Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị tắc, hẹp tĩnh mạch đường về trên bệnh nhân có cầu nối động – tĩnh mạch tự thân để chạy thận nhân tạo

thể để kéo dài tuổi thọ của cầu nối là một trong những quan điểm được chấpnhận rộng rãi hiện nay trên phạm vi toàn cầu.Những vấn đề thường gặp có thể xảy ra đối với cầu nối AVF bao gồm:c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TỰ THÂN ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO

Ngành: Ngoại khoa (Ngoại lồng ngực)

Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ KIM QUẾ

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả,

số liệu trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Tác giả

NGUYỄN MINH TẤN

MỤC LỤC

Tang phụ bìa

Lời cam đoan i

Danh mục chữ viết tắt iv

Danh mục các bảng v

Danh mục các biểu đồ vi

Danh mục các hình vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Cấu trúc giải phẫu của cầu nối động tĩnh mạch tự thân 4

1.2 Quá trình trưởng thành của cầu nối AVF 9

1.3 Hẹp tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối AVF sau quá trình chạy thận nhân tạo 14

1.4 Điều trị hẹp tĩnh mạch đường về bằng can thiệp nội mạch 23

1.5 Quy trình điều trị hẹp cầu nối AVF bằng phương pháp can thiệp nội mạch 25

1.6 Biến chứng 32

1.7 Một số nghiên cứu gần đây 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3 Định nghĩa biến số 37

2.4 Đánh giá hiệu quả sau can thiệp 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 40

3.2 Đánh giá kết quả điều trị 50

3.3 Một số hình ảnh trong lúc can thiệp 55

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 60

4.2 Can thiệp nội mạch tĩnh mạch đường về 64

4.3 Đánh giá kết quả can thiệp 69

KẾT LUẬN 72

HẠN CHẾ VÀ ĐỀ XUẤT 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

5 AVF Arteriovenous fistula (thông nối động – tĩnh mạch)

6 DSA Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch máu số hóa xóa nền)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tuổi trung bình trong lô nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 42

Bảng 3.3 Khám lâm sàng và tiền sử bệnh 43

Bảng 3.4 Thời gian trung bình sử dụng cầu nối 44

Bảng 3.5 Siêu âm đo lưu lượng trước can thiệp 44

Bảng 3.6 Áp lực tĩnh mạch trung bình 45

Bảng 3.7 Kỹ thuật can thiệp 47

Bảng 3.8 Đặc điểm tổn thương mạch máu trên DSA 48

Bảng 3.9 Tình trạng chi sau can thiệp 51

Bảng 3.10 Kết quả đo lưu lượng AVF sau can thiệp 51

Bảng 3.11 Thời gian nằm viện sau can thiệp 52

Bảng 3.12 Tình trạng chi sau 6 tháng 53

Bảng 3.13 Số trường hợp can thiệp lại hoặc phẫu thuật mới 53

Bảng 3.14 Kết quả đo lưu lượng AVF sau can thiệp 54

Bảng 4.1 So sánh tuổi với các nghiên cứu trên thế giới 60

Bảng 4.2 Sự phân bố về giới qua các nghiên cứu trên thế giới 61

Bảng 4.3 Vị trí cầu nối AVF qua các nghiên cứu 61

Bảng 4.4 Thời gian sử dụng cầu nối qua các nghiên cứu 63

Bảng 4.5 Vị trí tiếp cận can thiệp 64

Bảng 4.6 Kỹ thuật tạo hình lòng mạch 65

Bảng 4.7 Hình thái tổn thương qua các nghiên cứu 66

Bảng 4.8 Tỷ lệ thành công qua các nghiên cứu 69

Bảng 4.9 Tỷ lệ lưu thông sau 6 tháng 70

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuổi trong lô nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.2 Giới trong lô nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.3 Số lượng bóng dùng trong 1 lần can thiệp 47

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật 50

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc cầu nối AVF 7

Hình 1.2 Các loại cầu nối động tĩnh mạch 8

Hình 1.3 Sự thay đổi lưu lượng dòng chảy trong cầu nối 13

Hình 1.4 Sự dày lên của thành mạch qua hình ảnh cắt ngang 18

Hình 1.5 Hình cắt ngang phóng đại 10 lần 18

Hình 1.6 Loét – hoại tử chi 20

Hình 1.7 Phù tay 20

Hình 1.8 Hẹp tĩnh mạch dưới đòn phải trên DSA 22

Hình 1.9 Siêu âm đánh giá trước can thiệp 26

Hình 1.10 Đặt sheath vào lòng mạch 27

Hình 1.11 Chụp kiểm tra miệng nối 28

Hình 1.12 Dùng ống thông và dây dẫn đi qua vị trí hẹp 29

Hình 1.13 Nong mạch bằng bóng 31

Hình 1.14 TM dẫn lưu vùng cẳng tay và cánh tay lưu thông bình thường 32

Hình 3.1 Đặc điểm hình thái tổn thương 49

Hình 3.2 Hẹp rải rác từ miệng nối đến thân tĩnh mạch đầu 55

Hình 3.3 Hẹp cung tĩnh mạch đầu 55

Hình 3.4 Nong miệng nối và tĩnh mạch bản lề 56

Hình 3.5 Nong tĩnh mạch đầu 56

Hình 3.6 Nong cung tĩnh mạch đầu 57

Hình 3.7 Chụp kiểm tra, tĩnh mạch đầu nở tốt, hẹp tồn lưu <30% 57

Hình 3.8 Chụp kiểm tra, cung tĩnh mạch đầu nở tốt 58

Hình 3.9 Hẹp tĩnh mạch nền chỗ đổ vào tĩnh mạch cánh tay 58

Hình 3.10 Nong bóng tĩnh mạch nền 59

Hình 3.11 Chụp kiểm tra tĩnh mạch nở tốt 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận mạn ngày càng gia tăng Ướctính Việt Nam hiện có khoảng 5 triệu người bị suy thận, trong đó khoảng26.000 người suy thận mạn tính giai đoạn cuối (STMGĐC) Ngoài ra, mỗinăm có thêm gần 8.000 ca bệnh mới Bệnh thận mạn giai đoạn cuối và điều trịthay thế thận hiện nay đã trở thành một vấn đề cấp thiết có tính toàn cầu Điềutrị thay thế thận bao gồm ghép thận, chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụngđịnh kỳ Trong đó, phương pháp tối ưu để điều trị STMGĐC là ghép thận.Tuy nhiên số trường hợp có cơ hội được ghép thận chi chiếm khoảng 10% cáctrường hợp bệnh thận mạn giai đoạn cuối Thời gian chờ ghép thận trung bình

là 2 năm và tất nhiên trong thời gian đó những bệnh nhân này vẫn phải chạythận nhân tạo hay lọc màng bụng Trong đó, chạy thận nhân tạo là phươngpháp được sử dụng nhiều nhất Chạy thận nhân tạo có thể được thực hiện quacatheter tĩnh mạch trung tâm, qua các cầu nối tổng hợp hay qua cầu nối độngtĩnh mạch tự thân AVF (arteriovenous fistula) Theo nhiều tác giả, hiện naycầu nối tự thân AVF vẫn được coi là giải pháp tối ưu nhất, phổ biếnnhất.[1],[20]

Để chạy thận nhân tạo lâu dài, bệnh nhân STMGĐC thường được phẫuthuật tạo cầu nối động – tĩnh mạch tự thân hay còn gọi là cầu nối AVF Cầunối AVF là một trong những vấn đề sống còn đối với bệnh nhân có bệnh thậngiai đoạn cuối.[1],[12] Bản thân cầu nối AVF đã là một dạng tuần hoàn khôngbình thường, cướp máu của vùng ngọn chi, gây xơ hóa thành mạch, huyếtkhối lòng mạch, tăng tiền gánh cho tim Việc tạo ra càng nhiều cầu nối AVF,tức tạo ra nhiều vòng tuần hoàn bệnh lý thì cơ thể người bệnh càng dễ bị tổnthương, càng phát sinh nhiều biến chứng Do vậy, áp dụng các biện pháp có

thể để kéo dài tuổi thọ của cầu nối là một trong những quan điểm được chấpnhận rộng rãi hiện nay trên phạm vi toàn cầu.

Những vấn đề thường gặp có thể xảy ra đối với cầu nối AVF bao gồm:chậm trưởng thành, nhiễm trùng, hội chứng cướp máu, bất thường giải phẫucủa đoạn hiệu dụng: bao gồm đường kính, độ sâu, độ xoắn vặn, chiều dài,giãn phình mạch và hẹp – tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối Trong đó, hẹp– tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối là vấn đề thường gặp nhất.[33] Việcchẩn đoán hẹp – tắc tĩnh mạch đường về của cầu nối AVF có thể dựa trênkhám lâm sàng với các triệu chứng biểu hiện như đau vùng chi có cầu nối,phù nề lan tỏa mô mềm, sung huyết tĩnh mạch, hoại tử mô mềm và dựa trênsiêu âm Doppler mạch máu, chụp cắt lớp vi tính mạch máu hay chụp mạchmáu số hóa xóa nền

Phẫu thuật và can thiệp nội mạch là hai phương pháp có thể điều trị tắc,hẹp tĩnh mạch đường về của cầu nối AVF [13] Tuy nhiên, đối với trường hợptắc-hẹp tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch nách, tĩnhmạch dưới đòn, tĩnh mạch thân tay đầu, tỉnh mạch chủ) [16],[29], can thiệpnội mạch tỏ ra có ưu thế

Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp nội mạch điều trị tắc, hẹp tĩnh mạchđường về của cầu nối động – tĩnh mạch nhân tạo là kỹ thuật mới, chưa cónhiều công trình nghiên cứu báo cáo hiệu quả thực hiện Do đó, chúng tôi

thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu như sau: đánh giá hiệu quả can thiệp tắc, hẹp tĩnh mạch đường về của cầu nối động – tĩnh mạch tự thân để chạy thận nhân tạo.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Vai trò của can thiệp nội mạch như thế nào trong điều trị tắc, hẹp tĩnhmạch đường về trên bệnh nhân có cầu nối động tĩnh mạch tự thân để chạythận nhân tạo?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:

1 Đặc điểm hình thái lâm sàng của tắc, hẹp tĩnh mạch đường về cầu nối AVF

2 Kết quả can thiệp nội mạch điều trị tắc, hẹp tĩnh mạch đường về cầu nối AVF

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỆ TĨNH MẠCH CHI TRÊN Tĩnh mạch sâu

Từ dưới lên đến phần cánh tay thường có hai tĩnh mạch sâu đi k m theohai bên động mạch cùng tên Đến h m nách thì nhập lại thành tĩnh mạchnách

Tĩnh mạch nông

Trong lớp mỡ dưới da của cẳng bàn tay có một mạng tĩnh mạch phongphú Mạng tĩnh mạch này đổ về ba tĩnh mạch nông theo thứ tự từ trong rangoài là: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch giữa cẳng tay, tĩnh mạch đầu Các tĩnhmạch này đi lên vùng khuỷu trước để góp phần tạo nên mạng tĩnh mạch Sau

đó tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền tiếp tục chạy lên trên đổ vào tĩnh mạchnách

Hình 1.1 Hệ tĩnh mạch ngoại biên chi trên

Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H Netter

Tĩnh mạch dưới đòn đi dưới xương đòn, hợp lưu cùng tĩnh mạch cảnhchung đi từ cổ xuống theo động mạch cảnh trong hội lưu tĩnh mạch Hội lưutĩnh mạch này sau đó sẽ hợp cùng tĩnh mạch vô danh (tĩnh mạch thân tay đầutrái) thành tĩnh mạch chủ trên và đổ vào nhĩ phải.

Hình 1.2 Hệ tĩnh mạch trung tâm

Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H Netter

1.2 CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH TỰ THÂN

Cầu nối AVF đã được giới thiệu cách đây hơn 50 năm và đã được chứngminh sử dụng rất hiệu quả cho quá trình lọc máu cho các bệnh nhân bệnh thậnmạn giai đoạn cuối [31] Phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch để chạy thậnnhân tạo được thực hiện đầu tiên bởi Brescia và cộng sự (1966) với kỹ thuậtnối bên-bên Ngày nay đa số các tác giả trên thế giới có khuynh hướng chọn

kỹ thuật nối tận-bên (ĐM bên, TM tận) [3] Cầu tay AVF có tỷ lệ biến chứngnhiễm trùng thấp hơn khi so sánh với cầu nối động tĩnh mạch bằng ống ghép

nhân tạo (AVG), chính vì vậy phẫu thuật tạo cầu nối AVF được ưu tiên lựachọn hơn.

Cầu nối AVF được hình thành bằng phẫu thuật tạo ra sự thông thươngtrực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch[27] Do vậy đặc điểm về cấu trúc vàhuyết động của cầu nối AVF không giống như một động mạch (ĐM) hay mộttĩnh mạch (TM) điển hình Một điều cần chú ý rằng, AVF không phải là mộtcấu trúc mạch máu có tuần hoàn ―bình thường‖, mà thực tế đây là một dạngtuần hoàn ―bệnh lý‖, thông trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch được chủđộng tạo ra nhằm mục đích chạy thận nhân tạo

Cầu nối AVF có thể có nhiều dạng khác nhau, nằm ở nhiều vị trí giảiphẫu khác nhau như vùng cổ tay, dưới khuỷu, trên khuỷu, vùng bẹn[17]nhưng tất cả đều có chung cấu trúc cơ bản, bao gồm:

Động mạch đến: phần động mạch trước miệng nối

Động mạch đi: phần động mạch sau miệng nốiMiệng nối: vi trí tạo ra sự thông thương trực tiếp giữa ĐM và TMĐoạn hiệu dụng: đoạn tĩnh mạch sử dụng để cắm kim lọc máuTĩnh mạch dẫn lưu: phần TM dẫn lưu ngay sau đoạn hiệu dụng, có thể cómột hoặc nhiều kênh dẫn lưu

Tĩnh mạch dẫn lưu trung tâm: phần TM dẫn lưu gần gốc chi, thường đềcập đến TM dưới đòn, TM cánh tay đầu, TM chủ trên[27]

Hình 1.3 Cấu trúc cầu nối AVF

Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

Một khái niệm quan trọng trong cấu trúc cầu nối AVF đó là dòng chảyđến giải phẫu và dòng chảy đến chức năng Dòng chảy đến giải phẫu chính làdòng chảy trong động mạch đến, kết thúc tại vị trí miệng nối Dòng chảy đếnchức năng bao gồm dòng chảy của động mạch đến, động mạch đi hợp lưu lại,

đổ về đoạn tĩnh mạch ngay sau miệng nối trên chiều dải khoảng 5cm, cũngđược gọi là tĩnh mạch bản lề Khoảng 30-55% các trường hợp hẹp cầu nốiAVF xảy ra ở đoạn tĩnh mạch bản lề.[1]

Đoạn hiệu dụng là phần tĩnh mạch được sử dụng để thực hiện chạy thậnnhân tạo, tức là phần được cắm kim Để cầu nối AVF có hiệu quả hoạt độngtốt, đoạn hiệu dụng cần phải đảm bảo được một số đặc điểm sau:

Tĩnh mạch đầu đoạn cánh tay

Nhánh nối TM đầu – TM cánh tay

TM đầu (đoạn hiệu dụng)

đoạn hiệu dụng

Chiều dài: khoảng cách giữa kim chọc động mạch và kim chọc tĩnh mạch

đủ lớn, không bị tái tuần hoàn Thường thì khoảng cách giữa hai kim tối thiểu

Hiện nay, dù có nhiều dạng cầu nối khác nhau được sử dụng như cầu nối

ĐM cánh tay–TM nền, cầu nối ĐM cánh tay– TM đầu, cầu nối ĐM đùi – TMhiển lớn nhưng cầu nối động mạch quay – tĩnh mạch đầu đã được chứng minh

là cầu nối AVF tự thân có nhiều đặc điểm tối ưu nhất và được sử dụng phổbiến nhất.[17]

Hình 1.4 Các loại cầu nối động tĩnh mạch

Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

ĐM quay–TM đầu ĐM cánh tay-TM đầu Chuyển vị TM nền

1.3 PHẪU THUẬT TẠO CẦU NỐI AVF

1.3.1 Đánh giá trước phẫu thuật

Đánh giá trước phẫu thuật tạo đường vào mạch máu là một bước quantrọng để tiên lượng loại đường vào mạch máu nào nên được dùng, phươngpháp phẫu thuật, tiên lượng được khả năng trưởng thành của đường vào mạchmáu Công việc cần được tiến hành tỉ mỉ, đầy đủ

Tiền sử bệnh nhân

Tiền sử bệnh nhân được đánh giá tỉ mỉ, hỏi kỹ về tiền sử đặt ống thôngtĩnh mạch trung tâm và các can thiệp qua đường mạch máu như đặt tạo nhịptim, đặt ống thông tĩnh mạch qua da, và các phẫu thuật mạch máu trước đó.Các bệnh phối hợp như suy tim xung huyết, đái tháo đường, bệnh mạch máungoại vi và các hạn chế tạo đường vào mạch máu Bệnh nhân có suy tim nặng

có thể có cung lượng tim không phù hợp để đưa máu đến đường vào Bệnhnhân có bệnh mạch máu nặng do xơ vữa động mạch, đái tháo đường hoặcbệnh nhân có can thiệp gây tổn thương tĩnh mạch chi trên có thể có mạch máukhông phù hợp để tạo cầu nối AVF [2]

Các đánh giá thăm dò chức năng

Các mạch máu ở chi trên nên được đánh giá Huyết áp ở cả hai cánh taynên được đo, sự khác nhau giữa hai cánh tay nên thấp và bình thường nếudưới 10 mmHg, hạn chế nếu 10 – 20 mmHg, hoặc có vấn đề nếu trên 20mmHg Allen test, để kiểm tra thông nối cung gan tay giữa động mạch quay

và động mạch trụ ở cổ tay, được làm bằng nghiệm pháp thủ công hoặc bằngsiêu âm Doppler Bệnh nhân nên được kiểm tra bằng chứng của đặt ống thôngtĩnh mạch trung tâm trước đó bằng các dấu hiệu của sẹo hoặc phẫu thuật trêncánh tay, ngực, cổ, bao gồm cả các phẫu thuật AVF từ trước Sự xuất hiệnphù cánh tay, hoặc phù thân trên nên được đánh giá cẩn thận có hẹp tĩnh mạchtrung tâm [2]

Chẩn đoán hình ảnh

Được làm định kỳ ở bệnh nhân trước phẫu thuật để đánh giá tĩnh mạch

và động mạch giúp lựa chọn một tĩnh mạch tốt nhất và vị trí tốt nhất để tạocầu nối AVF Sử dụng chẩn đoán hình ảnh đã cho thấy tăng sự thành côngcủa cầu nối AVF [2]

Siêu âm Doppler [4]

Khảo sát hệ thống động mạch tay

Theo hướng từ ĐM cánh tay ở vùng cánh tay đến ĐM quay tại cổ taybằng B mode Đo đường kính lòng ĐM tại các vị trí như ĐM quay tại cổ tay,tại đoạn cuối động mạch cánh tay Đường kính ghi nhận là số đo trung bìnhcủa 2 lần đo tại các vị trí này Đường kính ĐM nhỏ nhất vẫn có thể mổ AVF

là 2mm ở vùng cẳng tay và 3mm ở vùng cánh tay

Khảo sát lưu lượng máu chảy trong ĐM

Phổ màu siêu âm được ghi nhận tại đoạn cuối ĐM cánh tay, và ĐM quayvùng cổ tay Phổ động mạch được xem là bình thường khi có dạng 2 pha hoặc

3 pha ĐM trụ cũng được đánh giá tại vùng cẳng tay bằng B mode và bằngdoppler Nếu ĐM trụ tắc 1 phần hoặc hoàn toàn là chống chỉ định mổ AVF tạitay này vì tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ của tay sau mổ

Khảo sát hệ thống tĩnh mạch nông tay

Sau khi làm garô ở 1/3 trên cánh tay, hệ thống tĩnh mạch nông được khảosát bởi mặt cắt ngang bằng B mode đường kính lòng tĩnh mạch từ cổ tay, đếnvùng nách với từng đợt đ ép đầu dò vào tĩnh mạch TM đầu được khảo sát tạicác vùng: cổ tay, giữa cẳng tay, khuỷu tay, dưới cánh tay, giữa cánh tay đếnnơi TM đầu đổ vào TM dưới đòn TM nền được khảo sát từ vùng khuỷu tayđến nơi TM này đổ vào TM cánh tay và được khảo sát tại vùng cẳng tay nếu

TM đầu vùng này không thích hợp

Đo khoảng cách từ da đến TM: tại vùng cổ tay, vùng giữa cẳng tay, vùng

khuỷu Khoảng cách da thích hợp để mổ AVF (không cần nông hóa) là 6mm

Chụp tĩnh mạch cản quang [2]

Chụp cản quang tĩnh mạch được tiến hành để đánh giá tĩnh mạch trungtâm, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử đặt máy tạo nhịp, có dấu hiệucho thấy phù chi trên, tĩnh mạch bên xung quanh vai hoặc thành ngực,hoặc/và kích thước không đều Nếu tiến hành chụp cản quang tĩnh mạch, chỉtiêm 30 ml hoặc ít hơn chất cản quang không ion, thẩm thấu thấp, pha loãng

¼, để tránh độc cho thận Thường không cần đánh giá toàn bộ hệ thống tĩnhmạch Chụp cản quang tĩnh mạch không thể đánh giá được hệ thống độngmạch

1.3.2 Nguyên tắc tạo cầu nối động – tĩnh mạch

Vị trí

Chọn vị trí mổ (Theo R Allen 2009) dựa trên các mốc giải phẫu học và chọnlựa theo thứ tự ưu tiên Điều đầu tiên là không chọn tay thuận và sau đó làtheo thứ tự sau:

Ưu tiên 1: TM đầu - ĐM quay (cổ tay)

Ưu tiên 2: TM đầu - ĐM cánh tay (khuỷu)

Ưu tiên 3: TM nền - ĐM trụ (cổ tay)

Ưu tiên 4: TM nền - ĐM cánh tay (khuỷu, cần nông hóa)

Ưu tiên 5: Ghép TM tự thân (lấy TM hiển tạo quai vùng cẳng tay)

Cuối cùng: mảnh ghép nhân tạo

Một số vấn đề cần chú ý về mặt kỹ thuật

Ngoài những vấn đề khám và lựa chọn mạch máu nêu trên, một số vấn

đề cần chú ý trong quá mổ như:

- Đường mổ không quá nhỏ, cần tôn trọng các nếp tự nhiên

- Vô cảm tốt Sử dụng thuốc tê để phong bế thần kinh giao cảm quanhmạch máu.

- Bóc tách mạch máu cần nhẹ nhàng, không chằng kéo, tránh để mạchmáu bị khô Bóc lớp giao cảm quanh ĐM để tránh co thắt…

- Sử dụng kháng đông: dung dịch heparin tưới rửa các mạch máu trongquá trình nối

1.4 QUÁ TRÌNH TRƯỞNG THÀNH CỦA CẦU NỐI AVF

Một điểm quan trọng cần lưu ý là cầu nối AVF cần có thời gian đểtrưởng thành Quá trình trưởng thành này có thể thất bại nếu bệnh nhân sauphẫu thuật tạo cầu nối không được hướng dẫn, chăm sóc hậu phẫu tốt, không

có kế hoạch chuẩn bị chạy thận tốt Hậu quả, nhiều bệnh nhân đã được cho sửdụng ống thông cổ hầm để chạy thận, đây không phải là giải pháp tối ưu doliên quan đến vấn đề nhiễm trùng, làm nặng thêm bệnh lý, tăng tỷ lệ tử vong

và tăng chi phí [39],[43],[47]

Cầu nối AVF được hình thành đều cần phải trải qua 4 giai đoạn khácnhau, bao gồm giai đoạn tiền phẫu, giai đoạn phẫu thuật, giai đoạn trưởngthành và giai đoạn sử dụng Trong đó, giai đoạn trưởng thành của cầu nối làgiai đoạn có tỷ lệ thất bại trưởng thành cầu nối cao nhất Các nguyên nhânthường gặp bao gồm, động mạch đến và đi không giãn (không đủ lưu lượng),tĩnh mạch dẫn lưu không giãn (không đủ lưu lượng), tăng sản nội mạc mạch,các vấn đề liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật mạch máu.[26],[38]

Nguyên lý cơ bản của chạy thận nhân tạo: máu được lấy ra khỏi vòngtuần hoàn của người bệnh để lọc trong máy lọc, sau đó đưa trở lại tuần hoàncủa người bệnh Trong chạy thận nhân tạo, dòng máu đi qua hệ thống lọc máuphải đảm bảo lưu lượng không nhỏ hơn 300 mL/phút

Từ khi được tạo ra đến khi trưởng thành hoàn toàn, có thể sử dụng đượcthì thời gian trung bình khoảng 30 ngày Trong quá trình trưởng thành, lưulượng dòng chảy qua miệng nối cũng thay đổi theo thời gian, lưu lượng dòngchảy qua miệng nối khi AVF được 1 ngày tuổi khoảng 754 ml/phút và đạtđỉnh cao, trưởng thành hoàn tòan sau 42 ngày tuổi, lên đến 946 ml/phút[8].Tại thời điểm trưởng thành, cầu nối AVF bình thường sẽ đáp ứng được yêucầu chạy thận nhân tạo.

Hình 1.5 Sự thay đổi lưu lượng dòng chảy trong cầu nối

Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

Đánh giá sự trưởng thành của cầu nối AVF

Sau phẫu thuật AVF, việc tiếp theo là chăm sóc vết mổ, tập luyện vàđánh giá sự trưởng thành của AVF để tiên đoán khi nào có thể cắm kim vàtiến hành chạy thận

Nhiều trung tâm chuẩn bị bệnh nhân để phẫu thuật AVF bằng việc chobệnh nhân tiến hành các bài tập thể dục ở cánh tay một vài tuần trước phẫuthuật, với ý tưởng rằng điều này sẽ giúp làm cho tĩnh mạch nở rộng và đạt

Ngay sau phẫu thuật 20.9 ± 1.1 ml/phút

10 phút sau khi hoàn thành

174 ± 13.3 ml/phút

1 ngày 754 ml/phút

7 ngày 799 ml/phút

42 ngày 946 ml/phút

được đường kính lòng tĩnh mạch lớn hơn 2.5 mm Để phẫu thuật, cánh tayphải được giữ gìn tối đa Các băng ép nên tránh Tập luyện bàn tay (như bópbóng hoặc nâng vật nặng) có thể giúp tăng tốc độ máu và huyết áp, và đượctin rằng có thể hỗ trợ sự trưởng thành của AVF, điều này chưa được xác nhận

ở những nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên Tốc độ máu qua cầu nối nênđược kiểm tra hàng ngày bằng việc cảm nhận độ rung (thrill) ở vị trí phẫuthuật và nghe tiếng thổi Bác ỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viện chạy thận nhân tạohoặc ngay chính bệnh nhân cũng có thể tiến hành các kiểm tra này.[2]

Luật số 6

Toàn bộ các AVF mới được kiểm tra trong 4 – 6 tuần để đánh giá sựtrưởng thành Ở thời điểm dự định sử dụng, đường kính tĩnh mạch nên nhỏnhất là 6 mm

AVF trưởng thành nên tuân thủ luật số 6: (theo KDOQI 2006)

- Đường kính tĩnh mạch 6 mm

- Sâu dưới da không quá 6mm

- Tốc độ máu thấp nhất 600 mL/phút

- Chiều dài đoạn cắm kím ít nhất 6 cm

1.5 HẸP TẮC TĨNH MẠCH ĐƯỜNG VỀ CỦA CẦU NỐI AVF SAU QUÁ TRÌNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO

Cầu nối động tĩnh mạch tự thân AVF là phương pháp được lựa chọn ưutiên cho những chỉ định chạy thận nhân tạo vĩnh viễn, trong đó cầu nối tĩnhmạch đầu và động mạch quay là vị trí tối ưu với hiệu quả sử dụng cao nhấtđồng thời giảm thiểu nhất những biến chứng cho cầu nối gây ra như huyếtkhối, nhiễm trùng, rối loạn dinh dưỡng ngọn chi, suy tim, giả phình mạch,hẹp tĩnh mạch trung tâm

Hẹp tĩnh mạch đường về là vấn đề thường gặp nhất trong quá trình chạythận nhân tạo bằng cầu nối AVF Tổn thương hẹp có thể xảy ra tại bất kì vị trínào của thông nối động tĩnh mạch, từ động mạch đến cho đến tĩnh mạch trungtâm Mặc dù có nhiều vị trí hẹp có thể xảy ra, hẹp tĩnh mạch vẫn chiếm tỷ lệcao hơn động mạch Hẹp tĩnh mạch thường xảy ra ở những vị trí có dòng máuxoáy như những chỗ chia đôi, các van tĩnh mạch và các điểm gập góc (swingpoints) [11],[14],[19],[21] Thêm vào đó, có những trường hợp hẹp tĩnh mạch

do áp lực dòng máu qua tĩnh mạch quá cao Những trường hợp này bao gồmhẹp cung tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch trung tâm [22],[28]

Hẹp tại các điểm gập góc: điểm gập góc là điểm mà tĩnh mạch dẫn lưu

AVF tạo thành một góc gập trên đường đi của nó Có thể thấy tại vị trí gầnmiệng nối động – tĩnh mạch, góc tạo ra do quá trình nông hóa tĩnh mạch nềnkhi cầu nối AVF được phẫu thuật bởi động mạch cánh tay và tĩnh mạch nền,

và cung tĩnh mạch đầu

Dòng chảy tại các vị trí này thường không thẳng dòng mà cuộn xoáy,làm tổn thương lớp nội mạc mạch máu, dẫn đến tăng sinh nội mạc và hẹp tĩnhmạch Ngoại trừ cung tĩnh mạch đầu, hẹp tại các vị trí swing-point là duy nhấtchỉ có ở cầu nối AVF Hơn nữa, tần suất của 3 loại sang thương thường liênquan đặc biệt đến loại cầu nối AVF:

- Hẹp gần miệng nối thường gặp trong cầu nối AVF từ động mạchquay và tĩnh mạch đầu (tuy nhiên đây không phải là trường hợpduy nhất)

- Hẹp cung tĩnh mạch đầu thường gặp trong cầu nối AVF từ độngmạch cánh tay và tĩnh mạch đầu

- Hẹp tại vị trí gập góc do qua trình nông hóa AVF thường gặptrong cầu nối AVF từ động mạch cánh tay và tĩnh mạch nền

Hẹp quanh miệng nối: được định nghĩa là đoạn tĩnh mạch từ miệng

nối đến 3-4cm đầu tiên của tĩnh mạch dẫn lưu, có 3 dạng có thể gặp là chỉ liênquan đến miệng nối, chỉ liên quan đến tĩnh mạch bản lề, và kết hợp cả 2 dạngtrên Dạng tổn thương này thường gây triệu chứng đầu tiên là giảm áp lựcmáu động mạch khi chạy thận

Hẹp tại điểm gập góc do qua trình nông hóa tĩnh mạch nền: tĩnh

mạch nền là tĩnh mạch nằm sâu, không thích hợp để cắm kim chạy thận lâudài Do đó, sau khi phẫu thuật tạo cầu nối động mạch cánh tay – tĩnh mạchnền, cần phải ―làm nông‖ tĩnh mạch nền khi cầu nối AVF đã trưởng thành đểchạy thận nhân tạo Do đặc điểm là đoạn gần tĩnh mạch nền vẫn ở sâu, đoạngiữa đã được chuyển đến vị trí bên trên và nông hơn, điều này đã tạo nên gócgập trên tĩnh mạch nền và hẹp có thể xảy ra tại vị trí này Hẹp do góc chuyển

vị cũng gặp trong trường hợp cầu nối AVF từ động mạch cánh tay và tĩnhmạch cánh tay

Cung tĩnh mạch đầu: là một cấu trúc mạch máu đặc biệt cả về giải

phẫu lẫn huyết động [23],[24],[37] Tĩnh mạch đầu ở cánh tay đi trong rãnhdelta ngực, sau đó chạy sâu xuống dưới, ngay sau xương đòn, để đổ vào tĩnhmạch nách Tĩnh mạch đầu đoạn này gọi là cung tĩnh mạch đầu, khi chạy qualớp cân ngực-đòn sẽ tạo thành góc 90o Chính điểm swing-point này vừa gậpgóc, vừa ngăn cản tĩnh mạch nở ra do tăng lưu lượng máu về

Hẹp tĩnh mạch trung tâm: Hẹp tĩnh mạch trung tâm có thể xảy ra tại

bất kỳ vị trí nào của tĩnh mạch trung tâm, thường gặp nhất là vị trí tiếp nốigiữa cung tĩnh mạch đầu và động mạch dưới đòn, tiếp theo là tĩnh mạch thântay đầu, tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch chủ dưới [22],[25]

Hẹp động mạch đến: Tương đối ít gặp hơn so với hẹp tĩnh mạch

đường về Tỷ lệ hẹp động mạch đến thường gặp hơn trong những trường hợp

cầu nối AVF ở cẳng tay hơn so với ở cánh tay Hẹp động mạch đến làm giảmlưu lượng qua cầu nối và tăng nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch[10],[30].

áp lực cao của động mạch dội vào thành tĩnh mạch sẽ làm tổn thương nội môlòng mạch Kết quả của sự tổn thương nội mô và gia tăng áp lực trong lòngtĩnh mạch sẽ dẫn đến sự tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch kèm phản ứngtạo xơ hóa nhằm duy trì sự thích nghi của thành mạch ở điều kiện mới, hậuquả cuối cùng là hẹp - tắc lòng tĩnh mạch Hẹp lòng tĩnh mạch trung tâm làmcho lượng máu từ ngoại vi bị dồn ứ, không thể đổ về tim để tiếp tục luânchuyển vào tuần hoàn hệ thống, trong khi đó lưu lượng máu từ động mạchqua cầu nối không hề giảm

Hẹp tĩnh mạch đường về có liên quan đến nhiều yếu tố như tuổi, tĩnhtrạng đái tháo đường, tăng cholesterol máu, huyết áp động mạch trung bình,tình trạng thành mạch, bệnh lý mạch máu ngoại biên, kỹ thuật mổ và nhiềuyếu tố khác [42] Tuy nhiên cơ chế sinh học phân tử dẫn đến hẹp tĩnh mạchđường về là giống nhau

Sự tăng sinh lớp tế bào nội mô mạch máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh tếbào cơ trơn, nguyên bào sợi, đại thực bào làm hẹp dần lòng mạch và cản trở

sự lưu thông của dòng máu Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng quá trình tăng sinhnội mạc xảy ra có liên quan đến các quá trình như viêm mạch, tăng u-rê

huyết, toan máu và đông máu Những cơ chế này phối hợp với nhau dẫn đếnquá trình tái cấu trúc mạch máu và hậu quả là hẹp lòng mạch.

Hình 1.6 Sự dày lên của thành mạch qua hình ảnh cắt ngang

Nguồn: The molecular mechanisms of hemodialysis

Hình 1.7 Hình cắt ngang phóng đại 10 lần

Nguồn: The molecular mechanisms of hemodialysis

1.5.2 Hậu quả

Đầu tiên là giảm hoặc mất hiệu quả lọc máu của toàn bộ các cầu nốiAVF, các catheter có đường dẫn lưu về tĩnh mạch này do lưu lượng tuần hoànqua các nhánh bàng hệ (nhánh phụ) sẽ không đảm bảo lưu lượng tuần hoàncho máy lọc máu (≥ 300ml/phút) Dù có phẫu thuật tạo thêm bao nhiêu cầunối có đường dẫn lưu về tĩnh mạch trung tâm này thì cũng sẽ không thể sửdụng được Thứ hai, hẹp - tắc tĩnh mạch trung tâm sẽ gây ứ trệ tuần hoàn tĩnhmạch ngoại vi, dẫn đến phù nề và nặng hơn là hoại tử mô mềm của chi vàvùng cơ thể tương ứng [26]

1.5.3 Biểu hiện lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng thường gặp:

Đau vùng chi có cầu nối: là biểu hiện sớm nhất, thường đau liên tục vàtăng dần

Phù nề lan tỏa mô mềm: sưng nề, tụ dịch, ấn lõm

Sung huyết tĩnh mạch: da đổi màu sẫm do ứ máu, các tĩnh mạch nôngdưới da nổi rõ

Hoại tử mô mềm: là giai đoạn nặng do tình trạng sung huyết, ứ đọngmáu kéo dài

Tùy theo vị trí tĩnh mạch trung tâm bị hẹp - tắc mà biểu hiện lâm sàng có

vị trí khác nhau Thường gặp nhất là hẹp - tắc tĩnh mạch dưới đòn, cánh tayđầu với cùng bên có AVF, khi đó sẽ có hiện tượng phù nề lan tỏa mô mềm ởchi trên tương ứng, có thể lan đến nách, vai, nửa mặt cùng bên Khi hẹp tĩnhmạch chủ trên thì sẽ có hiện tượng phù áo khoác, tức là phù nề toàn bộ vùngđầu - mặt - cổ và chi trên hai bên Khi hẹp tĩnh mạch chậu thì sẽ biểu hiện ở

chân cùng bên Khi hẹp tĩnh mạch chủ dưới thì sẽ biểu hiện ở cả hai chân[8],[26].

Hình 1.8 Loét – hoại tử chi

Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

Hẹp tĩnh mạch dẫn lưu ngoại biên: những dấu hiệu lâm sàng giúp chẩn

đoán hẹp tĩnh mạch dẫn lưu bao gồm phù tay, chảy máu kéo dài sau khi rútkim chạy thận và xuất hiện tuần hoàn bàng hệ Nếu nâng cao tay đến vị trí caohơn tim mà tĩnh mạch không xẹp hoàn toàn, có thể kết luận đường thoát củatĩnh mạch có vấn đề Khi có hẹp tĩnh mạch, đoạn tĩnh mạch sau chỗ hẹp xẹpcòn đoạn trước hẹp vẫn không xẹp xuống khi nâng cao tay Thêm vào đó, sựthay đổi về mạch, thrill cũng gợi ý cho chẩn đoán Khi sờ thấy cầu nối đậpmạnh, tức là có sự tăng kháng lực ở hạ lưu (theo hướng dòng máu), đồngnghĩa việc có hẹp tĩnh mạch Độ mạnh của mạch tỷ lệ thuận với mức độ hẹp

Hẹp động mạch: Mạch đập nhẹ gợi ý có hẹp động mạch đến Vị trí hẹp

có thể ngay miệng nối, gần miệng nối hay động mạch cấp máu Thường khóphân biệt được chính xác các vị trí này

Hẹp tĩnh mạch trung tâm: các dấu hiệu lâm sàng ở các bệnh nhân có

hẹp tĩnh mạch trung tâm nặng có thể khác biệt so với những dấu hiệu được

mô tả trong những trường hợp hẹp tĩnh mạch dẫn lưu ngoại biên Dấu hiệukinh điển của hẹp tĩnh mạch trung tâm là phù tay cùng bên có cầu nối, có thểrất nặng nề Tuần hoàn bàng hệ dưới da vùng cánh tay và ngực thường xuấthiện Phù tay và tuần hoàn bàng hệ là do sự tăng áp lực tĩnh mạch, xảy ra ởtĩnh mạch trung tâm Không phải trường hợp hẹp tĩnh mạch trung tâm nàocũng gây thay đổi huyết động đáng kể [36] Tuy nhiên phù tay và sự xuất hiệntuần hoàn bàng hệ vùng ngực gợi ý một tổn thương hẹp tĩnh mạch trung tâmnặng Một số trường hợp bệnh nhân gầy, thành ngực mỏng, có tổn thươngtĩnh mạch dưới đòn, có thể sờ thấy rù khu trú ở thành ngực trước, ngay dướixương đòn

Siêu âm doppler mạch máu: nhằm để đánh giá tình trạng lưu thông và đolưu lượng tuần hoàn qua cầu nối, phân biệt phù nề do hẹp tĩnh mạch trung tâm

hay do bệnh lý khác Đường kính mạch máu giảm trên 50% được xác định làhẹp Lưu lượng máu qua cầu nối dưới 300 ml/phút là không đáp ứng yêu cầuchạy thận nhân tạo.

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA): nhằm đưa ra bằng chứng kháchquan về hẹp tĩnh mạch trung tâm, và đánh giá các thông số liên quan đến hẹptắc như vị trí, chiều dài, mức độ, số lượng

Chụp tĩnh mạch số hóa xóa nền: là phương pháp chẩn đoán chính xácnhất, thường chỉ áp dụng cuối cùng khi các phương pháp khác chưa khẳngđịnh được Hiện nay chụp tĩnh mạch được thực hiện ngay trước khi can thiệpnội mạch tái thông lòng mạch

Hình 1.10 Hẹp tĩnh mạch dưới đòn phải trên DSA

Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

1.5.5 Chỉ định can thiệp (Theo KDOQI 2006 Guideline)

- Hẹp trên 50% khẩu kính và

- Có biểu hiện triệu chứng lâm sàng (như kể trên)

Can thiệp thành công về mặt kỹ thuật: Hẹp tồn lưu < 30% [17]

1.6 ĐIỀU TRỊ HẸP TĨNH MẠCH ĐƯỜNG VỀ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH

Can thiệp nội mạch hiện là phương pháp điều trị hàng đầu cho bệnh lý hẹp,tắc tĩnh mạch đường về AVF Tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng cầncan thiệp điều trị Theo chỉ định điều trị của KDOQI 2006 Guideline, phảithỏa 2 điều kiện: hẹp trên 50% khẩu kính và có liên quan đến các biểu hiệnlâm sàng hoặc bất thường lưu lượng dòng máu qua các phương tiện đo đạc,trong đó nhấn mạnh về tiêu chí dấu hiệu lâm sàng Một tổn thương hẹp nhưngkhông biểu hiện triệu chứng có thể không cần điều trị

Can thiệp nội mạch trong điều trị tắc, hẹp cầu nối AVF có thể phânthành 2 nhóm:

- Duy trì: thủ thuật can thiệp trên cầu nối AVF nhằm tăng cường chứcnăng cầu nối và phòng tránh tắc cầu nối Nhóm này bao gồm điều trịcác tổn thương sau: hẹp tĩnh mạch dẫn lưu ngoại biên, hẹp tại các điểmswing-point, hẹp tĩnh mạch trung tâm, hẹp động mạch đến, hẹp trongống ghép, hẹp miệng nối ống ghép-tĩnh mạch

- Phục hồi: can thiệp nhằm hồi phục chức năng của cầu nối AVF, baogồm: cầu nối không trưởng thành, huyết khối gây tắc cầu nối

1.6.1 Cơ chế can thiệp nội mạch

Can thiệp nội mạch sử dụng bóng đặt trong lòng mạch tại vị trí tổnthương để nong rộng vị trí đó Cơ chế để mạch máu được nong thành công là

có sự mất liên tục về giải phẫu, nếu mạch máu chỉ dãn ra đơn thuần, tính đànhồi của thành mạch sẽ làm hẹp lòng mạch trở lại Bằng chứng cho cơ chế nàyđược chứng minh từ những nghiên cứu có sử dụng siêu âm nội mạch (IVUS).Thành mạch bình thường rất khó phân biệt được các lớp bằng siêu âm thôngthường, tuy nhiên với IVUS, các lớp nội mạc, trung mạc, ngoại mạc sẽ được

phân biệ rõ ràng Mặc dù IVUS chủ yếu được sử dụng trong siêu âm nội độngmạch, tuy nhiên với một tĩnh mạch được động mạch hóa như trong cầu nốiAVF thì việc dùng IVUS là hoàn toàn khả thi.

1.6.2 Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch

- Tiêu chuẩn về giải phẫu: theo NKF-K/DOQI 2006 Guideline, thànhcông về mặt kỹ thuật là hẹp tồn lưu sau can thiệp dưới 30% [17]

- Tiêu chuẩn về lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng bất thường trước canthiệp giảm dần Cầu nối có thrill tốt

- Tiêu chuẩn về mặt huyết động: các rối loạn huyết động trước can thiệptrở về giới hạn cho phép Nghiên cứu của Schwab, S J và cộng sự [34]định nghĩa thành công về huyết động khi lưu lượng AVF sau can thiệptăng ít nhất 20% so với trước

1.6.3 Tái hẹp và lặp lại can thiệp

Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian lưu thông cầu nối sau can thiệpchưa được nghiên cứu nhiều Dường như tính đàn hồi thành mạch có liênquan đến vấn đề tái hẹp Tái hẹp có thể xảy ra rất nhanh, từ vài phút đến vàigiờ, nhưng cũng có thể xảy ra muộn Lặp lại can thiệp là cần thiết

1.6.4 Một số lựa chọn điều trị khi can thiệp thất bại

- Đặt stent: bao gồm stent tự bung, stent bung bằng bóng, stent phủ thuốchay stent – graft Các báo cáo về tỷ lệ lưu thông sau đặt stent cho kếtquả rất khác nhau Kết quả của đặt stent còn phụ thuộc lạo tổn thương,

vị trí tổn thương và thời gian theo d i Tuy nhiên các báo cáo đa số đều

có cỡ mẫu nhỏ, thiếu nhóm chứng và cũng sử dụng nhiều loại stentkhác nhau Chỉ định sử dụng stent trong điều trị hẹp, tắc tĩnh mạchđường về cũng chưa r ràng

Các chỉ định chung được chấp nhận bao gồm:

 Hẹp tồn lưu sau nong bóng trên 30% và 1 trong các tiêu chuẩnsau: chống chỉ định phẫu thuật, vị trí phẫu thuật khó khăn, giớihạn về vị trí phẫu thuật tạo cầu nối Cần cân nhắc trước khi đặtstent việc sử dụng bóng nong có đường kính lớn hơn Đặt stenttĩnh mạch trung tâm thường được chỉ định hơn tĩnh mạch ngoạibiên Việc sử dụng bóng có đường kính lớn hơn để tiếp tục nongtĩnh mạch trung tâm có thể nguy hiểm nếu xảy ra vỡ mạch máu.Thêm vào đó, việc phẫu thuật tĩnh mạch trung tâm là rất khókhăn.

 Tái hẹp nhanh: theo NKF-K/DOQI 2006 Guideline định nghĩatái hẹp nhanh là tái hẹp trong vòng 3 tháng sau can thiệp

 Vỡ tĩnh mạch: Stent/stent-graft có thể được chỉ định trong trườnghợp vỡ tĩnh mạch sau nong bóng

1.7 QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẸP CẦU NỐI AVF BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH

1.7.1 Đánh giá trước can thiệp

Thăm khám lâm sàng chi tiết và kết hợp với siêu âm Doppler là cần thiết.Khám lâm sàng trước khi tiến hành can thiệp rất quan trọng vì các lý dosau đây [8],[10]:

- Trước khi tiến hành 1 thủ thuật xâm lấn, cần xác định lại vấn đề củabệnh nhân Theo kinh nghiệm của Gerald A Beathard (2017), có ít nhất10% bệnh nhân không cần phải can thiệp

- Quyết định kế hoạch, vị trí tiếp cận can thiệp

- Cung cấp cho nhà can thiệp mức nền để so sánh với kết quả sau canthiệp

- Xác định lại các chống chỉ định can thiệp trên bệnh nhân

Siêu âm Doppler: vị trí, mức độ hẹp, có huyết khối hay không, kíchthước các đoạn tĩnh mạch, lưu lượng máu qua thông nối động – tĩnh mạch,vận tốc Siêu âm giúp phát hiện được các vị trí tổn thương mà khám lâm sàngkhông phát hiện được Đây là phương tiện rẻ tiền, không xâm lấn nên đượchầu hết các nhà can thiệp sử dụng để xác định tổn thương trước khi chụpmạch máu [11],[15],[19].

Chụp tĩnh mạch số hóa xóa nền (DSA venography) trong trường hợpsiêu âm không xác định được vị trí và hình thái tổn thương

Hình 1.11 Siêu âm đánh giá trước can thiệp

Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

1.7.2 Mở đường vào lòng mạch

Thông thường chỉ cần gây tê tại chỗ để chọc kim mở đường vào lòngmạch Tuy nhiên trong quá trình nong bóng, bệnh nhân sẽ rất đau đớn nên cầncho them thuốc an thần, giảm đau cho bệnh nhân Bệnh nhân cần được giữyên trong khoảng thời gian 5-10 phút để nong bóng Bệnh nhân cần được theodõi liên tục huyết động trên monitor và thở oxy mũi có thể cần thiết

TM nền

Huyết khối

Kim chọc tiêu chuẩn 18G thường được sử dụng Trong trường hợp tĩnhmạch bị xẹp hay cầu nối không trưởng thành, không sờ thấy tĩnh mạch, có thể

sử dụng kim chọc nhỏ 21G Trường hợp khó khăn có thể sử dụng siêu âmhướng dẫn [32],[35]

Lưu ý không chọc kim xuyên thành tĩnh mạch

Sau khi chọc kim vào lòng mạch, 1 dây dẫn được đưa vào để đặt sheathvào lòng mạch Sheath luôn được sử dụng khi can thiệp để duy trì vị trí tiếpcận và có thể bơm thuốc cản quang khi cần thiết

Kích thước của sheath được lựa chọn dựa vào kích thước của bóngnong sẽ được sủ dụng Nhiều nhà can thiệp thường sử dụng sheath 7F [5]

Hình 1.12 Đặt sheath vào lòng mạch

Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

1.7.3 Chụp mạch đánh giá hình thái tổn thương và huyết động

Chụp mạch máu để đánh giá hình thái tổn thương một cách toàn diệntrước can thiệp Cần đánh giá tổn thương toàn bộ cầu nối từ động mạch cấpmáu cho đến tĩnh mạch chủ trên và lưu ý các tổn thương nhiều vị trí

Đánh giá tổn thương động mạch cũng rất quan trọng Trường hợp đặtsheath ở tĩnh mạch, có thể chụp được đoạn động mạch gần miệng nối bằngcách bơm cản quang, sau đó đ ép tĩnh mạch.

Kháng đông toàn thân thường không cần thiết do lưu lượng dòng máulớn trong cầu nối AVF, trừ trường hợp can thiệp tắc cầu nối do huyết khối.Trong quá trình nong bóng, dòng chảy tạm thời bị gián đoạn nhưng huyếtkhối hiếm khi hình thành

Thuốc cản quang thường sử dụng không quá 50 ml [5]

Hình 1.13 Chụp kiểm tra miệng nối

Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

1.7.4 Tiếp cận tổn thương

Khi tổn thương đã được xác định qua kết quả chụp mạch máu, dây dẫn

sẽ được đưa qua vị trí tổn thương và vào đến vị trí tĩnh mạch trung tâm

Kích thước dây dẫn được lựa chọn theo kích thước phù hợp với bóng nong.Thông thường bắt đầu với dây dẫn 0,035 inch.

Khi dây dẫn đã vào đúng vị trí, bóng nong sẽ được đưa vào Bóng nongthường tương đối cứng nên phải luôn đưa vào cùng dây dẫn để hạn chế tổnthương mạch máu

Nếu có nhiều tổn thương phối hợp thì tiến hành can thiệp lần lượt theohướng từ trung tâm ra ngoại biên [5]

Hình 1.14 Dùng ống thông và dây dẫn đi qua vị trí hẹp

Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

1.7.5 Nong lòng mạch bằng bóng

Bóng nong được bơm lên bằng dung dịch cản quang Tất cả các loạibóng đều có mức giới hạn áp lực Cần lưu ý không nên vượt quá mức áp lựcgiới hạn, nếu không sẽ vỡ bóng, mặc dù vỡ bóng thường không gây hậu quảnào nghiêm trọng

Các loại bóng có thể dùng: bóng áp lực cao, bóng áp lực cực cao, bóngphủ thuốc, cutting balloon.

- Bóng áp lực cao: áp lực từ 16 – 20 atm

- Bóng áp lực cực cao: áp lực có thể lên đến 40 atm

- Bóng phủ thuốc: bóng phủ paclitaxel nhằm hạn chế sự tăng sinh nộimạc Tuy nhiên hiệu quả của bóng thuốc trong can thiệp tĩnh mạchchưa r ràng

- Cutting balloon: là loại bóng có gắn các các lưỡi dao cực nhỏ dọc theo

bề mặt bóng Những lưỡi dao này giúp kiểm soát sự rách, vỡ mạch máumột cách chủ động Vài nghiên cứu đề nghị sử dụng loại bóng này chonhững tổn thương tái hẹp

Khi can thiệp tĩnh mạch, có thể lựa chọn sử dụng bóng có kích thướclớn hơn đường kính mạch máu 10 – 15 % [5]

Dụng cụ bơm bóng: dùng dụng cụ có áp lực kế hoặc có thể dùngxylanh bơm dung dịch cản quang vào bóng nong, tuy nhiên phương pháp nàykhông thể kiểm soát được áp lực

Thời gian nong bóng: chưa có khuyến cáo nào về thời gian nong bóngtối ưu Một nghiên cứu 223 trường hợp, so sánh hiệu quả can thiệp giữa thờigian nong bóng 1 phút và 30 giây cho thấy không có sự khác biệt [18] Một sốtác giả có xu hướng kéo dài thời gian nong bóng đối với những tổn thươnghẹp nặng và mạch máu có tính đàn hồi cao

Hình 1.15 Nong mạch bằng bóng

Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

Cần sử dụng bóng áp lực cao để đảm bảo hiệu quả tạo hình lòng mạchnhưng phải với kích thước phù hợp để đảm bảo không có nguy cơ vỡ thànhmạch

1.7.6 Chụp mạch kiểm tra tình trạng sau can thiệp

Sau khi can thiệp, cần tiến hành chụp mạch máu kiểm tra, đánh giá kếtquả Lưu ý vẫn luôn giữ dây dẫn trong lòng mạch vì một vài tổn thương cóthể cần can thiệp lại ngay hay thậm chí tái hẹp sau đó vài phút Nên chờ đợikhoảng 5 – 10 phút để kiểm tra lại tình trạng mạch máu trước khi quyết địnhrút dụng cụ [5]

Khi rút bóng ra cần lưu ý là bóng sau khi đã sử dụng sẽ có kích thướchoi lớn hơn so với ban đầu, kỹ thuật kéo kèm xoay bóng là hiệu quả Tốt nhấtnên rút bóng cùng lúc với sheath, đặc biệt trong trường hợp vỡ bóng

Hình 1.16 TM dẫn lưu vùng cẳng tay và cánh tay lưu thông bình thường

Nguồn: Tạp chí điện quang Việt Nam

1.7.7 Kết thúc thủ thuật

Đóng đường vào lòng mạch: để giảm nguy cơ tụ máu, chảy máu thì đóngđường vào lòng mạch bằng chỉ khâu thành mạch và tổ chức dưới da đượckhuyến cáo hơn là băng ép

Có thể sử dụng cầu nối sau can thiệp 12 giờ

1.8 BIẾN CHỨNG

Nhìn chung biến chứng của can thiệp nội mạch là rất thấp

Biến chứng liên quan đến can thiệp được định nghĩa là xảy ra trong vòng

30 ngày sau can thiệp, theo Hội Hình Ảnh Học Can Thiệp Quốc Tế [32]