Mối liên quan giữa mức độ tăng triglyceride với độ nặng và biến cố hoại tử của viêm tụy cấp

---ĐOÀN HOÀNG LONG MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ TĂNG TRIGLYCERIDE VỚI ĐỘ NẶNG VÀ BIẾN CỐ HOẠI TỬ CỦA VIÊM TỤY CẤP Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số : NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘ

-ĐOÀN HOÀNG LONG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ TĂNG TRIGLYCERIDE VỚI ĐỘ NẶNG VÀ BIẾN CỐ HOẠI TỬ CỦA VIÊM TỤY CẤP

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số : NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS QUÁCH TRỌNG ĐỨC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêutrong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nàokhác

Đoàn Hoàng Long

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

TỔNG QUAN VỀ VIÊM TỤY CẤP 4

TỔNG QUAN VỀ TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU 20

VAI TRÒ CỦA TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU TRONG VIÊM TỤY CẤP 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 33

THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 33

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

CỠ MẪU 33

PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 35

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 35

THU THẬP SỐ LIỆU 37

KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN 38

ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ 38

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 48

Y ĐỨC 49

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

Đặc điểm chung 50

Đặc điểm Triglyceride của bệnh nhân trong nghiên cứu 59

Mối liên quan giữa các mức độ tăng Triglyceride với độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến 62

Đánh giá mối liên quan giữa các mức độ tăng Triglyceride với biến cố hoại tử tụy 72

Chương 4: BÀN LUẬN 76

Các đặc điểm chung 76

Đặc điểm giá trị Triglyceride 85

Đánh giá mối liên quan giữa các mức độ tăng Triglyceride với độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến 86

Đánh giá mối liên quan giữa các mức độ tăng Triglyceride với biến cố hoại tử tụy 95

HẠN CHẾ 98

KẾT LUẬN 99

KIẾN NGHỊ 100

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CLVT Cắt lớp vi tính

Lipoproteinnization

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Acute necrotic collection Hoại tử cấp

Acute peripancreatic fluid collection Tụ dịch cấp tính quanh tụy

Endoscopic retrograde

cholangiopancreatography

Nội soi mật tụy ngược dòng

Gastric outlet dysfunction Rối loạn chức năng đường thoát dạ dày

High Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng cao

Infected pancreatic necrosis Hoại tử tụy nhiễm trùng

Intermediate Density Lipoprotein Lipoprotein có tỉ trọng trung bìnhInterstitial oedematous pancreatitis Viêm tụy phù nề mô kẽ

Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng thấp

Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

Necrotizing pancreatitis Viêm tụy hoại tử

Peripancreatic necrosis Hoại tử quanh tụy

Systemic inflammatory response

syndrome

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Very Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng rất thấp

World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm Marshall sửa đổi 8

Bảng 1.2 Định nghĩa sửa đổi về các đặc điểm hình thái trong viêm tụy cấp 9

Bảng 1.3 Các mức độ nặng của viêm tụy cấp 11

Bảng 1.4 Những biểu hiện lâm sàng liên quan đến diễn tiến nặng 19

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng Triglyceride trong điều kiện nhịn đói 20

Bảng 1.6 Các nguyên nhân tăng Triglyceride máu 22

Bảng 2.1 Các mức độ nặng của viêm tụy cấp 38

Bảng 2.2 Hệ thống tính điểm Marshall hiệu chỉnh cho suy cơ quan 39

Bảng 2.3 Uớc lượng Fi02 ở bệnh nhân không thở máy 40

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán cho đái tháo đường nhiễm ceton acid và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu 42

Bảng 2.5 Biến số phụ thuộc 44

Bảng 2.6 Biến số độc lập 45

Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình theo giới trong mẫu 50

Bảng 3.2 So sánh giá trị Triglyceride theo các khung thời gian 60

Bảng 3.3 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến giữa 2 nhóm có và không có tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu 63

Bảng 3.4 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo biến cố suy cơ quan kéo dài giữa 2 nhóm có và không có tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu 64

Bảng 3.5 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo biến cố suy hệ tim mạch giữa 2 nhóm có và không có tăng Trigleceride trong 24 giờ đầu 64

Bảng 3.6 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo biến cố suy hô hấp giữa 2 nhóm có và không có tăng Trigleceride trong 24 giờ đầu 65

Bảng 3.7 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo biến cố suy thận giữa 2 nhóm có và không có tăng Trigleceride trong 24 giờ đầu 65

Bảng 3.8 So sánh mức độ nặng của viêm tụy cấp theo các mức tăng Triglyceride 66 Bảng 3.9 So sánh tỉ lệ viêm tụy cấp mức độ nặng giữa các mức tăng Triglyceride 67 Bảng 3.10 So sánh tỉ lệ viêm tụy cấp nặng giữa 2 nhóm viêm tụy cấp có

Triglyceride ≥ 1000 và Triglyceride< 1000 mg/dl trong 24 giờ đầu 67

Bảng 3.11 So sánh mức độ viêm tụy cấp theo biến cố suy cơ quan kéo dài giữa các mức độ tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu 68

Bảng 3.12 So sánh mức độ viêm tụy cấp theo biến cố suy hô hấp giữa các mức độ tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu 69

Bảng 3.13 So sánh mức độ viêm tụy cấp theo biến cố suy hệ tim mạch giữa các mức độ tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu 69

Bảng 3.14 So sánh mức độ viêm tụy cấp theo biến cố suy thận theo mức độ tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu 70

Bảng 3.15 Khảo sát mối liên quan giữa biến cố suy thận và các yếu tố nguy cơ 71

Bảng 3.16 Phân tích đơn biến cho biến cố suy thận 71

Bảng 3.17 Phân tích đa biến cho biến cố suy thận 72

Bảng 3.18 So sánh mức độ viêm tụy cấp theo biến cố hoại tử tụy giữa các mức độ tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu 72

Bảng 3.19 So sánh biến cố hoại tử tụy giữa 2 nhóm có và không có tăng Triglyceride trong 24 giờ đầu 73

Bảng 3.20 Khảo sát mối liên quan giữa biến cố hoại tử tụy với các yếu tố nguy cơ73 Bảng 3.21 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ được đề nghị với hoại tử tụy 74

Bảng 3.22 Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ được đề nghị với hoại tử tụy 75

Bảng 4.1 So sánh kết cục suy cơ quan kéo dài giữa các nghiên cứu 86

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ suy hệ tim mạch giữa các nghiên cứu 89

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ suy hô hấp giữa các nghiên cứu 92

Bảng 4.4 So sánh kết cục suy thận giữa các nghiên cứu 94

Bảng 4.5 So sánh biến cố hoại tử tụy giữa các nghiên cứu 95

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Chuyển hóa Triglyceride 21Hình 1.2 Cơ chế tăng Triglyceride gây viêm tụy cấp 27

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố của độ tuổi trong mẫu 50

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ các nhóm tuổi khác nhau 51

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các nguyên nhân viêm tụy cấp 52

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ xuất hiện biến chứng tại chỗ 53

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ các loại biến chứng tại chỗ 53

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ đái tháo đường nhiễm toan ceton ở bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường 54

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ các mức độ viêm tụy cấp 55

Biểu đồ 3.9 Tần số các loại biến chứng suy cơ quan 55

Biểu đồ 3.10 Tần suất và tỉ lệ các loại biến chứng suy cơ quan kéo dài 56

Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ số cơ quan suy kéo dài 56

Biểu đồ 3.12 Tần suất xuất hiện nhiễm trùng bệnh viện 57

Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ xuất hiện nhiễm trùng bệnh viện ở đơn vị chăm sóc tích cực 57

Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân được đo Triglyceride theo thời gian 59

Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ các mức độ tăng Triglyceride 59

Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ có chỉ đinh can thiệp hạ Triglyceride trong 24 giờ đầu 61

Biểu đồ 3.17 Tần suất và ti lệ các phương pháp can thiệp hạ Triglyceride trong nhóm có chỉ định 62

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ

Lưu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 36

Mỹ [56] Không chỉ vậy, số mới mắc VTC đang ngày càng tăng theo các nghiêncứu gần đây, nhưng tỉ lệ tử vong đang giảm dần xuống dưới 5% [67].

Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2013 của Vũ Quốc Bảo được tiến hành ởbệnh viện Nhân Dân Gia Định trên 82 bệnh nhân VTC cho thấy có 7,3% trường hợpVTC nặng, tỉ lệ tử vong là 3,7% [1]

Tuy nhiên, trong một số dưới nhóm ở bệnh nhân bệnh nặng, tỉ lệ tử vong còncao hơn nhiều so với tỉ lệ tử vong chung, do đó việc dự đoán độ nặng VTC giúpnhận biến bệnh nhân có tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật, nhờ đó giúp đưa ra quyếtđịnh sớm để chuyển bệnh nhân đến đơn vị chăm sóc tích cực cũng như chọn ranhững bệnh cần có những can thiệp đặc hiệu

Đã có nhiều mô hình dự đoán độ nặng của VTC dựa vào các chỉ số lâm sàng,cận lâm sàng và hình ảnh học [83] Yếu tố tiên đoán lý tưởng là chỉ cần một chỉ dấusinh học có thể tin cậy và nhanh chóng đo lường với hiệu quả chi phí cao mà khônggây khó chịu cho bệnh nhân Trong các chỉ số cận lâm sàng, Triglyceride (TG)huyết thanh khi tăng cao, vừa có thể được cho là nguyên nhân gây VTC khi TG >

1000 mg/dl [70], vừa có thể hiện diện ở giai đoạn sớm của VTC không do tăng TGnhưng tầm quan trọng trên lâm sàng vẫn chưa rõ [24] Vài nghiên cứu chỉ ra tăng

TG có liên quan với độ nặng của VTC [38],[49] Tuy nhiên, một số nghiên cứu lạikhông cho thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa mức độ tăng TG với độ nặng cũngnhư các biến chứng của VTC [9] Ở Việt Nam, cũng có vài nghiên cứu về TG với

biến chứng và độ nặng của VTC nhưng theo các tiêu chuẩn cũ, các điểm cắt TGkhác nhau và chưa có nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ tăng TG với độ nặngVTC theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến [3],[5] Do đó trong nghiên cứu này, chúng tôiphân tích mối liên quan giữa mức độ tăng TG với độ nặng VTC theo tiêu chuẩnAtlanta cải tiến và biến cố hoại tử tụy.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUCÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Có mối liên quan giữa mức độ tăng Triglyceride với mức độ nặng của viêmtụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta cải tiến và biến cố hoại tử tụy không?

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng Triglyceride với độ nặng của viêmtụy cấp và hoại tử tụy, từ đó góp phần tiên lượng sớm mức độ nặng theo tiêu chuẩnAtlanta cải tiến và hoại tử tụy dựa trên trị số Triglyceride, qua đó liên hệ chuyểnbệnh nhân sớm tới đơn vị hồi sức tích cực

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

-Xác định tỉ lệ viêm tụy cấp có tăng Triglyceride theo phân độ tăngTriglyceride của Hiệp Hội Nội Tiết Mỹ 2010)

-Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng Triglyceride với mức độ nặng củaviêm tụy cấp theo phân loại Atlanta cải tiến

tụy

-Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng Triglyceride với biến cố hoại tử

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN VỀ VIÊM TỤY CẤP

Định nghĩa thời điểm khởi phát viêm tụy cấp

Thởi điểm khởi phát VTC được định nghĩa là thời điểm khởi phát đau bụng(không phải thời điểm nhập viện) [12]

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp

Chẩn đoán VTC cần ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: (1) đau bụng kiếu VTC(khởi phát đột ngột, liên tục, nặng, thường lan sau lưng); (2) tăng amylase hoặclipase huyết thanh trên 3 lần giới hạn trên bình thường của phòng xét nghiệm; và (3)

Có hình ảnh VTC trên phim cắt lớp vi tính cản quang (CLVTCQ) và ít phổ biếnhơn là phim cộng hưởng từ hoặc siêu âm qua thành bụng [12]

Nếu đau bụng gợi ý nhiều VTC nhưng amylase hay lipase máu dưới 3 lần giớihạn trên bình thường, như khi nhập viện trễ, thì sẽ cần hình ảnh học để khằng địnhchẩn đoán [18],[48] Nếu chẩn đoán dựa trên đau bụng và tăng men tụy, thì thườngkhông cần phim CLVTCQ để chẩn đoán khi ở cấp cứu hay khi nhập viện [12]

Đặc điểm biêu hiện lâm sàng viêm tụy cấp

Biểu hiện lâm sàng: những bệnh nhân VTC điển hình thường đau thượng vị

hoặc một phần tư trên trái [68] Cơn đau thường được miêu tả là hằng định, lan saulưng, ngực hoặc vùng hông 2 bên nhưng các đặc điểm này không đặc hiệu [68].Cường độ đau thường nặng nhưng có thể thay đổi [68] Hình ảnh học bụng có thể

giúp ích để xác định chẩn đoán VTC ở những bệnh nhân biểu hiện không điển hình[68].

Các chỉ số sinh hóa: do các hạn chế về độ nhạy, độ chuyên và giá trị tiên đoán

dương và âm, chỉ amylase máu không đủ tin cậy để chẩn đoán VTC và lipase huyếtthanh được ưa dùng hơn [68], nhưng lipase không phải lúc nào cũng có ở các phòngxét nghiệm ở các bệnh viện trong thành phố Hồ Chí Minh

-Amylase huyết thanh ở bệnh nhân VTC thường tăng trong vòng vài giờ saukhi khởi phát triệu chứng và trở về bình thường trong vòng 3-5 ngày; tuy nhiên, nó

có thể vẫn nằm trong giới hạn bình thường lúc nhập viện trong đến 1/5 bệnh nhân[25],[84] So với lipase, amylase huyết thanh trở về giới hạn bình thường nhanh hơn[68] Amylase có thể bình thường trong VTC do rượu và tăng TG máu [68] Nồng

độ amylase cao mà không có VTC có thể gặp trong hội chứng macroamylase máu(một hội chứng đặc trưng bởi sự tạo thành các phức hợp phân tử lớn giữa amylase

và các immunoglobulins bất thường), ở các bệnh nhân giảm độ lọc cầu thận, trongcác bệnh lý tuyến nước bọt, và các bệnh ngoài tụy khác liên quan đến viêm, baogồm viêm ruột thừa, viêm túi mật cấp, tắc hoặc thiếu máu ruột, loét dạ dày, và cácbệnh lý phụ khoa [68] Khi có nghi ngờ về chẩn đoán VTC, hình ảnh học bụng nhưchụp CLVTCQ được khuyến cáo [68]

Hình ảnh học bụng: hình ảnh học là cần thiết để xác định chẩn đoán VTC.

-Siêu âm bụng: ngoài mục đích cung cấp bằng chứng hình ảnh trong VTC, dosỏi mật là nguyên nhân thường nhất gây VTC và rất quan trọng để xử lí phòng ngừatái phát nên siêu âm bụng để đánh giá sỏi mật nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhânVTC [68] Khi nhận thấy sỏi mật là nguyên nhân VTC thì nên chuyển cắt túi mật đểphòng các đợt tái phát và khả năng nhiễm trùng huyết từ đường mật [68]

-Chụp CLVTCQ: cung cấp hơn 90% độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoánVTC [10] Không chụp CLVTCQ thường quy ở bệnh nhân VTC vì chẩn đoán cóthể rõ ràng ở nhiều bệnh nhân và phần lớn có diễn tiến nhẹ, không biến chứng, tuy

nhiên, ở một bệnh nhân không cải thiện sau 48 đến 72 giờ (như đau kéo dài, sốt,nôn ói, và không thể bắt đầu ăn uống đường miệng), thì cần chụp để đánh giá biếnchứng tại chỗ của VTC [68] Chụp CLVTCQ và cộng hưởng từ tương đương nhautrong việc đánh giá sớm VTC [63].

-Chụp cộng hưởng từ: chụp mật tụy cộng hưởng từ có ưu điểm phát hiện sỏiống mật chủ nhỏ đến 3 mm đường kính và vỡ ống tụy và vẫn cho hình ảnh chấtlượng cao cho mục đích chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng, chụp cộng hưởng từcũng giúp ích trong trường hợp dị ứng thuốc cản quang và suy thận với hình ảnh T2không cần thuốc gadolinum vẫn có thể chẩn đoán hoại tử tụy [68]

[12]

Các thể bệnh của viêm tụy cấp

-VTC được phân thành 2 thể : viêm tụy thể phù nề mô kẽ và viêm tụy hoại tử

Viêm tụy phù nề mô kẽ

Phần lớn bệnh nhân VTC có tụy to lan tỏa (hoặc thỉnh thoảng khu trú) doviêm phù nề [12] Trên phim CLVTCQ, nhu mô tụy cho hình ảnh tương đối đồngnhất và mỡ quanh tụy thường có những thay đổi viêm dạng mờ và xe sợi nhẹ và cóthể có tụ dịch cấp tính quanh tụy [12] Các triệu chứng viêm tụy thể phù nề mô kẽthường tự hết trong tuần đầu [60]

Viêm tụy hoại tử

Khoảng 5-10% bệnh nhân xuất hiện hoại tử mô tụy, hoại tử mô quanhtụy hoặc cả 2 [12] Viêm tụy hoại tử thường biểu hiện là hoại tử cả mô tụy và môquanh tụy và ít gặp hơn là chỉ hoại tử mô quanh tụy và hiếm gặp hơn là chỉ hoại tử

mô tuỵ [12] Sự rối loạn tưới máu tụy và các dấu hiệu hoại tử quanh tụy tiến triểnsau vài ngày [11],[17],[40],[61], điều đó giải thích phim CLVTCQ sớm có thể đánhgiá chưa đầy đủ mức độ hoại tử tụy và quanh tụy [12]

Trong những ngày đầu của bệnh, sự tưới máu nhu mô tụy trên phimCLVTCQ có thể biểu hiện dạng mảng, với sự thay đổi đậm độ, và sau đó các vùng

bất thường đậm độ trở nên giới hạn rõ hơn và/hoặc tụ lại [12] Sau tuần đầu củabệnh, vùng nhu mô tụy không bắt màu được xem là vùng nhu mô tụy hoại tử [12].

Trong hoại tử quanh tụy, vùng tụy bắt thuốc bình thường trên phimCLVTCCQ giống như viêm tụy phù nề mô kẽ, nhưng mô quanh tụy xảy ra hoại tử[12] Những bệnh nhân chỉ có hoại tử quanh tụy cũng tăng tỉ lệ tử vong và cần canthiệp so với những bệnh nhân chỉ viêm tụy thể phù nề mô kẽ [17],[57],[60]

Diễn tiến tự nhiên của hoại tử tụy và quanh tụy thay đổi, nó có thể ởdạng đặc hay hóa lỏng, vô trùng hay nhiễm trùng, kéo dài hay biến mất theo thờigian [12]

-Hoại tử tụy nhiễm trùng

+Vùng hoại tử ở tụy hoặc quanh tụy có thể vô trùng hoặc bị nhiễm trùng.Hoại tử nhiễm trùng hiếm xảy ra trong tuần đầu [16]

+Chẩn đoán hoại tử tụy nhiễm trùng rất quan trọng vì sẽ cần dùng khángsinh và khả năng cần can thiệp chủ động [73] Cho là có sự hiện diện của nhiễmtrùng khi có hơi ngoài lòng ruột, nằm ở mô tụy hoặc mô quanh tụy trên phimCLVTCQ hay khi chọc hút bằng kim nhỏ xuyên da dưới hướng dẫn hình ảnh họccho kết quả soi và cấy dương tính với vi khuẩn hoặc nấm [14] Sự xuất hiện nhiễmtrùng thứ phát ở vùng hoại tử tụy liên quan đến gia tăng bệnh suất và tử suất [53]

Một số biến chứng của viêm tụy cấp

Suy cơ quan

Ba cơ quan được xem xét để định nghĩa suy cơ quan trong bệnh cảnhVTC: hô hấp, thận, và tim mạch Suy cơ quan định nghĩa khi có điểm Marshall sửađổi lớn hơn hay bằng 2 cho một trong số 3 cơ quan trên [46] (bảng 1.1)

Thang điểm Marshall sửa đổi có ưu điểm là đơn giản, tính ứng dụng rộngrãi ở các trung tâm quốc tế, và khả năng phân tầng độ nặng dễ dàng và khách quan,

có thể sử dụng lúc nhập viện và lập lại hàng ngày [35]

Bảng 1.1 Thang điểm Marshall sửa đổi [12]

Hô hấp (PaO2/FiO2) >400 301-400 201-300 101-200 ≤ 101Thận

< 90, khôngđáp ứng bùdịch

< 90,

pH < 7,3

< 90,

pH < 7,2

Điểm lớn hơn hoặc bằng 2 ở bất kì cơ quan nào là xác định có suy cơ quan.

Điểm ở bệnh nhân có bệnh thận mạn sẵn có sẽ phụ thuộc mức độ suy giảm chức năng thận nặng hơn so với chức năng thận nền tảng Chưa có hiệu chỉnh ở bệnh nhân có creatinin nền tảng ≥ 134 μmol/l hay ≥ 1,4 mg/dl.

*Không hỗ trợ tăng co bóp cơ tim

Biến chứng tại chỗ

Các biến chứng tại chỗ là tụ dịch cấp tính quanh tụy, nang giả tụy, hoại

tử cấp, và hoại tử thành hóa [12] Các biến chứng tại chỗ khác là rối loạn chức năngđường thoát của dạ dày, huyết khối tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch lách và hoại tử đạitràng [12]

Cần nghi ngờ có biến chứng tại chỗ khi có đau bụng kéo dài hay tái phát,tăng lại các men tụy, rối loạn chức năng cơ quan tăng thêm, và/hoặc có sự xuất hiện

các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng huyết như sốt và tăng bạch cầu [12] Nhữngdấu hiệu này thường chỉ ra cần làm ngay các xét nghiệm hình ảnh để phát hiện cácbiến chứng tại chỗ [12] (bảng 1.2).

Bảng 1.2 Định nghĩa sửa đổi về các đặc điểm hình thái trong viêm tụy cấp [12]

1 VTC thể phù nề mô kẽ

-Viêm cấp tính của mô tụy và mô quanh tụy, nhưng không thấy mô hoại tử

-Tiêu chuẩn trên phim CLVTCQ:

+Mô tụy bắt thuốc cản quang +Không có bằng chứng hoại tử quanh tụy

2 Viêm tụy hoại tử

-Viêm liên quan đến hoại tử nhu mô tụy và/hoặc mô quanh tụy

-Tiêu chuẩn trên phim CLVTCQ:

+Mô tụy ít bắt thuốc cản quang và/ hoặc +Bằng chứng hoại tử quanh tụy

3 Tụ dịch cấp tính quanh tụy

-Tụ dịch quanh tụy liên quan với viêm tụy thể phù nề mô kẽ và không liên quan với hoại tử quanh tụy Thuật ngữ này chỉ áp dụng cho vùng dịch quanh tụy xuất hiện trong vòng 4 tuần đầu sau khi khởi phát VTC thể phù nề mô kẽ và không mang đặc điểm của nang giả tụy

-Tiêu chuẩn trên phim CLVTCQ

+Xảy ra trong bệnh cảnh VTC thể phù nề mô kẽ +Vùng đậm độ dịch đồng nhất

+Được giới hạn bởi các cân mạc quanh tụy +Không có thành bao quanh

+Nằm kế cận tụy (không lan vào trong tụy)

4 Nang giả tụy

-Tụ dịch được bao bởi một thành viêm giới hạn rõ thường nằm ngoài tụy và không có hoại

tử hoặc rất ít Tổn thương này thường xảy ra sau 4 tuần khởi phát VTC thể phù nề mô kẽ

-Tiêu chuẩn trên phim CLVTCQ

+Giới hạn rõ, thường hình tròn hay ovan

+Tụ dịch với đậm độ đồng nhất +Không có thành phần không phải dịch +Có thành rõ, được bao hoàn toàn +Hình thành cần hơn 4 tuần sau khởi phát VTC, xảy ra sau VTC thể phù nề mô kẽ

5 Hoại tử cấp

-Phần mô chứa lượng thay đổi dịch và mô hoại tử và liên quan đến viêm tụy hoại tử; phần hoại tử có thể liên quan mô tụy và/ hoặc mô quanh tụy

-Tiêu chuẩn trên phim CLVTCQ

+Chỉ xảy ra trong bệnh cảnh viêm tụy hoại tử cấp +Các mức đậm độ thay đổi, không phải đậm độ dịch và không đồng nhất, ở nhiều

vị trí khác nhau (đôi khi có đậm độ đồng nhất trong giai đoạn sớm của bệnh)

+Không có thành bao quanh mô hoại tử +Vị trí: trong tụy và/hoặc ngoài tụy

6 Hoại tử thành hóa

-Mô hoại tử của tụy hoặc quanh tụy trưởng thành, được bao bọc bởi thành viêm giới hạn

rõ HTHT thường xảy ra sau 4 tuần khởi phát viêm tụy hoại tử.

-Tiêu chuẩn trên phim CLVTCQ

+Đậm độ không đồng nhất với đậm độ dịch và không phải dịch với số lượng vách ngăn thay đổi (một số có thể có đậm độ đồng nhất)

+Có thành giới hạn rõ, nghĩa là được bao bọc hoàn toàn +Vị trí trong tụy và/hoặc ngoài tụy

+Hình thành thường cần 4 tuần sau khởi phát viêm tụy hoại tử

Biến chứng toàn thân

Biến chứng toàn thân được định nghĩa là sự nặng hơn các bệnh đồng mắc

đã có như bệnh mạch vành hay bệnh phổi mạn, thúc đẩy bởi VTC [12]

Đánh giá độ nặng của viêm tụy cấp

Bảng 1.3 Các mức độ nặng của viêm tụy cấp [12]

Viêm tụy cấp nhẹ

-Không suy cơ quan -Không biến chứng tại chỗ hay toàn thân Viêm tụy cấp nặng trung bình

-Suy cơ quan hồi phục trong vòng 48 giờ (suy cơ quan thoáng qua) và/hoặc -Có biến chứng tại chỗ hay toàn thân nhưng không có suy cơ quan kéo dài Viêm tụy cấp nặng

-Suy cơ quan kéo dài +Suy một cơ quan +Suy nhiều cơ quan

Viêm tụy cấp nhẹ

VTC nhẹ đặc trưng bởi không có suy cơ quan và không có các biếnchứng tại chỗ hay toàn thân [12] Các bệnh nhân bị VTC nhẹ thường được cho xuấtviện trong tuần đầu của bệnh [12] Trong 48 giờ sau nhập viện, những bệnh nhânnày sẽ cải thiện đáng kể và bắt đầu ăn lại được [68] Những bệnh nhân VTC nhẹthường không cần xét nghiệm hình ảnh học và tử vong rất hiếm [60] Hình ảnh họcthường cho thấy hình ảnh tụy phù nề và được định nghĩa là viêm tụy thể phù nề mô

kẽ [68]

Viêm tụy cấp nặng trung bình

VTC nặng trung bình đặc trưng bởi sự xuất hiện của suy cơ quan thoángqua hoặc có biến chứng tại chỗ hay toàn thân mà không có suy cơ quan kéo dài[12] Một ví dụ của biến chứng tại chỗ là tụ dịch quanh tụy dẫn đến đau bụng kéodài, tăng bạch cầu và sốt hoặc nó cản trở khả năng duy trì dinh dưỡng đường miệng.Một ví dụ của biến chứng toàn thân là sự nặng lên của bệnh mạch vành hoặc bệnhphổi mạn thúc đẩy bởi VTC [12] VTC mức độ trung bình có thể tự hết mà không

cần can thiệp (như suy cơ quan thoáng qua hoặc tụ dịch cấp tính) [12] Tử vong doVTC nặng trung bình thấp hơn nhiều so với VTC nặng [74].

Viêm tụy cấp nặng

VTC nặng xảy ra trong 15 – 20% bệnh nhân [13]

VTC nặng đặc trưng bởi suy cơ quan kéo dài (kéo dài hơn 48 giờ)và/hoặc tử vong [41],[47] Những bệnh nhân xuất hiện suy cơ quan kéo dài trongvài ngày đầu sẽ tăng nguy cơ tử vong với tử suất có thể lên tới 36-50%[21],[41],[47] Sự xuất hiện hoại tử nhiễm trùng ở những bệnh nhân suy cơ quankéo dài liên quan đến tỉ lệ tử vong rất cao [53],[73]

Diễn tiến mức độ nặng của viêm tụy cấp

Lúc nhập viện, VTC nhẹ được nhận biết bởi sự vắng mặt của suy cơquan [12] Khi suy cơ quan xuất hiện trong 24 giờ đầu, có thể sẽ gặp khó khăn đểxác định độ nặng cuối cùng của VTC bởi vì chúng ta không biết bệnh nhân chỉ suy

cơ quan thoáng qua hay kéo dài, nhưng chúng ta biết bệnh nhân không phải VTCnhẹ và do đó nên được phân loại và điều trị ban đầu như nhiều khả năng có VTCnặng [12] Nếu suy cơ quan tự hết trong vòng 48 giờ (suy cơ quan thoáng qua) làVTC nặng trung bình [12] Nếu suy cơ quan kéo dài hơn 48 giờ là VTC nặng[41],[42] Trong tuần đầu, mức độ nặng của VTC có thể đánh giá lại mỗi ngày khitụy còn tiếp tục viêm và những thời điểm thuận tiện để đánh giá lại là 24 giờ, 48giờ, và 7 ngày sau nhập viện [12]

Trong khi những biến chứng tại chỗ có thể phát hiện ở giai đoạn sớm,nhìn chung không cần thiết làm xét nghiệm hình ảnh học trong tuân đầu [12] Lí dothứ nhất là sự hiện diện và mức độ hoại tử tụy và quanh tụy có thể không được xácđịnh rõ trên hình ảnh học trong những ngày đầu của bệnh [61] Khi cần thiết, phimCLVTCQ sau 5-7 ngày nhập viện đáng tin cậy hơn để xác định sự hiện diện và độnặng của hoại tử tụy [12] Thứ 2, mức độ hoại tử và thay đổi hình thái không liênquan trực tiếp đến độ nặng của suy cơ quan [52],[69] Thứ 3, kể cả khi hình ảnh học

phát hiện tụ dịch cấp tính quanh tụy hoặc hoại tử tụy trong tuần đầu thì cũng khôngđiều trị gì những tình trạng đó [12].

Các nguyên nhân gây viêm tụy cấp

Dù sỏi mật và đồ uống có cồn là nguyên nhân của phần lớn trường hợp VTC,nhiều bệnh lý khác cũng thúc đẩy VTC [67] Khi không có uống bia rượu hay sỏimật thì phải cần thận khi quy kết nguyên nhân VTC cho các tác nhân hay tình trạngkhác [68] Các thuốc, tác nhân nhiễm trùng và nguyên nhân chuyển hóa như tăngcalci máu và cường tuyến cận giáp là các nguyên nhân hiếm gặp và thường đượcquy kết sai là nguyên nhân gây VTC [68] VTC cũng có thể do kết hợp của nhiềuyếu tố [68]

Sỏi mật

Nhóm tắc nghẽn

Trong nhóm nguyên nhân tắc nghẽn, sỏi mật là nguyên nhân thường gặpnhất gây VTC, khoảng 40-70% trường hợp [68] VTC do sỏi phổ biến ở nữ hơnnam do sỏi mật thường gặp ở nữ hơn [67] VTC xảy ra thường hơn khi sỏi có kíchthước nhỏ hơn 5mm đường kính bởi vì sỏi nhỏ thì dễ rơi qua ống túi mật và kẹt ởnhú tụy hơn sỏi lớn [67]

ra [68]

VTC do sỏi là một biến cố cấp tính và hết khi sỏi được lấy ra hoặc tự rơi

Cắt túi mật và lấy sạch sỏi khỏi đường mật giúp ngừa tái phát, và xácđịnh mối quan hệ nhân quả [67]

Sỏi bùn và vi sỏi

Do sỏi bùn dưới dạng huyền phù dính nằm ở dịch túi mật có thể chứa cácsỏi nhỏ (dưới 3 mm) (như vi sỏi) nên 2 nguyên nhân này được gọi chung là sỏi bùn

và vi sỏi [67]

Trên siêu âm, sỏi bùn cho hình ảnh echo tín hiệu thấp, di động và không

có hình ảnh bóng lưng và xếp lớp ở phần thấp chịu tác động của trọng lực của túimật [67]

Thông thường sỏi bùn được tìm thấy ở những bệnh nhân VTC vô căn,tuy nhiên, mối liên quan giữa sỏi bùn và VTC chưa được chứng minh [67] Chưa cónghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên tiến cứu ghi nhận loại bỏ sỏi bùn và vi sỏi bằngcắt túi mật ngăn ngừa các đợt VTC [67]

Các nguyên nhân khác gây tắc nghẽ n

Các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác ít liên quan đến VTC gồm nangđường mật, túi thừa tá tràng, tụy vòng nhẫn, và kí sinh trùng gây tắc nghẽn hệ mậttụy như giun đũa và sán lá nhỏ [67]

là > 50 gram cồn/ ngày, nhưng thường là nhiều hơn [68]

Về cách tính đơn vị rượu: theo hướng dẫn sàng lọc và can thiệp giảm táchại do sử dụng rượu bia của bộ y tế 2013 thì có nhiều cách phân loại khác nhau đốivới rượu bia [2] Tổ chức y tế thế giới thường phân loại theo nồng độ cồn và chiathành 3 loại là: bia thường có độ cồn 5%, rượu nhẹ (như sâm panh, vang trắng)thường có độ cồn từ 12-15% và rượu mạnh (như whisky, rượu trắng nấu 40 độ) có

độ cồn khoảng 40% [2] Do các loại rượu bia có nhiều nồng độ khác nhau như vậynên người ta dùng đơn vị rượu để đo lường quy đổi “Đơn vị rượu” đang được ápdụng phổ biến tại nhiều nước trong đó có Việt Nam theo khuyến cáo của tổ chức y

tế thế giới: 1 đơn vị rượu bằng 10 gam rượu/cồn nguyên chất [2] Công thức tính sốgram rượu uống trong 1 ngày: số gam rượu uống trong 1 ngày = V(ml/ngày) xNồng độ cồn x tỉ trọng rượu Vậy uống 285 ml bia/ngày thì số gram cồn/ngày là 285

x 0,05 x 0,8 = 11 gam cồn

Trong diễn biến sớm của bệnh, khi đợt cấp xảy ra, chẩn đoán viêm tụymạn có sẵn rất khó nếu không có mẫu mô do đó chẩn đoán viêm tụy mạn chỉ đượcxác định khi có các dấu chắc chắn của viêm tụy mạn (như vôi hóa tụy, suy tụy nộitiết và ngoại tiết và sự thay đổi ống tụy điển hình trên CLVT hoặc nội soi mật tụyngược dòng) [67] Những người nghiện rượu cần nhiều năm tiếp xúc rượu [67]

Rối loạn chuyển hóa

Tại sao chọn TG đo trong 72 giờ đầu? Sự chậm trễ đến bệnh viện hoặccần thời gian xem xét chẩn đoán VTC do tăng TG dẫn đến ước lượng thấp tần suấtthực sự của VTC do tăng TG, do tình trạng nhịn đói sau khi khởi phát triệu chứng

sẽ dẫn đến chuyển hóa nhanh các hạt chylomicrons giàu TG và dẫn đến TG có thểgiảm rất nhanh và tăng TG có thể là nguyên nhân có thể bị bỏ qua [31] Một nghiêncứu của Dominguez-Munoz và cộng sự cho thấy tăng TG nặng (TG> 20 mmol/L) ở10% bệnh nhân VTC, tuy nhiên TG giảm nhanh trong phần lớn bệnh nhân trongvòng 72 giờ đầu xuất hiện [28] TG nên được lấy sớm ở mọi bệnh nhân hiện diệnvới chẩn đoán VTC lúc nhập viện [31]

Biểu hiện lâm sàng của VTC liên quan tăng TG thì tương tự như cácnguyên nhân VTC khác; đau bụng, buồn nôn, và nôn là các triệu chứng chính [67].Tuy nhiên, amylase và/hoặc lipase có thể không tăng đáng kể lúc nhập viện và cóvài bằng chứng VTC thứ phát sau tăng TG có diễn tiến nặng hơn các nguyên nhânkhác [67]

Điển hình, 3 type bệnh nhân gây ra viêm tụy cấp do tăng TG Đầu tiên làbệnh nhân ĐTĐ kiểm soát kém với tiền sử tăng TG máu [67] Thứ 2 là bệnh nhânnghiện rượu có tăng TG phát hiện lúc nhập viện [67] Thứ 3 (chiếm 15 đến 20 %) là

bệnh nhân không ĐTĐ, không nghiện rượu, không béo phì có tăng TG máu dothuốc hay chế độ ăn [67].

-ĐTĐ làm tăng nguy cơ phát triển VTC [67] Nguy cơ có thể do tăng tầnsuất sỏi mật và tăng TG máu ở dân số này [67] Cơ chế là do những bệnh nhân cóĐTĐ thường có khuynh hướng hình thành sỏi do sự kết hợp rối loạn lipid máu, dẫnđến mật quá bão hòa cholesterol dẫn đến sự lắng đọng của các tinh thể cholesterol,

và những bệnh nhân với ĐTĐ kéo dài thường có ứ đọng mật ở túi mật, dẫn đến lắngđọng các tinh thể cholesterol và sỏi [67] Dân số ĐTĐ cũng có tăng nguy cơ VTCnặng vì họ thường có nhiều yếu tố nguy cơ được biết gây hình thành bệnh như béophì và các bệnh đồng mắc đã có [67]

-Hầu hết bệnh nhân lạm dụng rượu có tăng TG vừa và thoáng qua [67].Tình trạng này chỉ là hiện tượng phụ và không phải nguyên nhân của VTC bởi vìrượu không chỉ gây hủy hoại tụy mà còn tăng nồng độ TG theo kiểu phụ thuộc liều[67] Những bệnh nhân nghiện rượu với tăng lipid nặng thường có kèm rối loạnchuyển hóa lipoprotein di truyền, nguyên phát [67]

-Bệnh do thuốc thường xảy ra hơn nếu có nền tăng TG trước khi tiếp xúcvới thuốc [67]

Tăng calci máu

Tăng calci máu do bất kì nguyên nhân gì ít khi liên quan đến VTC và sốmới mắc thấp của VTC ở bệnh nhân tăng calci máu mạn gợi ý các yếu tố khác ngoàinồng độ calci (như sự tăng cấp của nồng độ calci) chịu trách nhiệm cho VTC [67]

Các nguyên nhân khác

Nhiễ m trùng

Mặc dù nhiều tác nhân nhiễm trùng được cho là gây VTC, nhưng nhữngbáo cáo này thường chưa thành lập rõ mối quan hệ nhân quả [67] Chẩn đoán VTCgây ra do nhiễm trùng cần có bằng chứng VTC, bằng chứng nhiễm trùng hoạt động,

và không có các nguyên nhân có khả năng cao gây VTC [67]

Bệ nh lí mạch máu

Ít khi thiếu máu cục bộ tụy gây VTC Ở hầu hết các trường hợp thường

là nhẹ, nhưng có thể gặp viêm tụy hoại tử gây tử vong [67]

và xét nghiệm hình ảnh (siêu âm bụng và CLVT ở trên bệnh nhân phù hợp) [7].Những bệnh nhân với VTC vô căn nên được đánh giá ở những trung tâm xuất sắcchuyên về bệnh tụy, có cung cấp những dịch vụ nội soi hiện đại và có cách tiếp cận

đa trung tâm kết hợp [68]

Các bất thường sinh lý và giải phẫu tụy xảy ra trong 10-15% dân số, baogồm ống tụy phân đôi và rối loạn chức năng cơ vòng Oddi [27] Vẫn còn tranh cãi

là có phải chỉ những bất thường này gây VTC hay không [62] Có thể có sự kết hợpcủa nhiều yếu tố, bao gồm yếu tố giải phẫu và di truyền gây ra VTC ở những cánhân nhạy cảm [27]

Sự ảnh hưởng của các khiếm khuyết di truyền như đột biến trypsinogencationic, SPINK (serine protease inhibitor Kazal-type), hoặc các đột biến CFTR(Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) gây VTC đang ngày càngđược nhận biết [68] Những khiếm khuyết này cũng có thể gây tăng nguy cơ VTC ởnhững bệnh nhân bất thường giải phẫu như tụy đôi [27] Tuy nhiên, vai trò của xétnghiệm di truyền đang cần được xác định, nhưng có thể có ích ở những bệnh nhân

có nhiều hơn một thành viên trong gia đình có bệnh tụy [82] Những cá nhân cóVTC vô căn và tiền sử gia đình có những bệnh tụy nên được chuyển để tư vấn ditruyền [68]

Dự đoán mức độ nặng của viêm tụy cấp

Nhìn chung, các thang điểm đánh giá độ nặng phức tạp, và thường cần đến 48giờ để trở nên chính xác, dù thang điểm biểu thị bệnh nặng, tình trạng bệnh nhân đã

rõ ràng bất kể thang điểm [68] Tóm lại, những thang điểm đánh giá độ nặng có giátrị giới hạn do chúng cung cấp thêm ít thông tin và có thể làm trì hoãn điều trị thíchhợp [68] Thay vì dựa vào một hệ thang điểm để dự đoán độ nặng của VTC, thầythuốc cần cảnh giác với các yếu tố nguy cơ nội tại liên quan đến diễn tiến VTCnặng của bệnh nhân (bảng 1.4) [68]

Bảng 1.4 Những biểu hiện lâm sàng liên quan đến diễn tiến nặng [68]

BUN (Blood Urea Nitrogen) >20 mg/dl

Diễn tiễn tăng BUN

Thâm nhiễm phổi

Tổn thương ngoài tụy nhiều ổ hoặc lớn

TỔNG QUAN VỀ TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU

Chẩn đoán và phân loại

Chương trình giáo dục cholestrol quốc gia NCEP (National CholesterolEducation Program) và hội thảo điều trị cho người lớn (Adult Treatent Panel) lầnthứ 3 (NCEP ATP III) chia ngẫu nhiên triglyceride đói thành 4 nhóm như trongbảng 1.5 [15]

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng Triglyceride trong điều kiện nhịn đói [15]

1,7-2,3mmol/l

Tăng nhẹ 150-199

mg/dl

1,7-2,3mmol/lTăng cao 200-499

mg/dl

2,3-5,6mmol/l

Tăng vừa 200-999

mg/dl

2,3-11,2mmol/lTăng rất

cao

≥500 mg/dl ≥5,6 mmol/l Tăng nặng 1000-1999

mg/dl

11,2-22,4mmol/lTăng rất

nặng

≥ 2000mg/dl

≥ 22,4mmol/l

Tuy nhiên các mức tăng TG nhẹ và trung bình chủ yếu dùng để đánh giá nguy

cơ bệnh tim mạch sớm [15] Do đó, để đánh giá nguy cơ của VTC, Hiệp hội Nội tiết

Mỹ 2010 đã điều chỉnh phân loại của NCEP ATP III, thêm vào phân loại tăng TGrất nặng (TG≥ 2000 mg/dl) [15]

Theo hướng dẫn của Trường môn Tiêu hóa Mỹ về quản lý VTC năm 2013 cầnxem xét nguyên nhân do tăng TG khi TG máu ≥ 1000 mg/dl [68]

Thử TG lúc đói hay không đói? Chưa thấy so sánh khả năng dự đoán nguy cơVTC của TG lúc đói và lúc không đói và sự thiếu chuẩn hóa và mức tham chiếu đã

cản trở việc đo TG lúc không đói [15] Do đó, hiện nay, chẩn đoán tăng TG máuđược khuyển cáo dựa vào mức TG lúc đói và thời gian nhịn đói được khuyến cáo là

12 giờ và trong khoảng thời gian này, có thể chấp nhận uống dịch lỏng không chứanăng lượng [15]

Sinh lý chuyển hóa Triglyceride

Hình 1.1 Chuyển hóa Triglyceride [71]

TG trong chế độ ăn được tập hợp ở ruột trong chylomicrons Sự tương tác vớimen lipoprotein lipase (LPL) ở bề mặt các tế bào nội mô mao mạch làm phóng thíchcác acid béo tự do, và chúng có thể xuyên qua màng tế bào [15]

Nguồn Lipoprotein giàu TG thứ 2 là VLDL (Very Low Density Lipoprotein tỉ trọng rất thấp) VLDL được sản xuất bởi gan, và TG của VLDL cónguồn gốc từ nhiều cơ chất như TG trong các lipoprotein, acid béo tự do, và acid

Lipoprotein-béo mới tổng hợp từ carbohydrates TG của VLDL sẽ phóng thích acid Lipoprotein-béo tự donhờ hoạt động của LPL, tạo ra tồn dư VLDL, còn gọi là IDL (Intermediate DensityLipoprotein- Lipoprotein có tỉ trọng trung bình) ,và cuối cùng chuyển thành LDL(Low Density Lipoprotein- Lipoprotein tỉ trọng thấp) [15].

Như vậy nồng độ TG huyết thanh phản ánh nồng độ các lipoprotein giàu TG(VLDL và chylomicron) [15]

Các nguyên nhân tăng Triglyceride

Sự tăng đơn độc nồng độ TG có thể do các rối loạn chuyển hóa lipid nguyênphát như tăng TG máu mang tính gia đình, tăng lipid máu hỗn hợp mang tính giađình hoặc do nguyên nhân thứ phát bao gồm một số thuốc, chế độ ăn giàucarbohydrate với nhiều đường đơn hoặc như là một thành tố của bệnh nội tiết vàmột số bệnh khác, tình trạng viêm và một số bệnh di truyền hiếm gặp (bảng 1.6)[15] Trong hoàn cảnh có sẵn rối loạn lipid máu di truyền thì những nguyên nhânthứ phát có thể dẫn đến TG tăng nặng hoặc rất nặng và nguy cơ viêm tụy [15]

Bảng 1.6 Các nguyên nhân tăng Triglyceride máu [15]

Tăng TG máu nguyên phát

-Tăng lipid máu hỗn hợp mang tính gia đình

-Tăng TG máu mang tính gia đình

-Rối loạn betalipoprotein máu mang tính gia đình

-Giảm alphalipoprotein máu mang tính gia đình

-Hội chứng chylomicron máu mang tính gia đình và các rối loạn liên quan

Tăng nhạy cảm của gene nguyên phát

-Hội chứng chuyển hóa

-ĐTĐ type 2 đã điều trị

Tăng TG máu thứ phát

-Uống nhiều rượu bia

-Do thuốc gây ra (như thiazides, ức chế bêta, estrogens, corticosteroids, resingắn acid mật, thuốc ức chế protease sao chép ngược, thuốc ức chế miễn dịch, thuốcchống loạn thần )

-ĐTĐ type 2 không điều trị

-Các bệnh lý nội tiết

-Bệnh thận

-Bệnh gan

-Thai kì

-Rối loạn tự miễn

Một số rối loạn nội tiết-ĐTĐ: những bệnh nhân có ĐTĐ không điều trị và thiếu hụt insulinthường có tăng TG máu, điều này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 hơn type 1[15]

-Thai kì và các thuốc liên quan:

+Nồng độ estrogen tăng trong thai kì kích thích tiết ra các lipoproteingiàu TG [15] TG sẽ càng tăng trong thai kỳ, với mức TG ở tam cá nguyệt III tăng200% hoặc hơn so với trước thai kỳ và ở những phụ nữ với các rối loạn chuyển hóahay tăng sản xuất TG đã có, sự tăng TG trong thai kỳ do estrogen có thể gây ranguy cơ viêm tụy và nguy cơ xẩy thai [15]

+Estrogen uống trong liệu pháp thay thế hormone và thuốc tránh thaiuống gây tăng TG do tăng sản xuất VLDL ở gan và điều này không xảy ra vớiestrogen dán do thuốc tiếp xúc với gan ít hơn [15]

[15]

+Tamoxifen, chất tác động thụ thể estrogen chọn lọc cũng làm tăng TG

-Glucocorticoids gây hiệu ứng lên chuyển hóa lipoprotein trong dó cótăng tổng hợp acid béo là cơ chất để sản xuất TG, và giảm thanh thải của lipoprotein

giàu TG Do đó tăng TG có thể thấy trong hội chứng Cushing cũng như trong điềutrị glucocorticoid [15].

Do rượu-Uống rượu làm tăng tổng hợp acid béo và giảm oxi hóa acid béo, hậuquả là kích thích bài tiết TG trong VLDL ở gan [15] Tác động lên gan thay đổi,thường nhiều ở các bệnh nhân có rối loạn lipid sẵn, và phụ thuộc liều và có thể liênquan đến loại bia/rượu [15]

Các bệnh khác-Loạn dưỡng lipid mắc phải do thuốc (như thuốc điều trị kháng virusHIV), do bệnh tự miễn như viêm da cơ thiếu niên, bệnh đa u tủy, lupus [15] Mộttrong số các cơ chế là cơ thể sản xuất ra kháng thể chống LPL [15]

-Bệnh gan và thận liên quan với tăng TG:

+Hội chứng thận hư gây tăng sản xuất ở gan các lipoprotein chứa apo B,

kể cả VLDL để bù đắp lại áp suất keo bị mất do mất albumin qua cầu thận trong hộichứng thận hư [15]

+Trong suy thận, cơ chế do giảm thanh thải các Lipoprotein giàu TGthông qua giảm hoạt tính LPL trong máu và lipase gan, dẫn đến tăng TG [15]

+Viêm gan cấp có thể liên quan với tăng sản xuất VLDL phản ứng vàgây tăng TG máu [15]

Tăng TG do nhóm nguyên nhân nguyên phát

Tăng lipid máu hỗn hợp mang tính gia đình

Kiểu hình lipid trong bệnh tăng lipid máu hỗn hợp mang tính gia đìnhthay đổi từ tăng TG máu đơn độc đến tăng cholesterol máu đơn độc trong gia đình

và tùy từng người, gợi ý sự khác biệt kiểu hình lipid bị ảnh hưởng bởi các tác nhânmôi trường; như ở vài nhóm, bệnh nhân có hoạt tính LPL chỉ bằng một nửa bìnhthường, kiểu hình lipoprotein có vẻ thường gặp là tăng TG và ít thường gặp hơn là

tăng cholesterol máu [15] Ở những bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp mang tínhgia đình, thường gặp tăng TG và LDL cholesterol, và luôn gặp các hạt LDL nhỏ,đậm đặc và những hạt nhỏ, đậm đặc này dễ dàng xuyên thành động mạch và tạomảng xơ vữa hơn [15].

Tăng TG máu mang tính gia đình

Tăng TG máu mang tính gia đình là rối loạn di truyền thường gặp,được cho là di truyền trội nhiễm sắc thể thường, ảnh hưởng đến khoảng 1% dân sốvới đặc trưng là sự tăng tổng hợp triglyceride, dẫn đến tạo ra các hạt VLDL rất lớngiàu TG với số lượng bình thường [15] Những bệnh nhân đó có tăng nồng độVLDL nhưng nồng độ LDL và HDL (high density lipoprotein-lipoprotein tỉ trọngcao) thấp do rối loạn chủ yếu liên quan đến TG hơn là cholesterol, và thường khôngtriệu chứng tới khi tăng TG máu nặng [15] Tăng TG máu mang tính gia đìnhthường không liên quan đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch sớm; tuy nhiên, có tăngnguy cơ gây hội chứng chylomicron và VTC khi có sẵn các thể tăng TG thứ phát, ví

dụ như ĐTĐ không điều trị hoặc sử dụng các thuốc làm tăng TG [15]

Chẩn đoán dựa vào tiền căn gia đình và khảo sát bộ lipoprotein lúc đóicuả bệnh nhân và họ hàng với mức TG thay đổi khoảng từ 250 đến 1000 mg/dl ởkhoảng phân nửa họ hàng có quan hệ trực hệ [15] Tiền căn gia đình có bệnh timmạch sớm thường không có và thường không tăng LDL cholesterol [15]

Hội chứng chylomicron máu

Chylomicron máu liên quan với VTC nhưng cơ chế chưa được biết rõ[15] Hội chứng chylomicron thường xảy ra với các bất thường di truyền ở hệ thanhthải TG liên quan với LPL [15] Thường gặp hơn, hội chứng chylomicron được gây

ra do sự đồng hiện diện của của một thể di truyền tăng TG phối hợp với rối loạnmắc phải của chuyển hóa TG trong huyết thanh, thường gặp nhất là ĐTĐ khôngđiều trị [15] Nếu không điều chỉnh, hội chứng chylomicron máu có thể dẫn đếnVTC tái phát và nguy cơ VTC gia tăng đáng kể với mức độ tăng TG rất nặng ≥

2000 mg/dl, nhưng có thể phòng được bằng cách duy trì TG < 1000 mg/dl [15].Những bệnh nhân này phải được điều trị với chế độ ăn hạn chế mỡ từ vừa đếnnghiêm ngặt [15].

VAI TRÒ CỦA TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU TRONG VIÊM TỤY CẤP.

Cơ chế của TG ảnh hưởng đến tiến trình viêm tụy cấp

Theo Adiamah thì cơ chế của VTC tăng TG chưa được hiểu rõ và chưa có cơchế đơn lẻ nào được xác lập [6] Dù được chấp nhận là khoảng 15-20% bệnh nhânvới tăng TG nặng sẽ diễn tiến thành VTC, yếu tố nguyên nhân khởi động quá trìnhnày vẫn chưa được biết [6] Ba giả thuyết chính là: giả thuyết của Havel, giả thuyết

về tăng độ nhớt máu và giả thuyết gen

-Giả thuyết của Havel là mô hình được chấp nhận rộng rãi nhất [39] Thuyếtnày cho rằng chylomicrons đủ lớn để bít các mao mạch tụy Sự thủy phân nhữnglipoprotein giàu TG sẽ phóng thích lượng lớn acid béo tự do tại chỗ và quá tải khảnăng gắn của albumin và ngưng kết thành các hạt micelles với tính chất tẩy Cácphức hợp acid béo tự do micell gây tổn thương nội mô mạch máu và nang tuyếntụy Sự thiếu máu cục bộ tạo ra môi trường acid, càng làm kích hoạt độc tính củaacid béo tự do Sự sản xuất phức hợp micelle-acid béo tự do có thể góp phần vào độnặng của VTC tăng TG Môi trường acid cũng dẫn đến sự phóng thích và hoạt hóacủa lipase và protease tụy và gây thêm các tổn thương liên quan đến sự tự tiêu hủy(hình 1.2) [39] Tuy nhiên, nếu giả thuyết của Havel cho là kích thước chylomicrons

là yếu tố kích hoạt duy nhất, thì nó phải gây VTC ở tất cả những bệnh nhân có hộichứng chylomicron máu nhưng thực tế thì không phài vậy [6]

-Giả thuyết về tăng độ nhớt của Valdivielso và cộng sự cho rằng số lượng lớncác hạt chylomicrons trong máu (huyết thanh đục như sữa) góp phần gây VTC dotăng TG với sự tích tụ các hạt chylomicrons ở vi tuần hoàn làm chậm dòng máu ởmao mạch tụy và dẫn đến thiếu máu cục bộ [72] Tuy nhiên, cơ chế cho phép sự

tăng độ nhớt chỉ gây thiếu máu cục bộ chọn lọc tế bào nang tuyến tụy vẫn chưađược giải thích [6].

-Chang và cộng sự đã đề xuất giả thuyết gen, cho rằng đột biến/ biến thể/ kiểugen đơn bội của CFTR và sự đa hình yếu tố hoại tử u (TNF) là các yếu tố nguy cơđộc lập; sự đa hình gen này được phát hiện ở mức độ cao hơn trong số những bệnhnhân VTC tăng TG hơn là những bệnh nhân không bị VTC [22] Thuyết này cũnggợi ý rằng đây có thể là yếu tố nguy cơ độc lập của tăng TG máu Hơn nữa, cácnghiên cứu cũng cho thấy allele e-4 của gen apolipoprotein E xuất hiện thườngxuyên hơn ở những bệnh nhân VTC tăng TG [22]

Những giả thuyết đa dạng này cho thấy VTC do tăng TG là một rối loạn phứctạp với cơ chế bên trong nhiều khả năng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gen, chuyểnhóa, môi trường và các yếu tố đặc trưng cho từng bệnh nhân [6]

Hình 1.2 Cơ chế tăng Triglyceride gây viêm tụy cấp [6]

Nguyên tắc điều trị VTC do tăng TG

-Điều trị ban đầu cho VTC bao gồm điều trị hỗ trợ với bù dịch, giảm đau và

hỗ trợ dinh dưỡng [36]

-Điều trị ban đầu tăng TG máu: các phương pháp điều trị chính ban đầu là lọcmáu và insulin Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả còn thiếu.Một cách tiếp cận là dựa trên độ nặng của VTC và các đặc điểm lâm sàng nguy cơ[36]

+Có đặc điểm nguy cơ: nếu VTC do tăng TG có một hoặc nhiều đặc điểmnguy cơ là dấu hiệu hạ calci máu, toan chuyển hóa lactic, triệu chứng của SIRS,triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan nặng lên hoặc suy đa cơ quan theo thangđiểm Marshall sửa đổi thì nên thay huyết tương như là điều trị khởi đầu Lọc máutiếp tục cho đến khi TG < 500 mg/dl Nếu lọc máu không có hoặc bệnh nhân khôngthể dung nạp thì dùng insulin tĩnh mạch [36]

+Những bệnh nhân không có triệu chứng nguy cơ thì nên dùng insulinđường tĩnh mạch Để điều trị tăng TG, insulin được tiếp tục cho đến khi TG < 500mg/dl [36]

Các nghiên cứu về vai trò của Triglyceride và liên quan với mức

độ nặng của viêm tụy cấp

Các nghiên cứu nước ngoàiNghiên cứu tiến cứu năm 2005 ở nước Anh của Balachandra và cộng sựcho thấy không có mối liên quan giữa tăng TG (điểm cắt là 1,8 mmol/l (150 mg/dl)lúc nhập viện với độ nặng của VTC Tuy nhiên, tác giả dùng thang điểm APACHE

II là một thang điểm cũ, cũng như không có sự tương quan giữa mức độ TG với cácbiến chứng do viêm tụy Tuy nhiên nghiên cứu không có nhiều trường hợp với mức

độ tăng TG nặng và cỡ mẫu nhỏ (43 bệnh nhân) [9]

Một nghiên cứu năm 2015 của Hamada và cộng sự, tiến hành trên quy

mô quốc gia ở Nhật Đây là một nghiên cứu hồi cứu với hơn 2 600 bệnh nhân VTC

Việc tiến hành nghiên cứu rộng rãi cấp quốc gia giúp loại trừ sự khác biệt về tỉ lệviêm tụy cấp do tăng TG và chỉ số BMI trên các quần thể khác nhau Kết quả chothấy không có sự khác biệt về suy cơ quan kéo dài ở nhóm có TG bình thường và

TG > 150 mg/dl Khi các tác giả thay đổi ngưỡng tăng TG là 200 mg/dl thì cũngkhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ suy cơ quan kéo dài nhưng ghinhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ VTC nặng, suy thận kéo dài và cầnnhập đơn vị hồi sức tích cực ở nhóm VTC có TG > 200 mg/dl so với nhóm VTC có

TG < 200 mg/dl Trong nghiên cứu, TG được đo trong vòng 72 giờ đầu nhập viện.Bất lợi của TG trong 72 giờ đầu nhập viện là khi TG đo ở ngày thứ 2 hoặc thứ 3 thìlúc đó TG có thể đã bị ảnh hưởng của điều trị như nhịn đói và các biện pháp làmgiảm TG khác và vì đây là nghiên cứu đơn thuần hồi cứu nên có thể sẽ gặp một sốsai lệch của nghiên cứu hồi cứu [38] Theo Wang, kết cục lâm sàng có thể không bịảnh hưởng bởi thời điểm xét nghiệm TG nếu xét nghiệm được thực hiện trong vòng

3 ngày đầu [77]

Nghiên cứu tiến cứu năm 2015 ở Mỹ của Nawaz và cộng sự trên 202bệnh nhân, với TG được đo trong vòng 72 giờ đầu nhập viện Các tác giả sử dụngđịnh nghĩa VTC do tăng TG khi TG >1000 mg/dl hoặc TG> 500 mg/dl ở nhữngbệnh nhân có tiền sử tăng TG Ưu điểm nghiên cứu được thực hiện tiến cứu và dân

số VTC bất kể nguyên nhân được đưa vào nghiên cứu Kết quả cho thấy có mối liênquan giữa tăng TG và suy cơ quan kéo dài và tỉ lệ xuất hiện của kết cục suy cơ quankéo dài tăng lên theo khuynh hướng tăng dần của mức độ tăng TG Nghiên cứukhông cho thấy sự liên quan có ý nghĩa giữa tăng TG và hoại tử tụy Tỉ lệ tử vongtương tự nhau ở các mức độ tăng TG Nhược điểm của nghiên cứu là không phải tất

cả các bệnh nhân đều được đo TG và không phải tất cả bệnh nhân đều được đo TGsớm trong vòng ngày đầu; tuy nhiên, sau khi phân tích độ nhạy thì không có sự khácbiệt có ý nghĩa về kết cục lâm sàng ở các nhóm VTC được đo TG trong ngày 1 sovới ngày 2 so với ngày 3 [49]

Nghiên cứu của Tariq và cộng sự năm 2015 ở Mỹ là nghiên cứu hồi cứuquan sát thực hiện trên khoảng 580 bệnh nhân và TG được đo trong vòng 24 giờ