Các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể bằng phương thức tĩnh mạch động mạch

Khả năng sống còn của bệnh nhân tính theo thangđiểm SAVEThang điểm ENCOURAGEKhả năng sống còn của bệnh nhân tính theo thangđiểm ENCOURAGE Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứuĐặc điểm,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN BÁ DUY

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ BẰNG PHƯƠNG THỨC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

NGUYỄN BÁ DUY

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Oxy máu qua màng ngoài cơ thể bằng phương thức tĩnh mạch-động mạch (VA-ECMO) 5

1.2 Hiệu quả của VA-ECMO: bằng chứng lâm sàng 13

1.3 Các yếu tố độc lập và mô hình trong tiên lượng tử vong trên BN VA-ECMO 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 21

2.2 Phương pháp chọn mẫu 21

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 21

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ: 21

2.5 Quy trình nghiên cứu: 22

2.6 Thu thập số liệu: 24

2.7 Định nghĩa biến số: 26

2.8 Xử lý số liệu: 33

2.9 Máy móc dùng cho nghiên cứu: 34

2.10 Vấn đề y đức: 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 38

3.2 Các thông số liên quan đến ECMO 51

3.3 Kết quả điều trị 54

3.4 Các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 63

4.2 Các thông số liên quan đến ECMO 76

4.3 Kết quả điều trị 79

4.4 Các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong 83

4.5 Các mô hình tiên lượng tử vong 85

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 87

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 89 PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Thang điểm APACHE II

Phụ lục 2 Thang điểm SOFA

Phụ lục 3 Phiếu theo dõi bệnh nhân ECMO

Phụ lục 4 Sơ đồ theo dõi và xử trí bệnh nhân VA-ECMO

Phụ lục 5 Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 6 Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham

gia nghiên cứu

Phụ lục 7 Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh

APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn tính

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Điều trị thay thế thận

Hồi sinh tim phổi

Loại trừ CO2 ngoài cơ thể

Oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể ECPR Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation

Hồi sức tim phổi ngoài cơ thể

Tổ chức Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể

Phân suất oxy trong khí hít vào

Huyết sắc tố

Dung tích hồng cầu

Phân suất tống máu thất trái

Phân áp CO2 máu động mạch

Phân áp Oxy máu động mạch

Áp lực dương cuối kì thở ra

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm

Thang điểm lượng giá suy đa cơ quan

Khả năng sống còn của bệnh nhân tính theo thangđiểm SAVE

Thang điểm ENCOURAGEKhả năng sống còn của bệnh nhân tính theo thangđiểm ENCOURAGE

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứuĐặc điểm, phân độ nặng BN trước ECMOTình trạng huyết động học trước ECMOXét nghiệm sinh hóa trước ECMOPhân suất tống máu (EF), X quang phổi trước ECMOKhí máu động mạch, Lactate và ScvO2 trước ECMOTình trạng huyết động 48 giờ đầu sau ECMO

Xét nghiệm sinh hóa 48 giờ đầu sau ECMOKhí máu động mạch và Lactate 48 giờ sau ECMOThanh thải Lactate 48 giờ sau ECMO

Thời gian khởi bệnh, lúc nhập viện đến ECMOPhương pháp và kích thước cannula

Tốc độ bơm, lưu lượng máu và thời gian hỗ trợ ECMOCác can thiệp điều trị trong thời gian ECMO

Chế máu sử dụng trong thời gian ECMOKết quả điều trị chung

Các yếu tố tiên lượng tử vong khi phân tích Logisticđơn biến

Các yếu tố tiên lượng tử vong khi phân tích Logistic

đa biếnGiá trị AUC các mô hình tiên lượng tử vongNghiên cứu VA-ECMO trên BN Viêm cơ tim tối cấpTổng kết một số nghiên cứu trên BN VA-ECMO

771618

1920

384243444545464748495152535455565758

596679

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi BN trong nghiên cứu 39Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi và tỷ lệ tử vong 39Biểu đồ 3.3 Phân bố theo chẩn đoán và tỷ lệ tử vong 41Biểu đồ 3.4 Phân phố điểm APACHE II và SOFA giữa 2 nhóm 43Biểu đồ 3.5 Nồng độ Lactate giữa hai nhóm BN tại các thời điểm 49Biểu đồ 3.6 Thay đổi nồng độ Lactate máu trước và 48 giờ sau

Biểu đồ 3.10 Xác suất tiên đoán sống còn theo mô hình gồm 3 yếu

tố điểm APACHE II + Lactate T0 + Lactate T6

61

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ phần trăm tiên đoán sống còn theo mô hình

APACHE II + Lactate T0 + Lactate T6

62

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể bằng phương thức tĩnh mạch-độngmạch (VA-ECMO) là một bước phát triển của máy tim phổi nhân tạo sử dụngtrong phẫu thuật tim Ca đầu tiên được Gibbon và cộng sự thực hiện đầu tiênnăm 1954 [23] VA-ECMO hỗ trợ chức năng tuần hoàn và một phần chứcnăng hô hấp nên có thể được sử dụng trên các bệnh nhân sốc tim sau nhồimáu cơ tim cấp, viêm cơ tim tối cấp, suy tim sau phẫu thuật tim mạch, khôngcai được tuần hoàn ngoài cơ thể, suy mảnh ghép sau ghép tim, đợt mất bù cấp

ở bệnh nhân suy tim mạn, thuyên tắc phổi lớn, sốc phản vệ…Với những cảitiến liên tục về mặt kỹ thuật, thiết bị cùng với sự phát triển của ngành hồi sức,VA-ECMO ngày càng được mở rộng về mặt chỉ định, trở thành một biệnpháp điều trị cứu mạng cho rất nhiều những bệnh nhân nguy kịch, không đápứng với các phương pháp thường quy trước đây [24] Theo tổ chức Hỗ trợ sựsống ngoài cơ thể (ELSO - Extracorporeal Life Support Organization),ECMO đã được thực hiện trên hơn 86.000 ca trong năm 2017, số ca tăng dầntrong mỗi năm, với hơn 9000 trung tâm ECMO trên thế giới [62]

Lợi ích của VA-ECMO đã được khẳng định, tuy nhiên đây là mộtphương pháp điều trị xâm lấn, nhiều biến chứng nghiêm trọng và sử dụngnhiều nguồn lực Việc quyết định khi nào bắt đầu, quá trình theo dõi, tiênlượng và chỉ định kết thúc hay cai ECMO là những quyết định khó khăn vàquan trọng trong thực hành lâm sàng [63], [38] Ngày nay, chưa có mộtphương tiện hay xét nghiệm đơn độc nào có thể giúp ích cho các quyết địnhtrên Chính vì vậy, xu hướng hiện tại là nhận diện các yếu tố nguy cơ và xâydựng các yếu tố này thành các mô hình tiên lượng, hiệu quả và có giá trị trêntừng nhóm bệnh nhân và bệnh lý khác nhau Các mô hình này sẽ giúp tối ưu

hóa lợi ích mà VA-ECMO đem lại, hạn chế các chỉ định không cần thiết vàtiết kiệm các nguồn lực Khác với các BN suy hô hấp cấp được hỗ trợ ECMO(VV-ECMO), trong những năm qua đã có hơn 5 mô hình tiên lượng tử vongđược báo cáo [50] Trên bệnh nhân VA-ECMO, những năm gần đây chỉ cóhai mô hình được đề nghị là thang điểm SAVE [49] (Survival After Veno-arterial ECMO) và thang điểm ENCOURAGE [37] (prEdictioN ofCardiogenic shock OUtcome foR AMI patients salvaGed by VA-ECMO) vớimục đích tiên lượng sống còn trên bệnh nhân VA-ECMO Tuy nhiên hai môhình này khá phức tạp, chỉ áp dụng trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim (thangđiểm ENCOURAGE), và cần được kiểm định thêm.

Tại Việt Nam, số lượng các trung tâm có thể thực hiện ECMO khôngnhiều Nhiều bệnh nhân tại các tỉnh/thành được chuyển đến các trung tâmECMO sau một quãng thời gian dài vận chuyển Một số được chuyển đến trễvới tình trạng ngưng hô hấp-tuần hoàn hoặc hội chứng suy đa cơ quan khôngphục hồi Tại bệnh viện Chợ Rẫy, sau khi quy trình ECMO được thông quavào năm 2013, ECMO đã được thực hiện ngày càng thường xuyên tại khoaHồi sức tích cực (HSTC) Nghiên cứu gần đây của tác giả Lê Nguyên HảiYến cho thấy tỷ lệ cai ECMO thành công là 70.5% và sống đến xuất viện là59.1% trên BN VA-ECMO [2] Nghiên cứu cũng cho thấy các đối tượng bệnhnhân VA-ECMO tại bệnh viện Chợ Rẫy khá đa dạng, thuộc nhiều lứa tuổikhác nhau, các chẩn đoán và chỉ định khi thực hiện ECMO thuộc nhiều nhómbệnh lý chuyên biệt

Do số lượng các trường hợp còn hạn chế, từ trước tới nay chưa thể thựchiện một nghiên cứu nhằm nhận diện các yếu tố nguy cơ hay các mô hình tiênlượng tử vong trên dân số bệnh nhân VA-ECMO Những năm gần đây, số cathực hiện VA-ECMO tại bệnh viện Chợ Rẫy ngày càng gia tăng, vì vậy chúngtôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu xác định các yếu tố tiên lượng tử

vong trên bệnh nhân VA-ECMO tại khoa HSTC Các yếu tố nguy cơ đượcnhận diện sẽ góp phần để xây dựng các mô hình tiên lượng, từ đó giúp cácbác sĩ lâm sàng đánh giá, phân loại ban đầu bệnh nhân, chỉ định thời điểmECMO phù hợp, theo dõi trong quá trình điều trị Nghiên cứu cũng có thể làtiền đề để thực hiện các nghiên cứu lớn hơn trong tương lai nhằm xây dựngmột mô hình hay thang điểm cho các bệnh nhân VA-ECMO tại Việt Nam.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân VA-ECMO tại khoa HSTC nhằm

3 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân thực hiện VA-ECMO

2 Xác định các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong ở bệnh nhân VA-ECMO

3 Xác định mô hình tiên lượng tử vong qua phương pháp phân tích đường congROC

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 OXY MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ BẰNG PHƯƠNG THỨC TĨNH MẠCH-ĐỘNG MẠCH (VA-ECMO)

1.1.1 Lịch sử ECMO:

ECMO (extracorporeal membrane oxygenation – oxy hóa máu quamàng ngoài cơ thể), còn được gọi là ECLS (extracorporeal life support – hỗtrợ sự sống ngoài cơ thể) là một bước phát triển từ máy tim phổi nhân tạođược sử dụng trong phẫu thuật tim Tùy thuộc vào cách cài đặt cấu hình, tĩnhmạch – tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch – động mạch, mà ECMO có thể được dùng

để hỗ trợ cho chức năng hô hấp, tuần hoàn hoặc cả hai ECMO không phải làphương pháp điều trị thật sự cho bệnh nền mà chỉ hỗ trợ cho chức năng tim vàphổi trong một khoảng thời gian tạm thời, từ đó đóng vai trò là một cầu nốicho đến khi tim phổi tự lành hoặc đến khi bệnh nhân được chuyển qua mộtphương tiện hỗ trợ dài hạn hoặc ghép tạng [61]

Năm 1954 Gibson sử dụng một màng trao đổi khí đặt vào giữa dòngmáu và dòng khí trong máy tim phổi nhân tạo, điều này giúp máy tim phổinhân tạo hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn hiệu quả hơn và kéo dài hơn so vớikhoảng thời gian giới hạn 6 giờ thông thường [23] Đến năm 1971, J DonaldHill lần đầu tiên sử dụng ECMO để cứu sống thành công một BN ARDS sauchấn thương [26] Năm 1976, Bartlett sử dụng thành công ECMO trong hỗ trợtim phổi cho trẻ sơ sinh [9]

Đến năm 1989, tổ chức ELSO (extracorporeal life support organization– tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể) được thành lập nhằm mục đích tập hợp

số liệu từ các trung tâm ECMO thành một cơ sở dữ liệu duy nhất và chuẩnhóa các thủ thuật [20]

Nhờ tiến bộ trong khoa học kỹ thuật, ECMO ngày càng được sử dụngrộng rãi trở thành một phương tiện quan trọng trong điều trị những bệnh nhânsuy hô hấp và/hoặc suy tuần hoàn nặng không đáp ứng với điều trị thôngthường [35], [51] Ngày nay ECMO không những chỉ dùng trong phòng mổhay hậu phẫu tim, nó còn mở rộng, thực hiện tại nhiều khoa hồi sức, cấp cứu,thậm chí còn trở thành một công cụ giúp vận chuyển bệnh nhân an toàn [5].

Tùy theo cách cấu hình mà ECMO phát triển theo 2 hướng chính: VVECMO chủ yếu chỉ hỗ trợ chức năng hô hấp, còn VA-ECMO hỗ trợ cả chứcnăng tuần hoàn và hô hấp

1.1.2 Vai trò của VA ECMO trong thực hành hiện tại

Oxy máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) đã có những bước tiến đáng

kể qua một vài thập kỷ gần đây, trở nên một phương tiện quan trọng trongđiều trị những bệnh nhân suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn nặng không đáp ứngvới điều trị thông thường [35] [51] VA-ECMO hỗ trợ cả chức năng tuần hoàn

và hô hấp, ngược lại VV-ECMO chủ yếu chỉ hỗ trợ chức năng hô hấp ECMO thường chỉ định trên những bệnh nhân sốc do tim mà nguyên nhânbệnh sinh hay chức năng cơ tim có thể phục hồi (“bridge-to-recovery”) Ngoài

VA-ra VA-ECMO còn chỉ định như một phương tiện điều trị giúp các nhà lâmsàng có thêm thời gian đánh giá, ổn định bệnh nhân trước khi đưa ra quyếtđịnh cuối cùng: như ghép tim, đặt dụng cụ trợ thất (VAD) vĩnh viễn…đánhgiá sự phục hồi chức năng thần kinh ở bệnh nhân sau ngưng tim (“brigde-to-decision”) Việc chọn lựa, đánh giá toàn diện bệnh nhân là bước khởi đầu đặcbiệt quan trong khi chỉ định V-A ECMO Bảng sau tóm tắt một số chỉ địnhcủa VA-ECMO [16]:

Bảng 1.1: Chỉ định của VA-ECMO [16]

 Sốc tim kháng trị:

Nhồi máu cơ tim Viêm cơ tim Suy mảnh ghép nguyên phát sau ghép tim Sau phẫu thuật tim (thất bại cai máy tim phổi nhân tạo sau phẫuthuật)

Quá liều thuốc dẫn đến ức chế chức năng tim nặng nề Bệnh cơ tim nhiễm trùng

Bệnh cơ tim chu sinh

 Thuyên tắc phổi lớn

 Rối loạn nhịp tái diễn như rung thất / nhanh thất

 Tăng áp phổi nặng

 Sốc phản vệ

 Chấn thương cơ tim hoặc mạch máu lớn

 Ho ra máu lượng lớn hoặc xuất huyết phổi

 Hỗ trợ trước và trong phẫu thuật ở những phẫu thuật can thiệp có

nguy cơ cao

 Ngưng hô hấp tuần hoàn

Bệnh phổi Bệnh hệ thần kinh

 Tình trạng suy đa cơ quan nặng từ trước đó

 Ngưng tim với thời gian hồi sức kéo dài trên 60 phút

 Bệnh mạch máu ngoại biên nghiêm trọng

 Giảm tiểu cầu do heparin

Hiện tại, ECMO đã được nghiên cứu rộng rãi trên những bệnh nhân suy

hô hấp nhất là trên các bệnh nhân có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp(ARDS) Đã có những bằng chứng về cải thiện sống còn ở bệnh nhân ARDSđược điều trị với VV-ECMO [42], [46] Tuy nhiên, vẫn còn thiếu những bằngchứng mạnh mẽ và các thử nghiệm lâm sàng chứng minh được lợi ích củaVA-ECMO trên các bệnh nhân sốc tim nặng Các báo cáo chỉ mới dừng lại ởnhững nghiên cứu quan sát và tổng kết kinh nghiệm của những trung tâmECMO lớn trên thế giới Một thử nghiệm lâm sàng, đa trung tâm đang đượctiến hành trên những bệnh nhân sốc tim (ECMO-CS trial), dự kiến sẽ công bốkết quả vào năm 2019 [44]

1.1.3 Các thành phần của hệ thống ECMO

Bao gồm một cannula máu vào, dây nối bằng polyvinyl chloride(PVC), một bơm ly tâm, một bộ trao đổi nhiệt được tích hợp bên trong màng

rút máu vào cannula máu vào, và tạo một áp lực dương sau bơm để đẩy máutới màng oxy hóa [48].

Màng oxy hóa (oxygenator): được đặt ở vị trí sau bơm ly tâm, thường

tích hợp với bộ trao đổi nhiệt làm bằng polyurethane, polyester, hoặc thépkhông rỉ Vị trí này tạo ra một vùng đệm trung gian nhiệt độ cho phép làmlạnh hay làm ấm bệnh nhân dựa vào chênh áp nhiệt độ giữa máu và nước.Màng oxy hóa là vị trí tiếp xúc lớn nhất giữa máu và hệ thống tuần hoànECMO, diện tích bề mặt thay đổi khoảng 1,2 – 1,9m2 Với chất liệupolymethylpentene, màng cấu tạo bởi những cấu trúc sợi rỗng dày đặc, đượcphủ ngoài bởi lớp màng mỏng có đặc tính như màng khuếch tán đồng thờitránh rò rỉ huyết tương Trao đổi khí khuếch tán qua màng dựa trên khuynh độ

áp suất riêng phần giữa 2 bên màng, không có sự tiếp xúc trực tiếp giữa máu

và khí Bộ trộn khí và oxy được kết nối vào màng oxy hóa cho phép điềuchỉnh chọn lọc trao đổi oxy và CO2: dòng khí trộn đóng vai trò quyết địnhtrong thải CO2, trong khi nồng độ oxy của khí trộn đóng vai trò quyết địnhviệc trao đổi oxy qua máu

Áp lực tạo ra bởi màng oxy hóa phụ thuộc vào đặc tính vật lý hoặc bởi

sự thay đổi kháng trở bên trong màng trong lúc sử dụng (bao gồm nhiệt độ và

độ nhớt của máu và sự hình thành huyết khối tại màng) Nó được đo bởikhuynh độ áp lực trước và sau màng Sự gia tăng chênh áp qua màng gợi ý córối loạn huyết động của màng, có thể ảnh hưởng tới việc trao đổi khí và gợi ýxem xét thay màng

đường máu về trong nhĩ phải Đặc điểm vòng tuần hoàn qua TM này cũnglàm giảm nguy cơ tắc mạch hệ thống, không gây thiếu máu nuôi chân, giảm

áp lực lên hệ thống ECMO, duy trì nhịp của tuần hoàn cơ thể Cuối cùng, việcrút cannula TM có thể thực hiện tại giường, không cần phẫu thuật để tái tạomạch máu

V-AV ECMO: là dạng kết hợp của VV và VA-ECMO Dòng máu từ

TM trung tâm được dẫn qua màng, về nhĩ phải (hoặc TM chủ) và ĐM hệthống Phương thức này thường áp dụng ở các trường hợp khởi đầu bằng VA-ECMO nhưng máu sau khi tới nhĩ trái có tình trạng giảm oxy do chức năngphổi xấu đi Bên cạnh đó, trường hợp BN đang tiến hành VV-ECMO mà suytim tiến triển cũng có thể chuyển qua V-AV ECMO để có thể nâng đỡ tuầnhoàn

ECPR: Thuật ngữ ECPR là Hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể ở các BN

ngưng tim không đáp ứng với hồi sinh tim phổi thông thường, hoặc BN cónhiều nguy cơ ngưng tim tái diễn sau khi đã hồi sinh tim phổi bước đầu Nóicách khác, ECPR áp dụng ở những BN ngưng tim kháng trị mà ít có khả năngtrở về và duy trì tuần hoàn tự nhiên sau CPR 15-30 phút

Các yếu tố cân nhắc ở BN cần tiến hành ECPR bao gồm ngưng timkháng trị dù được CPR tức thì và liên tục trong 10-15 phút bởi nhân viên y tếđược huấn luyện, tuổi dưới 75, và quan trọng là phải có sẵn kíp ECMO

Trong điều kiện tiếp tục CPR, phương thức VA-ECMO với thiết lậpđường vào mạch máu kiểu TM đùi – ĐM đùi thường được chọn do dễ dàngtiếp cận

Một nghiên cứu bắt cặp không ngẫu nhiên ở 46 BN ngưng tim nội việnđược tiến hành CPR quy ước và 46 BN thực hiện ECPR cho thấy nhómECPR có tỷ lệ sống xuất viện cao hơn so với nhóm CPR (32,6% và 17,4%, p

<0,001) Các tổn thương thần kinh ở nhóm ECPR có xu hướng hồi phục tốt

hơn, tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê Phân tích đa biến cho thấy loại rốiloạn nhịp rung thất và nhanh thất, thực hiện ECPR có tỷ lệ sống cao hơn.Ngược lại, thời gian CPR càng lâu thì tỷ lệ sống càng giảm, chỉ còn 17% nếuCPR kéo dài trên 60 phút trước khi khởi động được hệ thống ECMO [15].

ECPR trong các trường hợp ngưng tim ngoại viện có kết quả kém hơn.Tổng quan hệ thống 833 ca ngưng tim ngoại viện của 20 nghiên cứu ghi nhận

tỷ lệ sống còn là 22%, cải thiện thần kinh là 13% [43]

1.2 HIỆU QUẢ CỦA VA-ECMO: BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG

Như đã đề cập, vẫn chưa có thử nghiêm lâm sàng chứng minh vai tròcủa VA-ECMO trên bệnh nhân sốc tim nặng Tuy vậy, nhiều nghiên cứu quansát và báo cáo kinh nghiệm hàng hoạt ca đã gợi ý những kết quả khả quan.Một báo cáo hàng loạt ca với gần 200 bệnh nhân được thực hiện ECMO sausuy tim cho thấy sống còn tại thời điểm 30 ngày và 5 năm tương ứng là 38%

và 24% 35% bệnh nhân có thể cai ECMO thành công Suy thận, suy gan vàcác biến chứng liên quan thần kinh là những yếu tố nguy cơ cai ECMO thấtbại [53]

Combes và cộng sự báo cáo việc sử dụng ECMO trên những bệnh nhânsốc tim nặng sau nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim tối cấp, sau phẫu thuật tim

và sau ghép tim 42% bệnh nhân sóng sót đến khi xuất viện và 36% sống sau

5 năm Tuy nhiên hơn một nửa bệnh nhân có những biến chứng liên quan đếnECMO như chảy máu, thiếu máu động mạch, đột quỵ, nhiễm trùng, huyếtkhối [17]

VA-ECMO cũng đã được báo cáo thành công trên những bệnh nhânnhồi máu cơ tim cấp có biến chứng sốc tim nặng 67% sống sót đến khi xuấtviện [21] Tương tự, Tang và cộng sự báo cáo tổng kết trên hơn 60 bệnh nhânVA- ECMO sau nhồi máu cơ tim cấp với biến chứng sốc tim, tỷ lệ tử vọng tại

ngày 30 là 24% Các biến chứng được báo cáo bao gồm: nhiễm khuẩn huyết(14%), chảy máu (10%), đột quỵ (5%), suy đa cơ quan (5%) [55].

VA-ECMO ngoại biên cũng hiệu quả trên bệnh nhân sốc tim nặng doViêm cơ tim tối cấp, hiệu quả được so sánh là ngang bằng thậm chí tốt hơn sovới đặt dụng cụ trợ thất (VAD) ECMO được khuyến cáo khởi động nếu sốctim do Viêm cơ tim tối cấp không đáp ứng với điều trị thuốc tăng bóp hoặcbóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) [4]

Trong một báo cáo đơn trung tâm, ECMO được sử dụng trên nhữngbệnh nhân ngưng tim dai dẳng với hồi sinh tim phổi thường quy (CPR) hoặcsốc tim sau ngưng tim trong bệnh viện Hơn một nửa bệnh nhân cai ECMOthành công, tỷ lệ sống còn tại thời điểm 30 ngày là 47% [10] Gần đây hơn,trong một phân thích tổng hợp từ hơn 22 nghiên cứu, kể từ năm 2000 chothấy kết quả rất khả quan Sống còn tại thời điểm 30 ngày lên tới 53% ởnhững bệnh nhân sốc tim được điều trị với VA-ECMO Các biến chứng báocáo bao gồm: biến chứng thần kinh (13%, nhiễm trùng (25%), suy thận (47%)[59]

1.3 CÁC YẾU TỐ ĐỘC LẬP VÀ MÔ HÌNH TRONG TIÊN LƢỢNG

TỬ VONG TRÊN BN VA-ECMO

1.3.1 Các yếu tố độc lập tiên lƣợng tử vong

Napp và cộng sự đã tổng kết các nghiên cứu trên bệnh nhân được thựchiện VA-ECMO, các nghiên cứu cho thấy yếu tố có ý nghĩa trong tiên lượng

tỷ vong ở bệnh nhân VA-ECMO bao gồm: Lactate máu, thời gian nhập việnđến khi bắt đầu ECMO, điểm APACHE II, pH, cardiac troponin, thời gianCPR > 30 phút, nồng độ hemoglobin, số đơn vị hồng cầu lắng được truyền[40]

Antonio và cộng sự báo cáo tổng kết trên 228 bệnh nhân VA-ECMOcho thấy các yếu tố tiên lượng tử vong bao gồm: Lactate máu ( OR 2.94), chỉ

số CK-MB tại thời điểm 72h (OR 2.82) và tổng số đơn vị hồng cầu lắng đượctruyền (OR 2.69) [33]

Trong một tổng kết hơn 5 năm tại bệnh viện Alfred, một trung tâmECMO lớn tại miền nam nước Úc, tác giả Aubron và cộng sự báo cáo kết quảcủa 105 BN VA-ECMO, trong đó 41% BN được thực hiện VA-ECMO trungtâm Kết quả ghi nhận các yếu tố liên quan với tử vong bao gồm: tuổi (OR1.022), điểm APACHE II (OR 1.025), Lactate trước ECMO (OR 1.114), tổng

số đơn vị hồng cầu lắng được truyền trong quá trình ECMO (OR 1.057).Nghiên cứu cũng ghi nhận đến 32.4% BN có biến chứng chảy máu cần phẫuthuật và 13.3% biến chứng nhiễm khuẩn huyết có kết quả cấy máu dương tính[8]

1.3.2 Các thang điểm và mô hình tiên lƣợng xây dựng cho VA-ECMO

Hiện nay, có 2 thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân VA-ECMO đượcxây dựng từ các dữ liệu đa trung tâm, số lượng mẫu tương đối lớn và chặtchẽ Thang điểm SAVE (the survival after veno-arterial-ECMO) và thangđiểm ENCOURAGE (prEdictioN of Cardiogenic shock OUtcome foR AMIpatients salvaGed by VA-ECMO) Tuy nhiên thang điểm ENCOURAGE ápdụng trên dân số là các BN người lớn với chẩn đoán sốc tim sau nhồi máu cơtim cấp Thang điểm SAVE xây dựng từ dữ liệu của tổ chức ELSO với dân sốcũng là BN người lớn ( tuổi trung bình 54), chẩn đoán chủ yếu là nhồi máu

cơ tim và đợt cấp của suy tim mạn (29 và 33%), viêm cơ tim cấp chỉ chiếm6%

1.3.3.1 Thang điểm SAVE [49]:

Thang điểm đầu tiên tiên lượng bệnh nhân trong VA-ECMO này đượctác giả Schmidt và cộng sự giới thiệu vào năm 2015 trong nghiên cứu củanhóm Mục tiêu của nghiên cứu là xác định các yếu tố trước ECMO giúp tiênlượng bệnh nhân bị sốc tim kháng trị cần phải hỗ trợ ECMO và từ đó đưa ra

thang điểm tiên lượng – thang điểm SAVE Nghiên cứu đã tổng hợp số liệu từ

3846 bệnh nhân sốc tim được thực hiện VA-ECMO từ tháng 1/2003 đếntháng 12/2013 lấy từ số liệu của tổ chức ELSO Dân số bệnh nhân có tuổitrung bình là 54 (39-64), 67% là nam, chẩn đoán chính là suy tim mạn (33%),nhồi máu cơ tim cấp (29%), bệnh van tim (17%), chẩn đoán viêm cơ tim cấpchỉ chiếm 6% dân số Sau trung bình 100 giờ (49-169) chạy ECMO, có 1601bệnh nhân (42%) còn sống đến khi xuất viện

Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến với phương pháplấy mẫu có hoàn lại (phương pháp bootstrap), từ đó đưa ra được 11 yếu tố cókhả năng tiên lượng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân: nhóm chẩnđoán, tuổi, cân nặng, suy cơ quan cấp trước ECMO, suy thận mạn, thời gianđặt nội khí quản cho tới lúc ECMO, áp lực đỉnh đường thở, ngưng tim trướcECMO, huyết áp tâm trương trước ECMO, hiệu áp trước ECMO, và HCO3

trước ECMO

Bảng 1.3 Thang điểm SAVE [49]

Chẩn đoán nguyên nhân sốc tim cấp (có thể chọn 1

hoặc nhiều hơn):

Viêm cơ tim

Nhanh thất hoặc rung thất kháng trị

Sau ghép tim hoặc phổi

Bệnh tim bẩm sinh

Các nguyên nhân khác dẫn đến sốc tim cần phải hỗ

trợ ECMO

323-30

Tuổi

18-38

39-52

74

≥63

30

Suy cơ quan cấp trước ECMO (có thể chọn 1 hoặc

Giá trị hằng số cộng thêm vào khi tính điểm SAVE -6

a

Suy gan được định nghĩa là bilirubin ≥33µmol/L hoặc tăng men gan ALT/AST > 70 UI/L.

lấy giá trị thấp nhất trong vòng 6 giờ trước khi ECMO

Bảng 1.4 Khả năng sống còn của bệnh nhân tính theo thang điểm

1.3.3.1 Thang điểm ENCOURAGE [37]:

Nghiên cứu xây dựng thang điểm ENCOURAGE được tác giả Muller

và cộng sự công bố vào năm 2016 Mục tiêu của nghiên cứu là xác định cácyếu tố có liên quan với tử vong tại khoa HSTC và phát triển thành một thangđiểm tiên lượng ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp phải hỗ trợ VA-ECMO Ngoài ra nghiên cứu còn đánh giá về lâu dài ở thời điểm sau khi bệnhnhân còn sống ra khỏi ICU 6 tháng các thông số: chất lượng cuộc sống, lo âu,stress và các rối loạn tâm lý khác

Nghiên cứu lấy mẫu được 138 bệnh nhân nhồi máu cơ tim chạy ECMO

từ hai khoa Hồi sức cấp cứu ở Pháp (50 từ Rennes, 88 từ Paris) từ năm 2008đến năm 2013 Dân số có tuổi trung bình là 55 (46-63), 80% nam, thời giantrung bình chạy ECMO và thời gian nằm viện lần lượt là 7(4-10) và 14(6-28)ngày Qua phân tích hồi quy logistic đa biến, nghiên cứu đưa ra được 7 yếu tốđộc lập có tương quan với tử vong là: tuổi > 60, giới nữ, BMI >25kg/m2, điểmGlasgow<6, creatinin>150 µmol/L, tăng lactat máu, và hoạt độngprothrombin < 50% Thang điểm ENCOURAGE đưa ra gồm có 7 thông sốnày, kiểm định lại bằng phép kiểm Hosmer-Lemeshow cho thấy tính phù hợp

cao (χ2:5.062 với 8 df; P = 0.751) Thang điểm có diện tích dưới đường cong

AUC là 0.84 (95% CI 0.77-0.91), có giá trị tốt hơn trong tiên lượng tử vongkhi so sánh với các thang điểm SAVE, SAPS II, SOFA và GRACE

Bảng 1.5 Thang điểm ENCOURAGE với các biến số độc lập tương

quan với tỷ lệ tử vong tại ICU

Yếu tố

tiên lượng Hệ số β

OR (95% CI)

Giá trị p ENCROURAGE Điểm Tuổi > 60 0.966 2.63 (1.01–6.85) 0.048 5

1 4.71 (1.31-17.0) 8.71 (1.76–43.1)

0.020 0.004

0 8 11

Prothrombin activity

<50 %

Mô hình hồi quy đa biến r 2 : 0.30.

Hồi quy đa biến logistic Hosmer-Lemeshow ꭓ 2 : 5.062 với 8 df, P=0.751 Diện tích dưới đường cong AUC: 0.84 (95% CI 0.77-0.91)

Bảng 1.6 Khả năng sống của bệnh nhân tính theo thang điểm

ENCOURAGE Tổng điểm Khả năng sống sau 30 ngày(%) Khả năng sống sau 6 tháng(%)

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu quan sát, hồi cứu và tiến cứu

2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Tất cả bệnh nhân được thực hiện VA-ECMO tại khoa Hồi sức tích cựcbệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2017 đến 07/2018

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân hoặc thân nhân đại diện cho bệnh nhân không đồng ý thamgia nghiên cứu (đối với các trường hợp tiến cứu)

 Bệnh nhân mà hồ sơ bệnh án thiếu các thông tin, kết quả xét nghiệmquan trọng như siêu âm tim, khí máu động mạch bị mờ…

2.5 Quy trình nghiên cứu:

Các bệnh nhân được thực hiện VA-ECMO thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

sẽ được đưa vào nghiên cứu Chỉ định, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân ECMO được thực hiện theo phác đồ của khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện ChợRẫy [3]

VA-Chỉ định VA-ECMO:

 Sốc tim: tưới máu mô không đủ (huyết áp thấp, cung lượng tim

thấp) dù đã bù đủ dịch, sự dụng thuốc vận mạch và tăng cobóp cơ tim** ± bóng đối xung động mạch chủ VA-ECMO hỗ trợ tuần hoàn tạm thời để:

Chờ hồi phục: Nhồi máu cơ tim cấp sau tái thông mạch máu,viêm cơ tim, sau mổ tim

Chờ ghép tim: Nhồi máu cơ tim cấp không thể tái thông mạchmáu, suy tim mạn

Chờ đặt các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn lâu dài: VAD, TAH

 Ngưng hô hấp – tuần hoàn thất bại với điều trị chuẩn

 Sốc nhiễm trùng có suy tim nặng

** Sốc tim thất bại với điều trị nội khoa: đã dùng liều adrenalin > 0,2 mcg/kg/phút hoặc Dobutamin > 10 mcg/kg/phút  noradrenalin 0,2 mcg/kh/phút và tối ưu tiền tải; siêu âm tim CI < 2,2 L/phút/m 2 ; hoặc EF < 20

%, lactate máu > 4 mmol/L

Các bước tiến hành VA-ECMO:

- Chọn vị trí đặt cannula:

- Đường lấy máu ra: ưu tiên chọn tĩnh mạch đùi, trường hợp tĩnhmạch đùi có đường kính nhỏ không đặt được cannula với kích cỡđáp ứng đủ lưu lượng máu mong muốn, đặt thêm cannula tĩnh mạchcảnh trong phải, kết nối 2 cannula bằng ống nối chữ Y

- Đường máu về: qua động mạch đùi, đầu cannula nằm ở động mạchchậu chung.

- Đặt thêm catheter 7 – 9 F vào động mạch đùi, nối với cannula độngmạch để dẫn máu xuống nuôi chân dưới cannula động mạch để ngừabiến chứng thiếu máu chi

- Catheter động mạch được được đặt tại ví trí động mạch phù hợp theocác hướng dẫn quốc tế (phần lớn tại động mạch quay bên phải) để xét nghiệmlactate máu, khí máu động mạch và các xét nghiệm khác theo phác đồ củakhoa

- Khởi đầu cài lưu lượng máu ECMO ≥ 60ml/kg TLCT để huyết

áp trung bình > 65 mmHg Sau đó lưu lượng ECMO được theo dõi điều chỉnhtrong từng khoảng thời gian 4-6 giờ hoặc khi cần thiết để đạt mục tiêu duy trìchỉ số tim 2.6 L/phút/m2, huyết áp trung bình 60-65mmHg, ScvO2 70-75%

- Thông khí cơ học vẫn được duy trì trong suốt quá trình thực hiện ECMO, cài đặt máy thở với mục tiêu bảo vệ phổi nghỉ (Vt thấp, tần số thởthấp, FiO2 ≤ 40%) Thông số máy thở nhìn chung được cài đặt với thể tích khílưu thông Vt 6-8ml/kg, tần số 10-12 lần/phút, duy trì mức áp suất cuối kỳ thở

VA-ra PEEP < 10 cmH2O và và điều chỉnh FiO2 để đạt mục tiêu PaO2 trong khímáu động mạch từ động mạch quay phải

- Bệnh nhân với chức năng co bóp tim giảm nặng trên siêu âm có thểđược duy trì một liều nhỏ đến trung bình Dobutamine giúp duy trì co bóp củathất, ngăn ngừa tình trạng hình thành huyết khối trong các buồng tim

- Kháng đông được sử dụng trên bệnh nhân VA-ECMO là Heparinekhông phân đoạn Trược đặt canuula, liều bolus heparine tĩnh mạch là 50-100đơn vị/kg và sau đó được truyền tĩnh mạch duy trì để đạt mục tiêu ACT(activated clotting time) 180-220 giây, ACT được theo dõi mỗi 2 giờ trongnhững giờ đầu, sau đó mỗi 6 giờ Xét nghiệm kiểm tra chức năng đông máu

được theo dõi định kỳ Chỉ định truyền hồng cầu lắng để đạt mục tiêu dungtích hồng cầu 28-30%, truyền tiểu cầu được xem xét khi số lượng tiểu thấphơn 50 000-60 000/mm3, hoặc khi bệnh nhân có biển chứng chảy máu.

- An thần: Truyền tĩnh mạch liên tục fentanyl kèm với midazolam hoặcpropofol để bệnh nhân ngủ sâu trong những ngày đầu

- Kiểm tra thường xuyên sự toàn vẹn của hệ thống ECMO

- Theo dõi để phát hiện và xử trí các biến chứng

- Xem xét cai VA-ECMO được thực hiện sau ít nhất 72 giờ và khi bệnhnhân đã có những dấu hiệu lâm sàng và huyết động học ổn định Tiêu chuẩncai VA-ECMO thường bao gồm: ScvO2 > 70%, dung tích hồng cầu > 28%,không biến chứng chảy máu hoặc chèn ép tim, phân suất tống máu thất trái(EF) > 35%, tích phân vận tốc-thời gian qua van động mạch chủ (VTI) > 10

cm, lactate máu < 2 mmol/L và lưu lượng nước tiểu > 0.5 ml/kg/giờ Bệnhnhân nếu thỏa tiêu chuẩn sẽ được tiến hành cai VA-ECMO theo phác đồ củakhoa Hồi sức Những bệnh nhân cai thành công được rút bỏ cannula và đượctheo dõi tại khoa Hồi sức ít nhất từ 48-72 giờ tiếp theo

- Phiếu theo dõi bệnh nhân ECMO (phụ lục 3)

- Sơ đồ theo dõi và xử trí bệnh nhân VA-ECMO (phụ lục 4)

2.6 Thu thập số liệu:

Phương pháp thu thập số liệu:

- Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án tất cả BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫutrong khoảng thời gian từ 01/2017 đến 07/2018

- Tất cả thông tin liên quan đến nghiên cứu được ghi nhận theo một phiếuthu thập dữ liệu thống nhất (Phụ lục 5)

Dụng cụ thu thập số liệu:

- Hồ sơ bệnh án

- Bảng thu thập số liệu

Các biến số cần thu thập:

Thu thập các thông số chung của BN được chọn vào nghiên cứu:

- Tuổi, giới: nam/ nữ

- Chẩn đoán lúc nhập – xuất viện, nhập – xuất khoa Hồi sức cấp cứu

- Chẩn đoán nguyên nhân sốc tim đưa đến chỉ định của VA-ECMO

- Tiền sử bệnh lý

- Cân nặng, chiều cao, BMI

- Các biến cố và can thiệp tim mạch trước ECMO

- Số giờ đặt nội khí quản / thở máy trước ECMO

- Số giờ từ lúc nhập khoa Hồi sức cấp cứu đến lúc làm ECMO

- Thang điểm đánh giá độ nặng trước VA-ECMO (APACHE II,SOFA)

- Các thông số lâm sàng trước VA-ECMO: nhịp tim, huyết áp tâmthu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình, hiệu áp, các rối loạn nhịp tim,nhịp thở, nhiệt độ, điểm Glasgow, thể tích nước tiểu

- Số lượng và liều lượng sử dụng các thuốc vận mạch

- Các xét nghiệm: công thức máu, đông máu, chức năng gan thận,điện giải đồ, men tim, khí máu động mạch, ScvO2, lactate, kết quả cấy, siêu

âm tim, X quang ngực

- Các thông số theo dõi và đánh giá về lâm sàng và cận lâm sàng tạicác thời điểm tương ứng trước ECMO (T0), sau ECMO giờ thứ 6 (T6), giờthứ 24 (T24) và giờ thứ 48 (T48)

- Thu thập các thông số của máy thở: phương thức thở, các thông sốmáy thở, thời gian thở máy.

- Nếu bệnh nhân có ngừng tim trước khi làm VA-ECMO: ghi nhậnthời gian ngừng tim, thời gian làm CPR

- Thu thập các thông số của máy ECMO: phương thức ECMO, thờigian ECMO, số màng oxy hóa, vị trí đặt cannula, kích thước cannula, số vòngquay/phút, lưu lượng máu, FDO2 và lưu lượng khí qua màng., liều Heparine,ACT

- Các can thiệp điều trị trong thời gian ECMO: thở máy, điều trị thaythế thận (RRT), các kháng sinh sử dụng, chụp mạch vành, đặt máy tạo nhịp,

số lượng chế phẩm máu: hồng cầu lắng, tiểu cầu gạn tách, huyết tương tươi vàkết tủa lạnh được truyền

- Kết cục chính là bệnh nhân sống còn và rời khỏi khoa HSTC Cáckết cục khác bao gồm: cai được máy ECMO, thời gian chạy ECMO, thời gianthở máy, thời gian lọc thận (nếu có), các biến chứng liên quan ECMO, thờigian nằm viện

2.7 Định nghĩa biến số:

BIẾN LÂM SÀNG

Tiền sử bệnh Định tính  Tim mạch: tăng huyết áp, bệnh mạch

vành mạn, bệnh van tim, suy tim,rung nhĩ, thuyên tắc phổi…

 Hô hấp: COPD, hen, lao phổi cũ, dãnphế quản

Chỉ định

VA-ECMO

Định tính  Sốc tim sau viêm cơ tim tối cấp

 Sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp

 Sau phẫu thuật tim mạch

 Bệnh cơ tim chu sinh

 Sốc phản vệ

 Thuyên tắc phổi lớn

 Sau ngưng hô hấp – tuần hoàn

 Bệnh cơ tim liên quan nhiễm khuẩnhuyết

Nhị phân BN có rối loạn nhịp thất hoặc

block A-V cao độ

Can thiệp tim

Liên tục Tính bằng hiệu nồng độ Lactate

giữa 2 thời điểm/thời gian (Ví dụ Thanhthải Lactate 6 giờ T6=(Lactate T0-Lactate T6)/6 giờ)

pH Liên tục (lấy từ khí máu động mạch)

PaO 2 , PaCO 2 Liên tục mmHg (lấy từ khí máu động

Liên tục Tính bằng hiệu nồng độ Troponin I giữa

2 thời điểm/thời gianĐơn vị: ng/mL/giờ

Thanh thải

CK-MB

Liên tục Tính bằng hiệu nồng độ CK-MB giữa 2

thời điểm/thời gianĐơn vị: µg/L/giờ

Xquang phổi Nhị phân Có tình trạng thâm nhiễm/đông

đặc phế nang lan tỏa 2 phổi

Điểm APACHE

II

Liên tục Tính theo thang điểm

BIẾN THÔNG SỐ VA-ECMO

Phương thức

ECMO

V-AVVV-A

Liều Heparine Liên tục Đơn vị/giờ

tới khi xuất viện