Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ những trường hợp viêm tuỵ mạn được điều trị ngoại khoa

mật độ tuỵ cứng 31,0% Sỏi ống tụy chính liên quan đến thể VTM nhiệt đới và vô căn, dính vàmật độ tụy cứng liên quan đến thể VTM liên quan rượu- thuốc lá, khối viêm đầu tụy và bề dày nhu

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG TRONG MỔ NHỮNG TRƯỜNG HỢP VIÊM

TUỴ MẠN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Mã số: <Mã số đề tài>

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS NGUYỄN QUỐC VINH

Tp Hồ Chí Minh, 08/2018

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG TRONG MỔ NHỮNG TRƯỜNG HỢP VIÊM

TUỴ MẠN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Thành viên tham gia nghiên cứu đề tài:

TS.BS Nguyễn Quốc Vinh Chủ nhiệm đề tài

BS Mai Đại Ngà Thành viên

Đơn vị phối hợp chính: Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ, Bệnh viện Chợ Rẫy

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY MẠN 4

1.2 BỆNH HỌC VIÊM TỤY MẠN 8

1.3 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 12

1.4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 14

1.5 HÌNH ẢNH HỌC TRONG VIÊM TỤY MẠN 17

1.6 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY MẠN 21

1.7 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN 25

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 31

2.2 DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 31

2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH 31

2.4 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ 31

2.5 CỠ MẪU 31

2.6 PHƯƠNG THỨC THU THẬP DỮ LIỆU 32

2.7 BIẾN SỐ 33

2.8 PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 38

2.9 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 39

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 41

3.3 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 47

3.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN 57

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 61

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 61

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 62

4.3 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN 69

4.4 LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 76

KẾT LUẬN 80

HƯỚNG PHÁT TRIỂN CỦA ĐỀ TÀI 81

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

BỘ CÂU HỎI LÂM SÀNG

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BMI Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể

CHTMT Cộng hưởng từ mật tụy

ĐTĐ Đái tháo đường

NSMTND Nội soi mật tụy ngược dòng

SAQNNS Siêu âm qua ngả nội soi

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Tổn thương đại thể của VTM [49] 10

Hình 1.2 Tổn thương vi thể của VTM giai đoạn sớm [49] 10

Hình 1.3 Tổn thương vi thể VTM giai đoạn nặng [49] 10

Hình 1.4 Các biến chứng tại chỗ của VTM [94] 12

Hình 1.5 Vị trí đau trong VTM [49] 15

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm bụng của VTM [49] 17

Hình 1.7 Hình ảnh SAQNNS của VTM [49] 18

Hình 1.8 Hình ảnh XQCLĐT của VTM [49] 19

Hình 1.9 Khối sỏi đầu tụy của VTM trên XQCLĐT bụng [20] 19

Hình 1.10 Hình ảnh T2 dựng hình CHTMT của VTM [49] 20

Hình 1.11 Hình ảnh điển hình của VTM trên NSMTND [20] 21

Hình 1.12 Phẫu thuật Partington [49] 26

Hình 1.13 Phẫu thuật Whipple 27

Hình 1.14 Phẫu thuật Beger [49] 28

Hình 1.15 Phẫu thuật Frey [49] 28

Hình 1.16 Dẫn lưu nang và ống tụy chính vào quai hỗng tràng [83] 29

Hình 1.17 Nối ống tụy- hỗng tràng, nối ống mật chủ- hỗng tràng, nối vị tràng [83] 30 Hình 1.18 Phẫu thuật Berne và mở thông ống mật chủ- tụy [66] 30

Hình 2.1 Phân chia giải phẫu tụy [93] 36

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới của mẫu nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố thể lâm sàng theo yếu tố nguy cơ 41

Biểu đồ 3.4 Phân bố kiểu đau 42

Biểu đồ 3.5 Phân bố triệu chứng tiêu phân mỡ và ĐTĐ 43

Biểu đồ 3.6 Phân bố mức độ đau theo VAS 43

Hình 3.7 Hình ảnh sỏi dọc ống tụy chính + giãn ống tụy trong mổ 49

Hình 3.8 Hình ảnh sỏi đầu tụy trên XQCLĐT 49

Hình 3.9 Hinh ảnh sỏi dọc ống tụy chính + giãn ống tụy trên XQCLĐT 50

Hình 3.10 Hình ảnh khối viêm + sỏi đầu tụy trên XQCLĐT 50

Hình 3.11 Khoét đầu tụy trong mổ 51

Hình 3.12 Hình ảnh nang đầu và nang đuôi tụy trên XQCLĐT 51

Hình 3.13 Hình ảnh nang đuôi tụy trên XQCLĐT 52

Hình 3.14 Hình ảnh nang đuôi tụy sau mổ cắt đuôi tụy kèm lách 52

Hình 3.15 Hình ảnh trong mổ: không dính, mật độ nhu mô tụy mềm 53

Hình 3.16 Hình ảnh trong mổ: dính, mật độ nhu mô tụy cứng 53

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 So sánh VTM nhiệt đới và VTM do rượu [85] 8

Bảng 1.2 VTM có và không có khối viêm đầu tụy [24] 13

Bảng 1.3 Phân loại Cambridge VTM dựa trên NSMTND [19] 22

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM theo Hiệp hội tụy Nhật Bản [58] 23

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM theo Buchler [33] 24

Bảng 1.6 Chỉ định phẫu thuật của VTM [26] 25

Bảng 1.7 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị VTM [26] 26

Bảng 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Đặc điểm nơi cư trú của mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ của viêm tụy man 41

Bảng 3.4 Tương quan giữa giới tính với yếu tố nguy cơ 42

Bảng 3.5 Thời gian biểu hiện lâm sàng VTM 44

Bảng 3.6 Hiệu thời gian giữa đau và suy tụy 44

Bảng 3.7 Tương quan giữa mức độ đau với biểu hiện suy tụy 44

Bảng 3.8 Tương quan giữa kiểu đau với yếu tố nguy cơ 45

Bảng 3.9 Tương quan giữa biểu hiện suy tụy với yếu tố nguy cơ 45

Bảng 3.10 Đặc điểm sinh hóa của VTM 46

Bảng 3.11 Một số đặc điểm hình ảnh học của VTM 46

Bảng 3.12 Tương quan giữa bề dày nhu mô đầu tụy với biểu hiện suy tụy 47

Bảng 3.13 Tương quan giữa bề dày nhu mô thân tụy với biểu hiện suy tụy 47

Bảng 3.14 Các hình thái tổn thương của VTM 48

Bảng 3.15 Một số ghi nhận khác trong mổ 48

Bảng 3.16 Tương quan giữa hình thái tổn thương với yếu tố nguy cơ 54

Bảng 3.17 Tương quan giữa hình thái tổn thương với mức độ đau 55

Bảng 3.18 Tương quan giữa hình thái tổn thương với kiểu đau 55

Bảng 3.19 Tương quan giữa hình thái tổn thương với tiêu phân mỡ 56

Bảng 3.20 Tương quan giữa hình thái tổn thương với ĐTĐ 57

Bảng 3.21 Các phương pháp phẫu thuật 58

Bảng 3.22 Các phương pháp phẫu thuật kết hợp 58

Bảng 3.23 Các hình thái tổn thương ảnh hưởng đến lựa chọn cắt đầu tụy 59

Bảng 3.24 Các hình thái tổn thương ảnh hưởng đến lựa chọn cắt đuôi tụy 60

Bảng 3.25 Các hình thái tổn thương ảnh hưởng đến lựa chọn dẫn lưu nang 60

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

1 Thông tin chung:

- Tên đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ những trường hợp viêm tuỵ mạn được điều trị ngoại khoa

2.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng những trường hợp viêm tuỵ mạn

được điều trị ngoại khoa

2.2 Mô tả các dạng hình thái tổn thương những trường hợp viêm tuỵ mạn đượcđiều trị ngoại khoa dựa trên XQCLĐT và đối chiếu trong mổ

2.3 Khảo sát mối tương quan giữa các biểu hiện lâm sàng với nhau và giữa biểuhiện lâm sàng với dạng hình thái tổn thương

2.4 Khảo sát việc lựa chọn các phương pháp phẫu thuật điều trị viêm tuỵ mạn

3 Nội dung chính:

Nghiên cứu mô tả tiền cứu được thực hiện trên các bệnh nhân đượcchẩn đoán viêm tuỵ mạn và được điều trị ngoại khoa tại Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ,Bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả:

Đa số viêm tuỵ mạn có liên quan rượu và thuốc lá (77,6%) ở nam giới

Nữ giới liên quan viêm tuỵ mạn vô căn và viêm tuỵ mạn nhiệt đới Biểu hiện lâmsàng chính gồm: đau bụng (96,6%), đái tháo đường (39,7%) và tiêu phân mỡ

(29,3%) Không thấy có sự tương quan giữa các biểu hiện lâm sàng với nhau

Hình thái tổn thương gồm: sỏi tuỵ (93,1%), giãn ống tuỵ (87,9%), khốiviêm đầu tuỵ (10,3%), nang tuỵ (22,4%), giả phình mạch (3,5%), tắc mật (13,8%),viêm dính (53,5%) mật độ tuỵ cứng (31,0%)

Sỏi ống tụy chính liên quan đến thể VTM nhiệt đới và vô căn, dính vàmật độ tụy cứng liên quan đến thể VTM liên quan rượu- thuốc lá, khối viêm đầu tụy

và bề dày nhu mô đầu tụy liên quan nghịch với ĐTĐ

Về việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật: dẫn lưu ống tụy (82,8%) làphương pháp được thực hiện nhiều nhất và được áp dụng cho các trường hợp giãnống tụy, dẫn lưu nang tụy (13,8%) thường được áp dụng cho nang đầu tụy và nangthân tụy, cắt đầu tụy (12,1%) thường được áp dụng cho khối viêm đầu tụy, cắt đuôi

tụy (10,3%) thường được áp dụng cho nang đuôi tụy và giả phình mạch, dẫn lưuđường mật (6,9%) được áp dụng cho các trường hợp có tắc mật

4 Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ):

 Về đào tạo (số lượng, chuyên ngành: trình độ BS/DS/CN, ThS, NCS…): mộtbác sĩ nội trú

 Công bố trên tạp chí trong nước và quốc tế (tên bài báo, tên tạp chí, năm xuấtbản): đã công bố trên tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh ("Đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng và tổn thương trong mổ các trường hợp viêm tuỵ mạn được điều trị ngoạikhoa" Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, năm 2018, tập 2)

 Sách/chương sách (Tên quyển sách/chương sách, năm xuất bản):

 Patent, Giải pháp hữu ích (tên; trình trạng nộp đơn đối với giải pháp chưađăng ký sở hữu trí tuệ; mã số, ngày cấp, thời gian bảo hộ đối với patent vàgiải pháp đã đăng ký sở hữu trí tuệ):

5 Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:

 Kết quả nghiên cứu được chuyển giao (Tên sản phẩm, tên đơn vị nhận

chuyển giao, giá trị chuyển giao)

 Phạm vi và địa chỉ ứng dụng kết quả nghiên cứu (tên đơn vị ứng dụng kết quảnghiên cứu/tên bài giảng được trích dẫn kết quả NC sử dụng trong giảng dạyđại học và sau đại học): Nghiên cứu được ứng dụng trong chẩn đoán và điềutrị viêm tuỵ mạn tại khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ Bệnh viện Chợ Rẫy

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY MẠN

1.1.1 Hệ thống TIGAR-O

Trước đây VTM được chia thành 3 loại theo nguyên nhân: VTM do rượu, VTM

vô căn khởi phát sớm và VTM vô căn khởi phát muộn [70] Ngày nay, với hiểu biếtđến mức độ sinh học phân tử, người ta cho rằng VTM có nguyên nhân đa yếu tố.Không thật sự có một nguyên nhân nào nổi trội gây bệnh Hệ thống TIGAR-O được

đề nghị bởi Etemad và Whitcomb phổ quát những yếu tố nguy cơ của VTM [45] Hệthống này chỉ ra rằng VTM không phải là bệnh có nguyên nhân đơn độc mà có nhiềuyếu tố nguyên nhân tạo nên phổ hình thái tổn thương và biểu hiện lâm sàng đa dạng

T (Toxic/ Metabolic, Độc chất/ Chuyển hóa)

Rượu được xem là nguyên nhân chủ yếu gây nên VTM trong 55-80% trường hợp[60] Ngoài ra, một số độc chất khác cũng được xem là có vai trò trong sinh bệnh học.Thuốc lá gây tăng nguy cơ VTM độc lập với rượu [97] Tăng calci máu (trong cườngtuyến cận giáp) và tăng lipid máu liên quan đến viêm tụy cấp nhiều hơn VTM

I (Idiopathic, vô căn)

Có khoảng 20% trường hợp VTM không có yếu tố nguy cơ nào rõ rệt Khi đượcnghiên cứu sâu hơn, người ta thấy những trường hợp này có liên quan đến sự thay đổi

ở bộ gen [84] Do đó, với những hiểu biết ở mức độ sinh học phân tử ngày nay,những trường hợp VTM thực sự vô căn đang dần ít đi

G (Genetic, di truyền)

VTM di truyền được mô tả lần đầu vào năm 1952 như một thể VTM vô căn khởiphát sớm xảy ra trong một quần thể gia đình [39] Theo hiểu biết hiện nay, đến mộtnửa số VTM di truyền có đột biến ở gen PRSS1- là một gen mã hóa trypsinogen tíchdương Trypsinogen được sản xuất bởi tế bào tiểu thùy ở dạng bất hoạt, và được phâncắt tại tá tràng bởi các men ruột tạo thành trypsin ở thể hoạt hóa Trypsinogen đượctạo ra từ người mang đột biến gen PRSS1 thường không ổn định, có thể bị hoạt hóa

ngay trong tụy dẫn đến quá trình tự tiêu hóa tụy và gây viêm tụy Đây là một rối loạn

di truyền trội [47],[98]

Một rối loạn di truyền khác liên quan đến VTM là bệnh xơ hóa nang, một bệnhliên quan đến đột biến gen CFTR CFTR là một kênh ion chloride có vai trò trongviệc bài tiết nước, chloride và bicarbonate của các tế bào biểu mô đường tiêu hóa vàđường hô hấp Ở tụy, CFTR nằm ở các tế bào ống tụy gần trung tâm tiểu thùy [76].Suy tụy ngoại tiết và xơ tụy có thể là biểu hiện chủ đạo của bệnh xơ hóa nang Vàtrong một nhóm các bệnh nhân VTM được xem là vô căn trước đó, người ta tìm thấy

có những biến đổi trong gen quy định CFTR Đột biến gen CFTR là đột biến ditruyền lặn [12],[98]

Yếu tố Kazal type 1 ức chế phân hủy đạm của tụy (SPINK1) là một yếu tố chốnghoạt hóa trypsinogen bên trong tụy, nó gắn với trypsinogen và ngăn cản tiền men nàyhoạt hóa một cách bất hợp lý Do đó đột biến gen quy định SPINK1 gây tăng nguy cơmắc các đợt tái phát của viêm tụy Đột biến SPINK 1 đơn độc có liên quan đến VTM

do rượu, khi những người có gen đột biến dễ mắc VTM hơn khi phối hợp với rượu[98]

A (Autoimmune, tự miễn)

VTM tự miễn có biểu hiện vi thể là sự thấm nhập các lympho bào CD4, CD8, vàcác tương bào tiết IgG4 Nguyên nhân miễn dịch của nó chưa được biết rõ Qua cácnghiên cứu, người ta thấy rằng các kháng thể kháng tế bào tiểu thùy tụy giống với các

kháng thể kháng Helicobacter pylori Do đó, người ta đặt ra giả thuyết nhiễm Hp là

nguyên nhân gây VTM tự miễn Một số nghiên cứu khác ghi nhận có sự thấm nhậpcác tế bào miễn dịch ở khu vực ống tụy nhiều hơn ở khu vực trung tâm tiểu thùy vàống tụy xơ teo sớm trong viêm tụy tự miễn nên đặt ra giả thuyết tự kháng thể khángống tụy Các bệnh nhân VTM tự miễn thường có biểu hiện đau nhẹ, đôi khi khôngđau ngay cả khi có biểu hiện suy tụy Một số bệnh nhân có kèm biểu hiện của cácbệnh tự miễn khác như bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, hội chứng Sjőgren, xơ gan ứmật nguyên phát [36],[48],[53]

Những đợt tái phát hay thậm chí chỉ một đợt duy nhất của viêm tụy cấp đặc biệt làviêm tụy cấp thể hoại tử có thể dẫn đến VTM Quá trình này được cho là do sự hoạthóa kéo dài của các tế bào sao gây tăng sản mô xơ dẫn đến thay thế dần nhu mô tụybình thường [20].

ra các đợt tái phát viêm tụy cấp và VTM [63] Một số trường hợp VTM được cho là

do rối loạn cơ vòng Oddi, tuy nhiên còn thiếu các bằng chứng có độ tin cậy mạnh[20]

1.1.2 Viêm tụy mạn do rượu

Rượu là nguyên nhân chính gây VTM ở nam Trong một nghiên cứu của NhậtBản, tỉ lệ lạm dụng rượu ở nhóm bệnh nhân VTM là nam khoảng 68,5%, trong khi ởnhóm nữ chỉ là 7,6% [71] Có sự khác biệt về tỉ lệ các nguyên nhân gây VTM giữacác nước Hai nghiên cứu báo cáo tỉ lệ VTM do rượu ở Úc là 95%, ở Hàn Quốc là64%, ở Nhật Bản là 54% Mặt khác, VTM vô căn và VTM nhiệt đới chiếm đa số ở

Ấn Độ và Trung Quốc, với 70% [55],[89]

Nguy cơ hình thành VTM do rượu liên quan đến thời gian và lượng sử dụng rượu.Uống tối thiểu 80g rượu mỗi ngày trong 6-12 năm là đủ để hình thành VTM[64],[92] Nguy cơ VTM cao nhất ở những người sử dụng quá mức (trên 150 g/ngày).Tuy nhiên nguy cơ vẫn xuất hiện ở những người sử dụng rượu lượng ít hoặc thỉnhthoảng uống rượu (1-20 g/ngày), có lẽ do sự phối hợp với biến đổi bộ gen [49] Tuyvậy, ở những người nghiện rượu, tỉ lệ VTM cũng chỉ ở mức 5-15% [43], được cho là

do còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như môi trường và di truyền

1.1.3 Viêm tụy mạn nhiệt đới

Năm 1968, Geevarghese mô tả một thể lâm sàng VTM tại Ấn Độ với đặc điểm

“đau bụng từng đợt thời niên thiếu, ĐTĐ khi vị thành niên, và giai đoạn cuối khi còntrẻ” Các thể lâm sàng tương tự lần lượt được báo cáo ở các nước châu Á nhưBangladesh, Trung Quốc, Malaysia, Thái Lan, Srilanka, các nước châu Phi và Nam

Mỹ Do xuất hiện chủ yếu ở các nước đang phát triển và các nước vùng nhiệt đới, thểlâm sàng này được gọi là VTM nhiệt đới [85]

Có nhiều nguyên nhân được cho là gây ra VTM nhiệt đới Do xuất hiện ở cácnước đang phát triển, một số tác giả cho rằng VTM nhiệt đới liên quan đến tình trạngthiếu dinh dưỡng Balakrishnan chỉ ra rằng khẩu phần ăn thiếu chất béo làm gia tăngnguy cơ mắc bệnh [22] Cũng có giả thuyết cho rằng tình trạng ngộ độc lâu dài mộtđộc chất như là cyanua trong cây sắn gây ra bệnh Braganza và Mohan đặt giả thuyếtviệc thiếu các vi chất như vitamin A và C gây ra thể bệnh này [31] Từ khi đột biếngen PRSS1 được phát hiện ở các bệnh nhân VTM, thể VTM nhiệt đới cũng được cho

là do một đột biến ở bộ gen gây ra Tuy nhiên người ta không tìm thấy đột biến genPRSS1 ở các bệnh nhân này, mà phát hiện các đột biến ở gen SPINK1 và PRSS2[85],[88] VTM nhiệt đới có những đặc điểm lâm sàng khác biệt với VTM do rượu(bảng 1.1)

Bảng 1.1 So sánh VTM nhiệt đới và VTM do rượu [85]

1.2 BỆNH HỌC VIÊM TỤY MẠN

1.2.1 Cơ chế sinh bệnh

Sinh bệnh học của VTM phần nào đã được làm sáng tỏ mặc dù còn thiếu nhữngbằng chứng thực nghiệm Có hai giả thuyết cổ điển được đề ra trong sinh bệnh họccủa VTM: 1) thuyết độc chất- chuyển hóa: sự hình thành và tiết các men tiêu hóa củacác tế bào tiểu thùy tụy bình thường bị rối loạn bởi ảnh hưởng của độc chất; 2) thuyếttắc nghẽn ống tụy: sự tắc nghẽn cơ học ống tụy do các đám vón protein hoặc sỏi, hìnhthành bởi quá trình sử dụng rượu hoặc độc chất lâu dài

Trong VTM tự miễn, VTM không bắt đầu ở các tế bào tiểu thùy mà bắt đầu ở các

tế bào ống tụy do tự kháng thể kháng tế bào ống tụy Gần đây, người ta tập trung chú

ý vào quá trình xơ hóa tụy, bắc cầu từ viêm tụy cấp dẫn đến VTM, hiện được xem làtrung tâm của sinh bệnh học VTM và đề ra giả thuyết “sự kiện quanh viêm tụy cấp”[18] Theo giả thuyết này, quá trình viêm tụy cấp có sự phóng thích các cytokineviêm tại chỗ, kèm theo đó là sự thu hút các bạch cầu đa nhân và các tế bào sao củatụy Khi viêm tụy cấp hồi phục, các chất trung gian gây viêm (như TGF-) hướng cácbạch cầu đa nhân và các tế bào sao tạo thành các bãi chất nền protein đan xen với nhu

mô tụy bình thường Thông thường tụy sẽ hồi phục nhu mô như bình thường sau cácđợt viêm tụy cấp nhẹ Tuy nhiên đối với các đợt viêm tụy cấp nặng, hoại tử lan rộng,nhu mô tụy bình thường sẽ bị thay thế phần lớn bởi các chất nền protein này, tạothành tụy xơ hóa Sau đợt viêm tụy cấp, các bạch cầu đa nhân và các tế bào sao vẫntrong tình trạng hoạt hóa dẫn đến sự hóa xơ dần dần của tụy, mặc dù tụy đã ngưngphơi nhiễm với các độc chất như rượu và thuốc lá Điều này giải thích tại sao nhữngbệnh nhân đã ngưng rượu rồi vẫn tiến triển thành VTM sau một thời gian dài

1.2.2 Giải phẫu bệnh

Tổn thương mô bệnh học của VTM thay đổi theo giai đoạn của bệnh Trong giaiđoạn sớm, các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào khoảng kẽ giữa các thùy tụy ngoạitiết, và tổn thương xơ hóa còn khu trú ở vài khu vực Khi bệnh tiến triển, tụy mất cáccấu trúc thùy bình thường, các mảng xơ hóa xuất hiện nhiều hơn và bao quanh cácthùy tụy bị teo đét, ống tụy bắt đầu giãn Ở giai đoạn nặng, các thùy tụy bình thường

dần mất đi và bị thay thế bởi các mảng xơ hóa, vách của các tiểu động mạch dày lên

và quá trình thâm nhiễm thần kinh tiến triển Các tế bào biểu mô ống tụy có thể tăngsản hoặc thay đổi hình dạng Nang tụy có thể được hình thành do hoại tử tế bào.Protein kết tủa giữa các thùy tụy và ống tụy, hình thành vôi hóa Trong VTM do tắcnghẽn, vôi hóa không xuất hiện trong khi ống tụy giãn lớn Tăng sản tế bào biểu môđược cho là gây nên thể bệnh “VTM ống nhỏ” [49]

Hình 1.1 Tổn thương đại thể của VTM [49]

Hình 1.2 Tổn thương vi thể của VTM giai đoạn sớm [49]

đầu tụy

Tế bào viêm

thâm nhiễm tiểu

thùy tụy

Hình 1.3 Tổn thương vi thể VTM giai đoạn nặng [49]

1.2.3 Sinh lý bệnh

Khi quá trình viêm tiến triển, VTM có thể dẫn đến những biến chứng tại chỗ Xơsẹo và khối viêm có thể gây chèn ép ống tụy dẫn đến giãn ống tụy và tạo sỏi Sỏi tụycũng góp phần gây tắc nghẽn đoạn xa của ống tụy Ống mật chủ đoạn trong tụy cũng

có thể bị hẹp do khối viêm chèn ép hoặc do xơ sẹo lan từ nhu mô tụy Tương tự, tátràng cũng có thể bị hẹp do xơ sẹo Sự hình thành khối viêm ở đầu tụy có thể chèn éptĩnh mạch cửa, có thể gây ra huyết khối trong lòng tĩnh mạch Sự hình thành nang giảtụy có thể gây ra các biến chứng tại chỗ khác như chèn ép cơ quan lân cận hay vỡnang gây báng bụng hoặc tràn dịch màng phổi Nguy hiểm hơn, men tụy có thể bàomòn các mạch máu, gây giả phình mạch hay gây chảy máu ồ ạt nguy hiểm đến tínhmạng [35],[94]

Cơ chế chính gây đau ở bệnh nhân VTM được cho là do tăng áp trong lòng ốngtụy dẫn đến căng bao tụy và gây ra cảm giác đau Giả thuyết này được chấp nhậnrộng rãi và là cơ sở lý thuyết cho việc can thiệp nội soi giải áp hoặc phẫu thuật giải

áp Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho rằng một cơ chế gây đau khác ở các bệnhnhân VTM là do thâm nhiễm viêm vào các dây thần kinh bản thể xung quanh tụy gây

ra kiểu đau thần kinh Cơ chế này có vẻ hợp lý ở các bệnh nhân có hình thành khốiviêm ở tụy và tình trạng đau chỉ được giải quyết sau khi cắt bỏ khối viêm[35],[42],[94]

Dải xơ giữa các

tiểu thùy tụy

Hình 1.4 Các biến chứng tại chỗ của VTM [94]

1.3 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG CỦA VIÊM TỤY MẠN

1.3.1 Khối viêm đầu tụy

Khối viêm đầu tụy là một hình thái tổn thương đặc biệt của VTM Theo Beger, có30-45% bệnh nhân VTM có khối viêm ở đầu tụy Trên hình ảnh học, khối viêm đầutụy được xác định khi đường kính đầu tụy lớn hơn 4cm Rượu là nguyên nhân của80% trường hợp Bệnh nhân có biểu hiện cơn đau liên tục, không giảm với thuốcgiảm đau, có thể kèm tắc mật, hẹp tá tràng hay chèn ép tĩnh mạch cửa, đa số hẹp ốngtụy chính ở đoạn đầu tụy Sự hiện diện của khối viêm đầu tụy dường như không liênquan thời gian sử dụng rượu Khi so sánh 2 nhóm bệnh nhân VTM với nhau, cácbệnh nhân có khối viêm đầu tụy có chỉ số đau cao hơn, nhưng chức năng tụy ngoạitiết và nội tiết vẫn được bảo tồn tốt hơn so với nhóm không có khối viêm đầu tụy(bảng 1.2) Điều này cho thấy khối viêm đầu tụy có thể là một hình thái tổn thươngsớm của VTM [24],[32]

HẹpOMC

Hẹp tátràng

Sỏi ống tụy Nang giả tụy

Hẹp ống tụychính

Bảng 1.2 VTM có và không có khối viêm đầu tụy [24]

Đặc điểm lâm sàng Khối viêm đầu tụy

1.3.2 Sỏi tụy và giãn ống tụy

Sỏi tụy là biểu hiện muộn của VTM, xuất hiện ở hơn 50% các trường hợp Sỏi tụy

là nguyên nhân chính gây đau ở bệnh nhân VTM do cơ chế tắc nghẽn các ống tụy gâytăng áp ngược dòng và cuối cùng gây tăng áp toàn bộ nhu mô tụy Sỏi tụy được phânloại dựa trên đặc điểm (cản quang, thấu quang, hay hỗn hợp), số lượng (một viên haynhiều viên) và vị trí (nằm trong ống tụy chính, ống nhánh hay nhu mô tụy và ở đầu,thân hay đuôi tụy) [95] Sỏi tụy hầu như luôn đi kèm với giãn ống tụy chính do gâytăng áp ống tụy Sỏi tụy trong các thể VTM không do rượu thường to hơn và cứnghơn so với thể VTM do rượu [37] Ống tụy chính có thể giãn toàn bộ hoặc giãn khutrú xen kẽ với những đoạn hẹp tạo thành hình ảnh “chuỗi hồ” Ống tụy chính giãntrên 7mm thích hợp nhất cho những phẫu thuật giải áp ống tụy [83]

1.3.3 Nang giả tụy

Nang giả tụy được tìm thấy ở 25% các trường hợp VTM [30] Các nang có váchdày được tạo bởi mô hạt và không có tế bào biểu mô Nhiều nang thông thương vớiống tụy, do đó bên trong nang có thể chứa men tụy Các nang này thường xuất hiệnngoài tuyến tụy, gần vị trí thân và đuôi nhiều hơn Sự hiện diện của nang giả tụychứng tỏ bệnh ở giai đoạn sớm và ít nhiều liên quan đến các đợt cấp của bệnh [65]

1.3.4 Giả phình mạch của tụy

Giả phình mạch là một biến chứng hiếm của VTM nhưng có thể gây nguy hiểmđến tính mạng, Khi giả phình vỡ có đến 90% tử vong Cơ chế tạo giả phình mạch cóthể được giải thích: 1) quá trình viêm tiến triển dẫn đến ăn mòn vào lòng các mạchmáu của tụy tạo thành khối giả phình; 2) sự thông thương giữa một nang giả sẵn cóvới mạch máu tụy biến nang giả thành một khối giả phình mạch; 3) nang giả tụy ănvào mạch máu của thành ruột tạo thành giả phình thông thương giữa nang tụy vớilòng ruột Tỉ lệ giả phình mạch trong VTM từ 4-10%, điều trị giả phình mạch bằngcan thiệp nội mạch hoặc cắt bỏ phần tụy mang khối giả phình [38].

1.3.5 Tắc mật trong viêm tụy mạn

Tắc mật gặp trong khoảng 9% trường hợp VTM [82] Nguyên nhân có thể là: 1)sỏi ống tụy chính nằm sát ngã ba mật tụy gây tắc nghẽn ống mật chủ; 2) quá trình xơsẹo ở đầu tụy gây sẹo hẹp ống mật chủ thứ phát; 3) khối viêm ở đầu tụy gây tắc ốngmật chủ Điều trị bằng kết hợp các phương pháp giải áp đường mật với các phươngpháp điều trị VTM

1.4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY MẠN

1.4.1 Đau bụng

Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất của VTM Đau ở thượng vị hoặc bụngtrên trái với tính chất âm ỉ, kéo dài nhiều giờ đến vài ngày, có thể lan ra sau lưng vàthỉnh thoảng đau tăng lên sau một bữa ăn hay uống rượu nhiều Trong cơn đau cấp,bệnh nhân có thể buồn nôn và nôn Đau là triệu chứng khiến bệnh nhân phải đi khámbệnh và cũng là chỉ định phẫu thuật thường gặp nhất của VTM Có 2 kiểu đau đãđược mô tả trong VTM: đau liên tục và đau từng đợt Đau từng đợt là những đợt đautrong vài ngày xen kẽ với những đợt không đau kéo dài có thể vài tháng hay vài năm.Đau liên tục là kiểu đau dai dẳng trong vòng vài tháng đến vài năm Kiểu đau liên tụcthường liên quan đến khối viêm đầu tụy, nang giả tụy, tắc mật, thường đáp ứng vớiphẫu thuật Kiểu đau từng đợt thường liên quan đến các đợt viêm tái diễn, có thể cóhoại tử, cần nhập viện nhưng không cần mổ [41]

Hình 1.5 Vị trí đau trong VTM [49]

1.4.2 Suy tụy ngoại tiết

Sụt cân và suy dinh dưỡng là những triệu chứng thường gặp do ăn uống kém cũngnhư suy giảm chức năng tụy ngoại tiết dẫn đến tình trạng kém hấp thu protein và chấtbéo Khi chức năng ngoại tiết của tụy giảm dưới 10%, tiêu chảy và tiêu phân mỡ xuấthiện Bệnh nhân thường than phiền tiêu phân với khối lượng nhiều, nhão, trơn nhớt,

có mùi đồ ăn, có thể thấy váng mỡ trong nước bồn cầu Bệnh nhân có thể không chán

ăn, sụt cân là hậu quả của suy tụy ngoại tiết cũng như ăn uống kém do đau mạn tính

Sử dụng thử nghiệm chymotrypsin trong phân để đánh giá suy tụy ngoại tiết.Ammann và cộng sự cho rằng suy tụy ngoại tiết xuất hiện sau 5-6 năm kể từ khi bắtđầu triệu chứng Nguyên nhân VTM có liên quan đến thời gian xuất hiện suy tụyngoại tiết VTM do rượu là 13 năm, VTM vô căn là 26 năm kể từ khi có triệu chứng[16],[70]

1.4.3 Đái tháo đường

Suy tụy nội tiết xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh Các tiểu đảo nội tiết chiếm2% khối lượng nhu mô tụy Trong tiến trình của VTM, mặc dù các thùy tụy ngoại tiếtdần bị phá hủy và thay thế bởi mô xơ nhưng các tiểu đảo nội tiết vẫn giữ được cấutrúc và chức năng Trong một số trường hợp, người ta ghi nhận hình ảnh các tiểu đảoLangerhans còn cấu trúc bình thường bị bao quanh bởi mô xơ hoàn toàn Chỉ khi khốilượng nhu mô tụy bình thường bị phá hủy trên 90%, tình trạng suy tụy nội tiết mớixuất hiện ĐTĐ gặp ở 20% và rối loạn dung nạp glucose gặp ở 70% bệnh nhân VTM

Thời gian xuất hiện ĐTĐ khác nhau tùy thuộc nguyên nhân Với VTM vô căn khởiphát sớm, ĐTĐ xuất hiện sau 27,5 năm, VTM do rượu sau 19,8 năm và VTM vô cănkhởi phát muộn sau 11,9 năm kể từ khi khởi phát [70],[95].

1.4.4 Diễn tiến tự nhiên

Ammann đặt giả thuyết về diễn tiến cơn đau theo thời gian, gọi là thuyết “cháytrụi” trong VTM [13],[14],[16],[17] Từ đó đến nay có nhiều nghiên cứu liên quanđến vấn đề này và vẫn chưa đưa ra kết luận thống nhất Theo Ammann, 85% bệnhnhân không còn đau sau khoảng thời gian trung bình 4,5 năm kể từ cơn đau đầu tiên[17] Tuy nhiên, Miyake và Lankisch trong các nghiên cứu của họ cho thấy tỉ lệ giảmđau sau khoảng thời gian này thấp hơn [77],[69] Ammann còn cho rằng cơn đaugiảm đi khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng suy tụy [17] Tương tự, Girdwood báocáo cơn đau giảm đi khi chức năng ngoại tiết của tụy xấu hơn [56] Pedersen vàLankisch lại không thấy có sự liên quan giữa cơn đau với chức năng tụy [96],[69].Sỏi tụy, một hình thái liên quan đến giai đoạn trễ của VTM, cũng được Ammann cho

là có liên quan đến giảm cơn đau [15] Tuy nhiên, Malfertheiner và Lankisch lại thấyrằng ở những bệnh nhân sỏi tụy vẫn tồn tại một tỉ lệ nhất định bệnh nhân đau mức độnặng [73],[69] Mối liên quan giữa đau với thay đổi hình thái ống tụy vẫn còn chưasáng tỏ Ebbehoj đo áp lực ống tụy qua da hoặc trong mổ phát hiện áp lực ống tụy cóliên quan với mức độ đau của bệnh nhân [44] Ngược lại, các nghiên cứu của Jensen,Malferteiner và Lankisch lại không tìm thấy mối liên quan giữa thay đổi ống tụy vàmức độ đau [61],[73],[69] Tóm lại, giả thuyết về diễn tiến cơn đau trong quá trìnhVTM và các yếu tố liên quan vẫn còn chưa thống nhất

1.5 HÌNH ẢNH HỌC TRONG VIÊM TỤY MẠN

1.5.1 Siêu âm bụng

Siêu âm bụng là công cụ chẩn đoán hình ảnh đầu tay đối với bệnh nhân có triệuchứng đau bụng Những dấu hiệu có thể thấy được trên siêu âm của VTM bao gồm:ống tụy giãn hay không đều, nhu mô tụy không đồng nhất, đường viền chu vi tụykhông đều, vôi hóa tụy Độ nhạy của siêu âm dao động từ 48 đến 96% và phụ thuộc

tay nghề người thực hiện [3],[34] Khi xuất hiện những dấu hiệu trên thì chẩn đoánVTM gần như chắc chắn.

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm bụng của VTM [49]

Siêu âm qua ngả nội soi (SAQNNS) với đầu dò tần số cao giúp phát hiện nhữngtổn thương dù là rất nhỏ Những tổn thương tân sinh 1-3 mm có thể gặp trong bệnhcảnh VTM được phát hiện dễ dàng qua SAQNNS SAQNNS còn giúp hướng dẫn lấy

mô làm xét nghiệm tế bào học hoặc lấy dịch tụy làm xét nghiệm sinh hóa [62] Mặc

dù vậy, ở Việt Nam hiện nay việc sử dụng SAQNNS vẫn còn chưa phổ biến

Hình 1.7 Hình ảnh SAQNNS của VTM [49]

Giãn ống tụy Sỏi tụy vớibóng lưng

Giãn ống tụy

1.5.2 X quang cắt lớp điện toán

XQCLĐT là công cụ chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong chẩn đoán VTM.Các đặc điểm hình thái tổn thương của VTM được quan sát rõ ràng trên XQCLĐT,bao gồm: đậm độ nhu mô tụy không đồng nhất, khối viêm khu trú ở tụy, biến dạngống tụy, vôi hóa tụy, sỏi tụy, đường viền chu vi tụy không đều, nang và các bấtthường khác XQCLĐT có tỉ lệ âm giả đưới 10% đối với VTM Tuy nhiên với thểbệnh giai đoạn sớm, khi mà sự thay đổi nhu mô và ống nhánh tụy là biểu hiện chính,XQCLĐT có thể bỏ sót Tương tự là những tổn thương tân sinh nhỏ ở tụy cũng có thể

bị bỏ sót trên XQCLĐT trong khi SAQNNS có độ nhạy cao hơn [49]

Hình 1.8 Hình ảnh XQCLĐT của VTM [49]

Sỏi đầu tụy Giãn ống tụy Sỏi ống tụy

Hình 1.9 Khối sỏi đầu tụy của VTM trên XQCLĐT bụng [20]

1.5.3 Cộng hưởng từ mật tụy

CHTMT giúp quan sát ống tụy tốt hơn so với XQCLĐT Với kỹ thuật dựng hình,CHTMT cho ta hình ảnh ống tụy chính và các nhánh của nó rất rõ ràng Các thay đổiống tụy được thấy trong VTM là giãn ống tụy, ống tụy dạng chuỗi hạt, khuyết ốngtụy do sỏi CHTMT là phương tiện không xâm lấn, không dùng thuốc cản quang, và

do đó đôi khi có thể thay thế cho NSMTND trong việc chẩn đoán [49]

Hình 1.10 Hình ảnh T2 dựng hình CHTMT của VTM [49]

1.5.4 Nội soi mật tụy ngược dòng

Hiện nay tiêu chuẩn vàng chẩn đoán và xếp giai đoạn VTM là NSMTND.NSMTND không những cho thấy rõ thay đổi ống tụy chính và các nhánh của nó màcòn phục vụ cho việc chải xét nghiệm tế bào học hay điều trị, đặt stent giải áp ống tụychính hay dẫn lưu nang Tuy nhiên đây là một phương tiện xâm lấn, với các biếnchứng nghiêm trọng có thể xảy ra như viêm tụy cấp sau NSMTND hay tai biến thủng

tá tràng [50] Do đó, NSMTND chỉ được chỉ định khi các phương tiện hình ảnh khácchưa giúp chẩn đoán rõ VTM hay khi có chỉ định điều trị với NSMTND

Hình ảnh cácnhánh bên giãndạng dùi trống

Hình 1.11 Hình ảnh điển hình của VTM trên NSMTND [20]

1.6 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY MẠN

Chẩn đoán VTM chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học Sinh hóamáu ít có giá trị trong chẩn đoán Amylase và lipase máu có độ nhạy và đặc hiệu caotrong viêm tụy cấp nhưng ít ý nghĩa trong VTM Xét nghiệm dịch tụy trực tiếp quachọc hút ống tụy hay qua ống mũi tá tràng giúp xác định tình trạng suy tụy ngoại tiết,tuy nhiên trong thực tế ít sử dụng Tăng bilirubin máu trực tiếp gặp ở những bệnhnhân đã có biến chứng chèn ép đường mật, xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnhnhưng không có ý nghĩa chẩn đoán Các chỉ dấu ung thư như CEA, CA 19-9 chỉ cótác dụng gợi ý chứ không phân biệt được ung thư với VTM Glucose máu và HbA1ctăng trong trường hợp ĐTĐ

Dựa theo bảng phân loại Cambridge năm 1984, VTM được chẩn đoán khi có sựthay đổi của ống tụy chính và/ hoặc các nhánh tụy bên Dựa theo mức độ thay đổi,bệnh được phân giai đoạn: không VTM, có thể có VTM, VTM nhẹ, vừa và nặng Tuyvậy bảng phân loại này chỉ dựa vào sự thay đổi của ống tụy trên phim chụp mật tụy

Giãn ống tụy chính+ nhánh bên giãndạng dùi trống

mà không có sự kết hợp lâm sàng Hệ thống này dùng để phân giai đoạn bệnh một khi

đã có chẩn đoán xác định, hơn là dùng để chẩn đoán bệnh

Bảng 1.3 Phân loại Cambridge VTM dựa trên NSMTND [19]

Nặng Bất thường kèm với một trong các dữ kiện

sau: lòng ống > 10 mm, hẹp, khuyết thuốctrong lòng ống, ống giãn không đều

>3 nhánh bất thường

Năm 1997, hiệp hội tụy Nhật Bản đã đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán VTM Trong đó,đau thượng vị mạn/ tiền sử các đợt đau cấp của viêm tụy cấp là tiêu chuẩn thiết yếu,kèm thêm một hoặc nhiều các tiêu chuẩn cận lâm sàng: siêu âm/ XQCLĐT,NSMTND, thử nghiệm secretin, mô bệnh học VTM được chia ra hai thể: rõ ràng vàkhông rõ ràng Bảng tiêu chuẩn này có ưu điểm là kết hợp được nhiều yếu tố về lâmsàng, chức năng ngoại tiết, hình ảnh học và mô bệnh học vào dữ kiện chẩn đoán

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM theo Hiệp hội tụy Nhật Bản [58]

khoảng kẽ giữa các thùy; xơ hóa trong thùy tụy đơn độc không đặc hiệu choVTM, cần kèm thêm các dữ kiện sau: đám vón protein, giãn các ống tụy, tăngsản hay dị sản tế bào biểu mô ống, hình thành nang

VTM không rõ ràng

1 Siêu âm bụng: nhu mô tụy tăng phản âm, giãn không đều ống tụy, tụybiến dạng với viền chu vi không đều XQCLĐT: tụy biến dạng với viền chu vikhông đều

2 NSMTND: giãn không đều ống tụy chính đơn độc, khuyết thuốc trongcác ống tụy

3 Thử nghiệm secretin: giảm độ tập trung kiềm đơn độc, giảm nồng độmen tụy và giảm khối lượng dịch tiết, tăng đồng thời PABA huyết thanh vàchymotrypsin phân tại 2 thời điểm khác nhau

4 Mô bệnh học: xơ hóa trong thùy tụy kèm theo một trong các dữ kiệnsau: mất nhu mô tụy ngoại tiết, tiểu đảo Langerhans bị cô lập, nang giả tụy

Năm 2009, Buchler và cộng sự đề ra một tiêu chuẩn chẩn đoán mới gần gũi vớilâm sàng hơn Trong đó, để chẩn đoán VTM người ta cần một tiêu chuẩn về lâm sàng

và một tiêu chuẩn hình ảnh học Các tiêu chuẩn lâm sàng gồm: đau thượng vị mạn,đợt cấp tái phát của viêm tụy cấp, biến chứng của VTM, tiêu phân mỡ và ĐTĐ Hìnhảnh học quy tụ thành hai dữ kiện chính: thay đổi ống tụy và thay đổi nhu mô tụy.Bảng tiêu chuẩn này đơn giản và dễ ứng dụng để xác định chẩn đoán VTM trên lâmsàng

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán VTM theo Buchler [33]

Tiêu chuẩn lâm sàng

Các biến chứng VTM gồm

1 Tắc mật với: giãn ống mật chủ, vàng da và tăng bilirubin kiểu trực tiếp

2 Hẹp tá tràng với triệu chứng lâm sàng

3 Huyết khối hệ tĩnh mạch cửa với triệu chứng lâm sàng hoặc thay dổihình thái học theo hướng tăng áp lực tĩnh mạch cửa/ tĩnh mạch lách

4 Nang giả tụy với triệu chứng lâm sàng (chèn ép cơ quan, nhiễm trùng,chảy máu, vv)

5 Rò tụy (trong hay ngoài)

6 Báng bụng do tụy

7 Các biến chứng hiếm khác (tắc đại tràng, nang giả lách, vv)

Tiêu chuẩn hình ảnh học

1 Thay đổi ống tụy: ống tụy chính hoặc các nhánh bên giãn, không đều 

khuyết thuốc lòng ống, sỏi, hẹp/ tắc lòng ống, ống giãn > 3mm

2 Thay đổi nhu mô: vôi hóa, tính chất không đồng nhất, đường viền chu

1.7.2 Chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật trong VTM nhằm mục đích giảm đau và kiểm soát các biến chứng liênquan đến bệnh Đa số các bệnh nhân phải phẫu thuật là do cơn đau vẫn dai dẳng mặc

dù dùng liều thuốc giảm đau mạnh Đau bụng kéo dài kết hợp với các biến chứng tạichỗ cũng là một chỉ định phẫu thuật thường gặp của VTM.

Bảng 1.6 Chỉ định phẫu thuật của VTM [26]

1 Đau bụng không đáp ứng với điều trị nội (đau hàng ngày)

2 Khối viêm đầu tụy

3 Hẹp ống mật chủ đoạn trong tụy

4 Nhiều đoạn hẹp ống tụy chính

5 Chèn ép tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Bảng 1.7 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị VTM [26]

Giãn ống tụy chính mà không có tắc

nghẽn các nhánh bên + không khối viêm

đầu tụy

Dẫn lưu ống tụy: Partington-Rochelle

Tắc nghẽn các nhánh bên Cắt xẻ dọc nhu mô kiểu chữ V: IzbickiKhối viêm đầu tụy Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng: Beger

Khoét đầu tụy: BerneKhối viêm đầu tụy + Giãn ống tụy chính Khoét đầu tụy kèm dẫn lưu ống tụy: FreyKhối viêm đầu tụy nghi ngờ ung thư Cắt khối tá tụy: Whipple

Pancreas divisum Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng: Beger

1.7.3 Phẫu thuật dẫn lưu ống tụy

Dẫn lưu giải áp ống tụy xem ra là phương pháp đơn giản nhằm giảm đau cho bệnhnhân có ống tụy giãn Đường kính ống tụy chính > 7mm được xem là giãn lớn Năm

hỗng tràng theo Roux en Y để dẫn lưu ống tụy [81] Trong các nghiên cứu trên bệnhnhân có giãn ống tụy chính trên 7mm mà không có khối viêm đầu tụy, hiệu quả giảmđau đạt 75-80% trong 5-10 năm theo dõi [11],[91].

Hình 1.12 Phẫu thuật Partington [49]

1.7.4 Phẫu thuật cắt khối tá tụy

Đối với khối viêm đầu tụy, loại bỏ khối viêm mới đạt được hiệu quả giảm đau chobệnh nhân Năm 1946, Whipple lần đầu giới thiệu phương pháp cắt khối tá tụy đểđiều trị VTM [100] Phẫu thuật này đạt hiệu quả giảm đau cao cho bệnh nhân Tuynhiên đây là một phẫu thuật tàn phá, biến chứng nặng nề [8] Phẫu thuật Whipple saunày được áp dụng cho trường hợp nghi ngờ ác tính ở đầu tụy

Hình 1.13 Phẫu thuật Whipple

A) Cổ điển, B) Bảo tồn môn vị [49]

1.7.5 Phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng

Năm 1972, Beger lần đầu mô tả kĩ thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng Với mục tiêuphẫu thuật giống như Whipple, nhằm loại bỏ khối viêm đầu tụy nhưng cắt bỏ hạn chếhơn Một phần nhỏ nhu mô tụy sát tá tràng có chứa ống mật chủ sẽ được chừa lại[27] Hiệu quả giảm đau của phẫu thuật Beger tương tự với phẫu thuật Whipple,nhưng tỉ lệ biến chứng và tử vong chu phẫu thấp, chất lượng cuộc sống về sau tốt hơn[1],[40]

Hình 1.14 Phẫu thuật Beger [49]

Năm 1985 Frey giới thiệu một biến thể khác của cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng, chỉkhoét bỏ khối viêm chừa lại giường tụy phía sau mà không cố gắng cắt đầu tụy theođúng nghĩa, kết hợp với dẫn lưu ống tụy [51],[52] Frey và Amikura báo cáo kết quảcủa họ trên 50 bệnh nhân theo dõi trên 7 năm, thấy giảm đau hoàn toàn ở 87%, không

có tử vong sau mổ, nhưng biến chứng hậu phẫu là 22% [51]

Hình 1.15 Phẫu thuật Frey [49]

1.7.6 Phẫu thuật điều trị các biến chứng của viêm tụy mạn

Nang giả tụy là một biến chứng của VTM Đau do nang tụy được giải thích là dotăng áp lực trong nang Nếu nang giả tụy kèm với giãn lớn ống tụy, dẫn lưu nang kèmvới dẫn lưu ống tụy chính vào một quai hỗng tràng giúp giảm đau một cách ngoạnmục [78] Nếu không phân biệt được nang thật và nang giả, phẫu thuật cắt tụy kèmnang có thể được xem xét Nếu vị trí nang nằm ở đuôi tụy, cắt đuôi tụy kèm nangbảo tồn hay không bảo tồn lách là một phẫu thuật được lựa chọn

Hình 1.16 Dẫn lưu nang và ống tụy chính vào quai hỗng tràng[83]

Tắc mật do VTM có thể gây viêm đường mật cấp gây nguy kịch tính mạng Dẫnlưu giải áp đường mật bằng nối ống mật chủ- tá tràng, nối ống mật chủ- hỗng trànghoặc mở thông ống mật chủ vào ống tụy Tắc tá tràng gặp ở 10-15% bệnh nhân VTM

và thường kèm theo với tắc mật Phẫu thuật đồng thời nối vị tràng, nối ống tụy- hỗngtràng, nối ống mật chủ- hỗng tràng hoặc tá tràng xem ra là phương pháp an toàn vàhiệu quả với nhóm bệnh nhân này [99]

Hình 1.17 Nối ống tụy- hỗng tràng, nối ống mật chủ- hỗng tràng, nối vị tràng [83]

Hình 1.18 Phẫu thuật Berne và mở thông ống mật chủ- tụy [66]

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng những trường hợp VTM được điềutrị ngoại khoa

2 Mô tả các dạng hình thái tổn thương những trường hợp VTM được điều trịngoại khoa dựa trên XQCLĐT và đối chiếu trong mổ

3 Khảo sát mối tương quan giữa các biểu hiện lâm sàng với nhau và giữa biểuhiện lâm sàng với dạng hình thái tổn thương

4 Khảo sát việc lựa chọn các phương pháp phẫu thuật điều trị VTM

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả tiền cứu

2.2 DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân được chẩn đoán VTM và được điều trị ngoại khoa từ 1/2016 đến4/2017 tại bệnh viện Chợ Rẫy

2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH

- Được chẩn đoán VTM trên lâm sàng theo tiêu chuẩn Buchler [33], và

- Được chỉ định phẫu thuật vì VTM hoặc vì các biến chứng liên quan, và

- Kết quả giải phẫu bệnh trả lời phù hợp với VTM

2.4 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật tuyến tụy trước đó

- Bệnh nhân có đồng thời những bệnh ngoại khoa khác trong ổ bụng

- Kết quả giải phẫu bệnh có bệnh lý khác ngoài VTM: ung thư biểu mô, u nhầynhú trong ống tụy,…

- : xác suất sai lầm loại I

- : khoảng tin cậy, với = 0,05 thì = 1,96

- p: tỉ lệ cần xác định trong quần thể Chúng tôi chọn tỉ lệ hình thái tổn thươnggiãn ống tụy, vì đây là hình thái tổn thương thường gặp nhất và liên quan nhiều đếnchỉ định phẫu thuật VTM Theo Lê Văn Cường, tỉ lệ này là 93% [4]

- d: sai số có thể chấp nhận được Chọn d=0,1

Tính được n= 26

2.6 PHƯƠNG THỨC THU THẬP DỮ LIỆU

- Chọn mẫu kiểu tiếp liền nhau những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh

- Thu thập thông tin dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng trực tiếp trên bệnh nhân

- Ghi nhận các kết quả sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh trên hồ sơ bệnh án

- Ghi nhận hình thái tổn thương trong cuộc phẫu thuật