Khảo sát kích thước mạch máu phổi ở người trưởng thành bằng x quang cắt lớp vi tính

Kích thước trung bình của thân động mạch phổi, động mạch chủ, tỷ lệ đường kính thân động mạch phổi và động mạch chủ, động mạch phổi phải và động mạch phổi trái .... Liên quan các kích th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN MINH HOÀNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nghiên cứu dưới đây là trung thực và chưa từng công bố trong một côngtrình khác

Tác giả

NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT viii

DANH MỤC HÌNH x

DANH MỤC BẢNG xi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về động mạch phổi 4

1.1.1 Đường đi và và đặc điểm của động mạch phổi 4

1.1.2 Cấu trúc thành động mạch 7

1.2 Tổng quan về tĩnh mạch phổi 7

1.2.1 Đường đi và đặc điểm của tĩnh mạch phổi 7

1.2.2 Cấu trúc thành tĩnh mạch phổi 10

1.3 Vai trò của chụp X quang cắt lớp vi tính trong xác định kích thước mạch máu phổi 11

1.3.1 Lịch sử phát triển của chụp X quang cắt lớp vi tính 11

1.3.2 Nguyên lý tạo ảnh 12

1.3.3 Chụp X quang cắt lớp vi tính mạch máu 13

1.3.4 Vai trò của X quang cắt lớp vi tính trong xác định kích thước

mạch máu phổi 16

1.4 Các nghiên cứu về động và tĩnh mạch phổi 17

1.4.1 Các nghiên cứu về động mạch phổi 17

1.4.2 Các nghiên cứu về tĩnh mạch phổi 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3 Cỡ mẫu 28

2.4 Phương pháp tiến hành 28

2.4.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.4.2 Quy trình chụp X quang cắt lớp vi tính và thu thập dữ liệu 29

2.4.3 Xử lý số liệu 30

2.4.4 Quy trình nghiên cứu 30

2.5 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 31

2.5.1 Thu thập và quản lý số liệu 31

2.5.2 Trình bày 31

2.6 Định nghĩa biến số 32

2.6.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số 32

2.6.2 Cách xác định biến số 33

2.7 Vấn đề y đức 37

2.8 Tính ứng dụng của nghiên cứu 37

2.9 Sơ đồ nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 39

3.1.1 Tuổi 39

3.1.2 Giới 41

3.2 Kết quả khảo sát các đặc điểm động mạch phổi 43

3.2.1 Kích thước trung bình của thân động mạch phổi, động mạch chủ, tỷ lệ đường kính thân động mạch phổi và động mạch chủ, động mạch phổi phải và động mạch phổi trái 43

3.2.1.1 Các kích thước trong dân số chung 43

3.2.1.2 Sự liên quan giữa đường kính động mạch phổi phải và đường kính động mạch phổi trái 44

3.2.2 Liên quan các kích thước thân động mạch phổi, động mạch chủ, tỷ lệ đường kính thân động mạch phổi và động mạch chủ, động mạch phổi phải và động mạch phổi trái theo giới 44

3.2.3 Liên quan các kích thước thân động mạch phổi, tỷ lệ đường kính thân động mạch phổi và động mạch chủ, động mạch phổi phải và động mạch phổi trái theo tuổi 46

3.2.4 Liên quan các kích thước kích thước thân động mạch phổi, tỷ lệ đường kính thân động mạch phổi và động mạch chủ, động mạch phổi phải và động mạch phổi trái theo cân nặng, chiều cao, BMI, BSA 48

3.3 Kết quả khảo sát các đặc điểm tĩnh mạch phổi 51

3.3.1 Kết quả khảo sát đường kính các tĩnh mạch phổi 51

3.3.1.1 Kích thước trung bình của các tĩnh mạch phổi 51

3.3.1.2 Sự liên quan của đường kính trước sau và đường kính trêndưới của các lỗ tĩnh mạch phổi 523.3.1.3 Sự liên quan của đường kính lỗ tĩnh mạch phổi trên phải và lỗtĩnh mạch phổi dưới phải 533.3.1.4 Sự liên quan của đường kính lỗ tĩnh mạch phổi trên trái và lỗtĩnh mạch phổi dưới trái 533.3.1.5 Sự liên quan của đường kính lỗ tĩnh mạch phổi trên phải và lỗtĩnh mạch phổi trên trái 543.3.1.6 Sự liên quan của đường kính lỗ tĩnh mạch phổi dưới phải và lỗtĩnh mạch phổi dưới trái 543.3.1.7 Sự liên quan kích thước lỗ tĩnh mạch phổi theo giới 553.3.1.8 Mối tương quan kích thước lỗ tĩnh mạch phổi theo tuổi 573.3.1.9 Mối tương quan kích thước tĩnh mạch phổi theo chiều cao,cân nặng, BSA và BMI 583.3.2 Chỉ số đường kính trước sau lỗ tĩnh mạch phổi với đường kínhtrên dưới lỗ tĩnh mạch phổi 623.3.3 Kết quả khảo sát khoảng cách từ lỗ tĩnh mạch phổi đến chỗ phânnhánh đầu tiên của tĩnh mạch phổi 633.3.3.1 Khoảng cách trung bình từ lỗ tĩnh mạch phổi đến chỗ phânnhánh đầu tiên của các tĩnh mạch phổi 633.3.3.2 Sự liên quan của các khoảng cách từ lỗ tĩnh mạch phổi đếnchỗ phân nhánh đầu tiên của các tĩnh mạch phổi 64

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 65

4.1.1 Cỡ mẫu và tuổi 65

4.1.2 Giới 67

4.2 Đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của động mạch phổi 68

4.2.1 Thân động mạch phổi 68

4.2.2 Tỷ lệ đường kính thân động mạch phổi với động mạch chủ lên 70

4.2.3 Động mạch phổi phải và động mạch phổi trái 73

4.3 Đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của tĩnh mạch phổi 75

4.3.1 Lỗ tĩnh mạch phổi 75

4.3.1.1 Kích thước trung bình của các lỗ tĩnh mạch phổi 75

4.3.1.2 Sự liên quan về đường kính giữa các lỗ tĩnh mạch phổi 77

4.3.1.3 Sự liên quan kích thước lỗ tĩnh mạch phổi theo giới và tương quan kích thước lỗ tĩnh mạch phổi theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BSA, BMI 79

4.3.1.4 Giá trị chỉ số lỗ tĩnh mạch phổi (ostium index) 82

4.3.2 Khoảng cách đến chỗ phân nhánh đầu tiên của tĩnh mạch phổi 84

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO 89

PHỤ LỤC 94

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

Phụ lục 3: Chấp thuận của hội đồng y đức Đại học Y dược Tp.HCM

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆTTIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Main pulmonary artery Thân động mạch phổi

Accessory pulmonary vein Tĩnh mạch phổi phụ

Anatomic (Anatomical) variant Biến thể giải phẫu

Axial plane Mặt phẳng cắt ngang

Coronal plane Mặt phẳng đứng ngang

Sagittal plane Mặt phẳng đứng dọc

Right pulmonary artery Động mạch phổi phải

Left pulmonary artery Động mạch phổi trái

Ascending aorta Động mạch chủ lên

Curved planar reformation (CPR) Tái tạo mặt phẳng cong

Magnetic resonance imaging (MRI) Hình ảnh cộng hưởng từ

Maximum intensity projection (MIP) Hướng cường độ tối đa

Min/Max Giá trị nhỏ nhất/Giá trị lớn nhất

Multidetector computed tomography

(MDCT)

Chụp X quang cắt lớp vi tính đadãy đầu thu

Multiplanar reformation (MPR) Tái tạo đa mặt phẳng

Oblique plane Mặt phẳng chếch

Picture Archiving and

Communication System (PACS)

Hệ thống lưu trữ và truyền tải hìnhảnh

Three-dimensional (3D) Tạo hình ba chiều

Right superior pulmonary vein Tĩnh mạch phổi trên phải

Right inferior pulmonary vein Tĩnh mạch phổi dưới phải

Left superior pulmonary vein Tĩnh mạch phổi trên trái

Left inferior pulmonary vein Tĩnh mạch phổi dưới trái

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Động mạch và tĩnh mạch phổi 4 Hình 1.2: Hình minh họa giải phẫu động mạch phổi phải và động mạch phổi

Hình 1.8: Hình cắt ngang mẫu bệnh phẩm của tĩnh mạch phổi trên phải minh

họa ống cơ tim 11

Hình 2.1: Hình đường kính thân động mạch phổi và động mạch chủ lên trên

Hình 2.4: Hình minh họa cách đo đường kính trước sau và đường kính trên

dưới của tĩnh mạch phổi trên phải 36

Hình 2.5: Hình minh họa các đo khoảng cách đến chỗ phân nhánh đầu tiên

của tĩnh mạch phổi 36

Hình 4.1 Hình mặt phẳng cắt ngang của tĩnh mạch phổi dưới trái 83

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Đường kính thân động mạch phổi 17

Bảng 1.2: Kết quả nghiên cứu đường kính thân động mạch phổi 18

Bảng 1.3: Đường kính thân động mạch phổi, động mạch phổi phải và động mạch phổi trái 19

Bảng 1.4: Kết quả đường kính thân động mạch phổi, tỷ lệ giữa đường kính thân động mạch phổi và động mạch chủ lên ở cộng đồng nghiên cứu 20

Bảng 1.5: Đường kính thân động mạch phổi và tỷ lệ đường kính thân động mạch phổi và động mạch chủ ở cộng đồng khỏe mạnh 21

Bảng 1.6: Đường kính thân động mạch phổi, động mạch phổi phải và động mạch phổi trái 23

Bảng 1.7: Bảng kích thước các lỗ tĩnh mạch phổi 23

Bảng 1.8: Bảng đường kính lỗ tĩnh mạch phổi 24

Bảng 1.9: Bảng kích thước lỗ tĩnh mạch phổi và khoảng cách đến chỗ phân nhánh đầu tiên của tĩnh mạch phổi 25

Bảng 1.10: Bảng đường kính lỗ tĩnh mạch phổi 25

Bảng 1.11: Khoảng cách đến chỗ phân nhánh đầu tiên của tĩnh mạch phổi 26

Bảng 3.1: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi nghiên cứu 40

Bảng 3.3: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu theo giới 42

Bảng 3.4: Bảng kích thước động mạch phổi 43

Bảng 3.5: Bảng kích thước động mạch phổi phải và động mạch phổi trái 44

Bảng 3.6: Kích thước thân động mạch phổi, tỷ lệ đường kính thân động mạch phổi với động mạch chủ theo giới 44

Bảng 3.7: Kích thước của động mạch phổi phải và động mạch phổi trái theo giới 45

Bảng 3.8: Kích thước thân động mạch phổi, tỷ lệ đường kính thân động mạch

phổi/ động mạch chủ, động mạch phổi phải và động mạch phổi trái theo nhóm

tuổi 46

Bảng 3.9: Tương quan giữa các kích thước động mạch phổi với tuổi 47

Bảng 3.10: Tương quan giữa các kích thước động mạch phổi với chiều cao.48 Bảng 3.11: Tương quan giữa các kích thước động mạch phổi với cân nặng 49 Bảng 3.12: Tương quan giữa các kích thước động mạch phổi với BSA 49

Bảng 3.13: Tương quan giữa các kích thước động mạch phổi với BMI 50

Bảng 3.14: Bảng các giá trị của lỗ tĩnh mạch phổi 51

Bảng 3.15: Bảng đường kính các lỗ tĩnh mạch phổi 52

Bảng 3.16: Bảng kích thước lỗ tĩnh mạch phổi trên phải và dưới phải 53

Bảng 3.17: Bảng kích thước lỗ tĩnh mạch phổi trên trái và dưới trái 53

Bảng 3.18: Bảng kích thước lỗ tĩnh mạch phổi trên phải và trên trái 54

Bảng 3.19: Bảng kích thước lỗ tĩnh mạch phổi dưới phải và dưới trái 54

Bảng 3.20: Kích thước lỗ tĩnh mạch phổi trên phải theo giới 55

Bảng 3.21: Kích thước lỗ tĩnh mạch phổi dưới phải theo giới 55

Bảng 3.22: Kích thước lỗ tĩnh mạch phổi trên trái theo giới 56

Bảng 3.23: Kích thước lỗ tĩnh mạch phổi dưới trái theo giới 56

Bảng 3.24: Bảng tương quan kích thước lỗ tĩnh mạch phổi theo tuổi 57

Bảng 3.25: Bảng tương quan kích thước lỗ tĩnh mạch phổi với chiều cao 58

Bảng 3.26: Bảng tương quan kích thước lỗ tĩnh mạch phổi với cân nặng 59

Bảng 3.27: Bảng tương quan kích thước lỗ tĩnh mạch phổi với BSA 60

Bảng 3.28: Bảng tương quan kích thước lỗ tĩnh mạch phổi với BMI 61

Bảng 3.29: Bảng các chỉ số đường kính trước sau lỗ tĩnh mạch phổi với đường kính trên dưới lỗ tĩnh mạch phổi 62

Bảng 3.30: Kích thước trung bình khoảng cách từ lỗ tĩnh mạch phổi đến chỗ phân nhánh đầu tiên của các tĩnh mạch phổi 63

Bảng 3.31: Sự liên quan của các khoảng cách từ lỗ tĩnh mạch phổi đến chỗ

phân nhánh đầu tiên của các tĩnh mạch phổi 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 4.1: Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 39

Biểu đồ 4.2: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu 40

Biểu đồ 4.3: Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu 41

Biểu đồ 4.4: Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh lý tim phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong đứnghàng đầu cho các bệnh nhân ở mọi độ tuổi Trong đó tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tửvong do nguyên nhân tăng áp động mạch phổi tăng lên trong vài thập niên gầnđây [37] Các nguyên nhân gây tăng áp phổi gồm suy tim sung huyết, bệnh timbẩm sinh, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thuyên tắc phổi,… Bệnh lý tăng ápđộng mạch phổi gây tăng kháng lực mạch máu phổi, dần dần dẫn đến suy timphải và tử vong [38]

Hiện nay, chụp X quang cắt lớp vi tính ngực được thực hiện một cáchrộng rãi trên các bệnh nhân có triệu chứng về hô hấp vì tính đơn giản và dễ tiếpcận của nó, mặc dù phơi nhiễm phóng xạ là vấn đề cần lưu tâm Trong các đặcđiểm hình ảnh trên chụp X quang cắt lớp vi tính ngực thì đường kính độngmạch phổi, động mạch chủ có thể đo dễ dàng và nó cung cấp các dấu hiệu củabệnh lý tăng áp phổi Trong nghiên cứu của tác giả Kuriyama (1984) cho thấyđường kính của thân động mạch phổi lớn hơn 28,6 mm có thể dự đoán bệnhnhân bị tăng áp phổi [31] Trong nghiên cứu của tác giả Tan (1998) cũng chothấy đường kính thân động mạch phổi cũng giúp tầm soát tăng áp phổi ở nhữngbệnh nhân bị bệnh lý nhu mô phổi [52] Trong nghiên cứu của Shen (2014),đường kính động mạch phổi và tỷ lệ đường kính động mạch phổi và đường kínhđộng mạch chủ giúp ích trong chẩn đoán tăng áp động mạch phổi [50]

Nghiên cứu của Wells (2012) cho thấy sự gia tăng tỷ lệ đường kính độngmạch phổi và động mạch chủ (> 1) có mối tương quan mạnh với độ nặng củađợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [58] Cũng trong nghiên cứu gần đây củaNakanishi (2013), gia tăng tỷ lệ đường kính thân động mạch phổi và động mạchchủ lên (> 0,9) cho thấy có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong của tất cả các n

guyên nhân, dù bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành hay không [39]

Do đó, đo đường kính thân động mạch phổi, tỷ lệ đường kính thân độngmạch phổi và động mạch chủ lên cung cấp cho nhà lâm sàng về nguy cơ bệnh

lý tiềm ẩn cũng như thêm thông tin để hỗ trợ chẩn đoán

Tuy nhiên để có được giá trị đường kính thân động mạch phổi cũng như

tỷ lệ đường kính thân động mạch phổi và động mạch chủ lên trong bệnh lý timphổi, việc xác định các giá trị bình thường đó là một việc rất quan trọng Mặc

dù trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đường kính thân động mạch phổicũng như tỷ lệ đường kính thân động mạch phổi và động mạch chủ lên nhưng

ở Việt Nam lại chưa có nghiên cứu về vấn đề này Bên cạnh đó, giá trị bìnhthường có thể khác nhau giữa các quốc gia và lục địa Vì vậy chúng tôi muốnthực hiện nghiên cứu đo đường kính động mạch phổi trên người bình thườngtrưởng thành ở người Việt Nam nhằm cung cấp giá trị tham khảo cho nhữngđánh giá bệnh lý mạch máu phổi sau này

Mặt khác, rung nhĩ là một trong những loạn nhịp tim thường gặp nhất và

đó cũng là một trong những nguyên nhân loạn nhịp tim đưa bệnh nhân nhậpviện thường gặp nhất [20], [43] Có rất nhiều phương pháp điều trị rung nhĩ baogồm sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, IC, III, sốc điện chuyển nhịp, dựphòng huyết khối [12] Triệt đốt qua catheter bằng năng lượng sóng radio làmột trong những phương pháp điều trị rung nhĩ Hẹp tĩnh mạch phổi sau thủthuật là một trong những biến chứng quan trọng khi điều trị bằng phương phápnày có thể dẫn đến tắc tĩnh mạch phổi và gây nhồi máu phổi [4], [16], [45],[46], [47] Bệnh nhân có thể được chụp X quang cắt lớp vi tính sau khi làm thủthuật để xác định có hẹp tĩnh mạch phổi hay không nếu có nghi ngờ Do đó việc

có được giá trị tham khảo kích thước tĩnh mạch phổi bình thường sẽ giúp trongviệc chẩn đoán hẹp tĩnh mạch phổi Ngoài ra biết được kích thước của các tĩnhmạch phổi còn hỗ trợ trong việc chọn đúng kích thước dụng cụ [14] Bên cạnh

đó, chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu đo tĩnh mạch phổi ở người Việt Nam

trưởng thành nhằm cung cấp giá trị tham khảo cho việc đánh giá về hẹp tĩnhmạch phổi sau này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Khảo sát đường kính thân và các nhánh động mạch phổi

Khảo sát kích thước lỗ tĩnh mạch phổi, hình dạng và khoảng các từ lỗtĩnh mạch phổi đến chỗ phân nhánh đầu tiên của các tĩnh mạch phổi

Khảo sát mối tương quan của đường kính động mạch và tĩnh mạch phổivới tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BSA, BMI và động mạch chủ

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Tổng quan về động mạch phổi

1.1.1 Đường đi và và đặc điểm của động mạch phổi

Thân động mạch phổi bắt đầu từ lỗ động mạch phổi của tâm thất phảichạy lên trên và ra sau tới bờ sau trái của quai động mạch chủ [18] Thân độngmạch phổi chạy một đoạn khoảng 5 cm trước khi chia thành động mạch phổiphải và động mạch phổi trái [25] Tại phía dưới quai động mạch chủ thì thânđộng mạch phổi chia thành động mạch phổi phải và động mạch phổi trái ởngang mức carina (ngang đốt sống ngực 4) [54]

Động mạch phổi phải và động mạch phổi trái mỗi động chia làm hainhánh, sau đó phân nhánh vào phân thùy phổi và hạ phân thùy phổi Các nhánhđộng mạch cho phân thùy và hạ phân thùy phổi đi song song với các nhánh phếquản phân thùy, hạ phân thùy phổi và được đặt tên theo phân thùy phổi tươngứng [27]

Hình 1.1: Động mạch và tĩnh mạch phổi.

“Nguồn: https://www.britannica.com/science/pulmonary-circulation” [36]

Phân thùy phổi và các phần phổi có chức năng, giải phẫu riêng biệt, cónhánh phế quản và động mạch nuôi riêng biệt Phổi phải có 3 thùy được chiathành 10 phân thùy: thùy trên có phân thùy đỉnh, sau và trước, thùy giữa cóphân thùy bên và giữa, thùy dưới có phân thùy đỉnh và 4 phân thùy đáy (đáygiữa, đáy trước, đáy bên và đáy sau) Phổi trái có 8 phân thùy, phân thùy đỉnh

và sau thùy trên phổi trái có chung nhánh phế quản, phân thùy giữa và trướcthùy dưới phổi trái có chung nhánh phế quản Như vậy phổi trái có thùy trêngồm phân thùy đỉnh – sau và phân thùy trước, thùy lưỡi có phân thùy lưỡi trên

và dưới, thùy dưới có phân thùy đỉnh và các phân thùy đáy (đáy trước – giữa,bên và sau) [49]

Hình 1.2: Hình minh họa giải phẫu động mạch phổi phải và động mạch phổi

trái “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2012” [2]

Động mạch phổi phải đi trong màng ngoài tim hơn ¾ chiều dài của nó

và đi ngang từ trái sang phải sau động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên Saukhi đi ra khỏi màng ngoài tim, động mạch phổi phải chui vào rốn phổi phải ởdưới phế quản thùy trên đi trước phế quản rồi ra phía ngoài và cuối cùng ở sauphế quản Động mạch phổi phải cho các nhánh bên có tên gọi tương ứng vớicác thùy hoặc phân thùy mà nó cấp máu Sau khi phân nhánh đầu tiên, nhánhthân trước, động mạch gian thùy phổi chạy phía dưới giữa phế quản ở phía sautrong và tĩnh mạch chủ trên ở phía trước Nhánh thân trước phân phối cho thùytrên phổi phải, nhánh gian thùy phổi chạy vào rãnh gian thùy và phân phối chothùy giữa và thùy dưới phổi phải [27]

Thùy trên phổi phải được phân phối bởi nhánh thân trước, nhánh này sau

đó chia làm nhánh đỉnh, nhánh sau xuống, nhánh trước xuống, nhánh trước lên,nhánh sau lên [2] Thùy giữa phổi phải có nhánh thùy giữa được tách ra từ độngmạch gian thùy, nhánh này lại chia làm hai nhánh là nhánh bên và nhánh giữa.Thùy dưới phổi phải thì có phân thùy đỉnh nhận nhánh từ động mạch gian thùy,sau khi tách ra động mạch thùy giữa động mạch phổi được gọi là thân đáy vàchia ra các nhánh vào các phân thùy đáy như nhánh dưới đỉnh, nhánh đáy giữa,nhánh đáy trước, nhánh đáy bên và nhánh đáy sau [2], [27]

Động mạch phổi trái ngắn và nhỏ hơn động mạch phổi phải, đi chếchsang bên trái và lên trên bắt chéo mặt trước phế quản chính trái rồi chui vào rốnphổi phía trên phế quản thùy bên trái (khác với động mạch phổi phải) Từ đâytrở đi động mạch đi giống bên phải nghĩa là ở phía ngoài rồi phía sau thân phếquản Động mạch phổi trái có phần đi ngoài màng ngoài tim dài trước khi nóphân nhánh [2], [27]

và mô liên kết Lớp mô sợi đàn hồi thứ hai là lớp đàn hồi ngoại mạc, đây làranh giới của lớp trung mạc và lớp ngoại mạc Lớp ngoại mạc là lớp ngoài cùngcủa thành động mạch, được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào sợi collagen và các

tế bào của mô liên kết để nâng đỡ mạch máu

1.2 Tổng quan về tĩnh mạch phổi

1.2.1 Đường đi và đặc điểm của tĩnh mạch phổi

Hình 1.3: Hình minh họa giải phẫu tĩnh mạch của phổi phải và tĩnh mạch phổi

trái “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2012” [2]

Các lưới mao mạch phế nang sẽ đổ vào các tĩnh mạch quanh tiểu thùyrồi tiếp tục thành các thân lớn dẫn cho tới các tĩnh mạch gian hoặc dưới phân

thùy hoặc tĩnh mạch trong phân thùy hoặc các tĩnh mạch thùy và cuối cùng tậphợp thành hai tĩnh mạch phổi ở mỗi phổi đều đổ vào tâm nhĩ trái [44] Nhìnchung, tĩnh mạch phổi phải trên và tĩnh mạch phổi trái trên nhận khoảng bốnhoặc năm tĩnh mạch của thùy trên và thùy giữa (nếu là phổi phải), còn tĩnhmạch phổi phải dưới và tĩnh mạch phổi trái dưới thì nhận các tĩnh mạch củatoàn bộ thùy dưới Các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái qua lỗ tĩnh mạch phổi [2].

Tại rốn phổi, các tĩnh mạch phổi trên nằm ở phía trước và và phía dướicác động mạch phổi [57] Không giống như phần trong nhu mô phổi của cácđộng mạch phổi, các tĩnh mạch phổi không nằm gần các phế quản; thay vào đó,các tĩnh mạch này đi theo các vách gian tiểu thùy Do đó, các tĩnh mạch phổi

đi riêng biệt với các động mạch phân thùy phổi thì đi kèm với các phế quảntương ứng [44]

Hình 1.4: Hình giải phẫu rốn phổi.

Hình A Rốn phổi trái Hình B Rốn phổi phải

“Nguồn: Frank H Netter, 2007” [1]

Các lỗ các tĩnh mạch phổi dưới nằm ở phía sau trong hơn các tĩnh mạchphổi trên và các lỗ tĩnh mạch phổi trái nằm cao hơn so với các tĩnh mạch phổi

phải [15], [29].

Các kiểu hình bình thường và biến thể khác nhau được mô tả trongnghiên cứu về giải phẫu tĩnh mạch phổi (Hình 1.3) Kiểu hình điển hình là bốntĩnh mạch phổi và và bốn lỗ tĩnh mạch phổi khác biệt Kiểu hình này được nhìnthấy trong 60% - 70% dân số [32] Kiểu hình không điển hình thấy trongkhoảng 38% dân số, do đó điều quan trọng là phải làm quen với chúng [29].Các biến thể giải phẫu ở bên trái bên tương đối đơn giản, về cơ bản là sự hội tụcủa các tĩnh mạch phổi trái thành một thân chung tĩnh mạch dẫn lưu vào tâmnhĩ trái Biến thể này được chia làm hai loại: một thân chung tĩnh mạch ngắnhoặc một thân chung tĩnh mạch dài Thân chung tĩnh mạch ngắn bên trái là kiểuhình giải phẫu phổ biến thứ hai, xảy ra ở 15% dân số Các biến thể giải phẫu ởphía bên phải ít phổ biến hơn và có xu hướng phức tạp hơn, với một hoặc nhiềutĩnh mạch phụ dẫn lưu trực tiếp về tâm nhĩ trái mà không dẫn lưu về các tĩnhmạch phổi trên và tĩnh mạch phổi dưới Những biến thể này bao gồm (a) mộttĩnh mạch phụ giữa phải, (b) hai tĩnh mạch phụ giữa phải và (c) một tĩnh mạchphụ giữa phải và một tĩnh mạch phụ trên phải Các loại biến thể không thườnggặp khác là: tĩnh mạch phân thùy trên thùy dưới phải, tĩnh mạch nhánh nền củathùy dưới phải và tĩnh mạch đỉnh phổi phải Tĩnh mạch đỉnh phổi phải dẫn lưuvào nhĩ trái ở vị trí trên giữa của tĩnh mạch phổi trên phải và dẫn lưu cho nhu

mô phổi phân thùy trên của thùy dưới, phân thùy sau của thùy trên hoặc cả haiphân thùy [32]

Hình 1.5: Hình vẽ của kiểu hình bình thường và các biến thể của tĩnh mạch

phổi Đường màu đen là các biến thể tĩnh mạch phổi phụ A Kiểu hình bìnhthường B Thân chung tĩnh mạch phổi trái C Tĩnh mạch phổi phụ giữa phải

D Hai tĩnh mạch phổi phụ giữa phải E Một tĩnh mạch phổi phụ giữa phải vàmột tĩnh mạch phổi phụ trên phải F Tĩnh mạch phổi đỉnh (đường đứt nét màu

đen) “Nguồn: Porres D V., 2013” [44]

1.2.2 Cấu trúc thành tĩnh mạch phổi

Sự hiện diện của cơ tim kéo dài bao quanh phía ngoài thành tĩnh mạchphổi (gọi là ống cơ tim) được phát hiện nhiều năm và được cho là một phầntrong cơ chế điều hòa dòng chảy tĩnh mạch [11] Các sợi cơ tim kéo dài từ nhĩtrái đến tất cả các nhánh tĩnh mạch phổi với độ dài khoảng 1 – 3 cm, ống cơnày dày nhất ở đầu gần của tĩnh mạch và các đi ra xa thì càng mỏng dần

Thông thường lớp cơ này dày nhất ở thành dưới đối với các tĩnh mạchphổi trên và thành trên đối với các tĩnh mạch phổi dưới [22] Phần cơ tim nàyđược cho là chứa các ổ gây rối loạn nhịp khu trú liên quan đến rung nhĩ [21]

Hình 1.6: Hình cắt ngang mẫu bệnh phẩm của tĩnh mạch phổi trên phải minh

họa ống cơ tim, là phần cơ tim liên tục với nhĩ trái kéo dài và bao quanh thành

tĩnh mạch phổi, mỏng dần khi đi xa lỗ tĩnh mạch phổi “Nguồn: Cameron H.,

2017” [21]

1.3 Vai trò của chụp X quang cắt lớp vi tính trong xác định kích thước mạch máu phổi

1.3.1 Lịch sử phát triển của chụp X quang cắt lớp vi tính

Năm 1971, máy chụp X quang cắt lớp vi tính đầu tiên được thiết kế vàlắp đặt thành công dựa trên ý tưởng của kỹ sư người Anh Godfrey Hounsfield

và ngày càng chứng minh vai trò của mình trong lĩnh vực y học [7] Sự ra đờicủa X quang cắt lớp vi tính được xem là bước tiến lớn trong y khoa nói chung

và lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh nói riêng

Từ khi ra đời thế hệ máy X quang cắt lớp vi tính đầu tiên đến nay, đã córất nhiều cải tiến về cấu tạo máy, phần mềm… giúp rút ngắn thời gian khảo sátcũng như tăng khả năng ứng dụng trong các lĩnh vực chuyên sâu Hiện nay,

máy X quang cắt lớp vi tính còn được cải tiến hơn với hai mức năng lượng hoặckết hợp với SPECT, PET.

Hình 1.10: Sự phát triển của X quang cắt lớp vi tính.

“Nguồn: Kachelriess M., 2011” [26]

1.3.2 Nguyên lý tạo ảnh

Nguyên lý tạo ảnh của X quang cắt lớp vi tính dựa trên khả năng hấp thutia X khác nhau của các cơ quan trong cơ thể, mà sự hấp thu này phụ thuộc vàobản chất mô học của từng cơ quan

Đầu đèn phát tia X với độ rộng chùm tia xác định cắt ngang qua cơ thể

ở nhiều hướng khác nhau khi đầu đèn quay Lượng tia X còn lại sau khi đi qua

cơ thể được đo bằng đầu thu, và dữ liệu thu nhận được sẽ được xử lý và tạohình [19]

1.3.3 Chụp X quang cắt lớp vi tính mạch máu

Chụp XQCLVT mạch máu là kỹ thuật chụp sử dụng thuốc tương phảnđường tĩnh mạch để làm tăng độ tương phản các cấu trúc cần quan sát, từ đógiúp quan sát chi tiết hình thái mạch máu

Để khảo sát tốt đặc điểm hình ảnh của mạch máu chúng ta có thể sử dụngcác phần mềm tái tạo hình ảnh chuyên dụng: tái tạo đa mặt phẳng (MPR), táitạo mặt phẳng cong (CPR), hướng cường độ tối đa (MIP) và tạo hình ba chiều(3D) Hình ba chiều có thể thu được bằng hai thuật toán khác nhau: surfacerendering và volume rendering

Kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng (MPR) thu thập các thông tin từ cơ sở dữliệu ban đầu rồi tái tạo hình ảnh lại theo một mặt phẳng tùy ý (mặt phẳng cắtngang, đứng dọc hoặc đứng ngang) mà không làm mất đi thông tin, đảm bảo

độ phân giải không gian giống các hình ảnh gốc Khi người sử dụng cần thêmmặt cắt khác thêm vào ngoài các mặt cắt chuẩn này có thể tái tạo mặt cắt chếch.Rất nhiều hệ cơ quan trong cơ thể không dễ quan sát với mặt cắt chuẩn thườngquy mà phải sử dụng mặt cắt chếch Mặt cắt chếch được sử dụng khi mặt cắthai chiều mong muốn nằm theo một mặt phẳng định hướng chéo với trụcthường quy Sử dụng kỹ thuật MPR tái tạo mặt phẳng vuông góc với trục mạchmáu giúp phân tích chính xác thành mạch và lòng mạch Trên thực tế, MPRthường kết hợp với kỹ thuật hình ảnh khác như hướng cường độ tối đa (MIP)hoặc volume rendering để thể hiện toàn bộ lộ trình của mạch máu và xác định

vị trí cần đo [35], [40]

Hình 1.11: Hình minh họa kỹ thuật MPR.

“Nguồn: Niinuma H., 2008” [42]

Kỹ thuật hướng cường độ tối đa (MIP) là kỹ thuật hiển thị điểm ảnh theotrị số đậm độ cao nhất có trong vùng dữ liệu Độ dày thể tích tái tạo của vùngquan tâm có thể thay đổi theo nhu cầu của vùng khảo sát MIP lát mỏng từ 2 –10mm được sử dụng để quan sát nguyên ủy, giải phẫu phân nhánh của mạchmáu, đặc biệt hữu ích trong việc lựa chọn kích thước catheter trước khi thựchiện thủ thuật can thiệp nội mạch MIP lát dày toàn bộ thể tích hữu ích trongviệc mô phỏng mạng lưới mạch máu bên trong vùng khảo sát Thuật toán của

kỹ thuật MIP khá đơn giản, ứng với mỗi tọa độ (x,y), chỉ có điểm ảnh với độHounsfield (HU) cao nhất được biểu hiện Do đó, với một hình ảnh MIP thì tất

cả cấu trúc đậm độ cao trong vùng khảo sát sẽ được nhìn thấy Các cấu trúcđậm độ cao này thường là xương và mạch máu có tiêm thuốc tương phản Hìnhsau khi xóa xương bằng cách so với hình không tiêm thuốc sẽ cho ra hình chỉcòn lại mạch máu với đậm độ cao trong lòng của thuốc tương phản MIP được

sử dụng rất phổ biến vì nó giúp quan sát rõ hơn lộ trình của mạch máu uốn lượn[35], [40]

Kỹ thuật tái tạo mặt phẳng cong (CPR) cho phép hiển thị tất cả các phần

tư thể tích trong bề mặt cong đã chọn thành hình ảnh hai chiều CPR giúp bộc

lộ toàn bộ lộ trình của cấu trúc uốn lượn trên hình ảnh hai chiều Kỹ thuật nàyđược sử dụng đặc biệt trong đánh giá chiều dài động mạch, xác định tình trạnghẹp, giãn hay phình động mạch

Hình 1.12: Hình minh họa kỹ thuật MIP.

“Nguồn: Hu X., 2018” [23]

Tạo hình ba chiều (3D) có thể được thực hiện bằng hai phương thức:surface rendering và volume rendering Ý tưởng chính của surface rendering làtrích xuất dữ liệu mô tả bề mặt của cấu trúc liên quan từ thể tích dữ liệu để tạohình Kỹ thuật này không chứa các dữ liệu bên trong và làm việc với dữ liệu bềmặt đã trích xuất như một vỏ rỗng Còn đối với volume rendering, sử dụng trực

tiếp thể tích dữ liệu để tạo hình Kỹ thuật này vừa thể hiện mặt nông của dữ liệuvừa duy trì các dữ liệu chứa bên trong Volume rendering là kỹ thuật tái tạo bachiều tốt nhất để đánh giá chính xác tình trạng hẹp động mạch [35], [40].

Hình 1.13: Hình minh họa kỹ thuật tạo hình ba chiều.

trong các tình huống cấp cứu và khả năng tái tạo đa mặt phẳng, tái tạo cấu trúc

3 chiều

Bất lợi chính của chụp X quang cắt lớp vi tính là nhiễm tia xạ cho bệnhnhân Tuy nhiên, sự ra đời của các kỹ thuật chụp giảm liều tia và những máychụp X quang cắt lớp vi tính hiện nay có số dãy đầu thu lớn nên thời gian thuhình nhanh góp phần làm giảm liều tia phơi nhiễm cho bệnh nhân và giảm ảnhgiả do các yếu tố không mong muốn

1.4 Các nghiên cứu về động và tĩnh mạch phổi

1.4.1 Các nghiên cứu về động mạch phổi

Năm 1998, tác giả Edwards và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 100trường hợp trên những bệnh nhân có bệnh lý tim phổi làm tăng áp lực độngmạch phổi Những trường hợp có bệnh lý trung thất và tiền căn xạ trị vùng ngực

bị loại khỏi nghiên cứu [17] Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân đều đượckhảo sát động mạch phổi với X quang cắt lớp vi tính không tiêm thuốc tươngphản Kết quả nghiên cứu cụ thể được trình bày trong bảng sau

Bảng 1.1: Đường kính thân động mạch phổi.

Giới Đường kính tĐMP (mm)

Từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 6 năm 2007, tác giả Karazincir và cộng

sự đã thực hiện nghiên cứu với cỡ mẫu 112 người bằng phương pháp chụp Xquang cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc tương phản [28] Trong đó tiêu chuẩnloại trừ của nghiên cứu này khá chặt chẽ, gồm tất cả các yếu tố sau: bệnh lý timhoặc bệnh lý phổi làm tăng lưu lượng hoặc áp suất động mạch phổi, bệnh nhân

có tiền căn phẫu thuật hoặc hóa trị ngực Tiêu chuẩn tăng áp lực động mạchphổi của nghiên cứu được xác định dựa trên siêu âm tim Tất cả các đối tượngnghiên cứu phải được làm siêu âm tim và áp lực động mạch phổi trung bìnhphải ≤ 25mmHg Về phương pháp đo xác định đường kính động mạch phổi,nghiên cứu này thực hiện bằng cách: đường kính lớn nhất của động mạch phổiđược đo vuông góc với trục thân động mạch phổi ngang mức chia đôi của thânđộng mạch phổi Tác giả đã đánh giá mối tương quan của đường kính thân độngmạch phổi với tuổi, chiều cao, cân nặng và diện tích bề mặt da cho thấy là cómối tương quan có ý nghĩa thống kê Kết quả của nghiên cứu cho thấy đườngkính thân động mạch phổi được trình bày trong bảng sau.

Bảng 1.2: Kết quả nghiên cứu đường kính thân động mạch phổi.

phổi và vị trí đo “Nguồn: Karazincir S., 2013” [28]

Ưu điểm của nghiên cứu này là tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được

đo áp lực động mạch phổi bằng siêu âm

Năm 2007, tác giả Bozlar và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 126trường hợp bằng X quang cắt lớp vi tính có tiêm thuốc tương phản [8] Nhữngtrường hợp nào bị tăng huyết áp, đái tháo đường, và bệnh lý tim phổi thì bị loạikhỏi nghiên cứu Kết quả nghiên cứu được trình bày trong dưới đây

Bảng 1.3: Đường kính thân động mạch phổi, động mạch phổi phải và động

mạch phổi trái

Giới Đường kính

tĐMP (mm)

Đường kính ĐMPP (mm)

Đường kính ĐMPT(mm)

Nam (n = 95) 24,3  2,5 16,2  2,0 18,4  2,1

Nữ (n = 31) 23,3  3,6 15,6  1,6 17,4  1,5Nam + nữ (n = 126) 24,0  2,8 16,1  1,9 18,2  2,0Năm 2013, tác giả Quynh A Truong và cộng sự đã thực hiện nghiên cứuFramingham dựa trên cộng đồng nhằm xác định đường kính thân động mạchphổi và tỷ lệ giữa đường kính thân động mạch phổi và đường kính của độngmạch chủ lên với cỡ mẫu 3171 trường hợp bằng phương pháp chụp cắt lớp vitính ngực không tiêm thuốc tương phản có gắn điện tâm đồ [53] Trong đó tiêuchuẩn loại trừ của nhóm đối tượng khỏe mạnh tương đối chặt chẽ, gồm tất cảcác yếu tố sau: béo phì, tăng huyết áp, đã và đang hút thuốc lá, bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, tiền căn thuyên tắc phổi, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch vàtiền căn phẫu thuật van tim Sau khi loại trừ các yếu tố trên thì cỡ mẫu củanhóm đối tượng khỏe mạnh gồm 706 trường hợp Kết quả nghiên cứu đượcphân tích dựa trên tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể, diện tích bề mặt cơ thể và cácyếu tố nguy cơ của bệnh lý mạch máu phổi khác Tác giả đã khảo sát đường

kính thân động mạch phổi, tỷ lệ giữa đường kính thân động mạch phổi và độngmạch chủ lên ở ngang chỗ chia đôi của động mạch phổi phải Kết quả nghiêncứu được trình bày trong bảng dưới đây.

Bảng 1.4: Kết quả đường kính thân động mạch phổi, tỷ lệ giữa đường kính thân

động mạch phổi và động mạch chủ lên ở cộng đồng nghiên cứu (có hoặc không

có các yếu tố nguy cơ tim phổi

Bảng 1.5: Đường kính thân động mạch phổi và tỷ lệ đường kính thân động

mm, đường kính thân động mạch phổi ở nữ là 22,54  2,19 mm

Ngoài chụp cắt lớp vi tính thì chụp cộng hưởng từ cũng là phương phápđánh giá mạch máu tốt Tác giả Burman và cộng sự đã khảo sát đường kính

động mạch phổi bằng phương pháp này vào năm 2016 với cỡ mẫu là 120 ngườikhỏe mạnh [10] Tác giả đo động mạch phổi trên máy cộng hưởng từ 1,5 Teslavào thì tâm thu và tâm trương ở 3 vị trí: thân động mạch phổi, động mạch phổiphải và động mạch phổi trái.

Hình 1.15: Các vị trí đo đường kính động mạch phổi Hình a: thân động mạch

phổi trên mặt phẳng đứng dọc Hình b: hình cắt tĐMP thu được so với hình a(mũi tên chỉ tĐMP) Hình c: ĐMPP và ĐMPT Hình d: hình cắt ĐMPP thuđược so với hình c (mũi tên chỉ ĐMPP) Hình d: hình cắt ĐMPT thu được so

với hình c (mũi tên chỉ ĐMPT).“Nguồn: Burman E D., 2016” [10]

Kết quả nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây

Bảng 1.6: Đường kính thân động mạch phổi, động mạch phổi phải và động

mạch phổi trái

Giới ĐK tĐMP

(mm)

ĐK ĐMPP (mm)

ĐK ĐMPT (mm)

1.4.2 Các nghiên cứu về tĩnh mạch phổi

Năm 2004, tác giả Kato và cộng sự đã khảo sát kích thước tĩnh mạchphổi trước và sau khi điều trị rung nhĩ bằng phương pháp triệt đốt bằng nănglượng sóng có tần số radio Mẫu nghiên cứu gồm 28 bệnh nhân rung nhĩ và 27bệnh nhân ở nhóm chứng [29] Tác giả đã khảo sát kích thước mạch máu phổibằng cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản Kết quả thu được ở nhóm chứngnhư sau:

Bảng 1.7: Bảng kích thước các lỗ tĩnh mạch phổi.

TMP Đường kính LTMP

Trung bình ± độ lệch chuẩn (mm) Đường kính TS Đường kính TD

phổi bằng X quang cắt lớp vi tính có tiêm thuốc tương phản trên 30 bệnh nhân

bị rung nhĩ trước và sau khi điều trị rung nhĩ bằng phương pháp triệt đốt bằngnăng lượng sóng có tần số radio Kết quả nghiên cứu được trình bày trong bảngdưới đây [55]

để so sánh sự khác nhau bằng các phương pháp đo lường khác nhau trên chụp

X quang cắt lớp vi tính ngực đó là: khảo sát trên mặt phẳng cắt ngang, khảo sáttrên mặt phẳng tái tạo đứng ngang và khảo sát bằng hình ảnh ba chiều (3D)[13] Kết quả nghiên cứu thu được như sau

Bảng 1.9: Bảng kích thước lỗ tĩnh mạch phổi và khoảng cách đến chỗ phân

nhánh đầu tiên của tĩnh mạch phổi

Bảng 1.10: Bảng đường kính lỗ tĩnh mạch phổi.

Tĩnh mạch phổi LTMP Chỉ số TS/TD

ĐK TS (mm) ĐK TD (mm) Trên phải 16,81 ± 3,59 22,89 ± 5,19 0,75 ± 0,15

Dưới phải 16,33 ± 5,16 17,62 ± 4,24 0,94 ± 0,24

Trên trái 12,68 ± 2,41 21,49 ± 4,26 0,60 ± 0,12

Dưới trái 11,69 ± 2,48 17,41 ± 2,89 0,65 ± 0,28