So sánh sự khiếm khuyết thị trường humphrey trong bệnh glaucoma đo bằng kiểm định ngưỡng 24 2 và ngưỡng 10 2

Các loại rối loạn chức năngthị trường được phát hiện ra ở glôcôm giai đoạn sớm bao gồm: tổn thương vềsắc giác [26], bất thường về độ nhạy tương phản [27], và tổn thương thịtrường trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng rôi Các số liệu vàkết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳnghiên cứu nào

TÁC GIẢ

Lê Thị Mỹ Loan

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT viii

DANH MỤC THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 5

1.1 GIẢI PHẪU LỚP SỢI THẦN KINH VÕNG MẠC (RNFL) 5

1.2 TỔNG QUAN VỀ GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT (POAG) 8

1.3 MÁY ĐO THỊ TRƯỜNG KẾ TỰ ĐỘNG HUMPHREY 13

1.4 CÁC BIẾN ĐỔI THỊ TRƯỜNG NGƯỠNG 10-2 TRONG GLÔCÔM GIAI ĐOẠN SỚM 26

1.5 BỐI CẢNH NGHIÊN CỨU 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 30

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 47

3.1 ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂMSÀNG 473.2 ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN THỊ TRƯỜNG HUMPHREY 543.3 SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ BAO QUÁT CỦA HAI KIỂMĐỊNH 24-2 VÀ 10-2 553.4 SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ BAO QUÁT VỚI TỶ SỐ VFI 573.5 SO SÁNH TỔN HẠI THỊ TRƯỜNG HAI KIỂM ĐỊNH VỚI BẤTTHƯỜNG LỚP SỢI THẦN KINH VÕNG MẠC 603.6 ĐẶC ĐIỂM TỔN HẠI TRÊN THỊ TRƯỜNG 10-2 TRONG BỆNHGLÔCÔM GIAI ĐOẠN SỚM 613.7 KHẢO SÁT ĐỘ PHÙ HỢP TRONG CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM CỦAHAI KIỂM ĐỊNH NGƯỠNG 10-2 VÀ 24-2 64CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 66

4.1 ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂMSÀNG 664.2 ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN THỊ TRƯỜNG HUMPHREY: 684.3 SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ BAO QUÁT CỦA HAI KIỂMĐỊNH 24-2 VÀ 10-2 714.4 SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ BAO QUÁT VỚI TỶ SỐ VFI 724.5 SO SÁNH TỔN HẠI THỊ TRƯỜNG HAI KIỂM ĐỊNH VỚI BẤTTHƯỜNG LỚP SỢI THẦN KINH VÕNG MẠC 734.6 ĐẶC ĐIỂM TỔN HẠI TRÊN THỊ TRƯỜNG 10-2 TRONG BỆNHGLÔCÔM GIAI ĐOẠN SỚM 73

THỊ TRƯỜNG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐẶC TRƯNG PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Cấu tạo các lớp võng mạc [7] 7

Hình 1.2 Hình ảnh tổn thương thị trường trong glôcôm [6] 12

Hình 1.3 Độ lệch trung bình [1] 15

Hình 1.4 Độ lệch riêng biệt [1] 15

Hình 1.5 Xác định ngưỡng bằng phép 4-2 (Nguồn: Visual fields: Examination and interpretation, 2011) [17] 17

Hình 1.6 Chế độ khám ngưỡng 24-2 [11] 18

Hình 1.7 Chế độ khám ngưỡng 10-2 [11] 18

Hình 1.8 Kết quả đo được từ thị trường kế Humphrey 24-2 (Nguồn:Tác giả) 19

Hình 1.9 Kết quả đo thị trường từ thị trường kế Humphrey 10-2 [9] 20

Hình 1.10 Khảo sát nửa thị trường glôcôm [57] 24

Hình 1.11 Máy đo thị trường kế [9] 26

Hình 1.12 Sơ đồ phân bố tổn hại lớp sợi tế bào hạch võng mạc vùng hoàng điểm và cạnh hoàng điểm trong glôcôm giai đoạn sớm [43] 26

Hình 1.13 Mô hình sơ đồ miêu tả các dự đoán tổn thương của lớp tế bào hạch võng mạc từ hoàng điểm đến đĩa thị [43] 27

Hình 2.1 Ba dạng khuyết thị trường vòng cung [43] 42

Hình 2.2 Khuyết thị trường lan tỏa [43] 42

Hình 2.3 Khuyết thị trường dạng “khác” [43] 43

Hình 2.4 Biểu đồ ngưỡng trung bình độ lệch toàn bộ [43] 43

Hình 2.5 Ví dụ về sự giống và khác biệt khuyết của thị trường 10-2 và 24-2 [43] 45

Hình 3.1.Ngưỡng trung bình độ lệch toàn bộ của 68 điểm thử trong thị trường 10-2 61

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính 49

Biểu đồ 3.3 Tần suất mắt bệnh 49

Biểu đồ 3.4 Phân bố thị lực của nhóm nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.5 Phân bố nhãn áp của nhóm nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ C/D của nhóm nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.7.Phân bố tổn thương lớp sợi thần kinh quanh gai 53

Biểu đồ 3.8.Biểu đồ hồi quy MD 24-2 và MD 10-2 56

Biểu đồ 3.9 Biểu đồ hồi quy PSD 24-2 và PSD 10-2 56

Biểu đồ 3.10 Biểu đồ hồi quy của MD24-2 và VFI 58

Biểu đồ 3.11.Biểu đồ hồi quy của MD10-2 và VFI 58

Biểu đồ 3.12 Biểu đồ hồi quy của PSD 24-2 và chỉ số VFI 59

Biểu đồ 3.13 Biểu đồ hồi quy của PSD10-2 và VFI 59

Bảng 3.3 Sự tương quan giữa các chỉ số bao quát của hai kiểm định 24-2

và 10-2 55Bảng 3.4 Sự tương quan giữa các chỉ số bao quát với tỷ số VFI 57Bảng 3.5 So sánh tổn hại thị trường 2 kiểm định với bất thường lớp sợi thầnkinh quanh gai 60Bảng 3.6 Các dạng tổn thương thị trường trên kiểm định ngưỡng 10-2 63Bảng 3.7 Mức độ phát hiện các thương tổn thị trường trên cả 2 kiểm địnhngưỡng 10-2 và 24-2 64Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu với các tác giảkhác 66Bảng 4.2 Sự tương quan về đô lệch trung bình MD so với các nghiên cứukhác 71Bảng 4.3 Sự tương quan về độ lệch thiết kế PSD với các nghiên cứu khác 71

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Glôcôm góc đóng

Tỷ lệ C/D

GHBTGHT

Giới hạn bình thườngKhảo sát nửa thị trường glôcôm

Lớp sợi thần kinh võng mạc

Thị trường kế tự động chuẩn

DANH MỤC THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH

Phương pháp khuynh hướng tối đa

Phương pháp tìm kiếm nhị phân có hiệu

chỉnh

Tần số thời gian

Tần số không gian

Tế bào M = tế bào hình dù

Tế bào P = tế bào nhỏ

Tế bào K = tế bào hai tầng

Retinal Nerve Fiber LayerProbability distributionMaximum likelihood methodModified binary search

Temporal frequencySpatial frequencyMagnocellular cell = parasol cellParvocellular cell = midget cellKoniocellular cell = bistratified cellShort-wavelength automated perimetry

trục của chúng [10, 15] Vì vậy, việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời rấtquan trọng [6].

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO), Glôcôm là bệnh đứnghàng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù chỉ sau đục thủy tinh thể, ước tínhđến năm 2020 có khoảng 80 triệu người mắc bệnh Glôcôm, chiếm 2,86% dân

số (độ tuổi lớn hơn 40 tuổi), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnhnày [18] Có thể phân glôcôm thành 2 dạng: glôcôm góc mở và glôcôm gócđóng [12]

Hiện nay, việc chẩn đoán glôcôm chủ yếu dựa vào đo nhãn áp, đánh giágai thị và đo thị trường Trong đó đo thị trường được xem như “tiêu chuẩnvàng” để chẩn đoán glôcôm Ngày nay, dưới sự phát triển tột bậc của khoahọc kỹ thuật, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ngày càng hiện đại và góp phầnquan trọng hỗ trợ cho việc chẩn đoán và chẩn đoán sớm bệnh glôcôm (bêncạnh các dấu hiệu lâm sàng) để góp phần hạn chế những tổn hại mà bệnhglôcôm gây ra mà thị trường kế Humphrey là một điển hình

Thị trường kế tự động Humphrey cho phép xác định ngưỡng nhạy cảmcủa từng điểm trong thị trường, nên kết quả chính xác và dữ liệu có thể địnhlượng được, dễ tái lập, thuận lợi cho việc thống kê[1], góp phần tích cực đểchẩn đoán glôcôm

Trong 4 thập kỷ qua, nhiều bằng chứng đã cho thấy rối loạn chức năngthị trường trung tâm là một đặc điểm không chỉ biểu hiện ở glôcôm giai đoạn

trễ mà còn ở glôcôm giai đoạn rất sớm [19, 25] Các loại rối loạn chức năngthị trường được phát hiện ra ở glôcôm giai đoạn sớm bao gồm: tổn thương vềsắc giác [26], bất thường về độ nhạy tương phản [27], và tổn thương thịtrường trong vòng 10 độ định thị [28, 31], 30% tế bào hạch võng mạc hiệnhữu trong vòng 8 độ quanh hoàng điểm [32] và những tế bào này cũng bị tổn

trường trong glôcôm giai đoạn sớm cũng không lấy làm kinh ngạc

Tuy nhiên, tại thời điểm hiện tại, rối loạn chức năng thị trường trungtâm trong glôcôm giai đoạn sớm thường bị đánh giá thấp bởi vì các phươngpháp phát hiện nó không phải là một phần của đánh giá lâm sàng tiêu chuẩn.Đặc biệt, trong khi đánh giá glôcôm giai đoạn trễ thường bao gồm các kiểmđịnh thị trường với các điểm khảo sát có mật độ cao trong vòng 10 độ trungtâm Đặc biệt, thị trường Humphrey kiểm định ngưỡng 24-2 đo lường chứcnăng thị giác trong vòng 8 độ định thị với chỉ có 4 điểm trung tâm [29] Dođó, mất thị trường trung tâm trong glôcôm có thể được ước tính thấp và thậmchí hầu như bỏ sót khi chỉ dựa vào duy nhất kiểm định ngưỡng 24-2

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng đã tiến hành điều tra sự phổ biến

và các đặc điểm lâm sàng của tổn thương thị trường trung tâm glôcôm bằngkhảo sát thị trường 10-2 Năm 1997, Langerhorst và cộng sự [28] đã tiến hànhnghiên cứu tiến cứu trên 121 đối tượng được chẩn đoán glôcôm hoặc nghingờ glôcôm và đã báo cáo mất thị trường 10-2 hiện diện 36% trong đó 12%mất thị trường trên ngưỡng 10-2 nhưng lại không xuất hiện đồng thời trên 30-

2 Năm 2010, Schiefer và cộng sự [34] đã xác định những vùng nghi ngờtrong thử nghiệm 30-2 và cho tiến hành tiếp các phép kiểm có độ phân giảicao Những phép kiểm có độ phân giải cao đã xác định tổn thương thị trườngtrung tâm chiếm 50% mắt với glôcôm nhẹ đến trung bình Gần hơn, Traynis

glôcôm và những tổn thương này có thể rất quan trọng với chiến lược điều trịbệnh nhân Trước đây thị trường 10-2 có thể được xem như phục vụ cho chẩnđoán chung chung, tuy nhiên ngày nay với kiến thức nhiều hơn về đặc trưngcủa mất thị trường glôcôm trên kiểm định 10-2 là rất cần thiết Vì vậy cho nênchúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát “so sánh sự khiếm khuyếtthị trường Humphrey trong bệnh glaucoma đo bằng kiểm định ngưỡng 24-2

và ngưỡng 10-2” để có thể giúp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bệnhglôcôm cũng như hạn chế tiến triển của bệnh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

ngưỡng 24-2 và 10-2 trong bệnh glôcôm

có khoảng 1 triệu đến 1,2 triệu tế bào hạch võng mạc Lớp sợi thần kinh võngmạc gồm các sợi tế bào hạch võng mạc nằm xen kẽ với tế bào sao và các tuacủa tế bào muller Các tế bào này góp phần nâng đỡ các sợi trục đồng thờiđảm bảo cấu trúc chặt chẽ của võng mạc Các sợi trục của tế bào võng mạcchạy ngang qua lớp trong của võng mạc và hội tụ tại đầu thần kinh thị Tạiđây các sợi trục bẻ cong 90 độ và sắp xếp lại để đồng nhất với cấu trúc củathần kinh thị ở đoạn trong nhãn cầu Ngoài sợi trục giữ vai trò quan trọngtrong sinh lý bệnh của glôcôm các thành phần khác như tế bào đệm, mô liênkết, vi mạch của đầu thần kinh thị đều có vai trò quan trọng trong việc đảmbảo tính hoàn thiện của sợi trục trên đường đi từ nhãn cầu đến não.

Đầu thần kinh thị, trên lâm sàng coi như là đĩa thị, được tạo thành từphần đi ra của các sợi trục tế bào hạch qua ống củng mạc Vùng củng mạc cóhình oval dọc với kích thước 1,5 mm theo chiều dài Kích thước này thay đổigiữa những người bình thường, cũng như người ta ghi nhận có sự thay đổi sốlượng sợi trục từ 1 triệu đến 1,2 triệu tế bào Về mặt giải phẫu, dựa vào mốiliên quan với mô liên kết lá sàng, đầu thần kinh thị chia làm 4 vùng:

Sự khác nhau của các vùng này là do sự thay đổi của các sợi trục gồm:

 Nguồn cung cấp máu.

1.1.2 Lớp sợi thần kinh võng mạc

Các sợi trục của thần kinh thị xuất phát từ tế bào hạch, đi trong bó sợithần kinh Các bó sợi thần kinh này được hình thành do sự phân cách của cáctua tế bào muller, tạo nên một cấu trúc chặt chẽ của võng mạc Các bó sợi trụctrong lớp võng mạc thần kinh đi về đầu thần kinh thị theo 3 vùng gồm: bó gaithị- hoàng điểm, bó hình cung phía thái dương, và bó hướng tâm phía mũi.Trên lâm sàng lớp sợi thần kinh võng mạc hơi đục với những đường congchạy theo đường đồng tâm bao quanh các mạch máu nhỏ, các đường cong này

có thể nhìn thấy được nhờ sự phản xạ ánh sáng từ các bó sợi và thành phần tếbào đệm Bó sợi trên và dưới phía thái dương tạo thành một vòng cung vòngqua hoàng điểm được gọi là bó sợi thần kinh hình cung và được ngăn cách bởimột khe đi theo mặt phẳng xích đạo từ hoàng điểm đến võng mạc ngoại biênthái dương Ngược lại bó sợi gai- hoàng điểm hầu như đi thẳng đến gai thịtheo đường xích đạo Còn bó sợi phía mũi đi hướng tâm vào gai thị Việc sắpxếp các sợi trục của tế bào thần kinh trong võng mạc và đĩa thị theo một cấutrúc như sau: các sợi trục ở vùng võng mạc thái dương càng xa hoàng điểmthường nằm sâu hơn trong RNFL, tức là nằm gần biểu mô sắc tố Các sợi trụcnằm gần trung tâm cực sau hơn sẽ bắc ngang qua các bó sợi sâu này và nằmtrong lớp nông RNFL, tức là gần dịch kính Như vậy, theo cách sắp xếp này,khi đi vào đầu đĩa thị các bó nông của sợi thần kinh nằm ở vùng trung tâmcủa thần kinh thị Còn các bó sâu xuất phát từ võng mạc ngoại biên có khuynhhướng nằm gần khoang hắc củng mạc Khi sắp xếp như vậy, tất cả các sợi

quanh đầu thần kinh thị Sợi trục trong vùng này sắp xếp chặt chẽ và dày đặtnhư trong đầu thần kinh thị Điều này giải thích tầm quan trọng của gai thị và

Hình 1.1 Cấu tạo các lớp võng mạc [7]

Mặc dù có trên 22 loại tế bào hạch võng mạc, có ít nhất 03 loại tế bàohạch võng mạc chính liên quan đến nhận cảm thị giác từ võng mạc qua thầnkinh thị đến thể gối bên; đó là tế bào hình dù (magnocellular cell) còn gọi là

tế bào M, tế bào nhỏ (parvocellular cell) còn gọi là tế bào P, và tế bào 2 tầng(koniocellular cell) Tế bào P chiếm khoảng 80% tế bào hạch, tế bào M chiếmkhoảng 10% và tế bào K khoảng 9% Tế bào P có đường kính nhỏ hơn, cóchức năng nhận biết những kích thích có tần số thời gian thấp, độ tương phảncao, chúng tiếp hợp với tế bào P của thể gối bên thực hiện thị giác màu, phânbiệt các chi tiết nhỏ và hoạt hóa trong cường độ ánh sáng cao Tế bào M cóđường kính lớn hơn lại phát hiện những kích thích có tần số thời gian cao, độtương phản thấp, nhạy cảm với sự thay đổi ánh sáng có cường độ yếu Trongkhi đó tế bào K đảm trách truyền các thông tin liên quan đến sự đối lập giữamàu xanh dương và vàng Tương ứng với 3 loại tế bào này sẽ có 3 đường dẫntruyền thị giác từ võng mạc đến nhân của thể gối bên Các sợi trục của các tếbào hạch võng mạc này sẽ tiếp giáp với tế bào tương ứng ở thể gối bên quacác khớp thần kinh (synape), sợi trục của các tế bào ở thể gối bên sẽ mang

thông tin đến vỏ não vùng chẩm, từ đó thông tin sẽ truyền đến các trung tâmcao hơn của não bộ để được xử lý.

Một số nghiên cứu trước đây cho thấy, glôcôm sẽ gây tổn thương chotất cả các loại tế bào hạch võng mạc trong đó tế bào M sẽ chết trước, ngoài racũng có ý kiến đưa ra rằng tế bào K chết là hậu quả của bệnh glôcôm

Ngoài ra, tế bào đệm của võng mạc bao quanh sợi trục và góp phần vàoviệc tổ chức các bó sợi trục trong lớp sợi thần kinh Các sợ trục được chiathành từng bó bởi các tua của tế bào Muller Ngoài ra chân của các tế bàoMuller này cùng với các tế bào sao tạo nên màng giới hạn trong của dịchkính

1.2 TỔNG QUAN VỀ GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT (POAG)

1.2.1 Định nghĩa

POAG là bệnh lý mãn tính của thị thần kinh tiến triển gây tổn hạikhông hồi phục đối với thị thần kinh và tế bào hạch võng mạc, từ đó dẫn đếntổn hại thị trường đặc hiệu, trong đó nhãn áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu

Trước đây, định nghĩa POAG bao gồm tăng nhãn áp là một trongnhững tiêu chuẩn chẩn đoán chính Trong những năm cuối thế kỉ trước, nhiềunhà nghiên cứu đã đưa ra khái niệm về glôcôm nhãn áp thấp và sau nữa lànhãn áp bình thường Vì nhãn áp không đủ để chẩn đoán và theo dõi glôcôm,

đo nhãn áp lại ít chính xác, bị tác động nhiều yếu tố nên nhãn áp không còn làtiêu chuẩn chẩn đoán mà là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất [9] Ngoài ra, bềdày giác mạc trung tâm cũng được đưa ra là một yếu tố nguy cơ mới trongphát triển và tiến triển glôcôm Tiêu chuẩn chẩn đoán mới để định nghĩa vàtheo dõi glôcôm hiện tại bao gồm bằng chứng của tổn thương lớp sợi thầnkinh, đầu thị thần kinh và/hoặc tổn thương thị trường [6]

đến năm 2020 trên thế giới sẽ có 79,6 triệu người bị glôcôm trong đó OAGchiếm 74%, tỉ lệ OAG tại các nước Đông Nam Á sẽ là 5,2% [18] Do tiếntriển bệnh chậm, lâu dài và khi thị lực đã bị tổn hại sẽ không hồi phục được.

Do đó, việc phát hiện sớm đề theo dõi và điều trị hiện nay là phương phápduy nhất được biết đến để ngăn chặn mù lòa và tổn hại thị lực gây ra bởiglôcôm

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ:

ngoại biên, Migrain

1.2.4 Phân loại

1.2.4.1 Glôcôm góc mở nguyên phát

 Soi góc tiền phòng: góc mở

trên

thương mất mô thần kinh (sự khác biệt của C/D giữa 2 mắt > 0,2)

tế bào hạch

 Đánh giá gai thị chủ quan

không chính xác, khó chẩn đoán sự thay đổi

đáy mắt

tính Hạn chế của phương pháp này là cần phải có môi trường trong suốt,đồng tử dãn, kỹ thuật viên chụp chuyên nghiệp, người đọc có kinhnghiệm

1.2.6 Các hình thái tổn thương đầu thị thần kinh trong bệnh

glôcôm

biểu hiện rõ dấu hiệu khuyết trên vành thần kinh

trên

Giai đoạn này không còn thấy rõ dấu hiệu khuyết khu trú vành thần kinh

dương

1.2.7 Các hình ảnh tổn thương thị trường trong bệnh glôcôm

Trên thị trường, tổn thương lớp sợi thần kinh có các dạng sau: ám điểm trungtâm, ám điểm hình cung Bjerrum, khuyết hình chêm phía thái dương và

khuyết hình bậc mũi Ở giai đoạn cuối, tổn thương chỉ còn đề lại một đảo thịgiác ở trung tâm [43]

Hình 1.2 Hình ảnh tổn thương thị trường trong glôcôm [6]

ở ½ thị trường trên hoặcdưới

*Không điểm nào có độnhạy cảm = 0 dB

cảm < 15dB ở cả 2 nửa thịtrường

*Có điểm có độ nhạy cảm

= 0 dB

1.3 MÁY ĐO THỊ TRƯỜNG KẾ TỰ ĐỘNG HUMPHREY

1.3.1 Giới thiệu

Thị trường kế tự động hay còn gọi là chu vi kế tĩnh Đây là loại chu vi kế

áp dụng kĩ thuật vi tính hiện đại Có 2 loại chu vi kế tự động là Humphrey vàOctopus Tuy có vài khác biệt nhỏ trong đơn vị tính toán, cả hai loại máy nàygiống nhau với mục đích hướng tới xác định ngưỡng nhạy cảm của nhữngđiểm sắp xếp trước trong thị trường [1] Để đạt được hiệu quả này sự chiếusáng của chấm sáng mới đầu cao, giảm dần cho đến khi đạt đến ngưỡng nhạycảm

Ngưỡng nhạy cảm được tính bằng đơn vị Decibels (dB) và sự sai biệt ởmọi điểm so với người bình thường có thể được mã hóa theo bậc thang màuxám và biểu thị đồ hình với những vùng có sắc độ tối sáng khác nhau

Sai biệt ngưỡng càng lớn thì màu càng tối Vùng nào có sắc độ càng đen,chứng tỏ sự khiếm khuyết thị trường ở đó càng sâu đậm.

Qua đó ta thấy một số ưu điểm như dự liệu có thể định hướng, kết quả dễtái hợp trong theo dõi và quản lí bệnh glôcôm và thuận tiện trong vận dụngthống kê học

Sau đây là các khái niệm thị trường:

chu vi kế

của võng mạc tương ứng với một kích thích sáng có cường độ tối thiểu màmắt còn cảm nhận được

thích ngưỡng Một kích thích ngưỡng cũng có thể đưa lên trên ngưỡng bằngcách tăng kích thước hoặc thời gian xuất hiện

những vùng có độ nhạy cảm cao hơn

1.3.2 Các chỉ số bao quát

1.3.2.1 Độ lệch trung bình (Mean Deviation- MD)

Liên quan đến sự khác biệt giữa độ nhạy võng mạc người bình thường theotuổi và độ nhạy võng mạc của người được thử Chỉ số này bất thường liênquan đến sự khuyếm khuyết thị trường toàn bộ do ảnh hưởng độ nhạy củavõng mạc của mọi điểm khảo sát

Hình 1.3 Độ lệch trung bình [1]

Giới hạn bình thường MD± 2dB, nếu độ lệch ngoài mức bình thường có ýnghĩa thống kê, giá trị p được in ra kế bên

1.3.2.2 Độ lệch riêng biệt (Pattern Standard Deviation- PSD)

Chỉ số PSD diễn ra độ lệch riêng biệt của thị trường khảo sát, PSD thấp bềmặt đồ thị bằng phẳng, PSD cao gồ ghề nhiều ám điểm và so sánh với thịtrường bình thường theo cùng lứa tuổi

Bình thường PSD: 0-4 dB

Trong khuyết thị trường toàn bộ chỉ số này không thay đổi

Hình 1.4 Độ lệch riêng biệt [1]

1.3.3 Các kiểu đo trong thị trường kế tự động

1.3.3.1 Đo phát hiện (Screening test)

Cách đo này không định ngưỡng tất cả những điểm trong thị trường vì mấtnhiều thời gian mà chỉ quan tâm tới những điểm bất thường chủ yếu để tầmsoát thị trường

 Nguyên tắc:

Đầu tiên máy phỏng định chân dung thị trường lí tưởng của bệnh nhân theotuổi, sau đó cho hiện diện những kích thích có cường độ sáng hơn ngưỡng giảđịnh khoảng 6 dB Vì vậy cho phép phát hiện những bất thường lớn hơn 6 dB,cách đo này tiết kiệm thời gian thích hợp với khám số lượng nhiều và có mụcđích tầm soát

stratery)

Có 3 phép xác định ngưỡng là: phép 4-2, 4-2-2 và 3-3-3

Trong thị trường Humphreyngưỡng được xác định theo phép 4-2

Kích thích sáng đầu tiên rất sáng dễ cảm nhận, kích thích sáng tiếp theo giảmsáng 4 dB Tiếp tục giảm mỗi bước 4 dB cho tới khi bệnh nhân chuyển từ thấysang không thấy, sau đó tăng sáng trở lại mỗi 2 dB Khi bệnh nhân từ khôngthấy sang trở lại thấy được, giá trị ngưỡng được xác định xong

Giá trị trung bình giữa hai giá trị không thấy và thấy của lần thay đổi đáp ứngthứ hai được coi như ngưỡng ở điểm đó

Hình 1.5 Xác định ngưỡng bằng phép 4-2 (Nguồn: Visual fields: Examination and interpretation, 2011) [17]

của bệnh nhân khi nhập dữ liệu máy tự động ước đoán ngưỡng từng điểmtrên võng mạc của người đó và xuất hiện các tiêu sáng có ngưỡng xấp xỉđể xác định ngưỡng theo phép 4-2 trình bày ở trên Dựa vào ngưỡng của 4điểm ở các góc tư từ đó xác định ngưỡng cho những điểm kế bên

stratery from prior data)

đã đo trước chỉ đo lại ngưỡng ở những điểm bất thường mà thôi

Humphrey có nhiều chương trình định ngưỡng được trình bày

1.3.4 Test định ngưỡng 24-2

chẩn đoán rõ ràng, test này nhằm theo dõi sự tiến triển của bệnh, khả năngđáp ứng với điều trị

Hình 1.6 Chế độ khám ngưỡng 24-2 [11]

1.3.5 Test ngưỡng trung tâm 10-2:

những tổn thương glôcôm sớm

Hình 1.7 Chế độ khám ngưỡng 10-2 [11]

Hình 1.8 Kết quả đo được từ thị trường kế Humphrey 24-2

(Nguồn:Tác giả)

Diễn giải:

Hình 1.9 Kết quả đo thị trường từ thị trường kế Humphrey 10-2 [9]

1.3.6.1 Các chỉ số tin cậy (Vùng I- Hình 1.8)

Được in ra góc trên trái (hình bên dưới) gồm có 3 chỉ số cần quan tâm:

trong thử nghiệm Giá trị càng thấp thì độ tin cậy càng cao Trong lúc đo thịtrường Humphrey kiểm tra từng lúc sự định thị của bệnh nhân bằng cách xuấthiện kích thích sáng ở vị trí điểm mù sinh lý Nếu bệnh nhân có đáp ứng này

sẽ ghi một lần mất định thị Nếu giá trị mất định thị trên 20% máy sẽ hiển thịdấu XX bên cạnh chỉ số mất định thị, kết quả kém tin cậy cần được thực hiệnlại

nút trước khi có kích thích sáng xuất hiện hoặc bệnh nhân không thấy mà vẫnbấm Khi tỷ lệ dương sai vượt quá 33% máy sẽ hiện thị dấu XX bên cạnh, kếtquả đo thị trường kém tin cậy cần được thực hiện lại

trường kế Goldman Mỗi mức thay đổi sắc độ tương ứng với sự thay đổi nhạycảm 5dB (theo thang sắc độ dB ở đáy trang in kết quả).

dưới bên trái của biểu đồ trị số chuẩn Biểu đồ lệch dạng số ở trên trình bày

độ lệch theo đơn vị dB giữa kết quả ngưỡng đo được của bệnh nhân với dữliệu của người bình thường theo tuổi tại mỗi điểm thử trong thị trường biểu

đồ lệch xác xuất (Probability total deviation plot) ở dưới, chuyển từ biểu đồ

độ lệch dạng số ở trên trình bày dưới dạng những biểu tượng sắc độ xám, căn

cứ vào những kí hiệu xác suất in ở bảng nhỏ phía bên phải của biểu đồ này.Biểu tượng sắc độ càng đậm thì càng ít có khả năng bình thường tại những vịtrí đó ô vuông đen toàn bộ p< 0,5% có ý nghĩa ít hơn 0,5% khả năng xảy ra ởngười bình thường

IV-Hình 1.8) ở dưới bên phải của biểu đồ trị số chuẩn cũng giống như cặp biểu

đồ độ lệch toàn bộ Biểu đồ độ lệch dạng số ở trên trình bày sự khác biệt độnhạy cảm giữa những điểm được khỏa sát theo đơn vị dB, và so sánh vớinhững giá trị ngưỡng bình thường theo tuổi, đã được điều chỉnh bất cứ sựthay đổi nào do độ nhạy cảm toàn thể gây nên (ví dụ đục thủy tinh thể, đồng

tử co hoặc người siêu nhân “Supernormal”) bằng một lượng thích hợp nhằmtăng độ nhạy cảm đối với những tổn thương ám điểm khu trú Biểu đồ xácsuất thống kê bên dưới biểu thị ý nghĩa thống kê của kết quả tại mỗi điểmbằng biểu tượng sắc độ xám, biểu tượng càng có sắc độ đậm thì mức độ lệchkhỏi giá trị bình thường càng có ý nghĩa

1.3.7 Đánh giá các chỉ số bao quát (Vùng V- Hình 1.9)

1.3.7.1 Độ lệch trung bình (Mean Deviation- MD):

Chỉ số này bất thường liên quan đến sự khuyết thị trường toàn bộ hoặc mấtmột cách đáng kể một phần của thị trường do ảnh hưởng độ nhạy võng mạccủa mọi điểm khảo sát Vì vậy nó rất thuận tiện trong lượng giá thị trường

người bình thường

định mức chuẩn theo tuổi

Giá trị bình thường trong khoảng -2 dB đến 2 dB

Ví dụ: MD = -5,18 dB (p < 2%): nghĩa là kết quả thử nghiệm có độ nhạy cảmánh sáng dưới mức bình thường 5,18 dB; p< 2% có ít hơn 2% dân số bìnhthường có chỉ số MD lớn hơn giá trị được tìm thấy ở thử nghiệm, mức độ giátrị của p thường là p < 10%, p < 5%, p < 1%, p < 0.5%, p rất có ý nghĩa khinhỏ hơn 1%

1.3.7.2 Độ lệch riêng biệt (Pattern Standard Deviation- PSD):

Giá trị bình thường từ 0  4 dB Một giá trị thấp của PSD cho thấy đảo thịgiác trơn láng Một giá trị cao của PSD cho thấy đảo thị giác gồ ghề, có thể dothay đổi đáp ứng của bệnh nhân hoặc do tổn thương thị trường thật sự

Trong thực tế thường có thể hài lòng với hai chỉ số là độ lệch trung bình và độlệch riêng biệt

1.3.7.3 Tỷ lệ VFI (%):

VFI được tích hợp vào phần mềm Statpac của thị trường kế Humphrey 30 – 2

và 24 – 2 test SITA (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA)

VFI: là chỉ số đánh giá tổn hại thị trường qua số phần trăm độ nhạy cảm ánhsáng mất đi tương đối so với quần thể người khỏe mạnh [52] Để tính VFI,nhóm nghiên cứu đã khảo sát các điểm bình thường và điểm bất thường trên

thị trường và đánh giá theo thang độ lệch khu trú Những điểm có ngưỡng

nhạy cảm trong giới hạn người khỏe mạnh trên thang độ lệch khu trú sẽ đượctính là có nhạy 100% Những điểm tổn thương hoàn toàn có ngưỡng nhạycảm < 0 dB được tính là có độ nhạy 0% Những điểm với độ nhạy giảm có ýnghĩa thống kệ nhưng chưa tổn thương hoàn toàn được xác định là nhữngđiểm có p < 0,05 trên thang độ lệch khu trú Mức độ nhạy cảm với ánh sángcủa những điểm này được tính theo công thức [52]

Trong đó:

Độ lệch toàn bộ là giá trị tuyệt đối của tổng số độ lệch

Ngưỡng người bình thường cùng lứa tuổi = hệ số chặn – hệ số tuổi x tuổi

VFI là trung bình của tất cả các mức điểm theo phần trăm Thị trườngbình thường có VFI đạt 100% trong khi thị trường mù là 0% Do dựa trênthang độ lệch khu trú và sử dụng hệ số hiệu chỉnh cho các điểm gần/xa trungtâm nên VFI ít chịu ảnh hưởng của đục thủy tinh thể và có thể phản ánh trungthực tổn thương của tế bào hạch.

1.3.7.4 GHT:

Hình 1.10 Khảo sát nửa thị trường glôcôm [57]

Glaucoma hemifield test (GHT – Khảo sát nửa thị trường glôcôm) dựavào sự khác biệt của mỗi cặp chùm điểm ở hai nửa thị trường đối xứng vớinhau theo dạng thức ảnh – vật phản xạ qua gương Sự khác biệt của độ nhạycảm ánh sáng trên thang độ lệch khu trú của từng cặp sẽ được so sánh với dữliệu của quần thể bình thường để xác định có hay không tổn thương glôcôm.Khảo sát này được thiết kế riêng cho glôcôm nên có thể sẽ không có nhiều giátrị chẩn đoán trong các tổn thương thị trường do bệnh lý thần kinh Các kếtquả có thể có của GHT bao gồm [57]:

điểm đối xứng khác nhau về khả năng nhạy cảm ánh sáng với mức độ gặp ởdưới 1% quần thể người bình thường:

1.3.8 Các hình thái biến đổi thị trường của glôcôm Bảng 1.2 Các hình thái biến đổi thị trường trong glôcôm [6]

Hình 1.11 Máy đo thị trường kế [9]

1.4 CÁC BIẾN ĐỔI THỊ TRƯỜNG NGƯỠNG 10-2 TRONG GLÔCÔM GIAI ĐOẠN SỚM.

Sự phân bố tổn hại lớp sợi tế bào hạch võng vùng hoàng điểm và cạnh hoàngđiểm trong glôcôm giai đoán sớm (theo tác giả Hood DC) [33,43,50] như sơ

đồ dưới đây (hình 1.12):

Hình 1.12 Sơ đồ phân bố tổn hại lớp sợi tế bào hạch võng mạc vùng

viền đỏ qui tụ vào góc tư dưới của đĩa thị dễ tổn thương nhiều hơn.

Các kết luận trên đã được Hood phát biểu từ nghiên cứu về “tổn thươngthị trường glôcôm giai đoạn sớm bằng kiểm định 10-2” rút ra từ mô hình giảnlược dưới đây (Hình 1.13)