Khảo sát việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTACOG American College ofObstetricians andGynecologists Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ ADE Adverse Drug Event Biến cố bất lợi của thuốc APS American Pain Society

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC

Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang

Tp Hồ Chí Minh, 03/2019

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC

THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU

• Chủ nhiệm đề tài

PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang

Bộ môn Dược lâm sàng, Khoa Dược, Đại học Y Dược TPHCMKhoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI 3

1.1.1 Khái niệm mổ lấy thai 3

1.1.2 Nguyên nhân mổ lấy thai 3

1.1.3 Dịch tễ 3

1.2 ĐAU SAU MỔ LẤY THAI 4

1.2.1 Khái niệm đau 4

1.2.2 Phân loại đau 4

1.2.3 Cơ chế gây đau sau mổ 5

1.2.4 Hậu quả của việc kiểm soát đau không hiệu quả sau mổ lấy thai 6

1.2.5 Các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai 7

1.2.6 Đánh giá đau 8

1.3 TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI 10

1.3.1 Một số tiêu chuẩn lựa chọn thuốc giảm đau sau mổ lấy thai 10

1.3.2 Khuyến cáo của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) năm 2018 về giảm đau sau mổ lấy thai 11

1.3.3 Giảm đau đa mô thức 11

1.3.4 Các thuốc được sử dụng để giảm đau sau mổ lấy thai 12

1.3.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về việc sử dụng các thuốc giảm đau sau mổ lấy thai 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 20

2.1.2 Cỡ mẫu 20

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 20

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Các bước tiến hành 20

2.3.3 Các nội dung cần khảo sát 22

2.3.5 Phương pháp xử lý thống kê 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 26

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 26

3.1.1 Tuổi 26

3.1.2 Đặc điểm về cân nặng, chiều cao, BMI 26

3.1.3 Bệnh mắc kèm 28

3.1.4 Nhóm máu 29

3.1.5 Các đặc điểm sản khoa của sản phụ trước khi mổ lấy thai 29

3.1.6 Tình trạng của sản phụ trước khi mổ lấy thai 29

3.1.7 Nguyên nhân mổ lấy thai 30

3.1.8 Phương pháp vô cảm 32

3.1.9 Thuốc giảm đau sử dụng trong mổ lấy thai 32

3.1.10 Các đặc điểm khác liên quan đến mổ lấy thai 33

3.1.11 Đặc điểm liên quan đến trẻ sơ sinh 34

3.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI 36

3.2.1 Loại thuốc, hàm lượng, đường dùng và liều dùng của các thuốc giảm đau sử dụng sau mổ lấy thai 36

3.2.2 Các phác đồ điều trị đau sau mổ lấy thai 38

3.3 MỨC ĐỘ ĐAU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ ĐAU SAU MỔ LẤY THAI 39

3.3.1 Mức độ đau của sản phụ vào ba ngày đầu sau mổ lấy thai 39

3.3.2 Các yếu tố liên quan đến quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai 40

3.4 SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA HAI PHỐI HỢP PARACETAMOL – DICLOFENAC VÀ PARACETAMOL – NEFOPAM 45

3.4.1 So sánh các đặc điểm dân số của 2 nhóm nghiên cứu 45

3.4.2 So sánh mức độ đau trong ngày đầu tiên sau mổ lấy thai giữa hai nhóm nghiên cứu 46

3.5 CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI CỦA THUỐC XUẤT HIỆN TRONG BA NGÀY

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49

4.1 KẾT LUẬN 49

4.1.1 Đặc điểm của sản phụ được chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 49

4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai 49

4.1.3 Mức độ đau và các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai 49

4.1.4 So sánh hiệu quả giảm đau của hai phối hợp paracetamol - diclofenac và paracetamol - nefopam dựa trên mức độ đau trong ngày đầu tiên hậu phẫu mổ lấy thai 50

4.1.5 Các biến cố bất lợi xuất hiện trong quá trình sử dụng thuốc 50

4.2 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 50

4.3 KIẾN NGHỊ 51

4.3.1 Những đề xuất từ kết quả nghiên cứu 51

4.3.2 Hướng phát triển đề tài 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2 TỶ LỆ % LIỀU THUỐC TRẺ SƠ SINH NHẬN ĐƯỢC SO VỚI LIỀU ĐIỀU TRỊ CỦA MẸ ĐỐI VỚI CÁC THUỐC GIẢM ĐAU THƯỜNG DÙNG SAU

MỔ LẤY THAI

PHỤ LỤC 3 LIỀU SỬ DỤNG CỦA CÁC THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG

American College ofObstetricians andGynecologists

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ

ADE Adverse Drug Event Biến cố bất lợi của thuốc

APS American Pain Society Hiệp hội đau Hoa Kỳ

ASA American Society of

Anesthesiologists Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CDC Centers for Disease Control

IASP International Association for

the Study of Pain Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu đau

IDI &

WPRO

International DiabetesInstitute and WHO RegionalOffice for the Western Pacific

Viện nghiên cứu Đái tháo đườngQuốc tế và Tổ chức Y tế Thế giớikhu vực Tây Thái Bình Dương

IV Intravenous Tĩnh mạch

JCAHO

The Joint Commission onAccreditation of HealthcareOrganizations

Hội đồng công nhận các Tổ chức Ytế

NRS Numerical rating scale Thang đo mức độ đau dạng số

NSAID Non steroidal

anti-inflammatory drug Thuốc kháng viêm không steroid

OR Odds ratio Tỷ số chênh

PCA Patient Controlled Analgesia Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát

RCT Randomized Controlled Trial Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối

TGĐ Thuốc giảm đau

VAS Visual analogue scale Thang đo mức độ đau dạng nhìn

VRS Verbal rating scale Thang đo mức độ đau bằng lời nói

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các nghiên cứu về tình hình sử dụng, hiệu quả điều trị và tính an toàn của

các TGĐ sau mổ lấy thai ở ngoài nước 17

Bảng 2.2 Nội dung khảo sát trong nghiên cứu 22

Bảng 3.3 Các thông số về cân nặng, chiều cao và BMI 27

Bảng 3.4 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng bệnh kèm 28

Bảng 3.5 Tỷ lệ các nhóm máu trong mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.6 Đặc điểm sản khoa của sản phụ trước khi MLT 29

Bảng 3.7 Tình trạng của sản phụ trước khi MLT 30

Bảng 3.8 Nguyên nhân mổ lấy thai 31

Bảng 3.9 Thuốc giảm đau sử dụng trong mổ lấy thai 33

Bảng 3.10 Một số đặc điểm liên quan đến MLT 34

Bảng 3.11 Đặc điểm liên quan đến trẻ sơ sinh sau khi MLT 35

Bảng 3.12 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.13 Hàm lượng, đường dùng và liều sử dụng của các loại TGĐ khác nhau trong ba ngày đầu sau MLT 37

Bảng 3.14 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên hệ giữa các yếu tố khảo sát và mức độ đau trung bình đến nặng sau MLT 42

Bảng 3.15 Đặc tính dân số của hai nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.16 Điểm đau và mức độ đau trong ngày đầu tiên hậu phẫu MLT ở 2 nhóm nghiên cứu 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các giai đoạn trong con đường dẫn truyền đau do thụ thể đau 6

Hình 1.2 Sơ đồ tóm tắt các hậu quả của đau không được kiểm soát tốt sau MLT 7

Hình 1.3 Thang điểm đo mức độ đau VRS 9

Hình 1.4 Thang điểm đo mức độ đau VAS 9

Hình 1.5 Thang đo mức độ đau theo biểu hiện khuôn mặt 10

Hình 1.6 Thang đo mức độ đau NRS 10

Hình 3.7 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 26

Hình 3.8 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI trước khi mang thai 27

Hình 3.9 Tỷ lệ bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu 28

Hình 3.10 Các phương pháp vô cảm trong mẫu nghiên cứu 32

Hình 3.11 Tỷ lệ các phác đồ điều trị đau trong ngày đầu tiên sau MLT 38

Hình 3.12 Tỷ lệ các phác đồ điều trị đau trong ngày thứ hai và ngày thứ ba sau MLT … 39

Hình 3.13 Mức độ đau của sản phụ trong 3 ngày đầu sau MLT 40

Hình 3.14 Biến cố có hại khi dùng thuốc 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai (MLT) là một trong những phẫu thuật chính được thực hiện ở khoa Sản

Tỷ lệ này tăng lên do nhiều nguyên nhân khác nhau như do tuổi sinh sản của phụ nữngày càng cao, tình trạng kinh tế xã hội,…[1] Từ năm 1990 đến năm 2014, tỷ lệ MLTtrung bình trên toàn cầu tăng từ 6,7% đến 19,1% [2] Tỷ lệ MLT ở nhiều nước trên thếgiới tăng nhanh trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt là các nước phát triển Tại ViệtNam, tỷ lệ MLT ngày càng tăng, năm 2002 khoảng 10%, 2008 là 30% [3] Do đó,MLT là một trong những ưu tiên về sức khoẻ của cộng đồng và việc quản lý các vấn

đề sau MLT rất được chú trọng Một trong những vấn đề gây lo ngại nhiều nhất sauMLT là tình trạng đau sau mổ - một hậu quả nặng nề mà các sản phụ phải chịu đựng.Bên cạnh cảm giác khó chịu làm cho bệnh nhân và gia đình rơi vào trạng thái lo lắng,

sợ hãi, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồicủa người bệnh, đau còn làm kéo dài thời gian nằm viện và các hậu quả đi kèm do nằmbất động quá lâu trên giường bệnh như chứng xẹp phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, táobón,…từ đó làm chậm quá trình phục hồi sau mổ, tăng tỷ lệ các biến chứng, thậm chí

là tử vong sau mổ Đau cấp tính sau các ca mổ, trong đó có MLT nếu không đượcquan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính Do đó, việc giảm đausau MLT là vô cùng thiết yếu và tối quan trọng cho sự phục hồi nhanh chóng của sảnphụ sau khi MLT, giúp họ có thể chăm sóc và cho trẻ sơ sinh bú

Tuy nhiên, điều trị đau sau MLT còn đặt ra nhiều thách thức cho bác sĩ Đặc biệt hơn,bệnh nhân Sản khoa có những đặc điểm khác với bệnh nhân Ngoại khoa tổng quát, đó

là sự tiếp xúc của trẻ sơ sinh với thuốc giảm đau qua sữa mẹ và bệnh nhân cần sớm cólại sự tự chủ và hoạt động tự thân để chăm sóc con [4]

Mặc dù những hiểu biết về cơ chế gây đau sau mổ ngày càng đầy đủ và rõ ràng cùngvới sự ra đời của nhiều loại thuốc giảm đau mới nhưng phần lớn bệnh nhân sau khiMLT vẫn còn chịu đau ở mức độ từ trung bình đến nặng [5] Trong khi đó, ở các nướcđang phát triển, sự hạn chế về thuốc, thiết bị và chuyên môn lại là những vấn đề chínhtrong việc cung cấp thuốc giảm đau sau MLT

Việc sử dụng opioid vẫn là tiêu chuẩn vàng cho giảm đau sau mổ nhưng các tác dụngphụ gây ra như ngầy ngật, ức chế hô hấp đã dẫn đến yêu cầu sử dụng liệu pháp giảmđau đa mô thức (GĐĐMT) với sự kết hợp các thuốc giảm đau không opioid trong điềutrị giảm đau sau MLT như paracetamol và thuốc chống viêm không steroid [6]

Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ sinh con bằng phươngpháp MLT khá cao [7] Tuy nhiên các nghiên cứu về thuốc giảm đau sau MLT vẫn cònhạn chế Đồng thời, vấn đề thường đặt ra cho các bác sĩ sản khoa là hiệu quả giảm đaucủa dạng thuốc đặt có tương đương với dạng tiêm truyền hay không, nhất là vào ngày

đầu tiên sau phẫu thuật Chính vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát việc sử

dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ

Mục tiêu cụ thể:

1 Khảo sát việc sử dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai.

2 Đánh giá mức độ đau và khảo sát các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy

thai

3 So sánh hiệu quả của hai phối hợp paracetamol diclofenac và paracetamol

-nefopam dựa trên mức độ đau trong ngày đầu tiên sau mổ lấy thai

4 Khảo sát các biến cố bất lợi xuất hiện trong quá trình mổ lấy thai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI

1.1.1 Khái niệm mổ lấy thai

Mổ lấy thai là phẫu thuật lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thànhbụng và rạch tử cung [8]

Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy thai trong trường hợp thai lạc chỗ nằmtrong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng

1.1.2 Nguyên nhân mổ lấy thai

Ngoài những chỉ định MLT có tính chất tuyệt đối (ví dụ: ngôi vai ở người con so, nhautiền đạo trung tâm ) còn nhiều chỉ định MLT mang tính chất tương đối (ví dụ: con solớn tuổi, con quý hiếm ) Nhiều trường hợp MLT vì một tập hợp các chỉ định tươngđối, rất khó nhận biết lý do nổi trội trong tập hợp này Dưới đây là một số nguyên nhânthường dẫn đến chỉ định MLT [9]:

- Nguyên nhân từ thai: các chỉ định ngôi thai bất thường, thai to, thai suy, đa thai vớithai đầu có ngôi mông hoặc ngôi ngang, thai bị bất đồng nhóm máu với mẹ

- Nguyên nhân từ phần phụ của thai: nhau tiền đạo, nhau bong non, nhau bám thấp, ối

vỡ sớm, thiểu ối, sa dây rốn…

- Nguyên nhân từ đường sinh dục: cổ tử cung không xóa hoặc mở khó, cơn go cườngtính, chít hẹp âm đạo, vết mổ cũ, bất xứng đầu chậu, khối u tiền đạo (u xơ ở đoạn dưới

tử cung), khối u buồng trứng hoặc các khối u khác ngăn cản quá trình lọt, xuống và sổcủa thai

- Do bệnh lý của mẹ: mẹ bị các bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu sinhđường âm đạo có thể gây nguy hiểm đến tính mạng (tăng huyết áp, tiền sản giật, sảngiật, bệnh tim…)

- Những nguyên nhân khác: con so lớn tuổi, con hiếm, tiền sử điều trị vô sinh, giụcsanh thất bại, tai biến trong chuyển dạ…

1.1.3 Dịch tễ

Theo WHO, tỷ lệ lý tưởng cho MLT là từ 10-15% [10] Tuy nhiên, MLT đã trở nênphổ biến trên toàn thế giới trong vòng 30 năm qua ở những nước phát triển và đangphát triển Dựa vào dữ liệu từ 121 quốc gia, phân tích xu hướng cho thấy trong khoảngthời gian từ năm 1990 đến năm 2014, tỷ lệ MLT trung bình trên toàn cầu tăng 12,4%(từ 6,7% lên 19,1%) với tỷ lệ tăng trung bình hàng năm là 4,4% Mức tăng tuyệt đốilớn nhất xảy ra ở khu vực Mỹ Latinh và Caribê (tăng 19,4%), tiếp theo là châu Á (tăng15,1%) Châu Á là khu vực có tỷ lệ tăng trung bình hàng năm cao nhất (tăng 6,4% mỗinăm) [2, 11]

Tình hình mổ lấy thai tại các nước Đông Nam Á

Nhìn chung, trung bình có 27% phụ nữ ở các nước Đông Nam Á đã từng sinh conbằng phương pháp MLT Tỷ lệ này dao động từ 19% đến 35% giữa các quốc gia khácnhau trong khu vực Các chỉ định phổ biến nhất cho MLT là do đã từng MLT (7,0%),bất cân xứng đầu chậu (6,3%), ngôi thai bất thường (4,7%) và suy thai (3,3%) Sự giatăng tỷ lệ MLT ở các nước đang phát triển có liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệmắc bệnh của người mẹ và tỷ lệ bệnh tật, tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là sau MLT doyêu cầu của sản phụ và MLT không có chỉ dẫn y khoa [12]

Tại Việt Nam, vào những thập niên 60 – 70, trong khi tỷ lệ MLT lần đầu là 10-14%, tỷ

lệ MLT ở sản phụ có vết MLT cũ là 54-60% thì những năm gần đây, tỷ lệ MLT ngàycàng tăng nhanh, đặc biệt là tỷ lệ MLT ở sản phụ có vết MLT cũ là gần 100% [3].Trong một cuộc khảo sát về tỷ lệ MLT tại 122 bệnh viện ở châu Á giai đoạn 2007 –

2008, tỷ lệ MLT ở Việt Nam là 36% và chỉ xếp sau Trung Quốc Trong giai đoạn này,

tỷ lệ MLT tại các bệnh viện Phụ Sản lớn tại Việt Nam là khá cao: tại bệnh viện PhụSản Trung Ương 35-40%, bệnh viện Từ Dũ 48%, bệnh viện Hùng Vương 20-30%[13] Nghiên cứu tại khoa Sản Đại học Y Dược TP HCM từ 2007 – 2009 cho thấy tỷ lệMLT là 43,2% [7]

1.2 ĐAU SAU MỔ LẤY THAI

1.2.1 Khái niệm đau

Theo Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu đau (IASP): “Đau là trải nghiệm cảm giác vàcảm xúc không hài lòng đi kèm với tổn thương mô thực thể hoặc mô tiềm tàng” [14]

1.2.2 Phân loại đau

Đau được phân loại dựa theo mức độ đau (đau nhẹ, trung bình hay đau nặng); theothời gian (đau cấp tính hay mạn tính); cơ chế (đau do thụ thể đau, đau do viêm, đau dodây thần kinh và đau chức năng) hay theo hội chứng (đau do ung thư, đau cơ, đau nửađầu) [14]

Trong đó, đau sau mổ là đau cấp tính và nguyên nhân gây đau chủ yếu là do kích thíchthụ thể đau (nociceptor) ở những bộ phận nhận cảm và do phản ứng viêm của mô bịtổn thương khi tiển hành mổ [15]

1.2.3 Cơ chế gây đau sau mổ

Cơ chế gây đau sau MLT chủ yếu là do kích thích thụ thể đau đi kèm với cơ chế đaunội tạng và phản ứng viêm sau khi mổ [16] Tuy nhiên, khi có tổn thương hoặc chèn épcác dây thần kinh kéo dài thì đau thần kinh có thể xuất hiện kèm theo [17]

Về quá trình đau do thụ thể, từ lúc xuất hiện kích thích ngoại biên tại vết mổ trải qua 4giai đoạn [14, 18]:

Tải nạp (transduction)

Kích thích tiếp nhận bởi thụ thể đau (nociceptor) tại bộ phận cảm nhận được chuyểnthành xung động điện dẫn truyền tới tủy sống nhờ các sợi thần kinh hướng tâm Cáckích thích này thúc đẩy sự phóng thích các chất trung gian hóa học của quá trình viêm

và đau, bao gồm histamin, leukotrien, prostaglandin, bradykinin…gây kích thích trựctiếp các thụ thể đau, huy động các thụ thể đau liên tục và làm giảm ngưỡng hoạt hóacác thụ thể này nên gây ra hiện tượng tăng cảm giác đau ở mô bị tổn thương và các môxung quanh

Dẫn truyền xung động đến tủy sống và các cấu trúc trên tủy (transmission)

Đầu tận cùng của tế bào thần kinh hướng tâm thứ nhất ở tủy sống tạo synap và vậnchuyển tín hiệu đau đến tế bào thần kinh thứ hai thông qua giải phóng các chất dẫntruyền thần kinh bao gồm glutamat và chất P, Tiếp đến, một số hệ thống đi lên đảmnhiệm dẫn truyền các xung động đau từ sừng sau tủy sống đến các vị trí trên tủy nhưđồi thị, vỏ não - trung khu đau, hệ viền,…

Nhận biết cảm giác đau (perception)

Đồi thị và vỏ não là hai nơi phối hợp tiếp nhận cảm giác đau chủ yếu Đồi thị là trungtâm cảm nhận đau trung ương, xác định những phản ứng thực vật có tính bảo vệnhư giãn đồng tử, tăng nhịp tim và hô hấp, co mạch hoặc giãn mạch, bài tiết dịch…Vỏnão phân tích cảm giác đau và xác định phản ứng đối phó

Điều chỉnh (modulation)

Vỏ não, vùng dưới đồi, đồi thị là nơi xuất phát của các sợi trục đi xuống thân não vàtủy sống Các tận cùng của những sợi trục này hoặc ức chế giải phóng chất dẫn truyềnthần kinh gây đau từ các sợi hướng tâm nguyên phát hoặc làm giảm đáp ứng của các tếbào thần kinh thứ hai đối với xung động đau đi vào thông qua sự phóng thích các chấtdẫn truyền có vai trò quan trọng trong điều phối đau bao gồm các opioid nội sinh(enkephalin, dynorphin), gamma-aminobutyric acid (GABA), norepinephrin,

Các giai đoạn của con đường dẫn truyền đau do thụ thể được thể hiện qua hình 1.1

[19]

Hình 1.1 Các giai đoạn trong con đường dẫn truyền đau do thụ thể đau [19]

Hình 1.1 Các giai đoạn trong con đường dẫn truyền đau do thụ thể đau

1.2.4 Hậu quả của việc kiểm soát đau không hiệu quả sau mổ lấy thai

Đau sau MLT là nguyên nhân hàng đầu của tình trạng đau cấp tính tại khoa Sản, mặc

dù nhiều liệu pháp giảm đau được đề xuất [9]

Mặc dù cơ chế gây đau sau mổ ngày càng được nghiên cứu sâu hơn và hiểu rõ hơn,ngày càng có thêm các TGĐ cũng như các kĩ thuật gây tê an toàn, hiệu quả ra đờinhưng việc quản lý đau sau mổ trong nhiều trường hợp vẫn chưa đạt yêu cầu và đemlại nhiều tác động tiêu cực đến người bệnh nói riêng và cả đơn vị chăm sóc sức khỏenói chung [20]

1.2.4.1 Ảnh hưởng trên bệnh nhân

Mặc dù mức độ đau sau MLT thường nhẹ hơn so với các dạng phẫu thuật khác nhưng

so với sinh con qua đường âm đạo thì MLT làm sản phụ có nguy cơ bị đau mạn tính vàchất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nhiều hơn Cụ thể hơn, đau nhiều sau mổ làm tăngnguy cơ đau mạn tính và sự ức chế miễn dịch do đau không được kiểm soát tốt gópphần làm chậm lành vết mổ, chậm bình phục cho sản phụ và tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn sau mổ Sự kích hoạt hệ giao cảm có thể làm cho sản phụ dễ gặp các biến cố bấtlợi như thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc liệt ruột Tác động trên tâm lý có thể khiến chosản phụ bị trầm cảm và lo âu Đau không được kiểm soát tốt khiến sản phụ hạn chế đilại, từ đó làm tăng nguy cơ gặp biến cố thuyên tắc huyết khối và chậm xuất viện [21]

quan đến gen

calcitonin (CGRP)

Chất dẫn truyền ức chế:

Serotonin Norephinephrin Opioids GABA Somatostatin

Sợi trục A-delta Sợi trục C

PG E2 Chất P Bradykinin Interleukin Đường dẫn truyền

tủy sống-đồi thị Tế bào thần kinh hướngtâm nguyên phát

Đau sau MLT cũng tương tự như đau gây ra sau bất kì loại phẫu thuật nào, nếu khôngđược giảm đau hiệu quả và để kéo dài sẽ để lại những hậu quả nghiêm trọng, có thểđược tóm tắt qua sơ đồ hình 1.2 [22].

Hình 1.2 Sơ đồ tóm tắt các hậu quả của đau không được kiểm soát tốt sau MLT

Ngoài ra, nếu mức độ đau lớn hơn hoặc bằng 5/10 theo thang đau NRS thì đã có thểlàm ảnh hưởng đến một số hoạt động thường ngày và tăng nhu cầu sử dụng TGĐ củasản phụ Bên cạnh đó, đau sau MLT có thể cản trở khả năng của người mẹ để tươngtác, cho bú và chăm sóc trẻ sơ sinh hiệu quả [23]

1.2.4.2 Ảnh hưởng trên bệnh viện

Đau sau MLT nếu không được quản lý tốt có thể ảnh hưởng tiêu cực đến hoạt độngcủa bệnh viện vì những lý do sau: sản phụ không hài lòng về quá trình chăm sóc hậuphẫu MLT (ảnh hưởng đến danh tiếng bệnh viện), thời gian nằm viện kéo dài hay tăngnguy cơ tái nhập viện, tái phẫu thuật dẫn đến tăng chi phí điều trị và tình trạng quá tảibệnh viện [24, 25]

1.2.5 Các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ lấy thai

Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật [5, 9, 26]

- Thời gian phẫu thuật

- Phương pháp vô cảm (gây mê, gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng,…)

- Kĩ thuật MLT, cách khâu vết mổ

Các yếu tố liên quan đến sản phụ [5, 27, 28, 29, 30]

- Tiền sử đau khi đã từng MLT, tiền sử đau mạn tính, tiền sử sử dụng TGĐ trongnhững lần MLT trước đó

- Các yếu tố môi trường xung quanh hoặc các biến cố xảy ra tác động trực tiếp đếnsản phụ

- Sự động viên, chăm sóc từ người thân, gia đình

- Sự dự đoán cho cơn đau sau MLT của sản phụ, mức độ đau và tâm trạng lo lắngtrước khi MLT

- Ngưỡng chịu đau của sản phụ, BMI, nhóm máu

- Tôn giáo, tín ngưỡng

Đối với đau cấp tính và với nguyên nhân rõ ràng như đau sau mổ, các thang điểmlượng giá một chiều (unidimensional pain rating scales) thường được sử dụng, chophép bệnh nhân tự thông báo nhanh về mức độ đau hiện tại của họ Một thang điểm lýtưởng cần phải đơn giản, dễ hiểu, dễ sử dụng đối với bệnh nhân và nhân viên y tế vàthời gian đánh giá nhanh, cho phép sử dụng lặp lại nhiều lần Thang điểm cũng cần cótác dụng phân loại và phản ánh được thay đổi liên quan đến điều trị, đồng thời có thể

áp dụng cho nhiều lứa tuổi khác nhau [18, 31]

Một số công cụ hỗ trợ cho việc đánh giá mức độ đau [18, 31, 32]:

1.2.6.1 Thang đo mức độ đau bằng lời nói (VRS)

Bệnh nhân được yêu cầu đánh giá đau dựa trên 6 mức độ là không đau, đau nhẹ, đautrung bình, đau nặng, đau rất nặng và đau không thể chịu được nữa

Ưu điểm: tiện lợi, đơn giản

Nhược điểm: không nhạy với các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ

dùng số lượng hạn chế các tính từ để mô tả đau nên ít được sử dụng trong nghiên cứu

Hình 1.3 Thang điểm đo mức độ đau VRS

1.2.6.2 Thang đo mức độ đau dạng nhìn (VAS)

VAS là một thước đo dài 100 mm có đánh dấu ở hai đầu, phía bên trái tương ứng vớiđầu 0 mm là “không đau”, bên phải là “đau không thể chịu được” ứng với đầu 100

mm Bệnh nhân được hướng dẫn di chuyển con trỏ trên thước đến vị trí tương ứngvới mức độ đau của họ Điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ

Ưu điểm: đơn giản, tránh những thuật ngữ miêu tả không chính xác, có thể thực hiện

nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điều trị

Nhược điểm: đòi hỏi nhiều sự tập trung và phối hợp, không áp dụng được cho bệnh

nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không thể giao tiếp và trẻ emdưới 4 tuổi

0 mm 100 mm

Không Đau không đau chịu được Hình 1.4 Thang điểm đo mức độ đau VAS

1.2.6.3 Thang đo mức độ đau qua biểu hiện khuôn mặt (Facial expression)

Biểu tượng 6 gương mặt biểu hiện mức độ đau từ không đau (mỉm cười) đến đaukhông chịu nổi (bật khóc)

Ưu điểm: Thang đau này phù hợp cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong giao tiếp

như trẻ em, người già

Nhược điểm: không phù hợp để đánh giá tác dụng điều trị của thuốc, bệnh nhân tự kỉ

gặp khó khăn khi sử dụng

Không đau Đaunhẹ trungĐau

bình

Đau nặng Đaurất

nặng

Đau không chịu được

Hình 1.5 Thang đo mức độ đau theo biểu hiện khuôn mặt

1.2.6.4 Thang đo mức độ đau dạng số NRS (Numerical rating scale)

Bệnh nhân được yêu cầu đánh giá cảm giác đau của mình bằng cách chọn một con sốtrên thang đánh giá từ 0 đến 10 điểm, trong đó 0 tương ứng với không đau còn 10tương ứng với đau không chịu được

Ưu điểm: Nhanh chóng dễ dàng có kết quả và so sánh với kết quả đau trước đó NRS

còn dễ dàng đưa được sang ngôn ngữ khác và được sử dụng để phát hiện hiệu quảgiảm đau của thuốc Thang đo này cũng rất dễ để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng và cóthể đánh giá thông qua lời nói

Nhược điểm: gây khó khăn cho những bệnh nhân nhận thức kém, quá nhỏ tuổi.

Hình 1.6 Thang đo mức độ đau NRS

Trong nghiên cứu này, thang đau NRS được lựa chọn vì tính chất đơn giản, dễ sử dụng

và tiện lợi hơn trong việc đánh giá mức độ đau của bệnh nhân sau khi MLT

1.3 TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI 1.3.1 Một số tiêu chuẩn lựa chọn thuốc giảm đau sau mổ lấy thai

Thuốc giảm đau (TGĐ) sau MLT cần đạt được hiệu quả giảm đau đầy đủ và an toàncho sản phụ với liều sử dụng là thấp nhất, đồng thời không ảnh hưởng nhiều đến khảnăng chăm sóc trẻ sơ sinh của người mẹ

Một yêu cầu cần quan tâm khi lựa chọn TGĐ sau MLT là tỷ lệ thuốc qua sữa mẹ vàảnh hưởng đến trẻ là thấp nhất Theo đó, liệu pháp giảm đau đa mô thức (GĐĐMT)với sự phối hợp của các TGĐ không opioid được khuyến cáo sử dụng hơn cả vì cácopioid có nhiều khả năng đi qua sữa mẹ và làm cho trẻ sơ sinh bị ngầy ngật, an thần.Khi cần thiết, các bác sĩ chỉ nên sử dụng opioid ở liều thấp nhất có hiệu quả và nên sửdụng đường trục thần kinh thay vì đường tĩnh mạch [33] Các TGĐ có tỷ lệ gắn kếtcao với protein (NSAID, thuốc tê cục bộ) hoặc thuốc có sinh khả dụng thấp ít đi qua

0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10

Không đau Hơi đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng Đau không chịu được

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

sữa mẹ hơn Thuốc có chất chuyển hóa không hoạt tính, thời gian bán thải ngắn sẽ ítảnh hưởng đến trẻ sơ sinh Tỷ lệ % liều thuốc trẻ sơ sinh nhận được qua sữa mẹ so vớiliều điều trị của mẹ (Relative Infant Dose) đối với các TGĐ hay sử dụng sau MLTđược nêu trong phụ lục 2 [33].

1.3.2 Khuyến cáo của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) năm 2018 về giảm đau sau mổ lấy thai

- Sử dụng GĐĐMT với cách tiếp cận theo từng bậc giảm đau giúp sản phụ phục hồinhanh chóng và xuất viện sớm hơn

- Sử dụng TGĐ đường uống sớm nhất có thể cùng với rút ống thông tiểu và vận độngsau khi MLT được xem là ba yếu tố quan trọng cho sự phục hồi nhanh chóng củasản phụ sau khi MLT

- Các TGĐ tiêu chuẩn đường uống và đường tiêm bao gồm paracetamol, NSAID,opioid và các chế phẩm phối hợp opioid với paracetamol hoặc NSAID

- Opioid đường uống và đường tiêm, truyền chỉ nên được sử dụng trong trường hợpsản phụ bị đau đột phát khi sự kết hợp của opioid trục thần kinh và các TGĐ khôngopioid không đủ hiệu quả Trong đó, đường uống được sử dụng nhiều hơn cả vìđường tiêm không phải lúc nào cũng cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với đườnguống Đường tiêm, truyền chỉ nên sử dụng trong trường hợp sản phụ bị đau dai dẳnghoặc không dung nạp với thuốc uống Nếu bắt buộc phải sử dụng opioid tiêm,truyền liên tục thì PCA được khuyến cáo sử dụng vì hiệu quả giảm đau tốt hơn vàlàm sản phụ hài lòng hơn

- Gabapentin không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong kiểm soát đau sauMLT vì thiếu bằng chứng cho hiệu quả giảm đau sau mổ, thiếu hồ sơ liên quan đếntính an toàn của trẻ sơ sinh và vì những tác dụng phụ tiềm tàng Tuy nhiên,gabapentin có thể được xem như là một thành phần của GĐĐMT cho những sảnphụ có tiền sử đau mạn tính hoặc đau sau mổ không được giảm đau hiệu quả bởiliệu pháp điều trị chuẩn [34]

1.3.3 Giảm đau đa mô thức

GĐĐMT là việc sử dụng nhiều thuốc và kỹ thuật giảm đau khác nhau với các cơ chếtác động khác nhau (ở ngoại biên hay hệ thần kinh trung ương), có thể phối hợp vớiđiều trị không dùng thuốc nhằm cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với chỉ sử dụng mộtthuốc hoặc một can thiệp riêng lẻ [35]

Để quản lý đau sau mổ hiệu quả nên sử dụng phối hợp các TGĐ tác động ở những vịtrí khác nhau từ nơi các kích thích gây đau được hình thành và xử lý (ngoại vi, tủysống, trung tâm tủy sống) đến khi cảm nhận về đau được hình thành (vỏ não) [36].Theo hướng dẫn của Hiệp hội đau Hoa Kỳ (APS) năm 2016 về quản lý đau sau mổ,GĐĐMT được khuyến cáo nên được sử dụng như là một liệu pháp giảm đau hiệu quả,

kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc khác trong điều trị đau sau mổ ở cả trẻ em

và người lớn (khuyến cáo mạnh, chứng cứ chất lượng cao) [35]

Trong GĐĐMT, việc sử dụng morphin trong gây tê trục thần kinh bao gồm gây tê tủysống hoặc gây tê ngoài màng cứng (NMC) kết hợp với các TGĐ không opioid khácnhư NSAID và paracetamol được khuyến cáo sử dụng nhiều hơn trong khi những lựachọn giảm đau khác như gây tê thấm hay sử dụng dexamethasone, gabapentin vàketamin có thể được sử dụng ở những sản phụ có nguy cơ bị đau nặng sau MLT hay ởnhững sản phụ không được giảm đau hiệu quả với liệu pháp giảm đau chuẩn [37]

1.3.4 Các thuốc được sử dụng để giảm đau sau mổ lấy thai

1.3.4.1 Opioid

TGĐ nhóm opioid được sử dụng để giảm đau sau khi mổ với mức độ đau từ trung bìnhđến nặng Opioid tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh, làm thay đổi cảm nhận đau vàlàm tăng ngưỡng chịu đau [10]

Tuy nhiên, opioid có thể gây ra một số tác dụng phụ nghiêm trọng trên các hệ cơ quannhư thần kinh trung ương (gây nghiện, an thần), mắt (co đồng tử), hô hấp (ức chếtrung tâm hô hấp), tuần hoàn (chậm nhịp tim, dãn mạch, hạ huyết áp), tiêu hóa (buồnnôn, táo bón, khô miệng), tiết niệu (co thắt cơ vòng bàng quang gây bí tiểu) [10, 18]

Về đường sử dụng, opioid có thể sử dụng đường trục thần kinh, đường uống, tiêmtruyền tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da…

Opioid đường trục thần kinh (neuraxial opioid)

Hiệp hội đau Hoa Kỳ (APS) và Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA) đều khuyến cáo sửdụng phương pháp vô cảm là gây tê trục thần kinh trước khi MLT nhằm giúp giảm đaurất hiệu quả trong và sau khi mổ [33, 37] Trong khi các opioid thân dầu như fentanyl,sufentanil có thời gian giảm đau chỉ kéo dài trung bình trong 4 giờ sau MLT thì cácopioid thân nước như morphin có tác động lâu hơn, trung bình từ 14 đến 36 giờ [38].Liệu pháp gây tê chuẩn trong PT Sản khoa bao gồm sự kết hợp của một thuốc gây têcục bộ (ropivacain, levobupivacain…) và một opioid thân dầu như fentanyl Mặc dùkhông có thuốc nào trong phối hợp này có tác dụng giảm đau kéo dài nhưng chúnggóp phần giảm đau giai đoạn đầu sau khi mổ và đợi đến khi opioid đường trục thầnkinh có tác dụng giảm đau kéo dài phát huy tác dụng (morphin khởi phát tác dụng sau60-90 phút từ khi được bơm vào tủy sống hoặc khoang NMC) [33] Ngoài ra, sự kếthợp này còn có tác dụng làm giảm hàm lượng thuốc gây tê cần phải sử dụng, do đógiúp cải thiện khả năng vận động trở lại của sản phụ sau khi MLT [39] So với đườnguống và đường tĩnh mạch, opioid đường trục thần kinh có mặt trong sữa mẹ ở hàmlượng thấp hơn [34]

Morphin tiêm tủy sống

Liều tối ưu của morphin vẫn chưa được xác định, thông thường là 100 µg Liều càngcao chỉ kéo dài thời gian tác dụng mà không làm tăng hiệu quả giảm đau, đồng thờicòn làm tăng tần số xuất hiện tác dụng phụ như ngứa, buồn nôn, nôn [40, 41].

Morphin tiêm ngoài màng cứng

Liều morphin sử dụng để bơm vào catheter NMC trước khi MLT thường từ 2 đến 3

mg [42] Tác dụng phụ gây ức chế hô hấp của morphin có nguy cơ xảy ra thấp hơn ởđối tượng tiêm vào NMC so với đối tượng sử dụng đường tiêm truyền tĩnh mạch.Nhiều nghiên cứu cho thấy morphin tiêm NMC cho hiệu quả giảm đau và các tác dụngphụ tương đương với morphin tiêm tủy sống Mặc dù việc truyền opioid vào khoangNMC liên tục có thể duy trì tác dụng giảm đau sau MLT trong nhiều giờ nhưng cónhiều bất lợi đi kèm như giảm đi sự vận động của sản phụ, công việc dự phòng huyếtkhối sau MLT trở nên phức tạp, tăng gánh nặng công việc cho điều dưỡng cũng nhưchi phí nằm viện Bên cạnh đó, vì liều morphin tiêm tủy sống thấp hơn so với morphintiêm NMC đồng nghĩa với lượng thuốc truyền qua trẻ sơ sinh ít hơn nên morphin tiêmtủy sống vẫn được sử dụng nhiều hơn [33]

Các opioid đường uống

Một số opioid đường uống hay sử dụng là oxycodone, hydrocodone và tramadol chỉnên sử dụng để điều trị trong cơn đau đột phát từ trung bình đến nặng mà không đápứng với các thuốc không opioid khác So với morphin, oxycodone đường uống có sinhkhả dụng ổn định hơn và dự đoán được [37]

Opioid đường tĩnh mạch

So với thuốc dạng uống, opioid dùng đường tĩnh mạch không tạo ra hiệu quả giảm đaunhiều hơn đáng kể, ngược lại làm tăng tỷ lệ xuất hiện các tác dụng phụ Tuy nhiên, sửdụng opioid đường tĩnh mạch giúp tránh được hiện tượng hấp thu thuốc không ổn định

so với sử dụng các đường khác [43]

Opioid tiêm bắp và tiêm dưới da

Sự hấp thu thuốc có thể suy giảm trong trường hợp tưới máu ngoại vi kém (như giảmkhối lượng tuần hoàn, sốc, giảm thân nhiệt hoặc bất động) dẫn đến giảm đau không đủ

ở giai đoạn đầu và tăng hấp thu thuốc khi tưới máu hồi phục gây quá liều thuốc ở giaiđoạn sau [6, 18]

1.3.4.2 Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Như đã đề cập trong phần cơ chế gây đau sau mổ, sự phóng thích các chất trung gianhóa học của quá trình viêm và cảm nhận đau, trong đó có prostaglandin làm tăng độnhạy cảm của các thụ thể đau dẫn đến tăng cảm nhận đau Các NSAID làm giảm nồng

độ prostaglandin ngoại biên nên có tác dụng giảm phù nề, sưng tấy tại vết mổ và ngănchặn sự tăng cảm đau [15]

NSAID là một thành phần quan trọng trong GĐĐMT và có hiệu lực giảm đau từ nhẹđến trung bình, bao gồm NSAID cổ điển (NSAID không chọn lọc) và NSAID chọn lọctrên COX-2 Việc sử dụng NSAID có tác dụng giảm sử dụng opioid từ 30% đến 50%

và do đó có thể làm giảm tỷ lệ các tác dụng phụ liên quan đến opioid [44] Nghiên cứu

về NSAID chọn lọc trên COX2 được sử dụng để giảm đau sau MLT cho thấy hiệu quảgiảm đau hạn chế và việc sử dụng chúng chỉ nên được dành riêng cho những sản phụkhông dung nạp với NSAID cổ điển [45]

Về tác dụng phụ, việc sử dụng NSAID cổ điển có thể gây ra loét dạ dày, tá tràng vàliên quan đến nguy cơ gây xuất huyết sau mổ [44] Vì vậy, khi sử dụng NSAID cổđiển để giảm đau sau mổ trên đối tượng có nguy cơ bị tác dụng phụ trên đường tiêuhóa thì việc bổ sung một thuốc ức chế bơm proton là cần thiết Nhóm thuốc NSAIDcòn có tác dụng phụ gây suy thận, do đó cần thận trọng đối với các sản phụ bị tiền sảngiật và suy giảm chức năng thận

Một số NSAID được sử dụng nhằm giảm đau sau MLT

Sử dụng ở đường tiêm bắp, ketorolac tromethamin 30 mg cho hiệu quả giảm đautương đương với morphin 12 mg và meperidin 75 mg nhưng có thời gian tác dụng dàihơn, ít tác dụng phụ hơn Sử dụng ketorolac tromethamin kết hợp với opioid giúp giảmtác dụng phụ buồn nôn và nôn do opioid gây ra [46]

Viên đặt trực tràng diclofenac cho tác dụng giảm đau tốt hơn viên đặt paracetamoltrong giảm đau sau MLT và hầu như không có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa nhưloét dạ dày hay xuất huyết tiêu hóa Vì vậy, việc sử dụng NSAID ở dạng tọa dượcđược xem như là một biện pháp khắc phục tác dụng phụ của thuốc [47]

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cho thấy việc sửdụng kết hợp viên đặt trực tràng diclofenac (100 mg mỗi 8 giờ trong 24 giờ) vàtramadol (75 mg mỗi 6 giờ) làm giảm điểm đau sau MLT nhiều hơn so với phối hợpdiclofenac và paracetamol (1 g mỗi 6 giờ sau MLT) nhưng tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụbuồn nôn lại cao hơn [48]

1.3.4.3 Paracetamol

Paracetamol, với tác dụng giảm đau từ nhẹ đến trung bình, được sử dụng rộng rãitrong giai đoạn hậu phẫu, là thành phần quan trọng trong GĐĐMT và cho tác dụnggiảm sử dụng opioid khoảng 20% [35]

Khả năng giảm đau hiệu quả với tác dụng phụ tối thiểu, ít đi qua sữa mẹ nênparacetamol được sử dụng thường quy trong 2 – 3 ngày để giảm đau sau MLT [33]

Dù được coi là an toàn hơn các NSAID nhưng thuốc có giới hạn liều dùng mà trên đó

sẽ tăng nguy cơ ngộ độc gan Năm 2009, FDA đã thay đổi liều tối đa của paracetamolđối với người lớn là 3250 mg/ngày (trước đây là 4000 mg/ngày) [33] Tuy nhiên tácdụng phụ này chỉ thường xảy ra nếu bệnh nhân sử dụng thuốc quá liều hoặc trong thời

gian dài hoặc mang những yếu tố dễ bị phản ứng có hại của thuốc trên gan như đốitượng suy gan, lạm dụng rượu, cạn kiệt nguồn glutathion.

Trong một RCT cho kết quả sử dụng paracetamol 1g mỗi 8 giờ trong vòng 48 giờ giúpgiảm đáng kể việc sử dụng opioid để kiểm soát đau sau MLT [49]

1.3.4.4 Nefopam

Nefopam là một thuốc giảm đau không opioid, thuộc nhóm benzoxazocin có tác độngtrên thần kinh trung ương để điều trị các cơn đau cấp tính, bao gồm cả đau sau mổ ởmức độ nhẹ đến trung bình Thuốc cho tác động giảm đau hiệp đồng cộng vớiacetaminophen và hiệp đồng bội tăng với NSAID Nefopam không có tác dụng chốngviêm hoặc hạ sốt và không gây ức chế hô hấp Cơ chế giảm đau chính của thuốc là ứcchế tái thu hồi serotonin, norepinephrin và dopamin, đồng thời làm giảm sự kích hoạtcác receptor hậu synap của glutamat thông qua điều vận hoạt động các kênh ion natri,canxi [50]

Nefopam có cấu trúc gần giống với orphanedrin (một thuốc kháng muscarin) nên cóhoạt tính kháng acetylcholine Do đó, các tác dụng phụ điển hình của nefopam là nhịptim nhanh, đổ mồ hôi, bí tiểu và hay gặp nhất là nôn, buồn nôn [50, 51]

Việc sử dụng nefopam trong các phác đồ GĐĐMT cho hiệu quả giảm sử dụngmorphin 13 mg trong vòng 24 giờ sau khi mổ [50] Trong một thử nghiệm lâm sàng,

mù đơn, sử dụng nefopam truyền tĩnh mạch 20 mg mỗi 6 giờ trong vòng 48 giờ saukhi MLT không ảnh hưởng đến việc tiết sữa [52]

1.3.4.5 Các thuốc giảm đau hỗ trợ khác

Dexamethason

Các glucocorticoid bên cạnh hoạt tính kháng viêm còn có tác dụng giảm đau và chốngnôn Ở những sản phụ được gây mê để MLT, một liều dexamethason được sử dụngtrước khi mổ giúp sản phụ giảm đau nhưng cũng đồng thời làm tăng đường huyếttrong 24 giờ sau khi MLT, vì vậy mà không nên sử dụng đối với các sản phụ bị đềkháng insulin Đối với những sản phụ được gây tê tủy sống để MLT có sử dụngmorphin liều thấp thì một liều dexamethason trước khi mổ (1,25-2,5 mg, chưa có liềutối ưu) giúp làm giảm nguy cơ bị buồn nôn và nôn, đồng thời cải thiện tình trạng đauvào ngày đầu tiên sau MLT [33, 53]

ngầy ngật, choáng váng và đáng lo ngại là thuốc đi qua sữa mẹ [54] Việc sử dụnggabapentin để giảm đau sau MLT vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ Vì vậy,gabapentin không được khuyến cáo sử dụng thường quy như là TGĐ sau MLT mà chỉnên cân nhắc như là một phần của GĐĐMT để cải thiện hiệu quả và giảm sử dụngopioid trong trường hợp sản phụ có tiền sử đau mạn tính hoặc giảm đau không hiệuquả với liệu pháp điều trị chuẩn [33, 54].

Liều sử dụng của các TGĐ khác nhau được trình bày trong phụ lục 3 [33, 51, 55, 56,57]

1.3.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về việc sử dụng các thuốc giảm đau sau mổ lấy thai

1.3.5.1 Một số nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Ánh (2016) “Phân tích việc sử dụng thuốc

giảm đau và thái độ của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai” cho kết quả độ tuổi của sản phụ tiến hành MLT

trong mẫu nghiên cứu phần lớn từ 20 đến 35 tuổi (84,3%), chỉ định MLT chiếm tỉ lệcao nhất là do bệnh lý của mẹ (45,4%), phương pháp vô cảm được sử dụng nhiều nhất

là gây tê tủy sống (97,2%) TGĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu bao gồm:

diclofenac chiếm tỷ lệ cao nhất (54,6%); tiếp theo là paracetamol (39,6%) và thấpnhất là morphin (5,8%) Về hiệu quả giảm đau, sau năm ngày hậu phẫu MLT, tỷ lệsản phụ không đau là 69,5% và không có sản phụ nào bị đau nặng [58]

Phạm Thị Kim Oanh năm 2004 đã tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng

thuốc giảm đau tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” Kết quả thu được cho thấy

phương pháp vô cảm được sử dụng nhiều nhất là gây tê tủy sống TGĐ trung ươngđược sử dụng là morphin (68,3%), pethidin (5,8%), fentanyl (0,83%) Thuốc giảm đaungoại vi sử dụng là piroxicam (74,2%), tenoxicam (20,0%), meloxicam (15,8%),paracetamol (5,2%) [59]

1.3.5.2 Nghiên cứu ngoài nước

Một số thử nghiệm và nghiên cứu về tình hình sử dụng TGĐ, đáp ứng điều trị và tính

an toàn của TGĐ sau MLT được trình bày qua bảng 1.1

Bảng 1.1 Các nghiên cứu về tình hình sử dụng, hiệu quả điều trị và tính an toàn của

các TGĐ sau mổ lấy thai ở ngoài nước

Stt Tác giả

Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết quả nghiên cứu

Đánh giá tỷ lệ MLT, mức độ đau sau MLT và các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đau sau MLT tại khoa Phụ Sản, bệnh viện Pulau Pinang, Malaysia

400 sản phụ

1/2013 đến 6/2014

- Nghiên cứu hồi cứu

- Thu thập số liệu về đặc điểm sản phụ và tiền sử sản khoa thông qua

hồ sơ bệnh án Ghi nhận điểm đau

2, 4, 8, 12, 24, 48 giờ sau MLT của sản phụ lúc nghỉ ngơi và lúc vận động theo thang đau VAS

- Điểm đau trung bình trong vòng 48 giờ sau MLT lúc sản phụ nghỉ ngơi và vận động lần lượt là 0,40 ± 0.013 và 0,83 ± 0.017 (thang đau VAS).

- Các yếu tố: chỉ số BMI cao (≥ 30) (OR = 1,056; 95% CI = 1,003 - 1,113; p = 0,04), thời gian phẫu thuật kéo dài (> 60 phút) (OR = 1,009; 95% CI = 1,000 - 1,018; p = 0,049), sản phụ là mẹ đơn thân (OR = 11,597; 95% CI = 1,382 - 97,320; p = 0,024), nhóm máu O (OR = 1,857; 95% CI

= 0,543 - 2,040; p = 0,001) và phương pháp

vô cảm gây mê (OR = 3,689; 95% CI =

Khảo sát tỷ lệ, mức độ đau sau MLT

1062 sản phụ được phỏng vấn ngay trước và sau khi MLT

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Phóng vấn sản phụ ngay trước và sau khi MLT về mức độ đau được đánh giá theo thang đau NRS

- Phần lớn sản phụ trải qua MLT nằm trong độ tuổi từ 20 - 35 tuổi (78,1%)

- 100% sản phụ được gây tê tủy sống với bupivacain và opioid

- TGĐ trong khi mổ: 49,7% sản phụ chỉ sử dụng opioid, 50,3% sản phụ sử dụng opioid

và một thuốc giảm đau non-opioid khác

100 sản phụ MLT được gây tê tủy sống

- Nghiên cứu can thiêp lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng, mù đơn.

- Chia các sản phụ thành 2 nhóm:

Nhóm 1: Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch, mỗi 8 giờ trong 24 giờ Nhóm 2: Tramadol 50 mg truyền tĩnh mạch, mỗi 8 giờ trong 24 giờ

- Đánh giá mức độ đau (thang đau VAS), việc sử dùng TGĐ cứu hộ (nếu VAS > 6) và các tác dụng phụ của TGĐ

- Điểm đau đều giảm ở cả hai nhóm sau 1, 2, 4,

12, 24 giờ dùng thuốc nhưng lại không giảm sau 6 giờ ở nhóm 1 và sau 8 giờ ở nhóm 2

- Yêu cầu thuốc giảm đau cứu hộ ở nhóm 1 và

2 lần lượt là 16% và 10%, p= 0,372

- Tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ trên người mẹ ở nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 (8% và 34%, p =0,001)

150 sản phụ trải qua MLT trong vòng 5 tháng

- Nghiên cứu hồi cứu.

- Chia nhóm sản phụ thành 3 nhóm.

Nhóm 1 sử dụng paracetamol 1g truyền tĩnh mạch mỗi 6 h, nhóm 2

sử dụng diclofenac 75 mg tiêm bắp mỗi 8 giờ, nhóm 3 kết hợp cả 2 thuốc VAS = 0 được xem như là hiệu quả

- Tỷ lệ sản phụ được giảm đau hoàn toàn (VAS = 0) ở nhóm 1, 2, 3 sau 24 giờ dùng thuốc lần lượt là 32%, 30%, 88% và tỷ lệ này

là 40%, 50%, 92% sau 48 giờ dùng thuốc.

- Tác dụng phụ: 36% sản phụ các nhóm bị buồn nôn, 42% nôn và không có trường hợp nào bị xuất huyết ở tất cả các nhóm.

Dự đoán các yếu

tố liên quan đến mức độ đau trung bình đến nặng sau MLT

1062 sản phụ

có chỉ định MLT

- Nghiên cứu hồi cứu.

- - Dùng thang đau NRS với 11 điểm

để đo điểm đau sau mổ và thang đo mức độ lo lắng, trầm cảm của sản phụ trước khi MLT Phân tích hồi quy logistic xác định các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đau

- Tỷ lệ đau trung bình - nặng là 78,4%

- Các yếu tố sau: lo lắng trước phẫu thuật (OR

= 1,60; 95% CI = 1,22 – 2,30), sử dụng morphin và fentanyl trong gây tê tủy sống (OR = 0,23; 95% CI = 0,08 – 0,66) liên quan đến mức độ đau từ trung bình đến nặng sau MLT

So sánh hiệu quả giảm đau sau MLT của phối hợp diclofenac-

tramadol và diclofenac-

acetaminophen

204 sản phụ MLT được gây tê tủy sống với bupivacain

- Thử nghiệm lân sàng ngẫu nhiên

có đối chứng, mù đôi.

- Sau MLT, sản phụ sử dụng diclofenac 100 mg đặt trực tràng (mỗi 8h trong vòng 24h) kết hợp với acetaminophen tiêm truyền tĩnh mạch (1 g mỗi 6h) hoặc là tramadol (75 mg mỗi 6h) sau khi MLT.

- Đo tổng mức độ đau trong khoảng thời gian quan sát, tính toán bằng cách đo tổng điểm đau theo thời gian (đo diện tích dưới đường cong AUC) đồng thời ghi nhận tổng hàm lượng TGĐ sử dụng thêm khi điểm đau của sản phụ ≥

4 (thang đo NRS)

- Tổng điểm đau đo được trong khoảng thời gian quan sát ở nhóm sản phụ sử dụng phối hợp diclofenac - tramadol thấp hơn đáng kể

so với nhóm còn lại Việc sử dụng thêm TGĐ ở 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (13% ở nhóm dùng diclofenac - tramadol và 12% ở nhóm sử dụng diclofenac

- acetaminophen, p= 0,872)

- Tác dụng phụ ở hai nhóm rất ít, khác nhau không có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ buồn nôn (tỷ lệ buồn nôn ở nhóm sử dụng tramadol và acetaminophen làn lượt là 15%

So sánh hiệu quả giảm đau sau MLT của viên đặt trực tràng morphin và diclofenac

100 sản phụ ở

độ tuổi 18-40 trải qua MLT, không dị ứng thuốc và không có dị tật thai nhi

- Thử nghiệm lâm sàng

- Sản phụ chia làm 2 nhóm, một nhóm sử dụng 100 mg diclofenac đặt trực tràng và một nhóm dùng

10 mg, morphin đặt trực tràng Sử dụng thang NRS đánh giá đau.

Điểm đau giữa 2 nhóm khác nhau đáng kể trong 12 giờ đầu: 5,66 ± 1,36 ở nhóm dùng morphin và 3,6 ± 0,96 ở nhóm dùng diclofenac nhưng lại không khác nhau đáng kể trong 12 giờ tiếp theo Đồng thời, nhóm sử dụng morphin cần tiêm bổ sung pethidin sớm hơn nhóm dùng diclofenac

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các sản phụ được chỉ định MLT tại khoa Phụ Sản bệnh viện Đại học Y Dược thànhphố Hồ Chí Minh cơ sở 1 từ 4/2018 đến 5/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Sản phụ nằm viện ≥ 3 ngày sau khi MLT

- Sản phụ đồng ý tham gia nghiên cứu

- Sản phụ có thể đánh giá mức độ đau sau MLT, không bao gồm trường hợp sản phụgặp biến chứng sau khi MLT hoặc mất con

Địa điểm: Khoa Phụ Sản – Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM cơ sở 1

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Các bước tiến hành

Bước 1: Thiết kế biểu mẫu khảo sát thông tin (phụ lục1)

Bước 2: Thu thập thông tin

Với mỗi bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, các thông tin có được từ hồ sơ bệnh án vàquá trình phỏng vấn các sản phụ được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin:

Thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án:

- Thông tin hành chính: họ và tên sản phụ, mã hồ sơ bệnh án, năm sinh, chiều cao,cân nặng trước và sau khi mang thai, chỉ số BMI trước khi mang thai, tuổi thai,ngày nhập viện và xuất viện, tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng, tiền sử sử dụng TGĐ củasản phụ, thuốc đang sử dụng, tiền sử sản khoa

- Thông tin điều trị

• Thông tin liên quan đến MLT: thời điểm MLT, nguyên nhân MLT, phương pháp

vô cảm, TGĐ sử dụng trong MLT, thời gian MLT, lượng máu mất, thuốc giảmđau trong mổ

• Chỉ định TGĐ sử dụng sau khi MLT: tên hoạt chất, tên biệt dược, hàm lượng,đường dùng, liều dùng, thời gian sử dụng

Thông tin thu thập qua quá trình phỏng vấn trực tiếp các sản phụ:

Điểm đau theo thang đau NRS và sự lo lắng của sản phụ trước khi MLT, điểm đautheo thang đau NRS và các biến cố bất lợi trong 3 ngày đầu hậu phẫu MLT.

Trong đó, thời điểm đánh giá mức độ đau của bệnh nhân: lúc 10 giờ 30 phút, buổisáng vào ba ngày đầu hậu phẫu MLT Nhóm nghiên cứu phân loại các mức độ đau dựatrên điểm đau NRS như sau: không đau (NRS = 0); đau nhẹ (NRS =1 – 4); đau trungbình (NRS = 5 – 6); đau nặng (NRS = 7 – 10) [64, 65]

Bước 3: Nhập số liệu, phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm R

2.3.3 Các nội dung cần khảo sát

Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu và cách trình bày số liệu được trình bàytrong bảng 2.2

Bảng 2.1 Nội dung khảo sát trong nghiên cứu

Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày

1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tuổi

Chia thành các nhóm tuổi:

< 20 tuổi 20-35 tuổi

BMI trước mang thai (kg/m2)

BMI (2) = Cân nặng (kg)/[Chiều cao (m)] 2

Đau trước khi MLT

Điểm đau theo thang đau NRS TB ± ĐLC Mức độ đau: không đau/đau nhẹ/đau

Phương pháp vô cảm Gây tê tủy sống/ gây tê NMC/gây mê nộikhí quản/… Tỷ lệ %

Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày

Cấp cứu

2 Đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau sau mổ lấy thai

Loại thuốc, liều dùng, đường

3 Mức độ đau và các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau ba ngày MLT

Mức độ đau sau khi sử dụng

TGĐ vào ngày 1, 2, 3 sau khi

TB ± ĐLC

Tỷ lệ %

Các yếu tố liên quan đến mức

độ đau sau khi MLT

Sử dụng phương trình hồi quy logistic với các biến phụ thuộc và biến độc lập như sau:

- Biến phụ thuộc: nhóm có mức độ đau trung bình - nặng so với nhóm không đau - đau nhẹ

- Biến độc lập:

• Các đặc điểm của sản phụ: tuổi (biến liên tục), BMI trước mang thai (biến liên tục), vết MLT cũ

(có/không), lo lắng trước khi MLT (có/không), mức độ đau trước khi MLT (đau trung bình đến

nặng/không đau và đau nhẹ), nhóm máu (nhóm máu có cỡ mẫu > 10)

• Các đặc điểm liên quan đến MLT:

thời gian MLT (biến liên tục), phương pháp vô cảm (cỡ mẫu

> 10)

• Số lượng TGĐ sử dụng sau MLT

OR, giá trị p

Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày

MLT (3)

4 So sánh hiệu quả giảm đau của hai phối hợp paracetamol - diclofenac và

paracetamol - nefopam dựa trên mức độ đau trong ngày đầu tiên sau MLT

So sánh đặc điểm dân số của hai nhóm

So sánh mức độ đau/điểm đau trong ngày đầu tiên sau MLT của hai nhóm

5 Các biến cố bất lợi xuất hiện trong ba ngày đầu hậu phẫu MLT

(1) TB ± SD: Trung bình ± độ lệch chuẩn nếu biến có phân phối chuẩn hoặc trung vị

(khoảng tứ phân vị) nếu biến có phân phối không chuẩn

(2) BMI phân loại theo tiêu chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI & WPRO)

(3) Lượng opioid sản phụ sử dụng là lượng TGĐ tính bằng mg morphin tiêm tĩnh mạch (IV) Opioid khác được quy đổi tương đương với morphin như sau [66]:

Morphin IV : tramadol IV = 1 : 10 (10 mg morphin = 100 mg tramadol)

- Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm.

- Xác định tần số, tỷ lệ phần trăm, số trung bình: sử dụng thống kê mô tả

- So sánh các tỷ lệ: sử dụng phép kiểm chi bình phương

- So sánh giá trị trung bình: T- test nếu phân phối chuẩn hoặc Mann Whitney test nếuphân phối không chuẩn

- Khảo sát mối liên quan của các yếu tố (thời gian MLT, loại vô cảm, số lượngTGĐ,…) đến mức độ đau sau MLT bằng phương trình hồi quy logistic đa biến

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tổng số mẫu thu thập được trong khoảng thời gian từ 4/2018 đến 5/2018 tại khoa PhụSản - Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và được sử dụng

Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi được trình bày ở hình 3.7

Đa số các sản phụ được chỉ định MLT trong mẫu nghiên cứu tập trung ở độ tuổi từ 20

- 35 tuổi (82,49%), tiếp theo là nhóm tuổi trên 35 (16,88%) và nhóm tuổi dưới 20chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,63%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của NguyễnHữu Thâm (2016) [68] và Vũ Duy Minh (2009) [67] nhưng lại có sự khác biệt vớinghiên cứu của Natalia (2016) [60] khi tác giả này cùng cho kết quả nhóm sản phụtrong độ tuổi 20 - 35 chiếm tỷ lệ cao nhất nhưng tỷ lệ các sản phụ ở nhóm tuổi trên 35tuổi lại thấp hơn so với nhóm sản phụ dưới 20 tuổi

3.1.2 Đặc điểm về cân nặng, chiều cao, BMI

< 20 20 – 35 > 35