Hiệu quả giảm đau của lidocaine truyền tĩnh mạch trong phẫu thuật chương trình cắt đại tràng nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐPHỐ HỒ CHÍ MINH ---VĂN PHƯỚC TOÀN HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA LIDOCAINE TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH CẮT ĐẠI TRÀNG NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-VĂN PHƯỚC TOÀN

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA LIDOCAINE TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH

CẮT ĐẠI TRÀNG NỘI SOI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐPHỐ HỒ CHÍ MINH

-VĂN PHƯỚC TOÀN

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA LIDOCAINE TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH

CẮT ĐẠI TRÀNG NỘI SOI

NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN VĂN CHINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệutrong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnghiên cứu nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2019

Tác giả

Văn Phước Toàn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐAU 4

1.1.1 Định nghĩa đau 4

1.1.2 Đường dẫn truyền đau 4

1.1.3 Phân loại đau 9

1.2 KIỂM SOÁT ĐAU SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG NỘI SOI 12 1.2.1 Giảm đau trục thần kinh trung ương 12

1.2.2 Giảm đau bằng gây tê vùng 12

1.2.3 Giảm đau bằng thuốc họ opioids 13

1.2.4 Giảm đau do người bệnh kiểm soát ( PCA) 13

1.3 TÁC DỤNG TOÀN THÂN CỦA LIDOCAINE 15

1.3.1 Tính chất dược động học 15

1.3.2 Tác dụng giảm đau và chống tăng đau 15

1.3.3 Tác dụng kháng viêm 16

1.3.4 Giảm tác dụng phụ của opioids 18

1.3.5 Liều, nồng độ trong huyết tương và độc tính 20

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU BẰNG LIDOCAINE 21

1.4.1 Trên thế giới 21

1.4.2 Tại Việt Nam 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 24

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Dân số mục tiêu 24

2.2.2 Dân số chọn mẫu 24

2.2.3 Ước tính cỡ mẫu 24

2.3 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
 25

2.3.1 Tiêu chí nhận vào 25

2.3.2 Tiêu chí loại trừ 26

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên 26

2.4 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 28

2.4.1 Chuẩn bị đối tượng nghiên cứu 28

2.4.2 Chuẩn bị phương tiện 28

2.4.3 Các bước thực hiện 29

2.4.4 Phát hiện và xử lý biến chứng 30

2.5 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 30

2.5.1 Biến độc lập 30

2.5.2 Biến phụ thuộc 31

2.5.3 Định nghĩa biến số 31

2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU 33

2.7 Y ĐỨC 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung 36

3.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ 37

3.2.1 Tổng liều morphin 24 giờ 37

3.2.2 Điểm đau VAS khi nghỉ 38

3.2.3 Điểm đau VAS khi vận động (ho) 40

3.3 Hiệu quả phục hồi chức năng ruột 41

3.4 Buồn nôn, nôn sau mổ 42

3.5 Tác dụng an thần sau mổ 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 43

4.2 Đặc điểm hiệu quả giảm đau sau mổ 45

4.2.1 Thuốc giảm đau sau mổ 45

4.2.2 Tổng liều morphin 24 giờ đầu sau mổ 45

4.2.3 Điểm đau VAS sau mổ 48

4.3 Thời gian phục hồi chức năng ruột 49

4.4 Liều và thời gian truyền lidocaine 52

4.5 Buồn nôn, nôn sau mổ 53

4.6 Tác dụng an thần sau mổ 53

4.7 Ưu điểm và giới hạn của nghiên cứu 54

4.7.1 Ưu điểm 54

4.7.2 Giới hạn 55

KẾT LUẬN 56

KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THÔNG TIN VÀ CHẤP THUẬN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH –VIỆT

kiểm soát

Surgery

Phục hồi sớm sau mổ

vomiting

Buồn nôn và nôn sau mổ

đối chứng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại các sợi thần kinh hướng tâm nguyên phát 5

Bảng 1.2 Cài đặt các thông số trên máy PCA 13

Bảng 1.3 Liều, nồng độ trong huyết tương và độc tính 20

Bảng 1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 22

Bảng 2.1 Bảng phân phối ngẫu nhiên 27

Bảng 2.2 Định nghĩa biến số 31

Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Đặc điểm về loại phẫu thuật, thời gian gây mê và phẫu thuật 37

Bảng 3.3 Tổng liều morphin 24 giờ 38

Bảng 3.4 Điểm đau VAS khi nghỉ tại các thời điểm 39

Bảng 3.5 Điểm đau VAS khi vận động (ho) tại các thời điểm 40

Bảng 3.6 Thời gian phục hồi chức năng ruột 41

Bảng 3.7 Tỉ lệ buồn nôn, nôn sau mổ 42

Bảng 3.8 Tác dụng an thần sau mổ 42

Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi, cân nặng, chiều cao trong các nghiên cứu 43

Bảng 4.2 Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật trong các nghiên cứu 44

Bảng 4.3 Thuốc giảm đau sau mổ trong các nghiên cứu 45

Bảng 4.4 So sánh thời gian phục hồi nhu động ruột của các nghiên cứu 50

Bảng 4.5 Liều và thời gian truyền lidocaine trong các nghiên cứu 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.Tổng liều morphine PCA 24 giờ 37Biểu đồ 3.2 Điểm đau VAS khi nghỉ tại các thời điểm 38Biểu đồ 3.3 Điểm đau VAS khi vận động (ho) tại các thời điểm 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.Giải phẫu học con đường dẫn truyền đau 4Hình 1.2 Đường dẫn truyền đau từ ngoại vi đến tủy sống 8Hình 1.3 Chức năng của sợi thần kinh cảm giác hướng tâm nguyên phát 11Hình 2.1 Bảng số ngẫu nhiên (Theo http://stattrek.com/statistics) 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kiểm soát đau sau mổ là một vấn đề quan trọng trong chương trình phụchồi sớm sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật cắt đại tràng nội soi nói riêng[34] Đau sau phẫu thuật cắt đại tràng nội soi làm chậm thời gian phục hồichức năng ruột, làm kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng tỉ lệ biến chứng và

tử vong chu phẫu Ngoài ra, kiểm soát đau sau mổ không tốt dẫn đến hậu quảtrở thành đau mạn tính Cho đến nay, với khuynh hướng giảm đau đa mô thứcbao gồm: gây tê ngoài màng cứng, gây tê vùng, giảm đau do người bệnh tựkiểm soát, thuốc giảm đau tĩnh mạch, trong đó, gây tê ngoài màng cứng đượcxem như là tiêu chuẩn vàng trong việc kiểm soát đau sau mổ Vì hiệu quảkiểm soát đau tốt, làm giảm đáp ứng stress phẫu thuật và cải thiện chức năngđường tiêu hóa, gây tê ngoài màng cứng đã trở thành một chiến lược giảm đauphổ biến để cải thiện kết cục chính sau phẫu thuật Tuy nhiên, phương phápgây tê ngoài màng cứng không phải là không có rủi ro trong một số trườnghợp nhất định Đặc biệt trên những đối tượng có bệnh lý tim mạch đang dùngthuốc chống đông, việc cân nhắc về những nguy cơ và lợi ích của gây tê ngoàimàng cứng là đáng quan tâm Do số lượng người bệnh này ngày càng tăng,các can thiệp điều trị thay thế nhằm mục đích tối ưu hoá việc chăm sóc sauphẫu thuật là cần thiết

Gần đây, có sự gia tăng quan tâm đến việc sử dụng lidocaine truyền tĩnhmạch trong phẫu thuật bụng với tác dụng giảm đau, chống tăng đau và khángviêm [84] Những nghiên cứu trước đây cho thấy lidocaine có hiệu quả giảmđau sau phẫu thuật, giảm nhu cầu sử dụng opioids, tạo điều kiện phục hồichức năng ruột sớm hơn và rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật Trênthế giới, nghiên cứu của tác giả Elhafz (2012) [28], nhận thấy rằng truyềnlidocaine trong phẫu thuật cắt đại tràng nội soi làm giảm nhu cầu morphin có

ruột với thời gian lần đầu trung tiện (giờ) là 39,6  12,7 so với nhóm chứng

về hiệu quả của lidocaine truyền tĩnh mạch trong phẫu thuật cắt đại tràng nộisoi cũng cho thấy rút ngắn thời gian phục hồi nhu động ruột cũng như rútngắn thời gian nằm viện Cụ thể thời gian phục hồi nhu động ruột (giờ) là

Nam, năm 2018 nhóm nghiên cứu của tác giả Trần Đỗ Anh Vũ về hiệu quảcủa lidocaine truyền tĩnh mạch trong phẫu thuật cắt đại tràng nội soi đã chothấy lidocaine có hiệu quả giảm đau, giảm nhu cầu morphin sau mổ, phục hồinhu động ruột sớm, giảm thời gian nằm viện [5] Đây được xem như là nghiêncứu bước đầu tạo tiền đề cho chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với thiết kếthử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng có giá trị khoa học cao hơn

Do đó, để nâng cao chất lượng điều trị đau sau mổ và giảm tác dụng phụcủa opioids, chúng tôi đặt vấn đề liệu rằng truyền lidocaine trong phẫu thuậtcắt đại tràng nội soi có thật sự làm giảm nhu cầu sử dụng opioids sau mổ vàgiúp rút ngắn thời gian phục hồi chức năng ruột hay không? Với giả thiếttruyền lidocaine trong phẫu thuật cắt đại tràng nội soi sẽ làm giảm 40% nhucầu morphin sau mổ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh tổng liều morphin tĩnh mạch trung bình 24 giờ đầu sau phẫuthuật cắt đại tràng nội soi ở 2 nhóm có và không có truyền lidocaine

2 So sánh mức độ đau khi nghỉ ngơi và vận động sau mổ dựa vào thangđiểm VAS ở 2 nhóm có và không có truyền lidocaine

3 So sánh thời gian phục hồi chức năng ruột ở 2 nhóm có và không cótruyền lidocaine

4 So sánh tỉ lệ các tác dụng phụ: buồn nôn, nôn sau mổ, độ an thần dodùng opioids ở 2 nhóm có và không có truyền lidocaine

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐAU

1.1.1 Định nghĩa đau

Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) năm 1994: “Đau làmột cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặctiềm ẩn ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thươngấy.”

1.1.2 Đường dẫn truyền đau

Dẫn truyền đau không phải là quá trình dẫn truyền đơn giản các xungđộng từ các thụ thể cảm nhận đau ở ngoại vi đến các trung tâm ở võ não mà làmột quá trình phức tạp gồm nhiều giai đoạn [16]

Hình 1.1.Giải phẫu học con đường dẫn truyền đau

(A) Quá trình cảm thụ đau (Transduction): bắt đầu bằng cách hoạt hóacác thụ thể cảm giác hướng tâm ở ngoại vi, còn gọi là các thụ thể đau(nociceptor) bằng các kích thích độc hại (chấn thương hoặc các kích thích hóa

học, nhiệt học, cơ học có hại) Các chất trung gian ngoại biên độc hại cũngđược phóng thích từ các tế bào bị tổn thương hoặc là kết quả của quá trìnhđáp ứng thần kinh thể dịch đối với tổn thương, bao gồm Bradykinin,

yếu tố tăng trưởng thần kinh (NGF-nerve growth factor) Các chất này khởiphát quá trình đáp ứng viêm và sự nhạy cảm ngoại biên làm cho mô tổnthương sưng phù và đau, gọi là sự tăng đau nguyên phát (primaryhyperalgesia)

(B) Quá trình dẫn truyền đau (Conduction): các kích thích gây đau đượcdẫn truyền từ các thụ thể đau ngoại vi đến sừng sau tủy sống qua các sợi thầnkinh hướng tâm nguyên phát có myelin và không có myelin Các sợi này đượcphân loại theo mức độ myelin hóa, đường kính và tốc độ dẫn truyền

Bảng 1.1 Phân loại các sợi thần kinh hướng tâm nguyên phát

Nhanh(5-25 m/s)

Chậm(<2 m/s)

Đáp ứng kích

thích

Đụng chạm nhẹvà/hoặc các kíchthích chuyểnđộng

Các kích thích độchại ngắn và cáckích thích độc hạikéo dài và cường

độ mạnh

Các kích thíchđộc hại cường độmạnh và kéo dài

Vị trí phân bố Da, khớp Da, mô nông, cảm

giác bản thể sâu vàcảm giác tạng

Da, mô nông,cảm giác bản thểsâu và cảm giáctạng

Sợi C đáp ứng với các tổn thương cơ học, nhiệt và hóa học và chịu tráchnhiệm cho cảm giác đau thứ phát (second pain) có khoảng chậm từ vài giâyđến vài phút được mô tả như cảm giác bỏng lan tỏa hoặc dao đâm và thườngdai dẳng [27]

(C) Quá trình truyền tín hiệu đau (Transmission): hầu hết các sợi thầnkinh hướng tâm nguyên phát đều tận cùng tại sừng sau tủy sống hoặc hànhtủy, nơi chúng tạo synap và truyền tín hiệu đau đến tế bào thần kinh thứ haibằng cách giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh gồm glutamat vàtachykinins (như chất P và neurokinin) Glutamat là chất kích thích chủ yếu ở

hệ thần kinh trung ương và là trung gian của quá trình khử cực nhanh và ngắntại các tế bào thần kinh thứ hai Các peptid như chất P và neurokinin tham giavào quá trình khử cực chậm và kéo dài Tế bào thần kinh thứ hai có ba loại

[23] (Hình 1.2.): Loại thứ nhất là các tế bào thần kinh cảm thụ đặc hiệu

(nociceptive-specific neurons, hay viết tắt: NS) chỉ tạo synap với sợi C và sợi

Aδ Tế bào này phát ra điện thế hoạt động khi những kích thích đau được pháthiện ở ngoại biên Loại thứ hai là các tế bào chỉ nhận xung động từ sợi Aβ vàchỉ đáp ứng với cảm giác sờ chạm Loại thứ ba là các tế bào thần kinh có hoạtđộng rộng WDR (wide dynamic range) đáp ứng với xung động của cả 3 sợi

Aβ, sợi Aδ, sợi C và do đó nó đáp ứng với tất cả các kích thích từ chạm nhẹđến các kích thích cơ học, nhiệt, hóa học độc hại Các tế bào WDR phát rađiện thế hoạt động tùy theo độ mạnh của kích thích và biểu hiện hiện tượng

“lên dây cót” (wind-up) Hiện tượng “lên dây cót” nghĩa là nếu có một kíchthích sợi C lặp lại và tần số cao sẽ dẫn đến sự phóng đại và gia tăng đáp ứng

của các tế bào thần kinh sừng sau tủy sống với những kích thích đến tiếp sau

đó Các tế bào WDR có thể bị kiểm soát bởi các tế bào ức chế tại chỗ và cácchất ức chế được giải phóng tại synap của đường thần kinh đi xuống ức chếcảm thụ đau

Hiện tượng “lên dây cót” (wind-up) được xem là cơ chế quan trọng dẫnđến sự nhạy cảm trung ương và hiện tượng này được tạo ra qua cơ chế chínhbởi kích hoạt các thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) do glutamate [79] và

có thể một phần bởi các thụ thể tachykinin do chất P và neurokinin A [64] Cơchế phân tử của hiện tượng lên “lên dây cót”: Thụ thể hậu synap của các chấtdẫn truyền thần kinh gồm hai loại chính là NMDA và các thụ thể không-NMDA (amino-3-hydroxyl-5-methyl-4-propionic acid, viết tắt là AMPA;kainite, viết tắt là KAR; neurokinin-1 và neurokinin-2, viết tắt là NK-1 vàNK-2) Khi xuất hiện các kích thích độc hại, Glutamate kích hoạt thụ thể

khởi phát một điện thế kích thích sau synap chậm (slow excitatorypostsynaptic potentials-EPSPs) Điện thế này tồn tại trong vài trăm mili-giây.Khi các thụ thể AMPA và KAR tiếp tục được kích thích bởi các kích thíchđộc hại tần số cao và lặp lại sẽ dẫn đến hiện tượng tích lũy và tạo ra sự khửcực cộng dồn dẫn đến kích hoạt thụ thể NMDA Thụ thể NMDA bị kích hoạt

tăng lên làm thay đổi đặc tính hóa học và sinh lý tế bào thần kinh thứ hai Tếbào này trở nên nhạy cảm cao và phát xung nhanh và độc lập đối với các kíchthích cảm giác đến sau

(D) Sự điều phối dẫn truyền đau (modulation) : là cơ chế làm giảm sựdẫn truyền đau tại sừng sau tủy sống và ở mức độ cao hơn là tại cuống não vàtrung não Tủy sống có những cơ chế nội sinh để ức chế quá trình dẫn truyềnđau tại synap đầu tiên, nơi tiếp xúc của đầu tận thần kinh hướng tâm nguyênphát với các tế bào WDR (wide dynamic range) và NS (nociceptive-specific

neurons) Do đó, các kích thích độc hại được giảm đi khi dẫn truyền đến hệtủy sống đồi thị (spinothalamic tract hay STT) Cơ chế này được thực hiệnthông qua việc giải phóng các chất giảm đau nội sinh như các opioid nội sinh(enkephalin, dynorphin), gamaaminobutyric acid (GABA) và norepinephrin[16] từ các tế bào thần kinh trung gian tại tủy sống và từ đầu tận cùng của cácsợi trục đi xuống từ vùng xám quanh cống não hoặc các vùng khác trên tủysống Các chất giảm đau này hoặc ức chế giải phóng glutamate từ đầu tận sợithần kinh hướng tâm nguyên phát hoặc làm giảm đáp ứng hậu synap của các

tề bào NS và WDR

Hình 1.2 Đường dẫn truyền đau từ ngoại vi đến tủy sống(E) Đường dẫn truyền đau đi lên (Ascending pain pathways): Một số hệthống đi lên đảm nhiệm dẫn truyền các xung động đau từ sừng sau tủy sốngđến các vị trí ở trên tủy gồm hệ thống tủy sống đồi thị (spinothalamic tract),tủy sống lưới (spinoreticular), tủy sống màng não (spinomesencephalic) vàtủy sống limbic (spinolimbic)

(F) Quá trình nhận biết và các đáp ứng với đau của vỏ não

Kích thích không

độc hại ngưỡng thấp

Kích thích độc hại

ngưỡng cao

(G) Quá trình kiểm soát đau đi xuống: các đường thần kinh đi xuống ứcchế cảm thụ đau và các đáp ứng ly tâm với đau Vỏ não, vùng dưới đồi, đồithị và các trung tâm của thân não (vùng xám quanh cống, nhân rhaph magnus

và locus coeruleus) là nơi xuất phát các sợi trục đi xuống thân não và tủy sốngtừ đó tham gia vào quá trình điều phối dẫn truyền đau ở sừng sau tủy sống

1.1.3 Phân loại đau

Phân loại đau có nhiều cách: theo thời gian đau (đau cấp, đau mạn), theo

cơ chế sinh lý bệnh (đau sinh lý-physiologic pain, đau bệnh lý-pathologicalpain) [91], theo bối cảnh lâm sàng (đau sau phẫu thuật, đau do bệnh lý áctính)

Đau cấp tính gây ra bởi các nguyên nhân thực thể có thể xác định (nhưchấn thương, phẫu thuật), thường cải thiện trong vòng vài ngày hay vài tuần.Đau cấp có thể chuyển thành đau mạn nếu không được kiểm soát tốt Đaumạn tính được chẩn đoán khi cảm giác đau, khó chịu kéo dài hơn bình thườngsau quá trình bệnh lý, chấn thương hay phẫu thuật (điển hình là trên 3 tháng),hoặc có thể không liên quan đến nguyên nhân thực thể [16]

Một khái niệm quan trọng trong sự hiểu biết về đau là nhận ra rằng: dạngđau sinh lý, chúng ta trải qua hằng ngày trong cuộc sống khi tiếp xúc vớinhững kích thích độc hại (noxious stimuli), rất khác biệt với dạng đau bệnh

lý, đau xảy ra sau hoặc một quá trình đáp ứng viêm đi kèm với tổn thương môthực thể hoặc tổn hại đến hệ thần kinh trung ương [91]

Đau sinh lý có thể được tạo ra bằng các kích thích cơ học, nhiệt họchoặc hóa học và ngưỡng đau được xác định bằng trải nghiệm của mỗi cá thểtrong quá trình sống Ngưỡng đau là ngưỡng tại đó cường độ kích thích củamột cảm giác thông thường (đè nén, nóng, lạnh) gia tăng đến mức cá thể cảmnhận đau Ngưỡng đau mang tính chủ quan [55] Bộ máy cảm giác và mốiquan hệ đáp ứng-kích thích của đau sinh lý và cảm giác bản thể là tương tựnhau Tuy nhiên, những kích thích tạo ra cảm giác đau sinh lý và tạo ra những

cảm giác bản thể thông thường thì rất khác nhau và chúng ta có thể dự đoáncảm giác tạo ra khi đứng trước một kích thích.

Đau bệnh học được chia làm hai dạng là đau cảm thụ (nociceptive pain)hay còn gọi đau do viêm (inflammatory pain) và đau thần kinh (neuropathicpain) Đau cảm thụ là đau liên quan đến tổn thương mô ngoại biên (đau sauphẫu thuật hoặc chấn thương) Đau thần kinh là đau liên quan đến việc tổn hại

hệ thần kinh [93] Cả hai dạng đau này có đặc tính là thay đổi về tính nhạycảm, đáng chú ý là sự giảm cường độ của kích thích cần thiết để tạo ra đaunghĩa là một kích thích trước đây không tạo ra, thì bây giờ tạo ra cảm giác đau(hiện tượng dị cảm đau-allodynia) Đồng thời với đặc tính trên là sự gia tăngđáp ứng với những kích thích gây hại (sự tăng đau-hyperalgesia) và sự lanrộng tính nhạy cảm cao đến các mô không tổn thương (sự tăng đau thứ phát-secondary hyperalgesia) [82], [91]

Nghiên cứu chỉ ra hai cơ chế tham gia vào quá trình tạo ra những sự thayđổi về tính nhạy cảm và được tìm thấy trong đau do cảm thụ hay đau do viêm.Thứ nhất là sự gia tăng tính nhạy trong cơ chế dẫn truyền ở các dây thần kinhcảm giác, trước đó thụ thể ngoại biên của nó chỉ đáp ứng với các kích thíchngưỡng cao (sợi Aδ và sợi C), khi tiếp xúc với các chất trung gian gây viêm

và các chất hóa học khác hoặc do đáp ứng với mô tổn thương Đây là hiệntượng nhạy cảm ngoại biên (peripheral sensitization) [67], [82] Cơ chế thứhai là sự thay đổi trong khả năng trở nên kích thích và duy trì kích thích của tếbào thần kinh tại tủy sống bởi những tín hiệu cảm thụ hướng tâm [20], [92].Đây là hiện tượng nhạy cảm trung ương [91]

Hình 1.3 Chức năng của sợi thần kinh cảm giác hướng tâm nguyên phát

Sự nhạy cảm ngoại biên tham gia trực tiếp vào sự thay đổi trong tínhnhạy cảm về nhiệt ở vùng ngay sát mô tổn thương [66] Sự nhạy cảm trungương, bằng cách thay đổi đặc tính đáp ứng của tế bào thần kinh trung ương,chịu trách nhiệm cho sự thay đổi trong tính nhạy cảm về mặt cơ học xảy ra ởvùng tổn thương và tất cả sự thay đổi ở vùng xảy ra sự tăng đau thứ phát bênngoài cùng tổn thương [54], [66], [81] Sự tăng nhạy cảm cơ học gây ra bởi sựnhạy cảm trung ương là quá trình bệnh lý vì kích thích các thụ thể cơ học

được dẫn truyền sợi Aβ ngưỡng thấp tạo ra cảm giác khó chịu hay đau (sự dẫn truyền bình thường ở sợi Aβ không tạo ra cảm giác đau).

Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi đã giúp cảithiện nhiều kết cục lâm sàng phù hợp với chương trình phục hồi sớm sau mổ.Tuy nhiên đau vẫn là vấn đề cần quan tâm Đau sau phẫu thuật nội soi donhiều cơ chế phức tạp bao gồm đau do rạch da (đau thành), đau tạng và đau

do bơm hơi trong ổ bụng Việc bơm áp lực ổ bụng cao hơn 12 mmHg làm

kích thích các thụ thể nhận cảm đau trong ổ bụng, tăng sự căng cơ thành bụnggây ra đau sau phẫu thuật.

1.2 KIỂM SOÁT ĐAU SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG NỘI SOI

Đau sau phẫu thuật do nhiều yếu tố và phát sinh từ các nguồn khác nhau.Mục đích chính của giảm đau đa mô thức là để có được tác dụng hiệp đồnghoặc tác dụng cộng hưởng của các thuốc giảm đau, giúp giảm liều sử dụngcủa mỗi thuốc, nhưng vẫn mang đến hiệu quả, tính an toàn và ít tác dụng phụ hơn

1.2.1 Giảm đau trục thần kinh trung ương

Trước đây, gây tê ngoài màng cứng được xem là tiêu chuẩn vàng cho cácphẫu thuật lớn vì làm giảm các biến cố tim mạch, hô hấp, tiêu hóa cũng nhưlàm giảm tỉ lệ tử vong [12], [13], [42] Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây chỉ

ra rằng, gây mê toàn diện kết hợp với gây tê ngoài màng cứng trên nhữngtrường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng và các phẫu thuật lớn khác không làmgiảm tỉ lệ tử vong so với nhóm được gây mê toàn diện và giảm đau toàn thânbằng morphine [25], [68] Do đó, kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng cần phảiđược cân nhắc khi quyết định lựa chọn giữa lợi ích và nguy cơ Ngoài ra đểtriển khai giảm đau ngoài màng cứng đòi hỏi một khoa chuyên về đau cấptính và các điều dưỡng thành thạo có chuyên môn để theo dõi sau mổ

1.2.2 Giảm đau bằng gây tê vùng

Với sự phát triển của các kỹ thuật gây tê vùng để phẫu thuật và giảm đausau mổ, kỹ thuật phong bế mặt phẳng ngang bụng dưới hướng dẫn siêu âm làmột phương pháp mới đã được chứng minh làm giảm lượng morphin tiêu thụ

và cải thiện mức độ đau sau phẫu thuật [58] Đây là một kỹ thuật giảm đauhiệu quả khi được sử dụng như một phần của phương thức giảm đau đa môthức để làm giảm nhu cầu morphin Tuy nhiên, việc thực hiện gây tê vùngdưới hướng dẫn siêu âm đòi hỏi bác sĩ gây mê phải được huấn luyện đào tạo

kỹ lưỡng, có kỹ năng cao và phương tiện máy siêu âm phù hợp

1.2.3 Giảm đau bằng thuốc họ opioids

Các opioids vẫn là nền trong việc điều trị đau sau mổ có mức độ từ trungbình đến nặng và người bệnh tự kiểm soát đau bằng opioids là cách dùng phổbiến Tuy nhiên, việc tiêu thụ morphin thường cao, đặc biệt trong giai đoạnđầu sau mổ, sẽ gây ra các tác dụng phụ đáng kể [74] Morphin, pethidin vàtramadol là thuốc thường được sử dụng giảm đau sau mổ [74] Opioids tĩnhmạch người bệnh tự kiểm soát cho tác dụng giảm đau tốt hơn so với tiêm bắphoặc tiêm dưới da [40] Trong số các opioids, morphin là thuốc được sử dụngrộng rãi nhất để giảm đau sau mổ và được coi là tiêu chuẩn vàng để cácopioids khác được so sánh Tuy nhiên, giảm đau opioids có liên quan đến cáctác dụng phụ như ngứa, bí tiểu, buồn nôn – nôn, an thần, táo bón, liệt ruột và

lệ thuộc thuốc sau khi sử dụng Do nhiều cơ chế liên quan đến đau sau phẫuthuật, sự kết hợp của các thuốc giảm đau opioids và thuốc giảm đau khôngphải opioids trong phác đồ giảm đau đa mô thức thường được sử dụng để tăngcường hiệu quả giảm đau, làm giảm nhu cầu opioids cũng như các tác dụngphụ của thuốc Sự kết hợp giữa phương pháp giảm đau opioids đường tĩnhmạch bệnh nhân tự kiểm soát với lidocaine đường toàn thân trong mổ là mộtphương thức kiểm soát đau cần được đánh giá

1.2.4 Giảm đau do người bệnh kiểm soát ( PCA)

Giảm đau do người bệnh kiểm soát là thuật ngữ dùng để chỉ phươngpháp sử dụng bơm tiêm điện hoặc phương tiện dùng một lần cho phép ngườibệnh tự dùng các liều nhỏ thuốc giảm đau (thường là opioids) khi cần thiết

Bảng 1.2 Cài đặt các thông số trên máy PCA

Thông số máy PCA Thuốc và liều lượng Khuyến cáo

thoải mái trước khi sử dụng PCA.

Liều bolus Morphin 1mg

Pethidin 10 mg Fentanyl 20 mcg Diamorphin 0.5 mg Tramadol 10 mg

Người bệnh lớn hơn 70 tuổi nên giảm nửa liều.

Nồng độ thuốc Thay đổi, tùy thuộc vào bơm

tiêm sử dụng và quy trình hướng dẫn của mỗi bệnh viện.

Mỗi cơ sở y tế nên chuẩn hóa hướng dẫn sử dụng cho mỗi thuốc.

truyền duy trì (mg/giờ) không nên vượt quá liều bolus (mg).

Thời gian khóa Thường là 5 -15 phút

Giới hạn liều 30 mg morphin hoặc tương

đương trong 4 giờ.

Không có bằng chứng rõ ràng về việc sử dụng giới hạn liều như thế nào là phù hợp Thường không cài đặt giới hạn liều.

PCA vận hành trên nguyên lý của vòng phản hồi ngược đơn giản trong

đó cảm nhận đau của người bệnh làm xuất hiện mong muốn dùng thuốc giảmđau từ đó dẫn đến hành vi bấm nút theo yêu cầu

Về bản chất của PCA là biện pháp điều trị đau duy trì do đó để đạt đượcgiảm đau hiệu quả cần cá nhân hóa liều dùng thông qua chuẩn độ để đạt đượcnồng độ giảm đau hiệu quả tối thiểu và tác dụng giảm đau mong muốn(VAS<4) trước khi vận hành PCA

1.3 TÁC DỤNG TOÀN THÂN CỦA LIDOCAINE

1.3.1 Tính chất dược động học

Lidocaine là một thuốc tê nhóm amide có tác dụng gây tê và chống loạn

nồng độ huyết tương thấp hơn 100 – 1000 lần so với nồng độ cần thiết để ức

giảm hiện tượng tăng đau, giảm viêm sau phẫu thuật [37] Hơn nữa, nó cảithiện một số kết cục lâm sàng và do đó tạo thuận lợi phục hồi sớm sau mổ.Khi truyền tĩnh mạch, trạng thái ổn định đạt được với liều tải 1 – 1,5mg/kg và duy trì 1,5 – 3 mg/kg/giờ Lidocaine có liên kết cao với proteinhuyết tương (> 80%) và thời gian bán thải trong huyết tương là 8 phút.Lidocaine được chuyển hóa bởi gan 90% và thải trừ qua thận 10% cùng cácchất chuyển hóa (monoethylglycinexylidide, MEGX, có hiệu lực ngang bằnglidocaine với thời gian bán thải 2 giờ và glycinexylidide, GX, có hiệu lựcbằng 10% lidocaine với thời gian bán thải 10 giờ) Chuyển hóa qua gan củalidocaine phụ thuộc vào chức năng của hệ thống enzym cytochrom P450 1A2

Do đó, một số thuốc như amiodaron, cimetidin, fluoroquinolon và fluvoxamin

có thể làm chậm sự thanh thải lidocaine Sau 24 giờ truyền liên tục, tác dụngcủa lidocaine giảm và ảnh hưởng này có lẽ là do tương tác cạnh tranh giữathuốc và các chất chuyển hóa của nó mà cả hai đều được chuyển hóa bởi cùngmột hệ thống enzym gan

1.3.2 Tác dụng giảm đau và chống tăng đau

Các tính chất giảm đau hệ thống của lidocaine truyền tĩnh mạch là do sựtương tác của lidocaine với các thụ thể khác nhau nằm trong hệ thần kinhngoại biên và trung ương Hầu hết các bằng chứng về các cơ giảm đau củalidocaine, xuất phát từ động vật và các nghiên cứu thực nghiệm Kết quả từcác nghiên cứu trên động vật cho thấy ở nồng độ đạt được là 5 μg/ml khi

truyền tĩnh mạch lidocaine làm giảm lượng phóng thích độc chất và giảm sựkích thích sợi thần kinh Aδ và sợi C trong bệnh cảnh tổn thương thần kinhngoại biên cấp tính, và tương tự như vậy đối với tổn thương thần kinh ngoạibiên mạn tính nó cũng giảm bớt tạo thành các xung động bất thường bất lợicho người bệnh Ở mức độ trung ương, việc sử dụng lidocaine có thể ức chếkích thích các tế bào thần kinh, các phản xạ vận động nội tạng và tim mạchcủa tủy sống, được tạo thành do tình trạng đau tạng và căng đại tràng cũngnhư do ức chế các thụ thể của NMDA (N-methyl-D-aspartate) Để ủng hộ cơchế hoạt động trung ương, nồng độ lidocaine ổn định được tìm thấy trong dịchnão tủy sau khi tiêm tĩnh mạch 2 mg/kg, trong khi nồng độ trong huyết tươnggiảm nhanh sau khi tiêm [83] Hơn nữa, trong các mô hình thí nghiệm, truyềntĩnh mạch lidocaine đã làm giảm hiện tượng tăng đau nguyên phát và thứ phátsau khi rạch da [26], [46], [50] Do các cytokin gây nhạy cảm ở vùng ngoạibiên và trung ương dẫn đến hiện tượng tăng đau một số tác dụng giảm đau cóliên quan đến truyền tĩnh mạch lidocaine là do tính chất kháng viêm [86].Cuối cùng, lidocaine truyền tĩnh mạch cũng đã được sử dụng để điều trị hộichứng đau ở người bệnh đau thần kinh [43], đau cơ xơ hóa, đau ung thư [15],đau liên quan đến tổn thương hệ thần kinh trung ương [11], [17].

Gần đây, truyền tĩnh mạch lidocaine đã được so sánh với gây tê ngoàimàng cứng đoạn ngực trong phẫu thuật cắt đại trực tràng Các kết quả củanghiên cứu cho thấy hiệu quả giảm đau sau mổ của lidocaine truyền tĩnhmạch tương tự gây tê ngoài màng cứng Một phân tích gộp bởi Marret vàcộng đã chỉ ra rằng điểm đau 24 giờ sau phẫu thuật mở bụng hoặc nội soi ổbụng giảm khi truyền tĩnh mạch lidocaine [60] Trong nghiên cứu của tác giảLauwick, cho thấy tiêu thụ fentanyl ít hơn ở nhóm dùng lidocaine (p = 0,018) [56]

1.3.3 Tác dụng kháng viêm

Phản ứng viêm sau phẫu thuật là điều cần thiết cho việc sửa chữa cấutrúc và chức năng của các mô bị tổn thương Tuy nhiên, nó trở nên bất lợi khi

việc sản xuất quá mức các cytokin tiền viêm, các chất trung gian từ tế bào cóthể làm nặng thêm tình trạng tổn thương mô và trì hoãn phục hồi sau phẫuthuật Hơn nữa việc phóng thích các cytokin tiền viêm gây kích thích sự nhạycảm ngoại biên và trung ương dẫn đến hội chứng tăng đau [86] Lidocaine cótác dụng điều chỉnh phản ứng viêm do phẫu thuật bằng cách giảm phóng thíchquá mức các chất trung gian gây viêm cũng như giảm hoạt động quá mức củacác tế bào viêm [37].

Tác động lên sự phóng thích các chất trung gian gây viêm

Nghiên cứu trong ống nghiệm và ở động vật: cho thấy lidocaine ức chế

sự giải phóng các chất trung gian gây viêm từ bạch cầu đa nhân (PMNs) vàbạch cầu mono [72] Leukotrien B4 (LTB4) là một chất kích thích gây viêmmạnh được phóng thích từ bạch cầu đa nhân, cùng với prostaglandin E2(PGE2) và histamin, làm tăng tính thấm của thành mạch gây hiện tượng phùviêm [72] Lidocaine cũng ức chế sự phóng thích IL-1α, do đó làm giảm quátrình hoá hướng động và ức chế các cystokin được tiết ra từ các bạch cầu đanhân [72] Trong các mô hình động vật, lidocaine tĩnh mạch đã cho thấy làmgiảm phản ứng viêm kết hợp với tổn thương phổi cấp gây ra bởi nội độc tốbằng cách giảm nồng độ thromboxan B2, IL-1ß và TNF-α ở thỏ được thôngkhí cơ học [63] [76] Hơn nữa, sự thay đổi huyết động và nồng độ trong huyếttương của TNF-α, IL-1 và IL-8 sau khi tiêm nội độc tố của vi khuẩnEscherichia coli ở thỏ cũng giảm đáng kể khi truyền lidocaine tĩnh mạch [77].Nghiên cứu lâm sàng: các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận những kếtquả này Trên thực tế, các cytokin gây viêm thường được sản xuất trong giaiđoạn cấp tính của đáp ứng viêm sau phẫu thuật [57] như IL-6, Il-1ß và IL-1RA, giảm đáng kể bằng truyền tĩnh mạch lidocaine trong phẫu thuật cắt toàn

bộ tử cung cũng như phẫu thuật cắt đại trực tràng [35], [53]

Tác động lên tế bào viêm

Thuốc gây tê cũng ngăn chặn hoạt hóa quá mức của các tế bào viêm,bằng cách điều chỉnh phản ứng của bạch cầu đa nhân và bạch cầu mono tronggiai đoạn đầu của phản ứng viêm Những hiệu ứng này không phải do ức chế

Nghiên cứu lâm sàng: biểu hiện CD11b giảm sau khi truyền tĩnh mạchlidocaine ở những đối tượng phẫu thuật đại trực tràng so với nhóm chứng[35] Trong nghiên cứu này giảm nồng độ CD11b đã được quan sát từ khi kếtthúc cuộc mổ đến ngày 3 sau mổ, mặc dù truyền lidocaine đã ngừng sau mổ 4 giờ

1.3.4 Giảm tác dụng phụ của opioids

Như những nhóm thuốc khác: chống viêm không steroid (NSAID),acetaminophen, lidocaine truyền tĩnh mạch bằng việc làm giảm lượng opioidschu phẫu, có liên quan đến việc giảm tác dụng phụ của opioids [59], [65].Buồn nôn và nôn sau mổ (PONV): PONV làm kéo dài đáng kể thời giannằm phòng hồi tĩnh sau phẫu thuật [44] Tỷ lệ PONV dao động từ 30% đến50% [32] Giới tính, hút thuốc lá, thuốc gây mê, thuốc giảm đau, loại phẫuthuật là những yếu tố liên quan đến tỉ lệ PONV [31] Vì vậy, rất khó để biếtđược tác dụng của lidocaine tĩnh mạch về tỷ lệ PONV Đối với các loại thuốckhác như thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và acetaminophen có tácdụng giảm opioids, chúng ta có thể suy đoán rằng lidocaine truyền tĩnh mạch

làm giảm tỷ lệ PONV bằng cách giảm lượng opioids Trong các tài liệu, giảmPONV quan sát được với việc sử dụng lidocaine tĩnh mạch dao động từ 30%đến 50% Kuo cùng cộng sự báo cáo sử dụng lidocaine tĩnh mạch giảm đáng

kể PONV sau phẫu thuật đại tràng (p <0,01) Trong một phân tích gộp 5 RCT(170 bệnh nhân được phẫu thuật bụng), Marret cùng cộng sự cho thấy PONVgiảm đáng kể 61% sau khi truyền lidocaine ( OR 0,39 KTC 95%: 0,20 đến0,76) [60] Tóm lại, lidocaine truyền tĩnh mạch có tác dụng làm giảm tỷ lệPONV, đặc biệt là sau phẫu thuật bụng

Liệt ruột sau mổ: là một trong những yếu tố quyết định quan trọng củaviệc phục hồi sớm sau mổ, nó làm kéo dài thời gian nằm viện cũng như tăngchi phí Liệt ruột sau mổ liên quan đến nhiều yếu tố [47] Phẫu thuật bụng gây

ra phản ứng viêm làm giải phóng các chất trung gian gây viêm, ngoài ra cònlàm tăng hoạt hệ giao cảm dẫn đến ức chế nhu động ruột Hơn nữa, opioidsthường xuyên được dùng để kiểm soát đau sau phẫu thuật góp phần làm trầmtrọng thêm sự phục hồi nhu động ruột Truyền lidocaine tĩnh mạch đã chothấy có hiệu quả trong việc phục phồi nhu động ruột nhanh hơn trên nhữngđối tượng phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt và phẫu thuật đại trực tràng [33], [35],[53] Thời gian trung tiện lần đầu sớm hơn 8-24 giờ [33], [35], [53] và thờigian đại tiện lần đầu sớm hơn 12-28 giờ [33] ở nhóm dùng lidocaine so vớinhóm chỉ nhận opioids [45] Ngoài ra, tác dụng chống viêm của lidocaine vẫnđược duy trì sau khi nồng độ trong huyết tương giảm và điều này có thể giảithích tác dụng có lợi trên chức năng ruột thậm chí đến 36 giờ sau khi ngưngtruyền [14], [70] Lidocaine truyền tĩnh mạch gián tiếp làm giảm thời gian liệtruột sau mổ bằng cách giảm đau và giảm lượng opioids Hơn nữa, lidocainelàm ức chế trực tiếp phản xạ giao cảm ở tủy sống nên có tác dụng kích thích

sự co bóp của cơ trơn đường ruột cộng với tác dụng kháng viêm làm giảm đápứng viêm của phúc mạc sau phẫu thuật thúc đẩy sự hồi phục chức năng ruộtsớm sau mổ [69], [70], [90]

1.3.5 Liều, nồng độ trong huyết tương và độc tính

Lidocaine tĩnh mạch đã được sử dụng ở những liều khác nhau trongnhững ứng dụng lâm sàng khác nhau Nồng độ lidocaine trong huyết tươngphụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, như liều lượng và thời gian truyền, nồng độprotein liên kết trong huyết tương, độ thanh thải gan và thận

Độc tính lidocaine xảy ra ở nồng độ huyết tương > 5 μg/ml [21] Biểuhiện lâm sàng thường được báo cáo là: hoa mắt, ngủ gà, tê môi, khô miệng,miệng có vị kim loại, buồn nôn, run giật cơ, ù tai, rối loạn thị giác và rối loạnnhịp tim Những tác dụng phụ này phụ thuộc vào liều Các triệu chứng thầnkinh trung ương xảy ra sớm hơn các rối loạn tim mạch Độc tính của lidocainekhông xảy ra với liều được dùng trong hầu hết các nghiên cứu lâm sàng.Trong nghiên cứu của Swenson và cộng sự báo cáo 4 trường hợp có triệuchứng lâm sàng về độc tính lidocaine Có 3 trường hợp tê môi, ù tai và 1trường hợp rối loạn thị giác, mất định hướng Chỉ có những trường hợp này cónồng độ lidocaine trong huyết tương cao hơn 5 μg/ml (6,5 μg/ml) Trongnghiên cứu của MacKey và cộng sự báo cáo một trường hợp xảy ra choángváng và rối loạn thị giác sau truyền lidocaine [62]

Bảng 1.3 Liều, nồng độ trong huyết tương và độc tính

Tác giả

nghiên cứu

Loại phẫu thuật

Liều (tải+ duy trì) Thời gian truyền

Nồng độ trong huyết tương (µl/ml)

Ngộ độc

Lauwick

Cắt túi mật nội soi

1.5 mg/kg + 2mg/kg/giờ Đến khi đóng da Không đo Không

Koppert

Phẫu thuật bụng 1,5 mg/kg +1,5mg/kg/giờ Đến 60 phút sau

Herroeder

Đại trực tràng 1,5 mg/kg + 2 mg/phút Đến 4 giờ sau

Kaba

Cắt đại tràng nội soi

1,5 mg/kg + 2-1,3 mg/kg/giờ Đến 24 giờ sau

Tóm lại, trong hầu hết các nghiên cứu, liều lidocaine sử dụng trong lâmsàng không đạt đến liều độc Do đó, việc sử dụng liều và phác đồ này đượccoi là an toàn Tuy nhiên liều tối ưu và phác đồ liên quan đến việc cải thiện tối

đa các kết quả sau mổ, với các tác dụng phụ tối thiểu vẫn cần phải được thiết lập

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU BẰNG LIDOCAINE

1.4.1 Trên thế giới

Liên quan đến biến chứng khi sử dụng opioids trong giai đoạn hậu phẫu

đã thúc đẩy sự quan tâm đến việc sử dụng thuốc giảm đau không opioids Mộtloại thuốc tiềm năng là lidocaine truyền tĩnh mạch để giảm đau sau phẫu thuật

và cải thiện các kết cục lâm sàng khác Một số nghiên cứu và phân tích gộp đãđược công bố cho thấy truyền lidocaine thực sự có hiệu quả nhưng bằngchứng hỗ trợ việc sử dụng nó thay đổi theo loại phẫu thuật

Truyền lidocaine với liều từ 1,5 đến 3 mg/kg/giờ (sau liều tải 0 – 1,5mg/kg), cho thấy cải thiện điểm đau sau mổ ở những đối tượng phẫu thuậtbụng mở hoặc nội soi [61], [75] Điểm đau (VAS) giảm khi nghỉ và vận động

24 giờ sau phẫu thuật [61], [75], [86]

Điểm đau giảm trung bình 1,1 (KTC 95%: 0,8 đến 1,5) đối với phẫuthuật bụng nội soi và 0,7 (KTC 95%: 0,5 đến 1,0) cho phẫu thuật bụng mở.Nhu cầu opioids tại phòng hồi tỉnh đã giảm trung bình 4,2 mg morphin (KTC95%: 1,9 đến 6,4) [52] Tiêu thụ opioids giảm 3,3 mg morphin (KTC 95%:1,7 đến 4,8 mg) cho phẫu thuật bụng mở và 7,4 mg morphin (KTC 95%: 3,4đến 11,4 mg) cho phẫu thuật bụng nội soi trong 24 đến 72 giờ đầu sau mổ.Koppert cùng cộng sự (2004) báo cáo giảm 35% mức tiêu thụ morphin từ 0đến 72 giờ sau phẫu thuật ở 40 đối tượng phẫu thuật bụng lớn [50] Một phântích dưới nhóm, truyền lidocaine với tốc độ lớn hơn hoặc bằng 2 mg/kg/giờ cóhiệu quả giảm điểm đau VAS và tiêu thụ opioids trong 24 giờ đầu Tuy nhiên,không có bằng chứng về hiệu quả đối với liều dưới 2 mg/kg/giờ [52] Không

có bằng chứng về hiệu quả của lidocaine khi truyền kéo dài hơn 24 giờ sau

mổ [52] Tổng lượng tiêu thụ opioids giảm tới 35% khi lidocaine được tiếptục trong 0 đến 1 giờ sau phẫu thuật và lên đến 83% khi tiếp tục trong 24 giờtrong một nghiên cứu [61] Trong phẫu thuật đại trực tràng, truyền lidocaine

đã được chứng minh là có hiệu quả tương đương với gây tê ngoài màng cứng

về điểm đau, lượng tiêu thụ opioids và kết cục lâm sàng khác [78]

Tác giả Kaba (2007) nghiên cứu trên phẫu thuật cắt đại tràng nội soi[45] Trong nghiên cứu của tác giả, nhóm truyền lidocaine với liều tải 1,5mg/kg sau đó duy trì trong mổ 2 mg/kg/giờ và duy trì sau mổ tại phòng hồitỉnh 1,33 mg/kg/giờ đến 24 giờ đầu sau mổ Kết quả giảm hơn 50% lượngopioids (piritramid) PCA 24 giờ đầu sau mổ Kết quả này của tác giả Kabacho thấy lidocaine có tác dụng giảm lượng opioids sau mổ

Một nghiên cứu khác của tác giả Wongyingsinn (2011) [89] trên phẫuthuật cắt đại tràng nội soi Trong nghiên cứu của tác giả, nhóm truyềnlidocaine với liều 1,5 mg/kg sau đó duy trì trong mổ 2 mg/kg/giờ và duy trìsau mổ 1 mg/kg/giờ đến 48 giờ sau mổ so với nhóm giảm đau bằng gây têngoài màng cứng đoạn ngực Kết quả cho thấy khả năng phục hồi chức năngruột của nhóm lidocaine tương tự như nhóm gây tê ngoài màng cứng

Bảng 1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Loại phẫu

thuật Tác giả Liều tải Liều duy trì Thời gian truyền Kết quả

Bằng chứng

2 mg/kg 3 mg/kg/giờ Đến cuối cuộc mổ Giảm

điểm đau Giảm nhu cầu opioids Giảm nôn ói Giảm thời gian phục hồi nhu động ruột Giảm thời gian nằm viện

Mạnh: từ nhiều nghiên cứu và phân tích gộp

Herroeder (2007)

1,5 mg/kg 2 mg/phút Trước khởi mê

đến 4 giờ sau mổ

Swenson (2010)

Không 1 – 3 mg/phút Trước khởi mê

đến khi phục hồi nhu động ruột

Bụng

Koppert (2004)

1,5 mg/kg 5 mg/kg/giờ 30 phút trước

rạch da đến 1 giờ sau mổ

Baral (2010)

1,5 mg/kg 1,5 mg/kg/giờ 30 phút trước

rạch da đến 1 giờ sau mổ

1,5 mg/kg 2 mg/kg/giờ

trong mổ 1,33mg/kg/giờ sau mổ

Từ lúc khởi mê đến 24 giờ sau mổ

Giảm điểm đau Giảm nhu cầu opioids Giảm thời gian phục hồi nhu động ruột

Mạnh: từ nhiều nghiên cứu và phân tích gộp

Trước khởi mê đến 48 giờ sau mổ

Tikuišis (2014)

1,5 mg/kg 2 mg/kg/giờ

trong mổ

1 mg/kg/giờ sau mổ

Trước khởi mê đến 48 giờ sau mổ

Cắt

túi

mật

Lauwick (2008)

1,5 mg/kg 2 mg/kg/giờ Từ lúc khởi mê

đến cuối cuộc mổ

Saadawy (2010)

2 mg/kg 2 mg/kg/giờ Trước khởi mê

1,5 mg/kg 2 mg/kg/giờ Trước mổ đến

cuối cuộc mổ

De Oliveira (2014)

1,5 mg/kg 2 mg/kg/giờ Trước khởi mê

đến cuối cuộc mổ

1.4.2 Tại Việt Nam

Trần Đỗ Anh Vũ (2018) [5] nghiên cứu trên 36 trường hợp phẫu thuậtcắt đại tràng nội soi Người bệnh được gây mê toàn diện, truyền lidocaine vớiliều tải 1,5 mg/kg, duy trì trong mổ 2 mg/kg/giờ và duy trì sau mổ 1mg/kg/giờ đến tối đa 24 giờ sau mổ Kết quả bước đầu cho thấy truyềnlidocaine trong và sau mổ cắt đại tràng nội soi có hiệu quả giảm đau tốt, giảmnhu cầu tiêu thụ morphine, phục hồi nhu động ruột sau mổ sớm hơn, giảmthời gian nằm viện, an toàn, dễ sử dụng và ít có tác dụng phụ nặng Lidocainetruyền tĩnh mạch có thể xem như một phương pháp “giảm đau ít xâm lấn”, hỗtrợ phục hồi sớm sau phẫu thuật, đặc biệt trên các phẫu thuật bụng Tuy nhiênvới thiết kế nghiên cứu của tác giả chỉ có nhóm can thiệp không có nhómchứng do đó không đủ mạnh để kết luận về hiệu quả giảm đau của lidocainetrong phẫu thuật cắt đại tràng nội soi và đó cũng chính là lí do chúng tôi thựchiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng này với giá trịkhoa học cao hơn

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có đối chứng mù đơn (mù đối với đốitượng tham gia nghiên cứu, không mù đối với nghiên cứu viên và người thuthập xử lí số liệu)

2.2 ĐỐI TU ̛ỢNG NGHIÊN CỨU

n: cỡ mẫu nghiên cứu cho mỗi nhóm

Z: trị số từ phân phối chuẩn

α: xác suất sai lầm loại I

β: xác suất sai lầm loại II, 1- β: độ mạnh của nghiên cứu

Tính cỡ mẫu cho mục tiêu xác định tổng lượng morphin tĩnh mạch sửdụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật cắt đại tràng nội soi ở 2 nhóm có và

không có truyền lidocaine Theo nghiên cứu của tác giả Walter (2013), tổng

lượng morphin 24 giờ đầu sau mổ cắt đại tràng nội soi có trung vị liềumorphin (mg) và khoảng tứ phân vị là 60 [39; 81] Nếu cho rằng trung vị

Với giả thiết rằng lidocaine truyền tĩnh mạch làm giảm 40% lượng morphin

24 giờ đầu sau mổ

thiết rằng lidocaine truyền tĩnh mạch rút ngắn 20% thời gian lần đầu trungtiện sau phẫu thuật cắt đại tràng nội soi

là 30 trường hợp cho mỗi nhóm

2.3 PHU ̛ƠNG PHÁP CHỌN MẪU


2.3.1 Tiêu chí nhạ ̂n vào

 Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3.2 Tiêu chí loại trừ

bilirubin máu > 2,5 lần bình thường) , suy thận với GFR < 60 ml/phút

có rối loạn nhịp đã được chẩn đoán hoặc đang điều trị

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên

Tất cả các đối tượng trong mẫu nghiên cứu sẽ được khám tiền mê ngàytrước mổ, phân độ ASA, phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm A (nhóm lidocaine)

và B (nhóm chứng) bằng phương pháp chia nhóm ngẫu nhiên theo từng block(Permuted Block Randomization) Chúng tôi chọn tổ hợp là 4 Như vậy có 6cách chia trình tự của tổ hợp 4 với 2 phần tử A và B như sau:

Hình 2.1 Bảng số ngẫu nhiên (Theo http://stattrek.com/statistics)

Như vậy chúng tôi chọn được 15 số ngẫu nhiên gồm: 5136; 5121; 7651;4456; 0295; 1652; 0365; 3203; 4474; 9016; 3991; 5722; 4223; 3334; 5451

Và lập được bảng phân phối ngẫu nhiên như sau:

Bảng 2.1 Bảng phân phối ngẫu nhiên

2.4 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.4.1 Chuẩn bị đối tượng nghiên cứu

Người bệnh được khám và đánh giá tiền mê trước mổ, phân độ ASA,hướng dẫn sử dụng máy PCA Bác sĩ gây mê cung cấp phiếu thông tin về việctruyền thuốc tê lidocaine trong mổ và giải thích đầy đủ các tai biến, biếnchứng có thể xảy ra Người bệnh ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.2 Chuẩn bị phương tiện

chứa chất bảo quản

 Các phương tiện và thuốc cấp cứu khác.

2.4.3 Các bước thực hiện

Những đối tượng trong nhóm lidocaine: Falipan 2% pha thành 1% vớinatriclorid 0,9% do nghiên cứu viên hoặc Bác sĩ hoặc Điều dưỡng gây mê phụtrách ca bệnh trực tiếp pha thuốc Truyền lidocaine, liều tải 1,5 mg/kg tiêmtĩnh mạch chậm trong 10 phút trước khởi mê, liều duy trì qua bơm tiêm điện 2mg/kg/giờ đến cuối cuộc mổ (đóng xong da bụng) sau đó tiếp tục duy trì tạiphòng hồi tĩnh với liều 1 mg/kg/giờ truyền đến 24 giờ sau mổ

Tất cả các đối tượng nghiên cứu của 2 nhóm đều được gây mê toàn diệngiống nhau Khởi mê với fentanyl 2 mcg/kg, propofol 2 mg/kg và rocuronium0,6 mg/kg Cài đặt thở máy chế độ kiểm soát thể tích, Vt: 6 – 8 ml/kg, tần sốthở: 12 – 14 lần/phút, I/E : ½

Trong mổ, người bệnh được duy trì mê bằng sevofluran, tiêm lặp lạifentanyl liều 1 mcg/kg khi nhịp tim và/hoặc huyết áp tâm thu tăng trên 20%

so với chỉ số nền Trước khi kết thúc cuộc mổ 30 phút, người bệnh được choparacetamol 1 g/100ml truyền tĩnh mạch trong 20 phút, nefopam 20 mg phatrong natriclorid 0,9% 100ml truyền tĩnh mạch trong 30 phút, đối với ngườilớn tuổi trên 60 giảm nửa liều nefopam còn 10 mg, ondansetron 4 mg tiêmmạch chậm

Sau mổ tất cả các đối tượng nghiên cứu của 2 nhóm đều chung phác đồgiảm đau:

liều đầu tiên trong phòng mổ

liều đầu tiên trong phòng mổ Đối với người bệnh trên 60 tuổi giảm nửaliều nefopam 10 mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

 Kết hợp với phương pháp giảm đau do người bệnh kiểm soát (PCA) bằng morphin tĩnh mạch sau khi người bệnh được rút nội khí quản, tỉnh, hồi phục ý thức với liều bolus 1 mg, thời gian khoá 8 phút, tối đa

30 mg trong 4 giờ

Tất cả các đối tượng nghiên cứu trong 2 nhóm được theo dõi 24 giờ sau

mổ tại phòng hồi tỉnh, được đánh giá và ghi nhận tổng liều morphin, mức độ đau bằng thang điểm VAS, mức độ an thần bằng thang điểm POSS, buồn nôn, nôn tại các thời điểm sau mổ: 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 8 giờ, 12 giờ và 24 giờ

2.4.4 Phát hiện và xử lý biến chứng

51/2017/TT-BYT/ ngày 29/07/2017 hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ- phần 2 mục I phụ lục IV – Hướng dẫn xử trí phản vệ trong một số trường hợp đặc biệt Một số thuốc gây tê là những hoạt chất ưa

mỡ (lipophilic) có độc tính cao khi vào cơ thể gây nên một tình trạng ngộ độc nặng giống như phản vệ có thể tử vong trong vài phút, cần phải điều trị cấp cứu bằng thuốc kháng độc (nhũ dịch lipid) kết hợp với adrenalin vì không thể biết được ngay cơ chế phản ứng là nguyên nhân ngộ độc hay dị ứng Dùng thuốc kháng độc là nhũ dịch lipid tiêm tĩnh mạch như Lipofundin 20%, Intralipid 20% tiêm nhanh tĩnh mạch, có tác dụng trung hòa độc chất do thuốc gây tê tan trong mỡ vào tuần hoàn Liều lượng như sau: Người lớn tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 100ml, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2 – 0,5 ml/kg/phút Trẻ em tổng liều 10ml/kg, trong đó bolus 2ml/kg, tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,2 – 0,5 ml/kg/phút Trường hợp nặng, nguy kịch có thể tiêm 2 lần bolus cách nhau vài phút

2.5 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ

2.5.1 Biến độc lập

Có truyền lidocaine và không truyền lidocaine

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử