Khảo sát sự thay đổi thực hành của điều dưỡng khi áp dụng nhóm giải pháp chăm sóc phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGỌC DIỄM KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI THỰC HÀNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHI ÁP DỤNG NHÓM GIẢI PHÁP CHĂM SÓC PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI LIÊN Q

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGỌC DIỄM

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI THỰC HÀNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHI ÁP DỤNG NHÓM GIẢI PHÁP CHĂM SÓC PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Lê Ngọc Diễm

.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục sơ đồ

Danh mục biểu đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Mục tiêu nghiên cứu 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về viêm phổi thở máy 3

1.1.1 Các định nghĩa có liên quan 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Sinh bệnh học 6

1.1.4 Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi 6

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ 9

1.2 Biện pháp phòng ngừa 11

1.2.1 Huấn luyện và đào tạo 11

1.2.2 Giám sát 11

1.2.3 Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ hô hấp 11

1.2.4 Các biện pháp nhân viên y tế phải thực hiện 12

1.2.5 Phòng ngừa viêm phổi do hít ở các Người bệnh hôn mê 13

1.2.6 Chăm sóc người bệnh có đặt NKQ, MKQ, thông khí hỗ trợ khác 13

1.2.7 Chăm sóc đường hô hấp cho người bệnh hậu phẫu 15

.

1.2.8 Các biện pháp dự phòng khác 15

1.2.9 Gói phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy 15

1.3 Thực trạng và tầm quan trọng về thực hành phòng ngừa VPTM của điều dưỡng 16

1.4 Áp dụng học thuyết vào nghiên cứu 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng và thiết kế nghiên cứu 22

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 22

2.1.4 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Cỡ mẫu 22

2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu 23

2.2.3 Biến số nghiên cứu 23

2.2.4 Tiến trình nghiên cứu 25

2.2.5 Phương pháp và thu thập số liệu 26

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu 28

2.2.7 Kiểm soát sai lệch 29

2.2.8 Công cụ nghiên cứu 29

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 29

2.2.10 Khả năng ứng dụng của nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu 31

3.1.2 Đặc điểm về dân số nghiên cứu 31

.

3.2 Tỷ lệ tuân thủ và đặc điểm cơ sở vật chất trong thực hành phòng ngừa

VPTM 33

3.2.1 Thay đổi trong việc tuân thủ các giải pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy 33

3.2.2 Đặc điểm cơ sở vật chất trong thực hiện phòng ngừa VPTM 35

3.3 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM 36

3.3.1 Mối liên quan giữa đặc điểm của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM 36

3.3.2 Mối liên quan giữa đặc điểm môi trường làm việc với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM 39

3.4 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ TUÂN THỦ TỪNG GIẢI PHÁP TRONG GÓI 39

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của điều dưỡng 46

4.1.1 Tuổi và Giới 46

4.1.2 Trình độ chuyên môn 46

4.1.3 Thâm niên công tác 47

4.2 Tỷ lệ tuân thủ các giải pháp trong phòng ngừa VPTM trước và sau can thiệp 48

4.3 Liên quan giữa đặc điểm điều dưỡng và đặc điểm môi trường với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM 52

4.3.1 Liên quan giữa đặc điểm của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM 52

4.3.2 Mối liên quan giữa các yếu tố về đặc điểm điều dưỡng và đặc điểm môi trường với từng giải pháp trong gói phòng ngừa VPTM 54

4.4 Điểm mạnh của nghiên cứu 58

.

4.5 Điểm hạn chế của nghiên cứu 58 KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 61 Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Thỏa thuận đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 3: Danh sách điều dưỡng tham gia nghiên cứu

.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh

VAP Ventilator-associated Pneumonia Viêm phổi thở máy

CDC Centers for Disease Control and

VPTM (VAP) Viêm phổi thở máy

.

DANH MỤC BẢNG

Trang Bảng 1.1 Tác nhân vi khuẩn ở người bệnh viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên

quan đến thở máy ở một số bệnh viện 8

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 23

Bảng 3.1 Sự phân bố tuổi và giới tính của điều dưỡng 31

Bảng 3.2 Thay đổi trong việc tuân thủ phòng ngừa VPTM trước và sau can thiệp 33

Bảng 3.3 Cơ sở vật chất trong thực hiện phòng ngừa VPTM 35

Bảng 3.4 Liên quan giữa đặc điểm của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM 36

Bảng 3.5 Liên quan giữa đặc điểm môi trường làm việc với tỷ lệ tuân thủ phòng ngừa VPTM 39

Bảng 3.6 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay 40

Bảng 3.7 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ nâng cao đầu giường 41

Bảng 3.8 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ vệ sinh răng miệng 42

Bảng 3.9 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ đổ nước đọng trong bẩy 43

Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ đặt vị trí dây thở thấp 44

Bảng 3.11 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tuân thủ chăm sóc dụng cụ đường thở 45

.

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học của Viêm Phổi 6

Sơ đồ 1.2 Mô hình học thuyết điều dưỡng Nola Pender 21

Sơ đồ 2.1 Tiến trình thu thập số liệu 28

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1 Trình độ học vấn của điều dưỡng 32Biểu đồ 3.2 Kinh nghiệm làm việc của điều dưỡng 32Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi về việc tuân thủ phòng ngừa VPTM 34Biều đồ 3.4 Liên quan giữa giới tính của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủ phòngngừa VPTM 37Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa nhóm tuổi của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủ phòngngừa VPTM 38Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa trình độ học vấn của điều dưỡng với tỷ lệ tuân thủphòng ngừa VPTM

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi thở máy (VPTM) là một trong những nhiễm khuẩn liên quanđến chăm sóc y tế, hay còn gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặpnhất, chiếm tỷ lệ hàng đầu tại các khoa Hồi sức [26].VPTM thường xuất hiệnsau thời gian thở máy hai ngày, ngày thở máy là ngày một [4],[15],[29] NKBV

là một vấn đề lớn cho xã hội vì làm tăng chi phí điều trị 17 -29 tỷ USD/NKBV[32], thời gian nằm viện kéo dài lên 7 đến 9 ngày, tỷ lệ tử vong tăng cũng nhưlàm tăng các vi khuẩn kháng thuốc trong cộng đồng [46],[42],[49]

Tại Mỹ, cứ 1000 người nhập viện thì có từ 5-10 bệnh nhân mắc viêmphổi liên quan thở máy, cứ sau 1000 ngày thở máy thì lại có 10-15 bệnh nhânmắc viêm phổi Tương tự tại Ba Lan, tỷ lệ mắc VPTM là 8% và mật độ mắcmới là 12,3 / 1000 ngày thở máy [82] Tại Việt Nam, tỷ lệ VPTM tại khoa HồiSức là 52,5% [25] Tỷ lệ tử vong từ 20 – 50% và có thể đạt đến 70% nếu tácnhân là vi khuẩn đa kháng thuốc [37]

Có nhiều yếu tố liên quan góp phần làm gia tăng tỷ lệ VPTM như tuổingười bệnh, tình trạng bệnh, loại vi khuẩn gây bệnh và kháng thuốc của vikhuẩn, bệnh nền kèm theo và đặc biệt là sự tuân thủ quy trình chăm sóc vôkhuẩn của NVYT khi chăm sóc người bệnh có thở máy …[8],[16],[78] Có rấtnhiều biện pháp nhằm phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy đượcchứng minh có liên quan đến giảm tỷ lệ mắc VPTM, song các nhà nghiên cứu

về KSNK và lâm sàng đã chọn ra nhóm giải pháp gồm những biện pháp có thể

áp dụng ở tất cả các bệnh viện, dễ thực hiện, đơn giản và không tốn kém baogồm: tuân thủ vệ sinh tay, vị trí đầu giường 30 - 45°, vệ sinh răng miệng, vị trídây thở, đổ nước đọng trong bẫy nước, chăm sóc hệ thống dây thở đảm bảo vôkhuẩn…[43],[59] Khoa Hồi sức tích cực chống độc (HSTC) là nơi đặc thù vềchăm sóc và điều trị những bệnh nhân nặng, nguy kịch Hằng ngày, người Điều .

dưỡng (ĐD) tại đây chăm sóc người bệnh (NB) rất vất vả Vì vậy việc tuân thủcác quy trình hay quy định về phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn cho NB vàđặc biệt là nhóm giải pháp giảm viêm phổi thở máy sẽ góp phần quan trọngtrong việc làm giảm tỷ lệ mắc VPTM hoặc ngược lại

Hiện nay, tại Việt nam có quá ít nghiên cứu đánh giá sự tuân thủ thựchành của nhân viên y tế cũng như hiệu quả của các nhóm giải pháp phòng ngừaVPTM

Và tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ với quy mô 800 giường,trong đó có 59 giường Hồi sức tích cực và cũng chưa có nghiên cứu nào đánhgiá về việc tuân thủ của điều dưỡng trong thực hành phòng ngừa VPTM Do

đó, để trả lời cho câu hỏi: việc tuân thủ thực hành phòng ngừa VPTM của Điềudưỡng nơi này sẽ thay đổi như thế nào khi được giới thiệu nhóm giải pháp chăm

sóc phòng ngừa VPTM Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Khảo sát sự thay đổi thực hành của Điều dưỡng khi áp dụng nhóm giải pháp chăm sóc phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy “ nhằm mục tiêu xác định tỷ

lệ tuân thủ nhóm giải pháp phòng ngừa VPTM ở Điều dưỡng với những biệnpháp ít tốn kém và dễ thực hiện Đồng thời xác định mối liên quan giữa các yếu

tố về nhân trắc học, đặc điểm môi trường với tỷ lệ tuân thủ thực hành của điềudưỡng làm tiền đề cho các can thiệp cải tiến chất lượng chăm sóc sau này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ tuân thủ thực hành của điều dưỡng đối với từng giải pháp

trong nhóm giải pháp phòng ngừa VPTM

2 Xác định các yếu tố liên quan giữa nhân trắc học, đặc điểm về môi

trường, mức độ đào tạo về chuyên môn với tỷ lệ tuân thủ thực hành củađiều dưỡng trong chăm sóc phòng ngừa VPTM

.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY

1.1.1 Các định nghĩa có liên quan

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV): là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quátrình người bệnh được chăm sóc, điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh màkhông hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện và các nhiễm khuẩn này xảy ra sau

2 ngày nhập viện, ngày nhập viện là ngày 1 [4],[3],[2]

Viêm phổi bệnh viện (VPBV): là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 2ngày mà không có ủ bệnh tại thời điểm vào viện, ngày nhập viện là ngày 1[4],[68]

Viêm phổi thở máy (VPTM) được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện sauthở máy 2 ngày, ngày thở máy là ngày 1 [4],[45],[79]

số bệnh lý nền nặng [73]

Tác nhân gây viêm phổi thở máy rất đa dạng và thường là tác nhân đakháng, gây khó khăn cho điều trị và tử vong cao [14]

Viêm phổi thở máy do vi khuẩn đa kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh

và gây khó khăn cho công tác chọn lựa kháng sinh điều trị ban đầu, làm kéo dàithời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong [79],[68]

.

Nghiên cứu phân tích gộp của Muscedere (2010) nhận thấy tỷ lệ tử vong

ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so với nhóm bệnhnhân không bị viêm phổi là 16,0% [69]

Tại các nước đang phát triển : kết quả của một nghiên cứu phân tích gộp

từ 220 công trình nghiên cứu trong suốt thời gian từ 1995 đến 2008 về nhiễmkhuẩn bệnh viện tại các nước đang phát triển cho thấy, tỷ lệ VPTM là 19,8% -48% với tần suất trung bình là 56,9/1000 thở máy [36]

Và theo nghiên cứu của tác giả Tomas Herkela và cộng sự (2016) [51] ởnhiều khu vực của Châu Âu Kết quả cho rằng tỷ lệ mắc VPBV chiếm 10 –47% trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ tử vong được báo cáo là 20 –60%

Ở khu vực Châu Á

Theo nghiên cứu của Chawla (2008) tỷ lệ VPTM chung của khu vực là18% [46] Ở khu vực Đông Nam Á, theo nghiên cứu của Unahalekhaka (2007)tại Thái Lan, cho thấy tần suất viêm phổi thở máy là 8,3/1000 ngày thở máy[80] Một nghiên cứu khác từ 37 khoa HSTC (2010) tại Malaysia, tần suất viêmphổi thở máy trung bình là 10,1/1000 ngày thở máy [64]

Theo nghiên cứu thống kê đa quốc gia ở các nước Châu Á (2011) [47]

Các nhóm Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus và Klebsiella pneumoniae là những chủng phân lập thường gặp nhất ở

.

Tại Việt Nam

Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy thay đổi theo thời gian vàtùy từng bệnh viện Tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại bệnh viện Bạch Mai

và Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác trong giai đoạn từ 2004 – 2010 là 21,3%

- 64,8%[12],[17] Theo nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương năm

2010, tại đây tỷ lệ VPTM là 33,1% [37] Tỷ lệ này cũng là kết quả của 2 nghiêncứu khác tại bệnh viện Nhân Dân 115 [21],[20]

Tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy trong giai đoạn từ 2011 – 2015 tạibệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân Gia Định là 30% - 55,3%[23],[5],[27] Và tần suất Viêm phổi thở máy ở khoa HSTC bệnh viện BạchMai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [6]

Giai đoạn 2016 – 2017: tỷ lệ VPBV tại khoa Hồi sức tích cực bệnh việnBình Định (2016) là 10,7% Viêm phổi bệnh viện có liên quan để các thủ thuậtxâm lấn như: đặt nội khí quản, thở máy, mở khí quản [16] Tại Hoàn Mỹ (2017)

là 60% và chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các loại NKBV [18]

Hiện nay, Việt nam có rất nhiều nghiên cứu xác định nguyên nhân gâybệnh, chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) và tụ cầu trùng Vi khuẩn Gram (-) thường

đề kháng kháng sinh cao Các nghiên này không những giúp xác định nguyênnhân gây bệnh, đặc điểm gây bệnh mà còn đưa ra hướng điều trị bằng khángsinh đối với từng nhóm vi khuẩn [23],[22],[11]

.

1.1.3 Sinh bệnh học

Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học của viêm phổi

“Nguồn:Nguyễn Thị Thanh Hà , năm 2019”[24]

NỘI SINH

Vi khuẩn ngược dòng

NGOẠI SINHDụng cụ hô hấpBàn Tay nhân viên y tế

Dính vào niêm mạch hầu họng

Tụ tập – tăng sinh – định cư hầu họng

Tụ tập – tăng sinh – định cư phế quản

VIÊM PHỔI

Hít sặc vào khí quản

Dụng cụ đặtNKQ/MKQ .

và từng thời điểm Thường gặp là vi khuẩn Gram âm hiếu khí (83%) như: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E coli Vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus (27%), Streptococcus pneumoniae (14%) Hầu hết các vi khuẩn gây bệnh này đều đề

kháng với kháng sinh nên ngày càng gây khó khăn cho công tác điều trị

Ngoài vi khuẩn, cũng có thể gặp các tác nhân do virus, do nấm Nguyênnhân do nấm không thường gặp trên người có hệ miễn dịch toàn vẹn, nhưng lại

thường gặp trên những đối tượng có hệ miễn dịch suy giảm Nấm Candida là

tác nhân thường được phân lập từ đường hô hấp nhưng hầu hết không được coi

là có ý nghĩa lâm sàng bởi vì nấm Candida thường trú ở vùng họng miệng và

hiếm khi xâm lấn vào phổi

Viêm phổi thở máy khởi phát sớm (<5 ngày) và trước đó không tiếp xúckháng sinh có khuynh hướng mắc các tác nhân như viêm phổi cộng đồng; tác

nhân thường gặp là Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae và S.aureus nhạy methicillin Những bệnh nhân có

tiếp xúc với kháng sinh trước đó thường còn nhạy cảm với các tác nhân trên và

có nguy cơ mắc thêm trực khuẩn Gram âm không lên men lactose

Viêm phổi thở máy khởi phát muộn (>5 ngày) và không tiếp xúc khángsinh trước đó cũng có nguy cơ nhiễm các tác nhân tương tự như trên nhưng cóthể mắc các trực khuẩn Gram âm kháng cephalosporin thế hệ 1

Tùy từng khu vực, từng bệnh viện, từng khoa phòng khác nhau mà tác

nhân gây bệnh viêm phổi cũng khác nhau (Bảng 1).

.

Bảng 1.1 Tác nhân vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm phổi

liên quan đến thở máy ở một số bệnh viện

Dân Gia Định

BV Cấp Cứu Trưng Vương

BV Lâm Đồng

BV Thống Nhất

1.1.4.2 Đường vào của vi khuẩn [4],[76],[65]

Vi khuẩn có thể xâm nhập và gây bệnh thông qua các đường vào như:hít phải chất tiết từ đường hô hấp trên, từ các dụng cụ xâm lấn, theo đường máuhoặc các cơ quan lân cận

- Hít phải dịch tiết từ đường hô hấp trên bị nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóacủa bệnh nhân hay có nguồn gốc từ bên ngoài môi trường bệnh viện,không khí nhiễm bẩn, từ những bệnh nhân đang nằm viện, nhân viênchăm sóc bệnh nhân, người thăm nuôi Những người này có thể đang bịbệnh, trong giai đoạn ủ bệnh hay là người lành mang bệnh

- Từ các dụng cụ xâm lấn: nội khí quản, mở khí quản, dụng cụ hút đàm, .

dây máy thở, máy phun khí dung có thể đưa vi khuẩn từ vùng hầu họnghoặc kết hợp với vi khuẩn tồn tại trên những dụng cụ đó do vô khuẩnchưa tốt đi sâu xuống đường hô hấp dưới

- Theo đường máu hoặc từ các cơ quan lân cận: vi khuẩn từ vị trí nhiễmkhuẩn của các cơ quan có thể đến theo đường máu, con đường này hiếmgặp

Con đường phổ biến nhất gây bệnh là hít chất tiết từ vùng hầu họng Trênbệnh nhân có ống nội khí quản, dịch tiết đọng lại trên và quanh bóng chèn, nhất

là khi bóng chèn không đủ áp lực, dịch tiết đi xuống qua khe hở quanh bóngchèn vào đường hô hấp dưới Ống nội khí quản ảnh hưởng lên phản xạ nuốt,

ho, nôn, và nhu động của lớp lông chuyển trong khí quản, làm tăng nguy cơ hítsặc Vi khuẩn từ chất tiết đọng phía trên bóng chèn của ống nội khí quản đi vàophát triển ở khí quản

1.1.5 Yếu tố nguy cơ [4],[15]

1.1.5.1 Các yếu tố thuộc về người bệnh:

Người lớn ≥60 tuổi, trẻ sơ sinh, người béo phì, người có phẫu thuật,người có bệnh lý nặng kèm theo như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy giảmmiễn dịch

Ở người khỏe mạnh và người bệnh có sự khác nhau về việc cư trú của vikhuẩn ở niêm mạc miệng Ở người khỏe mạnh vi khuẩn cư trú ở hầu họngthường là loại yếm khí và liên cầu tan máu α, ngược lại ở người bệnh thì hầuhọng thường xuất hiện vi khuẩn Gram âm hiếu khí đường ruột Điều này giảithích tại sao, tỷ lệ người mắc viêm phổi Gram âm thường cao hơn Gram dương

1.1.5.2 Các yếu tố do can thiệp y tế:

Đặt nội khí quản, mở khí quản Nghiên cứu cho thấy lòng ống nội khíquản nhanh chóng bị phủ một lớp màng sinh học có chứa đến hàng triệu vikhuẩn/cm² Vi sinh vật ký sinh ở ống khí quản đi vào và phát triển ở khí quản .

thông qua bóng chèn của nội khí quản

Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông dạ dày làm gia tăng vi sinh vật ởhầu họng, vi khuẩn ở dạ dày theo đường ống đi lên đường hô hấp trên

Các trường hợp cần thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ tiếp xúc với dụng

cụ bị nhiễm khuẩn đặc biệt là bàn tay của NVYT Thở máy làm cho người bệnhmất đi cơ chế bảo vệ thông thường của cơ thể Người bệnh thở máy có nguy cơviêm phổi cao gấp 6 – 21 lần so với người bệnh không thở máy Nguy cơ viêmphổi gia tăng 1% cho mỗi ngày thở máy và trung bình khoảng 25% người bệnhHSTC thở máy bị viêm phổi

Điều trị thuốc kháng acid dạ dày để dự phòng xuất huyết tiêu hóa dostress có nguy cơ viêm phổi bệnh viện cao hơn người bệnh được dự phòng bằngsucralfate Khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm do dùng thuốc kháng acid, ứcchế bơm ion H+ sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn nuốt vào phát triển trong dạ dày

và gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược xảy ra

1.1.5.3 Các yếu tố môi trường:

Bàn tay nhân viên y tế là nơi trú ẩn của vi khuẩn Gram âm và tụ cầu Nếunhư không vệ sinh tay sạch, không mang găng khi chăm sóc người bệnh, vikhuẩn sẽ từ bàn tay của NVYT xâm nhập vào nội khí quản thông qua các thaotác như hút đàm, thay dây máy thở… Vì vậy, việc chú ý rửa tay là vô cùng cầnthiết

Dụng cụ hỗ trợ hô hấp, dụng cụ chăm sóc cần được khử khuẩn, tiệt khuẩnđúng quy cách Nếu không, nó cũng sẽ là nguồn lây truyền vi sinh vật gây viêmphổi

Hệ thống thông khí, bề mặt bị nhiễm cũng là yếu tố đáng được quan tâm

để ngăn chặn việc lây truyền

.

1.2 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA VPTM [15],[19],[4]

Theo Bộ Y Tế các khuyến cáo phòng ngừa VPBV được xác định như sau:

1.2.1 Huấn luyện và đào tạo

Đào tạo, cập nhật các biện pháp phòng ngừa, kiểm soát viêm phổi bệnhviện/viêm phổi liên quan thở máy cho nhân viên y tế, học sinh và sinh viên thựctập

Hướng dẫn các biện pháp phòng ngừa viêm phổi bệnh viện/viêm phổiliên quan thở máy cho người bệnh và người chăm sóc bệnh nhân

1.2.2 Giám sát

Giám sát định kỳ tình hình viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quanthở máy tại đơn vị điều trị: xác định tỷ lệ viêm phổi bệnh viện tính theo sốngười bị viêm phổi bệnh viện/1000 ngày nằm viện và tỷ lệ viêm phổi liên quanthở máy/1000 ngày thở máy; xác định các tác nhân gây bệnh và độ nhạy cảmkháng sinh; đánh giá hiệu quả điều trị Phản hồi các kết quả giám sát cho lãnhđạo bệnh viện, hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn và khoa phòng thực hiện giámsát

Giám sát mức độ tuân thủ của nhân viên y tế đối với các biện pháp phòngngừa dựa theo các bảng kiểm

1.2.3 Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ hô hấp.

Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao tất cả các dụng cụ, thiết bị tiếpxúc trực tiếp hoặc gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp dưới theo đúng hướngdẫn về khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ đã được quy định

Các vật tư tiêu hao dùng trong thở oxy (dây dẫn oxy, mặt nạ, hoặc gọngkính oxy ) chỉ dùng một lần, không khử khuẩn lại để dùng cho người khác.Khử khuẩn, tiệt khuẩn mức độ cao bình làm ẩm oxy

Khử khuẩn thường quy bên ngoài máy thở bằng dung dịch khử khuẩnmức độ trung bình Bảo dưỡng, khử khuẩn định kỳ máy thở theo hướng dẫn .

của nhà sản xuất

Khử khuẩn mức độ cao bóng bóp (ambu) sau khi sử dụng

Với dụng cụ khí dung: sau khi tiến hành khí dung cho bệnh nhân cácdụng cụ dùng lại phải được khử khuẩn mức độ cao Chỉ sử dụng các dung dịch

vô khuẩn để khí dung cho bệnh nhân Động tác rót dịch vào bầu đựng dịch củamáy khí dung phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn Với các lọ thuốc dùng nhiềulần thì thao tác rót dịch và bảo quản phải thực hiện theo hướng dẫn của nhà sảnxuất

Đối với dụng cụ liên quan đến máy gây mê: Bảo dưỡng, làm sạch, tiệtkhuẩn hoặc khử khuẩn các thành phần của máy gây mê theo hướng dẫn của nhàsản xuất

Khử khuẩn hệ thống thở của máy gây mê bao gồm dây thở, buồn và chấthấp thụ CO2, bóng thở và đường ống, bộ phận làm ẩm, van hạn chế áp lực vàcác bộ phận phụ khác: mặt nạ, bóng dự trữ, bộ phận làm ẩm sau khi dùng chongười bệnh

1.2.4 Các biện pháp nhân viên y tế phải thực hiện

1.2.4.1 Vệ sinh Tay

Tuân thủ quy định của tổ chức y tế thế giới về 5 thời điểm cần phải rửa tay

- Trước khi chạm vào bệnh nhân

- Trước các thủ thuật sạch và vô trùng

- Sau khi phơi nhiễm với dịch cơ thể của bệnh nhân

- Sau khi chạm vào bệnh nhân

- Sau khi tiếp xúc với môi trường xung quanh bệnh nhân

1.2.4.2 Mang găng

Mang găng tay khi tiếp xúc với các chất tiết đường hô hấp hoặc các dụng

cụ có dính chất tiết đường hô hấp Phải mang găng tay vô khuẩn khi hút đờmqua ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản trong trường hợp không sử dụng .

hệ thống hút đờm kín

Thay găng và vệ sinh bàn tay giữa các lần tiếp xúc với người bệnh, saukhi tiếp xúc với các chất tiết đường hô hấp hoặc các dụng cụ có dính chất tiếtđường hô hấp, sau khi dẫn lưu, đổ nước trong dây máy thở hoặc bẫy nước

1.2.4.3 Các phương tiện phòng hộ khác

Nên mặc áo choàng khi dự đoán có thể bị dính chất tiết đường hô hấpcủa người bệnh, thay áo choàng sau khi tiếp xúc và trước khi tiếp xúc với ngườibệnh khác

Mang khẩu trang, kính bảo vệ mặt hoặc kính bảo vệ mắt trong các trườnghợp có nguy cơ bị văng bắn máu hoặc dịch tiết lên mắt mũi miệng

1.2.5 Phòng ngừa viêm phổi do hít ở các bệnh nhân hôn mê

Đặt người bệnh ở tư thế đầu cao 30º – 45º nếu không có chống chỉ định

Vệ sinh răng miệng bằng dung dịch sát khuẩn, tốt nhất dùng chlorhexidine0,12%

Dùng ống hút đờm vô khuẩn cho mỗi lần hút hoặc dùng hệ thống hútđờm kín nếu có điều kiện Dùng nước vô khuẩn để làm sạch ống hút đờm trongquá trình hút Không nên bơm nước vào ống nội khí quản/mở khí quản trướckhi hút

Thay dây hút nối từ ống hút đến máy hút hằng ngày hoặc khi dùng chongười bệnh khác Thay bình hút hàng ngày hoặc khi dùng cho người bệnh khác

Thường xuyên kiểm tra vị trí ống thông nuôi ăn, đánh giá nhu động ruột,kiểm tra thể tích tồn dư của dạ dày để điều chỉnh thể tích và tốc độ nuôi ăn

1.2.6 Chăm sóc người bệnh có đặt NKQ, MKQ, thông khí hỗ trợ khác 1.2.6.1 Người bệnh có đặt nội khí quản

- Hút sạch chất tiết vùng miệng , hầu họng trước khi đặt và rút ống nội khíquản Với nội khí quản có bóng chèn phải hút trước khi xả bóng chèn

- Ngưng cho ăn qua ống và rút ống nội khí quản, rút canuyn mở khí quản, .

ống thông dạ dày, ống thông hỗng tràng khi những chỉ định đã hết

- Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng ống nội khí quản

có thêm dây hút trên bóng chèn để có thể hút sạch chất tiết ở vùng dướithanh quản Chú ý việc cố định tốt ống nội khí quản sau khi đặt

1.2.6.2 Người bệnh có mở khí quản

- Mở khí quản trong điều kiện vô khuẩn

- Khi thay canuyn mở khí quản Dùng kỹ thuật vô khuẩn và thay bằngcanuyn khác đã tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao nếu dùng lại

- Che canuyn mở khí quản bằng gạc vô khuẩn không gòn hoặc bằng dụng

cụ che chuyên dụng

1.2.6.3 Người bệnh có thông khí nhân tạo

- Nên sử dụng thông khí hỗ trợ không xâm nhập cho những người bệnhnếu không có chống chỉ định

- Dẫn lưu và đổ thường xuyên nước đọng trong dây thở, bộ phận chứanước đọng, bẫy nước

- Khi hút đờm hoặc dẫn lưu nước đọng trong dây thở, tháo dây thở chú ýthao tác tránh làm nước chảy ngược từ dây thở vào ống nội khí quản

- Dây thở phải để thấp hơn phần trên của ống nội khí quản

- Sử dụng nước cất vô khuẩn để cho vào bộ làm ẩm của máy thở Không

đổ nước trên mức vạch quy định

- Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay cho bộ làm ẩmnhiệt Thay thường quy bộ trao đổi ẩm nhiệt mỗi 48 giờ Thay khi thấybẩn hoặc khi có rối loạn chức năng

- Nên sử dụng lọc vi khuẩn giữa dây máy thở và máy thở để lọc vi khuẩngiữa giai đoạn hít vào tránh đưa chất tiết vào máy thở và lọc vi khuẩn ởnhánh thở ra của dây thở để tránh lây lang cho môi trường

- Thay dây thở và bộ làm ẩm khi thấy bẩn hoặc khi dây không còn hoạt .

động tốt Thay ngay sau khi sử dụng cho người bệnh và khử khuẩn mức

độ cao hoặc tiệt khuẩn trước khi dùng cho người bệnh

- Nếu có sử dụng bóp bóng, phổi giả thì phải thay hằng ngày

1.2.7 Chăm sóc đường hô hấp cho người bệnh hậu phẫu

- Hướng dẫn người bệnh trước khi phẫu thuật đặc biệt những người bệnh

có nguy cơ viêm phổi cao như cách ho và thở sâu

- Khuyến khích người bệnh hậu phẫu tập ho đúng cách và thường xuyên ,thở sâu, thay đổi tư thế khi không có chống chỉ định Kết hợp vật lý trịliệu khi cần và đúng chỉ định

- Kiểm soát đau sau hậu phẫu tốt để không làm ảnh hưởng đến khả năngtập ho và thở sâu của người bệnh

- Hạn chế sử dụng thuốc an thần khi không cần thiết

1.2.9 Nhóm giải pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy

Thực tế hiện nay, để chứng minh hiệu quả của các biện pháp phòng ngừaviêm phổi một cách thiết thực hơn, nhiều nhà nghiên cứu đã chứng hiệu quảcũng như giá trị của các biện pháp phòng ngừa

Từ việc chứng minh hiệu quả của từng biện pháp riêng lẻ đơn giản như

vệ sinh khoang miệng có thể làm giảm viêm phổi liên quan đến thở máy [10].Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Cho đến việc phát triển nhóm giải pháp chăm sóc và chứng minh hiệu quả củanhóm giải pháp [44],[63],[66] Các biện pháp trong một nhóm giữa các nghiêncứu là khác nhau Tuy nhiên đều xuất phát từ khuyến cáo chung của Trung tâmkiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC) trong việc phòng ngừa VPTM Tạimột thời điểm việc chứng minh toàn bộ các khuyến cáo cùng một lúc là việclàm không dễ Có thể, đây là lý do mà nhiều nhà nghiên cứu chỉ lựa chọn vàonhóm các biện pháp mà họ quan tâm

Căn cứ vào các biện pháp phòng ngừa VPBV của Bộ Y Tế [4], Nghiêncứu này chọn ra trong số các biện pháp phòng ngừa chính những biện pháp phùhợp với đối tượng nghiên cứu là điều dưỡng và những biện pháp này ít tốn kém

về chi phí có thể áp dụng thực hành trên người bệnh thở máy để đưa vào nhómchăm sóc phòng ngừa VPTM như sau:

- Giải pháp 1: Vệ sinh tay trước khi chăm sóc nội khí quản, mở khí quản

(thay dây cố định, hút đàm, thay băng)

- Giải pháp 2: Vệ sinh răng miệng cho người bệnh thở máy

- Giải pháp 3: Nằm đầu cao 30º- 45º nếu không có chống chỉ định

- Giải pháp 4: Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường

Trong lĩnh vực y tế, điều dưỡng là lực lượng lao động chiếm tỷ lệ lớntrong hệ thống y tế và trực tiếp tham gia vào chăm sóc người bệnh Nhiềunghiên cứu đã chứng minh rằng, việc điều dưỡng có kiến thức và thực hành tốttheo khuyến cáo giúp ích cho việc làm giảm tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện,Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị [53],[54],[55]

Kết quả của nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc vệ sinh răng miệngđúng cách cho người bệnh cũng đã làm giảm tỷ lệ mắc VPBV như nghiên cứucủa tác giả Azarpazhood (2006) [41], Sjogren (2008) [74], Jordan (2015) [56]

và Hua (2016) [52] Phát triển các nghiên cứu này, tác giả Alja’afreh (2019)[35] và tác giả Chastity Warren (2019) [84] đã chứng minh việc thực hiện chămsóc vệ sinh răng miệng cho tất cả các người bệnh nhập viện đúng cách sẽ giúpcải thiện kết quả điều trị viêm phổi, giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện

Bên cạnh đó, có nhiều nghiên cứu cho rằng việc cho người bệnh thở máynằm đầu cao 30 – 45 ° để giúp ngăn ngừa viêm phổi [37],[81],[58] Đồng thời,theo tác giả Gianluigi Bassi [62] thì tư thế người bệnh trong điều trị viêm phổi

có ảnh hưởng đến một số cơ chế gây bệnh của viêm phổi và tư thế nằm nghiêngđầu cao 30 – 45 ° được chứng minh là có lợi và khuyến cáo nên sử dụng thườngxuyên cho người bệnh

Hai trong tổng số nhiều yếu tố liên quan như: ống nội khí quản, ngườibệnh giảm nhận thức, hàm lượng dịch dạ dày, điều trị kháng sinh… đến tỷ lệmắc VPTM là điều trị thở máy và ống thông mũi [50] Điều dưỡng cần thựchiện vệ sinh máy thở, ống thông mũi và biện pháp phòng ngừa trong chăm sócngười bệnh

Việc thực hiện tổng hợp và đầy đủ các biện pháp phòng ngừa viêm phổi

đã được chứng minh mang lại thành công và hiệu quả giảm tỷ lệ mắc viêm phổiBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy [19],[53],[67]

Kết quả nghiên cứu của những năm gần đây cho thấy tỷ lệ mắc VPTMtại các khoa HSTC đã giảm đáng kể [58],[72],[85] Điều này có thể là kết quảcủa việc thực hiện chung các nhóm giải pháp phòng ngừa và còn có thể ưu tiêncác nỗ lực để giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh liên quan

Như vậy, có rất nhiều bằng chứng chứng minh rằng kiến thức và thựchành phòng ngừa viêm phổi của điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việcphòng ngừa viêm phổi cho người bệnh, đặc biệt tại các khoa HSTC Nhiều tácgiả cũng khẳng định rằng các biện pháp phòng ngừa cần được thực hiện đồng

bộ, kết hợp nhiều biện pháp với nhau để đem lại hiệu quả tốt nhất cho ngườibệnh

Thông qua các nghiên cứu tìm hiểu về kiến thức và thực hành của điềudưỡng về phòng ngừa VPTM Một số tác giả đã chỉ ra tính hiệu quả của chươngtrình tập huấn có ảnh hưởng đến tỷ lệ kiến thức điều dưỡng nhận được [39] Và

có mối liên quan giữa kiến thức và thực hành với trình độ học vấn tạo nên sựkhác biệt ở các nhóm điều dưỡng [70] Điều này cũng tương tự nghiên cứu củatác giả Kim Duyên [30] trình độ chuyên môn và thâm niên công tác có sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với kiến thức và thực hành của điều dưỡng Bên cạnh

đó, tác giả cũng chứng minh có mối liên quan giữa phối hợp bác sĩ, việc thamgia đào tạo với kiến thức và thực hành phòng ngừa VPTM

Theo tác giả Jansson [54], kinh nghiệm chuyên môn được chứng minh

là có liên quan đến kiến thức và một số rào cản cũng được xác định như nguồnlực, thiếu thời gian chăm sóc, thiếu kiến thức và kỹ năng thực hành đã làm ảnhhưởng đến chất lượng điều dưỡng trong chăm sóc phòng ngừa VPTM Giáodục điều dưỡng có thể làm cải thiện kết quả điều trị người bệnh thở máy và cảithiện chất lượng chăm sóc là phát biểu của tác giả Gallagher [48]

Ngoài những yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của điềuBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

dưỡng nêu trên, xét thấy một số yếu tố xã hội cũng làm ảnh hưởng không kémnhư: quá tải công việc, môi trường làm việc thiếu sự phối hợp với bác sĩ, trangthiết bị thiếu, cơ sở vật chất chưa tối ưu… Một yếu tố quan trọng khác là việcđào tạo và giám sát chất lượng chương trình đào tạo dựa trên nền tảng kiến thức

có sẵn cũng tác động đến kiến thức và thực hành của điều dưỡng trong phòngngừa viêm phổi bệnh viện và nhiễm khuẩn bệnh viện

1.4 ÁP DỤNG HỌC THUYẾT VÀO NGHIÊN CỨU [31],[38]

Vấn đề làm giảm tỷ lệ VPTM ở đây chủ yếu tập trung vào việc thay đổihành vi thực hành của điều dưỡng Từ việc thực hành chăm sóc thường quy,chuyển sang thực hành nhóm chăm sóc theo khuyến cáo Chúng tôi sử dụnghọc thuyết thay đổi hành vi có lợi cho sức khỏe của Nola Pender để phát triểnvấn đề nghiên cứu này

Nola Pender là một điều dưỡng người Mỹ đã phát triển mô hình tăngcường sức khỏe Đặc điểm chính của mô hình này là nhấn mạnh những biệnpháp phòng ngừa mà mọi người phải thực hiện để tránh các bệnh nói chung

Sức khỏe được định nghĩa theo mô hình là một trạng thái năng động tíchcực chứ không đơn giản là sự vắng mặt của bệnh tật Việc tăng cường sức khỏenhằm mục đích tăng mức độ hạnh phúc của bệnh nhân, mô tả bản chất đa chiềucủa mọi người trong khi tương tác trong môi trường của họ để tìm kiếm phúclợi Mô hình của Pender tập trung vào ba lĩnh vực: Đặc điểm và kinh nghiệm

cá nhân, nhận thức và ảnh hưởng cụ thể của hành vi, kết quả hành vi

Đặc điểm và kinh nghiệm cá nhân: Học thuyết nói rằng mỗi người cónhững đặc điểm và trải nghiệm cá nhân độc đáo ảnh hưởng đến hành động tiếptheo của họ Tập hợp các biến cho kiến thức cụ thể và ảnh hưởng của hành vi

có ý nghĩa động lực quan trọng Các biến có thể được sửa đổi thông qua cáchành động điều dưỡng Hành vi tăng cường sức khỏe là kết quả hành vi mongmuốn Những hành vi này sẽ mang lại sức khỏe tốt hơn, năng lực chức năng tốtBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

hơn và chất lượng cuộc sống tốt hơn ở tất cả các giai đoạn phát triển Nhu cầuhành vi cuối cùng cũng bị ảnh hưởng bởi nhu cầu và các ưu tiên cạnh tranhngay lập tức, có thể phá vỡ các hành động có kế hoạch để thúc đẩy hạnh phúc

Nhận thức và ảnh hưởng cụ thể của hành vi: Các yếu tố cá nhân đượcphân loại là sinh học, tâm lý và văn hóa xã hội Các yếu tố này được dự đoán

về một hành vi nhất định và được hướng dẫn bởi bản chất của hành vi kháchquan đang được xem xét Các yếu tố cá nhân sinh học bao gồm các biến số nhưchỉ số khối cơ thể theo tuổi, sức mạnh, sự nhanh nhẹn hoặc cân bằng Các yếu

tố tâm lý cá nhân bao gồm các biến số như lòng tự trọng, tự đánh giá cá nhân,nhận thức về tình trạng sức khỏe và định nghĩa về sức khỏe Các yếu tố văn hóa

xã hội cá nhân có tính đến các yếu tố như sắc tộc, văn hóa, giáo dục và tìnhtrạng kinh tế xã hội Ảnh hưởng tình huống là nhận thức cá nhân và nhận thức

có thể tạo điều kiện hoặc cản trở hành vi Chúng bao gồm các nhận thức về cáclựa chọn có sẵn, cũng như các đặc điểm của nhu cầu và đặc điểm thẩm mỹ củamôi trường trong đó đề xuất tăng cường sức khỏe

Kết quả hành vi: Trong kết quả hành vi, có một cam kết đối với một kếhoạch hành động Đó là khái niệm về ý định và xác định một chiến lược có kếhoạch dẫn đến việc thực hiện hành vi sức khỏe Nhu cầu cạnh tranh là nhữnghành vi thay thế mà mọi người có quyền kiểm soát Nó xảy ra bởi vì có nhữngtình huống hàng ngày, chẳng hạn như trách nhiệm công việc hoặc chăm sóc giađình Hành vi nâng cao sức khỏe là kết quả hoặc hành động cuối cùng nhằmđạt được kết quả sức khỏe tích cực, hạnh phúc tối ưu, hoàn thành cá nhân vàđời sống năng suất

Tóm lại, học thuyết có tính đến tầm quan trọng của quá trình xã hội vànhận thức, cũng như sự liên quan của những điều này đối với hành vi của cánhân và tất cả những điều này ảnh hưởng đến việc tăng cường sức khỏe ở ngườinhư thế nào.Vận dụng và phân tích theo học thuyết của Nola Pender, chúng tôiBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

phác họa vấn đề nghiên cứu ngắn gọn trong sơ đồ sau:

MÔ HÌNH HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG

Sơ đồ 1.2 Mô hình học thuyết điều dưỡng Nola Pender

ĐD cam

kết tuân

thủ nhóm giải pháp chăm

sóc

phòng ngừa VPTM

Nâng cao tỷ

lệ tuân thủ đủ các mục trong nhóm giải pháp chăm sóc

Nhận thức cản trở: thói quen ngại

thay đổi, quá tải công việc, chưa

hiểu rõ được tác hại của việc không

thay đổi mang lại.

Nhận thức lợi ích: tuân thủ tốt sẽ

giảm tỷ lệ VPTM, giảm chi phí

điều trị, giảm số ngày nằm viện, giảm gánh nặng cho chăm sóc y tế.

Hoạt động liên quan: tỷ lệ VPTM

tăng, kéo dài thời gian nằm viện,

lượng bệnh tăng, khối lượng công việc của nhân viên y tế nhiều hơn.

Tính hiệu quả: Nhân viên y tế tuân

thủ thực hành đúng, làm giảm tỷ lệ

VPTM

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Khoa HSTC – Bệnh Viện Đa Khoa TP Cần

Thơ

2.1.3 Thời gian nghiên cứu:

 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 06/2019 - 8/2020

 Thời gian lấy mẫu: Từ tháng 12/2019 - 5/2020

2.1.4 Đối tượng nghiên cứu: Tất cả điều dưỡng chăm sóc trực tiếp tại Khoa

+ n : cỡ mẫu nghiên cứu

+ α/2) : Hệ số tin cậy Với α=0,05 và độ tin cậy là 95% nên α/2)= 1,96

Z(1-+ p : tỷ lệ điều dưỡng thực hành đúng 62,1% (theo nghiên cứu của tácgiả Kim Duyên năm 2017 tại Bệnh viện Nhi Trung ương) [30]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

+ d: độ chính xác tuyệt đối, d = 0,05, thay vào công thức ta tính được cỡmẫu n = 361

2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên liên tục theo ca chăm sóc

của điều dưỡng cho đến khi đủ mẫu

- Tiêu chuẩn chọn vào: Những cơ hội được chọn để quan sát là những cơ

hội được thực hành bởi những điều dưỡng đang trực tiếp chăm sóc ngườibệnh thở máy tại khoa HSTC và đồng thuận tham gia vào nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại ra: Trong số những cơ hội được lựa chọn Nghiên cứu

này tiếp tục loại ra những trường hợp đang chăm sóc người bệnh nguykịch, cấp cứu ngưng tuần hoàn và hô hấp

2.2.3 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

Số năm làm việc trong lĩnh vực hồisức = [2020]-[năm bắt đầu làm việcBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Số bệnh nhân được phân công chămsóc trong ca làm việc

Tham gia tập huấn Định tính 1 Không

2 Có

Giải pháp phòng

ngừa 1

Định tính Điều dưỡng vệ sinh tay trước khi

chăm sóc nội khí quản, mở khí quản(thay dây cố định, hút đàm, thaybăng)

1 Có

2 Không

Giải pháp phòng

ngừa 2

Định tính Điều dưỡng chăm sóc răng miệng cho

bệnh nhân thở máy qua nội khí quản,

Định tính Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy

thở, bẫy nước thường xuyênBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Định tính Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần

trên của ống nội khí quản

1 Có

2 Không

Giải pháp phòng

ngừa 6

Định tính Dụng cụ đường thở được vô khuẩn

trong quá trình chăm sóc

1 Có

2 Không

2.2.4 Tiến trình nghiên cứu

Sau khi được hội đồng xét duyệt đề cương thông qua và hội đồng đạođức của Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh chấp thuận cho nghiên cứutiến hành

- Bước 1: Trình kế hoạch nghiên cứu với lãnh đạo bệnh viện Đa Khoa

Thành Phố Cần Thơ để xin phép được tiến hành nghiên cứu tại HSTC

- Bước 2: Liên hệ khoa lâm sàng, trình kế hoạch và xin được phép thực

hiện nghiên cứu tại khoa

- Bước 3: Người nghiên cứu trực tiếp lấy đồng thuận tham gia nghiên cứu

từ đối tượng nghiên cứu (Phụ lục 1) và đóng vai trò chủ yếu trong việc

quan sát thu thập số liệu

- Bước 4: Lấy số liệu trước can thiệp.

- Bước 5: Giới thiệu lại nhóm giải pháp chăm sóc phòng ngừa viêm phổi

liên quan đến thở máy với điều dưỡng chăm sóc trực tiếp cho người bệnhđồng thời tăng nhắc bằng các công cụ như vạch kẻ đầu giường đánh dấuBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

vị trí 30 - 45°, bảng khẩu hiệu vệ sinh tay tại các vị trí dễ nhìn thấy

- Bước 6: Thu thập số liệu sau can thiệp.

- Bước 7: Tổng hợp và phân tích các số liệu thu được.

2.2.5 Phương pháp và thu thập số liệu

Sau khi được sự chấp thuận của Ban Giám Đốc bệnh viện Đa KhoaThành Phố Cần Thơ và Khoa HSTC Nghiên cứu viên sẽ đến và làm việc vớitừng điều dưỡng viên để giải thích và lấy đồng thuận tham gia nghiên cứu

Việc thu thập số liệu sẽ thực hiện dưới hình thức quan sát trực tiếp các

cơ hội thực hành của điều dưỡng vào hai mốc thời gian trước và sau khi giớithiệu nhóm giải pháp chăm sóc phòng ngừa VPTM Trước và sau can thiệp đều

sử dụng chung một bộ công cụ (phụ lục 2)

Nghiên cứu viên sẽ là người duy nhất thu thập số liệu trong suốt hai mốcthời gian trước và sau can thiệp Nghiên cứu viên sẽ có mặt tại khoa luân phiêntheo giờ làm việc của điều dưỡng (ca ngày và ca đêm ) đảm bảo sự quan sátdiễn ra liên tục và đồng đều giữa ngày và đêm, giữa kíp điều dưỡng này với kípđiều dưỡng khác Trước can thiệp, số liệu sẽ được nghiên cứu viên chính ghinhận dựa vào quan sát thực hành của điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân thở máythường quy tại Khoa HSTC cho đến khi đủ 361 cơ hội (kết thúc lấy mẫu trướccan thiệp)

Nghiên cứu viên sẽ tiến hành tập huấn lại 6 giải pháp trong nhóm cácgiải pháp chăm sóc phòng ngừa VPTM cho tất cả điều dưỡng chăm sóc Tậphuấn sẽ diễn ra trên mỗi nhóm điều dưỡng Tập huấn bằng hình thức tập trung,chiếu slide, đặt câu hỏi và giải đáp trực tiếp

Đồng thời sẽ tăng nhắc bằng các công cụ như vạch kẻ đầu giường lưu ý

độ cao đầu giường trong khoảng 30 - 45° Bảng khẩu hiệu vệ sinh tay ở các vịtrí xe tiêm và bồn rửa tay Việc tăng nhắc nhằm mục đích nâng cao tỷ lệ tuânthủ

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Việc đánh giá tuân thủ hay không đối với từng giải pháp như sau:

- Giải pháp 1: Vệ sinh tay Được đánh giá có “tuân thủ” khi tại các thời

điểm thực hiện các thủ thuật chăm sóc ống NKQ, MKQ như thay dây cốđịnh, hút đàm, thay băng điều dưỡng có rửa tay Ngược lại đánh giákhông “không tuân thủ”

- Giải pháp 2: Vệ sinh răng miệng Được đánh giá có “tuân thủ” khi điều

dưỡng có thực hiện vệ sinh răng miệng cho người bệnh Ngược lại đánhgiá là không “không tuân thủ”

- Giải pháp 3: Đầu giường người bệnh được giữ ở độ cao 30 - 45° Được

đánh giá có “tuân thủ” khi đầu giường người bệnh được duy trì ở độ caoyêu cầu trong suốt ca chăm sóc Nếu có khoảng thời gian đầu giườngkhông đúng vị trí xem như không “không tuân thủ” Trường hợp chốngchỉ định đầu cao như BN tụt huyết áp, rối loạn huyết động, tư thế trị liệuđặc biệt theo khuyến cáo được loại khỏi nghiên cứu

- Giải pháp 4: Đổ nước trong bẫy nước Được đánh giá là có “tuân thủ”

khi điều dưỡng đổ nước đọng thường xuyên và trong suốt quá trình quansát không có nước đầy ở bầu chứa Ngược lại đánh giá là không “khôngtuân thủ”

- Giải pháp 5: Dây thở để thấp hơn phần trên của ống nội khí quản Được

đánh giá là có “tuân thủ” khi dây thở ở vị trí thấp hơn so với ống nội khíquản trong quá trình chăm sóc Ngược lại đánh giá là không “không tuânthủ”

- Giải pháp 6: Dụng cụ máy thở được vô khuẩn trong quá trình chăm sóc.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Được đánh giá là có “tuân thủ” khi dụng cụ máy thở như dây thở, bìnhlàm ẩm, dụng cụ phun khí dung được chăm sóc vô khuẩn trong quá trìnhquan sát Ngược lại đánh giá là không “không tuân thủ”

Sơ đồ 2.1 Tiến trình thu thập số liệu

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu:

Dữ liệu được nhập vào máy tính bằng phần mềm Excel 2013, phân tích

mô tả và thống kê trên phần mềm R Studio 3.6.1

Kiểm định phân bố chuẩn bằng phép kiểm Kolmogorov-Smirnov

Biến số định lượng được mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu cóphân bố chuẩn, bằng trung vị (khoảng tứ phân vị 25; 75) nếu không có phân bốchuẩn Các trung bình được phân tích thống kê bằng phép kiểm định t-test hoặcphân tích phương sai, các trung vị được so sánh bằng phép kiểm định Kruskal-Wallis

Biến số định tính được mô tả bằng số lượng (tỷ lệ %) Các tỷ lệ được sosánh bằng phép kiểm định Chi bình phương, hoặc phép kiểm định chính xác

Tiến trình thu thập số liệu

Pilot Quan sát trước can thiệp Quan sát sau can thiệp

01/12 06/12/2019

-Tập huấn phòng ngừa VPTM

04/2020 12/2019 -

01/2020

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Fisher nếu trong bảng 2 × 2 có một ô chứa giá trị nhỏ hơn 5

Việc tuân thủ mỗi giải pháp trong nhóm giải pháp phòng ngừa viêm phổiliên quan thở máy là một biến số nhị giá (có/không thực hiện) Do đó chúng tôi

sử dụng phương pháp hồi quy logistic đa biến để ước tính tỷ số số chênh (oddsratio: OR) cho từng giải pháp

Mô hình phân tích đa biến: xét thấy rằng cả bảy biến số độc lập bao gồmtuổi, giới tính, trình độ học vấn, ca làm việc (ngày hoặc đêm), số năm làm việcbệnh viện, số năm làm việc HSTC và số bệnh nhân chăm sóc trong ca làm việcđều có tác động lẫn nhau trên cùng một cá nhân (điều dưỡng được quan sát), vìvậy chúng tôi đưa cả bảy biến số này vào mô hình phân tích đa biến, chứ khôngphải chỉ đưa các biến số có giá trị p<0,05 trong mô hình đơn biến, để đánh giáthêm tương tác giữa chúng

2.2.7 Kiểm soát sai lệch

- Nghiên cứu viên là người trực tiếp thu thập số liệu trong suốt thời gianthực hiện nghiên cứu

- Trong quá trình huấn luyện nghiên cứu viên giải đáp thắc mắc trực tiếpcho điều dưỡng đến khi không còn thắc mắc gì liên quan đến nội dunghuấn luyện Đảm bảo tất cả các đối tượng nghiên cứu đều hiểu đầy đủ vềtất cả các nội dung trong nhóm giải pháp phòng ngừa được giới thiệu

- Trước khi tiến hành thu thập số liệu cần chạy thử 5 ngày để xem xét cácvướng mắc và tính phù hợp của quy trình thu thập số liệu

2.2.8 Công cụ nghiên cứu

Bảng thu thập số liệu bao gồm các biến số cần quan tâm của nghiên cứu(phụ lục 2)

Mỗi cơ hội quan sát được ghi nhận trên một bảng và là 1 mẫu nghiêncứu

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Nghiên cứu quan sát thực hành thường quy của điều dưỡng khi chăm sócngười bệnh thở máy theo bảng kiểm phòng ngừa viêm phổi về các vấn đề: vệsinh tay, vệ sinh răng miệng, nằm đầu cao, đổ nước đọng trong bẫy nước, chămsóc hệ thống dây thở, không thực hiện thêm bất kỳ phỏng vấn, thăm khám, xétnghiệm hoặc thăm dò nào trên người bệnh Số liệu thu thập được chỉ phục vụcho nghiên cứu này và không sử dụng cho bất cứ mục đích nào khác Đề cươngnghiên cứu đã được duyệt qua Hội đồng đạo đức của trường Đại Học Y DượcThành Phố Hồ Chí Minh theo quyết định số 473/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 11 tháng

10 năm 2019

2.2.10 Khả năng ứng dụng của nghiên cứu

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ mắc, nguyên nhân, tácnhân gây bệnh cũng như biện pháp phòng ngừa VPTM Tuy nhiên nhữngnghiên cứu về lĩnh vực đào tạo để thay đổi hành vi của người thực hành cònhạn chế Do đó, nghiên cứu này cũng có thể góp phần vào việc ứng dụng lâmsàng để phòng ngừa viêm phổi thở máy tích cực hơn Giảm được tỷ lệ mắcVPTM là nhu cầu cấp thiết của từng bệnh viện nói riêng và ngành y tế nóichung Kết quả cuối cùng là giảm chi phí điều trị, trình trạng đề kháng khángsinh và giảm thời gian nằm viện cho người bệnh

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.