Đánh giá mức độ tuân thủ chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường típ 2

Trong nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang và cộng sự năm 2013tại bệnh viện 198 Hà Nội nhằm đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và các yếu tốliên quan ở người bệnh ĐTĐ típ 2 cho thấy tỷ lệ tu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING MINISTRY OF HEALTHUNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY AT HO CHI MINH CITY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING MINISTRY OF HEALTHUNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY AT HO CHI MINH CITY

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1 TS.TRẦN QUANG KHÁNH

2 GS.TS LORA CLAYWELL

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu

và phân tích một cách trung thực Luận văn này không có bất kì số liệu, vănbản, tài liệu đã được Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hay trường đại học khácchấp nhận để cấp văn bằng đại học, sau đại học Luận văn cũng không có sốliệu, văn bản, tài liệu đã được công bố trừ khi đã được công khai xác nhận

Học viên

Nhữ Thị Thúy

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về ĐTĐ 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Dịch tễ 4

1.1.3 Chẩn đoán ĐTĐ 5

1.2 Chế độ dinh dưỡng cho NB ĐTĐ típ 2 6

1.2.1 Mục tiêu và nguyên tắc xây dựng chế độ ăn cho NB ĐTĐ típ 2 6

1.2.2 Khuyến cáo về chế độ ăn cho NB ĐTĐ típ 2 8

1.2.3 Thang đo đánh giá tuân thủ dinh dưỡng 10

1.2.4 Tuân thủ điều trị 12

1.3 Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài 12

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 12

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước 14

1.4 Học thuyết và ứng dụng điều dưỡng 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 19

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu 19

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 20

2.2.3 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 21

2.3 Biến số nghiên cứu 22

2.3.1 Biến số đặc điểm dân số xã hội 22

2.3.2 Biến số về tình trạng dinh dưỡng 23

2.3.3 Biến số về đặc điểm bệnh lý 24

2.3.4 Biến số về tuân thủ chế độ ăn: 26

2.4 Xử lý và phân tích số liệu: 27

2.4.1 Thống kê mô tả: 28

2.4.2 Thống kê phân tích: 28

2.5 Kiểm soát sai lệch: 28

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

2.7 Tính ứng dụng của nghiên cứu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Phân bố đặc điểm của mẫu nghiên cứu 30

3.2 Các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ chế độ dinh dưỡng 39

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm dân số xã hội của mẫu nghiên cứu: 45

4.2 Tình trạng dinh dưỡng: 47

4.3 Đặc điểm về bệnh lý của đối tượng 49

4.3.1.Tình trạng bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 49

4.3.2 Hiểu biết về chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 50

4.4 Tuân thủ chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 51

4.5 Các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ chế độ dinh dưỡng 56

4.5.1 Mối liên quan giữa đặc điểm xã hội với tuân thủ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 56

4.5.2 Mối liên quan giữa đặc điểm dinh dưỡng với tuân thủ tốt dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 59

4.5.3 Mối liên quan giữa tình trạng bệnh lý với tuân thủ tốt dinh dưỡng của

đối tượng nghiên cứu 60

4.5.4 Mối liên quan giữa mô hình tăng cường sức khỏe Pender's và kết quả nghiên cứu 62

4.6 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 63

4.7 Điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 64

4.7.1 Điểm mới của nghiên cứu 64

4.7.2 Tính ứng dụng của nghiên cứu 64

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 BỘ CÂU HỎI

PHỤ LỤC 2 THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ CHẾ ĐỘ ĂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐTĐ TÍP 2

PHỤ LỤC 3 HÌNH ẢNH MINH HỌA

PHỤ LỤC 4 DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH

IDF International Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo đường

thế giới

ADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường

Hoa KỳWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

WPRO Western Pacific Region Organization Văn phòng WHO khu vực

Châu Á - Thái Bình DươngMNT Medical Nutrition Therapy Liệu pháp dinh dưỡng y tế

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mô hình tăng cường sức khỏe Pender’s 18Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo IDI-WPRO 24Bảng 3.1 Đặc điểm xã hội của mẫu nghiên cứu (n=293) 30Bảng 3.2 Đặc điểm về tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu

(n=293) 32Bảng 3.3 Phân loại trình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293) 33Bảng 3.4 Tình trạng bệnh lý của đối tượng nghiên cứu (n=293) 34Bảng 3.5 Hiểu biết về chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293) 36Bảng 3.6 Tuân thủ chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293) 37Bảng 3.7 Tuân thủ chung chế độ dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu

(n=293) 38Bảng 3.8 Mối liên quan giữa đặc điểm dân số xã hội với tuân thủ tốt dinhdưỡng của đối tượng nghiên cứu (n=293) 39Bảng 3.9 Mối liên quan giữa chỉ số dinh dưỡng với tuân thủ tốt dinh dưỡngcủa đối tượng nghiên cứu (n=293) 42Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tình trạng bệnh lý với tuân thủ tốt dinh dưỡngcủa đối tượng nghiên cứu (n=293) 43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuân thủ tốt và chưa tốt về chế độ ăn 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh mãn tính không lây và

là một trong mười nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao [65] WHO ước tính cótới 422 triệu người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ trong năm 2014 và hiện đanggia tăng tỷ lệ ở khắp mọi nơi, đặc biệt ở các nước đang phát triển [44] Theothống kê liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2017 thế giới có 425 triệu ngườimắc bệnh, ước tính đến năm 2045 sẽ có 629 triệu người mắc bệnh ĐTĐ [54].Bệnh ĐTĐ gây ra 1,5 triệu ca tử vong trên toàn cầu trong năm 2012 Trong đó,ĐTĐ típ 2 chiếm khoảng 90% của tất cả bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới [65] TạiViệt Nam, tỉ lệ người mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng nhanh chóng từ2,7% năm 2002 đã tăng lên gần 5,7% năm 2012 [1] và theo báo cáo của IDFđến năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh, dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vàonăm 2040 [42] Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyênnhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi, làm tăng tỉ

lệ tử vong và tàn phế Rất nhiều NB và gia đình cũng như các cơ sở y tế trong

cả nước đang phải chịu những gánh nặng về kinh tế do chi phí rất lớn để điềutrị căn bệnh này [34]

Điều khả quan là 70% trường hợp NB ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặclàm chậm xuất hiện biến chứng bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡnghợp lý và tăng cường luyện tập thể lực Để đạt được mục tiêu này, phương phápđiều trị ĐTĐ sẽ bao gồm phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc [30].Phương pháp không dùng thuốc là điều chỉnh lối sống bao gồm chế độ ăn hợp

lý và vận động thể lực Trong đó, tuân thủ chế độ ăn là một khía cạnh quantrọng trong điều trị bệnh ĐTĐ típ 2, với các ảnh hưởng đến sức khỏe con người

và tuổi thọ, là yếu tố quyết định thành công trong điều trị [6] Tuy nhiên, việctuân thủ chế độ ăn cho NB ĐTĐ lại rất khó thực hiện bởi một số yếu tố sau:yêu cầu thực hiện chế độ ăn nghiêm ngặt, NB thiếu các thông tin cụ thể về chế

độ ăn kiêng, nhận thức của NB còn hạn chế, điều kiện kinh tế không cho phép

để thực hiện ăn kiêng và còn ảnh hưởng bởi văn hóa, phong tục tập quán…Theo Tạ Văn Bình, việc quản lý bệnh ĐTĐ hiện nay còn chưa toàn diện, quản

lý bệnh chủ yếu tập trung vào sử dụng thuốc hạ glucose máu, việc hướng dẫn

về chế độ dinh dưỡng chưa được coi trọng [29] Một số nghiên cứu về chế độ

ăn như: nghiên cứu của Asnakew Achaw Ayele và cộng sự tại Ethiopia năm

2018 ghi nhận 74,3% người tham gia nghiên cứu đã không tuân thủ theo khuyếncáo chế độ ăn kiêng [40] Tác giả Gayathiri Durai Raj cùng cộng sự tại Canadathực hiện nghiên cứu trên 80 NB nhằm xác định mức độ tuân thủ chế độ ăntheo hướng dẫn Kết quả cho thấy 38% số người được hỏi không tuân thủ ănkiêng Tác giả cũng ghi nhận đây là nghiên cứu cắt ngang và thời lượng củanghiên cứu, là một ước tính chưa đầy đủ về mức độ tuân thủ thực tế của ngườitham gia [30] Trong nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang và cộng sự năm 2013tại bệnh viện 198 Hà Nội nhằm đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và các yếu tốliên quan ở người bệnh ĐTĐ típ 2 cho thấy tỷ lệ tuân thủ dinh dưỡng là 79,5%[12] Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Kim Ngân và Lê Nguyễn Trung Đức Sơnnăm 2017 tại Bệnh viện Quận 5 ghi nhận thực hành chế độ ăn còn ở mức độthấp 36,7% [7] Điều này cho thấy, NB chưa hoàn toàn tuân thủ tốt chế độ ănkhuyến nghị cho NB ĐTĐ Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu và khảo sát vềchế độ ăn ở BN ĐTĐ típ 2 Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu vẫn là kiến thức,thái độ, thực hành về chế độ ăn chứ chưa đánh giá được sự tuân thủ đó tốt hay

chưa Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá mức độ tuân thủ chế

độ ăn của người bệnh đái tháo đường típ 2” đang điều trị ngoại trú tại khoa

Nội tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương nhằm đánh giá sự tuân thủ chế độ ăn vàcác yếu tố liên quan của NB ĐTĐ Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần đưa ranhững đề xuất bổ ích giúp nhân viên y tế và NB thấy được tầm quan trọng củaviệc tuân thủ chế độ ăn trong điều trị bệnh ĐTĐ

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

- Mức độ tuân thủ chế độ ăn của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trịngoại trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2020 là baonhiêu?

- Yếu tố nào liên quan đến việc tuân thủ chế độ ăn của bệnh nhân đái tháođường típ 2?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát mức độ tuân thủ chế độ ăn và các yếu tố liên quan của ngườibệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết bệnh viện NguyễnTri Phương năm 2020

Mục tiêu cụ thể

1 Xác định mức độ tuân thủ chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường típ

2 điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2020

2 Xác định các yếu tố liên quan (đặc điểm dân số xã hội, tình trạng dinhdưỡng, đặc điểm bệnh lý) đến mức độ tuân thủ chế độ ăn của của người bệnhđái tháo đường típ 2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh đượcđặc trưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyểnhóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tácdụng insulin hoặc cả hai [14]

Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO): ĐTĐ là một bệnh mạn tính, xảy rahoặc khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụnghiệu quả insulin mà nó sản xuất [48]

Theo Bộ Y Tế: ĐTĐ là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:tăng glucose máu, kết hợp những bất thường vê chuyển hóa carbohydrat, lipid

và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáymắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch [2]

1.1.2 Dịch tễ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới

có 415 triệu người (trong độ tuổi 20 - 79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tươngđương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, cùng với việctăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ

em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sứckhỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguyhiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụtchi Trong khoảng từ năm 2011 đến năm 2030 sẽ tăng 58% số người mắc bệnhĐTĐ ở các nước đang phát triển và sẽ tăng 7% ở các nước phát triển Tỷ lệngười mắc bệnh ĐTĐ típ 2 tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh tế đang phát

triển là do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống nhất

là lối sống ít hoạt động thể lực, tĩnh tại [24]

Tại Việt Nam, bệnh ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng nhanh theo thờigian và ngày càng trẻ hóa theo cấp độ phát triển kinh tế cũng như tốc độ đô thịhóa [21] Năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố

Hà nội); 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế) Nhưngđến năm 2012 nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệhiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%; tỷ lệ đái tháođường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6% Theo kết quả điều traSTEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thựchiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%,tiền ĐTĐ là 3,6% [1] Như vậy, từ việc có tỉ lệ mắc rất thấp đến nay bệnh đãgia tăng một mức độ như tình hình chung của các nước Sự gia tăng này songhành với sự lão hóa, đô thị hóa, lối sống tĩnh tại và tình trạng béo phì trong dân

số ở các nước đang phát triển

1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường

Mỹ - ADA năm 2017) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [1]:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL(hay 7 mmol/L) Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uốngnước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm

từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL(hay11,1 mmol/L)

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ởphòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Ở NB có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucosehuyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồmtiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệmchẩn đoán ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thờigian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản

và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúcđói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xétnghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ

1.2 Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường típ 2

1.2.1 Mục tiêu và nguyên tắc xây dựng chế độ ăn cho NB ĐTĐ típ 2

Tăng đường huyết là nguyên nhân gây nhiều biến chứng cấp tính và mạntính cho người bệnh đái tháo đường Nhưng hạ đường huyết cũng gây ra nhiềubiến chứng nguy hiểm cho người bệnh Vì vậy, mục tiêu chính trong công tácquản lý đái tháo đường là duy trì mức đường huyết ổn định ở giới hạn cho phép

Để đạt được mục tiêu này thì chế độ dinh dưỡng hợp lý là một trong ba nguyêntắc quan trọng trong điều trị bệnh đái tháo đường Theo khuyến cáo của hiệphội ĐTĐ Hoa Kỳ, liệu pháp dinh dưỡng y tế (Medical nutrition Therapy –MNT) dành cho người bệnh đái tháo đường phải duy trì được lượng đườngtrong máu ở mức bình thường hoặc gần về mức bình thường để ngăn chặn hoặc

ít nhất làm chậm lại sự phát triển các biến chứng tiểu đường Chính vì điều này,các hiệp hội ĐTĐ trên thế giới đã đưa ra các khuyến nghị về dinh dưỡng dựatrên bằng chứng thực tế và nhiều lần được sửa đổi bổ sung để có một chế độdinh dưỡng lý tưởng cho người bệnh đái tháo đường [41], [39], [47] Tại ViệtNam, các bệnh mạn tính ngày càng gia tăng, đặc biệt là bệnh ĐTĐ Viện dinhdưỡng quốc gia đã đưa ra các khuyến nghị cho cho người bệnh đái tháo đường

nhằm đạt được một chế độ dinh dưỡng tốt Theo viện dinh dưỡng quốc gia, mộtchế độ dinh dưỡng tốt phải đạt các mục tiêu cụ thể sau [20]:

Duy trì cân bằng chuyển hóa: mức đường huyết bình thường và mứcđường huyết ổn định

Đạt được và duy trì tình trạng dinh dưỡng thích hợp để đảm bảo sứckhỏe, duy trì tổ chức cơ thể

Trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng của bệnh ĐTĐ

Mỗi trường hợp bệnh cụ thể sẽ có chế độ ăn khác nhau (tùy thuộc vào cânnặng, chiều cao, tình trạng bệnh…) nhưng đều phải đảm bảo đầy đủ lượngprotid, glucid, lipid cần thiết cho cơ thể, gần với hoàn cảnh sinh lý của mỗingười Đảm bảo 1 số nguyên tắc cơ bản sau:

Không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn

Không làm hạ đường huyết lúc xa bữa ăn

Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý

Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp,suy thận…

Phù hợp tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộc của từng người bệnh và giađình

Đơn giản và không quá đắt tiền

Không nên thay đổi quá nhiều và quá nhanh cơ cấu cũng như khối lượngcác bữa ăn

1.2.2 Khuyến cáo về chế độ ăn cho NB ĐTĐ típ 2

Chế độ ăn là một yếu tố rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ ở bất kỳ tuổi nào

Có thể chỉ điều trị bằng chế độ ăn hoặc kết hợp với thuốc hạ glucose huyết đối

với các thể ĐTĐ mức độ trung bình và nặng Mục đích của điều trị bằng chế

độ ăn là làm giảm được các triệu chứng lâm sàng, giúp điều chỉnh các rối loạnchuyển hóa và phục hồi, duy trì khả năng lao động của NB [11], [20]

Thành phần của chế độ dinh dưỡng ảnh hưởng lớn nhất đến lượng đườngtrong máu Thức ăn có carbonhydrat làm tăng đường huyết sau ăn, thức ănnhiều lipid dễ gây rối loạn mỡ máu dẫn đến các bệnh về xơ vữa động mạch ởngười đái tháo đường, thức ăn nhiều protein sẽ làm tăng phản ứng đề kháng củainsulin [41]

Khuyến cáo ADA năm 2020 về liệu pháp dinh dưỡng y tế cho người bệnh đái tháo đường, như sau [33]:

Carbonhydrate (chất bột đường): NB ĐTĐ được khuyến khích giảm thiểulượng carbohydrate tinh chế và thay vào đó tập trung vào carbohydrate từ rau,đậu, trái cây, sữa (sữa không đường và sữa chua) và ngũ cốc nguyên hạt ….nên chiếm từ 44-46% tổng năng lượng/ ngày

Protein (chất đạm): chiếm khoảng 15 – 20% tổng năng lượng/ ngày, vớinhững NB ĐTĐ và bệnh thận lượng protein khuyến nghị là 0,8g/kg/ngàyLipid ( chất béo): nên chiếm <30% tổng năng lượng/ ngày Trong đó chấtbéo bão hòa nên chiếm <7% năng lượng Hạn chế cholesterol <200mg/ngày.Chất xơ: khuyến khích lựa chọn các loại thực phẩm chứa nhiều chất xơ nhưcác loại đậu, ngũ cốc (≥50% phải là ngũ cốc nguyên hạt), trái cây Hàm lượngchất xơ nên đạt là 14g/1000Kcalo/ngày, nam nên đạt 38g/ngày và nữ là25g/ngày

Muối: đối với NB ĐTĐ nên hạn chế lượng Natri ăn vào < 2,3g/ngày Hạnchế dưới 1,5g/ngày đối với NB tăng huyết áp

Rượu: người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ nên uống một lượng với mức độvừa phải (không nhiều hơn một đơn vị rượu đối với nữ và không quá 2 đơn vịđối với nam).

Khuyến cáo của Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam (VEDA) về liệu pháp dinh dưỡng y tế (MNT) cho NB ĐTĐ [8], cụ thể:

Đối với người bệnh đái tháo đường, phần khó nhất trong kế hoạch điều trị

là xác định thức ăn và thực hiện kế hoạch ăn uống Không có mô hình ăn uốngphù hợp với tất cả các người bệnh ĐTĐ Liệu pháp dinh dưỡng có vai trò thiếtyếu trong quản lý bệnh, mỗi người bệnh ĐTĐ phải tham gia tích cực để lập kếhoạch về giáo dục, tự quản lý và điều trị với nhân viên chăm sóc sức khoẻ củamình, hợp tác vạch kế hoạch ăn uống, cá thể hóa cho phù hợp, tốt nhất là đượcchuyên gia dinh dưỡng có kiến thức và kinh nghiệm tư vấn Liệu pháp dinhdưỡng có thể làm giảm nồng độ HbA1C từ 1-1,9 % đối với người bệnh ĐTĐtíp 1 và 0,3 - 2% đối với người bệnh ĐTĐ típ 2

Người bệnh cũng cần được thông tin một số các mô hình ăn uống lành mạnhchứa thực phẩm có hàm lượng dinh dưỡng cao và ít tập trung vào từng chấtdinh dưỡng cụ thể

Chế độ ăn Địa Trung Hải (mediterranean) bao gồm một lượng lớn các loạitrái cây, rau quả, dầu ô liu, đậu và các loại hạt ngũ cốc như lúa mì và gạo, mộtlượng vừa phải của cá, sữa và rượu và hạn chế thịt đỏ và gia cầm Chế độ ănnày có thể cải thiện đường huyết và lipid máu

Giờ giấc ăn nên đúng giờ nhất là khi người bệnh sử dụng liệu pháp insulintăng cường

Thành phần dinh dưỡng y tế (MNT) cho NB ĐTĐ theo VEDA:

Carbonhydrate (chất bột đường): NB ĐTĐ nên tránh sử dụng các thực phẩm

có chỉ số đường huyết (GI) cao làm tăng glucose máu nhanh Sử dụng các thựcphẩm có GI thấp giúp cải thiện HbA1c Vì vậy NB ĐTĐ cần được hướng dẫn

về các chỉ số đường huyết của các thực phẩm sử dụng hàng ngày để có thể sửdụng có hiệu quả khi chọn lựa và chuyển đổi thức ăn phù hợp với thuốc hạđường huyết đang sử dụng Nhu cầu chất đường nên chiếm từ 44-46% tổngnăng lượng/ ngày

Protein (chất đạm): Nhu cầu chất đạm 1-1,5 g protein /kg thể trọng/ ngàyhoặc 15-20% tổng số năng lượng hàng ngày và bệnh thận lượng protein khuyếnnghị là 0,8g/kg/ngày

Lipid (chất béo): nên chiếm 20 - 35% nhu cầu năng lượng trong đó chất béobão hòa nên chiếm <7% năng lượng Hạn chế cholesterol <200mg/ngày

Chất xơ: Nhu cầu khuyến nghị chất xơ là bằng nhu cầu của người bìnhthường (18 -20 gam chất xơ /ngày) cộng thêm 14 gam /ngày

Muối: đối với NB ĐTĐ nên hạn chế lượng Natri ăn vào < 2,3g/ngày Hạnchế dưới 1,5g/ngày đối với NB tăng huyết áp

1.2.3 Thang đo đánh giá tuân thủ dinh dưỡng

Đã có nhiều phương pháp đánh giá tuân thủ dinh dưỡng được áp dụng rộngrãi ở nhiều quốc gia như thang đo SDSCA (The Summary of Diabetes Self-careActivity) đánh giá mức độ tuân thủ chế độ ăn của NB bao gồm chế độ ăn nóichung và chế độ ăn cụ thể [32], [46] Thang đo DIABQ (Diabetes Intention,Attitude, and Behavior Questionnaire) được sử dụng để đánh giá để đo lườngviệc kiểm soát chế độ ăn uống, duy trì một trọng lượng khỏe mạnh [64] Việctuân thủ các khuyến nghị chế độ ăn uống trong bệnh đái tháo đường được đánhgiá bởi thang đo AADQ (Acceptance and Action Diabetes Questionnaire) vàkết quả nghiên cứu cho thấy việc tuân thủ của NB có liên quan đến tuân thủ chế

độ ăn uống [55] Tuân thủ dinh dưỡng còn được đánh giá bằng cách sử dụngthang đo PDAQ (Perceived Dietary Adherence Questionnaire) bao gồm cáccâu hỏi về đánh giá tuân thủ chế độ ăn Mỗi thang đo đều có những tính ưuđiểm riêng và phù hợp với đặc điểm xã hội ở mỗi quốc gia Trong nghiên cứunày chúng tôi lựa chọn thang đo PDAQ vì nội dung khảo sát cụ thể và tóm tắtđược tất cả thực phẩm nên dùng và không nên dùng cho NB ĐTĐ.

Thang đo PDAQ có tổng cộng 9 câu hỏi được xây dựng để bao quát cáchướng dẫn về Liệu pháp dinh dưỡng của Hiêp hội ĐTĐ Canada, bao gồm: tuânthủ chế độ ăn lành mạnh; các loại trái cây và rau quả được khuyến nghị; tiêuthụ thực phẩm có GI thấp; thực phẩm nhiều đường; thực phẩm nhiều chất xơ;axit béo n-3; dầu thực vật; thực phẩm giàu chất béo, và khoảng cách thích hợpkhi tiêu thụ tinh bột đã được các tác giả sử dụng để đánh giá về tuân thủ chế độ

ăn uống ở NB ĐTĐ tại Canada, Ethiopia [30], [38], [40] Thang đo đã được thửnghiệm độ tin cậy tại Đại học Alberta, Canada với chỉ số Cronbach  là 0,78[38] Tác giả Asnakew Achaw Ayele và cộng sự áp dụng thang đo và tính được

hệ số Cronbach  là 0,871 [40] Chúng tôi đã tiến hành chuyển ngữ, điều chỉnhmột số nội dung, từ ngữ cho phù hợp và gần gũi với NB Sau đó thực hiệnnghiên cứu thử trên 30 NB ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú tại Khoa Nội tiếtbệnh viện Nguyễn Tri Phương với hệ số Cronbach  là 0,70 Như vậy thang đoPDAQ mà chúng tôi sử dụng có độ tin cậy khá cao Người bệnh sẽ được yêucầu trả lời 9 câu hỏi về số ngày trong tuần vừa qua họ đã thực hiện chế độ ănuống “ không ngày nào”: 0 điểm đến 7 “hàng ngày”: 7 điểm, ngoại trừ mục 4

và mục 9 (ăn những thực phẩm có nhiều đường và ăn thực phẩm giàu chất béo).Được đánh giá là tuân thủ tốt khi ≥4 ngày mỗi tuần và tuân thủ thấp khi <4ngày mỗi tuần [40]

1.2.4 Tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị được định nghĩa là mức độ hành vi của một người khidùng thuốc, thực hiện chế độ ăn hay thực hiện thay đổi lối sống từ hướng dẫncủa nhân viên y tế [66]

Người bệnh đái tháo đường típ 2 được khuyến khích để duy trì một chế

độ ăn uống và tập thể dục chế độ khỏe mạnh, sau đó mới dùng đến thuốc hạđường huyết và cuối cùng mới đến điều trị bằng việc tiêm Insulin Mặc dù biếtđược lợi ích của việc tuân thủ điều trị, nhưng các nghiên cứu chỉ ra rằng ít hơn50% người bệnh đạt được đường huyết mục tiêu, nguyên nhân có liên quan đếntuân thủ điều trị [51]

Theo các nhà nghiên cứu trên thế giới có nhiều khái niệm về tuân thủ chế

độ ăn và không có một khái niệm chuẩn nào về tình trạng tuân thủ chê độ ăncủa người người bệnh đái tháo đường típ 2

1.3 Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu Asnakew Achaw Ayele và cộng sự tại Ethiopia năm 2018

về mức độ tuân thủ chế độ ăn uống theo khuyến nghị và các rào cản của ngườibệnh tiểu đường típ 2 Một tỷ lệ đáng kể (74,3%) của những người tham gianghiên cứu đã không tuân thủ theo khuyến cáo chế độ ăn uống Điểm số trungbình cao nhất được thu thập cho các câu hỏi liên quan thực phẩm tiêu thụ caotrong đường với trung bình 5,49 ±1.20 lần/ một tuần Mặt khác, những ngườitham gia nghiên cứu đã có một tiêu thụ thấp của trái cây, rau quả và thực phẩmgiàu omega 3 chất béo với một trung bình 1,84 ± 1,96 và 0,1 ± 0,62 lần/ mộttuần Theo khảo sát của người tham gia, thiếu kiến thức, thiếu giáo dục chế độ

ăn uống, không có khả năng đủ khả năng chi phí của chế độ ăn uống lành mạnh

và nhận thức kém về lợi ích của chế độ ăn uống khuyến nghị [40]

Một nghiên cứu cắt ngang tại Canada, trên 80 NB ĐTĐ type 2 của tác giảGayathiri Durai Raj năm 2016 nhằm đánh giá mức độ tuân thủ chế độ ăn và

mối liên quan giữa chế độ ăn với mức kiểm soát đường huyết Kết quả thu được,

NB đạt được điểm số tuân thủ cao ở các mục: ăn thực phẩm nhiều chất xơ (điểmtrung bình 5,7 ± 2,0 ngày/tuần), tránh các thực phẩm có đường (4,6 ± 2,1ngày/tuần) và tiêu thụ thực phẩm có GI thấp (4,3 ± 2,4 ngày/tuần) nhưng lại đặtđiểm số tuân thủ thấp ở các mục: tránh thực phẩm béo (2,6 ± 2,3 ngày/tuần) vàtiêu thụ phẩm giàu axit béo omega-3 (2,3 ± 1,6 ngày/tuần) Điểm số tuân thủlượng rau và trái cây được khuyến nghị là trung bình (3,9 ± 1,4 ngày/tuần) Cómối liên quan giữa điểm số PDAQ với BMI và HbA1c (p<0,001) [30]

Một nghiên cứu của tác giả Sylvia Herbozo và cộng sự năm 2015 về việctuân thủ các khuyến nghị chế độ ăn uống trong bệnh đái tháo đường Kết quảcho thấy không tuân thủ của bệnh nhân để kiến nghị chế độ ăn uống có liênquan đến một mức độ thấp của sự chấp nhận bệnh (hệ số hồi quy chuẩn = -0,266; P = 0.010) Tuy nhiên, việc thiếu kiểm tra đường huyết thường xuyên

và mức độ thấp của sự chấp nhận chỉ có tác động một phần tiêu cực đối với sựtuân thủ các khuyến nghị dinh dưỡng (Z = 1,939; P = 0,054) Sự phụ thuộc này

đã không được nhìn thấy ở những bệnh nhân được điều trị bằng chế độ ăn uống

và thuốc uống đồng thời và / hoặc liệu pháp insulin [52]

Một nghiên cứu lâm sàng của tác giả Amena Sadiya về Liệu pháp dinhdưỡng để quản lý bệnh ĐTĐ Quản lý dinh dưỡng hiệu quả không chỉ giúpgiảm bớt các triệu chứng mà còn giúp kiểm soát đường huyết tốt hơn Mặc dùkhông có hướng dẫn dựa trên bằng chứng liên quan đến quá trình chăm sócdinh dưỡng của DGP, các khuyến nghị chế độ ăn uống hiện tại được dựa trên ýkiến chuyên gia hoặc nghiên cứu quan sát Bữa ăn nhỏ thường xuyên, sử dụngnhiều calo lỏng, giảm chất béo hoặc chất xơ cao và điều chỉnh carbohydratebữa ăn dựa trên thuốc hoặc insulin giúp cải thiện các triệu chứng và kiểm soátđường huyết [31]

Theo nghiên cứu của Janaki Parajuli và cộng sự năm 2014, nghiên cứu trên

385 người bệnh ĐTĐ típ 2 tại Nepal cho thấy có tới 87,5% người bệnh không

tuân thủ và 12,5% người bệnh tuân thủ kém về chế độ ăn Kết quả nghiên cứucho thấy, mức độ tuân thủ dinh dưỡng cao hơn ở nam giới, người trẻ tuổi, nhữngngười gần bệnh viện, những người nhận được tư vấn từ nhân viên y tế, nhữngngười sống cùng gia đình và những người có kiến thức đúng về bệnh ĐTĐ [61].

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu về tuân thủ chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ĐTĐ tạiViệt Nam chủ yếu mô tả về thái độ, kiến thức, thực hành của người bệnh và xácđịnh các yếu tố liên quan giữa việc tuân thủ chế độ ăn với chế độ luyện tập vàdùng thuốc Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của NB ĐTĐ và có rất ítnghiên cứu về tuân thủ chế độ ăn

Theo nghiên cứu của Lê Thị Ánh Tuyết và cộng sự thực hiện trên 384 BNmắc ĐTĐ type 2 phòng khám nội tiết bệnh viện Nguyễn Tri Phương, nhằm xácđịnh tỉ lệ BN có sự thay đổi trong 11 thói quen ăn uống sau khi mắc bệnh vàcác yếu tố liên quan Qua khảo sát, tỉ lệ kiêng đồ ngọt được thay đổi nhiều nhất(77,34%) Trong các yếu tố khảo sát, NB được nhận hướng dẫn tư vấn chế độ

ăn của nhân viên y tế và có tham gia câu lạc bộ ĐTĐ và có liên quan đến nhiều

sự thay đổi chế độ ăn của NB [10]

Trong nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang và cộng sự năm 2013 tại bệnhviện 198 Hà Nội nhằm đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan

ở người bệnh ĐTĐ típ 2 Kết quả nghiên cứu trên 210 bệnh nhân cho thấy tỷ lệtuân thủ dinh dưỡng là 79,5%; rèn luyện thể lực là 63,3%; dùng thuốc là 78,1%

Tỷ lệ tuân thủ chung là 10% Kết quả cho thấy một số yếu tố liên quan đến cácchế độ tuân thủ điều trị là giới tính , trình độ học vấn, được nhân viên y tế hướngdẫn chế độ điều trị ĐTĐ, được nhắc nhở về tuân thủ điều trị và biến chứng củabệnh ĐTĐ [12]

Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Kim Ngân và Lê Nguyễn Trung Đức Sơntrên 387 người bệnh đang điều trị ngoại trú ĐTĐ2 tại Bệnh viện Quận 5 năm

2017 ghi nhận tỷ lệ kiểm soát đường huyết tốt là 30,2% Tỷ lệ kiến thức - thái

độ - thực hành ở mức độ thấp lần lượt là 38,2% – 42,6% – 36,7% Các yếu tốliên quan có ý nghĩa thống kê đến mức độ kiểm soát đường huyết bao gồm: thờigian mắc bệnh, sử dụng thuốc, Triglyceride máu, kiến thức – thực hành của đốitượng nghiên cứu về bệnh đái tháo đường và chế độ dinh dưỡng, tập luyện [7].Trong nghiên cứu của Vũ Thị Tuyết Mai và cộng sự năm 2014 về kiến thức,thái độ và thực hành về chế độ ăn của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Kết quảkhi tính theo thang điểm 10, tỷ lệ đối tượng có kiến thức đạt (≥ 5 điểm) là 29,8%

và kiến thức chưa đạt (< 5 điểm) là 70,2% Nhóm đối tượng có thái độ tích cực(>7 điểm) chiếm 96,2%, nhóm có thái độ chưa tích cực (≤7 điểm) chiếm 3,8%.Nhóm thực hành đạt (≥ 5 điểm) chiếm 45% và nhóm thực hành chưa đạt (< 5điểm) chiếm 55% [28]

Trong nghiên cứu của Trần Thị Huyền Trang, Nguyễn Thị Thanh Tâm

về đánh giá khẩu phần thực tế và xác định một số yếu tố liên quan đến việc kiểmsoát glucose máu lúc đói ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tạibệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2015 trên 141 NB Nghiên cứu

cho thấy: Khẩu phần của các đối tượng sử dụng rất nhiều thực phẩm có hàm lượng

tinh bột cao như gạo 207,6 ± 110,8 g/người/ngày, ngoài ra còn tiêu thụ mỗi ngày:71,8g các lương thực khác; 24,6g khoai củ các loại và 5,7g đường, đồ ngọt tinhchế Tỷ lệ năng lượng do Glucid cung cấp cao hơn mức khuyến nghị của chế độ

ăn dành cho bệnh nhân đái tháo đường Thời gian phát hiện của bệnh nhân cànglâu (≥ 5 năm) thì kiểm soát đường huyết càng kém Qua nghiên cứu tác giả thấyrằng khẩu phần dinh dưỡng của bệnh nhân còn chưa phù hợp với khuyến nghị do

đó cần tăng cường công tác tư vấn dinh dưỡng nhằm tăng hiệu quả kiểm soátđường huyết [25]

Sự phát triển của khoa học và công nghệ, nhu cầu tất yếu về chăm sóc vànâng cao chất lượng chăm sóc đòi hỏi cần có những nghiên cứu thực tiễn đã

tạo điều kiện cho sự ra đời của nhiều học thuyết điều dưỡng nhằm ứng dụngvào chăm sóc người bệnh Mỗi trường hợp chăm sóc sẽ phù hợp với học thuyết

cụ thể Trong nghiên cứu này, tôi chọn mô hình học thuyết mô hình tăng cườngsức khỏe Pender’s Học thuyết mô hình tăng cường sức khỏe Pender’s đã đưa

ra một số khái niệm Nó bao gồm sự phát triển của con người, môi trường, sứckhỏe, bệnh tật và điều dưỡng Pender’s có quan điểm nhân đạo và tin rằng mọingười có động lực cao để nâng cao sự xuất sắc (để nâng cao hạnh phúc) và duytrì sự ổn định (môi trường bên trong và bên ngoài) Sức khỏe là cố hữu và cóthể trong định hướng Pender’s Khi sự thích nghi xảy ra với cá nhân, hành vicủa họ dẫn đến sự thỏa mãn chăm sóc truyền thông với người khác Ngược lại,bệnh tật được coi là các sự kiện riêng biệt trong suốt vòng đời của thời gianngắn (cấp tính) hoặc thời gian dài (mãn tính) có thể cản trở hoặc tạo điều kiệncho một người tiếp tục tìm kiếm sức khỏe Điều dưỡng theo niềm tin củaPender’s và xây dựng kế hoạch toàn diện cho các cá nhân, gia đình và tuyêntruyền thúc đẩy sức khỏe và chăm sóc phòng ngừa Các đặc điểm và kinhnghiệm cá nhân bao gồm các hành vi liên quan trước đó, các hành vi sức khỏetương tự trong quá khứ Các yếu tố cá nhân (bệnh lý, tâm lý, văn hóa xã hội).Đặc điểm chung của cá nhân ảnh hưởng đến hành vi sức khỏe như đặc điểmdân số xã hội, tình trạng bệnh lý, tình trạng dinh dưỡng [58]

Trong nghiên cứu này nhấn mạnh hành tuân thủ chế độ ăn ở người bệnhđang điều trị đái tháo đường típ 2 Học thuyết này khuyến khích nghiên cứuviên cung cấp các nguồn lực tích cực để giúp người bệnh đạt được những thayđổi cụ thể Nhận thức và khái niệm hành vi được xác định là lợi ích của hànhđộng, các lợi ích đạt được khi NB thực hiện thay đổi hành vi ăn uống Việc nàycũng đánh giá khả năng chịu trách nhiệm cá nhân khi thực hiện chế độ ănnghiêm ngặt theo hường dẫn của Bác sỹ Bên cạnh đó, có các rào cản ảnh hưởngđến quá trình thực hiện như chưa thay đổi thói quen ăn uống, không luyện tập

thường xuyên… hoặc bị ảnh hưởng tư các cá nhân khác trong gia đình, đồngnghiệp, bạn bè… Học thuyết cũng chỉ ra rằng nhu cầu tự chăm sóc của ngườibệnh lớn hơn khả năng tự chăm sóc của bản thân, họ sẽ cần sự hỗ trợ từ điềudưỡng Khi tác động chăm sóc bắt đầu thực hiện thì hệ thống chăm sóc sẽ đượctạo ra Và người bệnh cam kết với một kế hoạch hành động là sẽ hợp tác trongquá trình chăm sóc và điều trị, nhu cầu và sở thích cạnh tranh ngay lập tức cầnphải thay đổi Sơ đồ của Pender trình bày rõ ràng về mối quan hệ giữa các kháiniệm và đề xuất, xác định các biện pháp can thiệp cho các hành vi thúc đẩy sứckhỏe và kết quả của sự khỏe mạnh Việc thay đổi này sẽ làm giảm thiểu cácbiến chứng ở NB ĐTĐ típ 2, đồng thời cải thiện sức khỏe cho NB.

Đặc điểm dân số xã hội

- Ăn trái cây nên dùng

- Ăn TP có năng lượng thấp

- Ăn TP có nhiều đường

- Ăn TP nhiều chất xơ

- Ăn TP có nhiều Omega-3

Giảm các biến chứng

Giảm các bệnh kèm theo

Duy trì sức khỏe

tốt

Thói quen ăn uống trong gia đình

Kiểm soát đường huyết

Bảng 1.1 Mô hình tăng cường sức khỏe Pender

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Dân số nghiên cứu

Những NB được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 theo tiêu chuẩn ADA năm 2017,đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ ChíMinh

Dân số chọn mẫu

Những NB được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú tại khoaNội tiết Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian

từ 12/2019 – 06/2020

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai tại khoa Nội tiết Bệnh viện Nguyễn TriPhương, thành phố Hồ Chí Minh

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Tháng 12/2019 đến tháng 6/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Công thức: n = Z2

(1-α/2) P(1-P)/d2Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểuα: xác suất sai lầm loại IZ: hệ số tin cậy, chọn ngưỡng α = 0,05 nên Z(1-α/2) = 1,96d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn = 5%

P: tỷ lệ của nghiên cứu trước đó = 25,7% (là tỷ lệ người tuân thủcác khuyến cáo chế độ ăn uống theo nghiên cứu Asnakew Achaw Ayele và

cộng sự (2018) về mức độ tuân thủ chế độ ăn uống theo khuyến nghị và các ràocản chế độ ăn uống ở bệnh nhân tiểu đường típ 2 [40].

Cỡ mẫu sẽ được xác định thông qua công thức là 293

và tiêu chí loại ra của nghiên cứu, giải thích nội dung nghiên cứu, trách nhiệm

và quyền lợi của người tham gia nghiên cứu Mời NB tham gia vào nghiên cứu,nếu người bệnh đồng ý thì cho họ ký tên vào bản đồng thuận tham gia nghiêncứu

Bước 3: Thu thập thông tin, cho NB trả lời bộ câu hỏi có sẵn trong khoảng thờigian dự kiến khoảng 20 phút Nghiên cứu viên hỏi, câu trả lời được ghi chéplại điền vào bộ câu hỏi

Bước 4: Nhập, xử lý số liệu và phân tích các kết quả

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chí đưa vào

- NB được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại củaADA năm 2017 đang điều trị ngoại trú tại Khoa nội tiết Bệnh viện Nguyễn TriPhương, thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian nghiên cứu

- NB được chẩn đoán ĐTĐ từ 6 tháng trở lên [40]

- Người đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại ra

- Người bệnh nặng ( hôn mê, đang cấp cứu)

- Người bệnh mắc bệnh lý tâm thần, lú lẫn không có khả năng giao tiếp

- Người bệnh có khuyết tật câm điếc không thể nghe và trả lời khảo sát

2.2.3 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Nghiên cứu viên xác định đối tượng tham gia nghiên cứu đã được tư vấnsức khỏe bằng cách đặt câu hỏi để NB trả lời ( 1 NB có được bác sĩ điều trịĐTĐ tư vấn về chế độ ăn không; 2 NB có hoặc đã từng tham gia tư vấn về chế

độ ăn cho NB ĐTĐ tại phòng tư vấn hoặc các câu lạc bộ được tổ chức và hướngdẫn bởi nhân viên y tế)

Sau đó nghiên cứu viên giới thiệu cho đối tượng về nghiên cứu và ký vàophiếu đồng ý tham gia, sau đó tiến hành:

- Phỏng vấn trực tiếp đối tượng bằng bộ câu hỏi được soạn sẵn

- Ghi nhận các chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao, vòng eo, vòng hôngqua phương tiện là cân Tanita, thước dây và thước cuộn

Bộ câu hỏi soạn sẵn gồm 4 phần:

Phần 1: Các câu hỏi đánh giá đặc tính dân số như các thông tin cơ bản về tuổi,nơi cư trú, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, tình trạng gia đình và nơi ở (7 câuhỏi)

Phần 2: Ghi nhận tình trạng dinh dưỡng như cân nặng, chiều cao, số đo vòng

eo, số đo vòng hông (4 câu)

Phần 3: Đặc điểm bệnh lý: các thông tin về chỉ số đường huyết, thời gian mắcbệnh, bệnh kèm theo, thông tin về chế độ ăn (5 câu hỏi)

Phần 4: Đánh giá mức độ tuân thủ chế độ ăn: các thông tin về thực hiện theochế độ ăn bệnh lý (9 câu hỏi)

Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc trên cơ sở tham khảo bộ câuhỏi điều tra về tuân thủ chế độ ăn theo thang đo PDAQ (Perceived DietaryAdherence Questionnaire) [40]

Sau khi thiết kế, bộ câu hỏi được thử nghiệm trên 30 người bệnh để đánhgiá, điều chỉnh và hoàn thiện trước khi sử dụng, thích hợp trình độ người bệnh

- Kết hợp đo lường các chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân nặng, vòng eo,vòng hông

Các công cụ đo lường chiều cao, cân nặng gồm:

- Cân đa năng Tanita của Nhật với sai số 100g dùng để đo cân nặng Cânđược kiểm tra, để ở vị trí ổn định, bằng phẳng và chỉnh về vị trí 0 trước khi cân.Khi cân phải bỏ giày dép, không mang vật nặng

- Thước cuộn có điểm giữ cố định để đo chiều cao: để thước đo theo chiềuthẳng đứng, vuông góc với mặt phẳng nằm ngang Đối tượng bỏ dép (đi chânkhông), đứng thẳng lưng áp vào thước đo, mắt nhìn thẳng ra phía trước theođường thẳng nằm ngang, hai gót chân chụm hình chữ V, dùng thước thẳng đặtvuông góc ở nơi cao nhất của đỉnh đầu, ghi nhớ và đọc kết quả ghi theo mét

- Thước dây để đo vòng eo và vòng hông: khi đo người thực hiện sẽ đứngbên cạnh NB Mỗi chỉ số được đo khi đối tượng ở tư thế đứng thẳng, tư thếthoải mái và đo mức chính xác đến 0,1cm

Vòng eo là vòng bé nhất ở bụng đi qua điểm giữa bờ dưới xương sườn vàđỉnh mào chậu Vòng hông đi qua 2 gai chậu trước trên [11]

- Điều tra viên sử dụng hình ảnh khi phỏng vấn về thói quen ăn uống để

dễ dàng gợi nhớ cho đối tượng

2.3 Biến số nghiên cứu

2.3.1 Biến số đặc điểm dân số xã hội

- Tuổi: tính tuổi bằng cách lấy năm dương lịch trừ cho năm sinh của đốitượng và được chia thành 3 nhóm:

+ <50 tuổi+ 50-<60 tuổi+ ≥60 tuổi

- Dân tộc: là biến danh định gồm 3 giá trị: Kinh, Hoa, khác

- Hoàn cảnh gia đình: là biến danh định gồm 2 giá trị: Sống một mình, sốngcùng gia đình

- Trình độ học vấn: là biến danh định, gồm các giá trị:

+ Dưới cấp 1

+ Cấp 1+ Cấp 2+ Cấp 3+ Trung cấp, cao đẳng, đại học, sau đại học.

- Nghề nghiệp: công việc dành nhiều thời gian nhất trong ngày của ngườibệnh, là biến danh định, gồm các giá trị:

+ Công nhân: là những người lao động tại các xí nghiệp, doanhnghiệp, nhà máy, công ty tư nhân

+ Nông dân: là những người làm công việc sản xuất nông nghiệp, laođộng đồng áng

+ Công chức, viên chức: là những người làm việc cho Nhà nước nhưgiáo viên, nhân viên y tế, làm việc tại các cơ quan, ban ngành, đoàn thể

+ Nội trợ: là hoạt động quản lý gia đình, chăm sóc và giáo dục concái, nấu ăn và cất giữ thực phẩm, mua các hàng hóa cần thiết cho gia đình trongcuộc sống hằng ngày

+ Lao động tự do: ngoài các công việc trên

- Nơi ở: là biến danh định gồm 2 giá trị: Thành thị và nông thôn

2.3.2 Biến số về tình trạng dinh dưỡng

- Cân nặng (kg): là biến định lượng liên tục, trọng lượng của cơ thể khi đốitượng mặc quần áo nhẹ và không mang dép [11]

- Chiều cao (m): là biến định lượng liên tục, là độ dài được đo từ gót châncho đến nơi cao nhất của đỉnh đầu [11]

- Số đo vòng eo (cm): là vòng bé nhất ở bụng đi qua điểm giữa bờ dướixương sườn và đỉnh mào chậu trên mặt phẳng ngang [11]

- Số đo vòng hông (cm): Vòng hông đi qua 2 gai chậu trước trên

- Tỉ số vòng eo/vòng hông (WHR): được tính thông qua số đo vòng eo(cm) và số đo vòng hông (cm) của đối tượng nghiên cứu WHR được tính bằngcông thức:

WHR = số đo vòng eo (cm)/ số đo vòng hông (cm).

Bao gồm 2 giá trị [45]:

+ Bình thường: khi chỉ số WHR < 0,85 nữ; < 0,9 nam

+ Béo trung tâm: khi chỉ số WHR ≥ 0,85 nữ; ≥0,9 nam

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI được tính thông qua chiều cao và cânnặng của đối tượng tham gia nghiên cứu BMI được tính bằng công thức:BMI= cân nặng (kg)/ chiều cao2 (m2)

Tháng 2 năm 2000, cơ quan khu vực Thái Bình Dương của WHO (WPRO)

và Hội nghiên cứu béo phì quốc tế đã phối hợp với Viện nghiên cứu bệnh Đáitháo đường quốc tế (IDI), Trung tâm hợp tác Dịch tễ học đái tháo đường và cácbệnh không lây của WHO đã đưa ra khuyến nghị về chỉ tiêu phân loại béo phìcho cộng đồng các nước châu Á (IDI và WPRO, 2000) [13]

Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo IDI-WPRO

Nhẹ cân

< 18,5Bình thường

18,5 – 22,9Thừa cân

- Tiền béo phì

- Béo phì độ I

- Béo phì độ II

≥ 23,023,0 – 24,925,0 – 29,9

2.3.4 Biến số về tuân thủ chế độ ăn:

Tuân thủ chế độ ăn theo thang đo PDAQ (Perceived Dietary AdherenceQuestionnaire) [40] Đánh giá sự tuân thủ bằng cách tính trung bình của tổngđiểm số các mục của bộ câu hỏi Riêng mục tiêu thụ thực phẩm nhiều đường

và nhiều chất béo được cho điểm ngược lại Sự tuân thủ gồm có 2 giá trị:

Đánh giá tuân thủ

Tuân thủ tốt: số điểm trung bình ≥4 điểm

Tuân thủ không tốt : số điểm trung bình <4 điểm

Các biến số của thang đo

- Thực hiện chế độ ăn bệnh lý: là số ngày trong tuần vừa qua người bệnhthực hiện theo chế độ ăn bệnh lý, là biến định lượng có các giá trị từ 0 -7ngày/tuần:

……… ngày/tuầnTuân thủ khi người bệnh chọn các thực phẩm: “ 1 Rau luộc”, “ 3 Các loạiđậu”, “5 Các loại rau”, “ 8 Khoai lang luộc”, “ 9 Củ sắn”, “ 11 Cá cơm, cámòi”, “12.Ổi” ( kèm hình ảnh H1) [35]

Không tuân thủ khi người bệnh chọn các thực phẩm: “2 Nội tạng”, “4.Thức uống có đường”, “ 6 Dưa hấu”, “7 Thịt chiên”, “10 Các loại bánh ngọt”( kèm hình ảnh H1) [35]

- Ăn trái cây nên dùng cho người bệnh ĐTĐ: : là số ngày trong tuần vừaqua bệnh nhân ăn các loại trái cây mà người bệnh ĐTĐ nên dùng, là biến địnhlượng có các giá trị từ 0 -7 ngày/tuần:

……… ngày/tuần

- Ăn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp: là số ngày trong tuần vừa quabệnh nhân ăn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp, là biến định lượng có cácgiá trị từ 0 -7 ngày/tuần:

……… ngày/tuần

- Ăn thực phẩm có nhiều đường: là số ngày trong tuần vừa qua bệnh nhân

ăn thực phẩm có nhiều đường, là biến định lượng có các giá trị từ 0 -7ngày/tuần:

……… ngày/tuần

- Ăn thực phẩm có nhiều chất béo omega-3: là số ngày trong tuần vừa quabệnh nhân ăn thực phẩm có nhiều chất béo omega-3, là biến định lượng có cácgiá trị từ 0 -7 ngày/tuần:

……… ngày/tuần

- Sử dụng dầu thực vật để chế biến món ăn: là số ngày trong tuần vừa quabệnh nhân sử dụng dầu thực vật để chế biến món ăn, là biến định lượng có cácgiá trị từ 0 -7 ngày/tuần:

Kiểm tra bộ câu hỏi đã thu thập xong đối với từng đối tượng trong ngày

Số liệu được làm sạch trước khi được nhập vào máy tính

Tạo tập tin dữ liệu, nhập vào phần mềm Epidata 3.1

Phân tích dữ liệu, sử dụng phần mềm Stata 13.0

2.4.1 Thống kê mô tả:

Các biến số định tính như: giới, dân tộc, tình trạng sống chung, trình độhọc vấn, nơi ở, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, người thân mắc bệnh, bệnhkèm theo, thông tin y tế được trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ phần trăm

Các biến số định lượng: tuổi, các chỉ số nhân trắc, số ngày tuân thủ chế

độ dinh dưỡng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn

2.4.2 Thống kê phân tích: phân tích mối liên quan giữa tuân thủ dinh dưỡng

với một số yếu tố liên quan sử dụng phép kiểm định 2 với khoảng tin cậy 95%,

=0,05 Kiểm định Fisher được thay thế cho phép kiểm định 2 nếu có trên20% tổng số các ô có vọng trị <5 hoặc bất kì ô nào có vọng trị <1

2.5 Kiểm soát sai lệch

- Sai lệch chọn lựa: nghiên cứu viên trực tiếp phỏng vấn từng đối tượngtham gia theo đúng tiêu chí chọn

- Sai số nhớ lại: khắc phục bằng thiết kế bộ câu hỏi khai thác thông tindiễn ra trong thời gian ngắn trước đó, dễ trả lời Sử dụng bộ ảnh trong phỏngvấn về thói quen ăn uống để gợi nhớ cho đối tượng

- Dụng cụ đo lường: tất cả các đối tượng được cân đo bằng cùng một loạicông cụ

+ Cân bằng cân điện tử, hiệu chỉnh về số 0 trước mỗi lần đo Chiều cao đobằng thước cuộn, có điểm kéo giữ cố định và có độ chia đến mm Vòng eo vàvòng hông được đo bằng thước dây không co giãn, có độ chia đến mm

+ Tiến hành phỏng vấn thử 30 người bệnh, điều chỉnh về nội dung, ngônngữ nếu có điểm chưa phù hợp

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi nhận được sự chấp thuận củaHội đồng y đức Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh (Số:541/ĐHYD-HĐĐĐ ký ngày 24 tháng 10 năm 2019 V/v chấp thuận các vấn đề

đạo đức NCYSH) và của Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Thành phố Hồ ChíMinh.

- Các đối tượng khi tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng

về mục đích và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Chỉ tiến hành nghiên cứu trên những NB tự nguyện tham gia NB cóthể từ chối tham gia hoặc rút khỏi nghiên cứu bất kỳ thời điểm nào mà khôngcần lý do

- Mọi thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu đều được bảomật và chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu Các số liệu thu thập đầy đủ, chínhxác, trung thực và duy nhất chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học,không phục vụ cho mục đích nào khác

2.7 Tính ứng dụng của nghiên cứu

- Nghiên cứu này làm tiền đề cho việc thực hiện và mở rộng can thiệp về

sự tuân thủ chế độ ăn của NB ĐTĐ típ 2

- Đây cũng là nghiên cứu đánh giá các yếu tố liên quan đến sự tuân thủchế độ ăn của người bệnh đái tháo đường típ 2 nhằm giảm tỷ lệ gây ra các biếnchứng do không kiểm soát đường huyết

- Cung cấp kiến thức và thực hành về kiểm soát đường huyết, giúp NBhiểu rằng họ chính là người đóng vai trò quyết định trong việc tự chăm sóc đểphòng ngừa các biến chứng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám Nội Tiết - Khoa Khám BệnhBệnh viện Nguyễn Tri Phương trong khoảng thời gian từ 29/05/2020 đến29/06/2020 Số mẫu thu thập được và đưa vào phân tích là 293 NB ĐTĐ phùhợp với tiêu chí chọn mẫu

3.1 Phân bố đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm xã hội của mẫu nghiên cứu (n=293)

* trung bình ± độ lệch chuẩn; giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất

Kết quả từ bảng 3.1 cho thấy:

Nhóm tuổi ≥ 60 có tỉ lệ cao nhất trong khảo sát Nhóm NB nữ tham gianghiên cứu cao gấp đôi nhóm NB nam Phần lớn NB là dân tộc Kinh Đa số

NB sống chung với gia đình Trình độ học vấn: NB có học vấn là cấp 2 chiếm

tỉ lệ cao nhất và tỉ lệ thấp nhất là trung cấp/cao đẳng/ đại học Về đặc điểm nghềnghiệp: nhóm người già/ hưu trí chiếm tỉ lệ cao nhất 38,2% Kết quả còn chothấy hầu hết người bệnh sống tại thành thị