Đánh giá tuân thủ điều trị ngoại trú của người bệnh tăng huyết áp bằng bộ công cụ muah 16

Số còn lại chưa quản lý được là do người bệnh không có thẻ BHYT, tự muathuốc ở ngoài và không đến trạm kiểm tra huyết áp thường xuyên; một số ngườikhông tiếp tục tham gia điều trị, khi t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-VÕ HUYỀN DIỄM TÚ

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP BẰNG BỘ CÔNG CỤ MUAH-16

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 .

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-VÕ HUYỀN DIỄM TÚ

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP BẰNG BỘ CÔNG CỤ MUAH-16

Chuyên Ngành: Điều dưỡng

Mã Số : 8720301

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1 TS VŨ TRÍ THANH

2 GS TS FAYE HUMMEL

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả trình bày trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nghiên cứu nào

Tác giả

Võ Huyền Diễm Tú

.

MỤC LỤC Trang

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC CÁC HÌNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về tăng huyết áp 4

1.2 Thực trạng quản lý tăng huyết áp ở Việt Nam 12

1.3 Mô hình học thuyết Điều dưỡng 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Thời gian nghiên cứu 23

2.3 Địa điểm nghiên cứu 23

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

2.5 Thu thập số liệu 24

2.6 Các biến số nghiên cứu 25

2.7 Phương pháp kiểm soát sai lệch 28

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 29

2.9 Y đức trong nghiên cứu 29

2.10 Tính ứng dụng của đề tài 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm của người bệnh tham gia nghiên cứu 31

3.2 Mức độ tuân thủ điều trị 36

3.3 Các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm của người bệnh tham gia nghiên cứu 51

4.2 Mức độ tuân thủ điều trị 54

4.3 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với các đặc điểm dân số xã hội của người

bệnh THA 57

4.4 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với tiền sử và tình trạng sức khỏe của người bệnh THA 59

4.5 Điểm mạnh, điểm hạn chế của nghiên cứu 62

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC .

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

JNC

Liên Ủy ban Quốc gia Mỹ về phòng ngừa, phát hiện, đánhgiá và điều trị tăng huyết áp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại huyết áp theo tổ chức thế giới .5

Bảng 1.2 Phân loại huyết áp ở người ≥ 18 tuổi theo JNC VII, 8-2014………… 5

Bảng 1.3 Thay đổi lối sống trong điều trị tăng huyết áp.……… 8

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số xã hội của người bệnh tăng huyết áp tham gia nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Tiền sử và tình trạng sức khỏe của người bệnh tăng huyết áp 33

Bảng 3.3 Thuộc tính thang đo đánh giá mức độ tuân thủ điều trị tăng huyết áp 36

Bảng 3.4 Thái độ tích cực đối với chăm sóc sức khỏe và dùng thuốc điều trị tăng huyết áp 38

Bảng 3.5 Hành vi tích cực với các vấn đề sức khỏe 39

Bảng 3.6 Sự thiếu tuân thủ điều trị tăng huyết áp 41

Bảng 3.7 Lo ngại việc dùng thuốc 42

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với các đặc điểm dân số xã hội của người bệnh tăng huyết áp 44

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với tiền sử và tình trạng sức khỏe của người bệnh tăng huyết áp 47

.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Khung khái niệm học thuyết Health Belief Model cho điều dưỡng 22Hình 3.1 Các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân tăng huyết áp tham gia nghiên cứu 35Hình 3.2 Mức độ tích cực và tiêu cực đối với tuân thủ điều trị của người bệnh THA 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một trong những yếu tố nguy cơ chính đối với bệnhtim mạch Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng một tỷ người bị ảnh hưởngbởi điều này trên toàn Thế giới Ước tính rằng sẽ có chín triệu người chết mỗi năm

do THA [64] Theo thống kê của WHO năm 2000 số người mắc bệnh THA chiếm26,4% dân số trên toàn Thế giới và dự tính sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 [8] TạiViệt Nam, kết quả của một khảo sát được tiến hành trên người lớn (≥ 25 tuổi) tại 8tỉnh và thành phố cho thấy tỷ lệ THA đã lên đến 25,1% nghĩa là cứ 4 người lớn sẽ có

1 người THA [65] THA nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng sẽ gây ranhiều biến chứng nguy hiểm như đột quỵ, tai biến mạch máu não (TBMMN)… làmtăng chi phí điều trị, ảnh hưởng đến kinh tế trở thành gánh nặng cho gia đình và xãhội [10] Điều trị THA có thể giảm 40% nguy cơ TBMMN và 15% nguy cơ nhồi máu

cơ tim

THA dễ phát hiện nhưng tỷ lệ chủ động phát hiện thấp, điều trị đơn giản nhưng

tỷ lệ được điều trị chỉ chiếm 30% và quan trọng hơn nữa tỷ lệ đạt được huyết áp mụctiêu rất hạn chế Việc duy trì dùng thuốc hạ huyết áp đóng vai trò quan trọng nhấttrong việc giúp đạt được huyết áp mục tiêu ở người bệnh thì việc bỏ trị và kém tuânthủ chiếm tỷ lệ cao Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ(CDC) năm 2013, tỷ lệ tuân thủ điều trị trên thế giới chỉ đạt từ 20-30% [46] Tại ViệtNam, tần suất THA ngày một tăng, 11,2% năm 1992, 16,3% năm 2001, 18,3% năm

2005, với dân số hiện nay của việt Nam khoảng 88 triệu người thì ước tính sẽ cókhoảng 11 triệu người THA Trong số này có khoảng 5,7 triệu người không biết mìnhTHA; 2,1 triệu người biết nhưng không điều trị; 2,0 triệu người được điều trị nhưngkhông được kiểm soát Hầu hết người bị THA không có biểu hiện triệu chứng gì vàthậm chí không biết mình bị bệnh hoặc là THA nhưng không đươc điều trị hoặc cóđiều trị nhưng chưa đưa được huyết áp về mức bình thường [59] Biện pháp đơn giản

.

nhất giúp kiểm soát huyết áp là tuân thủ điều trị, việc tuân thủ điều trị của người bệnhgiúp kiểm soát huyết áp và giảm tối đa nguy cơ tim mạch [56].

Ở Việt Nam, chương trình phòng chống THA trong cộng đồng đã được Thủtướng Chính phủ phê duyệt năm 2012, với mục tiêu là phát hiện sớm THA, xây dựng

mô hình quản lý THA tại tuyến cơ sở, 50% số người THA được phát hiện sẽ điều trịđúng phác đồ của Bộ Y Tế, giảm tỷ lệ tai biến và tử vong do THA [6] Bình Thuận

là một trong những tỉnh phía Nam Trung bộ đã triển khai khám sàng lọc THA từ năm

2012 Trong thời gian từ năm 2012 - 2018, tiểu dự án phòng chống bệnh tim mạchtriển khai tại 21 xã, hướng đến mục tiêu chủ động phòng chống, phát hiện sớm, giảm

tỷ lệ người mắc bệnh THA, hạn chế biến chứng, tàn tật, tử vong sớm do bệnh này gây

ra Qua khám sàng lọc hơn 11.000 người, phát hiện 3.500 người mắc bệnh THA; tỷ

lệ mắc chiếm 27% Trong đó, 3.000/3.500 người mắc bệnh được quản lý và điều trịTHA Số còn lại chưa quản lý được là do người bệnh không có thẻ BHYT, tự muathuốc ở ngoài và không đến trạm kiểm tra huyết áp thường xuyên; một số ngườikhông tiếp tục tham gia điều trị, khi thấy huyết áp ổn định; một số có thẻ BHYT thìkhám và điều trị thông tuyến tại các bệnh viện huyện [26]… Vì thế chúng tôi thực

hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá tuân thủ điều trị ngoại trú của người bệnh tăng huyết áp bằng bộ công cụ MUAH-16” Chúng tôi hy vọng rằng kết quả nghiên cứu

này sẽ giúp có thêm thông tin về các lý do kém tuân thủ điều trị của người bệnh và từ

đó xây dựng các biện pháp can thiệp hướng đến mục tiêu hơn để tăng cường sự tuânthủ điều trị của người bệnh THA

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Mức độ tích cực và tiêu cực của NB đối với việc tuân thủ điều trị?

Có hay không có mối liên quan giữa các yếu tố đặc điểm cá nhân NB với mức

độ tích cực và tiêu cực của NB đối với việc tuân thủ điều trị?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định mức độ tích cực và tiêu cực của NB đối với việc tuân thủ điều trị

2 Xác định mối liên quan giữa mức độ tuân thủ điều trị ngoại trú của người bệnhTHA với đặc điểm cá nhân NB

.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về tăng huyết áp

1.1.1 Khái niệm tăng huyết áp

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2003) và Bộ Y Tế, người được gọi là THAkhi có một trong hai hoặc cả hai trị số:

HA tối đa (huyết áp tâm thu) ≥ 140 mmHg và/ hoặc trị số trung bình của HA tốithiểu (huyết áp tâm trương) ≥ 90 mmHg, trị số được tính trung bình cộng của ít nhất

2 lần đo liên tiếp với cách đo chuẩn [5] [68]

1.1.2 Phân loại tăng huyết áp

Có 2 cách phân loại THA được dùng phổ biến, gồm có phân loại dựa trênnguyên nhân tìm được và phân loại dựa trên mức chỉ số huyết áp

- Phân loại theo nguyên nhân được sử dụng nhiều trong lâm sàng gồm 2 nhóm:THA nguyên phát (vô căn) và THA thứ phát

+ Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn): là dạng THA không tìm thấy nguyênnhân, chiếm 90-95% trường hợp THA gặp ở người trung niên và tuổi già Người taxem đó là bệnh đa yếu tố, trong đó có sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và môitrường ăn mặn, béo phì, uống rượu, stress, tuổi, giới, chủng tộc, thuốc lá, bất dungnạp glucose [19]

+ Tăng huyết áp thứ phát: chiếm tỷ lệ 5 – 10%, có thể điều trị khỏi cho ngườibệnh Với nhóm THA thứ phát, nhiều nguyên nhân đã được biết đến như THA dothuốc, do hẹp động mạch chủ, do thận, do nội tiết Các nguyên nhân khác như thai

kỳ, bệnh tạo keo [19]

Bên cạnh đó, tên gọi THA tâm thu đơn độc được dành để chỉ nhóm có chỉ sốhuyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên trong khi HA tâm trương < 90 mmHg

Bảng 1.1 Phân loại huyết áp theo Tổ chức Y tế thế giới (2003) [68].

Bảng 1.2 Phân loại huyết áp ở người ≥ 18 tuổi theo JNC VII, 8-2014 [63].

1.1.3 Triệu chứng của tăng huyết áp:

Bệnh THA thường không có triệu chứng và không được phát hiện trong nhiềunăm Đau đầu là triệu chứng thường gặp khi huyết áp tâm thu trên 200 mmHg hoặc

.

huyết áp tăng rất nhanh Hậu quả của THA mãn tính biểu hiện qua tổn thương hệ timmạch, mạch máu não và bệnh mạch vành [4].

Các triệu chứng mơ hồ, người bệnh có cảm giác nhức đầu, nhức vùng chẩm,nhiều vào buổi sáng, chóng mặt, đỏ mặt Nặng hơn người bệnh có triệu chứng tổnthương cơ quan đích như mắt mờ, chảy máu cam, đau ngực do thiếu máu cơ tim, cáctriệu chứng thiếu máu não, ngưng thở và đau do bóc tách động mạch chủ, phình độngmạch [4]

1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp:

Chẩn đoán THA qua chỉ số huyết áp [4]

Đo huyết áp đúng quy trình: chỉ số huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết

áp tâm trương ≥ 90 mmHg

Và/hoặc hiện tại đang dùng thuốc điều trị THA

Và/hoặc đã được chẩn đoán THA trước đây

1.1.5 Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp

Bao gồm điều trị dùng thuốc và điều trị không dùng thuốc

Điều trị dùng thuốc: Hiện nay có nhiều thuốc điều trị THA, tuy nhiên theo

khuyến cáo JNC VII, Năm nhóm thuốc được sử dụng đầu tay là lợi tiểu, chẹn β, ứcchế calci, ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II Việc phối hợp với điềutrị không dùng thuốc giúp huyết áp kiểm soát được tốt hơn [19]

Mục tiêu điều trị cuối cùng của THA là giảm tỷ lệ biến chứng bệnh tim mạch,não, thận và giảm tỷ lệ tử vong Cần đánh giá người bệnh và xác định người bệnhthuộc nhóm nguy cơ nào để quyết định điều trị Kế hoạch điều trị bao gồm theo dõihuyết áp và các yếu tố nguy cơ, điều chỉnh lối sống và điều trị bằng thuốc

Mục tiêu điều trị là “đạt huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.Huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫndung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cầnđạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác

đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [4]

Điều trị cần hết sức tích cực ở người bệnh đã có tổn thương cơ quan đích.Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích,trừ tình huống cấp cứu [39], [35].

Điều trị không dùng thuốc: Điều trị không dùng thuốc – điều chỉnh lối sống

là một biện pháp điều trị hữu hiệu khi được sự hợp tác của người bệnh người nhà.Thích nghi với lối sống khỏe mạnh là việc cần thiết để giảm huyết áp và phòng ngừacác biến chứng tim mạch Sự thay đổi lối sống được áp dụng cho tất cả người bệnh

Giảm ăn mặn: muối trong khẩu phần ăn nên giảm 100 mmol/ ngày (2,4g

muối) 75% được cung cấp từ thức ăn, nên khuyên người bệnh tránh dùng thực phẩmđóng hộp, thức ăn chế biến sẵn cũng như hạn chế sử dụng nước chấm khi ăn [20]

Hạn chế rượu: Lượng rượu chuẩn có thể uống trong ngày khoảng 15 ml rượu

whisky, 150 ml rượu vang hoặc 1 lon bia Lượng rượu khuyên dùng cho người bệnhTHA là 60 ml rượu whisky, 300ml rượu vang hoặc 720 ml bia trong 1 ngày [19]

Giảm ăn dầu mỡ: giảm thức ăn có mỡ bão hòa cholesterol Các mỡ bão hòa

làm tăng LDL-C có nhiều trong thịt, mỡ động vật, dầu dừa, dầu cọ Chất bão hòa nên

<7% tổng calo ăn vào Lượng cholesterol nên < 200mg/ ngày [20]

Giảm stress: Stress có thể gây THA, tăng nhịp tim Khuyên người bệnh có

những phút thư giãn trong cuộc sống để giảm căng thẳng: nghỉ ngơi, đọc sách báo, đi

bộ, tập yoga, giúp đỡ người khác

Tăng hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực giúp người bệnh kiểm soát tốt huyết

áp, cải thiện nồng độ cholesterol, duy trì mức đường huyết, tăng oxy đến não và các

cơ quan trong cơ thể Có thể khởi đầu nếu chưa có thói quen tập luyện, từ 10 phút đi

bộ trong ngày đến 30 phút đi bộ trong ngày Vấn đề cơ bản là tăng sự vận động cơthể, các hoạt động này rất đa dạng như đi bộ, làm công việc nhà, đi thang bộ thay vìthang máy Tuy nhiên, sự tập luyện thể lực phải phù hợp với tình trạng sức khỏengười bệnh Các nghiên cứu cho thấy vận động thể lực như chạy chậm hay bơi lộigiảm được tần suất bệnh THA từ 28 – 35% trên 12.000 người Hà Lan theo dõi trong

1 năm [20]

.

Ngưng hút thuốc lá: Đây là biện pháp hữu hiệu nhất và ít tốn kém nhất Nhưng

thực tế việc bỏ thuốc lá rất khó, trừ khi có sự động viên thường xuyên của thầy thuốc

Kế hoạch bỏ thuốc dần dần và những biện pháp điều trị thay thế bằng nicotin dướicác dạng khác như kẹo gum, dạng dán da, dạng xịt và dạng hít Khi người bệnh đangtập ngưng thuốc lá, khuyên họ tăng vận động thể lực và giảm các thức ăn giàu nănglượng để tránh sự lên cân Bỏ thuốc lá, tránh xa khói thuốc lá giúp cải thiện huyết áp,giảm biến cố mạch vành, đột quỵ, mạch máu ngoại biên [20]

Giảm cân nếu thừa cân: Nên giữ chỉ số khối cơ thể trong khoảng 18 – 22,9

Kg/m2 Sự tăng cân làm gia tăng tần suất bệnh THA cũng như đái tháo đường.Khuyên người bệnh thực hiện đều đặn vận động thể lực, dùng chế độ ăn có nănglượng thấp và có theo dõi cân nặng Hầu hết các nghiên cứu ở người THA và béo phìđều cho thấy giảm huyết áp tâm thu ngay cả ở mức độ giảm cân ít [20]

Bảng 1.3 Thay đổi lối sống trong điều trị tăng huyết áp*

Giảm cân Duy trì cân nặng bình thường (BMI 18,5 –

24,9 Kg/m2)

5 – 20 mmHg/10 kgcân nặng giảmChế độ ăn Ăn nhiều trái cây, rau và chế phẩm bơ sữa ít

béo với lượng mỡ bão hòa thấp

8 – 14 mmHg

Giảm ăn muối Na < 100 mmol/ ngày (2,4g Na hay 6g NaCl) 2 – 8 mmHg

Hoạt động thể

lực

Vận động thể lực đều đặn ( đi bộ nhanh ít nhất

30 phút/ngày, hầu hết các ngày trong tuần

4 – 9 mmHg

Tiết chế rượu ≤ 2/ ngày đối với nam và ≤ 1/ngày đối với nữ

(30 ml ethanol, 720 ml bia, 300 ml rượu vanghay 90 ml whisky

2 – 4 mmHg

*: để giảm nguy cơ tim mạch toàn bộ, ngừng hút thuốc lá

**: hiệu quả của việc áp dụng các thay đổi trên phụ thuộc vào thời gian và liều lượng

và có thể rất tốt cho một số người

1.1.6 Biến chứng bệnh tăng huyết áp

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng về điều trị THAcho biết giảm huyết áp từ 10 – 15 mmHg sẽ làm giảm 1/3 tai biến mạch vành và tử

vong tim mạch qua 5 năm theo dõi THA thường kết hợp với bệnh mạch vành, bệnhmạch máu não, suy tim và tử vong sớm Ngoài ra, THA cũng kết hợp với suy thận,bệnh mạch máu ngoại biên, phình động mạch chủ, rung nhĩ Những biến chứng này

có ảnh hưởng lớn đến người bệnh, gây tàn phế và trở thành gánh nặng về tinh thầncũng như vật chất của gia đình người bệnh và xã hội [37]

Một số biến chứng chính của THA gồm: [37]

- Các biến chứng về tim: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim

- Các biến chứng tại não: Xuất huyết não, nhũn não, bệnh não do THA

- Các biến chứng về thận: Đái ra protein, phù, suy thận

- Các biến chứng về mắt: Mờ mắt, xuất huyết, xuất huyết và phù gai thị

- Các biến chứng về mạch máu: Phình hoặc phình tách thành động mạch, các bệnhđộng mạch ngoại vi THA là yếu tố nguy cơ lớn cho bệnh tim mạch, 69% người bệnhnhồi máu cơ tim có THA, 77% người bệnh bị đột quỵ có THA, 74% người bệnh suytim mãn tính có THA và trong 60% người bệnh động mạch ngoại biên có THA [3]

Ở những người độ tuổi trên 50, huyết áp tâm thu trên 140 mmHg được xem là yếu tốnguy cơ cho bệnh tim mạch lớn hơn huyết áp tâm trương THA tâm thu đơn thuầnlàm tăng nguy cơ nhiều hơn cho người bệnh, đặc biệt là đột quỵ Hơn nữa, áp lực máutăng là yếu tố dự báo có giá trị nguy cơ động mạch vành Những nguyên nhân có thểcủa nguy cơ bị THA tâm thu đơn thuần bao gồm gia tăng lực tải, một phần do phảiduy trì một áp lực động mạch rộng Các động mạch bị xơ cứng hơn tạo ra một sóngdội, là sóng làm tăng tải tâm thu của tim [3]

1.1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số tăng huyết áp

Huyết áp thường không ổn định do nhiều yếu tố, do vậy việc lựa chọn thờigian, không gian để lấy huyết áp nhằm chẩn đoán chính xác về bệnh, tránh các yếu

tố gây nhiễu

Huyết áp thay đổi theo thời điểm: Ban đêm trong lúc ngủ, huyết áp giảm thấpnhất vào khoảng 3 giờ sáng do giãn nhịp tim, lưu lượng máu, giãn mạch phủ tạng.Các biến số này có liên quan đến giảm trương lực giao cảm, phó giao cảm Gần sáng

.

huyết áp tăng dần, trong ngày huyết áp dao động nhẹ và tăng cao hơn vào khoảng 9

-12 giờ trưa và cuối buổi chiều Ghi nhận được dựa vào máy đo huyết áp tự động liêntục suốt 24 giờ trong ngày [21]

Huyết áp thay đổi theo khí hậu, thời tiết: Theo nghiên cứu tại Anh của RichardMitchell năm 2002, cho thấy người thường xuyên tiếp xúc khí hậu lạnh có mức huyết

áp tâm trương tăng đến 1,45 lần và huyết áp tâm thu tăng 1,25 lần Khí hậu lạnh, cácmạch máu ngoại biên co lại để giảm thải nhiệt, giữ thân nhiệt nên huyết áp tăng.Ngược lại, khí hậu nóng, mạch ngoại biên giãn ra nhằm tăng sự thải nhiệt để điều hòathân nhiệt, do đó huyết áp giảm xuống [67]

Huyết áp thay đổi theo sự vận động: Huyết áp tăng giảm tùy cường độ vậnđộng của cơ thể, cả lao động chân tay và lao động trí óc, khi cơ thể tăng cường độhoạt động là tăng nhu cầu oxy và chất dinh dưỡng Để đảm bảo cho hoạt động đó yêucầu tim phải hoạt động nhiều bằng cách tăng tần suất và cung lượng tim để đưa máuđến các bộ phận nhiều hơn Do đó hoạt động nhiều thì huyết áp tăng lên, khi nghỉngơi huyết áp trở lại bình thường, lao động trí óc căng thẳng liên tục kéo dài huyết áp

có thể tăng cao Nếu người bệnh có huyết áp cao trước đó thì nguy cơ dẫn đến taibiến mạch máu não nhiều hơn Theo mức vận động thể lực và cả mức lao động trí óc,khi cố gắng thì huyết áp tăng cao [3]

Huyết áp thay đổi theo trạng thái tâm lý: Các yếu tố tâm lý mà chủ yếu stresstâm lý khi xảy ra cấp tính thì làm huyết áp huyết áp tăng lên Lo lắng, sợ, đau là nhữngstress về mặt cảm xúc kích thích hệ giao cảm làm tăng khả năng mắc THA

Huyết áp thay đổi theo tư thế: Ở tư thế đứng, 400-800ml máu dồn xuống vùngthấp cơ thể, làm giảm 20% lưu lượng máu tĩnh mạch về tim Ở người bình thường,lưu lượng tim giảm kích thích phản xạ áp lực hành tủy làm huyết áp giữ được như cũnhờ co mạch ngoại biên Tư thế hạ huyết áp được định nghĩa là giảm huyết áp tâmthu ≥20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥10 mmHg trong vòng 3 phút đứng Khichuyển từ nằm sang đứng, huyết áp tăng nhẹ 10 – 20 mmHg để đảm bảo cung cấpmáu tốt hơn cho các bộ phận trong cơ thể Nếu không tựa lưng, huyết áp tâm trương

1

có thể cao hơn 6 mmHg Bắt chéo chân có thể làm THA tâm thu lên 2 – 8 mmHg Vịtrí cánh tay rất quan trọng khi đo ở tư thế ngồi Sự khác biệt này có thể do sự tác dụngcủa áp lực thủy tĩnh và khoảng 2 mmHg cho mỗi 2,54 cm trên hoặc dưới mức tim[13]

1.1.8 Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng huyết áp:

Tuổi và giới: có mối liên quan mật thiết đến THA Tuổi càng lớn thì nguy cơmắc bệnh và tử vong do những bệnh có liên quan đến THA cao hơn những người trẻtuổi Huyết áp tâm thu tăng theo tuổi đời, trong khi huyết áp tâm trương giảm nhẹdần khi vượt qua độ tuổi 65-70 Cùng với sự phát triển của xã hội, tuổi thọ trung bìnhngày càng tăng, tổng số người cao tuổi trên thế giới là 810 triệu người vào năm 2012

và đến năm 2015 ước tính tăng lên 2 tỷ người cao tuổi THA ở người da đen nhiềuhơn người da trắng [53]

Thói quen ít vận động thể lực: thói quen ít vận động rất nguy hại đối với hệtim mạch Vận động đúng mức đều đặn được coi như một liệu pháp hiện đại dự phòngTHA, không vận động được coi là nguyên nhân của 5-13% các trường hợp THA hiệnnay [29] Hoạt động thể lực như tập thể dục 30 phút đều đặng mỗi ngày giúp làmgiảm huyết áp tâm thu 4-9 mmHg, phòng ngừa một số bệnh mạn tính và cải thiệnchất lượng cuộc sống rõ rệt [9]

Chế độ ăn nhiều muối: Là nguyên nhân chính gây THA, làm tăng nguy cơ độtquỵ, bệnh tim và bệnh thận Hạn chế muối trong khẩu phần ăn là một trong nhữngbiện pháp để phòng THA và là cách điều trị không cần dùng thuốc Trên thế giới,hàng năm có khoảng 1,7 triệu ca bệnh tim mạch tử vong nguyên nhân do lượng muối

Na dư thừa Tiêu thụ Na > 2 gram/ ngày (tương đương 5g muối/ngày) góp phần làmTHA và tăng nguy cơ bệnh tim và đột quỵ Muối là gia vị phổ biến Hầu hết mọingười tiêu thụ quá nhiều muối trung bình 9-12 g/ ngày gấp 2 lần mức tốt đa đề nghịcủa Tổ chức Y tế Thế giới Ăn ít hơn 5g muối/ngày ở người lớn giúp giảm huyết áp

và nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đột quỵ Ước tính khoảng 2,5 triệu ca tử vong có thểngăn ngừa mỗi năm nếu tiêu thụ muối toàn cầu giảm xuống mức đề nghị Các nước

.

khu vực Đông Nam Á tiêu thụ muối ở mức hơn hai lần mức khuyến cáo của Tổ chức

Y tế Thế giới Giảm lượng muối ăn là điều cần thiết để đạt mục tiêu toàn cầu giảm25% tỷ lệ tử vong do các bệnh không truyền nhiễm năm 2025 [29]

Lạm dụng rượu bia: uống nhiều rượu bia là yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp,

có thể gây đề kháng với điều trị tăng huyết áp và là yếu tố nguy cơ của TBMMN, đáitháo đường, rối loạn lipid máu, xơ gan, hội chứng dạ dày Nhưng nếu uống rượu ởmức vừa phải có lợi cho phòng chống bệnh tim mạch, nhất là vang đỏ [3] Trong thực

tế, việc loại bỏ thói quen uống nhiều rượu là rất khó

Hút thuốc lá: Thuốc lá có chất Nicotin kích thích thần kinh giao cảm, kíchthích co mạch gây THA Hút một điếu thuốc lá, huyết áp tâm thu tăng lên 11 mmHg

và huyết áp tâm trương tăng 9 mmHg kéo dài 20-30 phút Thuốc lá làm tăng nhịp tim

và chất CO trong khói thuốc lá làm giảm cung cấp oxy mô tế bào, cùng với áp lựcdòng máu tăng làm tổn thương theo tế bào nội mạc động mạch, tạo điều kiện xơ vữađộng mạch [1]

Thừa cân béo phì: Người có BMI cao hơn sẽ có tỷ lệ THA cao hơn Các chuyêngia tư vấn của Tổ chức Y tế Thế giới kết luận rằng người Châu Á thường có tỷ lệphần trăm chất béo trong cơ thể cao hơn với người da trắng ở cùng độ tuổi, giới tính

và BMI [66]

1.2 Thực trạng quản lý tăng huyết áp ở Việt Nam

Từ năm 2012, Thủ tướng chính phủ đã phê duyệt chương trình mục tiêu quốcgia giai đoạn 2012 – 2015 [2], trong đó có chương trình phòng chống THA nhằm mụctiêu tăng 50% số người bệnh được quản lý và điều trị THA thông qua các hoạt độngcan thiệp cụ thể gồm: truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về THA; tăngcường việc phát hiện thông qua sàng lọc sớm, đào tạo cán bộ y tế tuyến cơ sở và đưacông tác hỗ trợ điều trị và quản lý ngoại trú về tuyến cơ sở

Các hoạt động này đã cụ thể hóa thành các mục tiêu như sau:

- Nâng cao nhận thức của nhân dân về dự phòng và kiểm soát THA

- Phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự án được đào tạo

về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý THA

- Xây dựng triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý THA tại tuyến cơ sở [7]

Ở nước ta cho đến nay, phần lớn các hoạt động phòng chống THA tập trungcho công tác điều trị tại các bệnh viện Hoạt động dự phòng, ghi nhận và quản lý THAtại cộng đồng đã được triển khai thông qua chương trình mục tiêu quốc gia THAnhưng còn hạn chế Điều này làm cho việc theo dõi, quản lý và điều trị người THAcòn ở mức thấp: người THA thường đến các cơ sở y tế khi đã biến chứng của THA,

số người THA được điều trị đúng đạt kết quả chưa cao Kết quả nghiên cứu của PhạmVăn Hùng và cộng sự cho thấy số người THA không điều trị (15%), điều trị thấtthường và không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng [22] Kết quả của nghiên cứu

về mô hình quản lý, theo dõi và điều trị có kiểm soát bệnh THA của Viên Văn Đoan

và cộng sự (2005) cho thấy THA không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ chiếm tới

70 – 75% tổng số người THA [12]

1.2.1 Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng.

1.2.1.1 Khái niệm tuân thủ điều trị

Theo WHO “Tuân thủ là mức độ mà người bệnh thực hiện theo các hướng dẫnđược đưa ra cho phương pháp điều trị”; Ranial và Morisky cũng đưa ra định nghĩa vềtuân thủ điều trị như sau: Tuân thủ là mức độ hành vi của người bệnh đối với việcuống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng, và/hoặc thay đổi lối sống tương ứng vớikhuyến cáo của nhân viên y tế”

Đối với THA, một số biện pháp không dùng thuốc đã được chứng minh là cóhiệu quả trong việc hạ áp và giúp người bệnh dễ dàng đạt huyết áp mục tiêu hơn nhưchế độ ăn phòng chống tăng huyết áp (DASH), vận động cơ thể hợp lý, giảm cân,

.

giảm muối và rượu bia trong khẩu phần ăn Theo WHO định nghĩa tuân thủ điều trịcần phải được hiểu rộng hơn, bao hàm cả việc tuân thủ thuốc và những thực hànhkhông dùng thuốc [28].

1.2.1.2 Thang đo tuân thủ điều trị

Trong các thang đo gián tiếp, việc lựa chọn công cụ tự khai báo có độ tin cậycao sẽ giúp cho việc thực hiện nghiên cứu khả thi và đạt mục tiêu Bộ câu hỏi phỏngvấn việc tuân thủ dùng thuốc Morisky - 8 Medication Adherence Questionaire (MAQ)được Morisky, Green và Levine xây dựng vào năm 1986 là một thang đo được ápdụng trong rất nhiều nghiên cứu tuân thủ dùng thuốc của người bệnh tăng huyết áp(THA) gồm có 8 câu hỏi Bộ công cụ này có độ nhạy là 0,81 và độ tin cậy bên trong(Cronbach α = 0,61)

Một trong số các công cụ đã được thiết kế để tự đánh giá sự tuân thủ dùngthuốc, bảng câu hỏi Maastricht Utrecht về việc tuân thủ điều trị của người bệnh THA(The Maastricht Utrecht Adherence in Hypertension – MUAH questionnaire) cungcấp thông tin có giá trị về lý do kém tuân thủ điều trị của người bệnh được xây dựngvào năm 2006, là công cụ hướng đến người bệnh nhằm giải quyết các yếu tố nhậnthức và hành vi để đánh giá các vấn đề tuân thủ điều trị ở người bệnh dùng thuốc hạ

áp MUAH bao gồm 25 câu hỏi đánh giá theo thang đo 7 mức độ của Likert scale,phạm vi từ “hoàn toàn không đồng ý” (1 điểm) đến “hoàn toàn đồng ý” (7 điểm) Cáccâu hỏi được nhóm thành bốn thành phần: thành phần (1), thái độ tích cực đối vớichăm sóc sức khỏe và dùng thuốc; thành phần (2), thiếu tuân thủ; thành phần (3), longại việc dùng thuốc; và thành phần (4) hành vi tích cực với các vấn đề sức khỏe.Các nghiên cứu trước đây đã xác định có sự thống nhất nội bộ cao cho từng yếu tốcủa bộ câu hỏi này (Cronbach α: 0,75, 0,80, 0,63 và 0,76, tương ứng) [44]

Một báo cáo mới đây “Xây dựng bộ câu hỏi về sự tuân thủ điều trị của ngườibệnh dùng thuốc hạ áp phiên bản rút gọn: MUAH-16” nhóm nghiên cứu Bồ Đào Nhachỉ ra rằng phiên bản cuối cùng của MUAH có 16 câu hỏi, chia thành 4 thành phần,thành phần 1 và 4 đánh giá các yếu tố tích cực đối với việc tuân thủ điều trị của người

5

bệnh THA, thành phần 2 và 3 đánh giá các yếu tố tiêu cực đối với việc tuân thủ điềutrị của người bệnh THA Kết quả của bài báo cũng cho rằng bộ câu hỏi MUAH-16

đo lường các yếu tố liên quan đến các yếu đo lường của các công cụ Toàn Cầu khác

về việc tuân thủ điều trị của người bệnh THA Bộ công cụ này có thể dễ dàng áp dụngtại cơ sở lâm sàng, giúp các chuyên gia y tế có thêm thông tin về các lý do kém tuânthủ điều trị của người bệnh và từ đó xây dựng các biện pháp can thiệp hướng đến mụctiêu hơn để tăng cường sự tuân thủ điều trị của người bệnh THA Vì vậy, trong nghiêncứu này, chúng tôi sử dụng công cụ MUAH-16 để đo lường tuân thủ điều trị củangười bệnh THA [44]

1.2.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có 5 yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ, bao gồm:yếu tố kinh tế xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe, yếu tố liên quan đến tình trạng sứckhỏe, yếu tố liên quan đến trị liệu và yếu tố liên quan đến người bệnh [54]

Yếu tố kinh tế và xã hội:

- Kiến thức y tế hạn chế

- Hạn chế kiến thức tiếng anh

- Thiếu sự ủng hộ của gia đình và xã hội

- Điều kiện sống không ổn định, không nhà

- Giá thuốc

- Lịch làm việc dày đặc

- Văn hóa và niềm tin vào bệnh tật và điều trị

- Không có khả năng hay khó khăn khi tiếp cận hệ thống nhà thuốc

- Thiếu bảo hiểm y tế

- Hạn chế tiếp cận với chăm sóc sức khỏe hiện đại

Hệ thống chăm sóc sức khỏe

- Mối quan hệ thầy thuốc và người bệnh

- Kỹ năng cộng đồng của nhân viên y tế

- Giá thuốc và điều trị cao

- Thiếu sự ủng hộ tích cực từ nhân viên y tế

.

- Hệ thống giáo dục và theo dõi giám sát yếu kém

- Thiếu kiến thức về tuân thủ điều trị và biện pháp can thiệp

- Hạn chế của phác đồ điều trị

- Thời gian chờ đợi lâu

- Thiếu sự chăm sóc liên tục

Yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe

- Bệnh mạn tính

- Triệu chứng không rõ ràng

- Triệu chứng nghiêm trọng

- Suy nhược

- Rối loạn tâm lý

- Chậm phát triển tâm thần, trí tuệ

Yếu tố liên quan đến trị liệu

- Phác đồ dùng thuốc phức tạp

- Thành thạo các kỹ thuật điều trị

- Thời gian điều trị

- Tần suất thay đổi phác đồ điều trị

- Thiếu các lợi ích trước mắt của phương pháp điều trị

- Nhận thức những mặt không hiệu quả

- Lối sống cản trở điều trị hay yêu cầu thay đổi hành vi

Yếu tố liên quan đến người bệnh

7

- Nhận thức yếu tố nguy cơ của bệnh

- Hiểu được sự dùng thuốc là cần thiết

- Mong đợi hay thái độ đối với điều trị

1.2.2 Các nghiên cứu liên quan đến sự tuân thủ điều trị.

1.2.2.1 Nghiên cứu trong nước

Một số nghiên cứu tại Việt Nam đánh giá kiến thức của người bệnh về THAtrong đó có việc người bệnh biết chỉ số huyết áp của mình đo lần gần nhất nhưng tỷ

lệ này rất khiêm tốn Theo Vũ Xuân Phú nghiên cứu tại nội thành Hà Nội năm 2011,chỉ có khoảng 35% người bệnh cho biết họ có đo huyết áp tại nhà nhưng không chobiết mức độ thường xuyên, nghiên cứu của Hà Anh Đức tại Thái Nguyên cũng chobiết gần như người bệnh không tự theo dõi huyết áp ở nhà mà chỉ đo khi có nhữngbiểu hiện mệt mỏi, bất thường và đo tại cơ sở y tế Bùi Thu Hà nghiên cứu tại HảiPhòng cũng cho rằng người THA tại đây có theo dõi huyết áp nhưng không thườngxuyên, tỷ lệ có đo trong tháng qua chưa tới 10% [15], [27], [48]

Nghiên cứu “Khảo sát mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc và kiểm soáthuyết áp ở người bệnh tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú” của Nguyễn Thị MỹHạnh thực hiện năm 2013 tại Bệnh viện Trưng Vương trên 350 người bệnh THA Kếtquả cho biết tỷ lệ người bệnh tuân thủ dùng thuốc 69,4%; tỷ lệ người bệnh có chế độ

ăn mặn cần điều chỉnh là 51,7%; tỷ lệ có vòng bụng đạt yêu cầu là 36,9%; 22,6%người bệnh cần hạn chế rượu bia, 17,4% người bệnh cần bỏ thuốc lá; tăng cường hoạtđộng thể lực chiếm tỷ lệ 60%; tỷ lệ kiểm soát huyết áp của người bệnh là 46% Cómối liên quan giữa kiểm soát với các yếu tố: tuổi và bệnh có đái tháo đường, suy thậnkèm theo Có mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc với các yếu tố: tuổi, thời gianđiều trị tăng huyết áp và có bệnh đái tháo đường kèm theo Không tìm thấy mối liênquan giữa tuân thủ dùng thuốc với kiểm soát huyết áp của người bệnh THA [18]

Kết quả của nghiên cứu “Sự tuân thủ dùng thuốc hạ áp trên người bệnh caotuổi tăng huyết áp” do Bùi Thị Mai Tranh, Nguyễn Minh Đức, Nguyễn Đỗ Nguyênthực hiện năm 2012 trên 783 người bệnh tăng huyết áp trên 60 tuổi đang điều trị ngoại

.

trú tại phòng khám Bệnh viện Quận 7 cho thấy tỷ lệ tuân thủ là 25%; không tuân thủchiếm 75%; nguyên nhân kém tuân thủ điều trị gồm: không đủ điều kiện kinh tế(43%), sợ uống nhiều thuốc (31%), nghĩ đã khỏi bệnh (23%) chiếm tỷ lệ đáng chú ýtrong các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Các yếu tố liên quan đến tuân thủđiều trị gồm: BHYT, tình trạng hôn nhân, bệnh mạn tính kèm theo, bác sĩ tư vấn, ápdụng biện pháp không dùng thuốc [33].

Trong thời gian từ năm 2012 - 2018, tiểu dự án phòng chống bệnh tim mạchtriển khai tại 21 xã, hướng đến mục tiêu chủ động phòng chống, phát hiện sớm, giảm

tỷ lệ người mắc bệnh THA, hạn chế biến chứng, tàn tật, tử vong sớm do bệnh này gây

ra Qua khám sàng lọc hơn 11.000 người, phát hiện 3.500 người mắc bệnh THA; tỷ

lệ mắc chiếm 27% Trong đó, 3.000/3.500 người mắc bệnh được quản lý và điều trịTHA Số còn lại chưa quản lý được là do người bệnh không có thẻ BHYT, tự muathuốc ở ngoài và không đến trạm kiểm tra huyết áp thường xuyên; một số ngườikhông tiếp tục tham gia điều trị, khi thấy huyết áp ổn định; một số có thẻ BHYT thìkhám và điều trị thông tuyến tại các bệnh viện huyện [26]

Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và cộng sự thực hiện nghiên cứu vào năm 2011 với tên

đề tài “Khảo sát kiến thức, thái độ và sự tuân thủ dùng thuốc của người bệnh THAđang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương” gồm 386 người bệnhTHA Kết quả cho biết có mối liên quan giữa kiến thức về sử dụng thuốc với các yếu

tố cá nhân như tuổi, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, thu nhập và tham gia BHYT.Người bệnh trên 50 tuổi có tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc cao hơn [17]

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Khanh “Khảo sát sự tuân thủ điềutrị và các yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại Khoa Nội tim mạchBệnh viện Đa khoa Tiền Giang năm 2013” thực hiện trên 288 người bệnh Kết quảcho biết tỷ lệ NB tuân thủ điều trị THA là 26,3%; tỷ lệ thay đổi lối sống như hạn chế

ăn mặn 78,1%; bỏ hoặc không hút thuốc 73,2%; hạn chế uống rượu 71,0%; tập thểdục trên 30 phút/ngày 47% Các yếu tố dẫn đến sự không tuân thủ: sợ hạ huyết áp, sợ

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên 218 người bệnh THA điều trịngoại trú, tại xã Thạch Lỗi, huyện Cẩm Giàng, tỉnh Hải Dương từ tháng 3-6/2018,nhằm mô tả thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan Kết quả, 59,2%người bệnh là nữ giới, và chủ yếu ≥ 60 tuổi (88,1%) Tỷ lệ tuân thủ điều trị là 39,9%,trong đó tuân thủ thuốc đạt 91,7% và thay đổi lối sống đạt 43,6% Các biểu hiệnthường gặp nhất là quên uống thuốc khi đi xa nhà (26,6%); thấy phiền toái khi phảiuống thuốc hàng ngày (13,8%); thường xuyên uống rượu/bia (22%) và không luyệntập thường xuyên (56%) Xu hướng không tuân thủ điều trị có liên quan đến các yếutố: giới tính nam, thời gian mắc bệnh trên 5 năm, người bệnh sống một mình, không

có tiền sử gia đình về tăng huyết áp, mắc biến chứng tăng huyết áp, thời gian điều trị

>6 tháng, chờ khám lâu, và không hài lòng với thái độ của nhân viên y tế [23]

1.2.2.2 Nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu “Tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh tăng huyết áp trongchương trình sức khỏe gia đình” của Andrea Queiróz Ungari và Amaury Lelis DalFabbro, năm 2006 trên 109 người bệnh Kết quả cho thấy 26,6% người bệnh quênuống thuốc, 49,5% bất cẩn trong việc dùng thuốc, 54,6% người bệnh tuân thủ điều trịtốt hơn thì uống 7 hoặc nhiều hơn 7 viên thuốc hàng ngày; 57,3% người bệnh tuânthủ thấp hơn thì uống 1-3 viên thuốc hàng ngày; 83,5% người bệnh hiểu những gì bác

sĩ tư vấn về bệnh tật và điều trị; về thói quen sống có 63,3% người bệnh không hútthuốc, 50,5% không tập thể dục, và 72,5% không uống rượu thường xuyên [60]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Năm 2011, nghiên cứu của Krzesinski J và cộng sự tại Brussels, Bỉ cho biếtduy trì tương tác giữa thầy thuốc và người bệnh là một điều kiện có tính chất quyếtđịnh, thầy thuốc cần nói rõ cho người bệnh biết các nguy cơ khi bị tăng huyết áp vàtác dụng phụ có thể gặp phải của thuốc, chi phí điều trị cũng có ảnh hưởng đến tuânthủ thuốc ở người bệnh Bên cạnh đó, người bệnh có lối sống tích cực và có ít nguy

cơ có hại cho sức khỏe cũng hỗ trợ người bệnh tuân thủ điều trị tốt hơn [52] Nghiêncứu của Manal Ibrahim Hanafi Mahmoud Đại học Taibah năm 2012 cho biết tỷ lệtuân thủ điều trị chung là 35,1 Giới, thu nhập thấp, trình độ văn hóa, tình trạng côngviệc, thói quen hút thuốc ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ Đặc biệt 83% người bệnhmắc thêm các bệnh kèm theo tuân thủ điều trị kém [49]

Một nghiên cứu khác của A Kamran (2014) về “ Các yếu tố quyết định sự tuânthủ điều trị thuốc tăng huyết áp của người bệnh: Áp dụng mô hình niềm tin sức khỏe

ở bệnh nhân nông thôn” có 671 người bệnh THA tham gia nghiên cứu (gồm 169 nam

và 502 nữ) thì tỷ lệ tuân thủ điều trị là 24% (161/671) trong dân số nghiên cứu Ngườitham gia có hoạt động thể chất thường xuyên và không hút thuốc tuân thủ điều trị caohơn so với người tham gia với lối sống ít vận động và hút thuốc lá [51] Kết quảnghiên cứu gần đây của Habibeh Ahmadipour và Negar Sadeghi “Tuân thủ điều trị ởngười bệnh tăng huyết áp: một nghiên cứu cắt ngang từ Đông Nam Iran” năm 2018trên 600 người bệnh THA cho biết có 141 (23,5%) người bệnh tuân thủ điều trị bằngthuốc, 155 (25,8%) tuân thủ điều trị vừa phải và 304 (50,7%) tuân thủ điều trị kém[42]

1.3 Mô hình học thuyết Điều dưỡng

1.3.1 Giới thiệu mô hình niềm tin sức khỏe (Health Belief Model - HBM) và ứng dụng trong nghiên cứu

Mô hình niềm tin sức khỏe là một tâm lý thay đổi hành vi sức khỏe mô hìnhphát triển để giải thích và dự đoán hành vi sức khỏe Mô hình niềm tin sức khỏe đượcphát triển vào năm 1950 bởi các nhà tâm lý học xã hội Irwin M Rosenstock, Godfrey

M Hochbaum, S Stephen Kegeles, và Howard Leventhal tại Dịch vụ y tế Công cộng

của Mỹ và vẫn là một trong những lý thuyết nổi tiếng nhất và được sử dụng rộng rãi

tin của người dân về vấn đề sức khỏe, nhận thức lợi ích của hành động và các rào cảnhành động, và giải thích sự tự hiệu quả trong hành vi lợi cho sức khỏe [45], [47], [62],[50], [58]

1.3.2 Ứng dụng mô hình niềm tin sức khỏe (Health Belief Model - HBM) vào nghiên cứu

Gần đây, mô hình niềm tin sức khỏe đã được áp dụng để hiểu phản ứng củabệnh nhân với các triệu chứng của bệnh, tuân thủ phác đồ y tế, hành vi lối sống, vàcác hành vi liên quan đến bệnh mãn tính, mà có thể yêu cầu duy trì hành vi lâu dài

để thay đổi hành vi ban đầu Khi cá nhân nhận thức được hành vi của họ ảnh hưởngđến sức khỏe, họ sẽ tự tránh những hành vi có hại và những triệu chứng nặng sẽ khôngxảy ra, như vậy chính họ đã tự quản lý được bệnh tật của họ Lý thuyết này cũng nêu

rõ những đặc điểm cá nhân như: tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, các yếu tố về

Nhận thức lợi ích của hành động

Mức độ nhận thức đề cập đến đánh giá chủ quan của mức độ nghiêm trọng củavấn đề sức khỏe và những hậu quả tiềm năng của nó Các mô hình niềm tin sức khỏe

đề xuất rằng các cá nhân nhận thức được một vấn đề sức khỏe cho là nghiêm trọng

có nhiều khả năng tham gia vào các hành vi để ngăn chặn các vấn đề xảy ra ảnh hưởng

tích cực đối với chăm sóc sức khỏe và dùng thuốc và hành vi tích cực với các vấn đềsức khỏe [45], [47], [50], [58], [62]

Nhận thức về những rào cản hành động

Mức độ nhận thức bao gồm niềm tin của bản thân về bệnh (cho dù đó là mối

đe dọa tính mạng hoặc có thể gây khuyết tật) Ví dụ, một cá nhân có thể cảm nhậnrằng cúm là không nghiêm trọng về mặt y khoa, nhưng nếu người đó nhận thấy rằng

sẽ có những hậu quả tài chính nghiêm trọng như là nghỉ việc vài ngày, sau đó anh/cô

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

ta có thể cảm nhận được cúm là một đặc biệt nghiêm trọng Ứng dụng trong nghiên

là thiếu tuân thủ và lo ngại việc dùng thuốc [45], [47], [50], [58], [62]

Giải thích sự tự hiệu quả trong hành vi lợi cho sức khỏe

Tính nhạy cảm dùng để đánh giá chủ quan của nguy cơ phát triển một vấn đềsức khỏe Các mô hình niềm tin sức khỏe dự đoán rằng các cá nhân cảm thấy rằng họ

dễ bị nhiễm một vấn đề sức khỏe cụ thể sẽ tham gia vào các hành vi để giảm bớt rủi

ro phát triển các vấn đề sức khỏe Những người có tính nhạy cảm nhận thấp có thểphủ nhận rằng họ có nguy cơ bị mắc một căn bệnh đặc biệt Người khác có thể thừanhận khả năng rằng họ có thể mắc bệnh này, nhưng tin rằng nó là khó xảy ra Cá nhânngười tin rằng họ có nguy cơ thấp mắc một căn bệnh có nhiều khả năng tham gia vàocác hành vi không lành mạnh, hoặc nguy hiểm Cá nhân cảm nhận được một nguy cơcao mà họ sẽ bị ảnh hưởng cá nhân của một vấn đề sức khỏe đặc biệt là có nhiều khả

[58], [62]

Sơ đồ 1.1 Mô hình nghiên cứu (ứng dụng lý thuyết Niềm tin sức khỏe)

23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Theo chương trình Quốc gia phòng chống THA, lấy đối tượng là người ≥ 40 tuổi THA nguyên phát được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO và Bộ Y tế, tăng huyết áp khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Người bệnh THA ≥ 40 tuổi đang được điều trị ngoại trú tại phòng khám và Khoa nội tim mạch bệnh viện tỉnh Bình Thuận trong thời gian từ tháng 03 năm 2020 đến tháng 05 năm 2020

- Người bệnh THA có khả năng đọc, hiểu, nghe, nói được tiếng Việt và sẵn sàng tham gia nghiên cứu

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại ra:

- Loại trừ những trường hợp THA đang có thai

- Người không thể trả lời bảng câu hỏi nghiên cứu như: câm, điếc, không đọc hiểu, nghe nói được tiếng Việt

2.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 03 năm 2020 đến tháng 05 năm 2020

2.3 Địa điểm nghiên cứu:

Tại Phòng khám và khoa Nội tim mạch bệnh viện tỉnh Bình Thuận

2.4 Phương pháp nghiên cứu:

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

₋ 1−∝/2 : trị số từ phân phối chuẩn = 1,96

₋ p: tỉ lệ ước lượng kết cuộc trong dân số = 0,263 (kết quả NC của Nguyễn Tuấn Khanh năm 2013 cho thấy tỷ lệ người bệnh tuân thủ dùng thuốc là 26,3% [24])

₋ d: sai số của ước lượng = 0,05

Thay vào công thức chúng tôi tính được n = 298

Vậy cỡ mẫu cho nghiên cứu này sẽ được làm tròn 310 người bệnh

2.4.3 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

2.5 Thu thập số liệu

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu:

Người bệnh đăng ký khám bệnh tại Phòng khám hoặc đến khám tại Khoa tim mạch bệnh viện Tỉnh Bình Thuận và phù hợp với tiêu chí chọn mẫu thì:

- Bước 1: Đo huyết áp cho NB sau khi cho người bệnh nghỉ ngơi ít nhất 15 phút

- Bước 2: Giải thích cho NB hiểu rõ về nghiên cứu và ký tên vào bản đồng thuận

- Bước 3: Thu thập số liệu bằng cách hỏi trực tiếp người bệnh bằng bảng câu hỏi và người bệnh trả lời

Thời gian dự kiến khoảng 20 phút để hoàn thành bảng khảo sát

25

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu:

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng công cụ MUAH-16 để đo lường mức

độ tuân thủ điều trị của người bệnh THA [44] MUAH có 16 câu hỏi chia làm 4 thành phần, mỗi thành phần có 4 câu hỏi, thành phần 1 và 4 đánh giá các yếu tố tích cực đối với việc tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp gồm có thái độ tích cực đối với chăm sóc sức khỏe và dùng thuốc và hành vi tích cực với các vấn đề sức khỏe Đánh giá theo thang đo 7 mức độ của Likert scale, phạm vi từ “hoàn toàn không đồng ý” (1 điểm) đến “hoàn toàn đồng ý” (7 điểm) Thành phần 2 và 3 đánh giá các yếu tố tiêu cực đối với việc tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp gồm có thiếu tuân thủ và lo ngại việc dùng thuốc Đánh giá theo thang đo 7 mức độ của Likert scale,

phạm vi từ “hoàn toàn không đồng ý” (7 điểm) đến “hoàn toàn đồng ý” (1 điểm) 2.6 Các biến số nghiên cứu

2.6.1 Biến số độc lập

Đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu:

Định lượng

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Tên biến số Định nghĩa Phân loại

Nghề nghiệp

Công việc hiện tại mà người bệnh đang làm, gồm nhiều giá trị

Danh định

Trinh độ học vấn

Bằng cấp cao nhất mà người bệnh có được hiện tại, gồm nhiều giá trị

Thứ tự

Bệnh lý kèm theo

Là tình trạng người bệnh có chẩn đoán thêm một bệnh lý nào khác ngoài bệnh THA 2 giá trị có, không

Nhị giá

Mắc bệnh lý khác

Là tình trạng người bệnh có chẩn đoán kèm theo một bệnh

Là khoảng thời gian được tính

từ lúc người bệnh bắt đầu được chẩn đoán bệnh đến hết thời điểm phỏng vấn Nhiều giá trị

Định lượng

Trong 1 năm gần đây có được

giáo dục sức khỏe về tuân thủ

điều trị THA

Là tình trạng người bệnh đã được nhân viên y tế tư vấn về bệnh tăng huyết áp tính đến thời điểm phỏng vấn trong 1 năm gần đây 2 giá trị có, không

Nhị giá

27

Huyết áp hiện tại Là chỉ số huyết áp hiện nay của

người bệnh Nhiều giá trị Định lượng

Số đo huyết áp trong tuần qua

Là số đo được người bệnh tự theo dõi tại nhà Giá trị bao gồm huyết áp tâm thu và huyết

áp tâm trương với đơn vị được tính bằng mmHg

Định lượng

Số đo huyết áp hiện tại

Là số đo được người nghiên cứu đo tại phòng khám lúc đi khám bệnh ngay trước thời điểm phỏng vấn Giá trị bao gồm huyết áp tâm thu và huyết

áp tâm trương với đơn vị được tính bằng mmHg

Định lượng

2.6.2 Biến số phụ thuộc

Công cụ đo lường mức độ tuân thủ điền trị THA: Công cụ có 16 câu hỏi

chia làm 4 thành phần, mỗi thành phần có 4 câu hỏi, thành phần 1 và 4 đánh giá các yếu tố tích cực đối với việc tuân thủ điều trị của người bệnh THA gồm có thái độ tích cực đối với chăm sóc sức khỏe và dùng thuốc và hành vi tích cực với các vấn đề sức khỏe Đánh giá theo thang đo 7 mức độ của Likert scale, phạm vi từ “hoàn toàn không đồng ý” (1 điểm) đến “hoàn toàn đồng ý” (7 điểm) Thành phần 2 và 3 đánh giá các yếu tố tiêu cực đối với việc tuân thủ điều trị của người bệnh THA gồm có thiếu tuân thủ và lo ngại việc dùng thuốc Đánh giá theo thang đo 7 mức độ của Likert scale, phạm vi từ “hoàn toàn không đồng ý” (7 điểm) đến “hoàn toàn đồng ý” (1 điểm)

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

2.7 Phương pháp kiểm soát sai lệch

Nghiên cứu này sử dụng công cụ MUAH-16 để đo lường mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh THA Bộ công cụ này có bổ sung bởi người nghiên cứu những đặc điểm cá nhân người bệnh gồm 12 câu: giới tính, tuổi, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, bậc học cao nhất, ngoài THA có bệnh gì khác, bệnh lý đang mắc ngoài THA, bệnh THA trong bao lâu, trong một năm gần đây có được giáo dục sức khỏe về tuân thủ điều trị THA, huyết áp hiện nay như thế nào, chỉ số huyết áp trong tuần qua là bao nhiêu, chỉ số huyết áp hiện tại (Phụ lục 1, 2 đính kèm) Để đảm bảo tính giá trị của nội dung, bộ câu hỏi cũng cần được dịch từ tiếng Anh sang tiếng Việt và ngược lại để xác định độ chính xác của bản dịch Các tác giả có trình độ tiếng Anh IELTS

từ 6.5 trở lên sẽ dịch từ Anh sang tiếng Việt và ngược lại Phiên bản tiếng Anh gốc

và bản dịch tiếng Việt sẽ được kiểm tra độ chính xác bởi giảng viên hướng dẫn đề tài

Bộ công cụ nghiên cứu được đánh giá tính giá trị của nội dung bởi 05 chuyên gia về bệnh THA trong đó 01 chuyên gia là giảng viên hướng dẫn đề tài, 01 chuyên gia là Bác sĩ giảng dạy về chăm sóc nội khoa tại trường Cao đẳng Y tế Bình Thuận, 01 chuyên gia là Bác sĩ làm việc tại Khoa nội tim mạch bệnh viện Bình Thuận, 01 chuyên gia là giảng viên Điều dưỡng giảng dạy về chăm sóc nội khoa tại Đại học Y dược Tp

Hồ Chí Minh, 01 chuyên gia là Bác sĩ làm việc tại Khoa nội tim mạch bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Kết quả điểm trung bình của cả 5 chuyên gia cho từng câu hỏi về mức độ liên quan và tính rõ ràng đều đạt từ 80% trở lên, trong đó, có 14/16 câu đạt 100%, 2/16 câu đạt 80%

Nghiên cứu thử nghiệm để khảo sát tính giá trị và tính thống nhất của công cụ nghiên cứu 30 đối tượng nghiên cứu và dân số mục tiêu của nghiên cứu được đề nghị tham gia trả lời bộ câu hỏi và cho ý kiến về sự rõ ràng và cách dùng từ trong bộ câu hỏi Kết quả cả 30 đối tượng nghiên cứu cho rằng bộ câu hỏi rõ ràng, dùng từ ngữ dễ hiểu, và hoàn thành trong 20 phút

để xác định mối liên quan giữa các yếu tố và mức độ tuân thủ điều trị Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05 Phân tích độ tin cậy cronbach’s alpha của các thuộc tính của thang đo đánh giá mức độ tuân thủ điều trị THA (phần B của phụ lục 1)

2.9 Y đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện khi đã có giấy chấp thuận của Hội đồng y đức của Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh số: 542/HĐĐĐ-ĐHYD ký ngày 24/10/2019;

mã số: 19532 – ĐHYD và giấy chấp thuận của Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Thuận

- Nghiên cứu viên phải giải thích với đối tượng tham gia nghiên cứu rằng sự tự nguyện hoặc từ chối tham gia nghiên cứu của họ sẽ không ảnh hưởng đến việc điều trị và chăm sóc tại bệnh viện

- Người tham gia nghiên cứu được quyền đặt những câu hỏi về nghiên cứu với người nghiên cứu

- Người tham gia nghiên cứu có quyền không trả lời bất cứ câu nào họ thấy không thoải mái, có quyền ngưng không tiếp tục tham gia mà không ảnh hưởng đến việc điều trị và chăm sóc tại bệnh viện

- Mọi thông tin mà đối tượng tham gia nghiên cứu cung cấp sẽ được bảo mật và chỉ

sử dụng cho mục đích nghiên cứu mà không vì mục đích nào khác

- Mục đích của nghiên cứu này là tìm lý do kém tuân thủ điều trị của người bệnh và

từ đó xây dựng các biện pháp can thiệp hướng đến mục tiêu hơn để tăng cường sự

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp Người được mời tham gia nghiên cứu

là rất quan trọng đối với nghiên cứu này

2.10 Tính ứng dụng của đề tài

Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm thông tin về các lý do kém tuân thủ điều trị của người bệnh và từ đó xây dựng các biện pháp can thiệp hướng đến mục tiêu hơn để tăng cường sự tuân thủ điều trị của người bệnh THA Giảm tỷ lệ biến chứng

và tử vong cho người bệnh Nâng cao hiệu quả của việc giáo dục sức khỏe cho NB bệnh THA Cung cấp cơ sở để phục vụ giảng dạy và cho các nghiên cứu tương lai

31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm của người bệnh tham gia nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện trên 310 người bệnh đến khám tại Phòng khám và điều trị tại Khoa nội tim mạch bệnh viện tỉnh Bình Thuận từ tháng 03/2020 đến tháng 05/2020 Chúng tôi khai thác thông tin bằng cách hỏi trực tiếp người tham gia nghiên cứu, chi tiết đặc điểm của người bệnh tham gia nghiên cứu được mô tả trong bảng 3.1; bảng 3.2 và hình 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số dân số xã hội của người bệnh tăng huyết áp tham gia nghiên cứu (n= 310)

Trong số 310 người bệnh tham gia nghiên cứu, tỷ lệ nam chiếm 50,3%, tỷ lệ

nữ chiếm 49,7% Nhóm tuổi từ 61-70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,2%, nhóm tuổi trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ là 31,9%, nhóm tuổi từ 51-60 chiếm tỷ lệ là 27,4% và nhóm tuổi từ 40-50 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 6,5% Đa số người tham gia nghiên cứu kết hôn chính thức/không chính thức chiếm tỷ lệ là 85,2% và tỷ lệ góa là 14,8%

Người bệnh có nghề nghiệp là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ là 61,9%, viên chức chiếm tỷ lệ 17,4%, hưu trí chiếm tỷ lệ 7,4%, nội trợ chiếm tỷ lệ 7,1%, buôn bán chiếm tỷ lệ 3,5% và công nhân chiếm tỷ lệ 2,6%

Trình độ học vấn của người tham gia nghiên cứu tương đối thấp, trong đó trình

độ tiểu học chiếm tỷ lệ cao nhất là 50,3%, trung học cơ sở chiếm tỷ lệ 23,9%, trình

độ sơ cấp/trung cấp/nghề chiếm tỷ lệ 12,3%, trình độ đại học/cao đẳng chiếm tỷ lệ 9,7%, trình độ trung học phổ thông chiếm tỷ lệ 3,9%