Kiến thức và thực hành về việc sử dụng bút tiêm insulin ở người bệnh đái tháo đường trước và sau can thiệp .... Mối liên quan giữa kiến thức về bút tiêm insulin theo thời gian với các đặ
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING MINISTRY OF HEALTHUNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY AT HO CHI MINH CITY
-CHU THỊ LOAN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TẬP HUẤN SỬ DỤNG BÚT TIÊM
INSULIN TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐƯỢC
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
.
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING MINISTRY OF HEALTHUNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY AT HO CHI MINH CITY
-CHU THỊ LOAN
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TẬP HUẤN SỬ DỤNG BÚT TIÊM
INSULIN TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
LUẬN VĂN THẠC SĨChuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số: 8720301
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS THÁI THANH TRÚC
GS SARA JARRETT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết qủa nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nghiên cứu nào khác
Tác giả
Chu Thị Loan
.
Trang 4MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT VI DANH MỤC CÁC BẢNG VII DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ IX
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Đái tháo đường 4
1.1.1 Định nghĩa 4
1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường 4
1.1.3 Chẩn đoán tiền đái tháo đường 5
1.1.4 Phân loại đái tháo đường 5
1.1.5 Điều trị đái tháo đường típ 2 6
1.2 Insulin 6
1.2.1 Phân loại theo cơ chế tác dụng 6
1.2.2 Tác dụng không mong muốn khi điều trị insulin 8
1.2.3 Bút tiêm insulin 8
1.3 Hạ đường huyết 13
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 13
1.3.2 Phân độ hạ đường huyết 13
1.3.3 Điều trị và phòng ngừa 14
1.4 Những nghiên cứu trước đây về bút tiêm insulin 15
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 15
1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 16
1.5 Ứng dụng học thuyết điều dưỡng 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Thiết kế nghiên cứu 21
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21
Trang 52.4 Cỡ mẫu 21
2.5 Kỹ thuật chọn mẫu 23
2.6 Tiêu chí chọn mẫu 23
2.6.1 Tiêu chí đưa vào 23
2.6.2 Tiêu chí loại ra 23
2.7 Phương pháp thu thập số liệu 23
2.8 Công cụ thu thập số liệu 26
2.9 Định nghĩa biến số 26
2.9.1 Biến số về đặc điểm của người bệnh 26
2.9.2 Biến số về kiến thức về hạ đường huyết 28
2.9.3 Biến số về kiến thức sử dụng bút tiêm insulin 29
2.9.4 Biến số thực hành của người bệnh về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin……… 32
2.10 Kiểm soát sai lệch 32
2.11 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 32
2.11.1 Xử lý số liệu 32
2.11.2 Phân tích số liệu 33
2.11.3 Phương tiện nghiên cứu 33
2.12 Đạo đức trong nghiên cứu 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 35
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 36
3.1.1 Đặc điểm dân số xã hội của người bệnh đái tháo đường 36
3.1.2 Thông tin về sức khỏe 37
3.1.3 Dịch vụ tư vấn người bệnh đã được nhận 38
3.2 Kiến thức về hạ đường huyết và sử dụng bút tiêm insulin trước khi được .
Trang 63.2.3 Thực hành của người bệnh về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin trước khi
được can thiệp 43
3.3 Kiến thức và thực hành về việc sử dụng bút tiêm insulin ở người bệnh đái tháo đường trước và sau can thiệp 45
3.3.1 Kiến thức về hạ đường huyết ở người bệnh đái tháo đường theo thời gian……… 45
3.3.2 Kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin ở người bệnh đái tháo đường theo thời gian 47
3.3.3 Thực hành về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin ở người bệnh đái tháo đường theo thời gian 50
3.4 Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi kiến thức và thực hành sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh đtđ 52
3.4.1 Mối liên quan giữa kiến thức về hạ đường huyết theo thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và dịch vụ được tư vấn của người bệnh đái tháo đường 52
3.4.2 Mối liên quan giữa kiến thức về bút tiêm insulin theo thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và dịch vụ được tư vấn của người bệnh đái tháo đường 55
3.4.3 Mối liên quan thực hành về bút tiêm insulin theo thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và dịch vụ được tư vấn của người bệnh đái tháo đường ……… 58
3.5 Kết quả phân tích đa biến 61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64
4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 64
4.1.1 Đặc điểm dân số xã hội của người bệnh đái tháo đường 64
4.1.2 Thông tin về sức khỏe 65
4.1.3 Dịch vụ tư vấn người bệnh đã được nhận 66
Trang 74.2.1 Kiến thức về hạ đường huyết của người bệnh trước tập huấn 67
4.2.2 Sự thay đổi kiến thức của người bệnh về hạ đường huyết trước và sau tập huấn……… 69
4.2.3 Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi kiến thức về hạ đường huyết của người bệnh 70
4.3 Kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin 71
4.3.1 Kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh trước tập huấn 71 4.3.2 Sự thay đổi kiến thức của người bệnh về sử dụng bút tiêm insulin trước và sau tập huấn 73
4.3.3 Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi kiến thức của người bệnh về sử dụng bút tiêm insulin 75
4.4 Thực hành sử dụng bút tiêm insulin 75
4.4.1 Thực hành sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh trước tập huấn 75
4.4.2 Sự thay đổi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh trước và sau tập h 76
4.4.3 Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của người bệnh 79
4.5 Điểm mới, điểm mạnh và điểm hạn chế của đề tài 79
4.5.1 Điểm mới 79
4.5.2 Điểm mạnh 80
4.5.3 Điểm hạn chế 80
4.5.4 Ứng dụng của đề tài 81
KẾT LUẬN 82
KIẾN NGHỊ 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO .
Trang 8DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA: American Diabetes Association – Hiệp hội đái tháo đường Hoa KỳĐTĐ: Đái tháo đường
IDF: Liên đoàn đái tháo đường thế giới
NB: Người bệnh
Trang 9DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Các đặc điểm dân số - xã hội của người bệnh ĐTĐ (n=80) 36
Bảng 3.2: Thông tin về sức khỏe ở người bệnh ĐTĐ (n=80) 37 Bảng 3.3: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ phân bố theo dịch vụ tư vấn người
bệnh đã được nhận (n=80)
38
Bảng 3.4: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ có kiến thức đúng về hạ đường huyết
trước khi được can thiệp (n=80)
39
Bảng 3.5: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ có kiến thức đúng sử dụng bút tiêm
insulin trước khi được can thiệp (n=80)
41
Bảng 3.6: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ thực hành đúng kỹ thuật sử dụng bút
tiêm insulin trước khi được can thiệp (n=80)
43
Bảng 3.7: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ có kiến thức đúng về hạ đường huyết
theo thời gian (n=80)
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa kiến thức về hạ đường huyết với các
đặc điểm dân số - xã hội của người bệnh ĐTĐ (n=80)
52
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa kiến thức về hạ đường huyết với các
thông tin về sức khỏe của người bệnh ĐTĐ (n=80)
53
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa kiến thức về hạ đường huyết với các
dịch vụ tư vấn người bệnh ĐTĐ đã được nhận (n=80)
54
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin
theo thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội của người bệnh ĐTĐ
55
.
Trang 10Bảng 3.14: Mối liên quan giữa kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin
theo thời gian với các thông tin về sức khỏe của người bệnh ĐTĐ
(n=80)
56
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin
theo thời gian với các dịch vụ tư vấn người bệnh ĐTĐ đã được nhận
(n=80)
57
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin theo
thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội của người bệnh ĐTĐ
(n=80)
58
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin theo
thời gian với các thông tin về sức khỏe của người bệnh ĐTĐ (n=80)
59
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin theo
thời gian với các dịch vụ tư vấn người bệnh ĐTĐ đã được nhận
(n=80)
60
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa kiến thức về hạ đường huyết theo thời
gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và dịch vụ
được tư vấn của người bệnh ĐTĐ
61
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa kiến thức sử dụng bút tiêm insulin theo
thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và dịch
vụ được tư vấn của người bệnh ĐTĐ
62
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thực hành sử dụng bút tiêm insulin
theo thời gian với các đặc điểm dân số - xã hội, thông tin sức khỏe và
dịch vụ được tư vấn của người bệnh ĐTĐ
63
Trang 11Sơ đồ 1.1: Ứng dụng học thuyết Pender vào nghiên cứu 19
Biểu đồ 3.1: Tổng điểm kiến thức về hạ đường huyết của người bệnh
ĐTĐ trước khi được can thiệp (n=80)
40
Biểu đồ 3.2: Tổng điểm kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin của
người bệnh ĐTĐ trước khi được can thiệp (n=80)
42
Biểu đồ 3.3: Tổng điểm thực hành kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin
của người bệnh ĐTĐ trước khi được can thiệp (n=80)
44
.
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành mối quantâm của toàn xã hội Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF) năm
2017, Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người bị bệnh ĐTĐ và con số này dự kiến
sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040 Đáng chú ý, có tới 70% người Việt Nammắc bệnh ĐTĐ chưa được chẩn đoán [6], [15] Người bệnh thường không cótriệu chứng ở giai đoạn đầu và thường được phát hiện khi đã có các biến chứng.Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân của khoảng 5 triệu ca tử vong trong năm 2015 vàtiêu tốn 1.197 tỷ USD trên toàn thế giới [20] Năm 2017, IDF ước tính 12% chiphí cho y tế của toàn thế giới được chi cho ĐTĐ (727 tỷ USD) [5] Để giảmcác gánh nặng này, bệnh ĐTĐ cần được kiểm soát tốt
Trong điều trị ĐTĐ, bên cạnh việc thay đổi lối sống hợp lý và sử dụng thuốcđiều trị đường uống, rất nhiều người bệnh cần sử dụng insulin để kiểm soátđường huyết hiệu quả Trên thị trường có nhiều loại insulin khác nhau, chỉ địnhcho những người bệnh với tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác nhau,trong đó dạng bút tiêm insulin được sử dụng rộng rãi vì sự tiện lợi, chính xác
và an toàn Có nhiều bằng chứng cho thấy tiêm insulin đúng kỹ thuật là rất quantrọng để tối ưu hóa hiệu quả của trị liệu Mặc dù kiểm soát glucose tốt sẽ giảmnguy cơ biến chứng liên quan đến bệnh ĐTĐ Tuy nhiên, các nghiên cứu gầnđây cho thấy có rất ít người bệnh có thể hiểu được vấn đề này Nhiều sai sóttrong sử dụng bút tiêm insulin được báo cáo trong đó tỷ lệ người bệnh sử dụngbút tiêm insulin đúng cách chỉ khoảng 40,5% [8] Sử dụng bút tiêm insulinkhông đúng cách sẽ làm giảm hiệu quả của thuốc do đó làm tăng thời gian vàchi phí điều trị Đồng thời, có thể gây ra một số phản ứng có hại của thuốc như:tần suất hạ đường huyết cao hơn, ngứa, đau tại chỗ tiêm, loạn dưỡng mỡ [24],[52], [57]
Trang 13CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Chương trình tập huấn (hướng dẫn cá nhân và phát tờ rơi) cho người bệnhĐTĐ típ 2 về việc sử dụng bút tiêm insulin có hiệu quả như thế nào và có haykhông các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tập huấn?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trang 143 Xác định các yếu tố liên quan sự thay đổi kiến thức và thực hành sautập huấn.
Trang 15là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết
do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăngglucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóacarbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặcbiệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh
1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa
Kỳ - ADA) [45] dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
a Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL(hay 7 mmol/L) Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uốngnước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm
từ 8 -14 giờ), hoặc:
b Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL(hay 11,1 mmol/L)
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theohướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: người bệnh nhịn đói từ nửa đêm trướckhi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose,hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó người
.
Trang 16phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mứcglucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểunhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩnđoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản vàhiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúcđói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xétnghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ
1.1.3 Chẩn đoán tiền đái tháo đường
Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:
- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose - IFG): glucose huyếttương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc:
- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): glucose huyếttương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đườnguống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc:
- HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)
Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoánđái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn
của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes).
1.1.4 Phân loại đái tháo đường
Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệtđối)
Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trênnền tảng đề kháng insulin)
Trang 17Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó).Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinhhoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trịHIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô
1.1.5 Điều trị đái tháo đường típ 2
Theo Quyết định số ố 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế,
điều trị đái tháo đường típ 2 cụ thể như sau [2]:
Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực,dinh dưỡng và thay đổi lối sống
Điều trị đái tháo đường bằng thuốc bao gồm các nhóm thuốc hạ glucosehuyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin, insulin
Điều trị các bệnh phối hợp và các biến chứng nếu có theo hướng dẫn chuyên
môn của các bệnh và biến chứng đó
1.2 INSULIN
Bên cạnh người bệnh típ 1 bắt buộc phải dùng insulin để duy trì chuyển hóaglucose bình thường, người bệnh típ 2 sau một thời gian dài mắc bệnh khi cótriệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ănuống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn cũng phảichuyển sang dùng insulin ngoại sinh hoàn toàn Thêm vào đó những chỉ địnhdùng insulin sớm ở người bệnh ĐTĐ típ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyếttăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùngcác loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác Điều đó cho thấy insulin vẫn làthuốc điều trị ĐTĐ quan trọng nhất, cả ở ĐTĐ típ 1 và típ 2
1.2.1 Phân loại theo cơ chế tác dụng
1.2.1.1 Insulin tác dụng nhanh, ngắn
.
Trang 18Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin zinc hòa tan, tác dụng
30 phút sau khi tiêm dưới da, và kéo dài 5-7 giờ với liều thường dùng, liều càngcao thời gian tác dụng càng kéo dài Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn Saukhi tiêm dưới da, thuốc đạt đỉnh tác dụng sau 1 giờ Ngoài ra thời gian kéo dàitác dụng khoảng 4 giờ, không thay đổi theo liều dùng Do tác dụng nhanh củainsulin analog, người bệnh cần lưu ý có đủ lượng carbohydrat trong phần đầucủa bữa ăn [2]
1.2.1.2 Insulin tác dụng trung bình, trung gian
NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tácdụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protaminezinc insulin Sau khi tiêm dưới da, thuốc bắt đầu tác dụng sau 2-4 giờ, đỉnh tácdụng sau 6-7 giờ và thời gian kéo dài khoảng 10-20 giờ Thường cần tiêm 2 lầnmột ngày để đạt hiệu quả kéo dài [2]
1.2.1.3 Insulin tác dụng chậm, kéo dài
Insulin glargine: là dung dịch trong, pH acid Khi tiêm dưới da, thuốc sẽ lắng
đọng thành các phân tử nhỏ được phóng thích từ từ vào máu Thuốc kéo dài tácdụng 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trong máu, khi tiêm 1 lần trong ngày sẽtạo một nồng độ insulin nền Thuốc không được trộn lẫn với human insulin
Insulin analog detemir: Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêm dưới
da 1-2 lần/ngày để tạo nồng độ insulin nền Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai.
Insulin degludec: là insulin analog Thời gian bán hủy của thuốc là 25 giờ.
Thuốc bắt đầu tác dụng 30-90 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài tác dụnghơn 42 giờ [2]
1.2.1.4 Insulin trộn, hỗn hợp
Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặcmột bút tiêm Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để chuyển
Trang 19hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin nềngiữa các bữa ăn [2]
1.2.2 Tác dụng không mong muốn khi điều trị insulin
Khi điều trị bằng insulin, người bệnh có thể gặp phải các tác dụng khôngmong muốn như hạ đường huyết với triệu chứng báo hiệu sớm thường nhẹ vàthậm chí bị che giấu hoàn toàn khi dùng insulin người Ngoài ra còn có thể gặpphải các phản ứng tại chỗ như bầm tím, chảy máu, dị ứng ban đỏ, ngứa chỗtiêm, loạn dưỡng mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí).Hiếm gặp hơn là phản ứng toàn thân như nổi mề đay, phản ứng phản vệ, phùmạch, hạ kali huyết hoặc teo mỡ tại chỗ tiêm dưới da (thường hay gặp hơn khidùng thuốc insulin thông thường) [2], [3]
1.2.3 Bút tiêm insulin
1.2.3.1 Cấu tạo
Bút tiêm insulin cấu tạo gồm ba phần chính: thân bút, nắp bút và kim tiêm.Thân bút là một ống dài hình trụ, phần đầu là màng cao su cùng đường rayxoắn để gắn kim Phần giữa là một buồng 3ml chứa 300 đơn vị insulin kèmvạch chỉ liều và vạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong bút Phầncuối là núm bấm vặn xoáy để bơm thuốc, trên núm có các vạch chia độ để chọnliều insulin Đặc biệt, núm tiêm này có thể vặn xuôi và ngược để tăng hoặc giảmliều tránh trường hợp chọn sai liều cho người bệnh
Nắp bút tiêm có cấu tạo tương tự nắp bút máy thông thường, tránh ánh sángmặt trời chiếu trực tiếp với insulin trong buồng chứa và bảo quản đầu bút tiêmsau mỗi lần sử dụng
Phần kim tiêm không gắn liền với bút và chỉ được gắn với bút khi sử dụng.Kim tiêm chỉ sử dụng một lần và phải hủy đúng quy định Kim tiêm gồm bốn
.
Trang 20bảo vệ là các bộ phận đảm bảo an toàn cho người bệnh và tránh lây nhiễm trongquá trình sử dụng và hủy kim.
Hình 1.1: Cấu tạo bút tiêm insulin
1.2.3.2 Vị trí tiêm
Insulin nên được tiêm dưới da Các vùng có thể tiêm an toàn là đùi, bụng,cánh tay và mông Mỗi vùng khác nhau sẽ có tốc độ hấp thụ thuốc khác nhau.Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùngđùi và mông theo thứ tự là hai vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất Nhữngvùng sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ thường hấp thụ chậm insulin Góc tiêmcũng có thể ảnh hưởng đến khả năng hấp thu insulin Tùy theo lớp mỡ ở vùngtiêm của người bệnh dày hay mỏng và độ dài của kim tiêm mà có góc độ tiêm khácnhau Xoay vòng một cách có hệ thống các vị trí tiêm là thao tác rất quan trọngbởi vì nó giúp tối ưu hóa hấp thu insulin, giảm nguy cơ rối loạn dưỡng mỡ.Xoay vòng vị trí tiêm được định nghĩa là lựa chọn một vị trí mới trên da chomỗi lần tiêm một cách có hệ thống, đảm bảo các mũi tiêm không lặp lại gây tổnthương vùng mô tiêm, đồng thời đảm bảo sự hấp thu insulin ổn định Xoay
Trang 21vòng tiêm cần đảm bảo ba yếu tố: luân phiên và nhất quán giữa các điểm tiêm,xoay vòng vị trí tiêm cách ít nhất 1cm so với vị trí cũ, thay đổi vị trí tiêm [40]
1.2.3.3 Thời điểm tiêm
Thời điểm tiêm insulin với bữa ăn rất quan trọng trong kiểm soát đườnghuyết vì vậy người bệnh cần tuân thủ lời khuyên của bác sĩ về thời điểm tiêm.Insulin tác dụng ngắn nên dùng 30 phút trước bữa ăn vì loại này có thời giankhởi phát chậm Trong khi đó, insulin tác dụng nhanh có thể tiêm trước hoặcngay sau bữa ăn Tuy nhiên, insulin tác dụng kéo dài nên được tiêm vào mộtthời điểm cố định mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn [3]
1.2.3.4 Bảo quản
Insulin là một loại thuốc điều trị đái tháo đường dạng tiêm rất phổ biến,nhưng không phải ai cũng biết cách bảo quản và lưu trữ loại thuốc này đúngcách, do đó dễ làm ảnh hưởng tới tác dụng và khiến thuốc mất hiệu lực Theokhuyến cáo của nhà sản xuất, các khuyến nghị trong nước và trên thế giới, đối
Vùng trên ngoài cánh tay
Vùng mông
Hình 1.2 Một số vị trí tiêm insulin
.
Trang 22lạnh ở nhiệt độ từ 2oC - 8oC được cho là tốt nhất Tuy nhiên, hãy nhớ rằng, dùđược bảo quản ở nhiệt độ thấp, nhưng nếu để insulin bị đông đá sẽ bị mất tácdụng và không còn khả năng kiểm soát đường huyết Đối với insulin đang được
sử dụng hoặc sẽ được sử dụng ngay thì hoàn toàn có thể lưu trữ ở nhiệt độphòng (< 30oC) Thậm chí, đây còn được cho là điều tốt nhất, vì khi tiêm insulinđược bảo quản quá lạnh, nó có thể khiến việc tiêm trở nên đau đớn hơn và gây
ra một số kích ứng cục bộ ở xung quanh khu vực tiêm Ngoài ra, việc bảo quảnbút tiêm insulin đang sử dụng ở nhiệt độ phòng còn tránh được không khí lọtvào buồng tiêm do sự giãn nở vì nhiệt của insulin trong buồng tiêm khi thayđổi nhiệt độ Trong trường hợp đi du lịch thì cần bảo quản insulin trong thùng
đá, túi xách hoặc thùng chứa thích hợp khi nhiệt độ bên ngoài quá 30oC
Lưu ý, không nên để insulin tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời, luônkiểm tra ngày hết hạn sử dụng và hãy bỏ insulin nếu đã mở nắp trên 1 tháng.Insulin không được tiếp tục sử dụng nếu màu sắc trong suốt của insulin bị ngảsang màu vàng, đục hoặc hết hạn sử dụng Insulin bi ̣đông cứng hay tiếp xúcvới nhiệt độ cao, có các mảnh đóng cặn trong bút và không thể hòa tan dù đãlắc đều thì cần phải loại bỏ [55], [59]
1.2.3.5 Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin
Mặc dù trên thị trường có nhiều loại bút tiêm insulin khác nhau, với cấu tạo
và cách sử dụng khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm của sản phẩm, nhưng kỹthuật tiêm insulin vẫn bao gồm một số bước chính [48]:
Bước 1: Trước khi tiêm
Rửa tay, sát trùng da trước khi tiêm Nếu bút tiêm đang bảo quản lạnh cần
ổn định nhiệt độ bút, để insulin trở về nhiệt độ phòng rồi mới sử dụng để tránhđau buốt, tổn thương vùng da khi tiêm
Bước 2: Chuẩn bị bút
Trang 23Kiểm tra nhãn bút để đảm bảo dùng đúng loại insulin và bút vẫn còn hạn sửdụng, tháo nắp bút tiêm Tiếp theo, kiểm tra hình thức cảm quan của insulin,nếu phát hiện insulin vẩn đục, có dị vật hoặc màu sắc lạ cần thay bút khác Sau
đó, lăn tròn bút tiêm giữa 2 lòng bàn tay tới lui 10 lần, lắc bút tiêm lên xuống
10 lần để đồng nhất insulin (nếu là insulin dạng hỗn dịch) Kiểm tra insulin cómàu đục đều chưa, nếu chưa thì lặp lại các bước vừa nêu trên
Bước 3: Gắn kim
Sát khuẩn mạc cao su rồi bỏ miếng niêm bảo vệ ở nắp kim bên ngoài, vặnkim thẳng và chặt vào bút tiêm Lưu ý, luôn dùng kim mới có niêm bảo vệ chomỗi lần tiêm để tránh lây nhiễm và tắc kim Tháo nắp lớn bên ngoài và giữ lại.Tháo nắp nhỏ bên trong rồi bỏ đi
Bước 4: Kiểm tra dòng chảy
Xoay nút chọn liều tiêm 2 đơn vị Hướng kim lên trên, gõ nhẹ đầu ống thuốcvài lần để không khí trong ống di chuyển lên phía trên Vẫn giữ thẳng bút, ấnnút bấm liều tiêm hết cỡ đến khi màn hình chỉ liều hiển thị 0 Kiểm tra dòngchảy hoàn thành khi có giọt insulin xuất hiện từ đỉnh kim tiêm Nếu không cógiọt insulin thì thay kim và lặp lại quá trình này không quá 6 lần Nếu giọtinsulin vẫn không xuất hiện thì bút tiêm đã bị hư và phải sử dụng một bút tiêmmới Luôn luôn kiểm tra dòng chảy trước mỗi lần tiêm để đảm bảo bút và kimhoạt động bình thường, đồng thời loại bỏ bọt khi ra khỏi buồng tiêm
Bước 5: Chọn liều tiêm
Xoay nút chọn liều tiêm để chọn số đơn vị cần tiêm theo chỉ định của bácsĩ.Không ấn nút tiêm trong khi vặn liều vì sẽ đẩy insulin trào ra Nếu chọn quáliều, có thể chỉnh liều bằng cách xoay ngược lại
Bước 6: Tiêm thuốc
.
Trang 24Bước 7: Tháo kim
Đưa kim vào trong nắp lớn, vặn tháo kim ra Để tránh nguy cơ bị kim tiêmđâm phải, không bao giờ đậy kim bằng nắp trong Vứt bỏ kim sau mỗi lần tiêm
để tránh nhiễm khuẩn và lây nhiễm Đậy nắp bút tiêm và bảo quản nơi thoángmát, tránh ánh nắng trực tiếp, nhiệt độ < 300C Không bảo quản bút có gắn kimtrên đó, để ngăn không khí không lọt vào buồng chứa insulin gây rò rỉ, sai liềukhi tiêm
âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang,
có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể cócơn đau thắt ngực hoặc cảm giác nặng ngực
Hôn mê hạ đường huyết là giai đoạn nặng của hạ đường huyết có thể xuấthiện đột ngột không có dấu hiệu báo trước Hôn mê thường xuất hiện nối tiếpcác triệu chứng hạ đường huyết khi không được điều trị kịp thời Thường làhôn mê yên lặng và sâu [16], [17]
1.3.2 Phân độ hạ đường huyết
- Độ 1: Đường huyết < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) và đường huyết ≥ 54 mg/dl (3,0mmol/l)
- Độ 2: Đường huyết < 54 mg/dl (3,0 mmol/l)
- Độ 3: Khi người bệnh có một sự kiện nghiêm trọng được đặc trưng bởi sựthay đổi tình trạng thể chất và / hoặc tinh thần cần có sự trợ giúp [17]
Trang 251.3.3 Điều trị và phòng ngừa
Cách chắc chắn duy nhất để biết liệu có đang bị hạ đường huyết hay không
là kiểm tra lượng đường trong máu, nếu có thể Nếu người bệnh đang gặp phảicác triệu chứng nghi ngờ và không thể kiểm tra lượng đường trong máu vì bất
kỳ lý do nào thì hãy điều trị hạ đường huyết ngay [17]
Điều trị hạ đường huyết theo "Quy tắc 15-15"
Quy tắc 15-15, có 15 gram carbohydrate để tăng lượng đường trong máu vàkiểm tra lượng đường trong máu sau 15 phút Nếu đường trong máu vẫn còndưới 70 mg/dl thì cần có một khẩu phần khác Lặp lại các bước này cho đến khilượng đường trong máu ít nhất là 70 mg/dl Khi lượng đường trong máu trở lạibình thường, hãy ăn một bữa ăn hoặc bữa ăn nhẹ để đảm bảo đường huyếtkhông bị hạ trở lại [46], [49] Glucose nguyên chất là phương pháp điều trịđược ưa thích, nhưng bất kỳ dạng carbohydrate nào có chứa glucose sẽ làmtăng đường huyết Chất béo được thêm vào có thể chậm lại và sau đó kéo dàiphản ứng đường huyết cấp tính Trong bệnh ĐTĐ típ 2, protein ăn vào có thểlàm tăng phản ứng insulin mà không làm tăng nồng độ glucose huyết tương[33] Do đó, các nguồn carbohydrate giàu protein không nên được sử dụng đểđiều trị hoặc ngăn ngừa hạ đường huyết [17]
Phòng ngừa hạ đường huyết
Các biện pháp giúp người bệnh phòng ngừa hạ đường huyết bao gồm: tuânthủ đúng hướng dẫn của bác sĩ về liều dùng và thời gian dùng thuốc, bao gồminsulin và các thuốc uống điều trị ĐTĐ khác Nên kiểm tra đường huyết đềuđặn, ít nhất một lần mỗi ngày, tốt nhất là ngay khi thức dậy vào buổi sáng vàtrước khi ăn Nên ghi chép lại chỉ số, ghi chú rõ ngày giờ và kết quả kiểm trađường huyết Ăn đúng giờ, đủ bữa, đảm bảo khoảng cách giữa các bữa ăn chính
.
Trang 26cà phê, trà và nhiều loại soda Nên ăn kèm đồ ăn khi uống đồ uống chứa cồn.Tập thể dục rất có lợi cho người bệnh ĐTĐ vì sẽ giúp hạ nồng độ glucose trongmáu Mặc dù vậy, hoạt động thể chất có thể khiến nồng độ glucose hạ quá thấp,
vì vậy người bệnh chỉ nên tập sau bữa ăn 30 phút đến 1 tiếng Đồng thời, luônphải kiểm tra nồng độ đường huyết trước và sau khi tập luyện Cuối cùng, ngườibệnh nên mang theo bên mình các món ăn nhẹ, các loại đường hấp thu nhanhnhư kẹo, đường, nước ngọt để xử trí kịp thời khi bị hạ đường huyết [61], [53],[62]
1.4 NHỮNG NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY VỀ BÚT TIÊM INSULIN 1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu khảo sát kiến thức và thực hành sửdụng bút tiêm insulin của người bệnh Tỷ lệ người bệnh có kiến thức và thựchiện tiêm đúng kỹ thuật còn thấp ở nhiều quốc gia [29], [37], [57] Frid A.H vàcộng sự đã tiến hành một cuộc nghiên cứu liên quan đến 13.289 người bệnh từ
42 quốc gia, là một trong những cuộc khảo sát lớn nhất về bệnh ĐTĐ và trong
y học Nhóm tác giả đã khảo sát các hoạt động tiêm từ đầu đến cuối: lựa chọnthiết bị tiêm đến việc xử lý kim sau đó Nghiên cứu này đã làm sáng tỏ nhữngthói quen phổ biến mà người bệnh thực hành cũng như các biến chứng và cáctrở ngại khác mà người bệnh gặp phải Kết quả cho thấy các sai sót thường gặpcủa người bệnh bao gồm: không xoay vòng vị trí tiêm, lựa chọn vùng tiêm chưaphù hợp, tái sử dụng kim tiêm, thời gian ấn giữ kim trong da sau khi tiêm khôngđạt, bảo quản bút tiêm insulin chưa đúng Nghiên cứu này cũng chỉ ra các biếnchứng người bệnh gặp phải do không thực hiện đúng kỹ thuật tiêm Trong đógặp nhiều nhất là rối loạn dưỡng mỡ, biến chứng này có liên quan trực tiếp đếnthói quen tái sử dụng kim tiêm, không xoay vòng vị trí tiêm của người bệnh
Đó là một trong những nguyên nhân dẫn đến những cơn hạ đường huyết bấtngờ [24]
Trang 27Nghiên cứu của Grassi và cộng sự [27] được thực hiện trong 18 bệnh viện ởmiền bắc Italia với tổng số 348 người bệnh Kết quả của nghiên cứu đã chỉ raviệc giáo dục kỹ thuật tiêm cho người bệnh giúp hạn chế rối loạn dưỡng mỡ.Xoay vòng đúng vị trí tiêm và chuyển sang sử dụng kim 4mm đã làm giảmtrung bình 0,6% chỉ số HbA1c, tương đương giảm 14 mg/dl glucose huyết lúcđói và giảm 2 đơn vị insulin mỗi ngày Như vậy chương trình tập huấn về kỹthuật tiêm insulin đã giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh, đạtHbA1c mục tiêu và giảm liều insulin
Tuy nhiên, nghiên cứu của Clement S [47] cho thấy, kiến thức và kỹ thuậtcủa người bệnh giảm đáng kể theo thời gian, giảm 50% – 70% sau lần đầu đượccác nhân viên y tế tư vấn Nhiều người bệnh tự tiêm theo cách của họ và khácvới hướng dẫn của nhân viên y tế Gần 70% trường hợp kiểm soát đường máukém do người bệnh thiếu hụt kiến thức về sử dụng insulin [1] Chính những lí
do này đã làm giảm đáng kể hiệu quả điều trị của insulin Điều này cho thấycần phải có các buổi tư vấn tập huấn hiệu quả, lặp đi lặp lại liên quan đến sửdụng bút tiêm insulin cho người bệnh để giúp người bệnh tiêm chính xác, từ đókiểm soát tốt đường huyết
1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, các nghiên cứu liên quan đến bút tiêm insulin đều cho thấy tỷ
lệ người bệnh thực hiện đúng kỹ thuật tiêm còn thấp [10], [11], [12] Trongnghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Phương (2017) [13] tại bệnh viện Nội tiếtTrung Ương, tác giả đã khảo sát kiến thức và thực hành sử dụng bút tiêm insulincủa 203 người bệnh ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú Kết quả cho thấy tỷ lệngười bệnh tái sử dụng kim tiêm hoặc bảo quản bút tiêm gắn kèm kim tiêm khácao (87,7%), tiếp theo đó là tỷ lệ bảo quản bút tiêm đang sử dụng chưa đúng
.
Trang 28bút tiêm insulin Ngược lại có 64,1% người bệnh thực hành sai ít nhất một thaotác quan trọng trong kỹ thuật tiêm Hai thao tác có tỷ lệ người bệnh thực hànhsai nhiều nhất là vứt bỏ nắp bảo vệ kim bên trong (68%), tháo kim và vứt bỏ(67%) Từ đó, tác giả kiến nghị cần tăng cường việc tư vấn, hướng dẫn kỹ thuật
sử dụng bút tiêm insulin cho người bệnh điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh.Cùng chung ý tưởng về tư vấn sử dụng bút tiêm insulin cho người bệnh,nhóm tác giả Đỗ Thị Hằng và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu can thiệptại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên năm 2017 [8] Tác giả khảo sát kiếnthức của người bệnh về sử dụng insulin, sau đó thực hiện tư vấn sử dụng thuốc,cuối cùng là đánh giá lại kiến thức sau can thiệp 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng.Kết quả cho thấy, tại thời điểm trước can thiệp, tỷ lệ người bệnh có kiến thức
về bút tiêm insulin liên quan đến: đưa thuốc về trạng thái hỗn dịch sau khi bịlắng, chuẩn bị vị trí tiêm và sau khi bơm hết thuốc còn khá thấp (16% - 26%)
Tỷ lệ người bệnh tiêm insulin đúng chỉ ở mức 40,5% Sau 3 tháng được tư vấnbởi dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ người bệnh có kiến thức đúng về cách chuẩn bị thuốc
về dạng hỗn dịch và vị trí tiêm tăng lên 88,9% Tỷ lệ người bệnh có kiến thứcđúng về cách tiêm insulin và thao tác sau khi bơm hết thuốc đạt tỷ lệ 94,4% và91,7% Như vậy, nghiên cứu này đã cho thấy vai trò quan trọng của dược sĩlâm sàng cùng với chương trình tư vấn sử dụng thuốc cho người bệnh Đồngthời, việc tư vấn được lặp lại hàng tháng đã góp phần nâng cao hơn nữa hiệuquả của can thiệp, giúp người bệnh thay đổi nhận thức, hiểu được ý nghĩa củaviệc sử dụng insulin Thông qua đó, người bệnh có thể tiếp tục sử dụng bút tiêminsulin một cách chính xác và nâng cao hiệu quả điều trị
Tuy nhiên đối tượng của nghiên cứu này khá rộng, bao gồm những ngườibệnh có chỉ định sử dụng ít nhất một thuốc có dạng bào chế đặc biệt Việc tưvấn không chỉ tập trung vào bút tiêm insulin, mà còn chia đều cho các nhóm sửdụng những thuốc khác Vì vậy, việc đánh giá kiến thức của nhóm người bệnh
Trang 29sử dụng bút tiêm insulin (42 người bệnh) còn khá sơ sài với số lượng câu hỏi
ít, chưa bao hàm đủ các kiến thức cần thiết về sử dụng bút tiêm insulin Đồngthời nghiên cứu cũng chưa đánh giá được thực hành của người bệnh Do đó,nghiên cứu của chúng tôi đánh giá đầy đủ về kiến thức lẫn thực hành của ngườibệnh Từ đó đưa ra được chương trình tập huấn phù hợp và hiệu quả về sử dụngbút tiêm insulin cho người bệnh
1.5 ỨNG DỤNG HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG
Mục đích chính của nghiên cứu này là can thiệp tập huấn giúp người bệnh
có đủ kiến thức để thực hành đúng kỹ thuật tiêm insulin, từ đó giúp kiểm soáttốt đường huyết và phòng ngừa biến chứng Chúng tôi nhận thấy mô hình nângcao sức khỏe của Pender Nola là phù hợp nhất [42] Mô hình này hướng đếntìm ra các đặc tính và kinh nghiệm riêng biệt của từng cá nhân Chính nhữngđặc tính và kinh nghiệm này chi phối các hoạt động của cá nhân, thúc đẩy haycản trở đối với các hành vi của mỗi con người Tuy nhiên, mỗi người đều cónhững đặc tính cá nhân và kinh nghiệm sống khác nhau Các yếu tố cá nhânnhư tuổi, trình độ học vấn, kinh tế, nghề nghiệp Những yếu tố này có thể ảnhhưởng tốt hoặc xấu đến hành vi của chính người đó Vì vậy, Pender cho rằngcần hiểu các yếu tố này để biết được những thuận lợi và rào cản của họ, từ đó
có kế hoạch can thiệp hiệu quả, giúp người bệnh thay đổi hành vi để nâng caosức khỏe
.
Trang 30Sơ đồ 1.1: Ứng dụng học thuyết Pender vào nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, học thuyết Pender được áp dụng một cách đầy đủnhưng phù hợp với bối cảnh nghiên cứu Chúng tôi đã tiến hành khảo sát đầy
đủ các yếu tố cá nhân và yếu tố kinh nghiệm của người bệnh trước khi tiến hànhtập huấn Kết quả cho thấy các yếu tố là rào cản đối với việc tiếp thu kiến thức
và thực hành của người bệnh, bao gồm: trí nhớ kém do tuổi cao, trình độ họcvấn thấp, kinh tế khó khăn và số lần được nhận tư vấn quá ít (1 lần) Mặc dùngười bệnh có khá nhiều rào cản nhưng họ đều có chung mong muốn đượckiểm soát tốt đường huyết, đó là nhận thức về lợi ích vô cùng quan trọng đã
Yếu tố cá nhân: tuổi,
giới tính, dân tộc, trình
độ học vấn, nghề
nghiệp, kinh tế.
Yếu tố kinh nghiệm:
thời gian bị bệnh, thời
gian sử dụng bút tiêm
insulin, được nhận tư
vấn hay không, kiến
thức về bệnh.
Tập huấn
Cải thiện kiến thức và thực hành sử dụng bút tiêm insulin
Trang 31giúp thúc đẩy tinh thần học hỏi, nâng cao kiến thức của người bệnh Dựa vàomong muốn đó nên chúng tôi đã tiến hành chương trình tập huấn về sử dụngbút tiêm insulin cho người bệnh, chương trình này được thiết kế phù hợp vớicác đặc tính của họ Cuối cùng, người bệnh đã cải thiện cả kiến thức và thựchành sử dụng bút tiêm insulin, góp phần kiểm soát tốt bệnh ĐTĐ
Tóm lại, cùng với sự phát triển nhanh chóng về kinh tế - xã hội như hiện naykéo theo những thay đổi về lối sống, về dinh dưỡng và hoạt động thể lực theochiều hướng không có lợi cho sức khỏe khiến cho tốc độ mắc bệnh ĐTĐ ở nước
ta gia tăng nhanh chóng Trong khi đó, insulin vẫn là thuốc điều trị ĐTĐ quantrọng nhất giúp người bệnh kiểm soát đường huyết và bút tiêm insulin đangđược sử dụng rất phổ biến Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đều cho thấy tỷ
lệ người bệnh có kiến thức và thực hành tốt về việc sử dụng bút tiêm insulincòn thấp, điều đó dẫn đến tỷ lệ biến chứng và tử vong do ĐTĐ rất cao Tác giảcủa các nghiên cứu đều khẳng định vai trò quan trọng và tính cấp thiết củachương trình tập huấn cho người bệnh về vấn đề này Xuất phát từ thực tế đónên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát mức độ kiến thức,thực hành tốt của người bệnh ĐTĐ trong việc sử dụng bút tiêm insulin, đồngthời đánh giá hiệu quả của chương trình tập huấn nhằm nâng cao chất lượng sửdụng thuốc và hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ Từ đó có thể đẩy lùi hoặc làm chậmquá trình biến chứng, tử vong, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm gánhnặng kinh tế cho cá nhân người bệnh ĐTĐ và toàn xã hội
.
Trang 32CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu bán can thiệp trên một nhóm - đánh giá trước sau (Pre - Post onegroup quasi – experiment)
2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa điều trị dịch vụ theo yêu cầu, Bệnh việnQuận 11, từ tháng 12/2019 đến tháng 5/2020
2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Người bệnh ĐTĐ típ 2 có sử dụng bút tiêm insulin đến khám và điều trị tại
Khoa điều trị dịch vụ theo yêu cầu, Bệnh viện Quận 11
2.4 CỠ MẪU
Cỡ mẫu để khảo sát kiến thức và thực hành
Được tính theo công thức (2 ) ( )
- n: là độ lớn của mẫu
- Z: Trị số phân phối chuẩn với độ tin cậy Z = 95%, Z(1- α/2) = 1,96
- d: sai số tuyệt đối, chọn d = 10%
- p: Tỉ lệ bệnh kiến thức đúng, P = 0,28 [12] Đây là kết quả nghiên cứu củatác giả Trần Ngọc Phương (2017) về khảo sát kiến thức và thực hành sử dụngbút tiêm insulin của người bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú tại bệnh viện nội tiếtTrung Ương
Cỡ mẫu tính theo công thức là: 78
Trang 33Cỡ mẫu để so sánh hiệu quả trước và sau tập huấn
Được tính theo công thức:
- p1: tỉ lệ bệnh có kiến thức đúng trước can thiệp
- p2: tỉ lệ bệnh có kiến thức đúng sau can thiệp
Áp dụng công thức dựa vào kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Hằng vàcộng sự (2017) [8] về khảo sát kiến thức và tư vấn cách sử dụng thuốc điều trịđái tháo đường típ 2 có dạng bào chế đặc biệt tại Bệnh viện Đa khoa Khu vựcPhúc Yên Theo đó, p1 = 0,4; p2 = 0,9
Cỡ mẫu tối thiểu là 20
Vì vậy, để đảm bảo cỡ mẫu tối ưu có thể thực hiện các mục tiêu đề ra thìchúng tôi chọn cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu này là 80 người bệnh ĐTĐ típ2
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
Trang 342.5 KỸ THUẬT CHỌN MẪU
Chọn mẫu thuận tiện Tất cả người bệnh ĐTĐ típ 2 có sử dụng bút tiêminsulin đến khám tại Khoa điều trị dịch vụ theo yêu cầu, thỏa mãn các tiêu chíchọn mẫu và tình nguyện tham gia nghiên cứu sẽ được chúng tôi lựa chọn vàonghiên cứu
2.6 TIÊU CHÍ CHỌN MẪU
2.6.1 Tiêu chí đưa vào
- Người bệnh là nam hay nữ trong độ tuổi từ đủ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoánĐTĐ típ 2 và đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quận 11 từ tháng 12/2019 đếntháng 5/2020
- Người bệnh được chỉ định và đã sử dụng bút tiêm insulin ít nhất 1 tháng
- Người bệnh có khả năng nghe, nhìn và trả lời bảng câu hỏi
- Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.6.2 Tiêu chí loại ra
- Người bệnh có bệnh lý về thần kinh, rối loạn nhận thức, rối loạn tri giác
- Người bệnh không tự tiêm insulin, cần sự hỗ trợ của người thân
2.7 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Nghiên cứu được tiến hành chọn mẫu theo tiêu chí và thu thập số liệu saukhi được sự chấp thuận của hội đồng y đức Đại học Y dược TP.HCM và Banlãnh đạo bệnh viện Quận 11
Người nghiên cứu đến gặp người bệnh, giới thiệu bản thân và trình bày lý docho việc gặp gỡ, thông báo các thông tin cần thiết về nghiên cứu như mục đích
và ý nghĩa của nghiên cứu
Việc tham gia nghiên cứu của người bệnh là hoàn toàn tự nguyện và có thểdừng trả lời câu hỏi bất cứ lúc nào Người bệnh không bị ảnh hưởng gì khi thamgia nghiên cứu, mọi thông tin liên quan đến người bệnh được giữ bí mật Sựtham gia của người bệnh được thể hiện qua bảng đồng ý tham gia nghiên cứu
Trang 35Chúng tôi phỏng vấn thử 10 người bệnh ĐTĐ típ 2 có sử dụng bút tiêm
insulin nhằm đánh giá lại thời gian hoàn thành thu thập số liệu và chỉnh sửa bộ
câu hỏi dưới sự góp ý của các chuyên gia Những người bệnh này chúng tôi
không tính vào mẫu nghiên cứu
Hình thức can thiệp: tư vấn cá nhân từng người bệnh Tổng số 80 người bệnh
- Nghiên cứu chia làm 6 giai đoạn:
80 Người bệnh
- Phỏng vấn kiến thức
- Quan sát thực hành trên mô hình
Tập huấn
- Phỏng vấn kiến thức
- Quan sát thực hành trên mô hình
- Phỏng vấn kiến thức
- Quan sát thực hành trên mô hình
- Phỏng vấn kiến thức
- Quan sát thực hành trên mô hình
1 người bệnh 15 phút
Khảo sát lần 2 (T 1 )
Ngay sau tập huấn
1 1
Khảo sát lần 1 (T 0 )
1 người bệnh 10 phút
Tiếp xúc từng người bệnh Thu thập thông tin về đặc điểm NB
Khảo sát lần 4 (T 3 )
Sau tập huấn 2 tháng Kết thúc nghiên cứu
Khảo sát lần 3 (T 2 )
Sau tập huấn 1 tháng Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
Trang 36+ Giai đoạn 1: Thu thập thông tin về đặc điểm người bệnh trong bệnh án ngoại
trú và qua phỏng vấn trực tiếp khi người bệnh đến khám bệnh
+ Giai đoạn 2 (T0 ): Khảo sát kiến thức của người bệnh trong 10 phút về bút
tiêm insulin và hạ đường huyết bằng cách phỏng vấn trực tiếp thông qua bộ câuhỏi soạn sẵn và ghi lại các phương án trả lời vào phiếu phỏng vấn Khảo sátthực hành sử dụng bút tiêm insulin bằng quan sát trực tiếp người bệnh thực hiệntiêm trên mô hình Người nghiên cứu ghi nhận lại kết quả vào bảng kiểm Việckhảo sát này được thực hiện khi người bệnh đến tái khám, nhận thuốc, làm cácxét nghiệm, tại Khoa điều trị dịch vụ theo yêu cầu
+ Giai đoạn 3: Thực hiện chương trình tập huấn cho từng người bệnh về việc
sử dụng bút tiêm insulin và hạ đường huyết trong khoảng 15 phút Người nghiêncứu thuyết trình, diễn giải về bút tiêm insulin và hạ đường huyết thông qua bộthẻ flashcards do người nghiên cứu biên soạn Sau đó, người bệnh xem kỹ thuậttiêm qua video hướng dẫn của nhà sản xuất Cuối buổi tập huấn, người nghiêncứu phát tờ rơi, tặng quà cho người bệnh mang về nhà
+ Giai đoạn 4 (T1 ): Đánh giá lại kiến thức và thực hành sử dụng bút tiêm
insulin của người bệnh ngay sau khi tập huấn trong 10 phút (như đã mô tả ởgiai đoạn 2) Trao đổi, cung cấp lại những thông tin về kiến thức và thực hành
mà người bệnh trả lời/ thực hành chưa đúng
+ Giai đoạn 5 (T2 ): Người nghiên cứu liên hệ qua điện thoại nhắc nhở người
bệnh sắp xếp công việc để đi tái khám đúng hẹn (liên hệ trước 1 ngày tái khám).Đánh giá lại kiến thức và thực hành sử dụng bút tiêm insulin của người bệnhsau khi tập huấn 1 tháng Trao đổi, cung cấp lại những thông tin về kiến thức
và thực hành mà người bệnh trả lời/ thực hành chưa đúng đồng thời phát lại tờrơi có đánh dấu để nhấn mạnh những kiến thức này
+ Giai đoạn 6 (T3 ): Đánh giá lại kiến thức và thực hành sử dụng bút tiêm
insulin của người bệnh sau khi tập huấn 2 tháng Trao đổi, cung cấp lại những
Trang 37thông tin về kiến thức và thực hành mà người bệnh trả lời/ thực hành chưa đúngđồng thời phát lại tờ rơi có đánh dấu để nhấn mạnh những kiến thức này Kếtthúc nghiên cứu
2.8 CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU
Bộ công cụ gồm 3 phần:
Phần 1: Thu thập thông tin về đặc điểm người bệnh, bao gồm: thông tin cơ
bản của người bệnh, thông tin về sức khỏe và dịch vụ tư vấn người bệnh đãđược nhận (phụ lục 1) Người nghiên cứu lấy thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ
và qua phỏng vấn trực tiếp người bệnh
Phần 2: Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức về sử dụng insulin, bao gồm kiến thức
về hạ đường huyết (5 câu) và sử dụng bút tiêm insulin (15 câu) (phụ lục 2) Bộcâu hỏi này dựa trên nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Phương (2017) [13] vềkhảo sát kiến thức, thực hành sử dụng bút tiêm insulin ở người bệnh ĐTĐ điềutrị ngoại trú tại bệnh viện nội tiết Trung Ương Người nghiên cứu có chỉnh sửa
và bổ sung bộ câu hỏi cho phù hợp theo góp ý của các chuyên gia, kết quả củanghiên cứu thử nghiệm và các khuyến nghị trên thế giới về vấn đề này [14],[25], [29] Các câu hỏi dạng mở, có thể trả lời nhiều phương án Người nghiêncứu phỏng vấn người bệnh và ghi lại kết quả vào phiếu
Phần 3: Bảng kiểm đánh giá thực hành sử dụng bút tiêm insulin (phụ lục 3)
dựa trên hướng dẫn do nhà sản xuất khuyến cáo, tổng quan các nghiên cứutrong nước và trên thế giới về vấn đề này và ý kiến của các chuyên gia [10],[14], [18] Người nghiên cứu quan sát trực tiếp người bệnh thực hiện kỹ thuậttiêm trên mô hình, mô hình được gắn trực tiếp vào vùng người bệnh tiêm để cóthể thao tác giống với thực tế nhất, bút tiêm mẫu tương tự bút tiêm của ngườibệnh đang dùng Người nghiên cứu ghi lại kết quả vào bảng kiểm
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
Trang 38Dân tộc: là biến nhị giá, có 2 giá trị: Kinh, Hoa.
Tuổi: là biến định lượng, đánh giá dựa vào năm sinh, tuổi bằng năm nghiên
cứu trừ cho năm sinh Trong phân tích, chúng tôi phân nhóm biến định lượngthành biến phân nhóm thứ tự gồm 3 nhóm, bao gồm: < 50 tuổi, 50-60 tuổi và
> 60 tuổi
Giới tính: là biến nhị giá, có 2 giá trị: nam, nữ.
Trình độ học vấn: là biến số thứ tự, có 3 giá trị: tiểu học, THCS, PTTH trở
lên Các giá trị này được tính khi người bệnh đã hoàn hành cấp học
Nghề nghiệp: là biến danh định, có 3 giá trị: công chức nhà nước, hưu trí và
khác
Thu nhập trung bình hàng tháng: là biến định lượng Trong phân tích,
chúng tôi phân nhóm biến định lượng thành biến phân nhóm thứ tự gồm 3nhóm, bao gồm: < 3 triệu, 3 - < 7 triệu và ≥ 7 triệu
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: là biến định lượng, đánh giá dựa vào tuổi mắc
bệnh ĐTĐ, thời gian mắc bệnh bằng số tuổi hiện tại trừ cho tuổi mắc bệnh.Trong phân tích, chúng tôi phân nhóm biến định lượng thành biến phân nhómthứ tự gồm 3 nhóm, bao gồm: < 1 năm, 1-6 năm, > 6 năm
Thời gian sử dụng bút tiêm insulin: là biến định lượng, đánh giá dựa vào
tuổi bắt đầu sử dụng bút tiêm insulin, thời gian sử dụng bút tiêm insulin bằng
số tuổi hiện tại trừ cho tuổi bắt đầu sử dụng bút tiêm insulin Trong phân tích,chúng tôi phân nhóm biến định lượng thành biến phân nhóm thứ tự gồm 3nhóm, bao gồm: < 1 năm, 1-6 năm, > 6 năm
Loại insulin đang sử dụng: là biến danh định, có 3 giá trị: Insulin tác dụng
nhanh (Novomix, Humalog), Insulin tác dụng ngắn, trộn ngắn (Wosulin),Insulin tác dụng trung bình, kéo dài (Lantus)
Số lần tiêm insulin trong ngày: là biến định lượng, có 3 giá trị : 1,2,3.
Trang 39Thời điểm được tư vấn: là biến nhị giá, có hai giá trị: chỉ 1 lần đầu tiên khi
nhận bút tiêm, vài lần khi nhận bút tiêm và tái khám
Thời gian gần nhất được tư vấn: là biến định lượng Trong phân tích, chúng
tôi phân nhóm biến định lượng thành biến phân nhóm thứ tự gồm 3 nhóm, baogồm: < 1 năm, 1-5 năm, > 5 năm
2.9.2 Biến số về kiến thức về hạ đường huyết
Kiến thức về khái niệm hạ đường huyết: là biến định lượng gồm hai giá trị
là có kiến thức tốt và không có kiến thức tốt, được đánh giá qua câu hỏi “Hạđường huyết là khi nồng độ glucose trong máu có giá trị bao nhiêu ?” Kiếnthức tốt khi người bệnh trả lời “Dưới 3,9 mmol/L (hoặc 70 mg/dl)” [13], [17]
Kiến thức về triệu chứng của hạ đường huyết: là biến danh định gồm hai
giá trị là có kiến thức tốt và không có kiến thức tốt, được đánh giá qua câu hỏi
“Những triệu chứng chính của hạ đường huyết là gì ?” Kiến thức tốt khi ngườibệnh trả lời được ít nhất 2 trên 10 triệu chứng [13], [17]
Kiến thức về test thử đường huyết: là biến số nhị giá gồm hai giá trị là có
kiến thức tốt và không có kiến thức tốt, được đánh giá qua câu hỏi “Khi xuấthiện những triệu chứng nghi ngờ hạ đường huyết, ông (bà) có cần làm test thửđường huyết không ?” Kiến thức tốt khi người bệnh trả lời “có” [13], [17]
Kiến thức về xử trí hạ đường huyết: là biến danh định gồm hai giá trị là có
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
Trang 40lời được ít nhất 1 đáp án “Ăn/ uống 15g đường hấp thu nhanh (viên glucose,đường viên, nước ngọt, nước trái cây, bánh kẹo)” [13], [17].
Kiến thức về phòng ngừa hạ đường huyết: là biến danh định gồm hai giá
trị là có kiến thức tốt và không có kiến thức tốt, được đánh giá qua câu hỏi
“Những biện pháp nào giúp phòng ngừa hạ đường huyết ?” Kiến thức tốt khingười bệnh trả lời được ít nhất 2 trên 8 biện pháp [17]
Kiến thức chung được đánh giá bằng cách tính tổng số kiến thức đúng màngười tham gia trả lời Mỗi kiến thức đúng được tính 1 điểm Tổng điểm daođộng từ 0 đến 5 điểm
2.9.3 Biến số về kiến thức sử dụng bút tiêm insulin
Kiến thức về rửa tay và làm sạch chỗ tiêm: là biến số nhị giá gồm hai giá
trị là có kiến thức tốt và không có kiến thức tốt, được đánh giá qua câu hỏi
“Trước khi tiêm insulin thì có cần phải rửa tay và làm sạch/ sát trùng chỗ tiêmkhông ?” Kiến thức tốt khi người bệnh trả lời “có” [13], [14], [40]
Kiến thức về đuổi bọt khí trong bút trước khi tiêm: là biến số nhị giá gồm
hai giá trị là có kiến thức tốt và không có kiến thức tốt, được đánh giá qua câuhỏi “Có cần phải đuổi khí trong bút tiêm mỗi lần tiêm insulin không ?” Kiếnthức tốt khi người bệnh trả lời “có” [13], [14], [40]
Kiến thức về thời điểm tiêm: là biến danh định gồm hai giá trị là có kiến
thức tốt và không có kiến thức tốt, được đánh giá qua câu hỏi “Khoảng cách tốtnhất giữa thời điểm tiêm và bữa ăn là khi nào ?” Kiến thức tốt khi người bệnhtrả lời:
• “Ngay trước hoặc sau ăn” nếu người bệnh sử dụng loại insulin tác dụng
nhanh (Novomix, Humalog) [2], [10]
• “30 phút trước ăn” nếu người bệnh sử dụng Insulin tác dụng ngắn, trộn ngắn
(Wosulin) [2], [10]