Hiệu quả điện châm tần số cao trên huyệt hoa đà giáp tích trong điều trị đau thắt lưng mạn do thoái hóa cột sống thắt lưng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---LÊ THỊ HỒNG NHUNG HIỆU QUẢ ĐIỆN CHÂM TẦN SỐ CAO TRÊN HUYỆT HOA ĐÀ GIÁP TÍCH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG MẠN DO THOÁ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ HỒNG NHUNG

HIỆU QUẢ ĐIỆN CHÂM TẦN SỐ CAO TRÊN HUYỆT HOA ĐÀ GIÁP TÍCH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT LƯNG MẠN DO

THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƯNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP.Hồ Chí Minh - Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện đề tài, tôi nhận được nhiều sự giúp đỡ và độngviên của quý Thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình Với lòng kính trọng vàbiết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy ( cô) khoa Y học cổ truyền

- Đại học Y Dược Tp.HCM, Quý lãnh đạo Bệnh viện YHCT Tp.HCM đã tạođiều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh ThịDiệu Thường Thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, cho tôi nhiều kiến thức, chỉbảo những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Quý Thầy (cô) trongHội đồng đã giúp tôi hoàn thiện luận văn này

Cuối cùng, với tất cả lòng kính trọng và biết ơn vô bờ tôi xin gửi đến giađình và toàn thể người thân, bạn bè đã hết lòng giúp đỡ và động viên tôi trongcông tác và học tập để tôi có thành quả học tập ngày hôm nay

Tp.HCM, ngày tháng năm 2019

Lê Thị Hồng Nhung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Thị Hồng Nhung, Học viên chuyên khoa II Đại Học Y DượcTp.HCM, chuyên ngành Y Học Cổ Truyền, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Trịnh Thị Diệu Thường;

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam;

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Tp.HCM, ngày tháng năm 2019

Lê Thị Hồng Nhung

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH VẼ viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về điện châm 3

1.2 Hệ thống các huyệt Hoa đà giáp tích 9

1.3 Đau thắt lưng do THCSTL 11

1.4 Bảng câu hỏi thường dùng trong đánh giá ĐTL mạn 29

1.5 Các công trình nghiên cứu có liên quan 30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Phương tiện nghiên cứu 38

2.3 Phương pháp nghiên cứu 38

2.4 Phương pháp can thiệp 46

2.5 Tiêu chuẩn theo dõi và đánh giá 47

2.6 Vấn đề y đức 50

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 52

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 52

3.2 Đánh giá kết quả điều trị 56

3.3 Các trường hợp mất mẫu 63

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN, KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64

4.1 Sự đồng nhất về đặc điểm bệnh nhân của 2 nhóm 64

4.2 Tác dụng của điện châm tần số 100Hz và 2 Hz 72

4.3 Tác dụng ngoại ý 79

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 79

4.5 Điểm mới của đề tài 81

4.6 Hướng mở rộng của đề tài 81

KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ 82

Kết luận 82

Kiến nghị 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO TiếngViệt Tiếng Anh DANH MỤC PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thống kê mô tả các biến định tính của hai nhóm trước điều trị 52

Bảng 3.2 Đặc điểm các chỉ số mạch, huyết áp trước điều trị 55

Bảng 3.3 Điểm QDSA trước điều trị 55

Bảng 3.4 Kết quả điều trị qua thang điểm QDSA sau thời gian 7 ngày và 14 ngày 56

Bảng 3.5 Mức độ và tỉ lệ giảm đau giữa 2 nhóm……….57

Bảng 3.6 Sự thay đổi hiệu số điểm QDSA giữa 2 nhóm sau thời gian điều trị 7 ngày và 14 ngày……….58

Bảng 3.7 Độ giãn cột sống sau điều trị giữa 2 nhóm 59

Bảng 3.8 Mức độ giãn cột sống sau điều trị giữa 2 nhóm………60

Bảng 3.9 Kết quả tâm lý điều trị của bệnh nhân giữa 2 nhóm 62

Bảng 3.10 Đánh giá phương pháp điều trị ảnh hưởng lên các chỉ số sinh hiệu cơ thể 63

Bảng 4.1 Tổng hợp đặc điểm nhân số học của bệnh nhân trước nghiên cứu 64

Bảng 4.2 Đặc điểm XQ và điểm QDSA trước nghiên cứu 69

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ mô tả bệnh kèm theo trên hai nhóm bệnh nhân 53Biểu đồ 3.2 Biểu đồ mô tả đặc điểm XQ trên hai nhóm bệnh nhân 54Biểu đồ 3.3 Điểm QDSA của hai nhóm bệnh nhân trong quá trình điều trị 57Biểu đồ 3.4 Độ giãn cột sống ở hai nhóm sau khi điều trị 61Biểu đồ 3.5 Mức độ giãn cột sống giữa hai nhóm sau khi điều trị………… 61

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Các sợi dây thần kinh nhận cảm đau 19

Hình 1.2 Các cảm thụ nhiệt lạnh và nóng 21

Hình 1.3 Hiện tượng tăng cảm ngoại vi 22

Hình 1.4 Hiện tượng tăng cảm trung ương 23

Hình 1.5 Giải phẫu các đường dẫn truyền đau 25

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ chọn bệnh nhân và phân nhóm 36

Sơ đồ 2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt lưng là triệu chứng thường gặp trong rất nhiều bệnh, trong đó đau

do thoái hóa cột sống thắt lưng (THCSTL) chiếm tỷ lệ tương đối cao Theo thống

kê của tổ chức Y tế thế giới và hiệp hội xương khớp Mỹ cho thấy cả nước Mỹhiện nay có khoảng 65 triệu người mắc các triệu chứng đau thắt lưng[40,44,47].Ngoài ra, kết quả thống kê của Học viện phẫu thuật chỉnh hình Mỹ ước tính cứ 5người trưởng thành thì có 4 người gặp phải tình trạng đau thắt lưng ít nhất mộtlần[55]

Tại Việt Nam, nghiên cứu cho thấy bệnh lý cơ xương khớp chiếm 20%,trong đó THCSTL chiếm 31,12%[1,23,34], đau mạn tính chiếm 20% ở người trưởngthành và theo báo cáo năm 2017 của phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Y học

cổ truyền Thành phố Hồ Chí Minh (BVYHCT TpHCM), THCSTL chiếm 29%trong các bệnh lý cơ xương khớp điều trị nội trú Việc đau kéo dài làm ảnh hưởngtới chất lượng cuộc sống và kinh tế của người bệnh [12,17,24], việc dùng thuốc giảmđau có tác dụng nhất thời, nhưng gây nhiều tác dụng phụ, vì vậy việc nghiên cứuphương pháp không dùng thuốc rất được quan tâm, trong đó châm cứu là phươngpháp không dùng thuốc đã được chứng minh có hiệu quả điều trị giảm đau.Những năm gần đây nhóm huyệt Hoa Đà giáp tích được nghiên cứu điều trị đaumạn có tính an toàn và hiệu quả [10,18,21,22,27,29,35] Năm 2010 nghiên cứu của PhanQuan Chí Hiếu và Trương Trung Hiếu dùng điện châm thông thường trên huyệtHoa đà giáp tích kết hợp với kéo cột sống thắt lưng trên bệnh nhân đau thắt lưng

do thoái hóa, cho thấy có kết quả giảm đau khá, tốt là 78% [18] , tuy nhiên nghiêncứu chưa đi sâu vào tác dụng của sự kích thích các tần số khác nhau, có hiệu quảnhư thế nào trong điều trị đau thắt lưng mạn tính? Một nghiên cứu của Han JS vàcộng sự trên thực nghiệm cho thấy khi kích thích tần số 2 Hz có liên quan đếntăng giải phóng enkephalin, endorphin và endomorphin và với tần số 100Hz làm

tăng giải phóng dynorphin đều có tác dụng trong quá trình giảm đau và chốngviêm [45] Vậy việc ứng dụng điện châm tần số 100 Hz trên huyệt Hoa đà giáptích ở những bệnh nhân đau thắt lưng mạn có hiệu quả hơn điện châm tần số 2 Hztrên huyệt Hoa đà giáp tích hay không? Đó là câu hỏi chúng tôi muốn nghiên cứunhằm “Xác định hiệu quả của phương pháp điện châm tần số 100 Hz trên huyệtHoa đà giáp tích so với điện châm tần số 2 Hz trong điều trị đau thắt lưng mạn dothoái hóa cột sống thắt lưng”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2 So sánh điểm đau trung bình theo thang điểm QDSA ở thời điểm N1, N7,N14 và độ giãn cột sống của 2 nhóm sau điều trị

3 Xác định tỷ lệ các tác dụng phụ của phương pháp điện châm tần số 100Hz

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỆN CHÂM [4,9,31]

1.1.1 Quan niệm của YHCT về điện châm

Châm và cứu đều có đặc điểm chung là kích thích vào huyệt tạo nên nhữngphản ứng thích hợp với trạng thái bệnh lý, đều hòa chức năng bị rối loạn và giảmđau Châm là dùng kim kích thích vào huyệt tùy theo chứng bệnh có thể châmsâu, nông, kích thích mạnh hay nhẹ Cứu là dùng sức nóng kích thích vào 1 huyệttrên da nhằm điều khí giảm đau để phòng và chữa bệnh

Các hình thức của châm cứu;

Trong các hình thức của châm cứu trên, thì điện châm thường được sử dụng

và phát triển trong điều trị

1.1.1.1 Phương pháp điện châm [2,4,8,25,31]:

Điện châm là việc dùng dòng điện để tác động lên huyệt (qua kim châmcứu) Đây là một phương pháp kết hợp giữa Y học hiện đại và Y học cổ

truyền, để phát huy tác dụng mạnh mẽ được tác dụng đắc khí và dẫn khí củakinh huyệt khi châm cứu.

Qua thực tế thấy rằng nếu vê kim bằng tay thì:

Sự điều khí không mạnh, không nhanh, không sớm đưa được sự vận hànhcủa khí về trạng thái cân bằng

Vê tay thường làm bệnh nhân đau đớn

Vì vậy mà phương pháp điện châm đã ra đời từ châu Âu và được áp dụng

ở nước ta từ 1971 và đáp ứng được mục đích điều khí của châm cứu nhanhhơn, mạnh hơn và không gây đau đớn cho bệnh nhân

 Quá trình phát triển của điện châm [4,9,31]:

Cuối thế kỷ 18 đầu thế kỷ 19, điện châm được du nhập qua trung gian cácnhà truyền giáo Gia tô từ các nước phương Tây vào các nước phương Đông.Với sự phát minh ra điện nhiều nhà bác học đã liên tiếp đưa những dòngđiện khác nhau vào nghiên cứu sử dụng chữa bệnh

Năm 1770, Bertholon chữa khỏi một ca đau răng đã 3 năm bằng việc dùngdòng điện tạo ra do sự phóng điện của tụ kiểu Chai – Leyden

Năm 1929 – 1932, P D Bernard nghiên cứu các dòng xung điện hình sintrên cơ sở phân tích, tổng hợp các tác dụng sinh lý của các dòng điện đó và

đã đưa các dòng xung điện vào chữa bệnh

Ở Việt Nam, nhiều tác giả như Trần Thúy, Hoàng Bảo Châu và đặc biệt làNguyễn Tài Thu từ 1971 đã cùng các kỹ sư điện tử của Cục Quân y, Tổngcục bưu điện và Viện Châm cứu sản xuất các loại máy điện châm để ứngdụng điều trị trong nhiều loại bệnh, phục hồi liệt và dùng châm tê là phươngpháp kích thích mạnh lên huyệt vị làm thông kinh lạc điều hòa khí huyết để

khai trong các bệnh viện quân đội, bệnh viện chuyên khoa, và các bệnh việntỉnh, huyện trong điều trị các chứng thống.

1.1.1.2 Cơ chế tác dụng của điện châm theo YHCT[8] :

Theo y học cổ truyền, âm dương là thuộc tính của mỗi vật trong vũ trụ Haimặt Âm Dương luôn có quan hệ đối lập (mâu thuẫn) nhưng luôn thống nhấtvới nhau Âm Dương trong cơ thể bao giờ cũng thăng bằng (bình hành)nương tựa vào nhau (hỗ can) để hoạt động giúp cho cơ thể luôn luôn thíchứng với hoàn cảnh xã hội, thiên nhiên Bệnh tật phát sinh ra là do sự mất cânbằng của Âm Dương Nguyên tắc điều trị chung là điều hoà (lập lại) mối cânbằng của âm dương Cụ thể trong điều trị bằng châm cứu, muốn đánh đuổi tàkhí, nâng cao chính khí (sức đề kháng của cơ thể) phải tùy thuộc vào vị trínông sâu của bệnh, trạng thái hàn nhiệt, hư thực của người bệnh để vận dụngthích đáng dùng châm hay cứu, dùng thủ thuật hay bổ như nhiệt thì châm,hàn thì cứu, hư thì bổ, thực thì tả vv…

Bệnh tật phát sinh ra làm rối loạn hoạt động bình thường của hệ kinh lạc và

cơ chế tác dụng của châm cứu cơ bản là điều chỉnh cơ năng hoạt động của hệkinh lạc Hệ kinh lạc cũng là nơi biểu hiện các trạng thái bệnh lý của cơ thể,đồng thời cũng là nơi tiếp nhận các hình thức kích thích (dùng châm, cứu,xoa bóp, ấn huyệt giác…) thông qua các “huyệt” để chữa bệnh Bệnh tật sinh

ra do nguyên nhân bên ngoài (ngoại nhân – tà khí) hoặc nguyên nhân bêntrong (chính khí hư) đưa đến sự bế tắc vận hành kinh khí trong đường kinh.Khi châm cứu, người ta tác dụng vào các huyệt trên các kinh mạch đó đểđiều chỉnh các rối loạn chức năng (bế tắc) của kinh mạch Trên cơ sở họcthuyết kinh lạc, tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh, tình trạng của cơ thể, người

ta chú trọng đặc biệt đến các vấn đề sau: Châm kim phải đắc khí Hư thì bổ,

thực thì tả Dựa vào sự liên quan giữa tạng phủ và đường kinh, người ta phốihợp sử dụng các huyệt tại chỗ với các huyệt ở xa (thường ở tay, chân)…1.1.1.3 Quan niệm của YHCT về huyệt vị [2,4,8,25,31]:

Huyệt vị là nơi tập trung thần khí, nơi phản ánh cơ năng của tạng phủ kinhlạc Huyệt cũng là cửa ngõ tà khí lục dâm xâm nhập vào cơ thể, vì vậy nóphản ánh tình trạng bệnh lý của kinh mạch Từ huyệt vị có thể phát hiện ratrạng thái bệnh lý của tạng phủ để chẩn đoán bệnh, cũng như từ huyệt vị cóthể điều khí để chữa bệnh Huyệt được phân bố khắp mặt ngoài cơ thể, nó

có liên quan đến chức năng của nhiều cơ quan trong cơ thể

Theo các tài liệu xưa của Y học cổ truyền, người xưa dùng nhiều danh từkhác nhau để gọi tên của nơi hội tụ khí huyết của tạng phủ kinh lạc Trongsách “Châm cứu giáp kinh” của Hoàng Phủ Mật thì huyệt được gọi là

“Khổng huyệt” nghĩa là cái lỗ trống không Ngoài ra còn nhiều sách dùngdanh từ “Thâu huyệt”, “Khí huyệt”, “Du huyệt”

Trên cơ thể có ba loại huyệt chính: Huyệt nằm trên đường kinh (kinhhuyệt), huyệt nằm ngoài đường kinh (kỳ huyệt) và A thị huyệt Trên 12 kinhchính có những huyệt chủ yếu là: 12 huyệt nguyên, 15 huyệt lạc, 12 huyệtbối du, 12 huyệt mộ, 60 ngũ du huyệt, 12 huyệt khích, 8 huyệt hội, 8 giaohội huyệt

 Kỹ thuật châm

- Lượng kích thích: châm cần đạt đắc khí, nếu người bệnh đạt đắc khí vàngười thầy thuốc duy trì được mức độ đắc khí thích đáng thì kết quả giảmđau tốt hơn, kích thích có thể dùng tay lay kim hay kích thích bằng xungđiện với tần số khoảng trăm lần/ phút đến vài trăm lần/ giây

- Kích thích phải đủ mạnh để duy trì đắc khí tốt, nếu người bệnh có cảmgiác đau là cường độ quá mạnh Thời gian kích thích trung bình 20 -30phút đã có thể làm ngưỡng đau của bệnh nhân được nâng lên

- Chọn huyệt: châm cứu tần số cao phát triển trên cơ sở kinh nghiệm lâmsàng của châm cứu, cách chọn huyệt của châm cứu tần số cao cũng dựatheo lý luận tạng, phủ, kinh lạc bao gồm:

- Lấy huyệt theo lý luận tạng phủ, kinh lạc: khi chọn huyệt cần chú ý đường

đi của kinh mạch, dựa trên nguyên tắc kinh mạch đi qua vùng nào có tácdụng phòng chống được bệnh tật hoặc đau liên quan đến vùng đó

- Những huyệt thường dùng trong châm cứu tần số cao gồm có: huyệt Ngũ

du, huyệt Nguyên lạc, huyệt Du, Mộ, huyệt khích, huyệt hợp ở dưới tùyvào từng bệnh mà chọn huyệt

Nói chung mỗi huyệt có 3 loại tác dụng: tại chỗ, theo đường kinh và toàn thân

1.1.2 Quan niệm của YHHĐ về điện châm tần số cao [9,41]

Điện Châm tần số cao là phương pháp dùng kim châm vào một số huyệt để nângcao ngưỡng đau, giúp người bệnh có thể chịu đựng được cuộc mổ trong trạngthái tỉnh, dựa trên nguyên lý làm tăng tác dụng ức chế cảm giác đau của các sợithần kinh cảm giác ở tủy, đã làm thay đổi điện sinh lý phản xạ tủy do đó có tácdụng làm giảm đau Vì vậy chọn huyệt theo lý luận sinh lý giải phẫu thần kinh

có mấy cách chọn huyệt sau đây [9,32] :

- Lấy huyệt ở tiết đoạn gần: là chọn huyệt thuộc sự chi phối của cùng một tiếtđoạn

- Lấy huyệt ở tiết đoạn xa: thực nghiệm cho thấy huyệt châm có cảm giác đắckhí mạnh, hiệu quả giảm đau tốt và phạm vi chống đau rộng trên lâm sàngngười ta thường phối hợp hai phương pháp chọn huyệt ở tiết đoạn gần và tiếtđoạn xa

- Kích thích dây thần kinh: hiện nay người ta thường dùng kích thích trực tiếpvào dây thần kinh chi phối vùng mổ ví dụ kích thích trực tiếp vào rễ thầnkinh L3-L4, dây thần kinh đùi, dây thần kinh hông để làm một số ca mổ ởchân….

1.1.2.1 Khái niệm tần số [4,9,32]:

Tần số là số lần kích thích của dòng điện sinh học trong một giây lên cơthể sống , được tính bằng Hertz ( Hz) Khi tần số dòng điện tăng lên, cảmgiác kích thích sẽ thay đổi Cơ thể con người có khả năng phản ứng vớimột tần số rất rộng từ thấp tới cao, với xung tần số thấp, ta có thể nhận biếtđược nhưng với xung điện tần số cao tuy ta không còn cảm giác song cơthể vẫn phản ứng lại bằng những phản ứng vận mạch, sinh hóa, sinh lý.1.1.2.2 Tác dụng sinh học của dòng điện xung:

Dòng điện xung tác dụng lên cơ thể gây ra 2 tác dụng: kích thích gâyhưng phấn và ức chế làm giảm hưng phấn thần kinh Dòng điện xung hưngphấn có tính chất f < 50 Hz, dòng điện xung ức chế có tính chất f > 80 Hz

- Thần kinh vận động: đáp ứng với dòng điện có tần số tối đa là 1.000 Hz,nếu lớn hơn 1000 Hz thì không còn đáp ứng Với tần số f < 20 Hz thì gây co

cơ từng cái một Tần số từ 20 – 50 Hz gây co cơ liên tục, tần số từ 50 –200Hz gây co cơ kiểu răng cưa, còn trên 200 Hz gây cơ co yếu dần và đến

250 Hz thì cơ không còn co nữa

Thần kinh cảm giác: có đáp ứng với tần số từ 0 – 1000Hz Với tần số 0

-20 Hz thì mỗi xung có một vật va chạm vào da, tần số -20 – 50 Hz có cảmgiác rung lên liên tục trên bề mặt da, tần số > 100 Hz cảm giác rung yếu dần,

- Thần kinh thực vật: Tần số < 20 Hz sẽ gây hưng phấn thần kinh giaocảm, tần số 20 – 50 Hz sẽ gây hưng phấn thần kinh phó giao cảm, tần số >

100 Hz gây ức chế thần kinh giao cảm

Tác dụng sinh lý của dòng điện xungvới tác dụng ức chế cảm giác đau vàgiảm trương lực cơ tác dụng này đến nhanh khi tần số xung lớn hơn 60Hz.Tần số gây ức chế tốt nhất là 100 -150Hz [4,9,32] Sự giải phóng các peptideopioid nội sinh giúp giảm đau phụ thuộc vào tần số điện châm Trong đóvớitần số 2 Hz nghiên cứu trên động vật cho thấy làm tăng sự giải phóng raenkephalin, endorphin và endomorphin và với tần số 100Hz làm tăng giảiphóng dynorphin Phát hiện trên cũng đã được đã được chứng minh trongcác nghiên cứu lâm sàng ở những bệnh nhân có nhiều loại đau mạn tính baogồm đau thắt lưng, đau do tiểu đường [41,45,47,63]

Ứng dụng: để giảm đau, giảm co thắt cơ, tăng tuần hoàn nên chọn dòngđiện xung có tính chất ức chế Để kích thích co cơ chọn dòng điện xung cótính chất kích thích

1.2 HỆ THỐNG CÁC HUYỆT HOA ĐÀ GIÁP TÍCH [3,8,25]

1.2.1 Đặc điểm hệ thống huyệt Hoa đà giáp tích

- Tên huyệt: Xuất xứ “Trửu hậu bị cấp phương” do Cát Hồng viết “Giáp” :

ở bên hay bên cạnh, “Tích” :cột sống Những huyệt này nằm dọc hai bên cộtsống Còn gọi là Hoa Đà Giáp tích vì cho rằng Hoa Đà là thầy thuốc pháthiện và đầu tiên sử dụng

- Đặc tính: Ngoại kỳ huyệt

- Vị trí xưa: Hai bên cột sống lưng chính giữa một huyệt xương lớn, đo ramỗi bên 0.5 - 1 thốn (Trửu hậu bị cấp phương) Có 34 huyệt, mỗi bên có 17huyệt từ dưới gai sau đốt sống ngực thứ 1 (T1) đến dưới gai sau đốt sống thắtlưng 5 (L5) ra 0.5 thốn

- Vị trí nay: Có tổng cộng 56 huyệt từ dưới gai sau đốt sống cổ 1 (C1) đếndưới gai sau đốt sống cùng 4 (S4) đo ra hai bên 0.5 thốn.

1.2.2 Chủ trị:

Hoa đà giáp tích cổ 1 – cổ 4: Trị bệnh ở đầu

Hoa đà giáp tích cổ 1 – cổ 7: Trị bệnh ở cổ gáy

Hoa đà giáp tích cổ 4 – ngực 1: Trị bệnh chi trên

Hoa đà giáp tích cổ 3 – ngực 9: Trị bệnh nội trạng, xoang ngực, thành ngực.Hoa đà giáp tích ngực 5 – thắt lưng 5: vị trí nội tạng của xoang bụng

Hoa đà giáp tích ngực 11 – cùng 2: Trị bệnh ở thắt lưng, lưng cùng

Hoa đà giáp tích thắt lưng 2 – cùng 2: trị bệnh chi dưới

Hoa đà giáp tích thắt lưng 1 – cùng 4: trị bệnh nội tạng của hố chậu

Qua các tài liệu từ xưa đến nay tác động lên hệ thống Hoa Đà Giáp Tíchtương ứng với vùng cơ thể chịu sự chi phối của tiết đoạn thần kinh tủy sống 45huyệt phía sau đầu và cổ nói trên hầu hết đều do dây sọ V và tiết đoạn thần kinh

cổ C2C3C4 chi phối cảm giác, các huyệt kể trên ngoài tác dụng điều trị tại chỗcòn có tác dụng điều trị các bệnh ở vùng mặt, tai, mắt, mũi Đồng thời, trong số

45 huyệt trên có một số huyệt ở cao trên đầu nhưng lại có tác dụng trên vùngthấp của mặt và ngược lại Đây là cơ sở lí luận theo YHCT trong việc ứng dụngđiều trị các bệnh thuộc về đầu mặt dựa trên các huyệt vùng đầu và cổ và cũng là

cơ sở lý luận cho việc xác định mối liên hệ giữa huyệt Hoa Đà giáp tích cổ 1,2,3

và vùng da chịu sự chi phối của các nhánh V1,V2,V3

1.2.3 Ứng dụng huyệt hoa đà giáp tích trong điều trị.

- Nhóm hoa đà giáp tích từ C2- C6: thường dùng điều trị các chứng bệnh nhưsái cổ, cứng cổ, viêm họng, viêm xoang sàng sau, đau thần kinh cánh tay,

như suy nhược thần kinh, rối loạn thần kinh thực vật, hen phế quản

- Từ D9- D12: chuyên trị các chứng rối loạn tiêu hóa, viêm loét dạ dày tátràng, cao huyết áp…

- Nhóm huyệt hoa đà giáp tích vùng lưng: từ huyệt L1 – L5 cho các chứngbệnh thoái hóa cột sống thắt lưng, viêm đại tràng, viêm đường tiết niệu, rốiloạn kinh huyệt…

- Từ huyệt L5- S1 cho các chứng bệnh: u xơ tiền liệt tuyến, đái đầm, di mộngtinh, trĩ, liệt chi dưới…

1.3 ĐAU THẮT LƯNG DO THCSTL

1.3.1 Quan niệm YHCT[3]:

Đau thắt lưng trong YHCT gọi là “Yêu thống" đã được mô tả rất rõ trongcác y văn cổ Yêu là thắt lưng, thống là đau.“Yêu thống” tức là đau thắt lưng, là

từ dùng để chỉ chứng trạng đau nhức, tê bì, hạn chế vận động vùng thắt lưng

Do các nguyên nhân cảm phải ngoại tà (phong, hàn, thấp), làm cho kinh mạch

bị trở ngại, khí huyết vận hành không thông thoát, tắc trở gây nên hoặc do chấnthương, bị té ngã ứ máu, hoặc tư thế không thích hợp gây tổn thương làm chokhí huyết vận hành không thông sướng, khí trệ huyết ứ, mạch lạc bị tắc khôngthông Do lao lực quá độ, người hư yếu vì bệnh lâu ngày làm cho thận tinh suykhông nuôi tốt kinh mạch gây nên

 Yêu thống thể hàn thấp:

- Triệu chứng: đau lưng xảy ra đột ngột, sau khi bị mưa lạnh, hoặc ẩm thấp,hoặc khi làm việc ra mồ hôi cảm nhiễm vào Đau nhiều, không cúi- ngửađược, ho và trở mình cũng đau, nằm yên cũng đau.Đau tăng khi gặp thời tiếtmưa lạnh, ẩm thấp Ấn vào các cơ sống lưng đau co cứng, rêu lưỡi trắngmỏng, mạch huyền

- Phép trị: Khu phong tán hàn trừ thấp ôn kinh hoạt lạc

- Phương thuốc: Độc hoạt tang ký sinh

- Châm tả Áp thống điểm vùng đau, Uỷ trung, Dương lăng tuyền

 Yêu thống do huyết ứ:

- Triệu chứng: đau dữ dội, cố định một chỗ sau khi khiêng vác nặng hoặcthay đổi tư thế đột ngột Nhẹ thì vận động cúi ngửa khó khăn, nặng thì khôngđộng đậy đi lại được, không cho ấn vào chổ đau

- Phép trị: Hành khí, Hoạt huyết hóa ứ, thư cân hoạt lạc

- Phương thuốc: Tứ vật thang hoặc thân thống trục ứ thang

- Châm tả vào áp thống điểm

 Yêu thống thể thận hư:

- Triệu chứng: Thắt lưng đau ê ẩm, chân yếu, lúc mệt bệnh tăng, nằm nghỉthì giảm Nếu thận dương hư có thêm tay chân lạnh, sắc mặt trắng, lưỡi nhạt,mạch tế sác

- Phép trị: Nếu thận dương hư thì bổ thận trợ dương

- Phương thuốc: Hữu quy hoàn,

 Nếu thận âm hư thì bổ thận tư âm

- Phương thuốc: Tả quy hoànhoặc bài độc hoạt tang ký sinh

- Châm cứu các huyệt: Thận du, Đại trường du, Mệnh môn, Chí thất, Bátliêu

1.3.2 Quan niệm YHHĐ [1,12,15,17] :

1.3.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đau thắt lưng do thoái hóa

 Nguyên nhân:

nguyên nhân có hai loại THCS là THCS nguyên phát và THCS thứ phát THCSnguyên phát là thoái hoá sinh lý tự nhiên theo lứa tuổi nguyên nhân chính do lãohóa, thường xuất hiện muộn, tiến triển chậm tăng dần theo tuổi, mức độ khôngnặng THCS thứ phát là thoái hoá bệnh lý mắc phải phần lớn do các nguyênnhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi, mức độ nặng và tiến triển nhanh.Tình trạngthoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm do nhiều nguyên nhân gây nên mà chủ yếu là

sự lão hóa của tế bào và tổ chức, ngoài ra còn một số yếu tố khác thúc đẩy quátrình này nhanh hơn và nặng thêm

- Sự lão hóa: Là nguyên nhân chính, theo quy luật tự nhiên cùng với thờigian các tế bào sụn cột sống với thời gian tích tuổi lâu dần sẽ già, khả năng tổnghợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacarit giảm sút và rối loạn, chấtlượng sụn kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực của sụn sẽ giảm, hơn nữa tếbào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo Bệnhthường xuất hiện muộn, thường ở người trên 60 tuổi, tiến triển chậm, tăng dầntheo tuổi, mức độ không nặng

- Yếu tố cơ giới: Là yếu tố thúc đẩy sự thoái hóa nhanh, do tình trạng chịu

áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều nămdẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi của đĩađệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng và biến chứngtrong thoái hóa cột sống, là yếu tố chủ yếu trong thoái hóa cột sống thứ phát,gồm:

 Các dị dạng bẩm sinh làm gù vẹo cột sống, làm thay đổi diện tích tỳnén bình thường của cột sống

 Các biến dạng sau chấn thương, viêm, u làm thay đổi hình thái, tươngquan của cột sống

 Sự tăng trọng tải: Tăng cân quá mức do béo phì, do nghề nghiệp

 Các yếu tố khác: Di truyền (cơ địa già sớm), nội tiết (mãn kinh, tiểuđường, loãng xương, dùng thuốc corticoid), chuyển hóa (bệnh Goutte), cácyếu tố tác động từ môi trường, khí hậu

 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của thoái hoá cột sống là sự kết hợp của hai quá trìnhthoái hóa sinh lý theo lứa tuổi và thoái hóa bệnh lý mắc phải (chấn thương, rốiloạn chuyển hóa, miễn dịch, nhiễm khuẩn ) Dưới ảnh hưởng của các tác nhân

cơ học (sức nặng cơ thể, mang vác vật nặng, các chấn thương, vi chấn thương)gây suy yếu các chất cơ bản của tổ chức sụn Các tế bào sụn giải phóng cácenzym tiêu protein làm huỷ hoại dần dần các chất cơ bản Ngày nay nhiềunghiên cứu đã chứng tỏ là trong bệnh thoái hoá vẫn có các đợt viêm với sự thamgia của các cytokin, các interleukin gây viêm [65]

Thoái hóa cột sống bao gồm thoái hóa thân đốt sống, thoái hóa xương sụnđốt sống và thoái hóa đĩa đệm cột sống

1.3.2.2 Triệu chứng lâm sàng [1,12,15,23]:

Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lạikéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dướisụn, mất đi tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nênnhững triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống

THCSTL thường gây ra ĐTL mạn tính do đốt sống bị thoái hóa tạo nêncác gai xương, phì đại mỏm khớp, lỏng lẻo dây chằng hoặc đĩa đệm bị thoáihóa nhiều, sức căng phồng, đàn hồi kém, chiều cao giảm, giảm khả năng chịu áplực, đĩa đệm có phần lồi ra kích thích vào các nhánh thần kinh

- Đau có tính chất cơ học (tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi)

- Vị trí đau: đau đối xứng ở hai bên cột sống, thường khu trú không lan

- Tính chất đau: Đau âm ỉ, đau tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết, hoặcnằm lâu bất động, đau giảm khi nghỉ ngơi Bệnh nhân có thể cảm thấy tiếng lụckhục khi cử động cột sống Đau diễn biến thành từng đợt, hay tái phát

- Đau không kèm theo các biểu hiện viêm như sưng to, nóng, đỏ, sốt

- Dấu hiệu toàn thân: Đau cột sống thắt lưng do thoái hóa không có hiểu hiệntriệu chứng toàn thân như sốt, thiếu máu, gầy sút cân

Trên nền đau thắt lưng mạn tính có thể xuất hiện các cơn đau thắt lưng cấp tính(đợt cấp của ĐTL mạn) với các triệu chứng:

- Đau: Cơn đau xuất hiện sau một động tác mạnh quá mức, đột ngột và trái tư

thế (thể dục thể thao, bưng, bê, vác, đẩy, ngã ), đau do thay đổi thời tiết

Vị trí: Đau vùng CSTL, đau cả hai bên, đau không lan xa

Tính chất: đau đột ngột, có thể kèm theo co cứng cơ vào buổi sáng và giảm đikhi vận động, chườm ấm đỡ đau, có tư thế chống đau

- Đau nửa đêm về sáng, thay đổi thời tiết đau tăng là đau của thoái hóa, chỉ

đau về chiều tối là đau của lồi hoặc thoát vị đĩa đệm

- Đau cả ngày lẫn đêm mà các biện pháp giảm đau thông thường không có tác dụng là đau của nhiều bệnh kết hợp Các dấu hiệu thực thể của hội chứng cột

sống:

 Điểm đau cột sống Ấn hoặc gõ trên các mỏm gai đốt sống bệnh nhân pháthiện được điểm đau Trường hợp tổn thương rễ thần kinh thường có điểmđau ở cột sống tương ứng

 Điểm đau cạnh sống (cách đường liên mỏm gai khoảng 2cm).

 Co cứng cơ cạnh cột sống thắt lưng Cách khám: Bệnh nhân đứng thẳng,thầy thuốc quan sát từ phía sau xem khối cơ cạnh cột sống 2 bên có co cân đốikhông, sau đó nắn xem trương lực hai khối cơ có đều nhau không, cơ bên nào bị

co cứng sẽ nổi vồng lên, khi sờ nắn ấn tay sẽ thấy khối cơ căng chắc

 Các biến dạng cột sống Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, ta nhìn vùng thắtlưng theo hướng nghiêng, có thể nhận thấy đánh giá độ ưỡn, gù, vẹo của cộtsống

 Tầm hoạt động của cột sống thắt lưng Hạn chế tầm vận động cột sống cácđộng tác (cúi, ngửa, quay) bị hạn chế một phần do các phản ứng co cơ kèm theo

 Đo độ giãn CSTL (nghiệm pháp Schober): ≤ 4/10 cm

1.3.2.3 Dấu hiệu XQ

Chụp XQ thường quy CSTL ở vị trí thẳng, nghiêng thấy các dấu hiệu chung

của THCSTL:

Có 3 dấu hiệu cơ bản:

- Hẹp khe khớp: Hẹp không đồng đều, bờ không đều, biểu hiện bằng

chiều cao của đĩa đệm giảm, hẹp nhưng không dính khớp

- Đặc xương: Mâm sụn có hình đặc xương

- Gai xương (ostéophyte) ở rìa ngoài của thân đốt, gai xương có thể tạothành những cầu xương, khớp nhân tạo Đặc biệt những gai xương ở gần lỗ gianđốt sống dễ chèn ép vào rễ thần kinh

Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hóa: Bình thường

Đau thắt lưng là hội chứng của nhiều bệnh, thuộc nhiều chuyên khoakhác nhau, vì vậy việc phân loại còn chưa thống nhất, có cách phân loại theothời gian đau, có cách phân loại theo nguyên nhân, có cách phân loại dựa vàođặc điểm lâm sàng, cách phân loại theo phương pháp Mooney hiện nay thườngđược sử dụng [57]

Cấp tính 1 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, không lan

2 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, lan xuống đùi

3 Đau thắt lưng dưới 7 ngày, lan xuống chân

Bán cấp 1 Đau thắt lưng từ 7 ngày – 3 tháng, không lan

2 Đau thắt lưng từ 7 ngày – 3 tháng lan xuống đùi

3 Đau thắt lưng từ 7 ngày – 3 tháng lan xuống

chânMạn

tính

1 Đau thắt lưng trên 3 tháng, không lan

2 Đau thắt lưng trên 3 tháng lan xuống đùi

3 Đau thắt lưng trên 3 tháng lan xuống chân

1.3.3 Khái niệm đau, cơ sở sinh lý của cảm giác đau [20,42,47]:

 Khái niệm đau:

Đau là một cảm giác đặc biệt, là thuộc tính chung cho tất cả giới động vật Đaubáo hiệu sự thương tổn và sự rối loạn tại chỗ có tính chất đe dọa toàn bộ cơ thể

và gây ra trạng thái lo lắng sợ hãi Đau gây ra phản ứng tự vệ Đau gây ra cácphản ứng thực vật như thay đổi nhịp tim, nhịp thở, tăng huyết áp, co mạch, tăngbài tiết mồ hôi Đau được xem là 1 yếu tố quan trọng trong hành vi của conngười Ngày nay, đau được xem như một cảm giác khó chịu, bao gồm các thànhphần cảm giác tình cảm (affective) thay đổi tùy từng cá thể

- Thành phần cảm giác giúp nhận ra vị trí, thời gian và cường độ của kích thíchđau

- Thành phần tình cảm tạo cho cảm giác đau có tính chất khó chịu, lo âu vàbiến đổi nó thành sự than thở

- Thành phần nhận thức giúp giải thích được ý nghĩa của đau, phân tích và bày

tỏ biểu hiện đau

- Thành phần thái độ bao gồm những biểu hiện tạo ra bởi đau như: vận động (thoái lui, chạy trốn), ngôn ngữ ( la, rên rỉ), thực vật ( dãn đồng tử, mạch nhanh,rối loạn vận mạch)

 Cảm thụ quan đau[11,20,50,]

Sự cảm nhận đau tùy thuộc vào các cảm thụ quan chuyên biệt ở ngoại vi cóthể đáp ứng nhiệt độ quá nóng hoặc quá lạnh, kích thích cơ học nặng nề và kíchthích hóa học Cảm thụ quan đều là các vi thể trần có tế bào nằm ở hạch sau tủysống hoặc dây thần kinh số 5 Cảm thụ quan chỉ được kích hoạt khi kích thíchvượt quá ngưỡng gây hại, khi kích thích càng lớn thì phản ứng lại càng mạnh.Cảm thụ quan đau không có hiện tượng thích ứng như các loại thụ quan khác

 Dây thần kinh nhận cảm đau[20,50]

Dây thần kinh nhận cảm đau chia làm 2 nhóm chính: sợi Aσ và sợi C Trong

đó sợi Aσ là sợi có bao Myelin được giữ nhiệm vụ dẫn truyền cảm giác đau loại

1 Tức là dẫn truyền cảm giác đau chói, có thể xác định rõ vị trí đau Dây Aσ làdây dáp ứng với kích thích cơ học và nhiệt Dây thần kinh nhận cảm C là dâykhông có bao myelin và chuyên dẫn truyền cảm giác đau loại 2 Cảm giác đauloại 2 có tính chất lan tỏa và khó xác định vị trí Dây thần kinh C có đáp ứng vớikích thích cơ học, nhiệt độ và hóa học (hay còn gọi là đáp ứng đa kiểu:Polymodal)

Hình 1.1 Các sợi dây thần kinh nhận cảm đau [50]

 Kích hoạt cảm thụ đau[20, 41,50]

Cảm thụ đau được kích hoạt sau khi kênh ion dương được mở (chủ yếu là kênh

Na+) gây ra hiện tượng đảo cực màng tế bào và tạo nên điện thế động

Kích hoạt bởi nhiệt: Nhiệt độ nóng để có thể kích thích gây đau trên ngườithường ở ngưỡng 43oC, một trong những cảm thụ quan của cảm giác nóng làTRPV1 (transcient receptor potential cation chanel subfamily V member 1).TRPV1 là cảm thụ quan của Capsaiccin Nhiệt độ lạnh có thể kích thích đau trênngười ở ngưỡng 25oC, cảm thụ quan của nhiệt lạnh là TRPV8 TRPV8 là cảm thụquan của menthol

Kích hoạt bởi kích thích cơ học: có ngưỡng kích thích cao và không bị kíchhoạt bởi kích thích thấp như sờ nhẹ Cảm thụ quan cơ học hiện diện trên các dây

C và Aσ Kích hoạt bởi hóa chất: cảm thụ quan hóa học hiện diện và dẫn truyềnbằng sợi C

Hình 1.2 Các cảm thụ nhiệt lạnh và nóng[50]

 Hiện tượng tăng cảm (SENSITIZATION) ngoại vi [20,41,50]

Hóa chất trung gian dẫn truyền thần kinh của cảm thụ quan đau là Glutamat,chất P và calcitonin gene-related peptide (CGRP), hóa chất trung gian này đượcsản xuất tại neuron thần kinh hậu hạch Khi những cảm thụ quan được kích hoạt,những chất dẫn truyền thần kinh này được phóng thích ở hai nơi:

- Tại tủy sống đây là nơi kết nối với sợi dẫn truyền thứ 2

- Tại ngoại vi đây là nơi tổn thương Tổn thương mô làm phóng thích các phân

tử viêm như Bradykinin, Prostaglandin và kích hoạt cảm thụ quan đau Đồng thờisợi thần kinh dẫn truyền đau phóng thích chất P, CGRP kích hoạt mast cell vàphóng thích histamine, Bradykinene gây ra hiện tượng sưng, đỏ (hiện tượngviêm) Ngoài ra, những phân tử viêm và những chất dẫn truyền thần kinh đượcsản xuất trong quá trình trên còn kích hoạt những cảm thụ đau thầm lặng Cảmthụ quan thầm lặng không bị kích hoạt bởi tác nhân gây đau nhưng được kíchhoạt bởi cảm thụ quan đau bị kích hoạt

Hình 1.3 Hiện tượng tăng cảm ngoại vi[50]

 Diễn biến của cảm giác đau tại tủy

- Những diểm kết nối(SYNAPTIC TARGET)[20,50]

Những điểm kết nối của sợi Aσ và C là những tế bào đặc hiệu nhận cảm giácđau (nociceptive-specific cells –NS cells) hoặc là những neuron đáp ứng phổ rộng(WDR neurons) Những tế bào thần kinh NS là những tế bào thần kinh chuyênbiệt cho việc dẫn truyền kích thích đau lên các trung tâm tầng trên Những tế bàothần kinh WDR là những tế bào dẫn truyền các kích thích đau và không đau lêncác trung tâm tầng trên

Hóa chất trung gian dẫn truyền tại các điểm kết nối gồm: Glutamate và CGRP.Trong đó, Glutamate là chất tác động đến cảm thụ quan AMPA (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propioic acid) và NMDA (N-methyl-D-aspaticacid) CGRP là chất tác động đến cảm thụ quan CGRP

 Hiện tượng tăng cảm trung tâm ( WIND-UP)[20,50]

Xảy ra tại sừng sau tủy sống thông qua những chất dẫn truyền thần kinh đượcphóng thích Về cơ bản, Wind-up là hiện tượng phóng đại tại tủy sống đáp ứngvới tình trạng tích tụ kích thích đau từ sơi C truyền về Wind-up là kết quả củatình trạng kích thích lặp đi lặp lại các tế bào thần kinh WDR

Hiện tượng wind-up xảy ra khi Glutamate gắn vào AMPA gây mở kênh Na+

gây điện thế động và đảo cực tế bào Đảo cực màng tế bào liên tục mở khóa kênh

Mg2+ làm kích hoạt NMDA là cho dẫn truyền nhiều hơn và tăng tính thấm Ca2+

vào tế bào dẫn đến thay đổi tính chất điện sinh học các tế bào thần kinh WDR

Hình 1.4 Hiện tượng tăng cảm trung ương[50]

- Chất P và CGRP[50]

Dây thần kinh C phóng thích chất P sẽ được gắn vào thụ thể NK1 của các tếbào thần kinh WDR Việc kích hoạt thụ thể NK1 gây nên sự đảo cực kéo dài,đóng vai trò lớn trong toàn bộ lượng kích thích đau theo thời gian

CGRP cũng đóng góp vào hiện tượng tăng cảm trung tâm qua việc thúc đẩyhoạt động của thụ thể NMDA

Tất cả các cơ chế trên đều đóng góp vào việc gia tăng thông tin về đau ở sừngsau tủy sống

- Những đường đau hướng lên [50]

Gồm 2 thành phần chính: Lateral sensory-discriminative component (đườngdẫn truyền đến tận cùng tại vỏ não cảm giác thân thể cơ bản) và MedialAffective-motivational component (đến tận cùng tại nhiều vùng vỏ não khác nhau

và hệ viền)

 Đường dẫn truyền cảm giác bên [20,50]

Còn được gọi tên là Bó sống – Thị não, phần lớn chúng từ các sợi Aσ Đườngdẫn truyền phụ trách việc xác định vị trí, cường độ và chất lượng của đau Bắt đầu

từ vùng I, IV và V của sừng sau tủy sống từ các neuron NS và WDR bắt chéo quađường giữa, đi lên ở phần trước của cột bên tủy sống và thân não Đến tận cùngtại những nhân bụng sau ngoài của đồi thị Sợi thứ 3 sẽ từ đồi thị đến tận cùng ởvùng vỏ não cảm giác cơ thể Đường dẫn truyền này làm trung gian cho loại cảmgiác đau thứ nhất, loại đau cấp, chói, xác định rõ vị trí

 Đường dẫn truyền cảm giác đau bện trong[20,50]

Nhóm các đường dẫn truyền này đi đến chất lưới, trung não, đồi thị, vùng dướiđồi và hệ viền Có ảnh hưởng đến những đáp ứng cảm xúc, nội tạng với đau.Đồng thời, ảnh hưởng với đường dẫn truyền xuống để điều chỉnh đau để xác định

vị trí, cường độ và chất lượng đau Tất cả các đường này đều bắt nguồn từ sừngsau tủy sống từ các neuron NS, WDR bắt chéo qua đường giữa, đi lên trên theophần trước của cột bên tủy sống và trước ngoài của thân não Sợi thứ 3 sẽ từ đồithị đến tận cùng vỏ não cảm giác cơ thể Nhóm các đường dẫn truyền này làmtrung gian cho loại cảm giác đau thứ 2: đau âm ỉ, như đập, khó xác định vị trí vàkèm theo đáp ứng cảm xúc với đau

Gồm các bó: spinomesencephalic, bó spinoreticular, bó aleospinothalamic vàmột số bó khác

Hình 1.5 Giải phẫu các đường dẫn truyền đau[50]

 Hệ thống đau bên ngoài (LATERAL PAIN SYSTEM)[41,42]

Bao gồm những đường đến từ nhân bụng sau ngoài và nhân bụng sau trongcủa đồi thị đến vùng vỏ não cảm giác thân thể sơ cấp và thứ cấp giúp cho nãonhận biết loại cảm giác đau cụ thể về vị trí

 Hệ thống đau bên trong (MEDIAL PAIN SYSTEM)[41,42]

Bao gồm anterio cingulate (ACC), insula, amygdala và vùng dưới đồi chịutrách nhiệm về thành phần cảm xúc, hành vi, hiệu ứng của đau ACC được hoạthóa bởi sự nhận biết, sự tưởng tượng về đau và ngay cả khi quan sat người khácđau Insula cho là đóng vai trò trạm dừng của hệ viền, ở đó quá trình học tập vànhớ về đau được thực hiện Vùng dưới đồi là nơi mà đáp ứng của nội tạng với đauđược khởi động

 Ma trận (SALIENCY)[41,42]

Ma trận đau không cần thiết đặc hiệu cho kích thích đau, hiện có những bằngchứng cho thấy những vùng của não được hoạt hóa bởi các kích thích nổi bật(salent sensory input) Saliency of an input tùy thuộc vào độ tương phản giữ kíchthích hiện tại với hoạt động trước đây hoặc trải nghiệm trong quá khứ Các thôngtin đau- tự thân- luôn có saliency cao và sẽ kích hoạt các vùng vỏ não phát hiệnsaliency

Sự phát hiện một kích thích “khác biệt”, “lý thú”, “đe dọa” sẽ cho phép phảnứng nhanh phù hợp để né tránh và khám phá nó, gồm các phản xạ chối bỏ ở tủysống và phản ứng chủ ý của vỏ não thông qua kích hoạt hệ vận động có quan hệvới nhân dưới vỏ và tiểu não

Đau mạn gồm hai nhóm: đau cảm nhận mạn và đau do tổn thương thần kinh mạn

 Đau cảm nhận mạn:

- Khi cảm thụ quan bị hoạt hóa kéo dài

- Xuất hiện các bệnh lý viêm mạn (OA)

 Đau do tổn thương thần kinh mạn:

Được hình thành từ thương tổn của hệ thống cảm giác cơ thể nhưng vẫn tiếp tụcđau sau khi thương tổn ấy đã lành hẳn gồm hyperalgesia (đau dù có kích thíchđau thấp) và allodynia (đau với kích thích không có hại; sờ) Được phân chiathành: hội chứng đau thần kinh mạn ngoại biên và trung ương, bệnh lý đau vùngphức tạp Cơ chế nền của đau thần kinh có liên quan đến các cơ chế tăng cảmngoại biên, trung ương, các tế bào Glia cũng có vai trò nhất định Những cơ chếnày trở nên kém thích ứng và đưa đến những thay đổi thường trực trong nhữngcon đường dẫn truyền đau và qua đó thường xuyên nhận cảm đau

 Kém thích ứng với cơ chế tăng cảm ngoại biên [20,50]

Hiện tượng này có thể dẫn đến có thể dẫ đến những thay đổi ở những cảm thụtrần của sợi C và Aσ Bao gồm cả việc phô bày nhiều kênh Ca2+ làm tăng điện thếđộng tự nhiên và hạ thấp ngưỡng kích thích Đồng thời, phô bày các cảm thụquan capsaicin có thể đưa đến cảm giác nóng rát ở vùng tổn thương thần kinhtương ứng

 Kém thích ứng với cơ chế tăng cảm trung ương [20,50]

Dẫn đến những thay đổi ở những synap thần kinh sừng sau tủy sống Nhữngthay đổi sinh lý ở những cảm thụ quan Glutamate cũng như việc gắn nhiều thêmnhững cảm thụ quan này tại hậu hạch sợi thần kinh thứ 2 dẫn đến việc làm tăng

kích ứng của sợi thứ 2 này, Việc phô bày nhiều thêm những kênh Na+ và giảmphô bày kênh K+ làm tăng điện thế động tự nhiên và hạ thấp ngưỡng kích thích.

Sự giảm phóng thích những chất trung gian thần kinh có tính ức chế làm mất khảnăng ưc chế tại synap thần kinh số 2 Tổng hợp lại sẽ dẫn đến gia tăng cảm giác

tê, cảm giác đau

 Vai trò của châm cứu trong kiểm soát đau [3,9,20,32,59,60,67]

Những nghiên cứu gần đây về châm cứu ức chế đau bằng cách hoạt hóa cáchóa chất sinh học (Bioactive chemical) từ ngoại biên, tủy sống và trên tủy Quátrình này bao gồm opiods, là chất giảm nhạy cảm các thụ thể cảm giác ngoại biên

và giảm các Cytokine tiền viêm ở ngoại biên và ở tủy sống, và serotonine,norepinephrine, là hai chất giảm thụ thể tủy sống n-methyl-d-aspartate của tiểuđơn vị GluN1 bị Phosphoryl hóa

- Cơ chế ngoại biên( tại chổ):

Châm cứu kích hoạt thần kinh giao cảm để tăng tiết opiods nội sinh tại các vịtrí viêm Các Opiods đóng một vai trò trung tâm trong sự ức chế đau do viêm củachâm cứu bằng cách ngăn chặn các Cytokine tiền viêm được giải phóng khỏi các

tế bào đa nhân và đơn nhân và bằng cách tác động lên thụ thể opioids ngoại vi đểlàm giảm độ nhạy cảm của các dây thần kinh ngoại vi Châm cứu gây tăngopioids tại vị trí viêm bằng 2 con đường 1)kích hoạt các sợi thần kinh giao cảm

để tăng cường di chuyển các tế bào chứ opioids đến vị trí viêm 2) kích hoạt trục

hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận làm giảm COX-2, cản trở chuyển hóaCanabinoid nội sinh, dẫn đến tăng opioids tại vị trí đó Ngoài ra, châm cứu cònlàm giảm COX-2, do đó làm thấp mức PGE2 và giảm đau Châm cứu tăng sự

cứu hiện tại cho thấy opioid, cytokines, cannabinoid, CB2R, CRF, PGE2 vàadenosine có liên quan đến châm cứu Tuy nhiên serotonin và Bradykinin chưađược làm rõ.

- Cơ chế tại tủy sống:

Ở cơ chế này, dễ dàng giải thích với vai trò của hệ thống kiểm soát cổng củaMelzack và Wall Theo cơ chế này thì cho thấy rằng đường dẫn truyền trong lemđược kích hoạt thì con đường ngoài Lem bị ức chế Điều này đúng với thực tế khitiến hành châm kim Đồng thời, cơ chế ức đau tại tủy sống có liên quan tớiopioids tủy sống, serotonine, norepinephrine, amino acid, và tế bàoGlia/cytokines

- Cơ chế tầng trên tủy

 phóng thích các á phiện nội sinh

 Làm khởi động hệ thống lưới – tủy sống

 trực tiếp ức chế trên con đường dẫn truyền đau

 trực tiếp ức chế tại sừng sau tủy sống

1.4 BẢNG CÂU HỎI THƯỜNG DÙNG TRONG ĐÁNH GIÁ ĐAU THẮT LƯNG MẠN.

- Bảng câu hỏi Owestry disability index ( ODI) là bảng câu hỏi để xác định tìnhtrạng khuyết tật do đau thắt lưng, bảng được đánh giá qua phỏng vấn 10 mục vềcác chức năng sinh hoạt bị ảnh hưởng bởi đau thắt lưng Ưu điểm của bảng câuhỏi này, là bệnh nhân dễ hiểu, hệ thống tính điểm dễ đánh giá, khuyết điểm làcấu trúc câu hỏi theo cách tổng quát, ít cụ thể cho đau vùng thắt lưng

- Bảng câu hỏi của Mc Gill Pain ( MPQ) : gồm có 4 nhóm lớn bao gồm: vị tríđau, cảm giác đau, đau thay đổi theo thời gian và yếu tố làm tăng giảm đau Ưuđiểm của bảng câu hỏi này là mang lại lượng giá đồng thời về lượng, cả về chất,

đặc biệt là về các yếu tố về cảm giác và cảm xúc đối với chứng đau Có thểlượng giá hiệu quả của một số điều trị Thích hợp với việc lượng giá trong thờigian dài, cần thiết cho chứng đau mạn tính.

Nhược điểm: không thuận lợi cho việc đo lường lặp đi lập lại hơn nữa do bảngcâu hỏi dựa vào ngôn ngữ nên phụ thuộc vào trình độ, khả năng diễn đạt bằnglời của bệnh nhân, đối với một số người có trình độ văn hóa thấp, thì việc sửdụng bảng câu hỏi không có hiệu quả

Bảng câu hỏi Questionnaire Douleur Saint Antoine (QDSA) là phiên bảng rútgọn của MPQ được xác nhận bằng tiếng pháp, và được phân thành 16 nhóm nhỏtrong đó gồm 9 nhóm đánh giá mức độ đau mạn, 7 nhóm đánh giá lên ảnh hưởngđến tâm lý người bệnh khi bị đau kéo dài Ưu điểm là bảng đánh giá này đơngiản và có thể đánh giá khách quan về khía cạnh cảm giác, xúc giác về cường độcủa cơn đau mạn Bảng câu hỏi này được sử dụng nhiều trong các đề tài nghiệncứu về đau thắt lưng mạn do thoái hóa tại Việt Nam và đã được đánh giá trongnghiên cứu điện châm thông thường trên huyệt Hoa đà giáp tích kết hơp với kéoCSTL trong điều trị đau thắt lưng mạn của Phan Quan Chí Hiếu và cộng sự.[18]

Do đó với tính chất của đề tài, chúng tôi chọn thang điểm QDSA để đánh giátrong đau thắt lưng mạn tính do THCSTL

1.5 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN:

1.5.1 Các công trình nghiên cứu trong nước

- Nghiên cứu của Phan Quan Chí Hiếu và Ngô Thị Kim Oanh[22] báo cáo vùnggiảm đau ngoài da ở đầu mặt (theo khoanh tủy và các nhánh V1V2V3) khichâm huyệt Hoa Đà giáp tích cổ 1-4 Kết quả cho thấy khi châm các huyệt