DANH MỤC CÁC BẢNGBảng 3.1 Đặc điểm về dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.2 Kiến thức tổng quát đúng về dẫn lưu Kehr trước và sau Bảng 3.3 Kiến thức theo dõi ống dẫn lưu Keh
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sô liệu và kết quảtrình bày trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nghiên cứu nào
Tác giả
Phạm Ngọc Hà
Trang 3MỤC LỤC
PHỤ BÌA i
LỜI CAM ĐOAN ii
MỤC LỤC iii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH vi
DANH MỤC CÁC BẢNG vii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4
1.1 Sơ lược về giải phẩu đường mật 4
1.2 Sỏi đường mật 6
1.3 Tổng quan về ống dẫn lưu Kehr 9
1.4 Tổng quan về giáo dục sức khỏe 15
1.5 Các nghiên cứu liên quan 16
1.6 Tình hình nơi nghiên cứu 19
1.7 Mô hình học thuyết sử dụng trong nghiên cứu 19
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1 Thiết kế nghiên cứu 22
2.2 Đối tượng nghiên cứu 22
2.3 Cỡ mẫu: 22
2.4 Tiến trình thực hiện nghiên cứu và quy trình thu thập dữ kiện 23
2.5 Công cụ thu thập dữ kiện và thang điểm đánh giá 25
2.6 Kiểm soát sai lệch biện pháp khắc phục sai số 27
2.7 Phương pháp xử lý số liệu 28
2.8 Liệt kê và định nghĩa các biến số 28
2.9 Ứng dụng của đề tài: 32
2.10 Y đức 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 35
3.1 Đặc điểm về dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu: 35
Trang 43.2 Kiến thức về chăm sóc ODL Kehr trước can thiệp và sau can thiệp GDSK 37
3.3 Thực hành về chăm sóc dẫn lưu Kehr trước can thiệp và sau can thiệp giáo dục sức khỏe: 40
3.4 Mối liên quan giữa kiến thức với thực hành chăm sóc ống dẫn lưu Kehr: 44
3.5 Mối liên quan giữa một số đặc điểm của người bệnh với kiến thức về chăm sóc ống dẫn lưu Kehr: 47
3.6 Mối liên quan giữa một số đặc điểm của người bệnh với thực hành về chăm sóc ống dẫn lưu Kehr: 50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53
4.1 Đặc điểm về dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu: 53
4.2 Kiến thức của người bệnh sỏi đường mật về chăm sóc dẫn lưu Kehr trước và sau can thiệp GDSK 56
4.3 Thực hành của người bệnh sỏi đường mật về chăm sóc dẫn lưu Kehr trước và sau can thiệp GDSK 59
4.4 Mối liên quan giữa kiến thức với thực hành chăm sóc ống dẫn lưu Kehr 63
4.5 Mối liên quan giữa một số đặc điểm của người bệnh với kiến thức về chăm sóc ống dẫn lưu Kehr 64
4.6 Mối liên quan giữa một số đặc điểm của người bệnh với thực hành về chăm sóc ống dẫn lưu Kehr 65
4.7 Điểm mạnh và điểm hạn chế của nghiên cứu 66
KẾT LUẬN 69
KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
CSDLĐDGDSKNBNVTYOMCOGCODL
Chăm sócDẫn lưuĐiều dưỡngGiáo dục sức khỏeNgười bệnh
Nhân viên y tếỐng mật chủỐng gan chungỐng dẫn lưu
Trang 6DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH
Sơ đồ 1.1 Khung khái niệm học thuyết Orem cho điều dưỡng 21Biểu đồ 3.1
Tỷ lệ kiến thức tổng quát đúng về dẫn lưu Kehr trước và
Biểu đồ 3.2
Tỷ lệ kiến thức theo dõi ống dẫn lưu Kehr đúng trước và
Biểu đồ 3.3
Tỷ lệ kiến thức chăm sóc dẫn lưu Kehr và phát hiện biến
Biểu đồ 3.4
Tỷ lệ Thực hành chuẩn bị dụng cụchăm sóc dẫn lưu Kehr
Biểu đồ 3.5
Tỷ lệ Thực hành chăm sóc ống dẫn lưu Kehr đúng trước
Biểu đồ 3.6
Tỷ lệ Thực hành che chở và dọn dẹp dụng cụ chăm sócdẫn lưu Kehr đúng trước và sau can thiệp GDSK 43Hình 1.1 Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan 5
Trang 7DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm về dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu 35
Bảng 3.2 Kiến thức tổng quát đúng về dẫn lưu Kehr trước và sau
Bảng 3.3 Kiến thức theo dõi ống dẫn lưu Kehr đúng trước và sau can
Bảng 3.4 Kiến thức chăm sóc dẫn lưu Kehr và phát hiện biến chứng
Bảng 3.5 Kiến thức chung đúng về chăm sóc dẫn lưu Kehr trước và
Bảng 3.6 Thực hành chuẩn bị dụng cụchăm sóc dẫn lưu Kehr đúng
Bảng 3.7 Thực hành chăm sóc ống dẫn lưu Kehr đúng trước và sau can
Bảng 3.8 Thực hành che chở và dọn dẹp dụng cụ chăm sóc dẫn lưu
Bảng 3.9 Thực hành chung đúng về chăm sóc dẫn lưu Kehr trước và
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa kiến thức với thực hành chăm sóc dẫn lưu
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa kiến thức với thực hành chăm sóc dẫn lưu
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa thay đổi kiến thức với thay đổi thực hành
chăm sóc dẫn lưu Kehr trước và sau can thiệp GDSK 46
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa một số đặc điểm của người bệnh với kiến
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa một số đặc điểm của người bệnh với thực
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một trong những bệnh đường tiêu hóa phổ biến ở nhiều nước trênthế giới Theo các nghiên cứu siêu âm cho tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 10-15% ởngười Châu Âu và người Mỹ, 3-5% ở người Châu Phi và Châu Á Đây cũng là bệnh
lý thường gặp ở nước ta với tỷ lệ mắc sỏi mật qua một số điều tra trong cộng đồng là
từ 3,32% đến 6,11% [8] Có nhiều nguyên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh, Trà Vinh,Cần Thơ, Kiên Giang…cho biết số người bệnh sỏi mật là rất nhiều [15], [13], [28],[3]
Đặt ống dẫn lưu (ODL) Kehr thường được sử dụng nhằm giải áp mật trongphẫu thuật điều trị sỏi đường mật, thuận lợi cho sự lành vết mở ống mật chủ, đồngthời là đường hầm để lấy tiếp sỏi mật còn lại Theo tác giả Nguyễn Đình Hối, NguyễnMậu Anh trong sách “Sỏi đường mật” và nghiên cứu của Ambreen cùng cộng sự tỷ
lệ biến chứng chung sau mổ từ 5,3% đến 15,8% [8], [31] Biến chứng này không chỉxảy ra trong điều trị tại bệnh viện mà còn trong quá trình chăm sóc tại nhà của ngườibệnh [45] Các biến chứng liên quan đến ống thường gặp là rò mật, nhiễm trùngđường mật, rối loạn điện giải, hẹp ống mật chủ,viêm phúc mạc mật, tụt ống Kehr, tắcống, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ…,[34], [36],[38] Do thời gian điều trị thườngkéo dài, trung bình một tuần sau mổ người bệnh được cho xuất viện với còn ống Kehrtrên người nhằm rút ngắn thời gian nằm viện và chi phí điều trị [40], [21] Việc mangống dẫn lưu bên mình với hệ thống thoát mật tại chổ nếu không được kiểm soát trong3-4 tuần tại nhà sẽ gây khó chịu cho người bệnh về tâm lý và bất tiện về mặt chămsóc ống Kehr trong thời gian dài sau khi xuất viện [31], [40], [35]
Chăm sóc dẫn lưu Kehr đúng cách đóng vai trò quan trọng trong quá trình điềutrị Nghiên cứu của tác giả Kothaj và cộng sự chỉ ra rằng vấn đề chăm sóc ống dẫnlưu đường mật sau xuất viện rất cần thiết, việc chăm sóc rửa ống nên được thực hiệntại nhà [45] Nhiều tài liệu trên thế giới đưa ra hướng dẫn cho người bệnh sau mổ sỏimật có mang ống dẫn lưu Kehr về nhà, với nội dung giáo dục sức khỏe về chế độ dinhdưỡng, cách chăm sóc chân ống dẫn lưu, chế độ sinh hoạt chung, chế độ vận động và
Trang 9tư thế an toàn khi có ống dẫn lưu, cách theo dõi lượng dịch mật và phát hiện sớm biếnchứng [67], [68], [66], [65], [63], [41] Lợi ích của giáo dục sức khỏe giúp nâng caokiến thức, thực hành của người bệnh, giảm các biến chứng, giúp mau hồi phục vàgiảm chi phí điều trị [39], [55] Việc giáo dục sức khỏe này cần kết hợp nhiều phươngtiện nhằm cải thiện tổng thể kiến thức, thực hành của người bệnh về việc chăm sócống dẫn lưu Kehr Tuy nhiên các tài liệu hướng dẫn chính thống về thông tin cần thiếtcho người bệnh có dẫn lưu Kehr vẫn còn hạn chế trong hệ thống y tế Việt Nam.
Tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về vấn đề tự chăm sóc dẫn lưu Kehr củangười bệnh được công bố, đa số chỉ đề cập đến vấn đề điều trị sỏi đường mật Năm
2013 Nguyễn Thị Minh Thư đã tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa ĐồngTháp đề cập đến việc chăm sóc người bệnh có đặt dẫn lưu Kehr của điều dưỡng,nhưng vai trò của công tác hướng dẫn người bệnh đối với việc tự chăm sóc ống dẫnlưu Kehr chưa được đánh giá [24]
Nghiên cứu này được thực hiện để trả lời câu hỏi chương trình giáo dục sứckhỏe người bệnh sỏi đường mật chăm sóc dẫn lưu Kehr sẽ làm thay đổi kiến thức vàthực hành của người bệnh như thế nào
Trang 10MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của chương trình giáo dục sức khỏe nâng cao kiến thức vàthực hành chăm sóc dẫn lưu Kehr người bệnh sỏi đường mật
Trang 11CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược về giải phẩu đường mật
Gồm ống gan chung, ống mật chủ, ống túi mật Ống gan và ống mật chủ gọi
là đường mật chính không cắt bỏ được của ống túi mật và túi mật là đường mật phụ
có thể cắt bỏ được
1.1.1 Ống gan chung.
Mật tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật (ductuli biliferi) trong gan Sau
đó mật sẽ đổ vào ống gan phải (ductus hepaticus dexter) và ống gan trái (ductushepaticus sinister) ở ngoài gan
Hai ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung (ductus hepaticuscommunis) chạy trong cuống gan Ống gan chung dài 3cm, đường kính 5mm khi tới
bờ trên tá tràng nhận ống túi mật (ductus cysticus) rồi cùng ống này đổ vào một ốngchung gọi là ống mật chủ (ductus choledochus) [5]
và đường kính trung bình 5-6 mm, nơi hẹp nhất ở bóng gan tụy có đường kính 3 mm
Người ta chia ống mật chủ làm bốn đoạn:
- Đoạn trên tá tràng: ống mật chủ nằm trong cuống gan, liên quan bên trái với độngmạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa
- Đoạn sau tá tràng: ống mật chủ đi ở sau phần trên của tá tràng
- Đoạn sau tụy: ống mật chỉ xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu Muốnlấy sỏi mật hoặc giun trong ống mật chủ ở đoạn này, phải lật khối tá tụy khỏi mạcdính ở mặt sau mới tránh khỏi rạch vào đầu tụy
Trang 12- Đoạn trong thành tá tràng: ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phần xuống nơinối 1/3 dưới với 2/3 trên [5].
Hình 1.1 Đường mật ngoài gan và các thành phần của cuống gan (Nguồn: Frant H.Netter MD (2016), "Atlat giải phẫu người", Nhà xuất bản y học [52] )
1.1.3 Túi mật.
Túi mật (vesica fellea) có vai trò lưu trữ và cô đặc mặt trước khi chảy vào tátràng Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan nên phần này không đượcphúc mạc che phủ Túi mật có hình quả lê dài 8 cm, chỗ rộng nhất 3 cm và có baphần:
Đáy túi mật (fundus vesicae felleae) nằm trong khuyết túi mật của bờ dướigan Nếu chiếu lên thành bụng thì đáy túi mật ở giao điểm giữa bờ sườn phải và bờngoài cơ thẳng bụng bên phải Khi túi mật căng to, ấn ở điểm này, sẽ đau chói (điểmđau Murphy).Thân túi mật (corpus vesicae felleae): chạy chếch ra sau lên trên và sangtrái Mặt trên thân dính vào gan và chỉ ngăn cách nhau bởi một lớp tế bào xơ mỏng
Cổ túi mật (collum vesicae felleae) Cổ túi mật phình ở giữa thành một bể connơi sỏi hay đọng lại Hai đầu cổ túi mật hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dưới gấp vào
Trang 13ống túi mật Cổ túi mật nằm cách xa gan và có một mạc treo, có chứa động mạch túimật Dưới cổ túi mật là ống túi mật (ductus cysticus) dẫn mật từ túi mật xuống ốngmật chủ Ống túi mật dài 3 cm, đường kính 3 mm, ở mặt trong ống, niêm mạc có nếphình xoắn ốc (plicaspiralis) [5].
Hình 1.2 Túi mật và đường mật ngoài gan (Nguồn: Frant H Netter MD(2016), "Atlat giải phẫu người", Nhà xuất bản y học [52] )
1.2 Sỏi đường mật
1.2.1 Sinh lý bài tiết mật:
Bài tiết mật dưới sự kích thích thần kinh, thể dịch và hóa học Kích thíchthần kinh X làm tăng tiết dịch mật, kích thích thần kinh tạng làm giảm tiết dịch mật
Sự bài tiết trong các ống mật được kích thích bởi cholecystokinin, gastrin… Dịchmật chứa nước, điện giải, muối mật, protein, chất béo và sắc tố mật Muối mật đượctổng hợp dưới tác dụng của cholesterol ở trong gan Những muối mật này kết hợpvới Taurine và Glycine, có vai trò như anion (axit mật) trong dịch mật, các axit mậtnày được trung hòa bởi Natri Muối mật được bài tiết vào trong dịch mật bởi các tế
Trang 14bào gan và hỗ trợ quá trình tiêu hóa hấp thu chất béo Khoảng 95% axit mật đượctái hấp thu thông qua hệ tĩnh mạch cửa đến gan, 5% còn lại bài tiết trong phân.
1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế
Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòngống mật (trong gan hoặc ngoài gan, túi mật)
1.2.2 1 Sự hình thành sỏi mật loại Cholesterol
Vì một lý do nào đó làm cho các thành phần dịch mật thay đổi tỷ lệ: Mức độCholesterol tăng lên, mức độ chất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảm xuống (nhưtrên đã nói) Cholesterol có xu hướng kết tủa tạo nên những vi thể, tinh thể đó lànhững loạt tiền đề cho sự hình thành sỏi mật Một số yếu tố liên quan tới sự hìnhthành sỏi mật Cholesterol:
* Một là: Sự quá thừa cholesterol có vai trò của gan:
- Sự bài tiết muối mật - Lecithin và cholesterol lúc đầu cả 3 chất đó bài tiết songsong với nhau nhưng đến 1 thời điểm nào thì sự bài tiết Cholesterol giữ ở mức caonguyên và giảm xuống chậm chạp, trong khi đó sự bài tiết muối mật - Lecithin tiếptục tăng cao và giảm xuống nhanh hơn Choleslerol, như vậy sẽ tạo ra một thời kỳ
Trang 15bão hoà Cholesterol Thời kỳ bão hoà sẽ đưa tới tủa Cholesterol.
- Những trường hợp làm giảm bài tiết muối mật:
+ Bệnh ở ruột cuối làm giảm hấp thu muối mật
+ Béo: dự trữ muối mật giảm, bài tiết muối mật tăng nhanh nhưng không nhanh bàitiết Cholesterol
+ Thuốc: Oestrogen, tuổi cao cũng làm giảm bài tiết muối mật
- Những trường hợp làm tăng tổng hợp Cholesterol:
+ Chế độ ăn giầu Calo làm tăng tổng hợp Cholesterol
+ Thuốc Oestrogen, Cloflbrat cũng làm tăng tổng hợp Cholesterol
* Hai là: vai trò của túi mật: Túi mật tái hấp thu nước do đó làm cho Cholesterolđược cô đặc hơn, mặt khác túi mật tiết ra Mueus chất này có tác dụng làm choCholesterol và sắc tố mật dễ bị kết tủa
1.2.2.2 Sự hình thành sỏi sắc tố mật
Việt Nam và các nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này:
- Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxi bám vàotrứng giun vì vỏ ngoài của trứng giun cứng, sần sùi như hình răng cưa (nhìn đượcdưới kính hiển vi)
- Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật vì nó gây nhiễmkhuẩn và tăng áp lực trong đường mật Khi bám vào thành ống mật giun tạo lênnhững vết loét xước và sau đó là những chít hẹp xơ vòng ở những nhánh mật phânthuỳ gan Phía trên vòng xơ ống mật giãn to, mật bị ứ đọng dần dần các yếu tố trênthúc đẩy sự hình thành sỏi mật [2]
1.2.3 Một số phương pháp điều trị sỏi đường mật:
- Điều trị nội khoa
- Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ vòng Oddi
- Nội soi tán sỏi đường mật bằng đường hầm xuyên gan qua da
- Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ có hoặc không kèm theo dẫn lưu Kehr
- Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi kinh điển
Trang 161.3 Tổng quan về ống dẫn lưu Kehr
1.3.1 Dẫn lưu Kehr
Năm 1896, Hans Kehr (phẫu thuật viên người Đức 1862-1916) là người đầutiên đề xuất sau khi mở ống mật chủ lấy sỏi, nên đặt ống hình chữ T.Ống hình chữ Tnày đã mang tên ông Năm 1897, Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mởOMC lấy sỏi và đặt ODL Kehr Năm 1901, Kehr báo cáo 30 trường hợp điều trị sỏiống mật chủ thành công bằng phương pháp mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi và dẫnlưu ống Kehr [7] Tại Việt nam từ những năm 1937-1939 giáo sư Tôn Thất Tùng đãnghiên cứu về giải phẫu và phẫu thuật gan mật tạo nền tảng cho phẫu thuật điều trịsỏi đường mật sau này
Mở OMC lấy sỏi DL Kehr là phẫu thuật mở đường mật ngoài gan để lấy sỏi ởđường mật ngoài gan, trong gan sau đó đặt vào đường mật một ống DL ngoài bằngcao su có hình dáng giống chữ T (ống Kehr) Khi đặt ống Kehr vào ống mật chủ,ngành ngắn trên hướng về ngã ba ống gan phải - ống gan trái , ngành ngắn dưới hướng
về phía cơ thắt Oddi, ngành dài dẫn dịch mật ra ngoài Ống Kehr có nhiều kích cỡ.Ống Kehr đặt trong ống mật chủ thường dùng là ống số 14, số 16 Khi đường mật cónhiều sỏi nhỏ, khó lấy hết hoặc không thể lấy hết mà ống mật chủ giãn lớn, có thểdùng ống số lớn hơn để sau mổ bơm rửa, lấy sỏi dể dàng hơn [8] Điểm khác biệt vớicác loại ống dẫn lưu khác: một phần dịch mật sẽ được dẫn lưu vào đường tiêu hóa vàphần dịch mật còn lại sẽ được đưa ra ngoài qua nhánh dẫn lưu ra da (hình 1.3), đểmật vừa chảy xuống tá tràng theo đường tự nhiên vừa chảy ra ngoài theo Kehr nhằm:giảm bớt áp lực đường mật sau mổ, chụp kiểm tra đường mật sau mổ và điều trị sỏisót sau mổ qua Kehr hoặc đường hầm của Kehr
Trang 17Hình 1.3 Ống dẫn lưu Kehr ( Nguồn: Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh(2012), "Sỏi đường mật", Nhà xuất bản y học [8] )
1.3.2 Mục đích đặt ống dẫn lưu Kehr:
Sau khi giải quyết lấy sỏi và dị vật đường mật phải khâu ống mật chủ, đểđảm bảo an toàn cho đường khâu ta thường dẫn lưu dịch mật bằng sonde Kehr Mụcđích chính là làm giảm áp lực đường mật, không để mật chảy vào trong ổ bụng, nếumật không chảy hoặc ít chảy vào tá tràng thì có chổ thoát ra ngoài, theo dõi diễn biếnđường mật sau mổ và lợi dụng sonde Kehr để chụp kiểm tra đường mật trong hoàncảnh mổ sỏi mật ở Việt Nam Ngoài ra đặt dẫn lưu Kehr còn nhằm mục đích đảm bảovết khâu ống mật chủ không bị bục, bơm rửa đường mật [18] Với mục đích tán sỏisau mổ, ODL Kehr phải được lưu 3 - 4 tuần lễ để có được một đường hầm chắc chắn,qua đó tiến hành các thao tác tán sỏi và gắp lấy sỏi [21]
1.3.3 Các vấn đề chung trong tự chăm sóc ống dẫn lưu Kehr cần giáo dục cho người bệnh:
Trang 181.3.3.1 Chăm sóc chân ống dẫn lưu và vùng da xung quanh ống dẫn lưu Kehr
Người bệnh cần học cách vệ sinh ở chấn ODL Kehr và phần da xung quanhchân ODL [67], [68], [66], [65] Cần thay băng ống dẫn lưu, theo dõi chân ODL vàvùng da xung quanh hằng ngày Thay băng chân ODL nên thay sau khi tắm Thựchiện rửa tay sạch trước và sau khi chăm sóc ODL Dùng gòn sạch lau xung quanhODL và đắp gạc che chân ODL lại [41, 63] Quy trình thay băng gồm các bước theobảng kiểm chăm sóc ODL (phụ lục 2) Về phần đầu ống dẫn lưu, nên dùng gạc sạchbao đầu ống và cột lại, định kỳ mở ống cho mật chảy ra [19] Khi thấy căng tức, ngườibệnh có thể mở ống dẫn lưu để dịch mật chảy ra ngoài, sau đó cột lại Quan sát lượngdịch chảy ra hàng ngày, nếu thấy quá nhiều, hoặc quá ít, màu sắc khác thường, có lẫnmáu, mủ… cần đưa người bệnh đến viện để được theo dõi
Để tránh tổn thương chân ODL và vùng da xung quanh, NB cần thực hiện kỹthuật thay băng thao tác nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật tránh sút ống, chảy máu khi thựchiện quá mạnh tay hay làm tổn thương chân ODL và vùng da chung quanh, tránh phơibày vết mổ quá lâu NB dùng băng keo dán vừa đủ, khi NB dị ứng băng keo nên sửdụng băng cuộn, tháo băng keo phải nhẹ nhàng tránh làm tổn thương da [19] Phòngngừa rơm lở cho vùng da xung quanh ODL cũng là một vấn đề đáng quan tâm NBnên sử dụng dung dịch rửa và sát khuẩn da phù hợp, giữ da luôn khô và sạch tránh
ẩm ướt, cần thay băng ngay sau khi dịch thấm ướt băng để tránh tình trạng dịch thấm
ra ngoài da gây kích ứng da Khi có dấu hiệu rơm lở, cần thay thế dung dịch có tínhchất sát khuẩn mạnh bằng dung dịch có tính chất sát khuẩn yếu hơn hoặc chỉ rửa bằngnước muối sinh lý, không dùng cồn sát khuẩn vùng da bị rơm lở, bôi pomade oxytkẽm lên da quanh ODL ngừa rơm lở da [22] Phát hiện sớm dấu hiệu phản ứng của
da tại vị trí chân ODL như sưng, nóng, đỏ, đau [19]
Trang 19đã ổn định thì lượng mật thoát qua ống ra ngoài có thể < 200 ml mỗi ngày Do thànhphần của dịch mật là nước và các chất điện giải nên NB sẽ bị mất một lượng đáng kểnước và điện giải ra da qua ống Kehr, vì thế trong giai đoạn nằm viện thì NB sẽ đượctruyền dịch bù lại số lượng nước và điện giải đã bị mất Khi về nhà NB cần uốngnhiều nước và ăn nhiều trái cây NB cần biết về thức ăn và nước uống có nhiều chấtđiện giải như: nước dừa, chuối chín, cam… Hướng dẫn NB uống nhiều nước để bùlại số lượng nước mất [21].
Trong thời gian đầu sau mổ sỏi mật, chế độ ăn uống hợp lý giúp NB mau hồiphục sức khỏe và hạn chế rối loạn tiêu hóa Nên chia nhỏ bữa ăn mỗi ngày do NBkhông thể tiêu hóa quá nhiều thức ăn ngay sau mổ sỏi mật nên hãy tránh ăn quá no.Cần tăng hàm lượng chất xơ: việc bổ sung chất xơ giúp hạn chế tình trạng tiêu chảy
và làm giảm đầy trướng do thức ăn không được tiêu hóa NB nên bổ sung chất xơ hòatan từ rau xanh, yến mạch, đậu… để tăng cường hoạt động hệ thống tiêu hóa, phòngtáo bón, tiêu chảy và làm chậm hấp thu chất béo sau khi ăn Tuy nhiên, NB khôngnên ăn quá nhiều chất xơ để tránh tình trạng khó tiêu mà nên tăng lượng chất xơ từ
từ để cơ thể thích nghi dần Bên cạnh đó NB cần bổ sung thực phẩm nhiều vitamin:Khả năng hấp thụ vitamin A, D, E, K thường bị giảm sau mổ sỏi mật bởi sự tiêu hóachất béo bị xáo trộn Vì thế, NB cần bổ sung thêm các vitamin trên từ cá béo, rau củmàu xanh thẫm hay hoa quả màu đỏ… Ngoài ra, NB cần bổ sung thêm vitamin Ccũng giúp cơ thể tăng cường sức đề kháng, giúp vết mổ chóng lành
Về cơ bản, NB nên hạn chế ăn chất béo sau phẫu thuật, khi ăn nhiều mỡ, mậtxuống ruột không đều, kích thích túi mật co bóp quá mạnh, một phần mật tham giacùng cholesterol tạo sỏi Tuy nhiên, cơ thể vẫn cần có chất béo để kích thích gan tiếtdịch mật, tăng lưu thông dịch mật và cung cấp năng lượng để hoạt động Vì thế, thay
vì chất béo không tốt hay chất béo no, BN nên chọn những chất béo tốt từ dầu ô liu,quả bơ hoặc cá Những chất béo này vừa cung cấp đủ dinh dưỡng vừa không làm tăngnguy cơ hình thành sỏi mật Bên cạnh những thực phẩm nên ăn thì cũng có nhữngthực phẩm, những món ăn NB cần tránh vì có thể gây hại cho hệ tiêu hóa: thực phẩmnhiều dầu mỡ và cholesterol, thịt mỡ, đồ chiên rán, nội tạng động vật… Những thực
Trang 20phẩm này chứa quá nhiều chất béo no mà cơ thể không thể chuyển hóa được nên cóthể gây khó tiêu và làm tăng nguy cơ tái phát sỏi [27] Cần lưu ý rằng một trongnhững nguyên nhân gây sỏi mật là do giun chui ống mật nên NB cần vệ sinh sạch sẽtrong ăn uống, xổ giun định kỳ 3-6 tháng/lần [22].
1.3.3.3 Chế độ sinh hoạt, vận động
Khi về nhà, NB cần giữ chân ODl khô ráo bằng cách hạn chế tiếp xúc chânODL với nước hoặc tránh vận động mạnh ra mồ hôi NB có thể tắm bình thường,nhưng nên tắm bằng vòi hoa sen thay vì ngâm bồn tắm, tránh chà xà bông trực tiếplên ống thông hay dùng vòi sen xịt trực tiếp vào chân ODL Ngoài ra, có thể dùngbăng gạc không thấm nước (hoặc bất kỳ vật gì có thể chống thấm nước, như găng tayhoặc túi nilon) để phủ lên băng che chân ODL khi tắm Nếu vô tình làm ướt, NB hãylau khô ngay bằng gòn gạc và thực hiện quy trình chăm sóc ODL Bên cạnh đó, mậtgây vấy bẩn quần áo và kích ứng da , NB ngứa tuyệt đối không được gãi làm xước
da và vết mổ, nên vệ sinh da, cắt ngắn móng tay và thay đổi trang phục thường xuyên,nếu quá khó chịu có thể thảo luận với bác sĩ để tìm cách giải quyết [49]
Về vận động, NB cần thực hành thở sâu và ho để giảm nguy cơ của các vấn đềphổi hoặc viêm phổi NB nên có một chế độ luyện tập nhẹ nhàng nhằm nâng cao sứckhỏe và tăng sự dẻo dai NB có thể tập thể dục thể thao vừa sức, duy trì đều đặnthường xuyên như đi bộ, đạp xe, yoga, thiền… để duy trì cân nặng hợp lý, đồng thờilàm tăng vận động đường mật từ đó hạn chế sự ứ trệ dịch mật, phòng ngừa nguy cơtái phát sỏi ở NB sỏi mật [48] Không nhấc vật nặng hoặc làm việc nặng trong thờigian từ 4 – 6 tuần sau phẫu thuật Ngoài ra, tránh đẩy, kéo hoặc ép bụng cho những 4tuần đầu tiên Khi ho, hãy chắc chắn để đặt một cái gối qua vết rạch và nhẹ nhàngnhấn vào bên trong để giảm áp lực (từ ho) lên chỗ vết mổ của NB [61] NB cố địnhODL chắc chắn vào da bụng và mặc áo bên ngoài bình thường Khi nằm, ngồi cầnchú ý để ống không bị căng hay nằm đè lên ống trong khi ngủ [21] Để dịch ra dểdàng hơn và tránh nhiễm trùng ngược dòng, NB lưu ý nằm nghiêng về phía ODL,luôn để túi chứa thấp hơn vị trí ODL, khi ngồi dậy, di chuyển, xoay trở cần cẩn thậnchú ý tránh làm gập ống và giữ vị trí chân ODL phải luôn cao hơn túi chứa dịch
Trang 211.3.3.4 Cách theo dõi lượng dịch mật và phát hiện biến chứng:
Khi mang dẫn lưu bên mình, người bệnh phải theo dõi hệ thống dẫn lưu cóhoạt động Một trong những vấn đề quan trọng là theo dõi số lượng dịch mật ra mỗingày Thường khi người bệnh chưa có nhu động ruột trong 3 ngày đầu sau mổ thìdịch mật qua Kehr hơi nhiều khoảng 300- 500 ml/ ngày Khi có nhu động ruột (dịchmật đã có thể xuống ruột) thì lượng mật ra dẫn lưu sẽ giảm xuống từ ngày hậu phẫuthứ 4 đến thứ 7 là 200-300ml/ ngày và từ ngày hậu phẫu thứ 8 trở đi là dưới150ml/ngày Người bệnh ghi chú số lượng, màu sắc, tính chất dịch mật mỗi ngày đểtheo dõi hoạt đông của ống và sớm phát hiện các bất thường [56], [24] Trường hợpKehr không ra mật hay quá ít, người bệnh cần đánh giá: do người bệnh thiếu nước,sỏi kẹt, gập ống, sỏi bùn, cục máu đông Bên cạnh đó, theo dõi tính chất mật thườngxuyên cũng là vấn đề người bệnh nên lưu ý Người bệnh chú ý không được giơ caobình hứng dịch khi quan sát, tránh dịch từ ngoài chảy vào trong Bình thường mậtvàng trong óng ánh xanh Tuy nhiên khi có những bất thường sau, người bệnh cầnđến bệnh viện để được theo dõi: nếu mật lợn cợn có máu cục: theo dõi chảy máu, nếumật màu trắng đục: theo dõi có mũ, nếu mật nâu lợn cợn: theo dõi còn sót sỏi [22],ngoài ra còn theo dõi sự bất thường trong màu sắc nước tiểu và phân [49]
Những điều người bệnh cần chú ý một số nguy cơ thường gặp:
Nguy cơ bị tụt ODL: khi có tình trạng nhiễm trùng hay rò rỉ dịch mật ở chânống, ống Kehr trở nên lỏng lẻo khi đi qua thành bụng, mối chỉ cột vào ống không cònchắc chắn, khi đó NB cần đến ngay bệnh viện kiểm tra để được cố định lại ống
Đau bụng: nếu người bệnh thấy đau, căng tức vùng thượng vị hay vùng hạsườn phải, cần tháo đầu ống để mật chảy ra ngoài cho đến khi thấy bớt đau và giảmcăng tức thì cột ống lại Nếu đau kèm theo sốt hay đau nhiều lần trong ngày thì nênđến bệnh viện tái khám ngay [21]
Nếu có dấu hiệu bất thường hoặc trở nên trầm trọng hơn, người bệnh nên nhanhchóng đến cơ sở y tế để điều trị Dưới đây là một số dấu hiệu sau:
- Vết mổ sưng tấy, mưng mủ, có dịch chảy ra
- Vết mổ sờ vào thấy nóng, đau
Trang 22- Sốt cao đến 38 độ C hoặc cao hơn
- Tiêu chảy liên tục, kéo dài Nếu kèm theo sốt thì có là dấu hiệu của nhiễmtrùng đường ruột
- Vàng da, vàng niêm mạc mắt
- Đau bụng đột ngột, dữ dội có thể là dấu hiệu rò dịch mật [61] [51]
1.4 Tổng quan về giáo dục sức khỏe
1.4.1 Khái niệm giáo dục sức khỏe
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), GDSK là bất kỳ sự kết hợp của các kinhnghiệm học tập được thiết kế để giúp các cá nhân và cộng đồng cải thiện sức khỏe,bằng cách nâng cao kiến thức hoặc ảnh hưởng đến thái độ của họ [70] Nói một cáchđơn giản GDSK là hoạt động thông tin, giáo dục nhằm giúp cho một người, một nhómngười hay cộng đồng nào đó có được những việc làm có lợi sức khỏe
Khi thực hiện GDSK cần có kế hoạch dựa trên cơ sở thông tin chính xác dựatrên nhu cầu và lợi ích của đối tượng đích, các yếu tố tác động đến hành vi của ngườibệnh và các hiệu quả về sức khỏe của người bệnh Đối tượng được GDSK phải đượctham gia trong quá trình lập kế hoạch dựa trên nguyên tắc tôn trọng trong quá trìnhthực hiện Theo Tổ chức y tế thế giới, mục tiêu giáo dục không dừng lại ở kiến thức
mà phải đạt đến mức độ tự giác, đòi hỏi để đạt sức khỏe tốt nhất của người bệnh Khithiết kế kế hoạch can thiệp GDSK cần phải quan tâm không những đến các trở ngại
về kỹ thuật mà còn đến các trở ngại kinh tế - xã hội, chú trọng phương pháp và nhânlực, linh động trong chiến lược sao cho phù hợp [69]
1.4.2 Nội dung giáo dục NB tự chăm sóc dẫn lưu Kehr cần thực hiện
Nghiên cứu viên sẽ thực hiện giáo dục kiến thức theo cấu trúc tài liệu soạn sẵn( phụ lục 2) và hướng dẫn thực hành chăm sóc ống dẫn lưu theo bảng kiểm Nội dung
cụ thể bao gồm: giải thích về giải phẩu và chức năng của đường dẫn mật, giải thíchkhái niệm và cách hoạt động của ống dẫn lưu Kehr, chế độ dinh dưỡng, chế độ sinhhoạt chung, chế độ vận động và tư thế an toàn khi có ống dẫn lưu, cách theo dõi lượngdịch mật và phát hiện sớm biến chứng, hướng dẫn và làm mẫu các bước chăm sócống dẫn lưu và vùng da xung quanh [41], [66], [63], [65], [68], [67]
Trang 231.5 Các nghiên cứu liên quan
Mở ống mật chủ lấy sỏi – đặt ODL Kehr là một phẫu thuật ngoại khoa kinhđiển đã áp dụng hơn một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấyhết sỏi đường mật, tạo lưu thông mật ruột Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu việcđặt ODL Kehr sau mổ sỏi đường mật và các yếu tố nguy cơ liên quan đến sỏi sót nhưNguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn, Zhang JF và cộng sự [8],[24], [44] Các thủ thuật kết hợp với mở ống mật chủ lấy sỏi: phẫu thuật nối mật ruột,phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi, phẫu thuật cắt gan để điều trị sỏi mật
Trong thời đại khoa học kĩ thuật tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển củaphẫu thuật nội soi– phẫu thuật ít xâm hại, phẫu thuật nội soi ống mật chủ lấy sỏi đãđược áp dụng nhiều cả trên thế giới cũng như ở Việt Nam [10], [9] Với phẫu thuậtnội soi ống mật chủ lấy sỏi đã giúp cho bệnh nhân sớm được ăn uống và sinh hoạtgần như bình thường, cải thiện rất đáng kể chất lượng cuộc sống [35],[6], [17] Tuynhiên phương pháp phẫu thuật nội soi vẫn có những hạn chế như: rò mật, tổn thươngthành mật, chít hẹp đường mật…[14], [7] Trong cả hai phương pháp mổ hở và nộisoi thì ODL Kehr vẫn được sử dụng [37], [62], [43], [1], [11] Một số nghiên cứubàn về vấn đề dẫn lưu Kehr cho thực sự cần thiết hay thay thế vai trò của ống Kehrbằng ODL khác như ống Nelaton, Pigtail… [29], [50], [42], [57], [33]
Ngoài ra, trên thế giới cũng như Việt Nam đã có nhiều tác giả khâu kín ốngmật chủ không đặt ODL Kehr sau khi lấy sỏi, các tác giả cho rằng tiến hành khâu kínống mật chủ kỳ đầu an toàn, hiệu quả như đặt ODL Kehr, rút ngắn thời gian nằmviện, không có các tai biến, biến chứng của ống Kehr [32], [31], [53] Bên cạnhnhững ưu điểm, phương pháp này vẫn có hạn chế chỉ khâu kín OMC khi thỏa cácđiều kiện: không có sỏi trong gan, không còn sót sỏi khi soi đường mật hoặc chụpmật trong mổ, đầu ống soi đường mật đưa được xuống tá tràng, đường mật khôngviêm, dịch mật không có mủ và giả mạc [16] Do vậy, dù có nhiều phương pháp điềutrị mới, đặt ODL Kehr vẫn là phương pháp có giá trị đến ngày nay
Trang 24Dẫn lưu đường mật Kehr là một trong những phương pháp hiệu quả cho giải
áp mật điều trị sỏi đường mật Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước
về các biến chứng dẫn lưu đường mật và dẫn lưu nói chung liên quan đến quá trìnhchăm sóc hậu phẫu cũng như tại nhà và hiệu quả của chương trình GDSK NB đãmang lại nhiều lợi ích cho NB trong thời gian tại viện và cả khi xuất viện về nhà
Trên thế giới:
Tại cộng hòa Czech, năm 2014 Kothaj và cộng sự nghiên cứu về biến chứngsau khi dẫn lưu đường mật Nghiên cứu được thực hiện trên 151 NB có dẫn lưu đườngmật được nhập viện tại khoa Phẫu thuật bệnh viện FD Roosevelt Banska Bystrica.Kết quả của nghiên cứu là các biến chứng sau phẫu thuật: tắc ống thông ở 6,6%, viêmphúc mạc đường mật trong 2%, nhiễm trùng huyết với 3,3% và xuất huyết ở 4,6% tất
cả NB, tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến thủ tục dẫn lưu đường mật là 0,66% Kếtluận của nghiên cứu cho rằng các biến chứng này không chỉ xảy ra tại bệnh viện màcũng xảy ra trong quá trình chăm sóc tại nhà của NB Việc rửa ống thông nên đượcđưa vào danh mục các quy trình chăm sóc tại nhà [45]
Tại Brazil, năm 2013 nhóm tác giả Marcella Tardeli Eesteves và cộng sựnghiên cứu thực hiện can thiệp giáo dục NB tự quản lý dẫn lưu trong giai đoạn hậuphẫu tại khoa nội trú và phòng khám ngoại trú của Bệnh viện São Paulo Nghiên cứuviên tiến hành chương trình can thiệp GDSK trên kiến thức thực hành tự chăm sócODL của NB Việc đánh giá được thực hiện sau hướng dẫn lý thuyết chỉ ra rằng51,9% người bệnh đã mô tả trình tự các bước cần thực hiện liên quan đến việc chămsóc ODL và sau đào tạo thực hành 85,4% NB thực hiện đúng các bước của quy trình
kỹ thuật chăm sóc ODL Kết quả thu được cho thấy tầm quan trọng của GDSK trong
kế hoạch xuất viện, giúp NB trong việc tiếp thu các kỹ năng mới, nhằm giảm sự xuấthiện của các biến chứng có thể phòng ngừa và cung cấp các yếu tố để cải thiện chấtlượng chăm sóc trên NB phẫu thuật có mang ODL về nhà [55]
Tại Việt Nam:
Trần Việt Tiến và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu “Một số nhận xét về chămsóc dẫn lưu Kehr trên bệnh nhân sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa Ngoại bệnh
Trang 25viện tỉnh Nam Định [26]” nghiên cứu mô tả lại những đặc điểm của người bệnh.Trong lĩnh vực chăm sóc điều dưỡng đối với người bệnh có dẫn lưu Kehr, năm 2011
Vũ Tuyết Nhung nghiên cứu về phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu Kehr trongphẫu thuật sỏi mật nhằm đánh giá kết quả chăm sóc ODL Kehr của điều dưỡng ởbệnh nhân phẫu thuật sỏi mật tại bệnh viện Bạch Mai [16]
Năm 2013 Nguyễn Thị Minh Thư thực hiện nghiên cứu đánh giá kiến thức vàthực hành của điều dưỡng đối với việc chăm sóc người bệnh có đặt ODL Kehr tạibệnh viện đa khoa Đồng Tháp [24] với kết quả tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúngkhi chăm sóc người bệnh có đặt ODL Kehr ở mức độ khá 67,3 %, tỷ lệ điều dưỡngthực hành đúng theo bảng kiểm khi chăm sóc người bệnh có ODL Kehr là 61,5 ;có
sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về mối liên quan giữa kiến thức đúng và thực hànhđúng của điều dưỡng khi chăm sóc người bệnh có đặt ODL Kehr Tuy nhiên trongnghiên cứu vai trò của người bệnh đối với việc tự chăm sóc ODL Kehr chưa đượcđánh giá
Về hiệu quả của công tác GDSK, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quảcủa chương trình GDSK nâng cao kiến thức và thực hành của người bệnh Năm 2018Phạm Nguyễn Hồng Phúc đã thực hiện nghiên cứu hiệu quả của chương trình GDSKngười bệnh tự chăm sóc bàn chân đái tháo đường típ 2, với kết quả cho thấy kiến thứcsau chương trình GDSK cao hơn trước khi giáo dục, cụ thể là kiến thức từ 17,8% tănglên đến 76,7% sau GDSK với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001[20].Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Thúy (2018) đánh giá hiệu quả của hướng dẫn ngườibệnh sử dụng bình xịt định liều với tỷ lệ người bệnh thực hiện đúng kỹ thuật trướccan thiệp là 32,4% thấp hơn 82,4% sau can thiệp [25] Nghiên cứu của Nguyễn ThịKim Thành (2019) chỉ ra hiệu quả của chương trình GDSK giúp nâng cao kiến thức
và thực hành chăm sóc rốn với tổng điểm thực hành chung trước can thiệp chiếm tỷ
lệ 10,3% sau can thiệp tăng lên 94,1% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001[23] Tuy nhiên trong nghiên cứu về hiệu quả của chương trình GDSK người bệnhsỏi đường mật trong lĩnh vực tự chăm sóc dẫn lưu Kehr còn hạn chế
Trang 261.6 Tình hình nơi nghiên cứu
Thành lập từ năm 1954, Bệnh viện Bình Dân là chiếc nôi của ngành ngoạikhoa của TP.Hồ Chí Minh và các tỉnh thành phía Nam Bệnh viện Bình Dân tọa lạctại số 371 Điện Biên Phủ, phường 4, quận 3, thành phố Hồ Chí Minh Với 790 giườngbệnh, số ca phẫu thuật hằng năm của Bệnh viện Bình Dân lên đến hơn 10.000 ca phẫuthuật tổng quát Bên cạnh đó, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú mỗinăm gần 400.000 người Hiện nay, bệnh viện Bình Dân là bệnh viện chuyên khoahạng I và là tuyến trung ương về phẫu thuật tổng quát với trang thiết bị hiện đại, pháttriển nhiều lĩnh vực chuyên sâu do các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên giađảm trách Khoa Ngoại Gan - Mật - Tụy thực hiện các can thiệp và phẫu thuật đểthăm dò, chẩn đoán và điều trị bệnh lý gan, đường mật, tuyến tụy, lá lách…Trong đóđiều trị sỏi đường mật đặt ống dẫn lưu Kehr cho người bệnh là một trong những phẫuthuật phổ biến tại khoa, đây là điểm thuận lợi cho chúng tôi tiến hành can thiệp giáodục sức khỏe chăm sóc ống dẫn lưu Kehr sau mổ cho người bệnh
1.7 Mô hình học thuyết sử dụng trong nghiên cứu
1.7.1 Vài nét giới thiệu về tiến sĩ Dorothea Elizabeth Orem
Dorothea Elizabeth Orem sinh ngày 15 tháng 7 năm 1914 và mất ngày 22tháng 6 năm 2007 Baltimore, Hoa Kỳ Bà tốt nghiệp Đại học Catholic của Mỹ năm
1939 với chuyên ngành khoa học điều dưỡng Năm 1945 bà tiếp tục lấy được bằngthạc sĩ khoa học điều dưỡng tại Đại học Catholic Bà làm việc với vai trò là một ngườiđiều dưỡng tại các bệnh viện công và tư nhân Là một nhà giáo dục điều dưỡng và làmột tư vấn và quản lý điều dưỡng Năm 1976 bà được nhận bằng tiến sĩ danh dự từĐại học Georgetown, Word Incamate và Đại học Illinois Wesleyan
Orem là nhà lý thuyết điều dưỡng và là người sáng tạo ra học thuyết điềudưỡng thiếu thốn tự chăm sóc, còn được gọi là mô hình điều dưỡng của Orem Họcthuyết lần đầu tiên được xuất bản trong tạp chí Nursing: Concepts of Practice năm
1971, lần thứ nhì vào năm 1980, năm 1995, và năm 2001[46]
1.7.2 Sơ lược về học thuyết “Tự chăm sóc” của Dorothea Elizabeth Orem
Trang 27Học thuyết chung của Orem về điều dưỡng bao gồm 4 phần:
- Học thuyết về tự chăm sóc
- Học thuyết về khả năng tự chăm sóc
- Học thuyết nhu cầu chăm sóc sức khỏe
- Học thuyết về hệ thống điều dưỡng [46]
Nhu tự chăm sóc trị liệu – “tổng thể các hoạt động chăm sóc bản thân đượcthực hiện trong khoảng thời gian nhằm đáp ứng các điều kiện tự chăm sóc bằng cách
sử dụng các phương pháp hợp lý và hoạt động và hành động liên quan” [46]
1.6.2.2 Lý thuyết về sự thiếu hụt tự chăm sóc và hệ thống điều dưỡng
Orem cho rằng người điều dưỡng chỉ hỗ trợ người bệnh khi họ không thể tựđáp ứng các nhu cầu về thể chất, về tâm lý, xã hội và phát triển cho chính họ Bà đãđưa ra 3 mức độ chăm sóc điều dưỡng như sau:
- Chăm sóc hoàn toàn: áp dụng đối với những người bệnh không có khả năng
tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động của mình
- Chăm sóc một phần: áp dụng cho những người bệnh cần hỗ trợ một phần đểđáp ứng các nhu cầu hằng ngày
- Chăm sóc hỗ trợ sự phát triển: hướng dẫn, tư vấn, giáo dục sức khỏe áp dụngcho những người cần học kiến thức để tự chăm sóc[46]
1.7.3 Ứng dụng học thuyết vào trong nghiên cứu
Khi người bệnh xuất viện có mang theo ống dẫn lưu Kehr về nhà, NB sẽ đượchướng dẫn cách tự chăm sóc ống dẫn lưu Chúng tôi nhận thấy rằng: trong quá trìnhngười bệnh bắt đầu học cách chung sống với ống dẫn lưu Kehr , người bệnh sẽ bịthiếu hụt các hỗ trợ trong việc tự chăm sóc tương tự như khái niệm hỗ trợ y tế của
Trang 28điều dưỡng đối với người bệnh trong học thuyết Tự chăm sóc của bà Dorothea Orem[58, 59].
Lý thuyết Orem chỉ ra rằng khi nhu cầu tự chăm sóc của người bệnh vượt quákhả năng của họ, họ sẽ cần sự giúp đỡ của người khác, đặc biệt là người điều dưỡng.Người điều dưỡng có thể hỗ trợ người bệnh thông qua 5 phương pháp cơ bản như:diễn xuất và làm giúp người bệnh, hướng dẫn người bệnh tự làm, hỗ trợ người bệnh
về phương tiện và dụng cụ, cung cấp môi trường thuận lợi, thúc đẩy người bệnh trongviệc thực hiện tự chăm sóc và cung cấp các giải pháp giảng dạy khác kèm theo [58]
Sơ đồ 1.1 Khung khái niệm lý thuyết Orem
(Nguồn: http://www.slideshare.net/JosephineAnnNecor/05-dorothea-orems care-theory)
Trang 29self-CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp đánh giá một nhóm trước sau
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2019 đến tháng 6/2020
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Bình Dân, thànhphố Hồ Chí Minh
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu: người bệnhcó mang ống dẫn lưu Kehr về nhà sau phẫu thuậtđiều trị sỏi đường mật
Dân số chọn mẫu: người bệnh có mang ống dẫn lưu Kehr về nhà sau phẫuthuật điều trị sỏi đường mật tại Khoa Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Bình Dân thànhphố Hồ Chí Minh từ 12/2019 đến 2/2020
2.3.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
2.3.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào
Người bệnh sau khi được phẫu thuật điều trị sỏi đường mật có mang ống dẫnlưu Kehr về nhà
Người bệnh trên 18 tuổi
Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Người bệnh có khả năng đọc, hiểu và viết tiếng việt
Người bệnh có năng lực tự thực hiện chăm sóc ống dẫn lưu Kehr
2.3.2.2 Tiêu chuẩn loại ra
Người bệnh có biến chứng sớm ngay sau phẫu thuật điều trị sỏi đường mật cóống dẫn lưu Kehr như: nhiễm trùng da xung quanh ống dẫn lưu, tổn thương đường
Trang 30mật, chảy máu đường mật, nhiễm trùng ngược dòng, sút ống, nghẹt ống, viêm phúcmạc mật, tổn thương các cơ quan xung quanh.
Người bệnh có kèm theo các bệnh lý nặng không đủ sức khỏe để tự thực hiệnviệc tự chăm sóc ống dẫn lưu như: suy kiệt, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim,suy thận, từ chối tự thực hiện chăm sóc
Người bệnh đã được rút ống Kehr trước khi xuất viện
2.4 Tiến trình thực hiện nghiên cứu và quy trình thu thập dữ kiện
Mô hình can thiệp giáo dục sức khỏe dựa trên nguyên lý: cung cấp kiến thức,cải thiện thực hành chăm sóc Giáo dục và hướng dẫn chăm sóc với giả định rằng việc
có kiến thức đúng sẽ dẫn đến cải thiện kỹ năng thực hành quy trình chăm sóc ốngdẫn lưu và vùng da xung quanh, khi có thể thực hiện quy trình chăm sóc ống dẫn lưuđúng sẽ giúp người bệnh tăng khả năng tự chăm sóc và ngăn ngừa các biến chứng khisống với ống dẫn lưu Kehr
Thời điểm tiến hành nghiên cứu can thiệp trên người bệnh: 2 ngày trước khingười bệnh xuất viện
Địa điểm tiến hành nghiên cứu can thiệp trên người bệnh: khoa Ngoại gan mậttụy bệnh viện Bình Dân
Nghiên cứu viên thực hiện giáo dục sức khỏe về kiến thức và thực hành chămsóc dẫn lưu Kehr Phương pháp hướng dẫn giáo dục sức khỏe gồm: thuyết trình, minhhọa hình ảnh; cung cấp thông tin bằng tài liệu phát tay, tờ rơi; thực hiện thao tác mẫutrình diễn thực hành kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu Kehr cho người bệnh xem.Thựchiện giáo dục sức khỏe cho nhóm nhỏ (2-3 người bệnh) để đảm bảo hiệu quả của việchướng dẫn
2.4.1 Tiến trình thực hiện nghiên cứu
Bước 1: Tìm tất cả NB hiện đang điều trị tại khoa Ngoại Gan mật tụy Bệnhviện Bình Dân, có ODL Kehr mang về nhà sau phẫu thuật điều trị và thỏa mãn cáctiêu chí chọn vào và tiêu chí loại ra của nghiên cứu, giải thích nội dung nghiên cứu,trách nhiệm và quyền lợi của người tham gia nghiên cứu và mời NB tham gia vào
Trang 31nghiên cứu Nếu NB đồng ý, mời NB ký tên vào bản đồng thuận tham gia nghiêncứu.
Bước 2: Trước khi xuất viện 2 ngày: khảo sát kiến thức và thực hành lần 1.Yêu cầu NB trả lời bộ câu hỏi soạn sẵn và nghiên cứu viên quan sát trực tiếp NB tựthực hành chăm sóc ODL trên mô hình ODL dán lên NB theo các bước trong bảngkiểm, trong khoảng thời gian dự kiến 20 phút Tất cả những NB đều đã được các bác
sĩ tư vấn về các vấn đề điều trị và chăm sóc ODL Kehr, đã quan sát điều dưỡng chămsóc ODL thường quy
Bước 3: Ngay sau khảo sát lần 1, thực hiện chương trình giáo dục sức khỏe
NB về nội dung liên quan đến kiến thức và thực hành chăm sóc ODL Kehr Giáo dụcsức khỏe bằng các phương pháp thuyết trình, minh họa bằng hình ảnh, thao tác mẫu,cung cấp tài liệu phát tay, tờ rơi cho NB tiện theo dõi Nghiên cứu viên hướng dẫn,trình diễn thực hành chăm sóc ODL Kehr trên mô hình, thực hiện cho nhóm nhỏ (2-
3 người bệnh) để đảm bảo hiệu quả của việc hướng dẫn và giải đáp các thắc mắc vềcách chăm sóc ODL, thời gian dự kiến khoảng 60 phút
Bước 4: Trước khi xuất viện 1 ngày, người bệnh tự thực hành chăm sóc ODLtrên mô hình ODL dán lên NB theo các bước trong bảng kiểm, nghiên cứu viên quansát, hỗ trợ người bệnh Sau cùng, NB tự thực hành chăm sóc ống dẫn lưu của NBdưới sự giám sát của nghiên cứu viên Hoạt động diễn ra trong thời gian dự kiến 60phút
Bước 5: Ngày xuất viện, khảo sát kiến thức và thực hành lần 2 Yêu cầu NBtrả lời bộ câu hỏi soạn sẵn và nghiên cứu viên quan sát trực tiếp NB tự thực hành việcchăm sóc ODL của NB theo các bước trong bảng kiểm dưới sự giám sát của nghiêncứu viên, trong khoảng thời gian dự kiến 20 phút
2.4.2 Quy trình thu thập dữ kiện
Trang 32Tất cả các người bệnh được đưa vào mẫu nghiên cứu đều được tiến hành trướckhi người bệnh xuất viện 2 ngày tại khoa Ngoại gan mật tụy bệnh viện Bình Dân theoquy trình nghiên cứu trải qua 3 giai đoạn chính như sau:
Giai đoạn I: Pre test: Đánh giá kiến thức thông qua bộ câu hỏi được thiết kếsẵn tự điền và đánh giá khả năng tự thực hành qua quan sát người bệnh thực hiện kỹthuật chăm sóc ống dẫn lưu đồng thời ghi kết quả vào bảng kiểm
Giai đoạn II: Giáo dục sức khỏe cho người bệnh về chăm sóc ống dẫn lưuKehr Nội dung giáo dục bao gồm kiến thức về ống dẫn lưu Kehr (kiến thức tổng quát
về ống dẫn lưu Kehr, kiến thức theo dõi ống dẫn lưu Kehr, kiến thức trong chăm sócống, phát hiện biến chứng) và cách chăm sóc, thực hiện làm mẫu quy trình chăm sócống dẫn lưu, hướng dẫn người bệnh tự làm
Giai đoạn III: Post test: Đánh giá lại kiến thức thông qua bộ câu hỏi tự điền vàđánh giá khả năng tự thực hành qua quan sát người bệnh thực hiện kỹ thuật chăm sócống dẫn lưu đồng thời ghi kết quả vào bảng kiểm
2.5 Công cụ thu thập dữ kiện và thang điểm đánh giá
2.5.1 Công cụ thu thập dữ kiện
Công cụ thu thập dữ kiện gồm 2 phần: Bộ câu hỏi về kiến thức của người bệnh
về dẫn lưu Kehr & cách chăm sóc và bảng kiểm quy trình thực hành chăm sóc ốngdẫn lưu & vùng da xung quanh Sử dụng bộ câu hỏi và bảng kiểm trong nghiên cứucủa Nguyễn Thị Minh Thư (2013)[24] ,[4, 60].Bộ câu hỏi đã đượctham khảo ý kiếnchỉnh sửa từ ngữ của các tiến sĩ bác sĩ chuyên ngành
Bộ câu hỏi kiến thức và bảng kiểm thực hành sau khi được đánh giá về nộidung đã tiến hành khảo sát trên 30đối tượng là người bệnh sỏi đường mật có ống dẫnlưu Kehr để phân tích tính thống nhất nội tại (hệ số Cronback’s Alpha) của bộ câuhỏi và bảng kiểm khảo sát Kết quả: phần kiến thứcvề dẫn lưu Kehr & cách chăm sóc
và phần thực hành chăm sóc dẫn lưu & vùng da xung quanh có hệ số Cronback’sAlpha với độ tin cậy 95%, p<0,05 như sau:
Nội dung đánh giá Cronback’s Alpha
Trang 33Phần kiến thức về dẫn lưu Kehr và cách chăm sóc
Phần thực hành chăm sóc dẫn lưu và vùng da xung quanh
0.86 0.84 Cấu trúc bộ câu hỏi gồm 4 phần với 23 câu:
- Phần A: Thông tin cơ bản của người bệnh, bao gồm 8 câu về: giới tính, tuổi, địa chỉ thường trú, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp, nguồn thông tin chăm sóc, người chăm sóc của người bệnh
- Phần B: Kiến thức tổng quát về ống dẫn lưu Kehr, bao gồm 6 câu về: mục đích của việc đặt ống dẫn lưu Kehr, tên gọi khác của ống dẫn lưu Kehr, tư thế đúng khi có ống dẫn lưu, vị trí đúng của túi đựng dịch so với chân ống dẫn lưu, chế độ dinh dưỡng phù hợp với người bệnh sau mổ sỏi đường mật có ống dẫn lưu Kehr, chế độ vận động phù hợp với người bệnh sau mổ sỏi đường mật có ống dẫn lưu Kehr
- Phần C: Kiến thức về theo dõi ống dẫn lưu Kehr, bao gồm 5 câu về: màu sắc của dịch mật, số lượng dịch mật trung bình chảy qua ống dẫn lưu Kehr trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật, số lượng dịch mật trung bình chảy qua ống dẫn lưu Kehr trong ngày hậu phẫu thứ 4 đến thứ 7, số lượng dịch mật trung bình chảy qua ống dẫn lưu Kehr trong ngày hậu phẫu thứ 8 trở đi, dấu hiệu cho thấy dịch mật thông xuống ruột tốt khi kẹp ống dẫn lưu Kehr
- Phần D: Kiến thức về chăm sóc ống dẫn lưu Kehr và phát hiện biến chứng, bao gồm 4 câu về: dung dịch dùng để chăm sóc ống dẫn lưu Kehr và vùng da chung quanh chân ống, thời gian nên thay túi đựng dịch mật, các biến chứng thường gặp khi chăm sóc ống dẫn lưu Kehr, cách xử trí khi da xung quanh ống dẫn lưu bị rơm lở, nhiễm trùng
Bảng kiểm quy trình thực hành chăm sóc ống dẫn lưu và vùng da xung quanh, bao gồm 15 bước về: rửa sạch tay trước khi thực hiện kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu; chuẩn bị gòn, gạc, nước muối sinh lý, betadine; bộc lộ chân ống dẫn lưu, trải tấm lót phía dưới ống dẫn lưu; mang găng tay sạch trước khi chăm sóc; tháo băng keo chung quanh miếng băng, tháo bỏ băng dơ và găng bỏ vào túi rác y tế; mang găng tay sạch mới; rửa chân dẫn lưu và rộng ra da chung quanh 5cm bằng nước muối sinh lý ; rửa dọc thân dẫn lưu từ chân ống lên phía trên 5-7cm bằng nước muối sinh lý; dùng gòn
Trang 34viên lau khô vùng da chung quanh và dọc thân ống dẫn lưu; sát trùng da chung quanh dẫn lưu bằng dung dịch sát trùng; sát trùng dọc thân ống dẫn lưu bằng dung dịch sát trùng; đặt gạc lên chân dẫn lưu, cố định băng bằng băng keo; thu dọn dụng cụ; xử lý rác y tế và rác sinh hoạt đúng; rửa tay sau khi chăm sóc ống dẫn lưu
2.5.2 Thang điểm đánh giá
Chúng tôi chọn 70% là điểm cắt ngang để xác định kiến thức đúng và thực hành đúng của người bệnh về chăm sóc ống dẫn lưu Kehr (dựa trên một số nghiên cứu thay đổi kiến thức và hành vi trước và sau khi được cung cấp hướng dẫn giáo dục sức khỏe [20], [23])
Phần thông tin về kiến thức tổng quát về dẫn lưu Kehr, theo dõi, chăm sóc ống dẫn lưu và phát hiện biến chứng gồm 15 câu hỏi với hai đáp án là đúng và chưa đúng Nếu đáp án đúng được tính là 1 điểm và ngược lại nếu trả lời chưa đúng thì được tính
0 điểm Dựa vào tổng điểm trên số điểm thang đo lường mức độ kiến thức là 15 điểm Kiến thức chung đúng khi trả lời ≥ 70% số điểm (trả lời ≥11 điểm trong tổng số điểm
là 15 điểm)
Phần thực hành chăm sóc ống dẫn lưu Kehr và vùng da xung quanh dựa vào bảng kiểm có 15 bước Mỗi bước thực hiện sẽ được tính 1 điểm, nếu không thực hiện được tính là 0 điểm Sau quan sát và chấm điểm, ghi nhận số điểm của người bệnh về phần thực hành chăm sóc ống dẫn lưu và vùng da xung quanh tên tổng số điểm 15 Thực hành chung đúng khi trả lời ≥ 70% số điểm (trả lời ≥11 điểm trong tổng số điểm
là 15 điểm) Trong quá trình người bệnh thực hiện kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu và vùng da xung quanh, nếu người bệnh chuẩn bị thiếu sót thì nghiên cứu viên sẽ cung cấp vật dụng và nhắc nhở người bệnh thực hiện nhưng không tính điểm
2.6 Kiểm soát sai lệch
Tiến hành nghiên cứu thử nghiệm trên 30% mẫu dân số cần thiết và phân tích
số liệu, sau đó hiệu chỉnh lại chương trình can thiệp giáo dục tự chăm sóc sức khỏe
và chỉnh sửa lại những từ ngữ trong bộ câu hỏi cho dễ hiểu
Trang 35Trước can thiệp, thu thập thông tin, dữ liệu của người bệnh đầy đủ thông qua bảng câu hỏi tự điền có cấu trúc được soạn sẵn và bảng kiểm thực hiện quy trình tự chăm sóc ống dẫn lưu và vùng da xung quanh
Sau can thiệp, kiểm tra thông tin về mã ID, họ tên, năm sinh của người bệnh trùng khớp với phiếu thu thập trước can thiệp, sau đó mới tiến hành thu thập dữ liệu
Kiểm tra dữ liệu: mỗi bộ câu hỏi sau khi đưa cho người bệnh trả lời sẽ được nghiên cứu viên kiểm tra ngay các thông tin có đầy đủ không để có thể bổ sung thông tin kịp thời
2.7 Phương pháp xử lý số liệu
Mã hóa những câu trả lời của người bệnh và bảng kiểm quan sát thực hành của người bệnh: tất cả những dữ liệu thu thập sau khi kiểm tra tính phù hợp sẽ được mã hóa, nhập và quản lý dữ liệu bằng phần mềm Epidata 3, mô tả và phân tích bằng phần mềm Stata14, vẽ biểu đồ bằng phần mềm Excel 2013
Các biến số định tính như biến số nền của mẫu nghiên cứu: nhóm tuổi, giới, trình độ học vấn, nơi sinh sống, tình trạng hôn nhân được trình bày dưới dạng tần
số, tỷ lệ phần trăm, biến số tuổi được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn
Thông tin về kiến thức, thực hành việc tự chăm sóc ống dẫn lưu là biến số chính trong nghiên cứu Các biến số các câu nhỏ trong từng phần kiến thức, thực hành
là biến số nhị giá, chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương Mac- Nemar khi phân tích các biến số nhị giá này Giá trị p trong phép kiểm chi bình phương Mac- Nemar chứng minh rằng có sự khác biệt giữa trước và sau can thiệp GDSK về kiến thức và thực hành chăm sóc dẫn lưu Kehr của người bệnh sỏi đường mật
Thống kê phân tích để xác định mối liên quan giữa kiến thức và thực hành, mối liên quan giữa một số đặc điểm của người bệnh với kiến thức và thực hành bằng kiểm định chi bình phương hoặc kiểm định chính xác Fisher
Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05
2.8 Liệt kê và định nghĩa các biến số
2.8.1 Biến số thông tin cơ bản
- Biến số giới tính là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: nam và nữ
Trang 36- Biến số nhóm tuổi là biến số thứ tự gồm 3 giá trị: 18-44 tuổi, 45-59 tuổi, ≥60 tuổi Tuổi của người bệnh được tính từ năm sinh (dương lịch) của người bệnh đến năm làm nghiên cứu
- Biến số nơi thường trú là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: thành phố Hồ Chí Minh và tỉnh thành khác
- Biến số dân tộc là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: Kinh và dân tộc khác
-Trình độ học vấn là biến số thứ tự gồm 4 giá trị: ≤ tiểu học; trung học cơ sở; trung học phổ thông; trung cấp/cao đẳng /Đại học/Sau Đại học Trình độ học vấn là mức
độ bằng cấp cao nhất mà người bệnh có được hiện tại
- Biến số nghề nghiệp là biến số danh định gồm 6 giá trị: nội trợ; lao động trí óc; lao động chân tay; người cao tuổi hoặc hưu trí; thất nghiệp; khác
- Biến số nguồn thông tin là biến số danh định gồm 8 giá trị: đài phát thanh; sách, báo, tờ rơi, tivi; internet, nhân viên y tế; thân nhân và người bệnh có ống dẫn lưu khác; những nguồn thông tin khác
- Biến số người chăm sóc chính là biến số danh định gồm 4 giá trị: vợ/ chồng; con; người thân (bao gồm ông, bà, cha, mẹ, anh chị em, cô dì chú bác); khác
2.8.2 Biến số về kiến thức
2.8.2.1 Kiến thức tổng quát về dẫn lưu Kehr:
- Biến số mục đích của việc đặt ống dẫn lưu Kehr là biến số nhị giá gồm 2 giá trị:
đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời biết ≥ 5 trong 7 ý sau: tạo đường cho mật thoát ra sau mổ, đề phòng nhiễm trùng đường mật, theo dõi chảy máu đường mật sau mổ, đánh giá chất lượng dịch mật sau mổ, bơm rửa đường mật, bơm thuốc điều trị sỏi, giun sau mổ; kiểm tra đường mật qua ống sau mổ Chưa đúng: khi người bệnh trả lời biết <5 trong 7 ý trên hoặc chọn ý không biết
- Biến số tên gọi khác của ống dẫn lưu Kehr là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời một trong các ý: Ống T Chưa đúng: khi người bệnh trả lời ý: ống K, ống C, không biết
- Biến số tư thế của người bệnh nằm trên giường khi có ống dẫn lưu Kehr là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời ý: Nghiêng
Trang 37về phía dẫn lưu Chưa đúng: khi người bệnh trả lời một trong các ý: nằm ngửa, đầu bằng; nằm ngửa, đầu cao; nghiêng ngược phía dẫn lưu; không biết
- Biến số vị trí đúng của túi đựng dịch so với chân ống dẫn lưu Kehr là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời ý: Túi đựng dịch nên để thấp hơn chân ống dẫn lưu Chưa đúng: khi người bệnh trả lời một trong các
ý sau: túi đựng dịch nên để cao hơn chân ống dẫn lưu; túi đựng dịch nên để ngang bằng chân ống dẫn lưu; không biết
- Chế độ dinh dưỡng phù hợp với người bệnh sau mổ sỏi đường mật là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời biết ≥ 3 trong 4
ý sau: nên uống nhiều nước, nên chia nhỏ bữa ăn mỗi ngày, nên bổ sung thực phẩm nhiều vitamin, hạn chế ăn nhiều chất béo sau phẫu thuật Chưa đúng: khi người bệnh trả lời biết <3 trong 4 ý trên hoặc chọn ý không biết
- Chế độ vận động phù hợp với người bệnh sau mổ sỏi đường mật là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời biết ≥ 3 trong 4 ý sau: vận động sớm sau mổ 1-2 ngày, vận động sớm tránh tắc ruột sau mổ, vận động sớm giúp ống hoạt động tốt, sau mổ nên vận động nhẹ nhàng Chưa đúng: khi người bệnh trả lời biết <3 trong 4 ý trên hoặc chọn ý không biết
2.8.2.2 Kiến thức về theo dõi ống dẫn lưu Kehr
- Biến số màu sắc của dịch mật là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời ý: màu vàng có ánh xanh Chưa đúng: khi người bệnh trả lời một trong các ý sau: màu vàng trong; màu xanh sẫm; không biết
- Biến số số lượng dịch mật trung bình chảy qua ống dẫn lưu Kehr trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời ý: từ 300ml đến dưới 500ml Chưa đúng: khi người bệnh trả lời một trong các ý như sau: từ 500ml đến dưới 1000ml, từ 1000ml đến dưới1500ml; không biết
- Biến số số lượng dịch mật trung bình chảy qua ống dẫn lưu Kehr từ ngày hậu phẫu thứ 4 đến ngày thứ 7 là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời ý: từ 200ml đến dưới 300ml Chưa đúng: khi người bệnh trả lời
Trang 38một trong các ý sau: từ 300ml đến dưới 500ml; từ 500ml đến dưới 1000ml; không biết
- Biến số số lượng dịch mật trung bình chảy qua ống dẫn lưu Kehr từ ngày hậu phẫu thứ 8 trở đi là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời ý: từ 100ml đến dưới 150ml Chưa đúng: khi người bệnh trả lời một trong các ý như sau: từ 150ml đến dưới 300ml; từ 300ml đến dưới 500ml; không biết
- Biến số dấu hiệu cho thấy dịch mật thông xuống ruột tốt là biến số nhị giá gồm 2
giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời biết ≥ 3 trong 4 ý sau: khi người bệnh không sốt, không đau; khi người bệnh ăn uống khá dần; dịch mật có màu vàng trong hoặc ánh xanh; khi dịch mật qua ống dẫn lưu Kehr dưới 200ml/ ngày Chưa đúng: khi người bệnh trả lời biết <3 trong 4 ý trên hoặc chọn ý không biết
2.8.2.3 Kiến thức về chăm sóc ống dẫn lưu và phát hiện biến chứng
- Biến số sử dụng dung dịch để chăm sóc ống dẫn lưu Kehr và vùng da chung quanh chân ống là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời ý: Nước muối sinh lí 0,9% + Betadin 10% Chưa đúng: khi người bệnh trả lời một trong các ý sau: nước cất; nước muối sinh lí 0,9%; betadin 10% hoặc chọn ý không biết
- Biến số thời gian nên thay túi đựng dịch mật là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng
và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời ý khi túi không đảm bảo sạch Chưa đúng: khi người bệnh trả lời một trong các ý sau: khi túi chứa đầy dịch, khi chăm sóc ống dẫn lưu thường quy, không biết
- Biến số biến chứng thường gặp khi chăm sóc ống dẫn lưu Kehr là là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời biết ≥ 3 trong 4 ý sau: chảy máu chân ống; nhiễm trùng chân ống, rò mật qua chân ống; tụt ống dẫn lưu Chưa đúng: khi người bệnh trả lời biết <3 trong 4 ý trên hoặc chọn ý không biết
- Biến số cách xử trí khi da xung quanh ống dẫn lưu bị rơm lở, nhiễm trùng là biến
số nhị giá gồm 2 giá trị: đúng và chưa đúng Đúng: khi người bệnh trả lời ý: không dùng cồn sát khuẩn, giữ vùng da xung quanh ống luôn khô ráo, báo NVYT Chưa
Trang 39đúng: khi người bệnh trả lời một trong các ý: dùng dung dịch sát khuẩn mạnh như cồn iode sát khuẩn vùng da bị rơm lở; tự dùng kháng sinh cho vào vùng da đang bị rơm lở, nhiễm trùng hoặc chọn ý không biết
2.8.3 Biến số về thực hành
- Các biến số rửa sạch tay trước khi thực hiện kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu; chuẩn
bị gòn, gạc, nước muối sinh lý, betadine; bộc lộ chân ống dẫn lưu, trải tấm lót phía dưới ống dẫn lưu; mang găng tay sạch trước khi chăm sóc; tháo băng keo chung quanh miếng băng, tháo bỏ băng dơ và găng bỏ vào túi rác y tế; mang găng tay sạch mới; rửa chân dẫn lưu và rộng ra da chung quanh 5cm bằng nước muối sinh lý ; rửa dọc thân dẫn lưu từ chân ống lên phía trên 5-7cm bằng nước muối sinh lý; dùng gòn viên lau khô vùng da chung quanh và dọc thân ống dẫn lưu; sát trùng da chung quanh dẫn lưu bằng dung dịch sát trùng; sát trùng dọc thân ống dẫn lưu bằng dung dịch sát trùng; đặt gạc lên chân dẫn lưu, cố định băng bằng băng keo; thu dọn dụng cụ; xử lý rác y
tế và rác sinh hoạt đúng; rửa tay sau khi chăm sóc ống dẫn lưu là các biến số nhị giá gồm 2 giá trị: có và không Có: khi người bệnh có thực hiện đúng Không: khi người bệnh không thực hiện; có thực hiện nhưng không chính xác hoặc không đầy đủ
2.9 Ứng dụng của đề tài:
Nhằm nâng cao kiến thức và thực hành trong việc chăm sóc ODL Kehr và các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và thực hành của người bệnh sỏi đường mật tại bệnh viện Bình Dân, từ đó có kế hoạch tư vấn hướng dẫn người bệnh hiểu tầm quan trọng của chăm sóc ODL Kehr đúng cách một cách độc lập trước khi xuất viện, điều này làm tăng sự tự tin của người bệnh trong việc chăm sóc ODL Kehr độc lập cũng như giúp người bệnh hiểu rằng họ chính là người đóng vai trò quyết định trong việc tự chăm sóc để ngăn ngừa các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống
Là nghiên cứu đầu tiên góp một phần vào việc đánh giá hiệu quả chương trình giáo dục sức khỏe chăm sóc ống dẫn lưu Kehr tại bệnh viện có người bệnh mang ống dẫn lưu Kehr về nhà tại Việt Nam Nghiên cứu này là tiền đề cho việc thực hiện và
mở rộng can thiệp giáo dục sức khỏe chăm sóc dẫn lưu Kehr của người bệnh sỏi đường mật Hướng tới đưa chương trình giáo dục sức khỏe tự chăm sóc ống dẫn lưu
Trang 40Kehr về tuyến y tế cơ sở giúp người bệnh thuận tiện trong việc tìm hiểu thông tin tại khu vực sinh sống
Kết quả nghiên cứu có thể trở thành thông tin tham khảo cho các nghiên cứu liên quan và các nghiên cứu tiếp theo sau áp dụng chương trình giáo dục sức khỏe chăm sóc ống dẫn lưu Kehr với khoảng thời gian đánh giá kéo dài sau khi người bệnh xuất viện và cỡ mẫu lớn hơn trong tương lai, giúp cho các nghiên cứu khác tham khảo
và phát triển các điểm mạnh đã đạt được và khắc phục hoàn thiện các điểm yếu còn tồn đọng
Ngoài ra, còn có thể ứng dụng vào công tác giảng dạy cho sinh viên khi thực tập tại lâm sàng cần nâng cao công tác giáo dục sức khỏe cho người bệnh Nó cũng góp phần giúp cho người bệnh được cung cấp kiến thức một cách thường xuyên nhằm kiểm soát bệnh tốt hơn
2.10 Y đức
Nghiên cứu thực hiện sau khi nhận được sự chấp thuận của Hội đồng y đức Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh và Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bình Dân
Người bệnh được giải thích rõ ràng và chi tiết về mục đích và nội dung của nghiên cứu, chỉ tiến hành khi nhận được sự đồng ý thông qua chữ ký trên bản đồng thuận của người bệnh Việc tham gia vào nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện, người bệnh có thể từ chối tham gia hoặc kết thúc tham gia bất kỳ thời điểm nào trong quá trình thu thập dữ liệu mà không cần lý do và không bị ảnh hưởng bất kỳ điều gì trong quá trình điều trị, đồng thời người bệnh vẫn sẽ nhận được sự tư vấn, hướng dẫn về chương trình tự chăm sóc ống dẫn lưu Kehr
Trong quá trình thực hiện kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu, nếu người bệnh thực hiện thiếu các bước nghiên cứu viên sẽ nhắc nhở và không tính điểm thực hiện, sau khi người bệnh kết thúc nghiên cứu, nghiên cứu viên sẽ hướng dẫn lại những kiến thức hoặc các bước thực hành chưa chính xác nhằm giúp người bệnh có thể tăng khả năng tự chăm sóc tốt ống dẫn lưu Đồng thời nghiên cứu viên sẽ cung cấp số điện