Đặc điểm bệnh thủy đậu ở trẻ em tại khoa nhiễm bệnh viện nhi đồng 1 từ tháng 09 2015 đến tháng 09 2017

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của thủyđậu trên trẻ em được chẩn đoán thủy đậu và điều trị tại khoa Nhiễm bệnh viện NhiĐồng 1.. Nội d

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ NGHIÊN CỨU CẤP TRƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM BỆNH THỦY ĐẬU Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ NGHIÊN CỨU CẤP TRƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM BỆNH THỦY ĐẬU Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ

DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA

NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI

1.TS Nguyễn An Nghĩa

2.BS Hourt Bora

.

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, LƯU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT 4

MỤC TIÊU CỤ THỂ 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Vi-rút Varicella-zoster 5

1.1.1 Giới thiệu 5

1.1.2 Tác nhân gây bệnh 5

1.1.3 Đặc điểm vi sinh 7

1.2 Bệnh thủy đậu 8

.

.

1.2.1 Lịch sử bệnh 9

1.2.2 Dịch tễ học 10

1.2.3 Sự lây truyền của bệnh thủy đậu 11

1.2.4 Sinh bệnh học 11

1.2.5 Đặc điểm lâm sàng 13

1.2.6 Đặc điểm cận lâm sàng 18

1.2.7 Chẩn đoán 19

1.2.8 Điều trị 20

1.2.9 Các biến chứng thường gặp 22

1.2.10 Phòng bệnh 25

1.3 Tình hình nghiên cứu bệnh thủy đậu 27

1.3.1 Trong nước 27

1.3.2 Ngoài nước 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

.

2.2.1 Dân số đích 32

2.2.2 Dân số mục tiêu 32

2.2.3 Dân số chọn mẫu 32

2.3 Mẫu và phương pháp chọn mẫu 32

2.3.1 Cỡ mẫu 32

2.3.2 Tiêu chí chọn mẫu 32

2.3.3 Tiêu chí loại trừ trong quá trình nghiên cứu 32

2.3.4 Kiểm soát sai lệch 33

2.4 Biến số nghiên cứu 33

2.4.1 Liệt kê các biến số 33

2.4.2 Định nghĩa các biến số 37

2.5 Phương pháp thu nhập số liệu 40

2.5.1 Phương pháp thu nhập số liệu 40

2.5.2 Công cụ thu thập dữ liệu 41

2.5.3 Kiểm soát sai lệnh thông tin 41

2.5.4 Các bước tiến hành thu thập số liệu 41

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 42

.

.

2.7 Vấn đề y đức 42

2.8 Hạn chế đề tài 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm dịch tễ 44

3.1.1 Giới tính 45

3.1.2 Tuổi 45

3.1.3 Địa chỉ 45

3.1.4 Phân bố bệnh theo tháng trong năm 45

3.1.5 Nguồn lây 46

3.1.6 Chủng ngừa thủy đậu 47

3.1.7 Tình trạng dinh dưỡng 47

3.1.8 Bệnh lý nền 48

3.2 Đặc điểm lâm sàng 49

3.2.1 Lý do nhập viện 49

3.2.2 Thời điểm nhập viện 49

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng 50

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 52

.

3.3.1 Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu 52

3.3.2 Đặc điểm dịch não tủy 53

3.3.3 Xét nghiệm khác 54

3.4 Đặc điểm điều trị 56

3.5 Đặc điểm biến chứng 57

3.6 Tình trạng xuất viện 60

3.7 Đặc điểm bệnh nhi thủy đậu tử vong 60

3.8 Đặc điểm thủy đậu ở trẻ nhỏ hơn 1 tuổi 64

Chương 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm dịch tễ 68

4.1.1 Giới tính 68

4.1.2 Tuổi 69

4.1.3 Địa chỉ 70

4.1.4 Mùa 71

4.1.5 Nguồn lây 72

4.1.6 Chủng ngừa 72

4.1.7 Tình trạng dinh dưỡng 74

.

.

4.1.8 Bệnh lý nền 74

4.2 Đặc điểm lâm sàng 75

4.2.1 Lý do nhập viện 75

4.2.2 Thời điểm nhập viện 75

4.2.3 Triệu chứng lâm sàng 76

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 79

4.3.1 Đặc điểm xét nghiệm máu và sinh hóa 79

4.3.2 Dịch não tủy 80

4.3.3 Xét nghiệm khác 81

4.4 Đặc điểm điều trị 82

4.5 Biến chứng 83

4.6 Tình trạng xuất viện 86

4.7 Đặc điểm bệnh nhi thủy đậu tử vong 87

4.8 Đặc điểm thủy đậu ở trẻ nhỏ hơn 1 tuổi 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC .

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Trung vị (25th-75th) Trung vị (khoảng tứ phân vị 25-75)

.

.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ALT Alanin Amino Transferase

AST Aspartate Amino Transferase

CDC Centers for Disease Control Trung tâm kiểm soát và

and Prevention phòng chống dịch bệnhCRP C-reactive protein Phản ứng protein CDNA Deoxyribonucleic acid

HHV Human Herpes virus Vi-rút Herpes gây bệnh

ở người

LDH Lactate dehydrogenase

Ig Immunoglobulin Globulin miễn dịch

IL Interleukin

PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại gen

S aureus Staphylococcus aureus Tụ cầu khuẩn

VZV Varizolla zoster virus

VZIG Varicella zoster immune Globulin miễn dịch

globulin thủy đậuWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế Giới .

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các vi-rút herpes thuộc họ Human Herpes virus (HHV) 5

Bảng 2.1: Liệt kê các biến số 33

Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo giới tính, tuổi và địa chỉ 44

Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo nguồn lây 46

Bảng 3.3: Phân bố bệnh theo tiền sử chủng ngừa thủy đậu 47

Bảng 3.4: Phân bố bệnh theo tình trạng dinh dưỡng 47

Bảng 3.5: Phân bố bệnh theo bệnh lý nền 48

Bảng 3.6: Lý do nhập viện 49

Bảng 3.7: Thời điểm nhập viện 49

Bảng 3.8: Đặc điểm lâm sàng 50

Bảng 3.9: Đặc điểm xét nghiệm máu 52

Bảng 3.10: Đặc điểm dịch não tủy 54

Bảng 3.11: Xét nghiệm khác 54

Bảng 3.12: Đặc điểm điều trị 56

Bảng 3.13: Đặc điểm biến chứng 57

Bảng 3.14: Phân bố các biến chứng và không biến chứng 58

Bảng 3.15: Đặc điểm xuất viện 60

ơn 1 tuổi 64

.

.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, LƯU ĐỒ

Lưu đồ 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 41Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo theo các tháng trong năm 45 .

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc của Varicella zoster vrius 7

Hình 1.2: Sinh bệnh học thủy đậu 12

Hình 1.3: Tổn thương thủy đậu ở giai đoạn khác nhau 16

Hình 1.4: Tổn thương thủy đậu trên bệnh nhân đã chích ngừa 18

.

.

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA

HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

1 Thông tin chung:

- Tên đề tài: Đặc điểm bệnh thủy đậu ở trẻ em tại khoa Nhiễm bệnh viện NhiĐồng 1 từ tháng 09/2015 đến 09/2017

- Mã số: 60 72 01 35

- Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn An Nghĩa, Hourt Bora

Điện thoại: 090 319 9796 ; Email: nghianguyen@ump.edu.vn

- Đơn vị quản lý về chuyên môn: Bộ môn Nhi, khoa Y, ĐHYD TP.HCM

- Thời gian thực hiện: 01/09/2015-01/09/2017

2 Mục tiêu:

Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của thủyđậu trên trẻ em được chẩn đoán thủy đậu và điều trị tại khoa Nhiễm bệnh viện NhiĐồng 1

3 Nội dung chính:

Trên trẻ được chẩn đoán thủy đậu tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi:Xác định tỷ lệ đặc điểm dịch, tỷ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ đặc điểmđiều trị bằng acyclovir, tỷ lệ các biến chứng liên quan, mô tả đặc điểm bệnh nhânthủy đậu tử vong

đa số trẻ đủ tuổi tiêm chủng không được tiêm chủng trước khi bị bệnh (84,21%), mộtphần nhỏ bệnh nhi có bệnh lý nền (9,7%) và nhẹ cân (1,49%).

Lý do nhập viện thường gặp là sốt và mụn nước, đồng thời cũng là triệu chứng

thường gặp nhất Thời điểm nhập viện trung vị vào ngày thứ 3 (2-4) của bệnh Triệuchứng sốt trong thủy đậu thường là sốt nhẹ (93,87% trong các trường hợp có sốt) vàthời gian sốt sau nhập viện thường ngắn (trung bình là 1,73 ± 0,87 ngày) Trường hợpsốt cao, sốt kéo dài gợi ý đến biến chứng của bệnh Mụn nước là sang thương cơ bảngặp trong tất cả các trường hợp, dạng hồng ban chiếm 91,42% và mụn mủ chỉ chiếm25% Sang thương dạng xuất huyết trong mụn nước rất hiếm gặp (0,37%) Sang

thương cơ bản hiện diện ở vị trí thân mình trong tất cả các trường hợp, vùng đầu mặt

cổ (99,25%) Sang thương ở niêm mạc hiện diện trong 6,34%

Phần lớn số lượng bạch cầu, hemoglobin, tiểu cầu nằm trong giới hạn bình thường.Giá trị CRP tăng chiếm 40,94% Ở bệnh nhi có biến chứng viêm não màng não, sốlượng bạch cầu trong dịch não tủy tăng nhẹ, lượng đạm và đường bình thường Tỷ lệX-quang phổi bất thường là 28,68%

Đa số bệnh nhi được điều trị với acyclovir (81,34%), với liều trung bình 80,76 ±10,43 mg/kg/ngày và thời gian điều trị acyclovir trung bình là 4,85 ± 0,89 ngày Thờigian nằm viện trung vị là 3 (2-5) ngày Đa số bệnh nhi được cho xuất viện (98,88%),tuy nhiên có trường hợp bệnh nặng phải xin về (0,37%) và tử vong (0,75%)

Tỷ lệ biến chứng là 41,04% Các biến chứng thường gặp ở trẻ ≤5 tuổi, đặc biệt ở trẻ

<1 tuổi Trong đó, biến chứng thường gặp nhất là bội nhiễm da (78,18%), tiếp theo làviêm phổi (34,54%) Mặc dù ít gặp biến chứng viêm não màng não (2,73%) nhưng nó

là biến chứng nặng nhất và có thể để lại di chứng não hoặc tử vong

Trong các bệnh nhi tử vong thì 2 trong 3 trường hợp có bệnh lý nền là bệnh lupus tổnthương thận, huyết học đang điều trị và tất cả các bệnh nhi đều không được chủngngừa thủy đậu Tử vong do thủy đậu có diễn tiến rất nhanh (tử vong trung bình vàongày 3,33 ± 1,52 của bệnh), mặc dù được nhập viện trong giai đoạn sớm của bệnh 0,57 của bệnh) Tất cả các trường hợp tử vongđều có rối loạn đông máu nặng trong giai đoạn cuối của bệnh trước khi tử vong

.

.

5 Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:

Cung cấp dữ liệu về các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của bệnh thủy đậu trên trẻ em tại Việt Nam.

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủy đậu là một bệnh truyền nhiễm rất hay lây, do Varicella zoster virus

(VZV) gây ra Bệnh có khả năng lây thành đại dịch Biểu hiện lâm sàng chính củabệnh là phát ban dạng mụn nước ở da và niêm mạc Thời gian lây bệnh của thủyđậu xảy ra từ một đến hai ngày trước khi xuất hiện phát ban cho đến lúc tất cả cáctổn thương đã đóng mày Bệnh lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp do hít phảivi-rút từ những giọt nước bọt lơ lửng trong không khí hoặc tiếp xúc trực tiếp vớidịch tiết từ các mụn nước và các vết lở loét trên da người bệnh [13], [23] Thủyđậu xảy ra chủ yếu ở trẻ em nhưng thường diễn tiến lành tính Trẻ sơ sinh, phụ nữmang thai và người suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao bị biến chứng như bộinhiễm, viêm phổi, viêm não, viêm gan… có thể dẫn tới tử vong [2], [56]

Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization, WHO), thủy đậuxảy ra trên toàn thế giới và trong trường hợp không có chương trình tiêm vắc-xin,bệnh thường ảnh hưởng đến hầu hết mọi người ở độ tuổi trưởng thành Tỷ lệ mắcbệnh khác nhau theo khí hậu (ôn đới và nhiệt đới, nguyên nhân của sự khác biệtnày chưa được hiểu rõ và liên quan đến đặc tính của VZV nhạy cảm với nhiệt),mật độ dân số và nguy cơ bị phơi nhiễm (ví dụ như đi học tại nhà trẻ hoặc trườnghọc hoặc số anh chị em trong gia đình) [81] Trước khi vắc-xin thủy đậu được cấpphép sử dụng vào tháng 3 năm 1995, hàng năm tại Mỹ có khoảng 4 triệu trườnghợp mắc bệnh thủy đậu, 10.500-13.500 trường hợp phải nhập viện do biến chứng,

và số tử vong lên đến 100-150 ca hàng năm [51] Sau đó, nhiều báo cáo tại Mỹ từnăm 1995 đến năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và nhập viện do thủy đậu giảmđáng kể [73]

.

.

về bệnh này, đặc biệt là nghiên cứu trên trẻ em Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiêncứu “đặc điểm bệnh thủy đậu ở trẻ em tại khoa nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng 1 từtháng 09/2015 - 03/2018” nhằm cập nhật tình hình và thông tin về bệnh thủy đậutrong thời gian qua.

.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng củatrẻ được chẩn đoán thủy đậu tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng09/2015 đến tháng 03/2018 như thế nào?

.

.

MỤC TIÊU CỤ THỂ

Trên trẻ được chẩn đoán thủy đậu tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1,chúng tôi:

1 Xác định tỷ lệ đặc điểm dịch tễ

2 Xác định tỷ lệ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3 Xác định tỷ lệ đặc điểm điều trị bằng acyclovir

4 Xác định tỷ lệ các biến chứng liên quan, mô tả đặc điểm bệnh nhân thủyđậu tử vong

.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Vi-rút Varicella-zoster

1.1.1 Giới thiệu

Varicella Zoster virus (VZV) có bộ gen là một chuỗi đôi DNA thuộc gia

đình alpha-herpes virus VZV là tác nhân gây ra 2 bệnh cảnh lâm sàng khác nhau

là thủy đậu trong giai đoạn nhiễm ban đầu có thể tạo ra tình trạng nhiễm tiềm ẩntrong hạch thần kinh tủy sống (hạch cảm giác) và sau này có thể kích hoạt lại gây

ra bệnh Zona [3], [23], [44]

VZV được phát hiện đầu tiên trong năm 1943 bởi Ruska bằng kính hiển viđiện tử từ dịch mụn nước của bệnh nhân thủy đậu [70]

1.1.2 Tác nhân gây bệnh

Varicella Zoster virus là alpha-herpes virus thuộc họ vi-rút herpes gồm 8

thành viên (xem bảng 1.1) Tất cả các loại vi-rút herpes đều có chung một số đặctính và có khả năng tiềm ẩn trong cơ thể vật chủ [3], [21]

Bảng 1.1: Các vi-rút herpes thuộc họ Human Herpes virus (HHV)

Herpes

Viridae α-herpesviruses

HHV1

Herpes simplexvirus-1 (HSV-1)

Bệnh Herpes simplex

ở da, niêm mạc, chủyếu ở nửa trên cơ thể

HHV2

Herpes simplexvirus-2 (HSV-2)

Bệnh Herpes simplex

ở da, niêm mạc, chủyếu ở nửa dưới cơ thể

γ herpesviruses

HHV4

Epstein Barrvirus(EBV)

Nhiễm trùng tăng bạchcầu đơn nhân, u

lympho Burkitt, ulympho hệ thống thầnkinh trung ương/AIDS,carcinoma ở mũi họng,bạch sản lông

HHV8

Vi-rút gâySarcoma Kaposi -một týp của

Rhadinovirus(KSHV)

Sarcoma Kaposi, bệnhCastleman

β herpesviruses

HHV5

Cytomegalovirus(CMV)

Hội chứng nhiễm trùngtăng bạch cầu đơnnhân, viêm võngmạc

HHV6

Roseolovirus(Vi-rút Herpes áitính với tế bàolympho)

Bệnh phát ban ở trẻ em

HHV7 Roseolovirus Bệnh phát ban ở trẻ em

Bộ gen của VZV mã hóa khoảng 70 gen, hầu hết đều có chuỗi DNA vàchức năng giống như gen của các vi-rút herpes khác Sản phẩm của gen chuyển .

Hình 1.1: Cấu trúc của Varicella zoster virus [60]

Varicella zoster virus (VZV) có dạng hình cầu, đường kính từ 100-200nm

và gồm các thành phần sau:

Bộ gen (Genome) của vi-rút là một chuỗi DNA gồm 125000 cặp bazơ,dạng thẳng, xoắn kép, có khối lượng phân tử khoảng 180 x 106 Dalton, cấu tạogồm một đoạn DNA dài duy nhất gắn kèm với các đoạn lặp lại trái chiều ở hai đầu

và ở giữa Còn một đoạn DNA ngắn duy nhất cũng gắn kèm với các đoạn lặp lạitrái chiều ở hai đầu và ở giữa Genome có tất cả 4 đoạn đồng phân, hai đoạn lớn

.

.

Virion có đường kính 150-200nm, cấu tạo gồm: capsid hình khối đa diện

20 mặt tam giác đều gồm 162 capsome Bao quanh capsid là lớp protein vô địnhhình (tegument) Phía ngoài cùng là vỏ ngoài gồm 2 hoặc hơn 2 lớp màng lipid

Vì chứa lipid nên vi-rút dễ bị bất hoạt bởi các dung môi làm tan vi-rút

Vi-rút có khoảng 30 loại protein cấu trúc và không cấu trúc, trong đó có 6loại glycoprotein, được ký hiệu là E, B, H, I, C, L Glycoprotein giúp cho vi-rútbám và xâm nhập vào tế bào, đồng thời là kháng nguyên để hệ thống miễn dịchnhận diện bao gồm đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào [17]

Bệnh thủy đậu là một bệnh truyền nhiễm rất hay lây, do Varicella zoster

virus (VZV) gây ra Bệnh có khả năng lây thành đại dịch Biểu hiện lâm sàng

chính của bệnh là phát ban dạng mụn nước ở da và niêm mạc Thời gian lây bệnhcủa thủy đậu xảy ra từ một đến hai ngày trước khi xuất hiện phát ban cho đến lúctất cả các tổn thương đã đóng mày Bệnh lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp dohít phải vi-rút từ những giọt nước bọt lơ lửng trong không khí hoặc tiếp xúc trựctiếp với dịch tiết từ các mụn nước và các vết lở loét trên da người bệnh [13], [23].Thủy đậu xảy ra chủ yếu ở trẻ em nhưng thường diễn tiến lành tính Trẻ sơ sinh,phụ nữ mang thai và người suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao bị biến chứng nhưbội nhiễm, viêm phổi, viêm não, viêm gan… có thể dẫn tới tử vong [2], [56] Tại

Mỹ, chương trình tiêm chủng thủy đậu làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, biến .

Năm 1970, Takahashi và cộng sự tìm ra vắc-xin thủy đậu từ vi-rút sốnggiảm động lực chủng Oka tại Nhật Bản [76] Hai thập kỉ sau đó, Hoa Kỳ trở thànhquốc gia đầu tiên thực hiện chương trình chủng ngừa bệnh thủy đậu thường xuyêncho trẻ em sau khi vắc-xin thủy đậu được cấp phép vào năm 1995 [56] Sau đónhiều báo cáo tại Hoa Kỳ từ năm 1995 đến năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh vànhập viện do thủy đậu giảm đáng kể Từ đó họ kết luận rằng, việc tiếp tục tiêmchủng thủy đậu sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh thủy đậu trong cộng đồng cũng nhưtoàn nước Mỹ [73].

.

.

1.2.2 Dịch tễ học

Con người là nguồn bệnh duy nhất của vi-rút thủy đậu Bệnh thủy đậu rất

dễ lây, với tỷ lệ tấn công ít nhất là 90% trong số những người nhạy cảm Tất cảcác chủng tộc, không phân biệt giới tính đều bị nhiễm bệnh như nhau Bệnh thủyđậu thường gây dịch bệnh ở cuối mùa đông và đầu mùa xuân ở vùng ôn đới Lịch

sử tự nhiên của bệnh và tỷ lệ mắc bệnh được hiểu biết nhiều trước khi vắc-xin thủyđậu được cấp phép tại Mỹ vào năm 1995 Trong lịch sử, tuổi nguy cơ mắc bệnhcao nhất là trẻ em 5-9 tuổi và chiếm 50% trong tất cả các trường hợp Vắc-xin thủyđậu đã làm thay đổi đáng kể dịch tễ học của bệnh, làm giảm đáng kể tỷ lệ mắcbệnh thủy đậu trong năm [67]

Tại Mỹ, theo dữ liệu điều tra sức khỏe quốc gia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là15/1000/năm với tỷ lệ mắc cao nhất hàng năm là ở trẻ 5-9 tuổi [72], [80] Nhữngnghiên cứu gần đây hơn công bố tỷ lệ mắc cao nhất hàng năm là ở trẻ 1-4 tuổi (ví

dụ nghiên cứu ở Minnesota) [72], [83] Bệnh có xu hướng gặp ở trẻ nhỏ hơn là dogia tăng nhà trẻ và trung tâm chăm sóc ban ngày [75]

Người ta thấy rằng, ở những nước nhiệt đới và bán nhiệt đới, tuổi trungbình mắc bệnh thủy đậu và tính nhạy cảm ở người lớn cao hơn rõ rệt so với nhữngvùng ôn đới [72]

Theo một số nghiên cứu trong nước về bệnh thủy đậu cho thấy bệnh thủyđậu xảy ra quanh năm với thời điểm mắc bệnh cao nhất là tháng 3, bệnh cũng haygặp ở tháng 1, tháng 2 và thấp vào các tháng mùa mưa Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam

và nữ không có sự khác biệt rõ ràng với tỷ lệ nam nhiều hơn nữ một chút Lứa tuổimắc bệnh cao nhất là trẻ dưới 5 tuổi [8], [14]

Mặc dù bệnh thủy đậu thường nghiêm trọng ở người suy giảm miễn dịch(tỷ lệ tử vong khoảng 7% ở trẻ bị bạch cầu cấp dòng lympho trước khi globulin .

miễn dịch chống rút thủy đậu được cấp phép và hiệu quả của thuốc kháng rút) nhưng nhiều trường hợp khác bệnh thủy đậu có thể nặng và tử vong trên nhữngngười khỏe mạnh bình thường trước đó (ví dụ tại Mỹ từ năm 1970-1994, 89% và75% trong các trường hợp tử vong do thủy đậu ở trẻ em và người lớn xảy ra trênnhững bệnh nhân được ghi nhận là khỏe mạnh trước đó) [43], [57], [72]

vi-1.2.3 Sự lây truyền của bệnh thủy đậu

Bệnh thủy đậu có tính lây nhiễm cao Tỷ lệ nhiễm là 90% ở những ngườitrong gia đình, trong giới hạn rộng hơn như xảy ra trong lớp học thì tỷ lệ này làkhoảng 10-35% [23], [41]

Vi-rút này có thể lan truyền từ người này sang người khác bằng cách tiếpxúc trực tiếp, hít phải các chất tiết ra từ dịch mụn nước của tổn thương da tronggiai đoạn cấp của thủy đậu hoặc zona và có thể thông qua giọt nước bọt bắn ra từngười bệnh Người bị bệnh thủy đậu có thể truyền bệnh từ 1-2 ngày trước khi phátban đến khi các mụn nước bị đóng mày Phải mất từ 10-21 ngày sau khi tiếp xúcvới vi-rút để phát triển bệnh thủy đậu Dựa trên các nghiên cứu về khả năng lâytruyền của bệnh trên các thành viên trong gia đình, khoảng 90% sẽ bị nhiễm saukhi có tiếp xúc với người bệnh

Thủy đậu ít lây hơn sởi nhưng dễ lây hơn quai bị và rubella [32]

1.2.4 Sinh bệnh học

Vi-rút thủy đậu lây nhiễm chủ yếu bằng đường hô hấp qua những giọt nướcbọt bắn ra từ người bệnh hoặc dịch tiết ra từ sang thương người bệnh Sau đó vi-rút xâm nhập vào niêm mạc đường hô hấp trên Tiếp theo đó, vi-rút lan rộng tớihạch bạch huyết khu vực dẫn đến kết quả là vi-rút vào máu lần 1 Thời gian nhânlên của vi-rút tại vị trí này khoảng 4-6 ngày Từ đó, vi-rút theo đường máu tới gan,lách và cơ quan khác Trong giai đoạn này bệnh nhân không có triệu chứng lâm .

.

Ngày 4-6Vi-rút vào máu lần 1

Vi-rút nhân lên tại các hạchbạch huyết vùng

Ngày 1Vi-rút xâm nhập vào niêm

mạc đường hô hấp trên

sàng gọi là thời kỳ ủ bệnh và kéo dài khoảng 14 ngày Sau khi nhân lên đủ sốlượng vi-rút sẽ vào máu lần thứ 2 để đến da và niêm mạc [23], [48]

Tại da và niêm mạc, tế bào đáy và tế bào gai của nội mạch vi quản tronglớp sừng bị phình ra chứa nhiều dịch tiết, đồng thời chứa tế bào đa nhân khổng lồchứa ẩn thể Vi-rút có thể gây tổn thương các mạch máu tại mụn nước gây xuấthuyết và hoại tử Trong những mụn nước đục có nhiều bạch cầu đa nhân, tế bàothoái hóa và rất nhiều VZV [13], [48]

Vi-rút nhân lên tại gan, lách vànhững cơ quan khác

Vi-rút vào máu lần 2

Nhiễm vi-rút tại da và xuất

Ngày 14hiện hồng ban mụn nước

Cả 2 đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào đối với VZV được hình thànhtrong vòng vài ngày sau khi khởi phát bệnh thủy đậu Nồng độ kháng thể đạt đỉnhtrong vòng từ 4 đến 8 tuần sau khi khởi phát và duy trì ở mức cao trong khoảng 6tháng và sau đó giảm dần Kháng thể IgG của VZV vẫn được phát hiện ở người .

.

lớn khỏe mạnh trong nhiều thập kỷ sau khi bị thủy đậu Kháng thể kháng VZVđược tạo ra qua việc tiêm chủng (tạo miễn dịch chủ động) có nồng độ thấp hơnkháng thể của miễn dịch tự nhiên nhưng vẫn tồn tại khoảng 20 năm sau khi đượcchủng ngừa trên cơ địa khỏe mạnh như trẻ em Kháng thể IgG, IgA và IgM tronghuyết thanh có thể phát hiện được sau khi bị cả 2 bệnh thủy đậu và zona Các đápứng miễn dịch qua trung gian tế bào được cho là đóng vai trò quan trọng trongviệc bảo vệ vật chủ chống lại vi-rút Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào vẫndương tính trong nhiều năm sau khi bị thủy đậu, mặc dù phản ứng này có thể mất

đi ở những người trên 50 tuổi [23], [53]

Tế bào chiếm ưu thế trong tổn thương mụn nước của thủy đậu là bạch cầuhạt Những bạch cầu này có thể đóng một vai trò trong việc tạo ra interferon trongtổn thương mụn nước và có thể là một yếu tố giúp phục hồi Những đáp ứng hoặcphản ứng để ngăn ngừa bệnh thủy đậu sau tái nhiễm VZV được cho là vai trò của

tế bào lympho T gây độc nhưng các kháng thể cũng đóng một vai trò quan trọng

Ở những người tồn tại nồng độ kháng thể có thể phát hiện được hoặc đáp ứng miễndịch qua trung gian tế bào dương tính thường ít khi bị thủy đậu lại so với nhữngngười không có đáp ứng miễn dịch dương tính Do đó, một số dạng miễn dịch quatrung gian tế bào và những kháng thể đặc hiệu có thể đóng vai trò trong việc bảo

vệ vật chủ chống lại VZV [53]

1.2.5 Đặc điểm lâm sàng

a Thủy đậu thông thường

- Thời kỳ ủ bệnh

Thời kỳ ủ bệnh tương đối kéo dài, dao động từ 10-21 ngày, trung bình

14-16 ngày [67] Ở những người suy giảm miễn dịch, giai đoạn ủ bệnh có thể ngắn .

có thể sốt tới 41oC (106oF) [23].

Một số bệnh nhân có phát ban Phát ban là tiền thân của những mụn nước,

là những hồng ban không tẩm nhuận, kích thước vài mm, nổi trên nền da bìnhthường, tồn tại khoảng 24 giờ trước khi trở thành mụn nước Kèm theo phát banbệnh nhân có thể bị ngứa [13]

Một số tác giả nhận thấy thời kỳ khởi phát bệnh thủy đậu có thể ngắn chỉ

1 ngày với các triệu chứng nhức đầu, sổ mũi, đau cơ, mệt mỏi, sốt và kèm viêmhọng, viêm xuất tiết đường hô hấp trên [77] Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch thời

kỳ này có thể kéo dài hơn, các triệu chứng lâm sàng nặng hơn [13]

.

có thể tiếp tục phát triển đến hơn 7 ngày Mức độ nặng nhẹ của bệnh liên quan đến

số lượng mụn nước Mụn nước càng nhiều bệnh càng nặng Trẻ nhỏ thường nhẹhơn trẻ lớn Đối với trẻ em có hệ thống miễn dịch bình thường tỷ lệ tử vong

≤ 2/100.000 Tuy nhiên, ở người lớn, tỷ lệ tử vong do thủy đậu cao hơn 15 lần sovới trẻ em [13], [23]

Một số trường hợp có mụn nước dạng xuất huyết Mụn nước có thể mọc ởniêm mạc như niêm mạc miệng, niêm mạc đường tiêu hóa, niêm mạc đường hôhấp, niêm mạc đường tiết niệu Đôi khi niêm mạc âm đạo có thể nổi mụn nước. .

Bệnh nhân có thể ngứa Đôi khi có hạch ngoại biên to Những bệnh nhân

có dấu hiệu bội nhiễm có thể có hạch khu vực to [13]

Hình 1.3: Tổn thương thủy đậu ở giai đoạn khác nhau

(Nguồn: https://www.cdc.gov/chickenpox/about/photos.html)

- Thời kỳ hồi phục

Sau khoảng 1 tuần, mụn nước đóng mày, bệnh nhân chuyển sang giai đoạnhồi phục Đối với những bệnh nhân có cơ địa bình thường, mụn nước khi hồi phụckhông để lại sẹo Những mụn nước bị bội nhiễm có thể để lại sẹo nhỏ Giảm sắc

tố da tại chỗ mụn nước kéo dài nhiều ngày đến nhiều tuần nhưng không để lại sẹonếu không bị bội nhiễm Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh dasẵn như chàm, sạm da do nắng, tổn thương da sẽ hồi phục chậm hơn [13], [65]. .

.

b Thủy đậu ở người được chích ngừa

Ban thủy đậu xuất hiện trên người đã chủng ngừa thủy đậu là kết quả từviệc nhiễm của chủng vi-rút thủy đậu hoang dã hoặc là chủng vắc-xin hoặc là donguyên nhân khác (ví dụ: côn trùng đốt, nhiễm vi-rút coxsackie) Trong vòng 0-

42 ngày sau khi chủng ngừa, thủy đậu có thể do nhiễm từ chủng vi-rút thủy đậuhoang dã hoặc chủng vắc-xin tùy thuộc vào giai đoạn tiêm chủng của từng quốcgia Nếu ban thủy đậu xuất hiện trong vòng 1-2 tuần sau khi chủng ngừa thủy đậuthì vẫn là nguyên nhân gây ra bởi chủng vi-rút thủy đậu hoang dã, phản ánh sựnhiễm thủy đậu trước khi tiêm chủng có thể bảo vệ Tuy nhiên, phát ban dạng thủyđậu xuất hiện từ 14-42 ngày sau khi chủng ngừa là kết quả của chủng vi-rút hoang

dã hoặc chủng vắc-xin, phản ánh sự phơi nhiễm và nhiễm trước khi tiêm chủngđược bảo vệ hoặc một hiện tượng không mong muốn của tiêm chủng (bệnh thủyđậu liên quan đến vắc-xin) [65]

Tỷ lệ mắc bệnh thủy đậu sau một liều tiêm chủng là khoảng 15-20% Thủyđậu trên người đã chủng ngừa là bệnh xảy ra trên một người đã chích ngừa hơn 42ngày trước khi xuất hiện phát ban và do chủng vi-rút thủy đậu hoang dã gây ra.Trong những trường hợp này ban thủy đậu thường không điển hình, chủ yếu là tổnthương dạng dát, sẩn, còn mụn nước ít gặp hơn Bệnh thường nhẹ với sang thương

ít hơn 50, thời gian phát ban ngắn hơn, ít biến chứng và sốt nhẹ hoặc không sốt.Tuy nhiên, trong trường hợp tiêm một liều vắc-xin, khoảng 25-30% bệnh thườngkhông nhẹ với các triệu chứng lâm sàng tương tự như thủy đậu thông thường [31],[65]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

- Bạch cầu máu thường bình thường hoặc tăng nhẹ.

- Bạch cầu có thể giảm (chủ yếu trong 72 giờ đầu sau phát ban)

- Lympho bào tăng

- Bạch cầu tăng với thành phần đa nhân trung tính tăng khi có biến chứngbội nhiễm

- Tiểu cầu và hồng cầu bình thường

 Chức năng gan: Có thể bình thường hoặc tăng nhẹ.

 Dịch não tủy

ng viêm màng não do thủy đậu

- Tế bào tăng vừa, có khi tới 100 tế bào/mm3, tế bào lympho chiếm ưu thế

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.

- Protein dịch não tủy tăng nhẹ đến trung bình

- Glucose dịch não tủy thường bình thường.Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

 Tzanck smear

- Phát hiện tế bào đa nhân khổng lồ

- Độ nhạy thấp (# 60%)

 Huyết thanh chẩn đoán

- Phản ứng kết hợp bổ thể tìm kháng thể chống vi-rút thủy đậu (VZV).Kháng thể thường xuất hiện vào tuần thứ 3-4 của bệnh Tuy nhiên xét nghiệm chỉ

có giá trị chẩn đoán hồi cứu

- Phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: phát hiện kháng thể chốngvi-rút thủy đậu (VZV), ít được sử dụng rộng rãi

- Test ELISA, test FAMA: độ nhạy cao, giúp chẩn đoán nhanh

 Phản ứng PCR

- Độ nhạy cao nhất

- Cho phép phát hiện VZV và cho phép phân biệt giống vi-rút thủy đậuhoang dã hoặc giống của vắc-xin ở những trẻ đã chủng ngừa

 Nuôi cấy vi-rút

Phân lập vi-rút trên môi trường nuôi cấy vi-rút, lấy dịch mụn nước nuôicấy có khi phát hiện được vi-rút nhưng rất khó phân lập [12], [64], [65], [67]

1.2.7 Chẩn đoán

 Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán thủy đậu chủ yếu dựa trên lâm sàng và không cần xét nghiệmkhẳng định Ban thủy đậu đặc trưng dạng mụn nước nhiều lứa tuổi rải rác toànthân ở người bệnh có tiền sử tiếp xúc với người bị thủy đậu là những gợi ý chochẩn đoán

nghiệm khẳng định thủy đậu không sẵn có trong lâm sàng và rất ít

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.

khi được sử dụng, bao gồm:

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

 Chẩn đoán phân biệt

- Đậu mùa: Triệu chứng toàn thân nặng, các nốt mọc dày có mủ, cùng lứatuổi Đậu mùa đã được thanh toán từ năm 1980

- Chốc lở mụn nước (impertigo): Thường gây ra do Streptococcus beta tánhuyết nhóm A Thường xảy ra ở trẻ sau khi da bị trầy xước, tổn thương do ghẻ,chàm… rồi bị nhiễm trùng dẫn đến việc tạo ra mụn nước

- Mụn nước do vi-rút Herpes simplex: Thường gặp trên vùng da có sẵn bệnhnhư chàm, viêm da dị ứng

- Bệnh tay chân miệng do nhiễm vi-rút Coxsackie: Mụn nước thường ở bàntay, bàn chân, không giống thủy đậu thường phân bố ở trung tâm [4], [13], [50]

- Ngứa là triệu chứng gặp hầu hết ở bệnh nhân thủy đậu Cắt móng tay ngắn,

có thể ngăn ngừa gãi và giảm tối thiểu nguy thứ phát Có thể chống ngứa bằng thuốc bôi tại chỗ có mụn nước

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

.