Bất thường xét nghiệm chức năng gan trong suy tim cấp

Với những bệnh nhân có yếu tố nền tảng bình thường, cần phải có yếu tố tổn thương đủ mạnh ví dụ như viêm cơ tim mới có thể gây ra triệu chứng lâm sàng suy tim cấp.. Đối với bệnh nhân cóy

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-HUỲNH TRUNG TÍN

BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN

TRONG SUY TIM CẤP

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.BS CHÂU NGỌC HOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CÁM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, em chân thành bày tỏ lòng biết ơnsâu sắc đến PGS.TS.BS Châu Ngọc Hoa, người Cô đã tận tình và dành tâm huyếtdạy dỗ, hướng dẫn em những kiến thức, kinh nghiệm lâm sàng, cách thực hiệnnghiên cứu khoa học

Em xin gửi lời cám ơn đến ThS.BS Nguyễn Hoàng Hải, trưởng khoa NộiTim Mạch – Bệnh viện Nhân dân Gia Định cùng tập thể bác sĩ, điều dưỡng củakhoa Nội Tim mạch đã tạo điều kiện thuận lợi và hỗ trợ em rất nhiều trong quátrình thực hiện đề tài này Em cũng xin gửi lời cám ơn đến BS Giang Minh Nhật,người anh đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm và giúp đỡ em sửa chữa,hoàn thành luận văn này

Sau cùng, một phần không nhỏ thành công của đề tài nghiên cứu này là sựkhuyến khích, động viên của gia đình, bạn bè đã giúp em thêm nghị lực và ý chítrong quá trình học tập và nghiên cứu

Huỳnh Trung Tín

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Tác giả

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 7

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về suy tim cấp 4

1.2 Tổng quan về xét nghiệm chức năng gan 18

1.3 Tổng quan về bất thường xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.2.1Thời gian: 31

2.2.2Địa điểm: 31

2.3 Đối tượng nghiên cứu 31

2.3.1Dân số mục tiêu: 31

2.3.2Dân số chọn mẫu 31

2.3.3Cỡ mẫu 31

2.4 Phương pháp chọn mẫu 32

2.4.1Tiêu chuẩn nhận vào 32

2.4.2Tiêu chuẩn loại ra 32

2.5 Lưu đồ nghiên cứu 33

2.6 Quy trình thực hiện xét nghiệm 33

2.7 Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu 35

2.7.1Định nghĩa một số biến số chính trong nghiên cứu 35

2.7.2Biến số định lượng 37

2.7.3Biến số định tính 37

2.8 Phương pháp thống kê 38

2.9 Vấn đề y đức của đề tài 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 40

3.1.1Đặc điểm chung 40

3.1.2Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 42

3.1.3Đặc điểm tiền căn 43

3.1.4Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện 44

3.1.5Đặc điểm điều trị sau nhập viện 45

3.2 Xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp 46

3.2.1 Nồng độ các xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp 46

3.2.2 Tỉ lệ bất thường các xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp 47

3.2.3Phân bố bất thường các xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp 48

3.2.4Tỉ lệ bất thường xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và GGT theo phân suất tống máu thất trái 49

3.3 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan 49

3.3.1Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 49

3.3.2Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 58

4.1.1Đặc điểm chung 58

4.1.2Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 59

4.1.3Đặc điểm tiền căn 63

4.1.4Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện 65

4.1.5Đặc điểm điều trị sau nhập viện 69

4.2 Xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp 70

4.2.1Nồng độ các xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp 70

4.2.2Tỉ lệ bất thường xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp 72

4.2.3Phân bố bất thường xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp 74

4.2.4Tỉ lệ bất thường xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và GGT theo phân suất tống máu thất trái 76

4.3 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan 77

4.3.1Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 77

4.3.2Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện 80

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 82

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC Phụ lục 1 Mẫu thu thập số liệu Phụ lục 2 Lưu đồ chẩn đoán suy tim cấp theo khuyến cáo ESC 2012

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhGHTBT : Giới hạn trên bình thường

HT : Huyết thanhKTPV : Khoảng tứ phân vịLTKA : Lợi tiểu kháng Aldosteron

PSTM : Phân suất tống máuUCMC : Ức chế men chuyểnUCTT : Ức chế thụ thể

Tiếng Anh

AHA/ ACC : American Heart Association/ American College of

Cardiology(Hội Tim Hoa Kỳ/ Hội Trường Môn Tim Hoa Kỳ)BNP : B-type Natriuretic Peptide

eGFR : estimated Glomerular Filtration Rate

(Độ lọc cầu thận ước đoán)ESC : European Society of Cardiology

(Hội tim Châu Âu)MDRD : Modification of Diet in Renal DiseaseMELD : Model for end – stage liver disease

NSAIDS : Non-steroidal anti-inflammatory drugs

(Thuốc kháng viêm không steroid)NT-proBNP : N-terminal pro–brain natriuretic peptideNYHA : New York Heart Association

(Hội Tim New York)

(Tỉ số chênh)RAAS : Renin-Angiotensin-Aldosterone system

(Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 1.1 Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong suy tim

cấp ……… 12

Bảng 1.2 Điểm cắt BNP, NT-proBNP trong suy tim cấp ……… 13

Bảng 1.3 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp ……… 16

Bảng 3.4 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ……… 40

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện dân số nghiên cứu ……… 42

Bảng 3.6 Đặc điểm tiền căn ……… 43

Bảng 3.7 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện dân số nghiên cứu …… 44

Bảng 3.8 Đặc điểm điều trị sau nhập viện ……… 45

Bảng 3.9 Nồng độ các xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp …… 46

Bảng 3.10 Phân bố bất thường xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin, GGT trong suy tim cấp ……… 48

Bảng 3.11 Tỉ lệ bất thường xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin, GGT theo phân suất tống máu thất trái ……… 49

Bảng 3.12 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm Bilirubin, GGT ……… 50

Bảng 3.13 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm AST, ALT ……… 51

Bảng 3.14 So sánh sinh hiệu lúc nhập viện giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm Bilirubin, GGT ……… 52

Bảng 3.15 So sánh sinh hiệu lúc nhập viện giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm AST, ALT ……… 53

Bảng 3.16 So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và

không có bất thường xét nghiệm Bilirubin, GGT ……… 54

Bảng 3.17 So sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm suy tim cấp có và không có bất thường xét nghiệm AST, ALT ……… 56

Bảng 4.18 Tuổi trung bình trong các nghiên cứu ……… 58

Bảng 4.19 Phân bố giới tính trong nghiên cứu ……… 59

Bảng 4.20 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ……… 60

Bảng 4.21 Đặc điểm kiểu suy tim lúc nhập viện ……… 61

Bảng 4.22 Đặc điểm sinh hiệu lúc nhập viện ……… 63

Bảng 4.23 Đặc điểm tiền căn ……… 64

Bảng 4.24 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện ……… 68

Bảng 4.25 Đặc điểm điều trị sau nhập viện qua các nghiên cứu ……… 70

Bảng 4.26 Nồng độ các xét nghiệm sinh hoá gan qua các nghiên cứu … 72 Bảng 4.27 Tỉ lệ bất thường các xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin, GGT qua các nghiên cứu ……… 74

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 1.1 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp trong nghiên cứu

OPTIMIZE – HF ……….……… 16Biểu đồ 3.2 Tuổi trung bình theo giới tính ……… 40Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi trong nghiên cứu ……… 41Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bất thường các xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và

Biểu đồ 4.5 Phân bố bất thường các xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và

Biểu đồ 4.6 Tỉ lệ bất thường xét nghiệm AST, ALT, Bilirubin và GGT

theo phân suất tống máu thất trái giảm và không giảm … 77

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh suy tim cấp ……… …… … 6

Sơ đồ 1.2 Sự chuyển hoá Heme thành biliverdin và bilirubin … … 18

Sơ đồ 1.3 Mối tương quan giữa sung huyết và cơ quan đích ……… 24

Sơ đồ 1.4 Cơ chế tổn thương gan do tim ……… …… 26

Sơ đồ 1.5 Cơ chế ứ mật hoặc hoại tử tế bào gan trong suy tim cấp …… 28

Sơ đồ 2.6 Lưu đồ thực hiện nghiên cứu ……… ……….………… 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong vàbệnh tật trên thế giới [90] Hiện nay, suy tim ảnh hưởng gần 23 triệu người trêntoàn cầu [62] Tính riêng tại Hoa Kỳ, những nghiên cứu dịch tễ gần đây ghi nhận6,5 triệu người trên 20 tuổi mắc suy tim, với 960.000 trường hợp mới mắc hàngnăm Tỉ lệ mắc suy tim tăng 46% từ năm 2012 đến năm 2030, điều này dẫn đếnhơn 8 triệu người trên 18 tuổi mắc suy tim Tỉ lệ suy tim thường gặp trên bệnhnhân lớn tuổi, cứ mỗi 1000 người trên 65 tuổi thì có 21 trường hợp mắc suy tim.Còn tại Châu Á tần suất mắc suy tim dao động từ 1,3 đến 6,7% [14]

Suy tim cấp là nguyên nhân nhập viện thường gặp nhất ở bệnh nhân trên 65tuổi tại các quốc gia phát triển [41] Số ca nhập viện vì suy tim tăng đáng kể do

sự già hoá dân số, cải thiện sống còn sau nhồi máu cơ tim, tăng tỉ lệ rối loạn chứcnăng tâm thu thất trái và những biện pháp hiệu quả phòng ngừa đột tử

Suy tim cấp là hội chứng lâm sàng với những thay đổi huyết động học, dẫnđến tổn thương một hay nhiều cơ quan [44] Sự tương tác giữa suy tim cấp và suygiảm chức năng thận đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu trong những nămgần đây, và được mô tả với thuật ngữ hội chứng tim thận [23],[33],[49],[96],[97].Trong khi đó, sự tương tác tim gan ít được chú ý hơn Bất thường xét nghiệm chứcnăng gan thường gặp trong suy tim với đặc trưng dạng ứ mật hay hoại tử tế bàogan Những bất thường này do sung huyết tĩnh mạch hệ thống lan truyền ngượcdòng đến tĩnh mạch gan gây sung huyết gan hoặc do giảm cung lượng tim dẫn đếngiảm tưới máu cơ quan Bệnh gan do tim thường không có triệu chứng lâm sàngnổi bật, thường phát hiện tình cờ qua xét nghiệm cận lâm sàng Đôi khi xuất hiệnnhững triệu chứng lâm sàng như đầy bụng, buồn nôn, chán ăn, đau hạ sườn phải,vàng da nhẹ Những triệu chứng này có thể đánh giá ban đầu liên quan bệnh lýđường tiêu hóa hơn là bệnh lý tim mạch Tình trạng gan sung huyết thụ động dễ bịtổn thương hơn khi kèm theo giảm tưới máu cơ quan trong suy tim cấp Từ đó dẫnđến bệnh cảnh lâm sàng tổn thương gan cấp do tim, biểu hiện triệu chứng giống

viêm gan cấp với tăng cao trầm trọng xét nghiệm hoại tử tế bào gan gồm AST vàALT Theo nghiên cứu của tác giả Nikolaou và cộng sự trên 1134 bệnh nhân suytim cấp ghi nhận 46% trường hợp có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan và bấtthường xét nghiệm transaminase có liên quan giảm tưới máu và tử vong Theonghiên cứu của tác giả Samsky và cộng sự thực hiện trên 4228 bệnh nhân suy timcấp cho thấy tỉ lệ bất thường các xét nghiệm Bilirubin, AST, ALT lần lượt là 42%,30% và 22%; trong đó tăng Bilirubin lúc nhập viện làm tăng nguy cơ tử vong vàtái nhập viện [93],[89],[22],[104].

Đến thời điểm hiện tại, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được tiến hành nhằmđánh giá những thay đổi xét nghiệm chức năng gan trong suy tim cấp [108][61],[72] Tại Việt Nam, nghiên cứu đánh giá về mối liên quan giữa tim và gancòn ít Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu khảo sát tỉ

lệ và đặc điểm bất thường xét nghiệm sinh hoá gan trên bệnh nhân suy tim cấp

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát bất thường xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát tỉ lệ bất thường các xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp

2 Khảo sát đặc điểm bất thường các xét nghiệm sinh hoá gan trong suy tim cấp

3 Khảo sát sự khác biệt các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm suytim cấp có và không có bất thường xét nghiệm sinh hoá gan

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM CẤP

1.1.1 Định nghĩa:

Có nhiều thuật ngữ trong y văn dùng để chỉ suy tim cấp như hội chứng suytim cấp (acute heart failure syndromes – AHFSs), suy tim mất bù cấp (acutedecompensated heart failure – ADHF), mất bù cấp trên nền suy tim mạn (acutedecompensation of chronic heart failure – ADCHF) hay suy tim nhập viện(hospitalization for heart failure – HHF) [65]

Suy tim cấp được định nghĩa là sự xuất hiện mới hay tái phát các triệu chứngsuy tim đòi hỏi phải nhập viện và điều trị sớm hay khẩn cấp [87]

1.1.2 Sinh lý bệnh suy tim cấp [65]

Suy tim cấp là một hội chứng lâm sàng phức tạp Sinh lý bệnh suy tim cấp là

sự tương tác của yếu tố nền tảng với yếu tố thúc đẩy và cơ chế khuếch đại, tất cảgóp phần trong bệnh cảnh lâm sàng chung suy tim cấp (chủ yếu liên quan sunghuyết hay rối loạn chức năng cơ quan đích) Yếu tố nền tảng là chức năng và cấutrúc nền của tim, có thể là thất trái với chức năng bình thường, có thể có bệnh timcấu trúc, và thường gặp hơn là suy tim mạn bù trừ Các yếu tố nền tảng sẽ chịu tácđộng bởi các yếu tố thúc đẩy (tại tim hay ngoài tim) Với những bệnh nhân có yếu

tố nền tảng bình thường, cần phải có yếu tố tổn thương đủ mạnh (ví dụ như viêm

cơ tim) mới có thể gây ra triệu chứng lâm sàng suy tim cấp Đối với bệnh nhân cóyếu tố nền tảng bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng như rối loạn chức năng thấttrái không triệu chứng, chỉ cần yếu tố thúc đẩy yếu hơn như cơn tăng huyết áp,rung nhĩ, thiếu máu cục bộ… cũng có thể thúc đẩy suy tim cấp Còn đối với nhữngbệnh nhân có yếu tố nền tảng là suy tim mạn bù trừ, việc không tuân thủ điều trịhay chế độ ăn, sử dụng thuốc kháng viêm NSAIDS, thiazolidinedione, hay tìnhtrạng nhiễm trùng là các yếu tố thúc đẩy thường gặp gây ra mất bù cấp

Cơ chế khuếch đại góp phần giai đoạn mất bù cấp, bao gồm hoạt hóa thầnkinh thể dịch, tổn thương cơ tim với rối loạn chức năng cơ tim tiến triển, suy giảm

chức năng thận và tương tác với mạch máu ngoại biên, tất cả điều này góp phầndiễn tiến nặng hơn suy tim cấp.

Sung huyết phổi hay hệ thống là kết quả của tăng áp lực tâm trương thất trái,biểu hiện lâm sàng chủ yếu trong suy tim cấp Về mặt sinh lý bệnh, suy tim cấp là

sự tăng dần thể tích nội mạch dẫn đến những triệu chứng sung huyết và điều chỉnhquá tải thể tích với lợi tiểu giúp cân bằng hằng định nội môi trở lại Mặc dù cơ chếnày chủ yếu ở một số bệnh nhân (đặc biệt ở bệnh nhân không tuân thủ hạn chếmuối và nước hoặc điều trị lợi tiểu), cơ chế này thật sự đơn giản Sung huyết vẫn

có thể xảy ra mặc dù tuân thủ điều trị, và không phải bệnh nhân nào không tuânthủ điều trị cũng gây ra quá tải tuần hoàn Tăng cân có thể xuất hiện trước đợt mất

bù cấp và nhập viện vì suy tim, nhưng những nghiên cứu theo dõi huyết động xâmlấn cho thấy tăng áp lực đổ đầy trong buồng thất trái có thể xảy ra mà không cóthay đổi đáng kể về cân nặng Điều này dẫn đến những quan tâm về khái niệm táiphân bố thể tích dịch hơn là ứ dịch như là cơ chế mất bù trong suy tim

Một khái niệm quan trọng cần phân biệt là sung huyết lâm sàng và sung huyếthuyết động Mặc dù bệnh nhân biểu hiện triệu chứng sung huyết toàn thân như khóthở, ran phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và phù chân, tình trạng này thường xuấthiện sau sung huyết huyết động, được định nghĩa là áp lực tâm trương thất trái cao

mà không có triệu chứng lâm sàng Sung huyết lâm sàng có thể giải quyết với điềutrị nhưng sung huyết huyết động có thể kéo dài, dẫn đến nguy cơ tái nhập viện cao.Sung huyết huyết động có thể góp phần tiến triển suy tim do tăng sức căng thànhcũng như hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch và giao cảm Những tác động này có thểthúc đẩy nhiều đáp ứng về mặt tế bào trong cơ tim, bao gồm mất tế bào cơ tim vàtăng hiện tượng xơ hóa

Áp lực đổ đầy tâm trương thất trái tăng có thể giảm áp lực tưới máu mạchvành, dẫn đến thiếu máu cơ tim dưới nội mạc, thúc đẩy hơn nữa rối loạn chức năng

cơ tim Bên cạnh đó, sự gia tăng áp lực đổ đầy thất trái dẫn đến thay đổi cấp tínhcấu trúc buồng thất (dạng hình cầu hơn hình ellip), góp phần hở van 2 lá nặng hơn.Những cơ chế này giữ vai trò quan trọng trong tái cấu trúc buồng thất, một quá

trình mạn tính bị thúc đẩy sau mỗi đợt mất bù Nhiều quan sát lâm sàng cho thấymỗi đợt nhập viện vì suy tim cấp góp phần bất lợi về tiên lượng lâu dài và tái nhậpviện sau này [98] Những nghiên cứu theo dõi huyết động xâm lấn chứng minh áplực đổ đầy thất trái gia tăng mạn tính (sung huyết huyết động) có liên quan nguy

cơ biến cố tim mạch trong tương lai [101]

Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh suy tim cấp [65]

Bình thường Bệnh tim cấu trúc Suy tim mạn

Tăng huyết áp, hội chứng vành cấp, nhiễm trùng, suy thận, thuốc, không tuân thủ điều trị

thể dịch

-Giảm cung lượng tim -Rối loạn chức năng tâm trương -Tổn thương cơ tim

-Hở 2 lá -Tính phụ thuộc giữa 2 tâm thất -Nhịp nhanh

-Ứ muối, nước -Tổn thương thận cấp

-Kích hoạt hệ RAAS

-Rối loạn chức năng nội mạc -Tăng độ cứng động mạch -Co mạch -Bất xứng hậu tải-co bóp -Tái phân bố tuần hoàn -Rò rỉ mao mạch

-Kích hoạt hệ RAAS -Kích hoạt hệ giao cảm -Viêm

quan đích

Những thay đổi chức năng tâm thu và giảm áp lực động mạch khởi đầu mộtloạt cơ chế bù trừ bao gồm kích thích thần kinh giao cảm và hệ thống renin –angiotensin – aldosterone, nhưng khi diễn tiến mạn tính cơ chế bù trừ này trở nênbất lợi Sự hoạt hóa hệ thống thần kinh thể dịch dẫn đến co mạch, ứ muối và nước,tái phân bố dịch, tăng áp lực đổ đầy tâm trương gây ra các triệu chứng lâm sàng.Trên bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy giảm chức năng tâm thu bắt đầuvòng xoắn bệnh lý là giảm tưới máu mạch vành, tăng sức căng thành cơ tim, vàdiễn tiến suy chức năng tâm thu nặng hơn Tăng áp lực đổ đầy thất trái và thay đổihình dạng thất trái làm nặng hơn hở van 2 lá cơ năng, từ đó giảm cung lượng timhơn nữa.

Mặc dù giảm chức năng tâm thu giữ vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh suytim cấp, những nghiên cứu dịch tễ chỉ ra rằng gần một nửa số bệnh nhân suy timcấp có chức năng tâm thu bảo tồn Bất thường chức năng tâm trương gặp trên bệnhnhân có chức năng tâm thu giảm hay bảo tồn Suy chức năng tâm trương liên quanđến tăng độ cứng thụ động hay bất thường thư giãn chủ động thất trái trong thì tâmtrương Tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, thiếu máu cục bộ cơ tim làm giảm nhiềuhơn khả năng đổ đầy tâm trương thất trái Rối loạn chức năng tâm trương đơnthuần không gây suy tim cấp, nhưng là nền tảng cho những yếu tố thúc đẩy khác(rung nhĩ, bệnh mạch vành, tăng huyết áp) dẫn đến tình trạng mất bù cấp

Xét nghiệm troponin giúp chúng ta hiểu rõ hơn về vai trò tổn thương cơ timtrong sinh lý bệnh suy tim Dữ liệu từ những nghiên cứu lâm sàng chứng minhnồng độ troponin tăng trong phần lớn bệnh nhân suy tim cấp, thậm chí không cóthiếu máu cơ tim trên lâm sàng [57] Phân tích nghiên cứu ASCEND – HF, 50%bệnh nhân suy tim cấp có nồng độ troponin tăng lúc nhập viện và 30 % trường hợptăng nồng độ troponin đến ngày thứ 30 [31] Hầu hết nghiên cứu chứng minh tăngnồng độ troponin liên quan với tăng nguy cơ những biến cố nội viện và sau xuấtviện

Tăng nồng độ norepinephrine, hoạt tính renin, aldosterone và endotheline 1trên bệnh nhân suy tim cấp gây ra co mạch và giữ muối nước, góp phần gây thiếu

máu cơ tim và sung huyết, vì vậy thúc đẩy tình trạng mất bù Cytokine tiền viêmnhư yếu tố hoại tử u alpha và interleukin – 6 tăng lên ở bệnh nhân suy tim cấp và

ức chế co bóp cơ tim cũng như tăng tính thấm thành mạch và rối loạn chức năngnội mô [69]

1.1.3 Phân loại suy tim cấp

Sự phức tạp suy tim cấp gây ra khó khăn trong việc đưa ra hệ thống phân loạitoàn diện thống nhất Một trong những phân loại hữu ích là dựa vào tiền căn cóhay không có suy tim Suy tim mới khởi phát chiếm khoảng 20% trường hợp suytim cấp [76]

Nhiều trường hợp suy tim cấp không có tiền căn bệnh tim mạch hay yếu tốnguy cơ như trong bệnh cảnh viêm cơ tim cấp Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân suytim cấp có yếu tố nguy cơ suy tim hay bệnh tim cấu trúc (suy tim giai đoạn A hay

B theo ACC/AHA 2013) Những bệnh nhân suy tim mạn có biểu hiện lâm sàng ítkịch tính hơn vì diễn tiến mạn tính dẫn đến những cơ chế bù trừ, tái cấu trúc cơtim, tăng dẫn lưu hệ bạch huyết tại phổi Bên cạnh đó, những bệnh nhân này thườngđang điều trị thuốc ức chế thần kinh thể dịch (chẹn beta, UCMC/UCTT) và lợitiểu, do vậy hoạt hoá thần kinh thể dịch ít hơn, tuy nhiên đề kháng lợi tiểu thườnggặp hơn Hiện nay, 2 hệ thống phân loại suy tim cấp có ích trong phân loại và quyếtđịnh điều trị là phân loại theo kiểu hình lâm sàng và kiểu hình huyết động

Kiểu hình lâm sàng

Suy tim mất bù: xuất hiện những triệu chứng suy tim nặng lên trên bệnh nhântiền căn suy tim mạn trước đó Diễn tiến có thể cấp tính, bán cấp hay dần dần vớitriệu chứng nặng dần từ vài ngày đến vài tuần Yếu tố thúc đẩy thường là khôngtuân thủ điều trị, thiếu máu cơ tim, nhiễm trùng Lâm sàng gồm phù ngoại biên,khó thở khi nằm, khó thở gắng sức Nhóm này chiếm phần lớn bệnh nhân suy timcấp nhập viện và tỉ lệ tái nhập viện cao

Suy tim cấp tăng huyết áp: thường khởi phát đột ngột, 50% bệnh nhân cóhuyết áp tâm thu lớn hơn 140mmHg và 25% bệnh nhân có huyết áp tâm thu lớnhơn 160 mmHg Trong nhóm này, tăng huyết áp do tăng trương lực giao cảm liên

quan khó thở và lo lắng (tăng huyết áp phản ứng) hoặc tăng huyết áp cấp kèm vớinhững thay đổi hậu tải thúc đẩy đợt mất bù cấp Về mặt dịch tễ, nhóm bệnh nhânsuy tim cấp tăng huyết áp đa phần có chức năng tâm thu bảo tồn, khởi phát triệuchứng đột ngột Phù phổi cấp với biểu hiện ran ẩm và hình ảnh sung huyết trên X-quang ngực thường gặp hơn trên nhóm bệnh nhân này so với nhóm mất bù cấp trênnền suy tim mạn, có lẽ liên quan đến sự khác nhau về đàn hồi thất trái, thay đổi áplực và dẫn lưu hệ bạch huyết phổi Nhóm bệnh nhân suy tim cấp tăng huyết áp cóthể nhập viện với bệnh cảnh giảm oxy máu nặng, cần thở máy không xâm lấn,thậm chí cần đặt nội khí quản, tuy nhiên đáp ứng điều trị tốt, tử vong nội viện thấp.Choáng tim: biểu hiện triệu chứng giảm tưới máu cơ quan đích dù tiền tảiđầy đủ Huyết áp tâm thu thường thấp và bằng chứng rối loạn chức năng cơ quan(thận, gan, hệ thần kinh trung ương) biểu hiện trên lâm sàng gồm rối loạn tri giác,chi lạnh ẩm, thiểu niệu vô niệu Thể lâm sàng này thường xuất hiện trong bệnhcảnh suy tim tiến triển nặng hay tổn thương cơ tim cấp tính nặng Tỉ lệ tử vong nộiviện cao, tiên lượng xấu trừ khi giải quyết được nguyên nhân, hỗ trợ tuần hoàn cơhọc hay ghép tim.

Biểu hiện giảm tưới máu gồm chi lạnh ẩm, thiểu niệu, rối loạn tri giác, áplực mạch hẹp, tụt huyết áp

 Kiểu hình ấm và khô: nhóm bệnh nhân suy tim còn bù trừ tốt, tiên lượngtốt

 Kiểu hình ấm và ướt: chiếm tỷ lệ cao nhất Mục tiêu điều trị chính là giảm

áp lực đổ đầy thất trái với lợi tiểu và dãn mạch

 Kiểu hình lạnh và ướt: tiên lượng xấu hơn, tối ưu hóa điều trị với vậnmạch, tăng co bóp, hỗ trợ tuần hoàn cơ học, lợi tiểu; có thể cần theo dõihuyết động xâm lấn.

 Kiểu hình lạnh và khô: ít gặp nhất, giảm tưới máu và giảm thể tích, cânnhắc thử thách dịch truyền và thuốc tăng co bóp nếu còn giảm tưới máu

1.1.4 Triệu chứng cơ năng

Lý do thường gặp nhất khiến bệnh nhân suy tim cấp nhập viện là triệu chứngliên quan sung huyết Khó thở chiếm 90% bệnh nhân suy tim cấp Thời gian vàdiễn tiến triệu chứng khởi phát đột ngột hoặc diễn tiến từ từ cho đến khi bệnh nhânnhập viện Khó thở lúc nghỉ hoặc hạn chế khả năng gắng sức Những triệu chứngkhác của sung huyết tĩnh mạch hệ thống gồm phù ngoại biên, tăng cân, chán ăn,tăng vòng bụng

Những triệu chứng không điển hình, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, gồm cảmgiác mệt mỏi, trầm cảm, thay đổi tri giác, hoặc mất ngủ

1.1.5 Khám lâm sàng

Mặc dù những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán và hình ảnh học, suy tim vẫn

là chẩn đoán lâm sàng Huyết áp là yếu tố quan trọng trong đánh giá bệnh nhânsuy tim cấp, tụt huyết áp là yếu tố dự đoán kết cục bất lợi nghiêm trọng Huyết áptâm thu thường trong giới hạn bình thường hoặc tăng, hơn 50% trường hợp cóhuyết áp tâm thu ≥140 mmHg Sự kết hợp giữa tiền căn tăng huyết áp và kích thíchgiao cảm trong suy tim cấp dẫn đến cơn tăng huyết áp (12% trường hợp suy timcấp có huyết áp tâm thu lúc nhập viện lớn hơn 180 mmHg) Huyết áp tâm thu thấpdưới 90 mmHg không thường gặp, chiếm khoảng 2% trong nghiên cứu ADHERE[13],[65] Hiệu áp (chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương) là yếu tố giántiếp đánh giá cung lượng tim Áp lực mạch thấp tương ứng cung lượng tim thấp và

nguy cơ bất lợi tăng lên trên bệnh nhân suy tim cấp Hiệu áp cao gợi ý suy timcung lượng cao bao gồm nhiễm độc giáp, hở van tim, thiếu máu.

Theo y văn, áp lực tĩnh mạch cảnh là tham số đo lường tăng áp lực tĩnh mạch

hệ thống và triệu chứng lâm sàng quan trọng trong đánh giá bệnh nhân suy timcấp Áp lực tĩnh mạch cảnh phản ánh áp lực nhĩ phải và đo lường gián tiếp áp lực

đổ đầy thất trái Áp lực tĩnh mạch cảnh sẽ không phản ánh đúng áp lực đổ đầy thấttrái trong suy tim phải đơn độc như tăng áp phổi, nhồi máu thất phải… Hở van 3

lá nặng có thể làm khó khăn thêm khi đánh giá áp lực tĩnh mạch cảnh vì “sóng v” khổng lồ của hở van 3 lá dẫn đến ước lượng quá mức áp lực tĩnh mạch cảnh và

c-áp lực đổ đầy thất trái

Tiếng T3 nghe được khoảng 11-34% bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp

Âm thổi của hở van 2 lá, hở van động mạch chủ hay hẹp van động mạch chủ cóthể cung cấp thông tin quan trọng nguyên nhân suy tim cấp

Ran phổi là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất và ghi nhận ở 66-87%bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp Tuy nhiên, ran phổi có thể không có trên bệnhnhân suy tim và tăng áp lực tĩnh mạch phổi mạn do tăng đáp ứng dẫn lưu hệ bạchhuyết phổi bù trừ Chi lạnh gợi ý giảm tưới máu ngoại biên do chỉ số tim thấp hoặc

co mạch hoặc cả hai Phù ngoại biên gặp khoảng 65% bệnh nhân nhập viện vì suytim cấp, có giá trị chẩn đoán trong suy tim mất bù cấp nhưng độ nhạy thấp Phùtrong suy tim cấp thường phù mềm, ấn lõm, theo trọng lực và ước tính khoảng 4lít dịch ngoại bào được tích tụ để gây ra phù phát hiện được trên lâm sàng Gan to

và lách to có thể khám được trên bệnh nhân suy tim cấp, kết quả của tăng áp lựctĩnh mạch hệ thống Báng bụng xảy ra do tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống và ứ trệtuần hoàn trong tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan

Bảng 1.1 Triệu chứng cơ năng và thực thể suy tim cấp [65]

 Đầy bụng, khó tiêu, chán ăn

 Ran phổi, tràn dịch màng phổi

 Tĩnh mạch cảnh nổi/ phản hồibụng cảnh (+)

 Tiếng tim T3, P2 mạnh

 Phù ngoại biên

 Báng bụng, gan to

 Tăng cân

Giảm tưới máu

 Thay đổi tri giác, lú lẫn

 Âm thổi tâm thu, tâm trương

1.1.6 Vai trò cận lâm sàng trong chẩn đoán suy tim cấp.

1.1.6.1 Chất chỉ điểm sinh học (biomarker)

Trong suy tim cấp, cả BNP và NT-proBNP giữ vai trò quan trọng trong chẩnđoán phân biệt bệnh nhân NV vì khó thở Giá trị dự đoán âm tính của nồng độBNP dưới 100 pg/ml cao (89%), trong khi đó giá trị dự đoán dương tính ở ngưỡngnày thấp hơn (79%) Những nghiên cứu dùng NT-proBNP, như nghiên cứuPRIDE, cho thấy NT-proBNP có giá trị chẩn đoán tương tự, mặc dù điểm cắt caohơn và thay đổi theo tuổi Trong những hướng dẫn thực hành lâm sàng gần đây,peptide bài niệu natri được chỉ định nhóm I trong dấu ấn sinh học chẩn đoán suy

tim BNP/ NT-proBNP có thể dương tính giả trong nhồi máu cơ tim hoặc thuyêntắc phổi, suy thận và âm tính giả trong trường hợp béo phì Mặc dù peptide bàiniệu natri có xu hướng thấp hơn ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn

so với nhóm bệnh nhân suy tim PSTM giảm, tuy nhiên peptide bài niệu natri không

có giá trị phân biệt hai thể lâm sàng này

Bảng 1.2 Điểm cắt BNP, NT-proBNP trong suy tim cấp Peptide Điểm cắt Độ Nhạy Độ chuyên Giá trị

tiên đoán dương

Giá trị tiên đoán âm

Xác định suy tim cấp (điểm cắt đơn)

100-400,

“vùng xám”

> 400,đưa vào

≥1800,

>75 tuổi

Tình huống đặc biệt: Rối loạn chức năng thận (eGFR < 60 ml/ph/1.73 m 2 da)

NT-proBNP

(pg/mL)

> 1200, chomọi lứa tuổi

Hay phântầng theo độtuổi nhưtrên

1.1.6.2 Xét nghiệm cận lâm sàng khác

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác được thực hiện trên bệnh nhân suy timcấp gồm công thức máu, glucose, BUN, creatinin, điện giải đồ, troponin tim, xétnghiệm chức năng gan, TSH và D-dimer nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi [87].Đánh giá BUN, Creatinin, điện giải đồ mỗi 24 – 48 giờ trong thời gian nằmviện, tuỳ mức độ nặng từng trường hợp Đánh giá troponin tim có giá trị giúp chẩnđoán nhồi máu cơ tim, là yếu tố thúc đẩy thường gặp gây suy tim cấp Tuy nhiên,tăng troponin tim thường gặp trong suy tim cấp mà không phải hội chứng vànhcấp, do tình trạng tổn thương/ hoại tử tế bào cơ tim Xét nghiệm chức năng ganthường bất thường trong suy tim cấp do những thay đổi về huyết động học (giảmcung lượng tim hay tăng sung huyết hệ thống), có ý nghĩa tiên lượng bất lợi vàgiúp hỗ trợ điều trị [80],[87] [108]

1.1.6.3 Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ, siêu âm tim [65],[87]

Xquang ngực thẳng là xét nghiệm cận lâm sàng đầu tay trong đánh giá bệnhnhân NV vì khó thở X-quang ngực thẳng đánh giá dấu hiệu sung huyết phổi vànhững bệnh lý khác tại tim hay ngoài tim gây triệu chứng khó thở Trên bệnh nhânsuy tim mạn với khởi phát triệu chứng từ từ, dấu hiệu sung huyết phổi trên Xquangngực thẳng thường không rõ ràng mặc dù áp lực đổ đầy thất trái tăng đáng kể.Điện tâm đồ là cận lâm sàng được thực hiện trên tất cả bệnh nhân suy timcấp Bất thường điện tâm đồ thường gặp trong suy tim cấp, cần chú ý những thay

đổi gợi ý dấu hiệu thiếu máu cục bộ Rối loạn nhịp là yếu tố thúc đẩy suy tim cấpthường gặp và rung nhĩ chiếm 20-30% bệnh nhân suy tim cấp.

Siêu âm tim được khuyến cáo ngay lập tức trong suy tim cấp rối loạn huyếtđộng, trong vòng 48 giờ nếu không biết cấu trúc và chức năng tim trước đó [87].Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu, chức năng tâm trương, rối loạn vận độngvùng, chức năng van tim, áp lực đổ đầy trong buồng tim, cung lượng tim và bệnh

lý màng ngoài tim Siêu âm tim doppler đánh giá chức năng tâm trương qua tỷ sốvận tốc tối đa dòng máu qua van hai lá và vận tốc đỉnh vòng van hai lá đầu thì tâmtrương (tỷ số E/Ea), cung cấp thêm thông tin bên cạnh NT-proBNP trong chẩnđoán suy tim nhập viện Tỷ số E/Ea > 15 dự đoán áp lực mao mạch phổi bít trên

15 mmHg [65]

1.1.7 Yếu tố thúc đẩy

Theo nghiên cứu OPTIMIZE – HF phân tích 48612 bệnh nhân suy tim nhậpviện, 61% trường hợp có một hoặc nhiều yếu tố thúc đẩy, trong đó viêm phổi(15,3%), thiếu máu cục bộ (14,7%), rối loạn nhịp (13,5%) thường gặp nhất Nguy

cơ tử vong nội viện cao ở nhóm viêm phổi (OR: 1,6), thiếu máu cục bộ (OR: 1,2),suy giảm chức năng thận (OR 1,48), trong khi đó cơn tăng huyết áp có nguy cơ tửvong nội viện thấp hơn Theo dõi 60 – 90 ngày sau đó ghi nhận thiếu máu cục bộ

và suy giảm chức năng thận có nguy cơ tử vong cao hơn so với cơn tăng huyết áp[32]

Biểu đồ 1.1 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp trong nghiên cứu

OPTIMIZE – HF [32]

Bảng 1.3 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp [67]

 Rối loạn nhịp nhanh hay bất thường dẫn truyền/nhịp chậm nặng

 Các vấn đề liên quan phẫu thuật và chu phẫu

 Bệnh cơ tim chu sinh

 Nhiễm trùng (bao gồm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)

 Đợt cấp COPD/ hen phế quản

 Thiếu máu

 Rối loạn chức năng thận

 Không tuân thủ điều trị/chế độ ăn

 Do thầy thuốc (NSAIDS, corticosteroid, tương tác thuốc)

 Rối loạn nhịp, rối loạn nhịp chậm, và rối loạn dẫn truyền không gây thayđổi nhịp tim đột ngột - nặng

 Tăng huyết áp không kiểm soát

 Lạm dụng rượu hay thuốc

1.1.8 Chẩn đoán suy tim cấp

Đánh giá ban đầu bệnh nhân suy tim cấp cần thực hiện đồng thời ba yếu tố:

 Triệu chứng do suy tim cấp hay do nguyên nhân khác ( bệnh phổi mạn,thiếu máu, suy thận, thuyên tắc phổi)

 Nếu là suy tim cấp, yếu tố thúc đẩy và cần điều trị ngay lập tức không? (rốiloạn nhịp, hội chứng vành cấp)

 Có bệnh cảnh đe dọa tử vong không? (giảm oxy máu, tụt huyết áp dẫn đếngiảm tưới máu cơ quan sống còn như tim, não, thận)

1.2 TỔNG QUAN VỀ XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN

Xét nghiệm chức năng gan có giá trị trong chẩn đoán và điều trị rối loạn chứcnăng gan, sử dụng trong lâm sàng để phát hiện bệnh gan, phân biệt những dạngkhác nhau bệnh gan, mức độ tổn thương gan, theo dõi đáp ứng điều trị Tuy nhiên,những xét nghiệm này hiếm khi đưa ra chẩn đoán đặc hiệu, có thể bình thường ởbệnh nhân bệnh gan nặng, hay bất thường ở những bệnh lý không ảnh hưởng gan

Do vậy, không một xét nghiệm sinh hoá nào đánh giá chính xác toàn bộ chức nănggan Khi nhiều xét nghiệm cùng bất thường hay bất thường xét nghiệm kéo dài gợi

ý khả năng cao có bệnh gan [54]

1.2.1 Nhóm xét nghiệm đánh giá chức năng khử độc và bài tiết [54]

1.2.1.1 Bilirubin

Bilirubin là sản phẩm chuyển hóa của vòng porphyrin của protein chứa heme,gồm hai thành phần là bilirubin trực tiếp và giáp tiếp Bilirubin giáp tiếp khônghòa tan trong nước và gắn kết albumin trong máu Bilirubin hoà tan trong nước, vìvậy có thể bài tiết qua thận

Sơ đồ 1.2 Sự chuyển hoá Heme thành biliverdin và bilirubin

Khi được đo lường bằng phương pháp Bergh, giá trị bình thường bilirubintoàn phần khoảng 1 – 1.5 mg/dl, với 95% dân số chung trong khoảng 0.2 – 0.9mg/dl Khi Bilirubin gián tiếp chiếm trên 85% thì được coi là ưu thế Tăng bilirubingián tiếp đơn thuần chủ yếu do tán huyết và một vài bệnh lý di truyền như hộichứng Crigler – Najjar và hội chứng Gilbert Ngược lại, tăng bilirubin trực tiếpthường gặp trong bệnh lý gan mật Trong viêm gan virut, bilirubin huyết thanh caochỉ ra tổn thương tế bào gan nhiều hơn Bilirubin toàn phần tương quan kết cục bấtlợi trong viêm gan do rượu và là yếu tố trong thang điểm MELD (Model of End –Stage Liver Disease) được sử dụng để ước tính sống còn ở bệnh nhân bệnh gangiai đoạn cuối và đánh giá nguy cơ phẫu thuật bệnh nhân xơ gan Tăng bilirubintoàn phần ở bệnh nhân bệnh gan do thuốc chỉ ra tổn thương gan nặng hơn.

Trong dân số chung, Bilirubin huyết thanh có liên quan với nguy cơ bệnh sỏimật có triệu chứng [100] và có tương quan nghịch với nguy cơ đột quỵ, bệnh lý hôhấp, bệnh tim mạch, bệnh động mạch ngoại biên, và tử vong, có lẽ vì bilirubin cóhoạt tính chống oxy hoá [79],[103] Nồng độ bilirubin huyết thanh cũng được báocáo có liên quan tử vong với nhồi máu cơ tim cấp biến chứng suy tim [34]

Nồng độ Bilirubin huyết thanh tăng có thể do 3 nguyên nhân chủ yếu:Sản xuất quá mức bilirubin

Giảm khả năng thu nhận, liên hợp hoặc bài tiết bilirubin

Phóng thích bilirubin từ tế bào gan hoặc ống mật bị tổn thương

1.2.1.2 Amoniac máu (NH3)

Amoniac được tạo ra trong quá trình chuyển hóa protein và bởi vi khuẩnđường ruột Gan giữ vai trò quan trọng trong khử độc amoniac bằng cách chuyểnthành ure và đào thải qua thận Cơ vân cũng có vai trò trong khử độc amoniac khigắn kết amoniac với glutamic tạo thành glutamin Những bệnh nhân bệnh gan tiếntriển thường teo cơ, góp phần tăng amoniac Mối tương quan kém giữa biểu hiện

và mức độ nặng bệnh não gan cấp với tăng nồng độ amoniac máu Mối tương quankém giữa nồng độ amoniac huyết thanh và chức năng gan

1.2.1.3 Enzym huyết thanh

Gan chứa hàng ngàn enzym với nồng độ trong huyết thanh của một vài loạienzym rất thấp và không có chức năng Chúng được phân bố trong huyết thanh và

mô kẽ cùng với thời gian bán hủy khác nhau Khi tế bào gan bị phá huỷ sẽ phóngthích các enzym này vào máu Những xét nghiệm enzym có thể phân thành banhóm gồm nhóm enzym phản ánh tổn thương tế bào gan, nhóm enzym phản ánh

ứ mật, và nhóm enzym khác

Nhóm enzym phản ánh tổn thương tế bào gan.

Aminotransferase là xét nghiệm tương đối nhạy của tổn thương tế bào gan và

có giá trị trong nhận diện bệnh lý tế bào gan cấp như viêm gan Aminotransferasebao gồm 2 loại là aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase(ALT) AST được tìm thấy trong gan, tim, cơ vân, thận, não, tụy, phổi, bạch cầu,

và hồng cầu Trong khi đó, ALT được tìm thấy chủ yếu trong gan và do đó đặchiệu hơn cho tổn thương tế bào gan Aminotransferase bình thường có nồng độthấp trong huyết thanh, được phóng thích vào máu khi có tăng tính thấm màng tếbào do tổn thương tế bào gan Hoại tử tế bào gan không nhất thiết giải phóngaminotransferase và có mối tương quan kém giữa mức độ tổn thương tế bào gan

và nồng độ aminotransferase

Giá trị bình thường aminotransferase thay đổi giữa các phòng xét nghiệm,dao động từ 10 – 40 U/L Tăng cao aminotransferase trên 1000 U/L –xảy ra trongnhững bệnh lý gây tổn thương tế bào gan nặng như viêm gan virut, tổn thương gan

do thiếu máu cục bộ (tụt huyết áp kéo dài hay suy tim cấp), tổn thương gan dothuốc hay độc chất Trong hầu hết tổn thương tế bào gan cấp, ALT cao hơn haybằng AST Trong khi đó, tỉ số AST/ALT < 1 gợi ý viêm gan virut mạn và bệnhgan nhiễm mỡ không do rượu Tỉ số AST/ALT > 2:1 gợi ý bệnh gan do rượu.Aminotransferase thường không tăng cao trong vàng da tắc nghẽn, ngoại trừ trongbệnh cảnh tắc nghẽn cấp tính ống mật chủ do sỏi Trong trường hợp nàyaminotransferase có thể tăng rất cao 1000 – 2000 U/L, sau đó giảm nhanh về bìnhthường và biểu hiện dạng ứ mật điển hình

Nhóm enzym phản ánh ứ mật

Hoạt tính của enzym phosphatase kiềm, 5-nucleotidase, γ – glutamyltranspeptisase (GGT) thường tăng trong bệnh cảnh ứ mật Phosphatase kiềm và 5– nucleotidase được tìm thấy trong màng vi quản mật của tế bào gan, trong khi đóGGT nằm trong hệ võng nội mô và tế bào biểu mô ống mật Phosphatase kiềmđược tìm thấy trong gan, xương, nhau thai, ruột non Phosphatase kiềm có thể tăng

ở trẻ em và thanh thiếu niên đang trong quá trình phát triển xương hoặc tăng trongthai kỳ Tăng phosphatase kiềm từ gan không đặc hiệu hoàn toàn cho ứ mật và tăngdưới 3 lần gặp trong hầu hết bệnh gan Tăng phosphatase kiềm trên 4 lần ngưỡngxảy ra chủ yếu trên bệnh nhân có bệnh gan ứ mật, bệnh gan thâm nhiễm cũng nhưung thư, amyloidosis và bệnh lý hủy xương (bệnh Paget) Nếu không vàng da hoặctăng aminotransferase, tăng phosphatase kiềm thường gợi ý bệnh cảnh ứ mật sớmhoặc thâm nhiễm gan bởi u hay u hạt Những bệnh cảnh khác tăng phosphatasekiềm đơn thuần gồm bệnh Hodgkin, đái tháo đường, cường giáp, suy tim sunghuyết, amyloidosis, bệnh viêm ruột Nồng độ phosphatase kiềm tăng không phânbiệt ứ mật do nguyên nhân tại gan hay ngoài gan

1.2.2 Nhóm xét nghiệm đánh giá chức năng tổng hợp của gan [54]

1.2.2.1 Albumin huyết thanh

Albumin huyết thanh được tổng hợp duy nhất tại tế bào gan, thời gian bánhủy 18 – 20 ngày và thoái hóa khoảng 4% mỗi ngày Vì vậy, albumin huyết thanhkhông phải là chỉ điểm tốt đối với rối loạn chức năng gan nhẹ hoặc cấp tính; vàalbumin huyết thanh chỉ thay đổi ít trong những bệnh gan cấp tính như viêm ganvirut, ngộ độc gan do thuốc, vàng da tắc nghẽn Trong viêm gan, albumin < 3 g/dLnên nghi ngờ khả năng bệnh gan mạn Giảm albumin máu thường gặp trong bệnhgan mạn như xơ gan, phản ánh tổn thương gan nặng và giảm tổng hợp albumin.Giảm albumin không đặc hiệu cho bệnh gan và có thể xảy ra do suy dinh dưỡngprotein như bệnh ruột mất protein, hội chứng thận hư, nhiễm trùng mạn tính liên

quan tăng nồng độ interleukin máu kéo dài và/hoặc yếu tố hoại tử u, cytokine ứcchế tổng hợp protein Albumin huyết thanh không nên thực hiện cho mục đích tầmsoát bệnh gan.

1.2.2.2 Globulin huyết thanh

Globulin huyết thanh gồm γ globulin (immunoglobulin) tạo bởi tế bàolympho B và α, β globulin tạo ra chủ yếu bởi tế bào gan γ globulin tăng trong bệnhgan mạn, như viêm gan mạn và xơ gan Trong xơ gan, nồng độ γ globulin cao dotăng tổng hợp kháng thể, trực tiếp chống lại vi khuẩn đường ruột, do gan giảm khảnăng loại bỏ kháng nguyên vi khuẩn mà bình thường di chuyển đến gan thông quatuần hoàn gan

Tăng nồng độ γ globulin đặc hiệu thường có ích trong nhận diện một số bệnhgan mạn Tăng kháng thể IgG đa dòng thường gặp trong viêm gan tự miễn Tăngnồng độ IgM thường gặp trong xơ gan mật nguyên phát, tăng nồng độ IgA xảy ratrong bệnh gan do rượu

1.2.2.3 Yếu tố đông máu

Phần lớn các yếu tố đông máu được tổng hợp bởi tế bào gan, ngoại trừ yếu

tố VIII Thời gian bán hủy các yếu tố đông máu trong huyết thanh ngắn hơnalbumin, dao động từ 6 giờ đối với yếu tố VII đến 5 ngày đối với fibrinogen Vìvậy, đo lường yếu tố đông máu là cách tốt nhất đánh giá chức năng tổng hợp củagan và giúp ích trong chẩn đoán và tiên lượng trong bệnh nhu mô gan cấp Sinhtổng hợp các yếu tố II, VII, IX, X phụ thuộc vitamin K INR (internationalnormalized ratio) được sử dụng đo lường mức độ kháng đông của điều trị warfarin.Thời gian prothrombin có thể tăng trong viêm gan và xơ gan cũng như những rốiloạn dẫn đến thiếu hụt vitamin K như vàng da tắc mật hoặc suy dinh dưỡng Kéodài thời gian prothrombin trên 5 giây so với chứng và không điều chỉnh được vớivitamin K là dấu hiệu tiên lượng kém trong viêm gan virut và những bệnh lý gancấp và mạn khác INR cùng với bilirubin và creatinin là yếu tố của thang điểmMELD, được sử dụng đánh giá mất bù gan và khả năng ghép gan

1.3 TỔNG QUAN VỀ BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM SINH HOÁ GAN TRONG SUY TIM CẤP

Trong suy tim cấp, sung huyết phổi và phù phổi cấp xảy ra khi có tăng lưulượng máu ứ trệ ngược dòng của buồng thất trái, áp lực nhĩ trái gia tăng Trong khi

đó, sung huyết những cơ quan trong ổ bụng xảy ra khi lưu lượng máu ứ trệ ngượcdòng buồng tim phải Bên cạnh đó, gia tăng áp lực ổ bụng góp phần hơn nữa vàotổn thương hay suy giảm chức năng cơ quan đích [44]

Suy tim cấp với giảm cung lượng tim và giảm tưới máu cơ quan (kiểu hìnhlạnh ướt và lạnh khô) tương đối ít gặp, thường kèm theo huyết áp tâm thu thấp(<90 mmHg) và huyết áp động mạch trung bình thấp (<65 mmHg) Tỷ lệ choángtim trong nhồi máu cơ tim cấp khoảng 5 – 8% [107] và hội chứng vành cấp chiếm80% các nguyên nhân choáng tim [45]

Sự tưới máu cơ quan không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa của mô dẫn đếngiảm oxy mô và chuyển hóa kỵ khí, cuối cùng tổn thương tế bào, chết tế bào, tổnthương mô và suy cơ quan Suy chức năng cơ quan trong choáng tim là yếu tố tiênlượng tử vong quan trọng Theo nghiên cứu CardShock trên bệnh nhân choáng tim,thay đổi tri giác, tăng lactat máu và giảm độ lọc cầu thận là yếu tố tiên lượng tửvong nội viện [45], [87],[109]

Gan là một trong những cơ quan đích quan trọng trong suy tim cấp Tổnthương gan giảm oxy máu là nguyên nhân thường gặp của tăng cao cấp tínhaminotransferase trong bệnh viện Tần suất khoảng 5 – 10% trên bệnh nhân bệnhnặng và là yếu tố nguy cơ tử vong trong đơn vị hồi sức tích cực [35]

Sơ đồ 1.3 Mối tương quan giữa sung huyết và cơ quan đích [44]

Cơ chế bệnh sinh nền tảng bệnh gan do tim là giảm tưới máu gan do giảmcung lượng tim và sung huyết gan thụ động do tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống.Giảm tưới máu cơ quan trong suy tim cấp là cơ chế bệnh sinh quan trọng trong tổnthương gan cấp do ti Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy một số yếu

tố khác góp phần như sung huyết tĩnh mạch, giảm khả năng thu nhận oxy của tếbào gan khiến gan nhạy cảm hơn Hơn nữa, gan nhiễm mỡ thường gặp trong bệnhgan do tim vì những bệnh đồng mắc kèm theo như đái tháo đường, béo phì, và rốiloạn lipid máu, khiến cho gan dễ bị tổn thương bởi sự giảm tưới máu [55],[93].Theo nghiên cứu tác giả Seeto và cộng sự, chứng minh tụt huyết áp đơn thuầnkhông gây tổn thương gan và 94% tổn thương gan cấp do tim xảy ra trên nhữngbệnh nhân có tiền căn suy tim mạn [94] Theo nghiên cứu tác giả Henrion đánh giánhững bệnh nhân giảm cung lượng tim trong đơn vị hồi sức, ghi nhận nhóm tổnthương gan cấp do tim có áp lực tĩnh mạch trung tâm cao hơn so với nhóm còn lại

[47] Về mô bệnh học của tổn thương gan cấp do tim, sự hoại tử những tế bào ganvùng xung quanh tĩnh mạch trung tâm gan, đây là vùng được cung cấp máu ít oxy

và dinh dưỡng so với vùng quanh khoảng cửa Nếu giảm tưới máu kéo dài, sự hoại

tử có thể lan rộng đến vùng quanh khoảng cửa, nhưng điều này hiếm khi xảy ra.Trong một số trường hợp, sinh thiết gan có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhântăng cao cấp tính aminotransferase Sự gia tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm lantruyền ngược dòng đến tĩnh mạch gan và xoang gan, dẫn đến dãn xoang gan, teonhỏ tế bào gan vùng quanh tĩnh mạch trung tâm gan Sự dãn lỗ lọc trong xoanggan dẫn đến bài tiết dịch phù giàu protein, được dẫn lưu qua hệ bạch huyết gan,khi tốc độ thành lập dịch nhiều hơn tốc độ dẫn lưu sẽ hình thành báng bụng Sunghuyết gan kéo dài dẫn đến lắng đọng collagen, mô liên kết, hình thành những dải

xơ vách và bắc cầu liên kết giữa những tĩnh mạch trung tâm kế cận nhau[55],[104],[106]

Bệnh gan do tim liên quan với những thay đổi huyết động trong suy tim gồmtăng áp lực nhĩ phải và tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống (sung huyết) hay giảm tướimáu gan (thiếu oxy cấp) Áp lực tĩnh mạch cửa được đo bằng catheter tĩnh mạchgan nhằm đánh giá chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) Theo Robert P Myers vàcộng sự, sự gia tăng áp lực tim phải lan truyền ngược dòng đến hệ tĩnh mạch gan

và tĩnh mạch cửa, cùng với chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) trong giới hạn bìnhthường Điều này giải thích dãn tĩnh mạch thực quản hiếm khi gặp trong bệnh gantim [20],[75]

Sơ đồ 1.4 Cơ chế tổn thương gan do tim [93]

Không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng tổn thương gan cấp do tim, phầnlớn không có triệu chứng Một số trường hợp có triệu chứng viêm gan cấp nhưbuồn nôn, nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải, vàng da nhẹ Những thay đổi tri giácthường do bệnh cảnh giảm tưới máu, giảm oxy não trong tình trạng suy tim cấpgiảm cung lượng tim hơn là do bệnh não gan Tuy nhiên trong một số trường hợp,bệnh não gan đã được ghi nhận và là biến chứng nặng của tổn thương gan cấp dotim Cận lâm sàng tổn thương gan cấp do tim gồm tăng cao, cấp tính nồng độaminotransferase và LDH 10 – 20 lần giới hạn trên bình thường từ ngày 1 đến ngày

3 sau thay đổi huyết động và không do nguyên nhân khác như viêm đường mậthay viêm gan virut Tăng nhanh, sớm nồng độ LDH và tỉ số ALT/LDH dưới 1,5lần trong giai đoạn đầu tổn thương gan là đặc trưng của tổn thương gan cấp do tim,giúp phân biệt tổn thương gan do những nguyên nhân khác Sau khi huyết động ổnđịnh, giá trị những xét nghiệm này về bình thường sau 7 ngày đến 10 ngày Nhữngbất thường cận lâm sàng chức năng gan khác gồm tăng nồng độ bilirubin, kéo dàithời gian prothrombin Nồng độ bilirubin hiếm khi tăng cao hơn 4 lần GHTBT vàphosphatase kiềm ít khi tăng trên 2 lần GHTBT Nồng độ albumin huyết thanhphản ánh chức năng tổng hợp của gan, thường không thay đổi trong bệnh cảnh cấptính do thời gian bán huỷ dài [55],[93]

Bệnh gan sung huyết do tăng áp lực đổ đầy tim phải kéo dài có biểu hiện triệuchứng lâm sàng thay đổi, chủ yếu là triệu chứng suy tim như phù chân, tĩnh mạchcảnh nổi, phản hồi bụng cảnh dương tính, âm thổi hở van 3 lá Trong những trườnghợp suy tim nặng, tiến triển, hở van 3 lá nặng, bệnh cơ tim hạn chế/ viêm màngngoài tim co thắt, biểu hiện lâm sàng giống bệnh nhân viêm gan mạn hay xơ gannhư vàng da, báng bụng Đa số trường hợp, bệnh gan sung huyết không có triệuchứng lâm sàng rõ ràng và phát hiện tình cờ trên xét nghiệm cận lâm sàng Nhữngbiểu hiện lâm sàng có thể là cảm giác buồn nôn, nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải

do căng bao gan… Những triệu chứng này khó phân biệt với các bệnh lý tiêu hoáhay gan mật như sỏi đường mật, viêm loét dạ dày tá tràng, viêm đại tràng Đặcđiểm cận lâm sàng chủ yếu là ứ mật với tăng GGT, phosphatase kiềm, và bilirubin.Trong khi đó, aminotransferase bình thường hoặc tăng nhẹ Mức độ ứ mật trongsuy tim liên quan trực tiếp đến tăng áp lực nhĩ phải, mức độ nặng hở van 3 lá, tăngpeptide bài niệu natri Sung huyết gan mạn tính dẫn đến suy giảm chức năng tổnghợp của gan như kéo dài thời gian prothrombin và giảm albumin huyết thanh [71][22],[55],[93]

Tăng áp lực trong ổ bụng có khả năng là yếu tố góp phần gây rối loạn chứcnăng gan Theo nghiên cứu Mullens và cộng sự chứng minh rằng tăng áp lực ổbụng trong suy tim cấp là yếu tố góp phần suy giảm chức năng thận và cải thiệnchức năng thận sau điều trị liên quan với giảm áp lực ổ bụng Ảnh hưởng tương tựcủa sự gia tăng áp lực ổ bụng trên chức năng gan có thể là cơ chế bệnh sinh kháctrong hội chứng tim gan kết hợp với sung huyết [60],[74]

Sơ đồ 1.5 Cơ chế ứ mật hoặc hoại tử tế bào gan trong suy tim cấp [66]

Bất thường xét nghiệm chức năng gan trong suy tim qua các nghiên cứu

Theo nghiên cứu CHARM của tác giả Allen trên 2679 bệnh nhân suy timmạn, ghi nhận bilirubin là yếu tố dự đoán độc lập suy tim tiến triển, tử vong do timmạch và tử vong do mọi nguyên nhân [8]

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan nghịch giữa nồng độ GGT,phosphatase kiềm và bilirubin với tỉ lệ sống còn [85],[86] Giá trị dự đoán GGTtrong giai đoạn sớm suy tim đã được đánh giá trên bệnh nhân không có bệnh timcấu trúc hay triệu chứng suy tim Theo nghiên cứu tác giả Ruttmann và cộng sựghi nhận GGT có liên quan tử vong do mọi nguyên nhân, bệnh mạch vành và suytim [91]

Theo nghiên cứu SURVIVE trên 1134 bệnh nhân suy tim mất bù cấp ghinhận bất thường phosphatase kiềm liên quan dấu hiệu sung huyết và gia tăng áplực đổ đầy tim phải cũng như tử vong 180 ngày Bất thường aminotransaminase