Giá trị của kỹ thuật pc mri trong đánh giá dòng chảy dịch não tủy ở người bình thường và bệnh nhân não úng thủy do xuất huyết khoang dưới nhện

Đặc điểm các thông số dòng chảy dịch não tủy ở nhóm người bình thường .... DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANHCộng hưởng từ tương phản pha Phase contrast magnetic resonance imaging Dòn

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÀ BỆNH NHÂN NÃO ÚNG THỦY

DO XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ côngtrình nào

Tác giả luận văn

Võ Thị Như Ý

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH vii

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ x

DANH MỤC HÌNH xi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu học 4

1.1.1 Hệ thống não thất 4

1.1.2 Khoang dưới nhện 7

1.2 Sinh lý học 8

1.2.1 Dịch não tủy và sinh lý tạo dịch não tủy 8

1.2.2 Sự lưu thông dịch não tủy 10

1.2.3 Áp lực dịch não tủy 11

1.3 Não úng thủy do xuất huyết khoang dưới nhện 12

1.3.1 Não úng thủy 12

1.3.2 Não úng thủy do xuất huyết khoang dưới nhện 16

1.4 Kỹ thuật PC-MRI 17

1.4.1 Kỹ thuật 17

1.4.2 Ứng dụng 22

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 25

1.5.1 Nghiên cứu ngoài nước 25

1.5.2 Nghiên cứu trong nước 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Dân số mục tiêu 27

2.2.2 Dân số chọn mẫu 27

2.3 Cỡ mẫu 27

2.4 Tiêu chuẩn chọn vào 27

2.5 Tiêu chí loại trừ 28

2.6 Phương pháp tiến hành 29

2.6.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.6.2 Phương tiện nghiên cứu 29

2.6.3 Kỹ thuật 30

2.6.4 Xử lý số liệu 32

2.7 Định nghĩa biến số 32

2.7.1 Biến số độc lập 32

2.7.2 Biến số phụ thuộc 32

2.8 Thu thập dữ liệu 33

2.9 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 36

2.9.1 Thu thập và quản lý số liệu 36

2.9.2 Phân tích số liệu 36

2.10 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Tuổi 39

3.1.2 Giới 41

3.2 Đặc điểm dòng chảy ở nhóm người bình thường 42

3.2.1 Nhóm chung 42

3.2.2 Theo nhóm tuổi 43

3.2.3 Theo giới tính 47

3.3 Đặc điểm dòng chảy ở nhóm BN não úng thủy do XHDN 49

3.4 Tương quan giữa các thông số dòng chảy và diện tích cống não 52

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc tính chung của mẫu nghiên cứu 54

4.1.1 Tuổi 54

4.1.2 Giới 57

4.2 Đặc điểm các thông số dòng chảy dịch não tủy ở nhóm người bình thường 58

4.2.1 Diện tích cống não 58

4.2.2 Tốc độ đỉnh 60

4.2.3 Tốc độ trung bình 63

4.2.4 Lưu lượng trung bình, thể tích dòng lên, thể tích dòng xuống 64

4.3 Đặc điểm các thông số dòng chảy dịch não tủy ở nhóm BN não úng thủy do XHDN 66

4.3.1 Diện tích cống não 66

4.3.2 Tốc độ đỉnh 67

4.3.3 Tốc độ trung bình 69

4.3.4 Lưu lượng trung bình, thể tích dòng lên, thể tích dòng xuống 70

4.4 Tương quan giữa diện tích cống não và các thông số dòng chảy 71

4.5 Hạn chế của đề tài 72

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân.

Phụ lục 3: Chấp thuận của hội đồng y đức Đại học Y dược TpHCM

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Anh

PC-MRI Phase contrast magnetic resonance imaging

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH

Cộng hưởng từ tương phản pha Phase contrast magnetic resonance imaging

Dòng chảy dịch não tủy Cerebrospinal fluid flow

Lưu lượng dịch não tủy qua

cống não trong một chu kỳ tim

Stroke volume in the aqueduct

Lưu lượng trung bình Average flow

Thể tích dòng lên Cranial volume

Thể tích dòng xuống Caudal volume

Tín hiệu dòng chảy trống Flow void

Tốc độ trung bình Average velocity

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ở nhóm người bình thường 40

Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính ở hai nhóm người bình thường và BN não úng thủy do XHDN 41

Bảng 3.3 Trị số trung bình của các thông số dòng chảy và diện tích cống não ở nhóm người bình thường 42

Bảng 3.4 Thông số diện tích cống não theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.5 Thông số tốc độ đỉnh, tốc độ trung bình theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.6 Thông số lưu lượng trung bình, thể tích dòng xuống, 45

Bảng 3.7 Liên quan giữa các thông số dòng chảy và giới tính 47

Bảng 3.8 Trị số trung bình của các thông số dòng chảy và diện tích cống não ở nhóm BN não úng thủy do XHDN 49

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi ở nhóm người bình thường giữa các nghiên cứu 54 Bảng 4.2 So sánh độ tuổi ở nhóm BN não úng thủy giữa các nghiên cứu 56

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ nam nữ ở nhóm người bình thường giữa các nghiên cứu 57

Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ nam nữ ở nhóm BN não úng thủy giữa các nghiên cứu 58

Bảng 4.5 So sánh diện tích cống não ở người bình thường giữa các nghiên cứu 59

Bảng 4.6 So sánh tốc độ đỉnh ở người bình thường giữa các nghiên cứu 61

Bảng 4.7 So sánh tốc độ trung bình ở người bình thường giữa các nghiên

cứu 63

Bảng 4.8 So sánh lưu lượng dòng chảy trung bình ở người bình thường giữa

các nghiên cứu 64

Bảng 4.9 So sánh thể tích dòng xuống, thể tích dòng lên ở người bình thường

giữa các nghiên cứu 65

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình thu thập mẫu nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của nhóm người bình thường 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi ở nhóm BN não úng thủy do XHDN 41

Biểu đồ 3.3 So sánh diện tích cống não giữa các nhóm tuổi 43

Biểu đồ 3.4 So sánh giá trị tốc độ đỉnh giữa các nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.5 So sánh giá trị tốc độ trung bình giữa các nhóm tuổi 45

Biểu đồ 3.6 So sánh lưu lượng trung bình, thể tích dòng xuống, 46

Biểu đồ 3.7 So sánh giá trị diện tích cống não ở hai giới nam và nữ 47

Biểu đồ 3.8 So sánh giá trị tốc độ đỉnh, tốc độ trung bình 48

Biểu đồ 3.9 So sánh các giá trị lưu lượng trung bình, thể tích dòng xuống, 48 Biểu đồ 3.10 So sánh diện tích cống não giữa giữa nhóm người bình thường và nhóm BN não úng thủy do XHDN 50

Biểu đồ 3.11 So sánh giá trị tốc độ đỉnh và tốc độ trung bình giữa nhóm người bình thường và nhóm BN não úng thủy do XHDN 50

Biểu đồ 3.12 So sánh giá trị lưu lượng trung bình, thể tích dòng xuống và dòng lên giữa nhóm người bình thường và nhóm BN não úng thủy do XHDN 51

Biểu đồ 3.13 Tương quan tốc độ đỉnh, lưu lượng trung bình, thể tích dòng xuống, thể tích dòng lên với diện tích cống não 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hệ thống não thất 6

Hình 1.2 Hình ảnh cắt ngang qua xoang dọc trên 7

Hình 1.3 Đám rối mạch mạc ở não thất bên 9

Hình 1.4 Sự lưu thông dịch não tủy 10

Hình 1.5 Hình ảnh các hạt màng nhện 12

Hình 1.6 Hình minh họa các nguyên nhân gây não úng thủy 13

Hình 1.7 Hình ảnh giãn lớn não thất ba và não thất bên hai bên (B), xóa các rãnh vỏ não (C) và bể nền (A) 14

Hình 1.8 Chỉ số FH/ID 15

Hình 1.9 Chỉ số Evan 15

Hình 1.10 Bicaudate index 16

Hình 1.11 Hình minh họa về kỹ thuật VENC PC-MRI 18

Hình 1.12 (a) Hình tái lập pha (b) Hình độ lớn (c) Hình pha 20

Hình 1.13 Hình minh họa các xảo ảnh do lỗi mã hóa vận tốc 21

Hình 1.14 Ứng dụng kỹ thuật PC-MRI trong đánh giá nang màng nhện 23

Hình 1.15 Cống não 24

Hình 2.1 Máy CHT Siemens, Skyra, 3T 29

Hình 2.2 Hình PC-MRI được xử lý bằng phần mềm Argus 30

Hình 2.3 Đặt ROI dọc theo bờ của cống não 34

Hình 2.4 Các thông số dòng chảy được biểu diễn bằng biểu đồ đường 35

Hình 2.5 Bảng kết quả các thông số dòng chảy và diện tích cống não 36 Hình 4.1 Biểu đồ đường biểu diễn dao động giá trị tốc độ đỉnh trong thời

gian một chu kỳ tim 62

Hình 4.2 Diện tích cống não lớn vượt trội ở BN não úng thủy do XHDN 67 Hình 4.3 Biểu đồ đường biểu diễn tốc độ đỉnh theo thời gian trong một chu

kỳ tim ở BN não úng thủy do XHDN 68

Hình 4.4 Biểu đồ đường thể hiện tốc độ trung bình trong một chu kỳ tim ở

một người bình thường và một BN não úng thủy do XHDN 69

Hình 4.5 Biểu đồ hộp mô tả tương quan giữa lưu lượng dòng chảy DNT

trung bình qua cống não trong một chu kỳ tim và diện tích cống não trongnghiên cứu của William W Chiang 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh lý nội sọ đa phần đều có ảnh hưởng lên dịch não tủy (DNT) và

sự lưu thông của DNT trong hệ thống não thất và khoang dưới nhện Trong đó

có những bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi DNT và khoang dưới nhện như nãoúng thủy, nang màng nhện, dị dạng Chiari… Bên cạnh yếu tố lâm sàng, việcđánh giá đáp ứng điều trị ở những bệnh nhân này gián tiếp bằng khảo sát sự lưuthông DNT là cần thiết Do đó, hiểu biết về sự thay đổi dòng chảy DNT đóngmột vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị

Sự lưu thông DNT có thể chia thành hai phần: dòng chảy khối và dòngchảy theo nhịp mạch (chuyển động lên và xuống) Trong lý thuyết dòng chảykhối, DNT được tạo ra bởi đám rối mạch mạc và được hấp thu bởi các hạt màngnhện Lực tác động làm cho DNT chuyển động từ hệ thống não thất đến hạtmàng nhện để được hấp thu được tạo ra do sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữanơi tạo ra (áp lực cao nhẹ) và nơi hấp thu (áp lực thấp nhẹ) Trong lý thuyếtdòng chảy theo nhịp mạch, do sự liên quan với các động mạch trong đám rốimạch mạc và khoang dưới nhện, dòng chảy DNT là có chu kỳ và liên quan đếnchu kỳ tim Trong thời kỳ tâm thu, mạng lưới dòng chảy vào của máu làm tăngthể tích trong sọ, tạo ra dòng chảy DNT hướng xuống và ngược lại là trong quátrình tâm trương, tĩnh mạch dẫn lưu làm giảm áp lực trong sọ và đẩy mạnh dòngchảy DNT hướng lên [11] Nghiên cứu của Stoquart cho thấy có sự ảnh hưởngcủa tuổi già lên dòng máu nội sọ và dòng chảy DNT [61] Năm 2013, tác giả

Lê Văn Phước và Nguyễn Đại Hùng Linh cho thấy tốc độ đỉnh ở người trưởngthành bình thường dao động từ 1,34 đến 8,09 cm/giây và mối liên quan ngược

có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) giữa tốc độ đỉnh và nhóm tuổi [2]

Hiện nay, khảo sát DNT chủ yếu dựa vào các xét nghiệm phân tích hóasinh của dịch và đánh giá áp lực dịch trực tiếp bằng phương pháp chọc dò tủy

sống Đây là một xét nghiệm xâm lấn, thường bị chống chỉ định ở những BNtăng áp lực nội sọ, nhiễm trùng tại vị trí chọc dò, rối loạn đông máu… Các taibiến, biến chứng cũng có thể xảy ra sau khi chọc dò, bao gồm tụt não, nhiễmtrùng, chảy máu… CHT, bên cạnh việc cho thấy hình ảnh cấu trúc nhu mô não

và các bệnh lý nội sọ, còn có thể cho thông tin cụ thể về DNT và dòng chảyDNT Bằng kỹ thuật PC-MRI, chúng ta có thể thu được tín hiệu thay đổi pha

có cường độ phụ thuộc đơn độc vào tốc độ của voxel theo một hướng chuyênbiệt CHT tương phản pha có rất nhiều ưu điểm: không xâm lấn, không cầnchuẩn bị bệnh nhân, không cần tiêm thuốc tương phản từ, thời gian khảo sátngắn dưới 15 phút, có thể cho thấy được nhịp chuyển động của DNT và chophép đánh giá biên độ của nó Kỹ thuật này nhạy với những thay đổi tốc độtheo một hướng trong khi đó loại đi những tín hiệu từ những proton đứng yên

và chuyển động ở các hướng khác Kỹ thuật cho phép đánh giá, cung cấp cácthông tin về dòng chảy DNT bình thường và các thay đổi trong các trường hợpbệnh lý như: não úng thủy (NUT) tắc nghẽn, dị dạng Chiari, nang màng nhện…Ứng dụng trong lâm sàng rất đa dạng như phân biệt NUT thông thương hay tắcnghẽn, định vị vị trí tắc nghẽn, cho biết nang màng nhện có thông với khoangdưới nhện hay không, phân biệt rỗng tủy và nhuyễn tủy tạo nang, đánh giá dòngchảy ở bệnh nhân dị dạng hố sau, cung cấp thông tin có ý nghĩa trong đánh giátrước phẫu thuật ở bệnh nhân Chiari và NUT áp lực bình thường, theo dõi sauphẫu thuật ở những bệnh nhân mở não thất ba và đặt shunt màng bụng nãothất…[12]

Não úng thủy là một rối loạn phức tạp có thể do nhiều nguyên nhân gây

ra Dựa vào cơ chế sinh lý bệnh, NUT có thể chia thành hai loại: tắc nghẽn vàthông thương Khoảng 20% xuất huyết dưới nhện (XHDN) cấp tính có biếnchứng NUT Xuất huyết trong não thất đi kèm trong XHDN là một yếu tố nguy

cơ của NUT tắc nghẽn, tuy nhiên NUT vẫn có thể hiện diện mà không có xuất

huyết trong não thất Hiện tượng này đã được Hasan và CS khảo sát trên hìnhthái học ở 246 bệnh nhân, cho thấy rằng xuất huyết đơn độc ở bể quanh thânnão cũng có thể gây NUT cấp tính [37] Hình ảnh hình thái cổ điển (XQCLVThoặc CHT) không cho phép chúng ta hiểu về thay đổi dòng chảy DNT ở nhữngbệnh nhân này Hình ảnh CHT tương phản pha có khả năng cho thông tin vềđiều đó.

Nghiên cứu dòng chảy DNT có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng hàngngày, đặc biệt phân biệt tình trạng bình thường và bệnh lý, đánh giá kết quảđiều trị Nghiên cứu dòng chảy DNT bằng CHT là kỹ thuật mới Trên thế giới,các nghiên cứu về vấn đề này không nhiều Trong nước chỉ có một bài báo cáothực hiện trên máy 1,5 T với cỡ mẫu hạn chế [2] Do đó, chúng tôi sẽ tiến hànhnghiên cứu đặc điểm dòng chảy DNT trên chuỗi xung phase-contrast ở ngườibình thường và bệnh nhân NUT do XHDN

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Nghiên cứu các thông số dòng chảy dịch não tủy người bình thườngtrên kỹ thuật PC-MRI

2 Đánh giá các thay đổi thông số dòng chảy dịch não tủy trên kỹ thuậtPC-MRI ở bệnh nhân não úng thủy do xuất huyết khoang dưới nhện

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học

1.1.1 Hệ thống não thất

Não thất bênMỗi bán cầu đại não có một não thất bên Đó là một khoang được lót bởimột lớp tế bào nội tủy, có hình móng ngựa mở xuống dưới và ra trước, tạo hìnhchữ C uốn quanh một khối gồm nhân đuôi và đồi thị Hai não thất bên thôngnhau bằng một lỗ nằm trên đường giữa Não thất bên gồm có phần trung tâm và

ba sừng: trước, sau và dưới

Sừng trước nằm trong thùy trán, ở sau gối thể chai, đầu sừng cách cựctrán khoảng 3 cm, giới hạn sau là lỗ gian não thất

Phần trung tâm hay ngã ba não thất bên là nơi gặp nhau của ba sừng nãothất

Sừng sau nằm trong thùy chẩm, có chiều dài rất thay đổi

Sừng dưới từ tam giác bên uốn xuống dưới và ra trước đi vào trong thùythái dương Đầu sừng cách cực thái dương khoảng 2 cm

Não thất baHai não thất bên thông với não thất ba qua lỗ gian não thất Đây là mộtkhoang đơn, như một khe hẹp nằm đứng dọc chính giữa gian não, có kích thước2,5-4 cm (dài), 0,5-1 cm (rộng), 2,5-3 cm (cao) Não thất ba có dạng hình thápbốn cạnh mà mái ở trên và đỉnh ở dưới

Mái não thất hay thành trên gồm ba phần: phần giữa là màng mái rấtmỏng và hai phần bên là hai cuống tùng Ở mặt trên màng mái có tấm

mạch mạc não thất ba lách vào Ở đầu trước, ngay dưới hai trụ não trước

là lỗ gian não thất thông thương não thất ba với não thất bên

Hai thành bên hơi chếch xuống dưới và vào trong Rãnh hạ đồi chia thànhbên ra làm hai tầng: tầng lưng thuộc đồi thị và tầng bụng thuộc vùng hạđồi Ở trước một phần ba giữa của tầng lưng có mép dính gian đồi thịbăng ngang não thất Ở tầng bụng chỗ thấp nhất là đỉnh của ngách phễutương ứng với đỉnh não thất ba

Thành trước gần như đứng thẳng, kể từ trên xuống có: các cột của vòmnão, mép trước, lá cùng và giao thị Hai thành phần sau này hợp thànhmột túi cùng, ngách thị giác

Thành sau dưới chạy chếch xuống dưới và ra trước Kể từ sau ra trướccó:

+ Thể tùng với đáy ở trước bị phân thành hai nếp trên dưới bởi ngáchtùng Nếp trên hay mép trước cuống tùng và nếp dưới hay mép sau.+ Lỗ trên của cống não tương ứng với cực sau của não thất ba

+ Chất thủng sau và các thành phần của sàn não thất của vùng dưới đồi.Não thất tư

Não thất tư là một khoang khá rộng nằm giữa hành, cầu não ở phía trước

và tiểu não ở phía sau, gồm có hai thành: thành trước dưới hay nền và thànhsau trên hay mái và bốn góc: trên dưới và hai bên

Nền não thất tư hay hố trám có hai rãnh:

Rãnh giữa chia dọc hố trám ra làm hai nửa hình tam giác mà đỉnh là haigóc bên của não thất tư

Rãnh giới hạn đi từ góc dưới, nơi não thất tư thông với ống trung tâmcủa tủy gai, lên trên và hơi chếch ra ngoài

Giữa hai rãnh này là một lồi não dọc, nằm trên đó kể từ dưới lên có: tamgiác thần kinh hạ thiệt, vận tủy não thất tư, lồi mặt và gò trong Ở trên rãnh giớihạn có hai hố nhỏ: hố dưới nằm sát một vùng tam giác màu xám đậm gọi là tamgiác thần kinh lang thang và hố trên liên quan với nhân vận động của dây thầnkinh V Ở bên ngoài rãnh giới hạn là vùng tiền đình.

Hình 1.1 Hệ thống não thất.

“Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas giải phẫu người.”[1]

Mái não thất tư được đậy bởi hai mảnh chất trắng mỏng hình tam giácgọi là màn tủy dưới và trên Hai cạnh đáy của hai màn tủy gặp nhau là chỗ caonhất của mái não thất tư Hai cạnh bên của màn tủy trên liên tục với hai cuốngtiểu não trên và đỉnh được treo bởi hãm màn tủy trên nằm trên đường giữa Dọctheo chỗ gắn của hai cạnh bên màn tủy dưới vào hành não có hai dải chất trắnggọi là sàn não thất tư Sàn là do tấm màng mạch não thất tư sau khi phủ lên mặttrước màn tủy dưới đến gắn vào và dày lên tạo thành Hai dải này gặp nhau ởrãnh giữa tạo thành chốt não Có ba lỗ mở để thông thương DNT trong hệ thống

não thất với khoang dưới nhện bao bên ngoài Đó là lỗ giữa (lỗ Magendie) nằmtrên đường giữa của màn tủy dưới và hai lỗ bên (lỗ Luschka) ở hai ngách bênnão thất Não thất tư ở trên thông với cống não Sylvius [4].

có những chỗ dãn rộng tạo nên các bể dưới nhện: bể hành tiểu não, bể quanhcuống não, bể trước cầu não, bể giao thoa thị, bể tĩnh mạch não lớn… Khoangnày thông với hệ thống não thất qua ba lỗ (một lỗ giữa và hai lỗ bên) ở mái nãothất tư, và liên hệ với các xoang tĩnh mạch màng cứng bằng các hạt màng nhện

Hình 1.2 Hình ảnh cắt ngang qua xoang dọc trên cho thấy liên quan của

khoang dưới nhện với các cấu trúc khác.

“Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas giải phẫu người.” [1]

Ở tủy sống, màng tuỷ nhện lót mặt trong túi màng cứng Khoang dướinhện của tuỷ có một chỗ dãn rộng là bể tuỷ gai chứa chùm đuôi ngựa ở đáy túimàng cứng Chọc dò tuỷ sống để lấy dịch não tuỷ ở bể này [4].

1.2 Sinh lý học

1.2.1 Dịch não tủy và sinh lý tạo dịch não tủy

Dịch não tủy được chứa trong hai ngăn thông nhau:

Ngăn trong là hệ thống não thất, hay hệ thống tạo thành, được lót bởi nộimô

Ngăn ngoài hay hệ thống hấp thụ gồm khoang dưới nhện với các bể chứa

Bể chứa to nhất là bể tiểu-hành não

Riêng ống trung tâm tủy sống không chứa DNT vì lòng ống quá nhỏ.Các lỗ thông giữa hai ngăn là lỗ giữa và hai lỗ bên ở mái não thất tư

Chức năng lớn nhất của dịch não tuỷ là lót đệm giữa não bên trong vớiphần rắn bên ngoài Não và DNT có trọng lượng riêng gần giống nhau (chỉ khácbiệt khoảng 4%), vì thế não dễ “trôi” trên dịch Vì vậy, khi có va chạm vào đầu,nếu không quá mạnh, toàn bộ não sẽ chuyển động cùng lúc với hộp sọ, nên sẽkhông gây lực vặn xoắn của não bộ

Tổng dung lượng DNT trong cơ thể khoảng 80 đến 200 ml, được sảnxuất với tốc độ khoảng 0,2-0,7 ml/phút hay 600-700 ml/ngày Khoảng hai phần

ba lượng dịch được tiết ra từ các đám rối mạch mạc trong các não thất Đám rốimạch mạc giống như một bông cải do các cuộn mao mạch tạo thành, được baobởi một lớp mỏng tế bào biểu mô màng nội tủy, nhô vào trong sừng thái dươngcủa não thất bên, phần sau của não thất ba và phần mái của não thất tư Mộtlượng nhỏ được tạo ra bởi tế bào màng não thất, màng nhện và từ khoang quanhmạch máu [35]

Hình 1.3 Đám rối mạch mạc ở não thất bên.

“Nguồn: Arthur C Guyton (2006), Textbook of medical physiology.”[35]

Về sinh hóa, đây là một chất dịch trong suốt, không màu Sự bài tiết dịchvào trong não thất phụ thuộc chủ yếu vào hoạt động vận chuyển của các ion

Na+ xuyên qua màng các tế bào biểu mô lót bên ngoài của đám rối mạch mạc.Các ion Na+ kéo theo một lượng lớn ion Cl- bởi vì điện tích dương ion Na+ tươngphản với điện thế âm ion Cl- Hai hoạt động này làm tăng NaCl có hoạt tínhthẩm thấu trong DNT, tiếp theo gây ra thẩm thấu ngay lập tức của nước xuyênqua màng Quá trình vận chuyển ít quan trọng hơn là chuyển một lượng nhỏglucose vào trong DNT và các ion HCO3- ra khỏi DNT vào trong mao mạch.Bởi vậy, kết quả DNT có các đặc tính sau đây: áp lực thẩm thấu gần bằng với

áp lực thẩm thấu huyết tương, nồng độ ion Na+ cũng gần bằng với huyết tương;nồng độ ion Cl- lớn hơn khoảng 15% so với huyết tương, nồng độ ion K+ ít hơnkhoảng 40%; và nồng độ glucose ít hơn khoảng 30% so với huyết tương Trong

cơ thể, chỉ có dịch lọc cầu thận, thủy dịch ở nhãn cầu và nội dịch tai trong là cóđặc tính tương tự [35].

1.2.2 Sự lưu thông dịch não tủy

Từ đám rối mạch mạc não thất bên, DNT qua lỗ gian não thất tới nãothất ba và qua cống não Sylvius tới não thất tư Sau khi hòa lẫn với dịch trongcác não thất này, DNT từ ngăn trong ra ngăn ngoài qua mái não thất tư Lỗ giữa

và hai lỗ bên của mái não thất tư mở ra bể dưới nhện tiểu-hành não, DNT xuốngđến khoang dưới nhện quanh não bộ và tủy sống

Hình 1.4 Sự lưu thông dịch não tủy.

“Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas giải phẫu người.”[1]

Từ khoang dưới nhện, DNT được hấp thu bởi các hạt màng nhện (hạtPacchioni)để cuối cùng đổ vào các xoang tĩnh mạch nội sọ Các hạt màng nhện

về đại thể là những búi nhung mao màng nhện nhô vào lòng các xoang tĩnhmạch Trong các ngăn, DNT lưu thông chầm chậm từng khối một Trong hệnão tủy không có van nên mọi tắc nghẽn đều là bệnh lý

1.2.3 Áp lực dịch não tủy

Áp lực bình thường trong hệ thống DNT khi nằm trên mặt phẳng ngangtrung bình 130 mmH2O (10 mmHg), mặt dù áp lực này thậm chí có thể thấpnhư 65 mmH2O hay cao như 195 mmH2O ở người có sức khoẻ bình thường

Điều hoà áp lực dịch não tuỷ bởi nhung mao màng nhện

Tốc độ tạo DNT gần như rất hằng định, vì thế những thay đổi trong việcbài tiết DNT hiếm khi là một yếu tố trong thay đổi áp lực Ngược lại các nhungmao của màng nhện giống như "những cái van" cho DNT và các thành phầncủa nó đi vào dễ dàng trong các xoang tĩnh mạch mà không cho phép máu chảytheo hướng ngược lại Bình thường, hoạt động van này của các nhung mao chophép DNT chảy vào trong máu khi áp lực DNT cao hơn áp lực của máu trongxoang tĩnh mạch khoảng 1,5 mmHg (Hình 1.5 a) Tiếp theo, nếu áp lực DNTvẫn tăng cao, các van mở rộng hơn, từ đó làm tăng diện tích bề mặt trao đổichất và tăng hấp thu DNT (Hình 1.5 b); vì thế trong điều kiện bình thường, áplực DNT hầu như không bao giờ tăng hơn một vài mmHg so với áp lực xoangtĩnh mạch não

Ngược lại, trong tình trạng bệnh lý, các nhung mao bị tắc nghẽn bởi chất

có phân tử lớn, bởi sự xơ hoá, hay sự tăng quá mức các tế bào máu qua đi vàotrong DNT thông qua các khoang quanh mạch trong các bệnh lý của não bộ

Sự tắc nghẽn này gây tăng áp lực DNT [53]

Hình 1.5 Hình ảnh các hạt màng nhện.

“Nguồn: L Sakka (2011), Anatomy and physiology of

cerebrospinal fluid.”[53]

Áp lực dịch não tuỷ cao trong các tình trạng bệnh lý của não

Một u não lớn gây tăng áp lực DNT do làm giảm tái hấp thu của DNTtrở lại máu Hậu quả là áp lực DNT có thể tăng đến 500 mmH2O (37 mmHg)hay gấp bốn lần bình thường Sự tăng áp lực DNT cũng xảy ra khi xuất huyếthay nhiễm trùng xảy trong hộp sọ, do một lượng lớn hồng cầu và/hay bạch cầuđột ngột xuất hiện trong DNT, và nó có thể gây tắc nghẽn nghiêm trọng cáckênh hấp thu nhỏ xuyên qua nhung mao màng nhện Thỉnh thoảng trường hợpnày cũng gây tăng áp lực DNT đến 400-600 mmH2O (khoảng bốn lần bìnhthường) [35]

1.3 Não úng thủy do xuất huyết khoang dưới nhện

1.3.1 Não úng thủy

Não úng thủy là một rối loạn phức tạp có thể do nhiều nguyên nhân gây

ra NUT được chia thành 2 loại: tắc nghẽn và thông thương NUT tắc nghẽnthường do có khối choán chỗ đè ép đường đi của DNT (u từ ngoài đè vào cống

não, u trong não thất, khối máu tụ…v.v) NUT thông thương do rối loạn cơ chếsản xuất (hiếm) hay hấp thu DNT Một BN có thể bị NUT do cả hai cơ chế tắcnghẽn và thông thương.

Hình 1.6 Hình minh họa các nguyên nhân gây não úng thủy.

“Nguồn: http://neuros.net/en/about_hydrocephalus/”[67]

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào nguyên nhân và động học mà NUThình thành [29] NUT nhanh và cấp tính có khả năng đe dọa tính mạng và yêucầu phải được điều trị phẫu thuật ngay lập tức [27] Tăng áp lực nội sọ cấp tính

có thể dẫn đến thoát vị thùy thái dương xuyên lều hướng xuống, và/hoặc thoát

vị tiểu não vào lỗ chẩm Điều này có thể dẫn đến một rối loạn thị giác, rối loạnchức năng vận động đồng tử và hệ thống cơ vận nhãn, rối loạn chức năng tựchủ, mất phản xạ thân não và thậm chí hôn mê Ngược lại, NUT mạn tính tiếntriển chậm thường biểu hiện với các triệu chứng không đặc hiệu, chẳng hạn nhưđau đầu, chóng mặt, thị giác kém và khó tập trung Dấu hiệu lâm sàng điển hìnhkhác là nôn vào buổi sáng và phù gai thị trong kiểm tra đáy mắt

Các tiêu chuẩn hình ảnh học thường được sử dụng trong chẩn đoán nãoúng thủy bao gồm [21],[22],[34],[36],[42],[48],[55],[62]:

1 Giãn sừng thái dương của não thất bên (≥ 2 mm), rãnh vỏ não bị xóa mờ.

2 Chỉ số FH/ID > 0,5, với FH là khoảng cách lớn nhất giữa hai sừng trántrên mặt cắt ngang và ID là khoảng cách của hai bản sọ trong ngang mức

FH trên cùng lát cắt (Hình 1.8)

3 Chỉ số Evan > 0,3, tỉ số giữa bề ngang lớn nhất của hai sừng trán não thấtbên (A) và đường kính ngang lớn nhất của hai bản sọ trong của hộp sọ(B) trên cùng một lát cắt (Hình 1.9)

4 Giãn tròn sừng trán não thất bên (não thất Mickey Mouse) và/hoặc nãothất III

5 Thể chai mỏng và bị nâng lên cao

6 Tăng tín hiệu chất trắng quanh não thất

7 Hiện tượng tín hiệu dòng trống trong cống não trên hình T2W (một dấuhiệu của NUT thông thương)

8 Chỉ số bicaudate index (BI) lớn hơn so với giới hạn bình thường trênmức phân vị thứ 95theo tuổi (< 36 tuổi = 0,16; 36-45 tuổi = 0,17; 46-55tuổi = 0,18; 56-65 tuổi = 0,19; 66-75 tuổi = 0,20; 76-85 tuổi = 0,21)

Hình 1.7 Hình ảnh giãn lớn não thất ba và não thất bên hai bên (B),

xóa các rãnh vỏ não (C) và bể nền (A)

“Nguồn: Joshua Broder (2007), An Evidence-Based Approach To

Imaging Of Acute Neurological Conditions.”[18]

Hình 1.10 Bicaudate index A = chiều rộng giữa hai sừng trán ngang mức

nhân đuôi; B = đường kính trong của hộp sọ ở cùng mặt cắt

“Nguồn: J van Gijn (1985), Acute hydrocephalus after aneurysmal

subarachnoid hemorrhage.”[66]

Phân biệt nguyên nhân gây giãn não thất do NUT hay teo não ở ngườigià có thể khó khăn do trùng lắp nhiều dấu hiệu hình ảnh Dấu hiệu nhạy vàphổ biến nhất là giãn lớn sừng thái dương (≥ 2 mm) và mất các rãnh Sylvius,rãnh vỏ não, khe liên bán cầu [54]

1.3.2 Não úng thủy do xuất huyết khoang dưới nhện

Khoảng 15-20% BN xuất huyết khoang dưới nhện có NUT cấp tính(trong vòng 72 giờ từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên) [19], bất kể do nguyênnhân từ túi phình mạch não hay nguyên nhân không xác định được [33] NUTcấp tính sau XHDN thường đi kèm với các triệu chứng khiếm khuyết thần kinh[8] Nó cũng thường xảy ra ở các BN có phân độ Hunt & Hess lớn hơn III [40].Tiên lượng ở những BN này cũng kém hơn so với nhóm XHDN mà không cóNUT [36],[62] Những bệnh nhân NUT có tỉ lệ tử vong cao hơn trong thángđầu tiên sau xuất huyết

Sự xuất hiện của xuất huyết trong não thất được xem là yếu tố nguy cơquan trọng nhất cho sự tiến triển thành NUT cấp tính trong XHDN [23],[37].Cục máu trong não thất và độ nhớt cao của DNT làm tắc nghẽn các lỗ thôngcác não thất, làm tăng kháng lực của dòng chảy DNT và áp lực trong não thất.

Do sự tắc nghẽn ở lỗ thoát của não thất, sự tăng áp lực này không xảy ra ởkhoang dưới nhện Các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy rằnggiãn não thất xuất hiện sớm và nhiều xảy ra trong vòng 3 đến 6 giờ sau tắcnghẽn Tuy nhiên, có đến 53% BN có NUT cấp tính mà không có xuất huyếttrong não thất, chỉ có máu trong các bể nền Để giải thích điều này, Hassan và

CS đưa ra giả thuyết rằng máu trong bể nền sẽ làm tăng kháng lực DNT, tăng

sự chênh lệch áp lực giữa não thất và các nhung mao màng nhện, dẫn đến NUT.Mặc dù sự xuất hiện NUT cấp tính sau XHDN đã được ghi nhận từ thập niên

70, cơ chế của nó vẫn còn nhiều tranh cãi [62]

1.4 Kỹ thuật PC-MRI

1.4.1 Kỹ thuật

Chuỗi xung CHT thông thường không nhạy với chuyển động Kỹ thuậttương phản pha là một kỹ thuật CHT cho phép chúng ta hình dung được dòngchảy của dịch Như tên gọi của nó, kỹ thuật tương phản pha sử dụng sự chênhlệch pha của dòng máu đang chảy giữa hai lần “chụp” để tính ra tốc độ củadòng chảy Để làm được điều này, người ta phải có ít nhất hai bộ dữ liệu đượcghi nhận cùng lúc hoặc xen kẽ nhau Hai bộ dữ liệu này hoàn toàn giống nhauđối với các mô đứng yên; với dòng máu đang chảy, khác biệt về pha theo mộttrục nào đó cho phép tính ra tốc độ chảy của dòng máu

Muốn tạo được sự khác biệt pha tùy theo vận tốc, người ta áp dụng mộtthang mã từ hóa hai thùy theo một trục cho một lần ghi nhận dữ liệu và áp dụngthang từ theo chiều ngược lại cho lần ghi nhận kia Sự khác biệt về pha hay độ

xê dịch pha khi đó tỷ lệ với vận tốc Độ xê dịch này được điều chỉnh bằngcường độ thang từ và thời điểm áp dụng sao cho chúng nằm trong khoảng từ-180o đến +180o thông qua một tham số của chuỗi xung có tên là tham số mãhóa vận tốc VENC được tính theo đơn vị cm/giây Trong thực tế, để đánh giácác dòng chảy chậm như DNT, giá trị tham số VENC từ 5-10 cm/giây; để đánhgiá các dòng chảy nhanh trong các động mạch lớn, giá trị tham số VENC từ80-400 cm/giây [3].

Hình 1.11 Hình minh họa về kỹ thuật VENC PC-MRI.

A, Chuỗi xung hình ảnh bao gồm một gradient lưỡng cực bổ sung (màu xanh da trời) được thêm vào giữa kích thích cường độ tín hiệu và đọc dữ liệu, ảnh hưởng đến pha của các spin dựa trên vận tốc của chúng B, Ba spin được

minh họa: spin di chuyển cùng hướng với gradient của lưỡng cực được áp dụng (màu xanh lá cây), spin tĩnh (màu tím) và spin di chuyển theo hướng ngược lại với gradient lưỡng cực được áp dụng (màu đỏ) C, Tích lũy pha cho các spin nghiên cứu trong suốt thời gian của gradient lưỡng cực, bắt đầu từ thời điểm

1 và kết thúc tại thời điểm 3 Các đường đứt nét và đường liền thể hiện pha được tích lũy trong các thùy âm và dương của gradient lưỡng cực Như được hiển thị, các spin màu xanh lá cây, tím và đỏ tích lũy các pha dương, 0 và âm tương ứng D, Một ví dụ về hình ảnh được mã hóa pha hướng trục, trong đó pha dương của các spin máu trong động mạch chủ lên được biểu thị bằng màu trắng (mũi tên màu xanh lá cây), pha âm của các spin máu trong động mạch chủ xuống được biểu thị bằng màu đen (mũi tên màu đỏ), và pha không của các spin đứng yên được biểu thị bằng màu xám (mũi tên màu tím) Lưu ý: RF: tần

số vô tuyến; TE: echotime; X, Y, Z: các hướng trực giao của các gradient được

áp dụng trong chuỗi xung;, phase của spin; ꙍ: tần số tiến động của spin.

“Nguồn: T Alves (2017), Principles, Techniques, and Clinical Applications of Phase-Contrast Magnetic Resonance Cerebrospinal Fluid Imaging.”[7]

Trên hình PC-MRI, cường độ tín hiệu là vận tốc được mã hóa; do đó cácproton đứng yên sẽ có màu xám, proton chảy theo một hướng sẽ có màu sáng

và proton chảy theo hướng ngược lại sẽ có màu tối VENC và độ nhạy, hướngdòng chảy được thiết lập bởi kỹ thuật viên Biên độ của thang từ nhạy dòngchảy được tính toán sao cho tốc độ đỉnh tương ứng với độ xê dịch pha 180o Từ

đó tốc độ υ được cho ra từ sự khác biệt về pha, ΔΦ, đạt được từ hai cách đo đanxen nhau:

ΔΦ = γ × Δm × υ Với γ là tỉ lệ hồi pha, Δm tương ứng với sự thay đổi của moment đầu tiên

của đường cong thang từ-thời gian VENC càng gần với tốc độ cao nhất dự

đoán thì đo càng chính xác Chuỗi xung có khả năng mã hóa vận tốc theo hướngvuông góc (through-plane) hay song song (in-plane) với dòng chảy Hiện cókhá nhiều phần mềm thương mại có khả năng phân tích định lượng hình PC-MRI through-plane Hình in-plane thường được sử dụng để định vị vị trí hẹptắc [60].

Hình 1.12 (a) Hình tái lập pha biểu thị độ lớn của tín hiệu bù dòng, trong hình

này, dòng chảy sáng và nền thấy được, (b) Hình độ lớn biểu thị độ lớn của sựkhác biệt tín hiệu, trong hình này, dòng chảy sáng, nền đen (c) Hình pha biểuthị sự khác biệt tín hiệu về pha, trong hình này, dòng chảy hướng xuống màusáng, hướng lên màu đen, nền xám

“Nguồn: B Battal (2011), Cerebrospinal fluid flow imaging by using

phase-contrast MR technique.”[12]

Kỹ thuật PC-MRI có khá nhiều sai số nếu không được thiết lập đúng đắn.Đặt VENC thấp hơn tốc độ đỉnh thật sẽ gây hiện tượng aliasing Do sự xê dịchpha của tốc độ đỉnh này vượt quá 180o, cường độ tín hiệu kế cận vùng sáng nhất

bị suy giảm và ngược lại nếu tốc độ đỉnh vượt quá ˗180o Tuy nhiên, nếu VENCquá lớn sẽ dẫn tới việc đo lường kém chính xác do độ nhiễu tăng lên, và tínhiệu dòng chảy yếu Độ chênh lệch giữa VENC được thiết lập và VENC lýtưởng ảnh hưởng lên tốc độ đỉnh nhiều hơn là lưu lượng dòng chảy bởi vì độ

nhiễu vượt quá số lượng voxel để đo lưu lượng Với một VENC không lớn hơnquá ba lần so với VENC lý tưởng thì tốc độ đỉnh đo được có độ chênh lệch béhơn 10%, một sai số có thể chấp nhận được về mặt lâm sàng [46] Giá trị VENCtrung bình đối với một lưu lượng DNT chuẩn là 5-8 cm/giây VENC thấp(2-4 cm/giây) có thể phân biệt được nang màng nhện thông thương hay khôngthông thương với khoang dưới nhện và trong đánh giá hoạt động của shunt nãothất-màng bụng Đối với NUT áp lực bình thường, giá trị VENC cao hơn(20-25 cm/giây) nên được chọn do lưu lượng DNT cao trong cống não [12].

Hình 1.13 Hình minh họa các xảo ảnh do lỗi mã hóa vận tốc.

A, Hình ảnh được mã hóa theo pha dọc trục với cài đặt VENC phù hợp, hiển thị đánh giá động mạch chủ không có tạo tác B, VENC được đặt thấp hơn vận tốc dòng chảy tối đa, dẫn đến hiện tượng aliasing (vùng màu đen được chỉ bởi mũi tên) C, VENC được đặt cao hơn nhiều so với vận tốc dòng chảy tối đa, dẫn đến biểu diễn thang màu xám không phù hợp của vận tốc dòng chảy, thể hiện bởi độ tương phản thấp giữa dòng chảy theo hai hướng ngược nhau (mũi tên màu xanh và đỏ).

“Nguồn: T Alves (2017), Principles, Techniques, and Clinical Applications

of Phase-Contrast Magnetic Resonance Cerebrospinal Fluid Imaging.”[7]

Bên cạnh việc thiết lập VENC thì lỗi kỹ thuật của PC-MRI còn bao gồm

sự chuyển động của mặt phẳng khảo sát trong quá trình thu nhận tín hiệu (dochuyển động hô hấp hoặc nhịp tim…), độ phân giải thời gian và không gian

không hợp lý, tính không đồng nhất của từ trường (ví dụ: ảnh giả nhạy từ) Tùythuộc vào cấu trúc được khảo sát mà các thông số kỹ thuật PC-MRI sẽ đượcthiết lập sao cho giảm tối thiểu sai số [60].

Dòng chảy DNT dao động theo nhịp mạch và đồng bộ với chu kỳ timnên cổng tim được sử dụng để tăng độ nhạy Có thể sử dụng cổng đồng bộ nhịptim bằng hai cách: prospective gating và retrospective gating Trongretrospective gating, máy tính theo sau sóng R và dữ liệu được thu nhận suốtchu kỳ tim Đối với prospective gating, sự thu nhận tín hiệu hoàn thành trongvòng 100-200 ms trước khi có sóng R tiếp theo Vì thế, trong prospectivegating, lưu lượng DNT thực trong kỳ tâm thu dường như lớn hơn do chỉ lấymột phần trong chu kỳ tim Tóm lại, sử dụng retrospective gating cho kết quảchính xác hơn prospective gating [50]

Tốc độ và lưu lượng được tính toán bằng các phần mềm thương mại,chúng cho phép người dùng chọn vùng cần khảo sát (ROI) trong một chuchuyển tim

1.4.2 Ứng dụng

Trong lĩnh vực thần kinh

Vì đây là chuỗi xung nhạy với dòng chảy nên PC-MRI chủ yếu được ứngdụng trong lĩnh vực tim mạch Ứng dụng CHT tim mạch là một lĩnh vực rấtrộng nên chúng tôi không bàn đến ở đây Trong CHT thần kinh, cụ thể là ứngdụng đo dòng chảy DNT, PC-MRI hữu ích trong đánh giá phân biệt NUT thôngthương hay tắc nghẽn, định vị vị trí tắc nghẽn, cho biết nang màng nhện cóthông với khoang dưới nhện hay không, phân biệt rỗng tủy và nhuyễn tủy tạonang, đánh giá dòng chảy ở BN dị dạng hố sau, cung cấp thông tin có ý nghĩatrong đánh giá trước phẫu thuật ở BN Chiari và NUT áp lực bình thường, theo

dõi sau phẫu thuật ở những BN mở thông sàn não thất ba và đặt shunt màngbụng não thất…[12].

Hình 1.14 Ứng dụng kỹ thuật PC-MRI trong đánh giá nang màng nhện.

BN nam 42 tuổi, có nang màng nhện hố sọ giữa bên trái thông thương (a) Hình T2W cho thấy nang màng nhện hố sọ giữa bên trái, đồng tín hiệu với DNT CHT khảo sát dòng chảy DNT (PC-MRI) cho hình ảnh dòng chảy (mũi tên) tín hiệu thấp (b) và cao (c) xuất phát từ bể trên giao thị, cho thấy sự thông thương giữa nang và bể Dòng chảy theo mạch đập chỉ nhìn thấy tại vị trí thông thương, không hiện diện trong nang Dấu hiệu dòng chảy này cho thấy nang màng nhện này có thông thương với khoang DNT.

“Nguồn: B Battal (2011), Cerebrospinal fluid flow imaging by using

não [11] Trong các nghiên cứu trước đây, động học dòng chảy DNT đã đượckhảo sát tại các vị trí khác nhau của cống não [9],[11],[26] Một số tác giả chorằng đo dòng chảy DNT chính xác nhất tại vị trí hẹp nhất của cống não (mức

củ dưới) [11] Một số nghiên cứu khác thực hiện đo tại chỗ nối với não thất tư[26] Tuy nhiên, tác giả Jeong Hyun [44] và E Kapsalaki [41] sau khi tiến hànhkhảo sát dòng chảy tại ba vị trí của cống não trên người bình thường đã đi đếnkết luận rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba vị trí

Hình 1.15 Cống não

A Giải phẫu bình thường của cống não trên mặt cắt dọc.

B Hình T2W cắt đứng dọc trên đường giữa 3 đường cắt ngang vuông góc với cống não tại ba vị trí tương ứng theo thứ tự từ trên xuống dưới : A: phần trước, B: phần bóng, C: phần sau.

Nguồn: Jeong Hyun Lee (2004), CSF Flow Quantification of the Cerebral Aqueduct in Normal Volunteers Using Phase Contrast Cine

MR Imaging.”[44]

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Nghiên cứu ngoài nước

Sự lưu thông của DNT trong não bộ đã được nghiên cứu từ những năm1940s [13],[24],[51] Ở giai đoạn đầu, do sự chuyển động dao động của nó màchúng ta không thể thu được tín hiệu CHT [39] Về sau, sự chuyển động củaDNT được nhìn thấy là hình ảnh tín hiệu dòng chảy trống trong cống nãoSylvius [16],[59] Một số nghiên cứu sau đó cho thấy rằng DNT lưu thông quacống não theo hướng đi xuống trong kỳ tâm thu và hướng lên trong kỳ tâmtrương [28] Kỹ thuật CHT tương phản pha động có đồng bộ nhịp tim hiện đang

là kỹ thuật duy nhất giúp chúng ta có thể quan sát được dòng chảy DNT màkhông xâm lấn [22]

Trong hai thập niên trở lại đây đã có nhiều nghiên cứu khảo sát về sự lưuthông của DNT ở những người bình thường và bệnh lý, đặc biệt là trong bệnh

lý NUT bằng kỹ thuật PC-MRI Cụ thể, nghiên cứu của Özkan Ünal và CS trên

60 người bình thường cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tốc độđỉnh giữa nhóm ≤ 14 tuổi và các nhóm tuổi lớn hơn Không có sự khác biệt cóý nghĩa thống kê về tốc độ trung bình, thể tích dòng lên và dòng xuống, thể tíchthực, lưu lượng dòng chảy trung bình giữa các nhóm tuổi Các thông số cũngkhông khác biệt có ý nghĩa giữa hai giới tính [65]

Năm 2016, nghiên cứu của Zulal Oner và CS thực hiện trên 72 ngườitình nguyện khỏe mạnh từ độ tuổi 20 trở lên, cho thấy các thông số dòng chảyDNT không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa các nhóm tuổi

và giới tính Có sự khác biệt có ý nghĩa về diện tích cống não trung bình giữanhóm 50-65 tuổi và các nhóm còn lại (p = 0,002) Diện tích cống não lớn hơn

ở nhóm tuổi già 50-65 [52]

Nghiên cứu của Guillaume Saliou và CS trên 31 BN xuất huyết dướinhện cho thấy 12 trong số đó phát triển thành NUT cấp tính và cả 12 BN có lưulượng DNT qua cống não bất thường; trong đó 7 bệnh nhân NUT thông thương

có SV tăng và 5 bệnh nhân NUT tắc nghẽn có SV = 0 Không có BN nào có

SV bình thường mà có NUT Xuất huyết trong não thất dẫn tới NUT cấp tínhnhiều hơn, mà 58% trường hợp là NUT thông thương [55]

1.5.2 Nghiên cứu trong nước

Hiện tại trong nước chỉ có một nghiên cứu về vấn đề này Năm 2013, tácgiả Lê Văn Phước và Nguyễn Đại Hùng Linh thực hiện nghiên cứu trên 20 BN

có hệ thống não thất bình thường trên máy CHT 1,5 Tesla; kết quả cho thấy cómối liên quan ngược có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) giữa tốc độ đỉnh và độ tuổi(< 25, 25-44 và ≥ 45) Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa cácthông số thể tích tâm trương, thể tích tâm thu, thể tích trung bình, diện tíchtrung bình giữa các nhóm tuổi và giới [2]