi quy đabiến, nhóm nghiên cứu đã công bố kểt quả cho thấy người dân thành thị,người sử dụng phương tiện đi lại tăng 79% và 69% nguy cơ thừa cân, béo phì.Nhóm lao động ở tư thế ngồi, người làm nghề thủ công, công việc văn phòng

có nguy cơ thừa cân, béo phì Người trung niên và cao tuổi có nguy cơ bị thừacân, béo phì gấp đôi so với người trẻ tuổi [25]

Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng đã đưa ra kết quả

về vận động thể chất và mắc ĐTĐ có liên quan chặt chẽ với nhau, nhữngngười đi bộ trên 30 phút / ngày tỷ lệ mắc ĐTĐ chiếm 22,2%; người đi bộdưới 30 phút / ngày tỷ lệ mắc ĐTĐ chiếm 49,2% [18] Mặt khác khi nghiêncứu trên 338 người bệnh ĐTĐ típ 2 mới phát hiện < 6 tháng, đưa ra kết quả

về phương pháp điều trị tích cực, kết hợp vận động thể chất thường xuyên vàđiều chỉnh chế độ ăn, cùng với kiểm soát chặt glucose máu và các yếu tố nguy

cơ như THA, rối loạn lipid máu, giúp cải thiện rõ rệt glucose máu lúc đói,glucose máu sau ăn 2 giờ, HbA1c, huyết áp, cholesterol toàn phần, TG, HDL-

c và microalbumin niệu so với trước điều trị và so với nhóm chứng một cách

có ý nghĩa [17]

Nghiên cứu tiến hành trên 3000 người cho thấy giảm từ 5 - 7% cân nặng

có thể giảm tới 58% nguy cơ bệnh ĐTĐ típ 2 Có thể giảm cân bằng cách ănkiêng cũng như tập thể dục với mức độ vừa phải tối thiểu 150 phút một

tuần.Tuy nhiên, vận động thể chất phải phù hợp với từng đối tượng, phải chú

ý chọn mô hình luyện tập phù hợp với mức tiêu thụ năng lượng Nếu hoạtđộng với cường độ quá cao sẽ làm tăng acid lactic, tăng các sản phẩm chuyểnhoá dở dang, hậu quả là tăng phản ứng viêm của cơ thể là yếu tố làm tăng đềkháng insulin [27]

1.1.7.5 Một số yếu tố khác

▪ Stress: Tình trạng Stress kéo dài do áp lực từ công việc, căng thẳng

trong cuộc sống hàng ngày là một nguy cơ cho bệnh ĐTĐ Stress khiến cơ thểtăng tiết catecholamin và các hormon làm tăng thoái biến glycogen thànhglucose, tạo thêm nhiều năng lượng cho các nơ-ron Mặt khác, nếu stress kéodài thì nó lại có thể cản trở việc chuyển hoá glucose của cơ thể

▪ Điều kiện và môi trường làm việc: công việc văn phòng, nơi làm việc

với nhiệt độ lý tưởng, không có ánh sáng tự nhiên, lối sống công nghiệp, cơgiới hoá phương tiện đi lại, làm giảm cơ hội vận động, cùng với các bữa ănnhanh giàu năng lượng…, tất cả những điều đó làm cho cơ thể ít tiêu thụ calo

và dư thừa năng lượng, tăng nguy cơ phát sinh bệnh ĐTĐ

▪ Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG), rối loạn dung nạp glucose (IGT),

là hội chứng glucose trong máu tăng cao hơn bình thường nhưng thấp hơnmức người bị bệnh ĐTĐ Đây là sự kết hợp giữa rối loạn quá trình tiết insulincủa tế bào β đảo tụy và giảm độ nhạy của insulin Dạng rối loạn này có nguy

cơ cao tiến triển thành bệnh ĐTĐ típ 2 và được coi là tiền ĐTĐ TheoTCYTTG, năm 2003 ước tính có 314 triệu người trên thế giới (8,2% dân sốtrưởng thành) bị chứng rối loạn này, đến năm 2025, con số này dự kiến sẽtăng đến 472 triệu (9,0% dân số trưởng thành) Nhiều thống kê cũng cho thấykhu vực Đông Nam Á có số người bị IFG và IGT cao nhất (93 triệu, chiếm13,2% dân số trưởng thành

▪ Bệnh lý của tụy: Viêm tụy, chấn thương tụy, cắt tụy toàn bộ, ung thư

tuyến tụy dù rất nhỏ cũng gây ĐTĐ, xơ tuỵ, kén tụy

▪ Các bệnh nội tiết khác: Bệnh to đầu chi, hội chứng cushing, u tủy

thượng thận, cường giáp, u tiết somatostatin, cường catecholamin, u tiếtaldosteron làm giảm sự phóng thích insulin

▪ ĐTĐ do thuốc và hóa chất: Một số thuốc như vacor, pentamidin,

vincristine, các corticoid

1.2 Vận động thể chất ở người bệnh đái tháo đường típ 2

ĐTĐ là bệnh có thể dự phòng sớm và điều trị bằng nhiều phương pháp.Nguyên tắc điều trị gồm thay đổi lối sống lành mạnh và dùng thuốc Trong

đó, thay đổi lối sống bằng tăng cường hoạt động thể chất là phương thức điềutrị nền tảng, hiệu quả và tiết kiệm kinh phí với nhiều bằng chứng rõ ràng.Lối sống ít vận động đã trở thành một trong năm yếu tố nguy cơ tiênlượng tử vong bao gồm: tăng huyết áp, hút thuốc lá, đường máu cao, lối sốngkhông vận động, thừa cân và béo phì Hoạt động thể chất đầy đủ về tần suất,thời gian và cường độ có rất nhiều lợi ích cho sức khỏe, làm giảm nguy cơmắc các bệnh tim mạch, bệnh ĐTĐ típ 2 Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ(ADA), người lớn mắc bệnh đái tháo đường nên hoạt động thể chất ít nhất

150 phút/tuần như hoạt động thể dục nhịp điệu cường độ vừa phải (50% 70% tỷ lệ nhịp tim tối đa), trải đều ít nhất 3 ngày/tuần với không quá 2 ngàyliên tục mà không tập thể dục cùng với các bài tập giảm cân [27] Mặc dùvậy, điều đáng chú ý là hầu hết người bệnh đái tháo đường thường không tậpthể dục hay vận động thường xuyên ngay cả tập luyện với cường độ hoạtđộng thể chất thấp [33]

-Việc thực hành chế độ tập luyện không đúng theo hướng dẫn của nhânviên y tế đa phần là do người bệnh chưa thực sự quan tâm và nhận thức rõràng về việc tập luyện như thế nào là đúng Để khắc phục vấn đề này, cần có

những chương trình truyền thông, giáo dục của ngành y tế, sự tư vấn, giảithích cặn kẽ chu đáo của đội ngũ thầy thuốc khi làm công tác chăm sóc điềutrị cho người bệnh cũng như sự kiên nhẫn, hợp tác của người bệnh TheoTatiana và cộng sự (2010), đối tượng nam giới với thời gian tĩnh tại cao hơn3,29 giờ/ngày là yếu tố dự báo tăng nguy cơ tử vong do nguyên nhân timmạch cao hơn 64% so với nhóm có thời gian tĩnh tại < 1,57 giờ/ngày Do vậycần phải tuyên truyền sâu rộng hơn nữa và có chiến lược can thiệp phù hợpnhằm tăng mức độ vận động thể chất và giảm khoảng thời gian tĩnh tại trongngày, đặc biệt là trên nhóm người bệnh ĐTĐ.

Hoạt động thể chất là một phần không thể thiếu trong chiến lược quản lýđiều trị và phòng ngừa ĐTĐ típ 2 Đặc biệt, với chế độ vận động vừa phải vàtăng dần một cách phù hợp đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ rủi rolên đến 49% ở người bệnh ĐTĐ típ 2 [52] Ngoài ra, chế độ vận động thể chấtbài bản và đều đặn có thể cải thiện kiểm soát đường huyết ở người bệnh đáitháo đường với giảm 0,67% nồng độ huyết sắc tố A1c (HbA1c) Do lợi íchsức khỏe của hoạt động thể chất, WHO đã khuyến cáo ở người trưởng thànhbình thường nên tích lũy ít nhất 150 phút vận động thể chất với cường độ vừaphải hoặc 75 phút vận động với cường độ mạnh mỗi tuần để duy trì sức khỏe

và ngăn ngừa sự phát triển các bệnh mạn tính Tương tự, Liên đoàn Đái tháođường Quốc tế (IDF) khuyên người lớn mắc bệnh ĐTĐ nên thực hiện liệupháp vận động này hàng tuần với chế độ thường xuyên 3 lần mỗi tuần Tuynhiên, thông tin nghiên cứu đánh giá về mức độ và hiệu quả của vận động thểchất ở người bệnh ĐTĐ típ 2 tại các nước đang phát triển còn khá hạn chế

Có đủ bằng chứng cho thấy hoạt động thể chất là một công cụ trị liệuhiệu quả trong việc kiểm soát bệnh đái tháo đường loại 2 Nghiên cứu củaChiara Di Loreto và cộng sự được thiết kế để chứng minh một chiến lược tưvấn vận động có thể được sử dụng bởi các bác sĩ trong thực hành lâm sàng

ngoại trú cho những người bệnh ĐTĐ Tư vấn hàng ngày của các bác sĩ đốivới người bệnh có thể để thúc đẩy việc áp dụng và duy trì hoạt động thể chấtcủa người bệnh ĐTĐ típ 2 Nghiên cứu ngẫu nhiên của Chiara Di Loreto vàcộng sự kết luận rằng thấy các bác sĩ có thể thúc đẩy hầu hết người bệnh mắcbệnh đái tháo đường loại 2 tập thể dục lâu dài và nhấn mạnh giá trị của cácphương pháp điều trị hành vi cá nhân trong thực hành hàng ngày [36].

Nghiên cứu được công bố trước đây chủ yếu dựa vào bảng câu hỏi tựbáo cáo Các phép đo lường, đánh giá như bảng câu hỏi hoạt động thể chấttoàn cầu (GPAQ) và Câu hỏi hoạt động thể chất quốc tế (IPAQ) rất có giá trị,nhưng chúng có xu hướng ghi nhận mong muốn chủ quan của người bệnh hay

sự đồng thuận của xã hội Một nghiên cứu được thực hiện ở Canada chỉ rarằng đàn ông và phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ có sự khác biệt đặc điểm tâm lý xãhội, hành vi và biểu hiện lâm sàng Điều này sẽ ảnh hưởng đến thái độ, thểhiện của họ đối với việc tự chăm sóc bản thân, cũng có thể ảnh hưởng đến kếtquả kiểm soát tình trạng sức khỏe và mức độ bệnh tật Việt Nam, một quốcgia đang phát triển ở Đông Nam Á có tần suất mắc bệnh không lây nhiễm giatăng nhanh chóng, trong đó ĐTĐ típ 2 nổi lên như một vấn đề sức khỏe cộngđồng ưu tiên, với chỉ số 1/14 người Việt Nam trưởng thành được dự đoán mắcbệnh ĐTĐ típ 2 vào năm 2035

Hoạt động thể chất là mối quan tâm hàng đầu trong chiến luộc chăm sócsức khỏe ở các nước phương Tây và ngày càng trở nên phổ biến ở các nướcđang phát triển Không hoạt động thể chất chiếm 9,0% tỷ lệ tử vong sớm trêntoàn thế giới trong năm 2008 [39] Các lĩnh vực nghề nghiệp được đặc biệtquan tâm trong các quốc gia trải qua một sự chuyển đổi đổi xu hướng nghềnghiệp từ các nghề thiên về hoạt động thể chất như nông - lâm nghiệp sangcác nghề nghiệp văn phòng ít vận động hơn Một số vấn đề khác là vậnchuyển và các hoạt động tùy ý, với hoạt động tĩnh tại cũng được quan tâm chú

ý gần đây Bảng câu hỏi hoạt động thể chất toàn cầu (GPAQ) được sử dụng

để giám sát các yếu tố nguy cơ đối với bệnh không lây nhiễm (NCD) tại cácquốc gia thành viên của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) GPAQ được pháttriển sau khi xem xét các công cụ có sẵn và tham khảo ý kiến các chuyên gia

Nó được dự định là một cải tiến trong Bảng câu hỏi hoạt động thể chất quốc

tế (IPAQ), nhưng độ tin cậy và giá trị sử dụng của nó trong các so sánh xuyênquốc gia đã được tìm thấy là không tốt hơn IPAQ Những gì chưa được cungcấp cho người dùng GPAQ là hướng dẫn đầy đủ trong việc sử dụng, giải thích

và báo cáo thông tin thu thập được [33]

Hiệp hội điều dưỡng của Hợp Chủng Quốc Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa

“Điều dưỡng là một nghề hỗ trợ cung cấp các dịch vụ chăm sóc đóng góp vào việc phục hồi và nâng cao sức khỏe” vào năm 1965 Tại Việt Nam, định nghĩa được đưa ra năm 1999 là: “Điều dưỡng là người có trình độ trung cấp trở xuống và chăm sóc người bệnh theo y lệnh bác sĩ” Tuy nhiên định nghĩa

năm 1999 của chúng ta đưa ra chưa đánh giá một cách đầy đủ và chính xác vịtrí cũng như vai trò của người điều dưỡng hay nghề điều dưỡng trong vấn đề

tư vấn và chăm sóc sức khỏe người bệnh hiện nay ở nước ta [2] Đặt vào thựctrạng ngành y hiện nay, điều dưỡng đã được công nhận là một nghề nghiệpđộc lập trong hệ thống chăm sóc y tế Điều dưỡng cùng với các bác sĩ, dược

sĩ, kỹ thuật viên và các thành phần khác của hệ thống y tế cùng nhau đónggóp, hỗ trợ và trao đổi chuyên môn lẫn nhau để có thể cung cấp dịch vụ y tếmột cách tốt nhất và trọn vẹn nhất, chăm sóc tốt nhất cho sức khỏe của ngườibệnh cũng như gia đình người bệnh, chung nay nâng cao sức khỏe cộng đồng.Nhân viên điều dưỡng (các điều dưỡng viên) phải là những người được đàotạo bài bản với nền tảng khoa học vững chắc về điều dưỡng để có thể đáp ứngđược các tiêu chuẩn kê toa của các bác sĩ điều trị [29] Hoàn thiện kỹ năng về

thực hành lâm sàng giúp đỡ bác sĩ trong theo dõi và tư vấn cho sức khỏe vàtình trạng lâm sàng của người bệnh [29] Điều dưỡng viên có quy định vềchức trách và chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế, thực hiện và tổ chứcchuyên môn kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và điều dưỡng chuyên khoa tại các

cơ sở y tế tuân theo quyết định 41/2005/QĐ-BNV, ngày 22 tháng 4 năm 2005của Bộ nội vụ [1]

1.3.1 Đối tượng chăm sóc của điều dưỡng viên

- Chăm sóc điều dưỡng: thuộc chuyên môn của điều dưỡng viên, là

những hành vi chăm sóc chuyên môn của người điều dưỡng cho đối tượngngười bệnh của mình kể từ khi vào viện cho đến khi người bệnh xuất viện.Những hành vi chăm sóc bao gồm: chăm sóc thể chất, tinh thần, dinh dưỡng,lập kế hoạch chăm sóc, theo dõi, phục hồi chức năng, tư vấn và giáo dục sứckhỏe cho người bệnh [4]

- Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện: là những hành vi chăm sóc

nhằm đáp ứng nhu cầu cơ bản trong điều trị của mỗi người bệnh như nhằmduy trì hô hấp, tuần hoàn, bài tiết, tư thế vận động hay chăm sóc tâm lý và hỗtrợ điều trị cho người bệnh để phòng tránh các nguy cơ gây bệnh từ môitrường bệnh viện cho người bệnh đang đang điều trị tại bệnh viện [3]

- Nguyên tắc chăm sóc người bệnh trong bệnh viện: Chăm sóc người

bệnh trong bệnh viện cần đảm bảo nguyên tắc lấy người bệnh làm trung tâmcủa hoạt động chăm sóc và điều trị

Cần hướng tới người bệnh và phục vụ người bệnh dựa trên nhu cầu điềutrị của người bệnh để có thể điều trị cho người bệnh một cách tốt nhất [3][4]

1.3.2 Vai trò của điều dưỡng viên

Theo tổ chức y tế thế giới, vai trò và chắc năng của người điều dưỡng đượcthể hiện trong ba nội dung chính sau:

- Chức năng phụ thuộc: là những hoạt động diều dưỡng của điều dưỡng

viên thực hiện theo y lệnh của bác sĩ [5]

- Chức năng phối hợp: là những hoạt động điều dưỡng của điều dưỡng

viên nhằm phối hợp với các thành viên trong các nhóm nhân viên chuyênngành khác và sự phối hợp với người bệnh nhằm mục tiêu chăm sóc ngườibệnh đạt kết quả cao hỗ trợ điều trị [5]

- Chức năng độc lập: là các hoạt động của điều dưỡng viên trong phạm

vi kiến thức được đào tạo và thực thành nhằm chẩn đoán điều dưỡng màkhông cần thông qua y lệnh của các bác sĩ cũng như đáp ứng các nhu cầu cơbản của người bệnh [29]

Theo Jen Watson vai trò chăm sóc người bệnh là thuộc tính cơ bản quantrọng nhất của người điều dưỡng Đây cũng là những nền tảng của mọi canthiệp điều dưỡng sau này Jen Watson cho rằng thực thành chăm sóc điềudưỡng là cực kỳ cần thiết của nghề điều dưỡng Chăm sóc điều dưỡng đượcthể hiện rõ trong quy trình và kỹ thuật chăm sóc người bệnh như: Theo dõidiễn tiến bệnh và báo ngay với bác sĩ những dấu hiệu bất thường của ngườibệnh, thực hiện đúng chuẩn y lệnh điều trị của bác sĩ phụ trách điều trị ngườibệnh, chăm sóc người bệnh trong quá trình khám và điều trị tại bệnh viện,thực hiện các kỹ thuật thực hành điều dưỡng theo đúng quy trình và đảm bảo

vô khuẩn, hạn chế hiện tượng nhiễm trùng bệnh viện xảy ra đối với ngườibệnh [24] Ngày 26/01/2011 Bộ Y tế đã có quy định về nhiệm vụ của điềudưỡng viên trong công tác chăm sóc người bệnh tại bệnh viện với 12 nhiệm

vụ cụ thể là: (1) Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe; (2) Chăm sóc về tinhthần; (3) Chăm sóc vệ sinh cá nhân; (4) Chăm sóc dinh dưỡng; (5) Chăm sócphục hồi chức năng; (6) Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủthuật; (7) Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh; (8) Chăm sócngười bệnh giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong; (9) Thực hiện các kỹ

thuật điều dưỡng; (10) Theo dõi, đánh giá người bệnh; (11) Bảo đảm an toànphòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc người bệnh; (12) Ghichép hồ sơ bệnh án [40].

1.3.3 Nghĩa vụ của người điều dưỡng

Người điều dưỡng có bốn trách nhiệm cơ bản: Nâng cao sức khỏe;phòng bệnh và tật; phục hồi sức khỏe và làm giảm bớt đau đớn cho ngườibệnh Trách nhiệm về đạo đức nghề nghiệp của người điều dưỡng bao gồm:

− Người điều dưỡng với người bệnh: đảm bảo cho mọi cá thể nhận đượcthông tin cần thiết làm cơ sở để họ đồng ý chấp nhận các phương pháp điềutrị [5]

−Người điều dưỡng với nghề nghiệp: luôn gắn liền trách nhiệm và nghĩa

vụ cá nhân đối với việc thực hành và thường xuyên nâng cao trình độ chuyênmôn thông qua học tập liên tục Trong khi sử dụng các kỹ thuật và khoa họchiện đại vào việc chăm sóc cần đảm bảo sự an toàn, nhân phẩm và quyền củacon người [5]

−Người điều dưỡng với phát triển nghề nghiệp: phải đảm nhiệm nhữngvai trò quan trọng trong việc xác định và thực hiện những chuẩn mực về thựchành chăm sóc lâm sàng, quản lý, nghiên cứu và đào tạo [5]

−Điều dưỡng với đồng nghiệp: cộng tác giúp đỡ lẫn nhau, tôn trọng lẫnnhau, phê bình có thiện chí và truyền thụ kinh nghiệm [5]

1.4 Các nghiên cứu về vận động thể chất ở người bệnh đái tháo đường típ 2 và vai trò của người điều dưỡng

1.4.1 Tình hình nghiên cứu về vận động thể chất ở người bệnh đái

tháo đường típ 2

Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trang (2013) khảo sát mức độ vận độngthể chất ở người bệnh ĐTĐ típ 2, sử dụng bộ câu hỏi IPAQ, cho thấy tỷ lệ cómức độ vận động thể chất đạt theo khuyến cáo của TCYTTG là 60%, tuy